Лечение препаратами нейропатии нижних конечностей

Лечение препаратами нейропатии нижних конечностей

Серьезным заболеванием нервной системы является нейропатия нижних конечностей. Ее лечение проводится с применением различных препаратов, а также физиотерапией, специальными процедypaми, физкультурой.

Что такое нейропатия нижних конечностей?

Нейропатия — поражение периферических нервов и питающих их сосудов. Изначально это заболевание не носит воспалительный хаpaктер, но впоследствии на него может наслаиваться неврит — воспаление нервных волокон. Нейропатия нижних конечностей включается в группу полинейропатий, основу которых составляют обменные нарушения, ишемия тканей, механические повреждения, аллергические реакции.

По типу течения выделяют нейропатию:

По виду патологического процесса в нервных волокнах нейропатия бывает аксональной (охватывает отростки нейронов — аксоны) и демиелинизирующей (распространяется на оболочки нервных волокон). По симптоматике патология бывает:

1. Сенсорной. Преобладают симптомы нарушения чувствительности и болевой синдром.
2. Моторной. Проявляется, преимущественно, двигательными расстройствами.
3. Вегетативной. Отмечаются признаки вегетативных и трофических нарушений.

Причины патологии разнообразны. Так, диабетическая форма хаpaктерна для метаболических расстройств в нейронах при сахарном диабете. Токсическая, алкогольная вызвана отравлениями, интоксикациями. Прочие возможные причины — опухоли, дефицит витаминов гр.В, гипотиреоз, ВИЧ, травмы, отягощенная наследственность.

Чувствительные расстройства — основная группа симптомов

Проявления патологии в области ног могут быть разнообразными, часто они зависят от причины нейропатии. Если болезнь вызвана травмой, симптомы охватывают одну конечность. При сахарном диабете, аутоиммунных заболеваниях признаки распространяются на обе ноги.

Чувствительные нарушения могут быть настолько неприятными, что вызывают у больного депрессивные состояния.

Сенсорные расстройства встречаются во всех случаях нейропатии нижних конечностей. Симптомы обычно наблюдаются постоянно, не зависят от положения тела, режима дня, отдыха, нередко вызывают бессонницу.

Кроме описанных признаков, часто имеются нарушения чувствительности — медленное распознавание холодного, горячего, изменение болевого порога, регулярная потеря равновесия из-за снижения чувствительности стоп. Также часто появляются боли — ноющие или режущие, слабые или буквально нестерпимые, локализуются они в зоне пораженного участка нерва.

Прочие признаки заболевания

По мере развития патологии конечностей повреждаются двигательные нервные волокна, поэтому присоединяются прочие расстройства. К ним относятся спазмы мышц, частые судороги в ногах, особенно, в икрах. Если пациент на данном этапе посещает невролога, врач отмечает снижение рефлексов — коленного, ахиллового. Чем ниже сила рефлекса, тем дальше зашло заболевание. На последних стадиях сухожильные рефлексы могут вовсе отсутствовать.

Мышечная слабость — важный признак нейропатии ног, но он свойственен поздним стадиям заболевания. Вначале ощущение ослабления мышц транзиторное, потом становится постоянным. На запущенных стадиях это приводит:

• снижению активности конечностей;
• затруднению передвижения без опоры;
• истончению мышц, их атрофии.

Вегетативно-трофические нарушения — еще одна группа симптомов при нейропатии. Когда поражена вегетативная часть периферических нервов, возникают такие признаки:

• на ногах выпадают волосы;
• кожа становится тонкой, бледной, сухой;
• появляются зоны излишней пигментации;

У больных с нейропатией плохо заживают порезы, ссадины на ногах, они почти всегда гноятся. Так, при диабетической нейропатии изменения трофики настолько тяжелы, что появляются язвы, порой процесс осложняется гангреной.

Порядок диагностики патологии

Опытный невролог без труда поставит предположительный диагноз по описанным симптомам со слов пациента и по имеющимся объективным признакам — изменению кожи, нарушению рефлексов и т.д.

Методы диагностики весьма разнообразны, вот часть их них:

Основным методом диагностики проблем с нервными волокнами остается простая методика электронейромиографии — именно она помогает уточнить диагноз.

Основы лечения нейропатии

Лечить данное заболевание нужно комплексно, обязательно с коррекцией основной патологии. При аутоиммунных болезнях назначаются гормоны, цитостатики, при диабете — сахароснижающие лекарства или инсулин, при токсическом типе болезни — очищающие методики (гемосорбция, плазмаферез).

Целями терапии нейропатии нижних конечностей являются:

• восстановление нервной ткани;
• возобновление проводимости;
• коррекция нарушений в системе кровообращения;

Существует много методик лечения, основная из них — медикаментозная.

Хирургическое лечение пpaктикуют только при наличии опухолей, грыж, после травм. Всем больным для предотвращения атрофии мышц показаны физические упражнения из специального комплекса ЛФК, в первое время их выполняют под контролем врача-реабилитолога.

При нейропатии следует соблюдать диету с увеличением содержания витаминов гр.В, а также надо исключить алкоголь, продукты с химическими добавками, маринады, жареное, копченое.

Заболевание успешно лечится при помощи физиопроцедур. Отлично зарекомендовали себя массаж, магнитотерапия, лечебные грязи, рефлексотерапия, электростимуляция мышц. Для предупреждения формирования язв следует носить специальную обувь, применять ортезы.

Основные препараты для лечения патологии

В лечении нейропатии препараты играют ведущую роль. Поскольку в основе лежит дегенерация нервной ткани, следует медикаментозным путем восполнять структуру нервных корешков. Это достигается путем применения таких лекарств:

Нейропротекторы, ускорители метаболизма в нервных клетках — Пирацетам, Милдронат. Улучшают трофику нервной ткани, помогая улучшить ее структуру.

В обязательном порядке в курсе терапии применяются витамины группы В, особенно показаны В12, В6, В1. Чаще всего назначаются комбинированные средства — Нейромультивит, Мильгамма в таблетках, уколах. После их приема устраняются расстройства чувствительности, все симптомы уменьшают выраженность.

Чем еще лечат нейропатию?

Очень полезны для организма при любой форме нейропатии нижних конечностей витамины, являющиеся мощными антиоксидантами — аскорбиновая кислота, витамины Е, А. Их обязательно применяют в комплексной терапии заболевания для уменьшения разрушительного влияния свободных радикалов.

