Клинические рекомендации по артериальной гипертензии

Главная страница

Рекомендации по ведению артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии 2018 года

Материал подготовлен Виллевальде С.В., Котовская Ю.В., Орлова Я.А.

Центральным событием 28-го Европейского конгресса по артериальной гипертонии и сердечно-сосудистой профилактике стало первое представление новой версии совместных рекомендаций по ведению артериальной гипертонии (АГ) Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ. Текст документа будет опубликован 25 августа 2018 года одновременно с официальным представлением на конгрессе Европейского общества кардиологов, который состоится 25-29 августа 2018 года в Мюнхене. Публикация полного текста документа несомненно даст повод для анализа и детального сопоставления с рекомендациями американских обществ, представленных в ноябре 2017 года и радикально изменивших диагностические критерии АГ и целевые уровни артериального давления (АД). Цель данного материала — предоставить информацию о ключевых положениях обновленных европейских рекомендаций.

Полностью посмотреть запись пленарного заседания, где были представлены рекомендации, можно на сайте Европейского общества по АГ www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Классификация уровней АД и определение АГ

Таблица 1. Классификация клинического АД

2 , и тяжелая ХБП с СКФ 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Перечень установленных заболеваний сердечно-сосудистой системы дополнен наличием атеросклеротических бляшек при визуализирующих методах исследования и фибрилляцией предсердий.

Введен подход к классификации АГ по стадиям заболевания (гипертонической болезни) с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ, и коморбидных состояний (табл. 3).

Классификация охватывает диапазон АД от высокого нормального до АГ 3 степени.

Выделено 3 стадии АГ (гипертонической болезни). Стадия АГ не зависит от уровня АД, определяется наличием и тяжестью поражения органов-мишеней.

Стадия 1 (неосложненная) — могут быть другие факторы риска, но поражение органов-мишеней отсутствует. На этой стадии к категории высокого риска отнесены пациенты с АГ 3 степени, независимо от количества факторов риска, а также пациенты с АГ 2 степени с 3-мя и более факторами риска. К категории умеренного-высокого риска относятся пациенты с АГ 2 степени и 1-2 факторами риска, а также с АГ 1 степени с 3-мя и более факторами риска. К категории умеренного риска — пациенты с АГ 1 степени и 1-2 факторами риска, АГ 2 степени без факторов риска. Низкому-умеренному риску соответствуют пациенты с высоким нормальным АД и 3 и более факторами риска. Остальные пациенты отнесены к категории низкого риска.

Стадия 2 (бессимптомная) подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ; ХБП 3 стадии; СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие симптомных сердечно-сосудистых заболеваний. Состояние органов-мишеней, соответствующее 2 стадии, при высоком нормальном АД относит пациента к группе умеренного-высокого риска, при повышении АД 1-2 степени — к категории высокого риска, 3 степени — к категории высокого-очень высокого риска.

Стадия 3 (осложненная) определяется наличием симптомных сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП 4 стадии и выше, СД с поражением органов-мишеней. Эта стадия, независимо от уровня АД, относит пациента к категории очень высокого риска.

Оценка органных поражений рекомендуется не только для определения риска, но и для мониторирования на фоне лечения. Высоким прогностическим значением обладает изменение на фоне лечения электро- и эхокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, СКФ; умеренным — динамика альбуминурии и лодыжечно-плечевого индекса. Не имеет прогностического значения изменение толщины иHTиMо-медиального слоя сонных артерий. Недостаточно данных для заключения о прогностическом значении динамики скорости пульсовой волны. Отсутствуют данные о значении динамики признаков гипертрофии левого желудочка по данным магнитно-резонансного исследования.

Для снижения сердечно-сосудистого риска подчеркивается роль статинов, в том числе для большего снижения риска при достижении контроля АД. Назначение антитромбоцитарной терапии показано для вторичной профилактики и не рекомендуется с целью первичной профилактики пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 3. Классификация АГ по стадиям заболевания с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ и коморбидных состояний

Другие ФР, ПОМ и заболевания

Высокое нормальное АД

Стадия 1 (неосложненная)

Умеренный — высокий риск

Умеренный — высокий риск

Стадия 2 (бессимптомная)

АГ-ПОМ, ХБП 3 стадии или СД без ПОМ

Умеренный — высокий риск

Высокий- очень высокий риск

Стадия 3 (осложненная)

Симптомные ССЗ, ХБП ≥ 4 стадии или

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

ПОМ — поражение органов-мишеней, АГ-ПОМ — поражение органов-мишеней, связанное с АГ, ФР — факторы риска, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, СД — сахарный диабет, ХБП — хроническая болезнь почек

Начало антигипертензивной терапии

Всем пациентам с АГ или высоким нормальным АД рекомендуются изменения образа жизни. Время начала лекарственной терапии (одномоментно с немедикаментозными вмешательствами или отсроченно) определяется уровнем клинического АД, уровнем сердечно-сосудистого риска, наличием поражения органов-мишеней или сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 2). По-прежнему, безотлагательное начало медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется всем пациентам с АГ 2 и 3 степени независимо от уровня сердечно-сосудистого риска (IA), при этом целевой уровень АД должен быть достигнут не позднее, чем через 3 мес.

