Абсцесс желчного пузыря

Лечение гнойного холецистита

Серьезным заболеванием желчного пузыря является гнойный холецистит, который чреват развитием серьезных осложнений. Поэтому его лечение должно осуществляться незамедлительно и только профильными специалистами. Перед началом проведения терапевтических мероприятий, важно пройти необходимое диагностическое обследование. Для достижения относительно благоприятных прогнозов при лечении, следует безукоризненно выполнять все рекомендации врача, самолечение при данном недуге может привести к летальному исходу.

Что это такое?

В медицине острое воспаление желчного пузыря, сопровождающееся гноем, называют гнойным холециститом. Он быстро прогрессирует и в большинстве случаев приводит к осложнениям. Хаpaктеризуется холецистит с гноением болезненными ощущениями под ребрами с правой стороны и признаками интоксикации. Для подтверждения диагноза требуется проведение диагностики, которая включает в себя УЗИ, анализы крови и другие методы обследования. Вылечить гнойное воспаление желчного можно лишь с помощью оперативного вмешательства, но также обязательно проводится антибактериальная, дезинтоксикационная и обезболивающая терапия.

Если вовремя не обратиться к врачу, больному грозят серьезные осложнения, а именно:

• скопление гнойной отечной жидкости в пузыре с желчью, что в результате приводит к прободению стенок этого органа;
• появление острого воспаления поджелудочной, а также сепсиса и гнойного поражения брюшины.

Описываемое заболевание встречается крайне редко, но его сложностью является отсутствие специфической симптоматики, с помощью которой можно было быстро выявить недуг. Особенно часто развивается холецистит с гноем у пациентов, состояние которых настолько тяжелое, что они не способны описать беспокоящие их симптомы. Болезнь в этом случае прогрессирует без видимых признаков и выявляется лишь при полном диагностическом обследовании.

Как часто встречается?

По статистическим данным в области медицины болеющих гнойным холециститом приходится 2−3% от всех случаев острых хирургических недугов брюшины. Более подвержены воспалительному процессу с гниением на пузыре с желчью женщины, возраст которых более 50 лет. Крайне редко диагностируют гнойную форму холецистита у маленьких пациентов.

Причины появления

Почему появляется такое серьезное заболевание, как гнойное воспаление желчного пузыря? Первопричиной развития данного недуга является снижение кровоснабжения пузырных стенок, которое возникает после сильных кровотечений, обезвоживания организма, шоковых потрясений, а также в результате сердечной недостаточности (как острой, так и хронической формы). Кроме этого, нарушения стенок желчного происходят из-за сдавливания их опухолями, камнеобразованием и рядом находящимися органами. Факторами, провоцирующие холецистит с нагноением, являются такие заболевания, как сахарный диабет и атеросклероз, а также наркотические средства.

Вышеперечисленные причины становятся поводом для образования застоя, сгущения и нарушения оттока желчи, а также неправильного функционирования пузыря. В результате стенки органа растягиваются и тем самым прогрессируют ишемию, омертвение и прободению пузыря. Вызвать холецистит могут серьезные травмы, хирургические вмешательства, в большей мере на органах брюшной полости и сердечно-сосудистой системы, а также беременность, тяжелые ожоги, кишечная инфекция и длительный отказ от пищи.

Симптомы заболевания

Выявить сразу гнойное поражение пузыря с желчью не всегда удается, так как симптоматика данного заболевания не имеет хаpaктерной и выраженной картины. Больного беспокоят болезненные приступообразные ощущения в правом подреберье, зачастую сопровождающиеся высокой температурой тела и желтухой. Боли могут отдавать в лопатку с той же стороны и плечо. При пальпации живота возникают резкие усиливающие боли и сильное напряжение брюшных мышц. В дальнейшем болезненная симптоматика локализуется по всему животу, что указывает на распространение воспаления по поверхности брюшной полости. Иногда при ощупывании живота у больных может выделяться желчный пузырь больших размеров, а также край увеличенной печени.

Спровоцировать увеличение размеров самой крупной пищеварительной железы способны абсцессы, воспаления желчных протоков и токсический гепатит. Симптомы при описываемой патологии носят рефлекторный хаpaктер и чаще всего проявляются в виде рвоты. Однако не всегда возникновение рвотных позывов обусловлено рефлекторным происхождением. В некоторых случаях возникает данный симптом в результате имеющегося множества грубых спаек между органами пищеварительной системы.

