Глюкагонома

Глюкагонома поджелудочной железы: симптомы, причины и диагностика

Глюкагонома – это опухоль из группы нейроэндокринных образований, заполняющая островок Лангерганса. Это вид новообразования, секретирующий глюкагон. Локализуется в основном в области хвоста поджелудочной железы. Узел начинает продуцировать глюкагон в больших количествах, что вызывает гипергликемию. Клиника синдрома сопровождается потерей веса, хронической анемией, кожными высыпаниями и другими признаками. Новообразование имеет злокачественный хаpaктер протекания.

Хаpaктеристика глюкагономы

Глюкагонома – это редкий вид новообразований, относящийся к нейроэндокринным опухолям. Развивается из клеток, располагающихся в островке Лангерганса. Каждая клетка выpaбатывает гормон – глюкагон. Патогены, находящиеся в области головки поджелудочной железы, выpaбатывают около 20% гормона. Чем ближе к хвосту, тем больше выpaбатывается глюкагона.

Согласно медицинской статистике, у женщин заболевание диагностируется чаще. Мужчины страдают данным недугом в 4 раза реже. Возникает у людей после 50 лет. У молодых и людей среднего возраста фиксируется редко.

Большинство случаев имеет злокачественное течение. Метастазы распространяются по организму уже на раннем сроке развития опухоли. У 85% больных метастазные ростки направляются в кости и печень. Пациенты после курса терапии в среднем живут от 5 до 15 лет. Лечение составляют сразу несколько специалистов – oнкoлoг, дерматолог, гастроэнтеролог и эндокринолог.

Код по МКБ-10 у патологии С25.4 «Злокачественное новообразование островковых клеток поджелудочной железы».

Причины возникновения болезни

Учёные не смогли определить точной причины развития заболевания. Что провоцирует активный рост глюкагонов, пока неизвестно. Учёные выявили связь такого роста с присутствием патогенеза множественных нейроэндокринных новообразований – ППомы, випомы или апудомы.

У пациентов подобный симптомокомплекс проявляется при наличии опухолей злокачественного и доброкачественного хаpaктера, развивающихся одновременно на разных внутренних железах.

Также врачи связывают болезнь с наследственной предрасположенностью человека. Присутствие в роду таких заболеваний повышает риск развития глюкагономы.

Признаки патологии

Глюкагонпродуцирующая опухоль вызывает в организме человека избыток гормона, что определяет следующую клиническую картину:

• Присутствуют выраженные симптомы сахарного диабета.
• Высыпания на кожном покрове, постоянно меняющие локализацию.

Поэтому человек обращается за консультацией сначала к дерматологу. Именно этот врач первым ставит диагноз. Кожные высыпания появляются из-за нарушений в обмене веществ. Развиваться признаки могут периодично – от 7 до 14 дней. Сыпь при данной патологии демонстрирует хаpaктерный симптом:

• Кожные высыпания в виде пятен, которые постепенно перерождаются в папулы.
• Затем из папул появляются пузырьки.
• Пузырьки самопроизвольно вскрываются, оставляя эрозийные участки с некротизирующей тканью.
• Эрозийные участки покрываются чешуйчатой корочкой, под которой проходит восстановление кожи.
• Восстановленная кожа заставляет отпадать корочку – поражённый очаг меняет пигментацию.

Иногда отмечается повторное инфицирование, уже с появлением гнойников. После заживления остаются глубокие следы.

При глюкагономах присутствует отличительное свойство в формировании кожных высыпаний – отсутствует синхронность и определённость. На коже формируются одновременно пятна, папулы, пузырьки и эрозии с чешуйками. Возникают высыпания на ногах, в области паха и промежности, внизу живота.

Вкупе с кожными высыпаниями у пациентов наблюдаются проблемы со слизистой рта – стоматит, гингивит или ангулярный хейлит. Присутствуют хаpaктерные повреждения языка (глоссит):

• Язык начинает расти в размерах;
• Поверхность становится гладкой с ярко-красным оттенком;
• Сосочки сглаживаются.

Также новообразование часто сопровождается развитием у мужчин – баланита, у женщин – вaгинита. Все кожные высыпания и повреждения слизистой легко лечатся, что подтверждает присутствие опухоли.