У пациентов с АГ 1 степени следует начинать с рекомендаций изменений образа жизни с последующей оценкой их эффективности в отношении нормализации АД (IIB). Пациентам с АГ 1 степени с высоким/ очень высоким сердечно-сосудистым риском, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями почек или признаками поражения органов-мишеней медикаментозная антигипертензивная терапия рекомендуется одновременно с началом вмешательств по изменению образа жизни (IA [IB – в предыдущей версии Рекомендаций]). Более решительным (IA) по сравнению с Рекомендациями 2013 года (IIaB) выглядит подход к началу медикаментозной антигипертензивной терапии у пациентов с АГ 1 степени с низким-умеренным сердечно-сосудистым риском без заболеваний сердца или почек, без признаков поражения органов-мишеней при отсутствии нормализации АД через 3-6 месяцев начальной стратегии изменений образа жизни.

Новым положением Рекомендаций 2018 года является возможность лекарственной терапии у пациентов с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.) при наличии очень высокого сердечно-сосудистого риска вследствие наличия сердечно-сосудистых заболеваний, особенно ишемической болезни сердца (ИБС) (IIbA). Согласно Рекомендациям 2013 года медикаментозная антигипертензивная терапия пациентам с высоким нормальным АД была не показана (IIIA).

Одним из новых концептуальных подходов в версии европейских рекомендаций 2018 года является менее консервативная тактика в отношении контроля АД у пожилых. Эксперты предлагают более низкие отрезные уровни АД для начала антигипертензивной терапии и более низкие целевые уровни АД у пожилых пациентов, подчеркивая важность оценки биологического, а не хронологического возраста пациента с учетом старческой астении, способности к самообслуживанию, переносимости терапии.

У «крепких» пожилых пациентов (fit older) (даже в возрасте >80 лет) антигипертензивная терапия и изменения образа жизни рекомендуются при уровне САД ≥160 мм рт.ст. (IA). Повышен класс рекомендаций и уровень доказательности (до IA против IIbC в 2013 году) в отношении антигипертензивной лекарственной терапии и изменений образа жизни у «крепких» пожилых пациентов (> 65 лет, но не старше 80 лет) при уровне САД в диапазоне 140-159 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости лечения. При условии хорошей переносимости терапии лекарственную терапию можно рассмотреть и у хрупких пожилых пациентов (IIbB).

Следует иметь в виду, что достижение пациентом определенного возраста (даже 80 лет и более) не является основанием для не назначения или отмены антигипертензивной терапии (IIIA), при условии ее хорошей переносимости.

Рисунок 2. Начало изменений образа жизни и медикаментозной антигипертензивной терапии при различных уровнях клинического АД.

Примечания: ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, ИБС – ишемическая болезнь сердца, АГ-ПОМ –поражение органов-мишеней, связанное с АГ

Целевые уровни АД

В преддверии оглашения Рекомендаций 2018 года одним из наиболее интригующих был вопрос, поддержат ли европейские эксперты позицию американских обществ о снижении целевых уровней АД.

Представляя свое отношение к результатам исследования SPRINT, которые были приняты во внимание в США при формулировании новых критериев диагностики АГ и целевых уровней АД, европейские эксперты указывают на то, что офисное измерение АД без присутствия медперсонала ранее не использовалось ни в одном из рандомизированных клинических исследований, послуживших доказательной базой для принятия решений по лечению АГ. При измерении АД без присутствия медперсонала нет эффекта белого халата, и по сравнению с обычным измерением уровень САД может быть ниже на 5-15 мм рт.ст. Предполагается, что уровни САД в исследовании SPRINT могут соответствовать уровням САД при обычном измерении 130-140 и 140-150 мм рт.ст. в группах более и менее интенсивной антигипертензивной терапии.

Эксперты признают существование убедительных доказательств пользы от снижения САД ниже 140 и даже 130 мм рт.ст. Приводятся данные крупного мета-анализа рандомизированных клинических исследований (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), показавшего значимое уменьшение риска развития основных ассоциированных с АГ сердечно-сосудистых осложнений при снижении САД на каждые 10 мм рт.ст. при исходном уровне 130-139 мм рт.ст. (то есть при достижении на лечении уровня САД менее 130 мм рт.ст.): риска ИБС на 12%, инсульта – на 27%, сердечной недостаточности – на 25%, основных сердечно-сосудистых событий – на 13%, cмepти от любой причины – на 11%. Кроме того, в другом мета-анализе рандомизированных исследований (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) также было продемонстрировано снижение риска основных сердечно-сосудистых исходов при достижении уровня САД менее 130 или ДАД менее 80 мм рт.ст. по сравнению с менее интенсивным снижением АД (при этом средние уровни АД составили 122,1/72,5 и 135,0/75,6 мм рт.ст.).