При сильных мышечных спазмах больному помогут миорелаксанты — Сирдалуд, Баклофен, которые применяют только с назначения врача — при злоупотрeблении они способны увеличить слабость мышц.

Есть и другие лекарства против данной патологии. Они подбираются индивидуально. Таковыми являются:

1. гормональные средства для подавления боли, воспалительного процесса — Преднизолон, Дексаметазон;
2. сосудистые лекарства для улучшения кровообращения в тканях — Пентоксифиллин, Трентал;

Местно рекомендуется применять мази с новокаином, лидокаином, нестероидными противовоспалительными средствами, а также согревающие мази с красным перцем, ядами животных. При бактериальном поражении кожи стоп, ног накладывают повязки с антибиотиками (мази Тетрациклиновая, Оксациллин).

Народное лечение нейропатии

Лечение народными средствами используют с осторожностью, особенно, при диабете. Рецепты могут быть такими:

1. Соединить желток сырого яйца и 2 ложки оливкового масла. Добавить 100 мл сока моркови, столовую ложку меда. Пить по 50 мл трижды в день после еды. Курс — 14 дней.
2. Влить в ведро теплой воды 2/3 стакана уксуса 9%, насыпать стакан соли. Подержать ноги в воде 15 минут. Курс — раз в день месяц.

При своевременной терапии болезнь имеет хороший прогноз. Даже если причина нейропатии очень тяжелая, ее можно замедлить или остановить прогрессирование, а также повысить качество жизни человека.

Традиционное медикаментозное лечение диабетической нейропатии и вспомогательные методы

Основными направлениями терапии является воздействие на главную причину полинейропатии при сахарном диабете – повышенный сахар крови. Дополнительно рекомендовано избавиться от факторов риска – курения, алкоголизма, повышенного уровня холестерина, высокого давления крови.

Снижение уровня сахара в крови может быть реализовано при помощи диеты с низким количеством простых углеводов, инсулинотерапии и таблеток для нормализации углеводного обмена. Интенсифицированная схема введения инсулина, при которой применяется сочетание препаратов длинного и короткого действия, помогает снизить вероятность наступления полинейропатии почти на 60% по сравнению с традиционным введением.

При диабете 2 типа хорошую эффективность дают «Сиофор», «Глюкофаж», «Диабетон» и «Пиоглар». Если при помощи таблеток не удается компенсировать высокий сахар крови, то к лечению обязательно подключают инсулин. При этом важно, чтобы уровень гликированного гемоглобина с самых ранних стадий диабета не повышался выше, чем до 7%.

Такая коррекция в большинстве случаев уменьшает болевые ощущения, улучшает общее состояние пациентов и функциональные хаpaктеристики нервных волокон.

Нарушение обмена при сахарном диабете сопровождается повышенным уровнем образования свободных радикалов при сниженной антиоксидантной активности собственных систем. Это проявляется разрушением нервных волокон и внутренней оболочки сосудов.

Препараты на основе альфа-липоевой кислоты препятствуют ухудшению питания нервов, что уменьшает как жалобы пациентов на боли и жжение в ногах, так и способствует повышению чувствительности по данным электронейромиографии.

Наиболее распространенные медикаменты на основе тиоктовой кислоты – «Эспа-Липон», «Берлитион», «Тиогамма». Их применение обосновано для:

• предупреждения гликирования гемоглобина и кислородного голодания тканей;
• улучшения работы головного мозга;
• восстановления кровообращения в нижних конечностях.

Достоинством альфа-липоевой кислоты является: хорошая переносимость, улучшение качества жизни диабетиков, показателей углеводного обмена, уменьшение проявлений жирового гепатоза. Первые проявления лечебного эффекта возникают после месяца применения. Минимальный курс составляет три месяца. Через месяц или три курс нужно повторить.

Введение витаминных препаратов помогает:

• улучшить передачу импульсов между нервными клетками и с нервов на мышцы;
• замедлить разрушение нейронов и соединение белков с глюкозой;
• активировать ферменты, которые регулируют обмен белков и жиров;
• обеспечить образование нейромедиаторов (серотонина, норадреналина, дофамина);
• усвоить глюкозу нейронами;
• стимулировать кроветворение;
• восстановить миелиновую оболочку;
• уменьшить болевые ощущения.

Обычно вначале на протяжении двух недель применяют инъекции «Нейробиона» или «Мильгаммы», а затем переходят на таблетированные средства не менее, чем на месяц. За год диабетикам назначают от 2 до 4 таких курсов.

Установлено, что при диабете обычные обезболивающие препараты и нестероидные противовоспалительные медикаменты неэффективны.

К aнaльгетикам первой линии относятся антидепрессанты «Амитриптилин», «Венлафаксин», миорелаксанты и противосудорожные средства «Габалин», «Лирика». Антидепрессанты тормозят обратный захват норадреналина, что приводит к снижению жгучей и стреляющей боли. При депрессии обезболивающий эффект сильнее.

Миорелаксанты назначают преимущественно при наличии мышечного спазма. При нейропатии применяют «Сирдалуд», «Баклофен» и «Мидокалм». Они улучшают кровоток в мышцах, снимают болезненность в ногах и спине, предупреждают ишемические нарушения при снижении поступления крови.

Противосудорожное действие выражено у комплекса магния и витамина В6, но наибольшую эффективность показал «Габалин». Он улучшает сон больных, психическое и физическое состояние снижает болевые ощущения.

При недостаточной эффективности приведенных средств пациентам рекомендуют сильнодействующие обезболивающие «Налбуфин», «Трамадол». Альтернативой им могут быть aнaльгетики, которые уменьшают интенсивность боли также на уровне головного мозга, но не вызывают привыкания. Один из представителей – «Катадолон», способствует нормализации сна, эмоционального фона, улучшению активности пациентов.

Физиопроцедуры при диабетической нейропатии

Немедикаментозные средства для нижних конечностей:

• массаж. Преимущественно применяется в виде сегментарного (на поясничную область) или акупунктурного по биологически активным точкам. Местные процедуры назначают только при условии неизмененных кожных покровов на стопах. При угрозе развития диабетической язвы растирание кожи категорически противопоказано. Чаще всего процедуры рекомендуют для профилактики или на самых ранних стадиях;
• физиотерапия. Используют введение магния или новокаина для снятия боли путем электрофореза, а также магнито- и лазеротерапию, стимуляцию нервов. Улучшения показателей кислородного насыщения тканей можно добиться при помощи сеансов гипербарической оксигенации. Некоторые пациенты хорошо реагируют на иглорефлексотерапию.