Помимо этого, больного беспокоят такие симптомы, как жжение в пищеводе, непроизвольное отхождение газов через ротовую полость, тошнота и запоры. Главной отличительной особенностью гнойного холецистита является повышение температуры тела до высоких отметок на градуснике. Так, при септическом хаpaктере воспалительного процесса температура поднимается до 40 и выше градусов и больного знобит.

Проведение диагностики при гнойном холецистите

Прежде чем начинать лечение воспаленного желчного пузыря с процессами гниения, необходимо в обязательном порядке провести диагностическое обследование. Первым делом необходимо посетить профильного специалиста, в данном случае это врач-гастроэнтеролог и эндоскопист. Медики, в свою очередь, соберут всю необходимую информацию о беспокоящих симптомах, общем самочувствии больного. Для постановки точного диагноза доктору потребуется провести пальпацию в области живота.

Далее направляют пациента с гнойным холециститом на сдачу анализов. Для подтверждения диагноза нужны результаты печеночной пробы и анализа крови. Кроме этого, проводят ультразвуковое исследование пузыря, чтобы выявить утолщение и удвоение пузырных стенок, а также диагностировать скопление жидкости в желчном. Результативным методом диагностики желчного пузыря является компьютерная томография протоков желчи, которая пpaктически всегда позволяет выявить омертвение стенок описываемого органа и отслаивание слизистой.

Чтобы врач смог правильно назначить лечение, в некоторых случаях требуется эзофагогастродуоденоскопия, магнитно-резонансная томография, а также не лишним будет проведение холедохоскопии с посевом желчи, РХПГ и электрокардиографии. Последний метод диагностики назначается каждому пациенту, чтобы исключить инфаркт миокарда, который имеет схожий болевой приступ с желчной коликой.

Лечение болезни

Когда с помощью диагностики врач установил точный диагноз и подобрал схему, приступают к его лечению. Пациентам с холециститом, сопровождающимся процессом гниения, нужно находиться в хирургическом или в гастроэнтерологическом отделении, так как больному в обязательном порядке полагается операция. Консервативное лечение в большинстве случаев предназначено для подготовки пациента к операции.

Лечение гнойного холецистита будет происходить с применением антибактериальных и обезболивающих препаратов. Вернуться к оглавлению

Медикаментозное

Терапия воспаления желчного пузыря с гнойным процессом основана на введении в кровь специальных растворов, употрeблении мощнейших антибактериальных средств и медикаментов с обезболивающим эффектом. При гнойном холецистите пpaктически всегда нарушено функционирование лечение и выражен эндотоксикоз. Именно поэтому врачи отдают предпочтение обезболивающим препаратам, которые не усиливают проявления токсикоза, и наркотическим медикаментам, наделенным гепатотоксическими свойствами. Лечение гнойного холецистита в обязательном порядке включает в себя полный отказ от пищи, а иногда и прием спазмолитиков.

Для терапии гнойного холецистита нужна операция, проведенная в минимальные сроки. Хирургическое вмешательство при гнойном воспалении желчного пузыря позволит снизить риск возникновения серьезных осложнений, которые угрожают жизни пациента. Оперативное вмешательство при холецистите может осуществляться двумя способами. В случае тяжелого состояния больного, когда не допускается более сложная операция, назначается холецистостомия, которая представляет собой наложение наружного свища на пузырь с желчью. На сегодня данным способом оперирования пользуются крайне редко, так как присутствует риск рецидива недуга.

При описываемой форме холецистита чаще прибегают к проведению холецистэктомии. Такой вид хирургического вмешательства основан на полном удалении желчного пузыря. Проводится операция через широкий разрез стенки брюшной полости. После хирургических мероприятий больному назначается медикаментозный терапевтический курс, который направлен на уничтожение гнойной инфекции и интоксикации.

Дальнейшие прогнозы

Процесс гниения в желчном пузыре способен привести к тяжелейшим осложнениям, которые нередко сопровождаются летальным исходом. Прогноз при гнойном холецистите нeблагоприятный, а обусловлено это стремительным развитием, часто сопровождающих недуг, осложнений. Летальность при гнойном воспалении желчного находится в пределах от 10% и может достигать половины всех случаев исхода терапии. Поэтому чтобы улучшить прогноз заболевания, необходимо при первых признаках данной формы холецистита обращаться к доктору и действовать согласно рекомендациям профильного доктора.

Архив врача: здоровье и болезни

О болезнях знать полезно

Острый холецистит, подпеченочный абсцесс, эмпиема желчного пузыря

Острый холецистит — неспецифическое воспаление желчного пузыря. В 85-95% воспаление желчного пузыря сочетается с камнями. Более чем в 60% случаев острого холецистита из желчи высевают микробные ассоциации: чаще кишечную палочку, стрептококки, сальмонеллы, клостридии и др. В ряде случаев острый холецистит возникает при забросе панкреатических ферментов в желчный пузырь (ферментативный холецистит).