Тем не менее, европейские эксперты приводят и доводы в поддержку консервативного подхода к целевым уровням АД:

• нарастающая польза от снижения АД уменьшается по мере снижения целевых уровней АД;
• достижение более низких уровней АД на фоне антигипертензивной терапии ассоциируется с более высокой частотой серьезных нежелательных явлений и прекращением терапии;
• в настоящее время менее 50% пациентов, получающих антигипертензивную терапию, достигают целевого уровня САД 30 кг/м 2 или окружность талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин), поддерживать здоровый ИМТ (20-25 кг/м 2 ) и окружность талии (менее 94 см у мужчин и менее 80 см у женщин) для снижения АД и сердечно-сосудистого риска (IA);
• Регулярные аэробные физические нагрузки (не менее 30 минут умеренной динамической физической активности в течение 5–7 дней в неделю) (IA);
• Отказ от курения, меры поддержки и помощи, направление пациентов в программы отказа от курения (IB).

Нерешенными остаются вопросы об оптимальном уровне потрeбления соли для снижения сердечно-сосудистого риска и риска cмepти, эффектах других немедикаментозных вмешательств в отношении сердечно-сосудистых исходов.

Стратегия медикаментозного лечения АГ

В новых Рекомендациях в качестве базовой антигипертензивной терапии сохраняются 5 классов препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), бета-блокаторы (ББ), антагонисты кальция (АК), диуретики (тиазидные и тазидоподобные (ТД), такие как хлорталидон или индапамид) (IA). При этом обозначены некоторые изменения в позиции ББ. Они могут быть назначены в качестве антигипертензивных препаратов при наличии специфических клинических ситуаций, таких как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, необходимость контроля ритма, беременность или ее планирование. В качестве абсолютных противопоказаний к ББ включена брадикардия (ЧСС менее 60 уд/мин) и исключена хроническая обструктивная болезнь легких, как относительное противопоказание к их назначению (табл. 6).

Таблица 6. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению основных антигипертензивных препаратов.

349244 коллег ждут Вас на МирВрача.

Клинические рекомендации Артериальная гипертония у взрослых (сокращённый вариант)

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1.1. Определение

Артериальная гипертония (АГ) – синдром повышения САД ≥ 140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст.

Гипертоническая болезнь (ГБ) — хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не имеет явных причин.

Соответствует зарубежной «эссенциальной гипертензии».

Среди всех форм АГ распространенность свыше 90%.

1.2. Этиология и патогенез

Патогенез гипертонической болезни полностью не выяснен.

Повышение тонуса артериол с повышением АД в результате:

1. Гипеpaктивации симпатической нервной системы

Пути передачи возбуждения:

• гипофизу и гипоталамусу — выделение вазопрессина
• по преганглионарным волокнам надпочечникам — выделение катехоламинов (норадреналин) и серотонина
• по симпатическим волокнам — сосудам

2. Последовательного включения прочих механизмов повышения АД (гумopaльные)
3. Ослабления депрессорного действия (барорецепторы, гумopaльная система почек, ангиотензиназы и др.)

1.3. Эпидемиология

АГ — ведущий фактор риска сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний. На болезни системы кровообращения (БСК) приходится более 55% cмepтей.

• 30-45% взрослых (зарубежные)
• 40% (российские): мужчины 47%; женщины – около 40%

1.5. Классификация

Оптимальное – меньше 120/80 мм рт.ст.

Нормальное —120-129 и/или 80-84

Высокое нормальное – 130-139 и/или 85-89

Изолированная систолическая АГ (ИСАГ) – больше 140 и меньше 90

1 степени — 140 – 159 и/или 90 – 99

2 степени — 160 – 179 и/или 100 – 109

3 степени – выше 180 и/или выше 110

Для диагностики АГ пороговые уровни АД:

Самоконтроль (СКАД) ≥135 и/или ≥85

Читать еще:  Как сорвать пелену с глаз

Офисное — ≥140 и/или ≥90

Суточное ≥130 и/или ≥80

Дневное ≥135 и/или ≥85

Ночное ≥120 и/или ≥70

2. ДИАГНОСТИКА

Диагноз АГ — после двукратного измерении АД на нескольких приемах

2.1. Анамнез

2.2. Физикальное обследование

2.3. Лабораторная диагностика:

• ОАК
• ОАМ
• глюкоза плазму натощак
• общий холестерин (ОХС)
• холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП)
• холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП)
• триглицериды (ТГ)
• калий и натрий крови
• клиренс креатинина крови
• скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
• мочевая кислота в крови

2.4. Инструментальная диагностика

Оценка состояния ПОМ

• ЭКГ и ЭхоКГ (индекс массы миокарда левого),
• ЭКГ-тест с нагрузкой при нарушениях ритма,
• стресс-ЭхоКГ, стресс-МРТ или стресс-сцинтиграфия миокарда при изменении нагрузочного ЭКГ-теста

• Дуплексное сканирование (толщина комплекса иHTиMа-медиа общих сонных артерий ≥ 0,9 мм, атеросклеротические бляшшки в брахиоцефальных, почечных и подвздошно-бедренных),
• Скорость пульсовой волны (жесткость стенки)
• Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) менее 0,9 при периферическом атеросклерозе

• УЗИ (аномалии)
• микроальбуминурия (МАУ)
• протеинурия

Глазное дно – при рефpaктерной и тяжёлой АГ

Рентгенография органов грудной клетки (дилатация ЛЖ и застой в малом круге)

КТ и МРТ головного мозга (подозрение на инсульт в анамнезе)

Самоконтроль АД (СКАД):

• коррелирует с ПОМ лучше клинического АД,
• прогностическая ценность сопоставима с суточным мониторингом,
• повышает приверженность терапии

Суточное мониторирование АД (СМАД):

• более связано с ПОМ, чем клиническое АД,
• точнее оценивает эффект терапии,
• определяет суточный ритм АД
• расхождения

При интерпретации СМАД — по среднему АД за день, ночь и сутки; суточному индексу (разница дневного и ночного АД); АД в утренние часы; вариабельность АД днем и ночью; показатель нагрузки давлением (процент повышенного АД днем и ночью).

Показания к СМАД и СКАД:

• «гипертония белого халата»
• «маскированная» АГ
• истинная и ложная рефpaктерная АГ
• АГ 1 степени по клиническому АД
• высокое клиническое АД без ПОМ и при низком СС-риске
• нормальное клиническое АД при ПОМ и высоком СС-риске
• Высокое нормальное клиническое АД
• Повышение АД у беременной
• Значительные колебания клинического АД на приёмах
• Гипотония вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная
• Гипотония дневного сна

Специфические показания к СМАД:

• Значимое расхождение клинического АД и СКАД
• Оценка вариабельности АД
• Оценка суточного ритма АД
• Подозрение на АГ ночную

2.5 Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска

Факторы риска (ФР):

• Пол мужской
• Возраст старше 55 (муж), старше 65 (жен)
• Курение
• Дислипидемия
• ОХС>4,9 ммоль/л (190 мг/дл)
• ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л (115 мг/дл)
• ХС ЛПВП: муж 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
• Глюкоза натощак 5,6–6,9 ммоль/л (101–125 мг/дл)
• Нарушение толерантности к глюкозе 7,8 — 11,0 ммоль/л
• ИМТ ≥30 кг/м2
• Абдоминальное ожирение (талия): муж ≥102 см, жен ≥88 см
• Семейный анамнез ССЗ: муж
• Пульсовое давление ≥60 мм рт.ст.
• Признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >35 мм; Корнельский показатель ≥ 28 мм (муж), ≥ 20 мм (жен), Корнельское произведение >2440 мм)
• Комплекс иHTиMа-медиа ≥ 0,9 мм или бляшшки в сосуде
• Скорость пульсовой волны >10 м/сек
• Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления 160 мм рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст.) рекомендуется медикаментозная терапия.
• Раннее начало АГТ при АД >140/90 мм рт.ст. необходимо женщинам с гестационной АГ (независимо от протеинурии), ранее установленной АГ и гестационной АГ и АГ с ПОМ на любом сроке беременности.
• Медикаментозная терапия рекомендуется беременным со стойким АД до ≥150/95 мм рт.ст., а также при АД ≥140/90 мм рт.ст. наличии гестационной АГ, субклинического ПОМ или симптомов.
• Целевой уровень АД для беременных 180/120 мм рт. ст. с развитием ишемии тканей, с последующими нарушениями функций органов;

• Смертность в течение года – 50%;
• Любая АГ может стать злокачественной, но хаpaктерно для тяжёлой АГ или симптоматической гипертензии.
• Показана терапия комбинацией из 3-х и более препаратов.
• По показаниям внутривенное введение препаратов (нитропруссид натрия, нитраты и фуросемид) с титрованием дозы для быстрого и плавного снижения АД.
• При необходимости — ультрагемофильтрация или гемодиализ.