Читайте подробнее в нашей статье о лечении диабетической нейропатии.

Читайте в этой статье

Лечение диабетической нейропатии

Основными направлениями терапии является воздействие на главную причину полинейропатии при сахарном диабете – повышенный сахар крови. Дополнительно рекомендовано избавиться от факторов риска прогрессирования неврологических нарушений – курения, алкоголизма, повышенного уровня холестерина, высокого давления крови.

Хорошей эффективностью обладают антиоксиданты, витамины, средства для улучшения тканевого обмена. Нейропатическая боль может быть снята при помощи нейротропных медикаментов. На ранних стадиях и для профилактики используется физиотерапия.

А здесь подробнее о диабетической нейропатии нижних конечностей.

Препараты для компенсации диабета

Повышение содержания сахара запускает целую цепь патологических реакций. Они способствуют повреждению нервных волокон пpaктически на всех уровнях. Поэтому основой всех лечебных мероприятий является снижение уровня глюкозы.

Это может быть реализовано при помощи диеты с низким количеством простых углеводов, инсулинотерапии и таблеток для нормализации углеводного обмена. Интенсифицированная схема введения инсулина, при которой применяется сочетание препаратов длинного и короткого действия, помогает снизить вероятность наступления полинейропатии почти на 60% по сравнению с традиционным введением.

При диабете 2 типа хорошая эффективность отмечена у «Сиофора», «Глюкофажа», «Диабетона» и «Пиоглара». Если при помощи таблеток не удается компенсировать высокий сахар крови, то к лечению обязательно подключают инсулин.

При этом важно, чтобы уровень гликированного гемоглобина с самых ранних стадий диабета не поднимался выше, чем до 7%. Такая коррекция в большинстве случаев уменьшает болевые ощущения, улучшает общее состояние пациентов и функциональные хаpaктеристики нервных волокон.

Тиоктовая кислота

Нарушение обмена при сахарном диабете сопровождается повышенным уровнем образования свободных радикалов при сниженном уровне антиоксидантной активности собственных систем. Это проявляется разрушением нервных волокон и внутренней оболочки сосудов.

Препараты на основе альфа-липоевой кислоты препятствуют ухудшению питания нервов, что уменьшает как жалобы пациентов на боли и жжение в ногах, так и способствует повышению чувствительности по данным электронейромиографии.

Наиболее распространенные медикаменты на основе тиоктовой кислоты: « Эспа-Липон», «Берлитион», «Тиогамма». Их применение обосновано для:

• предупреждения гликирования гемоглобина и кислородного голодания тканей;
• улучшения работы головного мозга;
• восстановления кровообращения в нижних конечностях.

Первые проявления лечебного эффекта возникают после месяца применения. Минимальный курс составляет три месяца. Через месяц или три введение тиоктовой кислоты нужно повторить.

Дефицит витаминов обнаруживают у больных сахарным диабетом в большинстве случаев.Это делает нервные волокна более уязвимыми к обменным нарушениям. Введение витаминных препаратов помогает:

• улучшить передачу импульсов между нервными клетками и с нервов на мышцы;
• замедлить разрушение нейронов и соединение белков с глюкозой;
• активировать ферменты, которые регулируют обмен белков и жиров;
• обеспечить образование нейромедиаторов (серотонина, норадреналина, дофамина);
• усвоить глюкозу нейронами;
• стимулировать кроветворение;
• восстановить миелиновую оболочку;
• уменьшить болевые ощущения.

Доказано, что изолированное введение витаминов менее эффективно, чем использование комплексных препаратов. Обычно вначале на протяжении двух недель применяют инъекции «Нейробиона» или «Мильгаммы», а затем переходят на таблетированные средства не менее, чем на месяц. За год диабетикам назначают от 2 до 4 таких курсов.

Нейротропные таблетки для устранения боли

Нестерпимая и постоянная боль при нейропатии существенно нарушает самочувствие больных, а ее устранение помогает нормализации функционирования всей нервной системы. Установлено, что обычные обезболивающие препараты и нестероидные противовоспалительные медикаменты неэффективны.

К aнaльгетикам первой линии относятся антидепрессанты «Амитриптилин», «Венлафаксин», миорелаксанты и противосудорожные средства «Габалин», «Лирика». Антидепрессанты тормозят обратный захват норадреналина, что приводит к снижению жгучей и стреляющей боли.

Доказано, что такое действие проявляется в любом случае, но при депрессии обезболивающий эффект сильнее.

Миорелаксанты назначают преимущественно при наличии мышечного спазма. При нейропатии применяют «Сирдалуд», «Баклофен» и «Мидокалм». Они улучшают кровоток в мышцах, снимают болезненность в ногах и спине, предупреждают ишемические нарушения при снижении поступления крови.

Противосудорожное действие выражено у комплекса магния и витамина В6, но наибольшую эффективность показал «Габалин». Он улучшает сон больных, психическое и физическое состояние, снижает болевые ощущения.

При недостаточной эффективности приведенных средств пациентам рекомендуют сильнодействующие обезболивающие «Налбуфин», «Трамадол».

Альтернативой им могут быть aнaльгетики, которые уменьшают интенсивность боли также на уровне головного мозга, но не вызывают привыкания. Один из представителей – «Катадолон» способствует нормализации сна, эмоционального фона, улучшению активности пациентов.

Немедикаментозные средства для нижних конечностей

Лечение диабетической полинейропатии представляет собой длительный и не всегда успешный процесс. Поэтому ее дополняют физическими факторами воздействия.

Преимущественно применяется в виде сегментарного (на поясничную область) или акупунктурного по биологически активным точкам. Местные процедуры назначают только при условии неизмененных кожных покровов на стопах. При угрозе развития диабетической язвы растирание кожи категорически противопоказано. Чаще всего процедуры рекомендуют для профилактики или на самых ранних стадиях развития диабетической нейропатии.

Физиотерапия

Используют введение магния или новокаина для снятия боли путем электрофореза, а также магнито- и лазеротерапию, стимуляцию нервов. Улучшения показателей кислородного насыщения тканей можно добиться при помощи сеансов гипербарической оксигенации. Некоторые пациенты хорошо реагируют на иглорефлексотерапию.