Читать еще:  Белковый омлет на пару в мультиварке. Белковый омлет на пару в мультиварке: рецепты приготовления

Возможно попадание инфекции в желчный пузырь при сепсисе. Примерно в 1% случаев причиной острого холецистита является опухолевое его поражение, приводящее к обструкции пузырного протока. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев для возникновения острого холецистита необходима обструкция пузырного протока или самого желчного пузыря в области гартмановского кармана. Застой желчи с быстрым развитием инфекции обусловливает типичную клиническую картину заболевания.

Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желчного пузыря может быть обусловлено некрозом в результате значительного повышения внутрипросветного давления при обструкции пузырного протока; кроме того, прямое давление камня на слизистую оболочку приводит к ишемии, некрозу и изъязвлению. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки ведет к быстрому распространению воспаления на все слои стенки пузыря и появлению соматических болей.

Симптомы, течение. Чаще возникает у женщин старше 40 лет. Ранние симптомы острого холецистита весьма разнообразны. Пока воспаление ограничено слизистой оболочкой, имеется только висцеральная боль без четкой локализации, часто захватывающая эпигастральную область и область пупка. Боль обычно имеет тупой хаpaктер. Напряжение мышц и локальная болезненность не определяются. Изменения со стороны крови в этот период могут отсутствовать.

Диагноз основывается прежде всего на анамнезе (появление болей после погрешности в диете, волнениях, тряской езде), болезненности при пальпации края печени и области желчного пузыря. Однако при возникновении полной обструкции пузырного протока и быстром присоединении инфекции боль значительно усиливается, перемещается в правое подреберье, иррадиирует в надключичную область, межлопаточное прострaнcтво, поясничную область. Тошнота, рвота, иногда многократная (особенно при холецистопанкреатите). Кожные покровы могут быть иктеричны (в 7-15% острый холецистит сочетается с холедохолитиазом). Температура субфебрильная, однако она может быстро повышаться и достигать 39 °С.

При осмотре: больные чаще повышенного питания, язык обложен. Живот напряжен, отстает при дыхании в правом подреберье, где может пальпироваться напряженный болезненный желчный пузырь или воспалительный инфильтрат (в зависимости от длительности заболевания). Местно положительные симптомы Ортнера -Грекова, Мерфи, Щеткина -Блюмберга.

В крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение уровня амилазы сыворотки и диастазы мочи (холецистопанкреатит), гипербилирубинемия (холедохолитиаз, отек большого сосочка двенадцатиперстной кишки, сдавление холедоха инфильтратом).
Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей (эффективность более 90%). В типичных случаях острого холецистита диагноз несложен.

Дифференциальный диагноз проводят с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, острым панкреатитом, почечной коликой, инфарктом миокарда, базальной правосторонней пневмонией, плевритом, опоясывающим лишаем с поражением межреберных нервов.

Осложнения: разлитой перитонит. Острый холецистит является одной из наиболее частых причин разлитого перитонита. Клиническая картина: типичное начало заболевания, обычно на 3-4-й день отмечаются значительное усиление болевого синдрома, напряжение мышц всей брюшной стенки, разлитая болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу.

Несколько отлична клиническая картина при перфоративном холецистите: в момент перфорации желчного пузыря может быть кратковременное уменьшение боли (мнимое благополучие) с последующим нарастанием перитонеальных симптомов и усилением боли.

Подпеченочный абсцесс

Подпеченочный абсцесс возникает в результате отграничения воспалительного процесса при деструктивном холецистите за счет большого сальника, печеночного угла ободочной кишки и ее брыжейки. Длительность заболевания обычно более 5 дней. У больных выражен болевой синдром в правой половине живота, высокая температура, иногда гектического хаpaктера.

При осмотре язык обложен, живот отстает при дыхании в правой половине, иногда на глаз определяется образование, ограниченно смещающееся при дыхании. При пальпации — напряжение мышц и болезненный неподвижный инфильтрат различного размера.

При обзорном рентгенологическое исследовании органов брюшной и грудной полости обнаруживают парез ободочной кишки, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно небольшое скопление жидкости в синусе. Очень редко выявляют уровень жидкости в полости гнойника. В диагностике помогает ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.