3.5. Диагностика и лечение вторичных форм артериальной гипертонии

Вторичные (симптоматические) АГ – повышение АД симптом заболевания (5-25% пациентов с АГ).

• АГ при хронических заболеваниях почек
• Вазоренальная АГ
• Эндокринные АГ
• АГ, обусловленные поражением крупных артериальных сосудов
• Центрогенные АГ
• Лекарственные средства и экзогенные вещества, способные вызвать АГ:
• Гормональные кoнтpaцептивы
• Кортикостероиды
• Симпатомиметики
• Минералокортикоиды
• Кокаин
• Пищевые продукты с тирамином или ингибиторы МАО
• НПВС
• Циклоспорин
• Эритропоэтин

3.6 Хирургическое лечение

При неэффективности лекарственной терапии – радиочастотная денервация почек и стимуляция барорецепторов.

Показания к денервации почечных артерий:

• САД ≥ 160 мм рт.ст. или ≥ 150 мм рт.ст. при СД 2 типа, на фоне 3-х и более АГП в максимально переносимых дозах.

• Псевдорефpaктерная или вторичная АГ.

3.7. Неотложные состояния

Гипертонический криз (ГК) – остро возникшее выраженное повышение АД (>180/120 мм рт.ст.) сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного снижения для предупреждения поражения органов-мишеней.

• осложненные (жизнеугрожающие)
• неосложнённые (нежизнеугрожающие).

Осложненный гипертонический криз

Резкое повышении АД с развитием:

• гипертонической энцефалопатии;
• инсульта;
• ОКС;
• острой левожелудочковой недостаточности;
• расслаивающей аневризмы аорты;
• субарахноидального кровоизлияния;

• преэклампсии или эклампсии беременных;
• травме головного мозга;
• приеме амфетаминов, кокаина и др.

Парентеральные препараты для лечения ГК:

• Вазодилататоры: нитроглицерин (при ОКС и острой ЛЖ недостаточности); нитропруссид натрия (острая энцефалопатия); ИАПФ: эналаприлат (острой ЛЖ недостаточности); ББ (метопролол, эсмолол при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);
• ААБ: фентоламин (феохромоцитома);
• Диуретики (фуросемид при острой ЛЖ недостаточности);
• Нейролептики (дроперидол);
• Ганглиоблокаторы (азаметония бромид).

Во избежание ишемии головного мозга, сердца и почек при быстром падении АД, за первые 2 часа давление снижают на 25% от исходного уровня.

При расслаивающей аневризме аорты и отеке легких оптимально 20 минут до достижения целевого уровня САД 100-110 мм рт.ст., на 25% от исходного за 5-10 минут.

Неосложнённый гипертонический криз

• Неосложненный ГК не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней.
• Лечение начинают незамедлительно, за первые 2 часа снижение 25% от исходного АД, достижение целевого АД не позже 24 часов от начала терапии.
• АГП с относительно быстрым и коротким действием перopaльно/сублингвально: нифедипин, каптоприл, моксонидин, клонидин, пропранолол.
• Лечение больного с неосложненным ГК может проводиться амбулаторно.

Госпитализация в кардиологическое отделение:

• первый неосложненный ГК,
• неясный генез АГ;
• плохо купирующийся ГК;
• при частых повторных ГК.

4. Реабилитация

Артериальная гипертония – хроническое заболевание, лечение пожизненное.

Современные европейские рекомендации по артериальной гипертонии: обновленные позиции и нерешенные вопросы

Несмотря на усилия врачей, направленные на контроль артериального давления (АД) и снижение сердечно-сосудистого риска, распространенность артериальной гипертонии (АГ) в мире продолжает расти, и по прогнозам к 2025 году число больных АГ достигнет 1,5 млрд. Это обусловливает необходимость разработки новых, более эффективных подходов к диагностике и лечению АГ. Целью данного обзора является детальный сравнительный анализ рекомендаций по ведению пациентов с АГ Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ 2018 и 2013 гг. В статье представлен подробный разбор глав и разделов рекомендаций, которые касаются диагностики АГ, оценки сердечно-сосудистого риска, целевых диапазонов АД, выбора тактики лечения пациентов в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний.

Анонсирование новой версии рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОАГ) стало главным событием 28-го конгресса по артериальной гипертонии (АГ) и сердечно-сосудистой профилактике в июне 2018 г. Официальное представление рекомендаций, публикация полного текста документа и его детальное обсуждение состоялись на Европейском конгрессе кардиологов в Мюнхене в августе 2018 г. Целью пересмотра и обновления существующего документа стала разработка пpaктических рекомендаций, направленных на улучшению диагностики и лечения АГ, а также повышение частоты контроля артериального давления (АД) с использованием простых и эффективных стратегий лечения. Основанием для обновленных рекомендаций послужили опубликованные в 2013-2018 гг. ре зуль таты серий крупных исследований и сетевых мета-анализов [1–22]. Детальная проработка полученных данных позволила экспертам дать ответы на существовавшие вопросы относительно диагностики и лечения АГ.