А здесь подробнее о диабетической стопе.

Диабетическая полинейропатия возникает и прогрессирует на фоне хронически повышенного уровня глюкозы. Поэтому для ее лечения важно нормализовать основные показатели углеводного обмена. Для улучшения нервно-мышечной проводимости и повышения чувствительности применяют витамины группы В и тиоктовую кислоту, массаж и физиотерапию. Снять болевой синдром возможно при помощи антидепрессантов, противосудорожных средств.

Полезное видео

Смотрите на видео о лечении диабетической нейропатии:

Все про лечение полинейропатии нижних конечностей препаратами

Для лечения полинейропатии нижних конечностей используются медицинские препараты разных групп. Лечение обычно комплексное, вводится разом или поэтапно (зависит от основной причины возникновения полинейропатии). Используются следующие группы препаратов:

1. Метаболические средства;
2. Анальгетики (в роли них могут выступать антидепрессанты центрального действия и наркотические aнaльгетики);
3. Витамины;
4. Препараты для улучшения кровообращения в нервных волокнах;
5. Препараты для улучшения проводимости нервных тканей.

Рассмотрим подробнее все группы средств и методы лечения нейропатии.

Подробнее про лечение препаратами

Полинейропатия нижних конечностей – это неврологическое расстройство, которое в медицине не считается обособленным заболеванием.

Врач-ревматолог — городская поликлиника, Москва.

Ирина Мартынова. Закончила Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко. Клинический ординатор и невролог БУЗ ВО «Московская поликлиника».Задать вопрос>>

Нейропатия конечностей опасна тем, что при запущенных формах развиваются параличи и парезы. А в случае с сахарным диабетом и так называемым синдромом «диабетической стопы» это заболевание грозит ампутацией конечности. Всех этих осложнений можно избежать, если вовремя обратиться к доктору.

Вот некоторые причины развития этого заболевания — именно от них будет зависеть выбранная схема лечения:

1. Сахарный диабет;
2. Алкоголизм;
3. Отравление токсинами;
4. Обширные воспалительные процессы внутренних органов;
5. Системные нарушения в работе нервной системы и др.

Определившись с причиной, при помощи разных методов диагностики врач подбирает пациенту самый подходящий тип лечения. Оно состоит из четырех этапов, которые могут вводиться постепенно, а могут быть назначены одновременно:

1. Устранение или коррекция причины возникновения заболевания;
2. Восстановление нервной ткани и проводимости нервного импульса;
3. Восстановление кровоснабжения;
4. Обезболивающая терапия.

Для лечения каждой болезни-первопричины используются свои виды терапии.

В этой же статье мы рассмотрим основные препараты и методы, при помощи которых лечится именно полинейропатия. Самая распространенная схема лечения включает в себя назначение препаратов и физиопроцедур. Задачи лечения:

1. Восстановление нервной ткани;
2. Улучшение проводимости импульса;
3. Устранение неприятных симптомов (боль, непроизвольные подергивания, отсутствие чувствительности и др.).

Современные лекарства успешно справляются со всеми поставленными задачами.

Приведем краткий обзор групп медикаментов и их роль в лечении болезни.

Показания к назначению медикаментозной терапии

Врач принимает решение о назначении медикаментозной терапии при наличии основных симптомов (и, конечно, по результатам диагностики):

1. Разные виды боли:

• Колющая;
• Жгучая;
• Режущая;
• Ноющая.

1. Сухость кожи, образование язв;
2. Бледность кожных покровов, цианоз;
3. Холодные конечности, липкий пот;
4. Мышечная атрофия (заметное уменьшение мышечной массы);
5. Синдром «ватных» ног;
6. «Диабетическая стопа»;
7. Отсутствие чувствительности подошв и нервных рефлексов;
8. Частые и болезненные судороги в икроножных мышцах и пальцах ног;
9. Непроизвольные мышечные сокращения и движения;
10. Отечность и др.

Больной, обращаясь к доктору и говоря о своих симптомах, дает ему лишь приблизительную картину болезни.

Дальше врач направляет его на анализы и другие методы диагностики, которые подтверждают или опровергают диагноз.

Противопоказания

Противопоказаниями к терапии данными средствами может быть лишь аллергия и особенности болезни-первопричины. Препаратов существует великое множество, и врач без труда среди них найдет тот, который подходит каждому отдельно взятому пациенту. При назначении оцениваются абсолютно все параметры: и болезнь-причина, и индивидуальные реакции организма человека на лекарства, а также, в первую очередь, ожидаемый эффект.

Кроме этого, каждый конкретный препарат имеет свои противопоказания, и это тоже необходимо учитывать. На приеме у доктора нужно рассказать обо всех своих болезнях и особенностях организма. В медицинской карте порой указано не все.

Про злоупотрeбление алкоголем тоже нужно сказать честно, заранее оценить примерное потрeбляемое количество. В организме под его действием возникают необратимые процессы, которые могут спровоцировать непредвиденную реакцию на лекарства.

Болезни нервов тоже стоит подчеркнуть особо. В качестве aнaльгетиков при полинейропатии назначаются препараты, действующие на ЦНС (центральную нервную систему).

Они могут спровоцировать ухудшение состояния при сопутствующих нервных заболеваниях.

Обзор препаратов

У каждой группы препаратов есть свои особенности, каждая из них предназначена для достижения определенного эффекта, а в совокупности они полностью восстанавливают нервные волокна и чувствительность кожи.

Прекрасно дополняют терапию медикаментами физиопроцедуры.

Метаболические средства

Эти лекарства наиболее часто применяются при полинейропатии любого происхождения. Они имеют широкий спектр действия – от метаболического до восстанавливающего нервное волокно.

При назначении выбирается только один препарат, и чаще всего он согласуется с основным заболеванием, которое породило полинейропатию.

Антиоксидантные средства

Антиоксиданты воздействуют на нервную ткань на уровне мембраны. Связывая свободные радикалы (элементы, разрушающие оболочки клеток), они препятствуют разрушению мембраны и увеличивают естественный период самовосстановления.

Это очень важная часть терапии – восстановление целостности мембранных клеток, потому что именно через клеточные оболочки передается нервный импульс.

Курс антиоксидантов всегда длительный по времени (около 1,5-2 месяцев) и должен проводиться строго по схеме. Это позволяет в будущем исключить развитие рецидива.