Эмпиема желчного пузыря

Эмпиема желчного пузыря обусловлена закупоркой пузырного протока с развитием инфекции в желчном пузыре при сохранении барьерной функции слизистой оболочки. Под влиянием консервативной терапии боль, свойственная острому холециститу, уменьшается, но полностью не проходит, беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, незначительное повышение температуры, в крови может быть небольшой лейкоцитоз. Живот мягкий, в правом подреберье прощупывается умеренно болезненный желчный пузырь, подвижный, с четкими контурами. Во время оперативного вмешательства при пункции пузыря получают гной без примеси желчи.

Лечение острого холецистита

Срочная госпитализация в хирургический стационар. При наличии разлитого перитонита показана экстренная операция. Перед операцией — премедикация антибиотиками. Операцией выбора является холецистэктомия с ревизией желчевыводящих путей, санацией и дренированием брюшной полости. Летальность при экстренных оперативных вмешательствах достигает 25-30%, особенно высока она при септическом шоке.

При отсутствии явлений разлитого перитонита показано проведение консервативной терапии с одновременным обследованием больного (органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ультразвуковое исследование с целью выявления конкрементов в желчном пузыре). В комплекс консервативной терапии входят: местно — холод, внутривенное введение спазмолитиков, дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра.

При подтверждении калькулезного хаpaктера холецистита (ультразвуковым исследованием) и отсутствии противопоказаний со стороны органов дыхания и кровообращения целесообразна ранняя (не позже 3 сут от начала заболевания) операция: она технически проще, предотвращает развитие осложнений острого холецистита, дает минимальную летальность.

При выраженной сопутствующей патологии, особенно в пожилом возрасте, для адекватной подготовки больного к операции можно использовать лапароскопическую пункцию пузыря с аспирацией содержимого и промыванием его полости антисептиками и антибиотиками. Через 7-10 дней проводят операцию — холецистэктомию с ревизией желчных путей.

Профилактикой острого холецистита является своевременное оперативное лечение желчнокаменной болезни.

Гнойный холецистит — причины, симптомы и лечение

Одним из самых опасных осложнений холецистита считается гнойный холецистит. Нужно в срочном порядке приступить к лечению, но сначала пройти обследования. Чтобы добиться положительной динамики, больной должен соблюдать рекомендации врача и отказаться от самолечения, которое может привести к летальному исходу.

Что такое гнойный холецистит?

Это серьезная болезнь, опасная осложнениями. В процессе болезни происходит скопление гнойного экссудата в области, где расположен желчный пузырь, что опасно перитонитом, панкреатитом или сепсисом.

Заболевание сложно диагностировать, поскольку симптомы схожи с признаками других болезней. Зачастую пациенты не могут описать жалобы, а свое тяжелое состояние списывают на патологию в послеоперационный период. Эта болезнь встречается в 3% случаях. Женщины намного чаще подвержены ей.

Болезнь развивается так быстро, что ее порой не успевают диагностировать. В правой половине брюшины скапливается гной, развивается интоксикация организма. Выделяют 3 формы холецистита:

Диагностика сложна даже в острый период, поскольку присутствуют дополнительные факторы. При пальпации боль становится сильнее и растекается по брюшной полости. Это первый признак того, что воспаление поразило большую часть брюшины. Печень и желчный пузырь увеличиваются в размерах.

Причины появления

Пациенты задаются вопросом, почему возникает это серьезное заболевание. Причин появления болезни много:

• снижение кровоснабжения пузырных стенок. Это происходит в случае потери крови и обезвоживания;
• нервные потрясения;
• хроническая сердечная недостаточность;
• опухоль;
• камни в почках или печени;
• сахарный диабет;
• атеросклероз;
• длительный прием наркотических средств.

Это основные причины возникновения гнойного холецистита. Они провоцируют застой крови, мешают оттоку желчи, нарушают работу желчного пузыря. Его стенки растягиваются из-за скопления лишней жидкости, прогрессирует ишемия.

Холецистит может возникнуть также в случае серьезных травм брюшной полости, после хирургического вмешательства, кишечной инфекции, ожогов. Причиной возникновения нагноения в брюшной полости иногда выступает беременность.

Выявить гнойный холецистит сложно, так как болезнь нередко возникает на фоне других серьезных патологий. Пациент жалуется на сильную боль, особенно при нажатии на правый бок. Приступ напоминает желчную колику, картина смазана, и врач путает эти заболевания.

Читать еще:  Белый стул у взрослого: причины, по которым происходит обесцвечивание кала

Во время обострения пациент не может подняться, ему приходится лежать на боку с поджатыми ногами. Кожа становится бледной, учащается сердцебиение, усиливается потливость. Боль отдает в плечо и ниже, в лопатку. Температура быстро поднимается, у больного начинается озноб. При гнойном холецистите поражаются другие органы, возникают метеоризм, тошнота и рвота.