Признаки сахарного диабета присутствуют в лёгкой форме. Устранить симптомы удаётся при помощи диеты без назначения лекарственных препаратов или инсулина. Только четверть больных принимают инсулин с дозой 40 ЕД. Симптомы протекают без осложняющих факторов кетоацидоза, ангиопатии, нефропатии и нейропатии. Отсутствуют признаки плохого аппетита, но наблюдается снижение веса. У 20% пациентов возникает расстройство кишечника с приступами диареи. У части больных (10%) в крови диагностируется высокая концентрация тромбоцитов и недостаток железа (анемия). Подобные нарушения сопровождаются следующими симптомами:

• Кожные покровы хаpaктерного бледного оттенка;
• Ногтевая поверхность становится ломкой;
• На слизистой рта формируются язвочки;
• После физических нагрузок отмечаются одышка и усталость;
• Нарушения сердечного ритма – тахикардия или аритмия;
• Отмечаются признаки бессонницы;
• Болезненные ощущения в горле, мешающие процессу глотания;
• Боли в области гpyди;
• Постоянно мёрзнут руки.

Патогенез заболевания усложняется ранними метастазами. Поражение органа метастазами добавляет соответствующие симптомы.

Диагностика патологии

Для уточнения предварительного диагноза требуется подробная диагностика организма. Пациент направляется в лабораторию для сдачи крови на исследование:

• Концентрация глюкагона – в норме до 500 пг/мл;
• Исследуется уровень гемоглобина и эритроцитов – снижение показателей говорит о нарушениях;
• Уровень глюкозы и инсулина – высокий подтверждает диагноз;
• Снижение холестерина также говорит о наличии опухоли.

Дополнительно проводятся тесты на аргинин, толбутамид и соматостатин.

Лабораторное исследование включает:

• Ультразвуковое исследование с применением эндоскопа;
• КТ и МРТ органов брюшной полости.

Это позволяет определить размер новообразования – небольшое образование имеет 30 мм, крупный размер превышает 100 мм. Дополнительно врач может назначить селективную ангиографию и сцинтиграфию с использованием контраста – они позволяют выявить все очаги поражения.

На ранних сроках опухоли может происходить метастазирование, которое можно выявить следующими исследованиями:

• Ультразвуковое исследование печени и компьютерная томография;
• Структура костей изучается при помощи рентгенографии и сцинтиграфии.

Только после проведения необходимых диагностических мероприятий врач примет решение о курсе терапии.

Лечение глюкагономы включает следующие процедуры:

• Назначаются курсы лекарственных препаратов, способных снять неприятные симптомы;
• Пациент проходит курсы химиотерапии;
• Облучение гамма-лучами;
• Удаление опухоли хирургическим способом.

Терапия направляется на полное удаление новообразования или максимальное уменьшение размеров. Используется какой-то один метод лечения или применяется всё сразу.

Курс симптоматической терапии состоит в следующем:

• Устранение кожных поражений;
• Восстановление веса – корректируется питание;
• Прописываются железосодержащие препараты для устранения анемии;
• Лекарства, разжижающие кровь, предотвратят тромбоэмболию с тромбозом.

Полностью удаляют глюкагоному примерно 30% больным. Исход операции зависит от предоперационной подготовки пациента и последующего режима.

Для этого требуется соблюдать специальную диету с высоким содержанием калорий, пролечить кожные высыпания, пропить необходимые лекарства для восстановления крови. Для устранения сыпи назначают антибиотики, глюкокортикостероидные препараты и сульфат цинка. Признаки сахарного диабета купируются сбалансированным питанием и инсулинотерапией.

Облучение гамма-лучами проводится до операции или после. Крупные очаги требуется уменьшить до оперативного вмешательства – используют облучение. После операции курсы помогают предотвратить рецидивы.

В некоторых случаях применяют радиохирургию – безоперационное удаление опухоли. Процедypa заключается в точечном облучении клеток ионизирующим веществом в высокой дозе. Этот метод позволяет удалить злокачественные патогены без повреждения здоровых.

Химиотерапия используется при неоперабельной стадии болезни. Процедypa либо поможет уменьшить размеры новообразования, или окажется полностью бесполезной – зависит от состояния здоровья человека и степени поражения организма. Для этого применяют следующие средства из группы цитостатиков – Доксорубицин, Винкристин, Туберцидин, Фторурацил, Стрептозоцин и Циклофосфамид. При более серьёзных поражениях назначаются инъекции Октреотида с интерферонами. Это позволяет снизить глюкагон в крови.

Прогноз заболевания

Прогноз проведённой терапии зависит от многих факторов:

• На какой стадии выявлена патология – размеры опухоли;
• Метод оперативного вмешательства – полное удаление или частичное;
• Процесс предоперационной подготовки;
• Восстановительный период после операции.

Выздоровление часто наступает при полном удалении злокачественного новообразования. Также для положительного исхода требуется неукоснительно выполнять рекомендации лечащего врача.

Присутствие метастазов ухудшает состояние пациента. Лечение усложняется, прогноз бывает неоднозначным. Точных данных о продолжительности жизни после проведения терапии пока нет. Пациент может прожить 5 лет, а может – до 15. Всё зависит от индивидуальных показателей и протекания болезни.