К антиоксидантным препаратам относятся:

Курс витаминов – это неотъемлемая часть терапии поражений нижних конечностей. Используются витамины группы В (В1, В6, В12), они отвечают за питание нервных волокон, их проводимость и питание. Даже бaнaльная нехватка этих веществ в ежедневном рационе уже может вызвать все симптомы нейропатии.

Например, покалывание в мышцах ног.

Доктор в первую очередь анализирует именно этот параметр и при диагностике в первую очередь старается исключить именно дефицит витаминов.

Витамины группы В выполняют роль вспомогательной терапии, усиливая эффекты основных препаратов. Наиболее часто используются:

Обезболивающие

При полинейропатии в качестве болеутоляющих используются разные группы средств.

Это связано с тем, что обычные aнaльгетики в этом случае бессильны, ведь возникают проблемы именно центрального хаpaктера, связанные с нервной системой.

Для обезболивания используются следующие группы препаратов:

1. Наркотические aнaльгетики;
2. Антидепрессанты;
3. Противосудорожные;
4. Местные средства.

Рассмотрим подробнее эти группы с примерами.

Наркотические aнaльгетики

Среди них чаще всего назначается Трамадол (Трамал). Обладает мощным обезболивающим действием, применяется при запущенных формах полинейропатии, которые сопровождаются сильными болями. Препарат также используется в oнкoлoгии из-за хорошей переносимости и высокой активности.

Противопоказания: совместный прием с алкоголем, возраст до 1 года, индивидуальная непереносимость. Цена от 150 рублей.

Антидепрессанты

Кроме того, что эти средства обладают обезболивающей активностью, они еще и повышают настроение больного. Но этот эффект вторичен.

Ценность антидепрессантов в терапии полинейропатии – это их болеутоляющее воздействие на центральные отделы нервной системы.

Используются следующие препараты:

Противосудорожные

Используются при лечении нейропатии с двумя целями: снятие боли и устранение непроизвольных сокращений разных частей ног (дрожи).

Иногда ими полностью замещают другие болеутоляющие лекарства из-за их высокой активности.

Чаще всего применяются следующие препараты:

Местные средства

Чтобы при лечении патологии достичь нужного эффекта, следует воздействовать на проблему как изнутри, так и снаружи. При полинейропатии наружно используются мази и крема, обладающие разогревающим действием.

Они моментально улучшают кровообращение и устраняют боль.

В основе мазей чаще всего лежит капсаицин – это вытяжка из красного перца, он входит в состав таких мазей, как:

В Капсикаме содержание действующего вещества больше, чем в мазях, которые выпускают в виде БАДов, поэтому лучше покупать его.

Но в любом случае, необходимо посоветоваться с врачом.

Улучшение проведения нервного импульса

Ухудшение проведения нервного импульса хаpaктеризуется:

1. Полной или частичной потерей чувствительности кожи в месте поражения;
2. Мышечной атрофией.

При возникновении этих симптомов врач прибегает к назначению препаратов – антихолинэстеразных средств. Они усиливают нервно-мышечную проводимость. Через некоторое время после начала их приема возвращается чувствительность и прибавляются силы в мышцах, уходит синдром «ватных ног». Применяются следующие лекарства:

Аксамон, Амиридин, Ипигрикс – все это более дешевые отечественные аналоги Нейромидина.

Народные средства при полинейропатии ног

В первую очередь важно помнить, что любое народное средство должно вводиться в терапевтический курс только с одобрения врача. Вот наиболее часто используемые:

1. Сырой желток взбивается с оливковым маслом и к этой смеси добавляется сок моркови и 2 ложки меда. Все тщательно перемешивается и принимается внутрь 2 раза в день до еды. Рецепт применяют при алкогольной полинейропатии.
2. 1 столовая ложка измельченного лаврового листа смешивается в термосе с тремя столовыми ложками пажитника, заливают одним литром свежекипяченой горячей воды и настаивают 2 часа. Принимается в малых количествах в течение дня. Рецепт эффективен при диабетической форме болезни.
3. Соляной раствор. На полведра теплой воды добавляют стакан соли и 2/3 стакана уксуса. Парить ноги по 20 минут каждый день в течение месяца.

Рекомендуем к просмотру видео про полинейропатию

Об эффективности проведенной терапии можно судить по отсутствию симптомов заболевания и увеличению мышечной активности ног. Обилие препаратов в современной медицине гарантирует полное излечение заболевания, главное условие – это своевременное обращение врачу.

Все про лечение полинейропатии нижних конечностей препаратами

Для лечения полинейропатии нижних конечностей используются медицинские препараты разных групп. Лечение обычно комплексное, вводится разом или поэтапно (зависит от основной причины возникновения полинейропатии). Используются следующие группы препаратов:

1. Метаболические средства;
2. Анальгетики (в роли них могут выступать антидепрессанты центрального действия и наркотические aнaльгетики);
3. Витамины;
4. Препараты для улучшения кровообращения в нервных волокнах;
5. Препараты для улучшения проводимости нервных тканей.

• 1 Подробнее про лечение препаратами
• 2 Показания к назначению медикаментозной терапии
• 3 Противопоказания
• 4 Обзор препаратов
  • 4.1 Метаболические средства
  • 4.2 Антиоксидантные средства
  • 4.3 Витамины
  • 4.4 Обезболивающие
    • 4.4.1 Наркотические aнaльгетики
    • 4.4.2 Антидепрессанты
    • 4.4.3 Противосудорожные
    • 4.4.4 Местные средства
  • 4.5 Улучшение проведения нервного импульса
• 5 Народные средства при полинейропатии ног
• 6 Вывод

Рассмотрим подробнее все группы средств и методы лечения нейропатии.

Подробнее про лечение препаратами

Полинейропатия нижних конечностей – это неврологическое расстройство, которое в медицине не считается обособленным заболеванием.

Нейропатия конечностей опасна тем, что при запущенных формах развиваются параличи и парезы. А в случае с сахарным диабетом и так называемым синдромом «диабетической стопы» это заболевание грозит ампутацией конечности. Всех этих осложнений можно избежать, если вовремя обратиться к доктору.

Вот некоторые причины развития этого заболевания — именно от них будет зависеть выбранная схема лечения:

1. Сахарный диабет;
2. Алкоголизм;
3. Отравление токсинами;
4. Обширные воспалительные процессы внутренних органов;
5. Системные нарушения в работе нервной системы и др.