Диагностика

Врачам сложно диагностировать гнойный холецистит. После собирания анамнеза и предварительного исследования назначается детальное обследование, чтобы подтвердить заболевание. Пациент сдает ряд анализов: общий анализ крови, на инфекцию, биохимический.

Но этого не всегда достаточно. Регулярно проводится осмотр больного, и врач обращает внимание на цвет эпидермиса. Часто на фоне болезни возникает желтуха. В этом случае назначают дополнительные анализы, чтобы исключить паразитарную инвазию. На фоне общей картины понижается гемоглобин, состояние больного ухудшается. Больной в обязательном порядке сдает печеночные пробы.

Чтобы установить все детали и подтвердить воспалительный процесс, предписывается инструментальная методика:

• УЗИ;
• динамическая гепатобилисцинтиграфия;
• компьютерная томография;
• гастродуоденоскопия.

Лечение и диета

Проводить терапию необходимо под строгим наблюдением врача в стационаре, больного готовят к операции. Медлить нельзя, так как патология развивается быстро, жизни пациента угрожает опасность. Если не назначить всестороннее обследование и лечение на ранней стадии, возможно потерять орган. Для облегчения симптомов врач прописывает лекарственные препараты, в том числе aнaльгезирующие средства, которые снижают болезненность.

Если во время диагностики обнаружены инфекционные агенты, назначаются противовирусные, антибактериальные и противогрибковые препараты. В редких случаях применяют антибиотики широкого спектра действия. В случае если при обследовании обнаружена инвазия паразитарного типа, предписывается дополнительная терапия. К основному списку лекарств добавляют жаропонижающие, противовоспалительные и спазмолитические лекарственные средства.

Современное хирургическое вмешательство проводится по методу лапароскопии. Этот способ относительно новый и малоинвазивный. Весь желчный пузырь не удаляется, хирург иссекает только пораженные участки и откачивает гной.

Но иногда по жизненным показаниям проводить операцию нельзя. В этом случае проводится биопсия желчного пузыря. Во время процедуры промывают пораженную область, выкачивают гнойный экссудат, локально вводят антибиотики и дезинфицирующие препараты. Операция под общей анестезией невозможна в случае преклонного возраста, а также общего тяжелого состояния больного. Лечащие врачи анализируют ситуацию и принимают оптимальное решение, которое спасет жизнь пациенту.

Помимо лекарственных препаратов, которые снижают воспаление и уменьшают боль, больной должен соблюдать диету, которую назначит лечащий врач. Необходимо пить много жидкости — отвар шиповника, фруктовые соки (желательно разбавлять теплой кипяченой водой), чай, кисель.

Разрешены нежирные супы, жидкие каши, фруктовые муссы. Постепенно вводить в рацион рыбу и мясо, главное, чтобы они были нежирными и приготовлены на пару. Можно включить в рацион белый хлеб (лучше сухарики) и молочнокислые продукты.

Размер порции и калорийность увеличиваются по мере выздоровления больного. Но строго запрещены соленые и копченые продукты, консервы и маринады, алкоголь, газированные напитки, кофе и острая еда. В первое время после хирургического вмешательства придется отказаться от молока, чеснока, лука и бобовых.

Профилактика заболевания

Любое заболевание можно предупредить и избежать тяжелых последствий. Чтобы снизить риск гнойного холецистита, медики рекомендуют соблюдать простые правила:

• лечить инфекционные болезни вовремя;
• отказаться от быстрых перекусов на бегу;
• регулярно посещать кабинет УЗИ;
• составить режим дня и следовать ему;
• заниматься спортом и вести здоровый образ жизни;
• контролировать вес;
• избегать стрессовых ситуаций;
• постараться не перегружать организм и не выполнять тяжелую физическую работу.

Гнойный холецистит — опасное, серьезное заболевание. Игнорировать болезнь ни в коем случае нельзя, в итоге могут возникнуть осложнения, которые приведут к гибели больного. Каждому пациенту нужно соблюдать простые правила, которые помогут не только восстановить организм после болезни, но и держать тело в тонусе.

1. Осложненный холецистит

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ. КЛАССИФИКАЦИЯ.

1. По наличию конкрементов:

2. По наличию осложнений:

К осложнениям острого холецистита относятся:

­ перипузырный инфильтрат, ­ перипузырный абсцесс,

­ обтурация желчного пузыря и пузырного протока (отключенный желчный пузырь), ­ эмпиема желчного пузыря, ­ перитонит, ­ холангит, ­ абсцессы печени,

­ механическая желтуха, ­ панкреатит, ­ сепсис.