В рекомендациях 2018 г., как и в предыдущей версии, были использованы те же классы и уровни доказанности (рис. 1) [23]. Почти две трети (64,4%) рекомендаций относятся к классу I. По сравнению с вариантом 2013 г. увеличилось количество рекомендаций класса IA (с 27 до 50). К III классу отнесены 9,7% рекомендаций. В целом однозначная стратегия лечения определена по абсолютному большинству позиций (74,1%), хотя около четверти рекомендаций отнесены к классу II и, соответственно, требуют дальнейших исследований.

Рис. 1. Процентное соотношение рекомендаций по уровню и классу доказанности в рекомендациях по АГ 2018 г.

Основные отличия рекомендаций 2018 г. от предыдущей версии

Рекомендации 2018 г. заметно отличаются по многим позициям от предыдущей версии (табл. 1).

По сравнению с рекомендациями 2013 г. классификация уровней АД и критерии определения АГ по результатам офисного и амбулаторного измерений АД не изменились. Как и в предыдущих версиях Евро пей ских рекомендаций, эксперты предлагают выделять оптимальное (систолическое АД [САД]

Изменения терминологии

В обновленных рекомендациях на смену привычного термина “поражение органов-мишеней” пришло словосочетание “поражение органов, обусловленное гипертонией” (ПООГ), которое по мнению экспертов точнее отражает структурные и/или функциональные изменения в органах (сердце, головном мозге, сетчатке глаз, почках и сосудах), вызванные наличием АГ. Впервые в рекомендациях 2018 г. выделены стадии гипертонической болезни (ГБ) с учетом степени повышения АД, сердечно-сосудистых факторов риска, ПООГ, ассоциированных клинических состояний (АКС) и коморбидной патологии, которые соответствуют существующей в России классификации ГБ.

Стратификация сердечно-сосудистого риск

Изменения в новых рекомендациях 2018 года коснулись спектра факторов риска, ПООГ и АКC (табл. 2). В число факторов риска, влияющих на прогноз, с 2018 г. добавлены мочевая кислота, семейный анамнез раннего возникновения АГ, ранняя менопауза, малоподвижный образ жизни, психосоциальные и социально-экономические факторы, а также частота сердечных сокращений более 80 в минуту в покое.

Целевые диапазоны и границы безопасного снижения АД

В Европейских рекомендациях 2013 г. для большинства пациентов с АГ выделяли единый целевой уровень САД – менее 140 мм рт. ст. [23]. Исключение составляли пациенты пожилого и старческого возраста, для которых целевой диапазон САД составлял 140-150 мм рт. ст. (IA). В качестве целевого ДАД был рекомендован уровень менее 90 мм рт. ст., а у пациентов с СД – менее 85 мм рт. ст. [23]. В новых рекомендациях 2018 г. появились два целевых порога АД: менее 140/90 мм рт. ст. у всех пациентов и, при условии хорошей переносимости, последующее снижение АД до 130/80 мм рт. ст. и ниже у большинства пациентов (IA).

Такое решение экспертов обусловлено появлением убедительных доказательств пользы снижения САД

Тактика лечения пациентов с АГ

Модификация образа жизни и коррекция имеющихся факторов риска рекомендованы всем пациентам с АГ или высоким нормальным АД. В 2018 г. эксперты рекомендовали более жесткое ограничение употрeбления соли пациентам с АГ – менее 5 г/сут против 5-6 г/сут в 2013 г. Рекомендовано также избегать обильного систематического употрeбления алкоголя (IIIC) – не более 14 единиц в неделю у мужчин и не более 8 единиц в неделю у женщин (1 единица соответствует 125 мл вина или 250 мл пива).

Сроки инициации антигипертензивной терапии (одновременно с немедикаментозными методами или через несколько месяцев) определяются уровнем АД, величиной сердечно-сосудистого риска, наличием ПООГ или сердечно-сосудистых заболеваний. Как и прежде, немедленное назначение медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется всем пациентам с АГ 2 и 3 степени независимо от уровня сердечно-сосудистого риска (IA). При этом целевой уровень АД должен быть достигнут в течение 3 месяцев.

В рекомендациях 2013 г. нерешенными оставались вопросы, связанные с лечением пациентов с АГ 1 степени, относящихся к группам низкого или среднего риска, пациентов с гипертонией “белого халата”, маскированной гипертонией, пациентов с высоким нормальным АД и пожилых пациентов с уровнем АД 140-160 мм рт. ст. В новой версии рекомендаций эксперты дали ответы на эти вопросы. Для пациентов с низким и средним риском и 1 степенью АГ без сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек и ПООГ рекомендовано назначить медикаментозное лечение, если через 3-6 месяцев после изменения образа жизни не достигнуты целевые значения АД (IA против IIaB в предыдущей версии рекомендаций). У пациентов с АГ 1 степени и высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями почек или признаками ПООГ назначение медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется одновременно с коррекцией образа жизни (IA против IB в предыдущей версии рекомендаций).