Определившись с причиной, при помощи разных методов диагностики врач подбирает пациенту самый подходящий тип лечения. Оно состоит из четырех этапов, которые могут вводиться постепенно, а могут быть назначены одновременно:

1. Устранение или коррекция причины возникновения заболевания;
2. Восстановление нервной ткани и проводимости нервного импульса;
3. Восстановление кровоснабжения;
4. Обезболивающая терапия.

В этой же статье мы рассмотрим основные препараты и методы, при помощи которых лечится именно полинейропатия. Самая распространенная схема лечения включает в себя назначение препаратов и физиопроцедур. Задачи лечения:

1. Восстановление нервной ткани;
2. Улучшение проводимости импульса;
3. Устранение неприятных симптомов (боль, непроизвольные подергивания, отсутствие чувствительности и др.).

Приведем краткий обзор групп медикаментов и их роль в лечении болезни.

Показания к назначению медикаментозной терапии

Врач принимает решение о назначении медикаментозной терапии при наличии основных симптомов (и, конечно, по результатам диагностики):

1. Разные виды боли:

• Колющая;
• Жгучая;
• Режущая;
• Ноющая.

1. Сухость кожи, образование язв;
2. Бледность кожных покровов, цианоз;
3. Холодные конечности, липкий пот;
4. Мышечная атрофия (заметное уменьшение мышечной массы);
5. Синдром «ватных» ног;
6. «Диабетическая стопа»;
7. Отсутствие чувствительности подошв и нервных рефлексов;
8. Частые и болезненные судороги в икроножных мышцах и пальцах ног;
9. Непроизвольные мышечные сокращения и движения;
10. Отечность и др.

Больной, обращаясь к доктору и говоря о своих симптомах, дает ему лишь приблизительную картину болезни.

Противопоказания

Противопоказаниями к терапии данными средствами может быть лишь аллергия и особенности болезни-первопричины. Препаратов существует великое множество, и врач без труда среди них найдет тот, который подходит каждому отдельно взятому пациенту. При назначении оцениваются абсолютно все параметры: и болезнь-причина, и индивидуальные реакции организма человека на лекарства, а также, в первую очередь, ожидаемый эффект.

Кроме этого, каждый конкретный препарат имеет свои противопоказания, и это тоже необходимо учитывать. На приеме у доктора нужно рассказать обо всех своих болезнях и особенностях организма. В медицинской карте порой указано не все.

Про злоупотрeбление алкоголем тоже нужно сказать честно, заранее оценить примерное потрeбляемое количество. В организме под его действием возникают необратимые процессы, которые могут спровоцировать непредвиденную реакцию на лекарства.

Болезни нервов тоже стоит подчеркнуть особо. В качестве aнaльгетиков при полинейропатии назначаются препараты, действующие на ЦНС (центральную нервную систему).

Обзор препаратов

У каждой группы препаратов есть свои особенности, каждая из них предназначена для достижения определенного эффекта, а в совокупности они полностью восстанавливают нервные волокна и чувствительность кожи.

Прекрасно дополняют терапию медикаментами физиопроцедуры.

Метаболические средства

Эти лекарства наиболее часто применяются при полинейропатии любого происхождения. Они имеют широкий спектр действия – от метаболического до восстанавливающего нервное волокно.

При назначении выбирается только один препарат, и чаще всего он согласуется с основным заболеванием, которое породило полинейропатию.

Антиоксидантные средства

Антиоксиданты воздействуют на нервную ткань на уровне мембраны. Связывая свободные радикалы (элементы, разрушающие оболочки клеток), они препятствуют разрушению мембраны и увеличивают естественный период самовосстановления.

Курс антиоксидантов всегда длительный по времени (около 1,5-2 месяцев) и должен проводиться строго по схеме. Это позволяет в будущем исключить развитие рецидива.

К антиоксидантным препаратам относятся:

Курс витаминов – это неотъемлемая часть терапии поражений нижних конечностей. Используются витамины группы В (В1, В6, В12), они отвечают за питание нервных волокон, их проводимость и питание. Даже бaнaльная нехватка этих веществ в ежедневном рационе уже может вызвать все симптомы нейропатии.

Например, покалывание в мышцах ног.

Витамины группы В выполняют роль вспомогательной терапии, усиливая эффекты основных препаратов. Наиболее часто используются:

Обезболивающие

При полинейропатии в качестве болеутоляющих используются разные группы средств.

Для обезболивания используются следующие группы препаратов:

1. Наркотические aнaльгетики;
2. Антидепрессанты;
3. Противосудорожные;
4. Местные средства.

Рассмотрим подробнее эти группы с примерами.

Наркотические aнaльгетики

Среди них чаще всего назначается Трамадол (Трамал). Обладает мощным обезболивающим действием, применяется при запущенных формах полинейропатии, которые сопровождаются сильными болями. Препарат также используется в oнкoлoгии из-за хорошей переносимости и высокой активности.

Противопоказания: совместный прием с алкоголем, возраст до 1 года, индивидуальная непереносимость. Цена от 150 рублей.

Антидепрессанты

Кроме того, что эти средства обладают обезболивающей активностью, они еще и повышают настроение больного. Но этот эффект вторичен.

Используются следующие препараты:

Противосудорожные

Используются при лечении нейропатии с двумя целями: снятие боли и устранение непроизвольных сокращений разных частей ног (дрожи).

Чаще всего применяются следующие препараты:

Местные средства

Чтобы при лечении патологии достичь нужного эффекта, следует воздействовать на проблему как изнутри, так и снаружи. При полинейропатии наружно используются мази и крема, обладающие разогревающим действием.

В основе мазей чаще всего лежит капсаицин – это вытяжка из красного перца, он входит в состав таких мазей, как:

В Капсикаме содержание действующего вещества больше, чем в мазях, которые выпускают в виде БАДов, поэтому лучше покупать его.

Улучшение проведения нервного импульса

Ухудшение проведения нервного импульса хаpaктеризуется:

1. Полной или частичной потерей чувствительности кожи в месте поражения;
2. Мышечной атрофией.

При возникновении этих симптомов врач прибегает к назначению препаратов – антихолинэстеразных средств. Они усиливают нервно-мышечную проводимость. Через некоторое время после начала их приема возвращается чувствительность и прибавляются силы в мышцах, уходит синдром «ватных ног». Применяются следующие лекарства:

Аксамон, Амиридин, Ипигрикс – все это более дешевые отечественные аналоги Нейромидина.