3. По степени воспалительных изменений.

(1) Острый катаральный холецистит.

(2) Флегмонозный холецистит

(3) Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки пузыря жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема жёлчного пузыря — гнойное воспаление желчного пузыря.

КЛИНИКА: В клинической картине острого холецистита ведущими являются 4 синдрома: 1) болевой, 2) диспепсический, 3)эндогенной интоксикации и 4) механической желтухи.

Могут выявляться специфичные для острого холецистита симптомы.

Симптом Ортнера — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги.

Симптом Мерфи -усиление болей в области правого подреберья при надавливании на переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха при втянутом животе. При этом больной прерывает вдох из-за усиления болей.

Симптом Кера — возникновение или усиление болей во время вдоха при пальпации в точке желчного пузыря.

Симптом Захарьина — болезненность при пальпации в точке пересечения правой прямой мышцы живота с реберной дугой.

Симптом Мюсси-Ге opгиевского — френикус-симптом — резкая болезненность при давлении между ножками правой гpyдинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Симптомы раздражения брюшины чаще положительны при флегмонозном или гангренозном остром холецистите.

Разлитой перитонит. Ост­рый холецистит является одной из наиболее частых причин разлитого перитонита. Клини­ческая картина: типичное начало заболевания, обычно на 3—4-й день отмечаются значитель­ное усиление болевого синдрома, напряжение мышц всей брюшной стенки, разлитая болез­ненность и положительные симптомы раздра­жения брюшины по всему животу. Несколько отлична клиническая картина при перфоратив-ном холецистите: в момент перфорации желч­ного пузыря может быть кратковременное уменьшение боли (мнимое благополучие) с по­следующим нарастанием перитонеальных симп­томов и усилением боли.

Подпеченочный абсцесс возникает в резуль­тате отграничения воспалительного процесса при деструктивном холецистите за счет боль­шого сальника, печеночного угла ободочной кишки и ее брыжейки. Длительность заболе­вания обычно более 5 дней. У больных выражен болевой синдром в правой половине живота, высокая температура, иногда гектического ха­paктера. При осмотре язык обложен, живот отстает при дыхании в правой половине, иног­да на глаз определяется образование, ограни­ченно смещающееся при дыхании. При паль­пации — напряжение мышц и болезненный не­подвижный инфильтрат различного размера. При обзорном рентгенологическом исследова­нии органов брюшной и грудной полости об­наруживают парез ободочной кишки, ограниче­ние подвижности правого купола диафрагмы, возможно небольшое скопление жидкости в си­нусе. Очень редко выявляют уровень жидкости в полости гнойника. В диагностике помогает ультразвуковое исследование печени и желче­выводящих путей.

Эмпиема желчного пузыря обусловлена за­купоркой пузырного протока с развитием ин­фекции в желчном пузыре при сохранении барьерной функции слизистой оболочки. Под влиянием консервативной терапии боль, свойст­венная острому холециститу, уменьшается, но полностью не проходит, беспокоит чувство тя­жести в правом подреберье, незначительное по­вышение температуры, в крови может быть не­большой лейкоцитоз. Живот мягкий, в правом подреберье прощупывается умеренно болезнен­ный желчный пузырь, подвижный, с четкими контурами. Во время оперативного вмешатель­ства при пункции пузыря получают гной без примеси желчи.

Лечение острого холецистита. Срочная госпитализация в хирургический стационар. При наличии разлитого перитонита по­казана экстренная операция. Перед опера­цией — премедикация антибиотиками. Опера­цией выбора является холецистэктомия с реви­зией желчевыводящих путей, санацией и дре­нированием брюшной полости. Летальность при экстренных оперативных вмешательствах дости­гает 25—30 %, особенно высока она при сеп­тическом шоке.

При отсутствии явлений разлитого перито­нита показано проведение консервативной те­рапии с одновременным обследованием боль­ного (органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ультразвуковое исследование с целью выявления конкрементов в желчном пузыре). В комплекс консервативной терапии входят: местно — холод, внутривенное введение спаз­молитиков, дезинтоксикационная терапия, ан­тибиотики широкого спектра. При подтвержде­нии калькулезного хаpaктера холецистита (ультразвуковым исследованием) и отсутствии противопоказаний со стороны органов дыхания и кровообращения целесообразна ранняя (не позже 3 сут от начала заболевания) операция: она технически проще, предотвращает разви­тие осложнений острого холецистита, дает ми­нимальную летальность. При выраженной со­путствующей патологии, особенно в пожилом возрасте, для адекватной подготовки больного к операции можно использовать лапароскопи­ческую пункцию пузыря с аспирацией содер­жимого и промыванием его полости антисеп­тиками и антибиотиками. Через 7—10 дней про­водят операцию — холецистэктомию с ревизией желчевыводящих путей.