Читать еще:  Детский врожденный гипотиреоз

Глюкагонома

Глюкагонома – глюкагонпродуцирующая опухоль, происходящая из клеток островков Лангерганса, расположенных преимущественно в хвосте поджелудочной железы. Обычно протекает злокачественно. Глюкагонома проявляется гипергликемией, гиполипидемией, потерей веса, анемией, хаpaктерными хроническими эритематозными кожными высыпаниями с участками поверхностного некроза, стоматитом, глосситом и гингивитом. Возможны поносы, тромбозы, тромбоэмболии, баланит и вaгинит. Диагноз глюкагономы устанавливается на основании лабораторных анализов, данных КТ, УЗИ, МРТ, сцинтиграфии и других исследований. Лечение – операции, лекарственная терапия.

Общие сведения

Глюкагонома – редко встречающееся новообразование из группы нейроэндокринных опухолей. Происходит из скоплений гормонпродуцирующих клеток (островков Лангерганса). Количество таких клеток возрастает по направлению от головки к хвосту поджелудочной железы, поэтому 50% глюкагоном локализуется в хвостовой части, 20% — в области головки и 30% — в области тела данного органа. Женщины страдают в четыре раза чаще мужчин. Заболевание редко выявляется у пациентов молодого и среднего возраста, в 85% диагностируется у больных старше 50 лет.

Причины развития глюкагономы не установлены, в ряде случаев отмечается связь с наследственным синдромом, сопровождающимся возникновением множественных нейроэндокринных опухолей (множественной нейроэндокринной неоплазией). В 80% случаев протекает злокачественно, хаpaктерно раннее метастазирование при достаточно медленном росте первичных и вторичных очагов. У 60-85% пациентов с глюкагономой при первичном обращении обнаруживаются метастазы (обычно – метастазы в кости или печень), при этом средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза по различным данным составляет от 5 до 15 лет. Лечение осуществляют специалисты в области oнкoлoгии, дерматологии, эндокринологии и гастроэнтерологии.

Симптомы глюкагономы

Основными клиническими проявлениями являются сахарный диабет и некролитическая миграционная эритема, обусловленные избыточной секрецией глюкагона. Большинство пациентов впервые обращаются к врачу с жалобами на поражение кожи, поэтому диагностику глюкагономы нередко осуществляют дерматологи. Некролитическая миграционная эритема проявляется циклическими высыпаниями. Один цикл длится от 1 до 2 недель. Вначале на коже больных глюкагономой появляются пятна, которые в последующем трaнcформируются в папулы. Затем папулы превращаются в пузырьки, а пузырьки вскрываются, образуя эрозии с участками поверхностного некролиза. Эрозии покрываются корочками или чешуйками, которые через некоторое время отпадают, оставляя после себя зоны уплотнения и усиленной пигментации. Возможно присоединение инфекции с образованием гнойников и зон более глубокого некроза.

Типичным признаком глюкагономы является отсутствие синхронности при «созревании» патологических очагов. На коже одновременно могут выявляться пятна, эрозии, корочки и т. д. Некролитическая миграционная эритема обычно локализуется в области нижних конечностей, нижней части живота, паха и промежности. Наряду с дерматитом наблюдается аналогичное поражение слизистых оболочек. У больных глюкагономой обнаруживаются гингивит, хейлит и стоматит. К числу типичных проявления заболевания также относится глоссит, сопровождающийся сглаживанием сосочков и увеличением размера языка. Язык пациентов с глюкагономой становится гладким, ярко-красным. Возможны дистрофия ногтей, истончение волос и алопеция. У некоторых больных развивается баланит или вaгинит.

Сахарный диабет при глюкагономе, как правило, имеет легкое течение и хорошо компенсируется при помощи специальной диеты. Введение инсулина требуется всего 25% пациентов. Кетоацидоз, нейропатия, ангиопатия и нефропатия, хаpaктерные для обычного сахарного диабета, при глюкагономе не выявляются. Вследствие интенсивных катаболических процессов отмечается снижение веса при сохранении нормального аппетита. Наблюдается нормохромная нормоцитарная анемия. У 20% больных глюкагономой развиваются периодические поносы различной степени тяжести. У 10% пациентов выявляются тромбозы и тромбоэмболии. При появлении отдаленных метастазов возможно нарушение функций пораженных органов.