Народные средства при полинейропатии ног

В первую очередь важно помнить, что любое народное средство должно вводиться в терапевтический курс только с одобрения врача. Вот наиболее часто используемые:

1. Сырой желток взбивается с оливковым маслом и к этой смеси добавляется сок моркови и 2 ложки меда. Все тщательно перемешивается и принимается внутрь 2 раза в день до еды. Рецепт применяют при алкогольной полинейропатии.
2. 1 столовая ложка измельченного лаврового листа смешивается в термосе с тремя столовыми ложками пажитника, заливают одним литром свежекипяченой горячей воды и настаивают 2 часа. Принимается в малых количествах в течение дня. Рецепт эффективен при диабетической форме болезни.
3. Соляной раствор. На полведра теплой воды добавляют стакан соли и 2/3 стакана уксуса. Парить ноги по 20 минут каждый день в течение месяца.

Рекомендуем к просмотру видео про полинейропатию

Об эффективности проведенной терапии можно судить по отсутствию симптомов заболевания и увеличению мышечной активности ног. Обилие препаратов в современной медицине гарантирует полное излечение заболевания, главное условие – это своевременное обращение врачу.

Использование препаратов для лечения диабетической нейропатии нижних конечностей

Диабетическая нейропатия (ДН) является одним из самых опасных осложнений, возникающих у человека с сахарным диабетом (СД). Недуг негативно сказывается нервной системе, обладает разнообразными симптомами, медленно развивается и может стать причиной не только инвалидности, но и cмepти диабетика.

В большинстве случаев ДН начинает развиваться через 15-20 лет после возникновения СД. Но если больной не будет контролировать уровень сахара и давление в артериях, и их показатели будут постоянно завышены, нейропатия начнется раньше.

ДН диагностируют в более 48% диабетиков, но чаще всего это происходит на поздних этапах ее развития. В нашей статье описано, что такое диабетическая нейропатия нижних конечностей, лечение, препараты и профилактика заболевания.

Механизм развития патологии

Все органы, сосуды и железы функционируют «под присмотром» вегетативной НС. Сенсорная и моторная информация доставляется к центральной НС усилиями соматической НС. Когда в организме начинается подыматься сахар, вышеперечисленные системы сбиваются. Это отражается нарушенной почечной, печеночной и сердечной функциональностью, а также проблемами с дыханием.

Негативное влияние СД на НС проявляется:

• накоплением глюкозы в межклеточном прострaнcтве, что приводит к отечности нервных тканей;
• снижением продуцирования мионозита и фосфоинозита (последний отвечает за проведение импульсов, но из-за недостаточного количества больше не может контролировать этот процесс. В итоге, в организме понижается энергетический обмен);
• интенсивным продуцированием радикалов, обладающих токсическим действием;
• увеличением числа аутоиммунных комплексов, которые купируют воспроизводство нервных волокон (НВ) и разрушают НС.

Вышеописанные механизмы активизируются в то время, когда глюкоза долгое время пребывает в высокой концентрации. Серьезные поражения соматической системы провоцируют развитие сильных болей. Если была нарушена вегетативная система, это может стать причиной cмepти человека.

Почему возникает болезнь

Специалисты утверждают, что ДН развивается из-за:

• устойчивого завышенного сахара;

• длительного протекания СД;
• преклонного возраста;
• плохих привычек (злоупотрeбления никотином и алкогольными напитками).

Спирт и сигареты провоцируют метаболические сбои, которые в несколько раз увеличивают риск поражения НС.

Разновидность

Международная классификация дала 3 кода полинейропатии, вызванной СД. Согласно МКБ, существует болезнь:

• возникшая из-за СД первого типа;
• возникшая на фоне СД второго типа;
• диабетическая дистальная полинейропатия.

В случае последнего недуга НВ не повреждаются, а сразу гибнут. В итоге, стопа (иногда рука) диабетика теряет чувствительность и на ней образуются язвы в большом количестве. Патологический процесс может зацепить тонкие и толстые НВ.

ДН развивается постепенно, поэтому каждая фаза ее прогрессирования сопровождается следующими негативными явлениями:

1. Пониженной чувствительностью пальцев на ногах, после – на руках.
2. Нарушением тонких НВ (НК начинают болеть и холодеть) и толстых НВ (в НК частично или полностью пропадает тактильное ощущение).
3. Нарушением в функциональности ног, выраженными атрофией мышечной ткани и слабостью НК, пересыханием и покраснением кожного покрова, изменением костей, появлением пигментации в районе стопы и голени, ухудшенным потоотделением.
4. Развитием остеоартропатиии с симптоматикой плоскостопия, увеличением стопы, деформацией сустава голеностопа.

Обратите внимание! Поскольку в диабетика снижена чувствительность НК, возникшие язвочки не доставляют ему сильного дискомфорта. Но если их не лечить, они могут стать причиной ампутации ноги.

По симптоматическим проявлениям и месту локации ДН бывает:

• генерализованной симметричной;
• вегетативной (автономной) ДН;
• фокальной.

Во время генерализованной нейропатии (ГН) поражаются двигательные и чувствительные НВ из-за гипергликемической нейропатии. В остальных двух случаях – по другим причинам.

Для ГН хаpaктерны следующие формы проявления:

• сенсорная (человек не чувствует перепадов температуры, поэтому может обжечься или обморозиться);
• моторная (поражаются двигательные нервы);
• сенсомоторная (соединяет вышеперечисленную симптоматику).

Автономная нейропатия (АН) считается самой распространенной. Она может проявляться тремя типами:

• кардиальным (предполагает сбои в функционировании ССС: бессимптомные инфаркты, аритмия, нарушенная терморегуляция);

• гастроинтестинальным (предполагает нарушения функциональности ЖКТ: диарею, неправильную перистальтику, запор, рвотные позывы, желудочные спазмы);
• урогeнитaльным (так обозначаются расстройства мочепoлoвых органов: проблемное мочеиспускание, недержание мочи, частое возникновения цистита и пиелонефрита);
• респираторным (сюда относят апноэ и легочную гипервентиляцию).

Фокальная нейропатия бывает следующих типов:

• туннельного (в областях анатомических сужений сдавливаются нервы);
• краниального (глазные мышцы парализуются, недуг свойственен для диабетиков преклонного возраста);
• хронического воспалительного демиелинизирующего (быстрое прогрессирование недуга);
• амиотрофическим (мышцы тазобедренного сустава, ягoдиц и бедер начинают болеть и атрофироваться);
• радикулонейропатического (боль опоясывает живот и гpyдь).