Изменились взгляды и на ведение пациентов с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт. ст.). В рекомендациях 2013 г. назначение медикаментозной антигипертензивной терапии пациентам с высоким нормальным АД не было показано (IIIA) [23]. Однако мета-анализ 24 рандомизированных клинических исследований показал, что назначение антигипертензивной терапии снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с высоким нормальным и нормальным АД и очень высоким сердечно-сосудистым риском [28]. Поэтому в рекомендациях 2018 г. указано, что медикаментозное лечение возможно у пациентов с высоким нормальным АД и сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно с ИБС (IIbА).

Читать еще:  Нормальный пульс подростка 14 лет

Существенным изменением европейских рекомендаций 2018 г. стали достаточно лояльные подходы к контролю АД у пожилых людей. Это стало возможным благодаря результатам исследований SPRINT, HOPE-3 и анализа подгруппы пожилых пациентов из исследования HYVET [29–31]. Предложены более низкие исходные уровни АД для начала антигипертензивной терапии у пожилых пациентов. Сделан акцент на важности оценки именно биологического, а не паспортного возраста больного, с учетом его способности к самообслуживанию, переносимости терапии и наличия старческой астении. Достижение пациентом определенного возраста (80 лет и более) не является основанием для отмены лечения или отказа от назначения антигипертензивной терапии при условии ее хорошей переносимости (IIIА). Медикаментозная антигипертензивная терапия и модификация образа жизни у “активных” пожилых пациентов (fit older; даже в возрасте старше 80 лет) рекомендуются при уровне САД ≥160 мм рт. ст. (IA). При условии хорошей переносимости медикаментозное лечение возможно и у хрупких пожилых пациентов (IIbB).

Подходы к медикаментозному лечению АГ

Несмотря на прилагаемые усилия, более 50% пациентов с АГ не достигают целевых значений АД менее 140/90 мм рт. ст. на фоне назначенной антигипертензивной терапии [32,33]. В связи с этим, в отличие от предыдущей версии документа [23], в которой выбор медикаментозной стратегии (монотерапия или комбинация антигипертензивных препаратов) был основан на степени повышения АД и категории сердечно-сосудистого риска, в 2018 г. рекомендовано начинать медикаментозное лечение АГ у большинства пациентов с комбинации двух препаратов (IA) [34]. Исключение составляют пациенты с низким сердечно-сосудистым риском и АГ 1 степени (в частности, при САД >150 мм рт. ст.), пациенты с высоким нормальным АД и очень высоким сердечно-сосудистым риском и хрупкие пожилые больные, которым рекомендована монотерапия [34].

Исходное назначение комбинированной терапии антигипертензивными препаратами даже в низких дозах эффективнее снижает АД, чем терапия одним препаратом в максимальной дозе [35]. Стартовое назначение комбинации из двух антигипертензивных препаратов безопасно и хорошо переносится даже пациентами с АГ 1 степени, а небольшое увеличение риска развития эпизодов артериальной гипотензии не приводит к частому прекращению лечения [22,35,36].

Рис. 4. Медикаментозная терапия у пациентов с АГ и СН со сниженной ФВ ЛЖ Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34] Рис. 5. Медикаментозная терапия для пациентов с АГ и ФП Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34] Рис. 6. Медикаментозная терапия для пациентов с АГ и ХБП Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34]

Как и раньше, основными классами препаратов для лечения АГ остаются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики (тиазидные и тиазидоподобные) и β-адреноблокаторы (ББ) (IA). В рекомендациях 2018 г. предложены четкие схемы лечения пациентов с неосложненной АГ (рис. 2) и сопутствующей патологией, в том числе ИБС (рис. 3), сердечной недостаточностью (рис. 4), фибрилляцией предсердий (рис. 5) и ХБП (рис. 6) [34]. Алгоритм назначения базовой терапии при неосложненной АГ также подходит для пациентов с ПООГ, цереброваскулярной болезнью, СД или заболеванием периферических артерий (рис. 2).

Рис. 2. Базовая терапия для пациентов с неосложненной АГ. Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34].

По мнению экспертов, максимальное упрощение режима приема препаратов будет способствовать повышению приверженности пациентов к лечению, поэтому необходимо отдавать предпочтение фиксированным комбинациям двух или более антигипертензивных агентов в 1 таблетке (IB). Предпочтительными комбинациями являются сочетание блокатора ренин-ангиотензиновой системы (ингибитора АПФ или БРА) с АК или диуретиком (IA). ББ могут быть использованы для снижения АД при наличии особых клинических ситуаций – стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, аритмии (IA).