Читать еще:  Боли в области печени — причины, хаpaктер, диагностика и лечение

Профилактикой острого холецистита явля­ется своевременное оперативное лечение желч­нокаменной болезни.

Гнойный холецистит

Гнойный холецистит – это острое гнойное воспаление желчного пузыря, быстро прогрессирующее и часто приводящее к развитию осложнений (перфорации желчного пузыря, перитонита и др.). В клинической картине преобладают боли в правом подреберье, интоксикация, лихорадка, тошнота и рвота желчью, диспепсия. Основное значение для диагностики имеют клинический и биохимический анализы крови, УЗИ и КТ печени и желчного пузыря, гепатобилиарная сцинтиграфия. Лечение исключительно хирургическое; обязательно проведение дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, обезболивания.

Общие сведения

Гнойный холецистит – опасное заболевание, которое может приводить к серьезным осложнениям: для него хаpaктерно накопление гнойного экссудата в полости желчного пузыря с последующей перфорацией пузырной стенки, развитием гнойного перитонита, сепсиса, острого панкреатита. Коварство гнойного холецистита заключается в том, что заболевание не имеет специфической симптоматики и точных диагностических признаков.

Данная патология часто развивается у пациентов реанимационного отделения, находящихся в крайне тяжелом состоянии и не имеющих возможности описать свои жалобы. Гнойный холецистит встречается примерно в 2-3% случаев всех острых хирургических заболеваний брюшной полости. Чаще им страдают женщины старше 50 лет, причем с возрастом частота выявления этого заболевания возрастает. У детей болезнь диагностируется крайне редко.

Основным патогенетическим механизмом развития гнойного холецистита является ишемия стенки желчного пузыря. Нарушение кровоснабжения может возникнуть на фоне следующих состояний и заболеваний: снижение общего объема циркулирующей крови (кровотечение, обезвоживание), шок, острая или хроническая сердечная недостаточность; сдавление желчного пузыря опухолями, камнями, окружающими органами; атеросклероз, сахарный диабет, сгущение крови; прием наркотических препаратов (кокаиномания).

Ишемия стенки является причиной нарушения сократительной активности желчного пузыря, застоя и сгущения желчи, ухудшения ее эвакуации. Вследствие этого происходит перерастяжение стенок пузыря, что приводит к прогрессированию ишемии, развитию некроза и перфорации пузырной стенки. Интенсивная инфузионная терапия вызывает резкое восстановление кровообращения в ишемизированных участках, что только усугубляет патологические изменения, поэтому лечение патологии – только хирургическое.

У пациентов отделений интенсивной терапии, находящихся в крайне тяжелом состоянии, механизм развития ишемии несколько иной. Холецистокининовый путь стимуляции сокращения желчного пузыря у них не функционирует из-за невозможности поступления пищи и жидкости через пищеварительный тpaкт. Кроме того, у таких больных часто развивается обезвоживание, централизация кровообращения. Все это приводит к первичному сгущению и застою желчи, перерастяжению желчного пузыря, обструкции и сдавлению сосудов пузырной стенки и вторичной ее ишемии на этом фоне.

В ишемизированной стенке желчного пузыря местные иммунные механизмы не работают, поэтому чаще всего колонизация бактериями происходит гематогенным путем (через воротную вену или печеночную артерию). Однако нередки случаи восходящей инфекции, когда возбудители попадают в желчный пузырь из кишечника (при наличии кишечной инфекции, вызванной клебсиеллой, кокками, кишечной палочкой), ретроградно по желчевыводящим путям. Развившийся воспалительный процесс приводит к экссудации в просвет желчного пузыря, прогрессированию пузырной гипертензии и формированию патогенетического порочного круга.

Причиной застоя желчи и последующей ишемии также могут быть паразитарные инвазии (лямблиоз) – скопления паразитов в пузырном протоке или желчном пузыре препятствуют нормальной динамике желчи. Предрасполагают к развитию гнойного холецистита тяжелые травмы, обширные оперативные вмешательства (особенно на органах брюшной полости, сердце и сосудах), сальмонеллез, ожоги, беременность и недавние роды, длительное голодание и парентеральное питание, шок, атеросклероз, панкреатит, перитонит, сепсис, сахарный диабет, СПИД.