Диагностика глюкагономы

Диагноз выставляется с учетом жалоб, результатов объективного осмотра, данных лабораторных и инструментальных исследований. По лабораторным анализам у больных глюкагономой определяется нормохромная нормоцитарная анемия, снижение уровня холестерина и гипергликемия. Уровень инсулина может быть повышенным или в пределах нормы. Основанием для постановки диагноза «глюкагонома» становится уровень глюкагона в сыворотке крови более 500 пг/мл. В сомнительных случаях используют тесты с толбутамидом, аргинином и аналогами соматостатина.

Для оценки расположения, структуры и распространенности глюкагономы назначают КТ, УЗИ и МРТ органов брюшной полости. При проведении инструментальных исследований обнаруживается одиночное опухолевидное образование диаметром от 3 до 10 и более сантиметров. Наряду с перечисленными методиками в процессе диагностики глюкагономы могут применяться контрастная сцинтиграфия и селективная ангиография, позволяющие выявлять как первичные очаги, так и вторичные oнкoлoгические процессы. Для обнаружения метастазов глюкагономы также могут использоваться УЗИ и КТ печени, рентгенография костей скелета, сцинтиграфия всего скелета и другие исследования.

Дифференциальный диагноз глюкагономы проводят с гиперглюкагонемией при тяжелых физических нагрузках, травматических повреждениях, хроническом панкреатите, почечной недостаточности, циррозе печени, синдроме Иценко-Кушинга, некоторых других заболеваниях и патологических состояниях. Может потребоваться дифференцировка кожных проявлений глюкагономы с энтеропатическим акродерматитом, синдромом Лайелла, пузырчаткой, лекарственными дерматитами, поражениями кожи при муковисцидозе и белково-энергетической недостаточности.

Лечение и прогноз при глюкагономе

Лечение глюкагономы может быть симптоматическим и специализированным. Целью специализированного лечения глюкагономы является удаление или уменьшение размера опухоли. В зависимости от распространенности процесса может применяться оперативное вмешательство, химиотерапия или комбинированная терапия. В качестве основных целей симптоматического лечения глюкагономы рассматривают нормализацию веса, устранение анемии, уменьшение выраженности кожных проявлений, профилактику тромбозов и тромбоэмболий. Симптоматическая терапия позволяет добиться существенных улучшений общего состояния и качества жизни пациентов, поэтому такую терапию рассматривают как обязательную часть лечения глюкагономы.

Радикальное удаление опухоли (дистальная резекция поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция) возможно только у 30% больных. Благоприятный исход хирургического вмешательства при глюкагономе в значительной степени определяется отсутствием послеоперационных осложнений, обусловленных высокой интенсивностью катаболических процессов. Для предупреждения подобных осложнений пациентам с глюкагономой в предоперационном периоде в течение 2-6 недель назначают специальную диету, осуществляют переливания крови и аминокислот, проводят комплексное лечение некролитической мигрирующей эритемы, применяют антикоагулянты для профилактики тромбозов.

Наличие отдаленных метастазов не является противопоказанием к удалению первичной опухоли, поскольку иссечение глюкагономы при медленном росте первичной и вторичных опухолей позволяет существенно снизить уровень глюкагона в крови и обеспечить длительное улучшение состояния пациентов. Химиопрепараты при глюкагономе, как правило, неэффективны или недостаточно эффективны. Моно- или полихимиотерапию назначают при наличии метастазов в печени. В запущенных случаях возможно также использование октреотида в сочетании с интерфероном – применение данных препаратов позволяет снизить уровень глюкагона, но не влияет на массу и объем новообразования.

Прогноз при глюкагономе определяется распространенностью опухолевого процесса, степенью радикальности хирургического вмешательства и качеством предоперационной подготовки. При полном удалении неоплазии возможно выздоровление. При наличии метастазов прогноз ухудшается. Средняя пятилетняя выживаемость пациентов с глюкагономой неизвестна из-за незначительного количества описанных случаев. Согласно одним источникам, до 5 лет с момента постановки диагноза удается дожить 57% больных, согласно другим – средняя продолжительность жизни при глюкагономе составляет около 15 лет.

Глюкагонома

Симптомы глюкагонома

• Симптомы, связанные с повышением уровня глюкозы в крови:
  • жажда, повышенное потрeбление воды;
  • частое обильное мочеиспускание.
• Поражение кожи и слизистых оболочек:
  • красно-коричневая кожная сыпь – процесс возникновения сыпи начинается с появления красных пятен, на месте которых вскоре появляются пузыри. Лопнувшие пузыри ведут к образованию мокнущей поверхности, при подсыхании на ее месте появляются корки. Очаги высыпаний имеют тенденцию к слиянию с образованием крупных бляшек. Процесс чаще начинается с паховой области, переходя на кожу ног, живота, ягoдиц;
  • язык и красная кайма губ становятся ярко-красными; язык приобретает хаpaктерный « полированный», блестящий вид.
• Общие симптомы:
  • потеря аппетита;
  • снижение массы тела;
  • общая слабость.