Как правильно лечить диабетическую нейропатию нижних конечностей, зависит от ее типа.

Этапы течения ДН

Патология развивается постепенно. Как она выражается на каждом этапе:

• на нулевом (субклиническом) признаки патологии отсутствуют;
• на клиническом уже выражается боль и нарушенная чувствительность;
• на хроническом болевые ощущения более интенсивные, особенно усиливаются ночью, теряются некоторые рефлексы;
• на амиотрофическом в мышцах развивается слабость, увеличивается количество отсутствующих рефлексов, теряется чувствительность, расстраивается терморегуляция, возникают острые ночные боли;
• на безболезненном полностью теряются рефлексы, чувствительность, увеличивается вероятность нетравматической ампутации и нейроостеоартопатии.

Главное условие правильно подобранной терапии – своевременная диагностика.

Диагностика болезни

Диагностирование пациента должно выявить отклонение в функционировании НВ, а также установить клинические и субклинические симптомы.

Диагностика предполагает проверку:

• чувствительности ступни;
• чувствительности к температурам;
• ахиллова рефлекса;
• реакций мышц на иглоукалывание.

Чтобы проверить вегетативную и соматическую НС, врач использует специальную медицинскую аппаратуру. Сегодня в медицине это делается с помощью перспективного компьютерного сенсорного тестирования чувствительного порога и функциональности НВ.

Для полноты анализа системой учитываются показатели:

• массы тела;
• возраста;
• пoлoвoго различия;
• длительности протекания СД.

Симптоматика ДН

То, как будет себя выражать болезнь, основано на ее форме и стадии. Общая картинка недуга бывает пассивной и активной.

Если у пациента начались активные симптомы ДН, то он будет страдать от:

• покалывания;
• зуда;
• высокой чувствительности;
• острой боли;
• сильного дискомфорта даже от минимального контакта.

Список пассивных признаков представлен:

• недержанием мочи;
• плохим зрением;
• расстройством стула;
• дряблыми мышцами и кожей;
• судорожными поражениями;
• проблемами с потенцией;
• анopгaзмией;
• онемением или одеревенением рук и ног;
• нарушенной речью и глотательным рефлексом;
• неустойчивой походкой.

Проведение своевременного и правильного обследования позволит подобрать соответствующую терапию ДН.

Лечебные методы

Поскольку ДН возникает из-за СД, избавляться от нее нужно с помощью комплексной терапии, помогающей снизить глюкозную концентрацию и лечить нейропатию.

При сахарном диабете и ДН прописывают следующие препараты:

• антиоксиданты. Их главная задача – восстановить НВ и замедлить их поражение свободными радикалами и продуктами окисления;
• медикаменты с обезболивающим эффектом;
• антибиотики, способствующие заживлению язв и предотвращающих гангрену;
• «Актовегин», улучшающий кровообращение в НВ;
• лекарства с магнием, купирующие судорожные поражения НК;
• антидепрессанты, убирающие невроз, вегетативное расстройство и депрессию (назначаются при необходимости);
• миорелаксанты, убирающие спазмы;
• витамины E и B, борющиеся с неврологическими проявлениями, улучшающие проводимость НВ и метаболические процессы;
• «Невибол» или «Метопролол» для устранения тахикардии.

Чтобы устранить раздражительность кожи, пациенту прописывают мази и гели. Кроме медикаментозной терапии прибегают к:

• расслабляющему массажу;
• магнитотерапии;
• электростимуляции;
• лечебной физкультуре;
• иглоукалыванию;
• гипербарической оксигенации.

Лечение народными методами

Использование средств нетрадиционной медицины поможет улучшить терапевтический эффект от препаратов, уменьшить боевые ощущения в НК и ограниченность ее движений.

Целые цветные почки гвоздики (10-15 грамм) запарить 550 мл кипятка и настаивать 2,5 часов. Настой нужно принимать ежедневно по 60 мл три раза в течение 15 дней. После сделать паузу на 10 дней. Соблюдать такую методику нужно 6 месяцев.

Столовую ложку измельченного одуванчика запарить 350 миллилитрами кипятка, добавить 10 грамм корней растения. Проварить 15 минут на слабом огне, после настаивать час. Пить в течение трех месяцев трижды по 35 миллилитров ежедневно.

Цветки календулы запарить (25 грамм) залить 0,4 литра кипятка, оставить настаиваться 2,5 часа. Принимать по 120 миллилитров ежедневно. Длительность курса лечения определяет врач.

Больному нужно подготовить:

Смешав по 5 грамм каждого ингредиента, их нужно запарить литром кипятка и дать настояться 10 часов. Готовый целебный напиток принимать на протяжении дня. Курс лечения – месяц.

Перед тем, как использовать вышеперечисленные рецепты в домашних условиях, пациенту нужно проконсультироваться с врачом. Несмотря на положительные качества используемых растений, некоторым людям они могут сильно навредить.

Профилактические меры

Чтобы предотвратить развитие ДН, диабетикам нужно строить свою жизнь по определенному руководству. Оно состоит из:

• поддержания приемлемой глюкозной концентрации. Для этого нужно соблюдать специальное питание, заниматься адекватными физическими нагрузками, принимать инсулин и сахароснижающие таблетки;
• ежедневного осмотра стоп НК на предмет наличия ранок и трещинок;
• оберегания стоп от повреждения;
• полного отказа от никотиновой и алкогольной продукции;
• систематического использования натуральной косметики для смягчения кожного покрова;
• регулярного осмотра у специалиста;
• контроля массы тела.

Важно! Диабетикам нельзя ходить босиком и носить неудобную обувь.

Представители диабетологии считают, что одна из существенных причин возникновения ДН – дефицит необходимых веществ в ежедневном рационе диабетика. Подобное состояние негативно влияет на внутренние органы и снижает активность препаратов, обязанных регулировать сахар. Чтобы этого не случилось, больному нужно ежедневно кушать разрешенные фрукты и овощи в допустимых количествах.

ДН самостоятельно не пройдет. Этот недуг требует серьезной диагностики и комплексного лечения, поэтому при ее малейших признаках больному следует обратиться за квалифицированной помощью.

Читать еще:  Карпальный синдром запястья: лечение от пpaктикующего врача