Симптомы гнойного холецистита

Выявление воспалительного процесса обычно затруднено, так как данное заболевание в большинстве случаев развивается на фоне другой тяжелой патологии и имеет неспецифические проявления. Боль достаточно выраженная, локализуется в правой половине живота, по описанию напоминает желчную колику. Во время болевого приступа больной занимает вынужденное положение на боку с подтянутыми к гpyди коленями, приступ сопровождается повышенной потливостью, бледностью кожи, тахикардией, страдальческой гримасой на лице. Возможна иррадиация боли в правую лопатку, плечо.

Температура тела поднимается значительно, хаpaктерна гектическая лихорадка. Чаще всего повышение температуры сопровождается выраженным ознобом, проливным потом. У пожилых и ослабленных больных температура может повышаться только до субфебрильных цифр (даже при развитии эмпиемы и перитонита). Гнойный холецистит обычно сопровождается признаками поражения других органов брюшной полости: метеоризмом, чувством распирания в брюшной полости, тошнотой, рвотой желчью, приступом острого панкреатита. При обструкции желчевыводящих путей может развиваться желтуха.

При пальпации живота отмечается резкая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, увеличение размеров печени, положительные пузырные симптомы — болезненность усиливается при поколачивании по передней брюшной стенке (с-м Менделя), перкуссии в области правой реберной дуги (с-м Ортнера), пальпации в области правого подреберья на вдохе (с-м Кера). Иногда может выявляться с-м Мерфи – при пальпации правого подреберья пациент непроизвольно задерживает дыхание; локально положительный симптом Щеткина-Блюмберга – при резком отнятии пальпирующей руки от передней брюшной стенки в области правого подреберья боль значительно усиливается.

Диагностика

Консультация абдоминального хирурга и врача-эндоскописта требуется всем пациентам с подозрением на гнойный холецистит. К диагностическим признакам этого заболевания относят: боль в правом подреберье, положительные признаки раздражения брюшины и пузырные симптомы, явления интоксикации в сочетании с повышением температуры и лейкоцитозом, повышение показателей печеночных проб, наличие предрасполагающих факторов. Для верификации диагноза используют клинический анализ крови (выявляется лейкоцитоз, токсические формы лейкоцитов, повышение СОЭ, сгущение крови или анемия); печеночные пробы (повышение уровней билирубина, АЛТ, АСТ, ЩФ).

На УЗИ желчного пузыря отмечается утолщение и удвоение контура стенки пузыря, негомогенность его содержимого, скопление жидкости перипузырно. Компьютерная томография желчевыводящих путей в 95% случаев выявляет некроз стенки желчного пузыря, десквамацию слизистой, перипузырный воспалительный инфильтрат. Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы позволяет оценить отток желчи, работу желчного пузыря, а также обнаружить его перфорацию (при этом изотоп будет накапливаться в околопузырном прострaнcтве).

Для дифференциальной диагностики может потребоваться проведение эзофагогастродуоденоскопии (для исключения блока в области фатерова сосочка), МРТ печени и желчевыводящих путей (при подозрении на опухоль или обтурацию холедоха камнем), холедохоскопии (с обязательным посевом желчи), ретроградной холангиопанкреатографии для выявления другой патологии желчевыводящих путей. Так как болевой приступ при инфаркте миокарда может быть нетипичным и напоминать желчную колику, всем пациентам обязательно проводят ЭКГ.

Лечение гнойного холецистита

Обычно требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии, после операции пациенты могут продолжать лечение в отделении абдоминальной хирургии. Консервативная терапия обычно используется в качестве подготовки больного к вмешательству. Оперативное лечение должно быть проведено в кратчайшие сроки, так как риск угрожающих жизни осложнений при этом заболевании очень высокий. Обычно применяются две методики: холецистостомия (чаще как промежуточный вариант у тяжелых больных) и холецистэктомия лапаротомным либо лапароскопическим доступом.

Медикаментозное лечение гнойного холецистита включает в себя голод, инфузионную терапию, обезболивание и мощную антибактериальную терапию. Использовать морфин для обезболивания не рекомендуется, так как он вызывает спазм сфинктера Одди и застой желчи. Часто в схему лечения включают спазмолитики.

Прогноз и профилактика

Прогноз при гнойном холецистите нeблагоприятный, так как заболевание развивается стремительно, часто сопровождается угрожающими жизни осложнениями. Смертность при колeблется в пределах 10-50%. Профилактика включает своевременное устранение факторов риска: раннюю диагностику и лечение болезней сердечно-сосудистой системы, гельминтозов и других провоцирующих патологий, адекватную коррекцию состояния тяжелых больных в ОРИТ и пр.