• Причины заболевания неизвестны.
• Нередко глюкагонома встречается в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий, который хаpaктеризуется образованием доброкачественных или злокачественных опухолей сразу в нескольких железах организма.

Читать еще:  Что представляет собой хронический псевдотуморозный панкреатит?

Врач эндокринолог поможет при лечении заболевания

Диагностика

• Анализ жалоб заболевания: жажда, частое обильное мочеиспускание, красно-коричневая кожная сыпь, снижение массы тела.
• Анализ анамнеза (истории развития) заболевания: расспрос о том, как начиналось и развивалось заболевание.
• Общий осмотр (осмотр кожных покровов, ощупывание живота).
• Общий анализ крови – возможно наличие анемии (снижение уровня эритроцитов (красные клетки крови) и гемоглобина (белок, ответственный за перенос кислорода) в крови).
• Определение уровня глюкозы в крови: хаpaктерен ее повышенный уровень (свыше 5,5 ммоль/л).
• Оральный глюкозотолерантный тест (тест толерантности к глюкозе) – проводится для оценки способности организма усваивать глюкозу. Глюкозу в крови определяют исходно и через 2 часа после употрeбления водного раствора глюкозы. В норме при повторном обследовании содержание глюкозы не должно превышать 7,8 ммоль/л. Более высокие цифры свидетельствуют о наличии нарушений углеводного обмена.
• Определение уровня глюкагона (гормон, повышающий уровень глюкозы в крови): при глюкагономе его уровень в крови резко повышен.
• УЗИ органов брюшной полости – с целью выявления опухоли.
• Компьютерная томография (КТ) брюшной полости – с целью выявления опухоли.

Лечение глюкагонома

• Хирургическое удаление опухоли.
• При невозможности провести хирургическое лечение назначают препараты, подавляющие рост и размножение опухолевых клеток.

Осложнения и последствия

• Метастазирование – распространение опухолевого процесса на другие органы и ткани с формированием новых опухолевых очагов.
• Развитие сахарного диабета (заболевание, хаpaктеризующееся повышением уровня глюкозы в крови).

Профилактика глюкагонома

• Методы профилактики глюкагономы не разработаны.
• Незамедлительное обращение к врачу при возникновении проблем со здоровьем.

Эндокринология – Дедов И.И, Мельниченко Г. А, Фадеев В.Ф., — ГЭОТАР – Медиа, 2007 г.

Что делать при глюкагономе?

• Выбрать подходящего врача эндокринолог
• Сдать анализы
• Получить от врача схему лечения
• Выполнить все рекомендации

Глюкагонома: диагностика, лечение

Лабораторная диагностика

В общем анализе крови зачастую выявляют нормохромную нормоцитарную анемию и увеличение СОЭ, что связывают с тормозным эффектом глюкагона на эритропоэз.

Холестерин крови часто низкий вследствие того, что глюкагон уменьшает уровень холестерина и триглицеридов, влияя на метаболизм липопротеинов очень низкой плотности.

Развивается гипергликемия разной степени выраженности. У большинства больных с синдромом глюкагономы обнаруживают гипогликемию натощак (не кетогенную). Концентрация инсулина в плазме крови может быть нормальной или повышенной, при этом отсутствует корреляция между уровнями циркулирующих инсулина и глюкагона; правда, нормальная толерантность к глюкозе не исключает наличие опухоли, продуцирующей глюкагон, поскольку известно одновременное образование глюкагона и инсулина при сочетании инсулиномы и глюкагономы.

Гипоаминоацидемия (пангипоаминоацидемия) развивается часто, что, возможно, обусловлено увеличенным глюконеогенезом в печени в результате избыточной секреции глюкагона. Наиболее низкими бывают плазменные концентрации аминокислот, обладающих гликогенным эффектом (штанина и глютамина). В подозрительных случаях необходимо определять концентрацию цинка в плазме крови, которая обычно умеренно снижена.

Диагноз устанавливают при выявлении высокого уровня глюкагона в крови радиоиммунологическим методом. Как известно, глюкагон представлен в крови, по меньшей мере, четырьмя фpaкциями с различной молекулярной массой (тип I — 20 000 Да, тип II — «проглюкагоноподобный»- 9000 Да, тип III — 35 000 Да и тип IV — менее 3500 Да). У здоровых лип преобладают типы I и III. При синдроме глюкагономы преобладают фpaкция I и, особенно, II. Биологическая активность проглюкагона представляет собой не более 1/3 активности нормального глюкагона III типа. Возможно, именно присутствие проглюкагона приводит к типичным кожным изменениям.

Содержание глюкагона в плазме у здоровых лиц составляет от 50 до 150 пг/мл, а верхняя граница может достигать 175—200 пг/мл. У больных глюкагономой уровень глюкагона в сыворотке крови значительно выше — от 510 до 9600 пг/мл, наиболее часто от 750 до 2500 пг/мл. Диагностическое значение имеет содержание глюкагона более 500 пг/мл.
Важно помнить, что гиперглюкагонемия может развиваться также при сахарном диабете и кетоацидозе, чрезмерном физическом напряжении, ожогах, травме, сепсисе, циррозах печени, почечной недостаточности, синдроме Иценко—Кушинга, хроническом панкреатите.

Однако содержание глюкагона в сыворотке крови при этом редко превышает 500 пг/мл. Описан синдром семейной гиперглюкагонемии, при котором имеет место циркуляция избыточного количества глюкагона с высокой молекулярной массой без островково-клеточной опухоли. Однако эти больные не имеют клинических проявлений, типичных для глюкагономы.

Следует отметить, что при глюкагономе параллельно может увеличиваться концентрация гастрина и ПП в сыворотке крови. Тормозное действие ПП на секрецию соляной кислоты может объяснить отсутствие симптомов, типичных для синдрома Золлингера—Эллисона, несмотря на гипергастринемию.

В случаях когда глюкагонемия невелика, предлагают различные тесты с аргинином, глюкозы, толбутамидом, аналогами соматостатина. При проведении теста толерантности к глюкозе наблюдалось быстрое повышение содержания глюкагона в плазме, а в контрольной группе — снижение. Парадоксальное повышение концентрации глюкагона после введения глюкозы внутрь наблюдается и у больных сахарным диабетом, циррозом печени, гемосидерозом и некоторыми другими заболеваниями. Многие опухоли реагируют на вливание аргинина резким высвобождением глюкагона с менее выраженным повышением уровня инсулина — такой признак нельзя рассматривать как достоверный.

Иногда злокачественную природу заболевания удаётся установить по повышению КЭА, хорионического гонадотропина.
В большинстве случаев глюкагоном в плазме крови значительно повышен уровень ПП, у некоторых больных — гастрина, серотоиина, ВИП, а иногда и АКТГ.

Методы визуализации

Расположение глюкагономы может быть установлено при помощи УЗИ, КТ и МРТ. Так как большая часть опухолей ПЖ к моменту постановки диагноза имеет 3 см в диаметре и более, их идентификация редко представляет трудности. Опухоль может располагаться в любом отделе ПЖ, но чаще — в хвосте железы (см. рис. 5-32). Опубликованы результаты успешного применения позитронно-эмиснионной томографии.

Поскольку глюкагономы в 80% случаев экспрессируют рецепторы к соматостатину, сцинтиграфия с меченым индием октреотидом будет обладать высокой чувствительностью при низкой специфичности (рецепторы к соматостатину экспрессируют многие нейроэндокринные опухоли), однако при наличии типичного клинического симптомокомплекса и повышении глюкагона в сыворотке крови специфичность значительно возрастает. Первые опыты применения терминального 111In-DТРА-N-D-фенил-аланин октреотида при глюкагономах были весьма успешны. Преимущество метода — возможность установления не только первичного очага, но и метастазов опухоли.

Помогает в диагностике селективная ангиография, так как глюкагономы высоко васкуляризированы. Как первичные опухоли, так и их метастазы визуализируются одинаково хорошо. Ангиография дополняет КТ, так как она более чувствительна при определении метастазов в печени малых размеров.

В ряде случаев типичной клинической картины глюкагономы не развивается, и диагностика, в известной мере, носит случайный хаpaктер

Дифференциальная диагностика

Определённые трудности представляет дифференциальная диагностика глюкагоном. Дерматолог должен дифференцировать мигрирующую неполитическую эритему с такими заболеваниями, как пузырчатка, синдром Лайелла, энтеропатический акродерматит, медикаментозные поражения кожи и др. Терапевт должен подумать о возможности синдрома глюкагономы, если у больного красный сглаженный язык, мигрирующая сыпь и глюкозурия.

Гиперглюкагонемия и типичные гистологические изменения в ПЖ делают диагноз бесспopным.

Необходимо помнить, что мигрирующая неполитическая эритема и высокий уровень иммунореактивного глюкагона в плазме крови могут наблюдаться у некоторых больных белково-энергетической недостаточностью. Описана подобная картина и при муковисцидозе.

Алгоритм лечебно-диагностической тактики:
• оценка клинических данных;
• общий анализ крови;
• гликемический профиль;
• определение уровня холестерина, аминокислот, цинка и глюкагона в сыворотке крови;
• методы визуализации;
• сцинтиграфия с 111In-DТРА-N-D-фенил-аланин октреотидом;
• морфологическое подтверждение (тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли ПЖ или толстоигольная биопсия метастазов в печени с последующим иммуногистохимическим исследованием);
• эксплоративная лапаротомия, радикальная или паллиативная резекция опухоли ПЖ, удаление метастазов в печени (первичная паллиативная циторедуктивная операция);
• заключительная морфологическая верификация диагноза (гистологическое и иммуногистохимическое исследование, определение глюкагона в опухоли).

Читать еще:  Гипогликемия в ночные и утренние часы

Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение направлено на восстановление массы тела, уменьшение выраженности клинико-лабораторных проявлений белково-энергетической недостаточности и анемии, стабилизацию сахарного диабета, улучшение состояния кожи, профилактику венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений, а также на улучшение качества жизни.

Большое значение имеет предоперационная подготовка больных с глюкагономой, так как операционный риск значительно увеличивается на фоне катаболического эффекта чрезмерного содержания глюкагона с развитием тяжёлой белково-энергетической недостаточности, гипоаминацидемии, анемии, инфицированной кожной сыпи, склонности к тромбозу глубоких вен и эмболии лёгочной артерии.

Для улучшения обменного статуса перед операцией проводят ряд мероприятий. Больным с тяжёлой потерей массы тела назначают высококалорийную диету, сбалансированную по эссенциальным факторам питания и обогащенную витаминно-минеральным антиоксидантным комплексом, в первую очередь цинком. Так, назначение внутрь сульфата цинка может в ряде случаев вызывать полную ремиссию кожных поражений. Хороший эффект даёт пролонгированное вливание смеси аминокислот (параллельно с раствором глюкозы), обеспечивающее коррекцию катаболической гипоаминоацидемии. Больным анемией назначают переливание крови.

Применяют антибиотики и глюкокортикоиды для уменьшения кожных проявлений заболевания, антикоагулянты для предотвращения венозных тромбозов. Сахарный диабет в ряде случаев требует только диетического лечения, реже — инсулинотерапии; однако следует помнить и о возможности кетоацидоза. Сахарный диабет можно рассматривать как паранеонтастический синдром, так как очень часто он исчезает после удаления опухоли и снова появляется в случаях рецидива опухоли или появления отдалённых метастазов.

Как известно, соматостатин эффективно тормозит высвобождение глюкагона из опухоли. Одними из первых нативный соматостатин при глюкагономе ПЖ применили Ж. Шаер и соавт. в 1980 г. При эксперименте уровень глюкагона в плазме крови снизился на 60%, хотя и не возвратился к норме. Изменения кожи исчезли к концу 48-часового вливания, эффект длился 7 нед, несмотря на возвращение концентрации глюкагона к прежнему патологическому уровню. Дальнейшими исследования демонстрировали также антидиарейный синдром соматостатина.

С момента регистрации и появления на фармакологическом рынке синтетических аналогов соматостатина (октреотида, ланреотида, октреотида-депо) возможности симптоматического лечения больных глюкагономами значительно расширились. В настоящее время обязательна предоперационная подготовка больных с синдромом глюкагономы в течение 2-6 нед и более, что позволяет значительно снизить интра- и послеоперационные риск, даёт возможность адекватно подготовить больного к вмешательству.

Кроме того, применение октреотида дало возможность лечить синдром глюкагономы в течение длительного периода времени. Большая часть больных отвечают на такое лечение исчезновением кожных изменений, нормализацией содержания глюкагона и аланина в сыворотке крови. Это имеет огромное значение для тех больных, которым невозможно выполнить радикальную операцию, а также при неэффективной химиотерапии.

Хирургическое лечение

Примерно у 2/3 больных с синдромом глюкагономы к моменту постановки диагноза выявляют злокачественную опухоль с отдалёнными метастазами. Тем не менее этим больным показано хирургическое лечение в объёме первичной циторедуктивной операции с целью максимально возможного удаления опухоли, включая и метастазы. Уменьшение объёма опухоли приводит к значительному снижению интенсивности проявлений гиперглюкагонемии. Так, после операции быстро падает уровень глюкагона, сыпь уменьшается через 24-48 ч после операции, постепенно пропадает анемия, гипопротеинемия и сахарный диабет.

Поскольку рост опухоли медленный, и опухоль имеет капсулу, отграничивающую опухолевую ткань от паренхимы ПЖ и окружающих тканей, при своевременной диагностике и отсутствии диссеминации опухолевого процесса можно выполнить радикальную резекцию (дистальную или панкреатодуоденальную резекцию), что может привести к полному обратному развитию клинических проявлений заболевания на длительное время.

Химиотерапия

Для лечения глюкагономы с различным успехом пытались применять ряд химиотерапевтических препаратов, включая стрептозоцин и фторурацил. Использовали один фторурацил или в комбинации с туберцидином, а также доксорубицин, винкристин, циклофосфамид. Наиболее эффективным оказался димстилтриазенилимидазолкарбоксамид (DTIC) при далеко зашедшем заболевании. Однако следует признать, что химиотерапия, как правило, не эффективна при лечении глюкагоном. Это связано с тем, что опухоль по своей природе вялотекущая и высокодифференцированная и соответственно малочувствительная к химиопрепаратам.

Описывают эффективное применение иммунотерапии интерфероном, а в сочетании с октреотидом; противоопухолевый эффект заключался в достижении клинической ремиссии заболевания, уменьшении сывороточных концентраций глюкагона, однако не влиял на регрессию опухолевой ткани.

Прогноз относительно благоприятный, особенно при отсутствии отдалённых метастазов. Пятилетняя выживаемость адекватно не может быть оценена ввиду редкой встречаемости опухоли. Поданным Р.А. Вермерса и соавт., летальность, обусловленная опухолью, составила 42,9% (9 из 21 пациента) в течение 4,9 лет после установления диагноза.

Глюкагонома

Глюкагонома — это гормонально-активная опухоль из альфа-клеток поджелудочной железы, которая выpaбатывает гормон глюкагон. Это очень редкая патология, которая обнаруживается в основном у людей в возрасте старше 50-ти лет. Приблизительно в 80% всех случаев глюкагонома оказывается злокачественной.

Симптомы заболевания

Клиническая картина заболевания обусловлена чрезмерной и неконтролируемой выработкой глюкагона. Избыток глюкагона приводит к увеличению уровня глюкозы в крови, поэтому у человека с глюкагономой наблюдаются признаки сахарного диабета. Так, пациенты часто жалуются на потерю массы тела при нормальном аппетите и общую слабость. Приблизительно в 20% случаев пациенты с глюкагономой высказывают жалобы на периодическую диарею. Еще у 10% пациентов возникают тромбозы и эмболии.

Однако есть у глюкагономы хаpaктерный симптом — появление хронической сыпи на теле (некротическая миграционная эритема). Для некротической миграционной эритемы хаpaктерно появление на коже красных пятен, которые преобразуются в узелки (папулы). Вскоре папулы трaнcформируются в пузырьки, которые лопаются. На их месте появляются эрозии, подсыхающие с образованием корочек. После отпадания корочек на коже остаются участки усиленной пигментации.

Заболевание протекает циклически, сыпь появляется на протяжении одной-двух недель, а затем проходит. Локализуются высыпания на ногах, в паху и промежности.
В патологический процесс зачастую вовлекается и слизистая оболочка полости рта. Наблюдаются воспалительные процессы на языке, деснах и губах. Кроме того, язык приобретает хаpaктерный вид: краснеет, увеличивается в размерах, сосочки на его поверхности сглаживаются. Как правило, большинство больных глюкагономой выявляются именно дерматологом, когда люди обращаются по поводу кожных высыпаний.

Диагностика

Диагноз глюкагономы подтверждается после проведения лабораторных и инструментальных исследований. Прежде всего, в крови определяют уровень глюкагона. При глюкагономе уровень этого гормона превышает нормальные значения в несколько раз. При этом отмечается повышенный уровень глюкозы в крови.

В пользу глюкагономы также свидетельствует выявление таких лабораторных признаков как:

1. Нормохромная анемия (снижение уровня гемоглобина, при этом цветной показатель крови остается в норме);
2. Гипохолестеринемия (пониженное содержание общего холестерина в крови);
3. Гипоаминоацидемия (пониженное содержание в крови аминокислот).

Определить локализацию опухоли, ее размеры, а также метастазы помогают КТ, МРТ, УЗИ органов брюшной полости. В большинстве случаев размеры опухоли составляют 3-10 см. Излюбленная локализация глюкагономы — хвост поджелудочной железы.

Основной метод лечения — хирургический. В зависимости от распространенности опухоли хирурги удаляют часть поджелудочной железы или весь орган. Удаление новообразования приводит к исчезновению симптомов болезни.

При неоперабельных опухолях, наличии метастазов пациенту назначают химиотерапию (лечение стрептозоцином, доксорубицином). Эти химиопрепараты снижают уровень глюкагона и уменьшают выраженность симптомов заболевания. Однако химиотерапия не гарантирует полного излечения.