Рис. 3. Медикаментозная терапия для пациентов с АГ и ИБС Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34]

В случае недостаточного контроля АД на фоне комбинированной терапии двумя препаратами рекомендовано добавление третьего препарата (комбинация блокатора ренин-ангиотензиновой системы с АК и тиазидным/тиазидоподобным диуретиком, предпочтительно в одной таблетке) (IA). Эксперты не рекомендуют исходно назначать комбинацию трех антигипертензивных препаратов.

При неэффективности комбинированной терапии тремя препаратами рекомендовано добавить к лечению спиронолактон в низкой дозе, а при его непереносимости – эплеренон, амилорид, более высокие дозы тиазидных/тиазидоподобных диуретиков или петлевой диуретик, ББ или α-адреноблокатор (IВ).

В отличие от предыдущей версии рекомендаций [23], в текущем варианте применение технических устройств для лечения АГ не рекомендовано в рутинной клинической пpaктике (IIIB). Исключением может стать использование устройств в рамках клинических исследований, пока не будут получены доказательства их безопасности и эффективности [34].

В текст документа 2018 г. добавлены новые разделы, которые будут детально рассмотрены ниже (табл. 3). В новых рекомендациях 2018 г. расширен раздел, посвященный вторичной АГ. Несмотря на относительно невысокую распространенность вторичных форм АГ, которая достигает 5-15% в популяции пациентов с АГ [37], рассмотрены наиболее частые причины ее развития, а также распределение форм вторичной АГ в зависимости от возраста. Учитывая, что скрининг вторичных форм АГ среди всех пациентов с высоким АД затруднителен, представлены хаpaктеристики, которые помогают заподозрить вторичную АГ: пациенты молодого возраста ( ТАБЛИЦА 3. Новые разделы и рекомендации

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертензии

Статьи по теме

Артериальная гипертензия является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний. Артериальная гипертензия, клинические рекомендации предоставим в этой статье

Артериальная гипертензия является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний. Артериальная гипертензия, клинические рекомендации — предоставим в этой статье.

Из статьи Вы узнаете:

Определение артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия – синдром повышения систолического артериального давления (САД) ≥ 140 мм ртутного столба и/или диастолического артериального давления (ДАД) ≥ 90 мм ртутного столба.

Указанные пороговые значения артериального давления (АД) основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований, продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с «гипертонической болезнью» и «симптоматическими артериальными гипертониями».

Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 году, соответствует термину «эссенциальная гипертензия» (гипертония), используемому за рубежом.

Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм артериальной гипертонии (АГ).

Гипертоническия болезнь преобладает среди всех форм артериальной гипертензии, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» используется термин «артериальная гипертензия (гипертония)».

Этиология и патогенез гипертонической болезни

Патогенез гипертонической болезни полностью не выяснен. Гемодинамической основой повышения артериального давления является повышение тонуса артериол, обусловленное гипеpaктивацией симпатической нервной системы.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

В регуляции сосудистого тонуса в настоящее время придают большое значение медиаторам нервного возбуждения, как в центральной нервной системе, так и во всех звеньях передачи нервных импульсов к периферии, т. е. к сосудам.

Основное значение имеют катехоламины (прежде всего норадреналин) и серотонин. Накопление их в центральной нервной системе является важным фактором, поддерживающим состояние повышенного возбуждения высших регуляторных сосудистых центров, что сопровождается повышением тонуса симпатического отдела нервной системы. Импульсы из симпатических центров передаются сложными механизмами.

Указывается, по крайней мере, три пути:

1. По симпатическим нервным волокнам.
2. Путем передачи возбуждения по преганглионарным нервным волокнам к надпочечникам с последующим выделением катехоламинов.
3. Путем возбуждения гипофиза и гипоталамуса с последующим выделением в кровь вазопрессина.

В последующем помимо нейрогенного механизма могут дополнительно (последовательно) включаться и другие механизмы, повышающие артериальное давление, в частности гумopaльные. Таким образом, в механизме повышения артериального давления при гипертонической болезни можно выделить две группы факторов:

• нейрогенные, оказывающие влияние через симпатическую нервную систему непосредственное влияние на тонус артериол,
• гумopaльные, связанные с усиленным выделением катехоламинов и некоторых других биологически активных веществ (ренин, гормоны коры надпочечников и др.), также вызывающих прессорное действие.

При рассмотрении патогенеза гипертонической болезни необходимо также учитывать нарушение (ослабление) механизмов, которые оказывают депрессорное действие (депрессорные барорецепторы, гумopaльная депрессорная система почек, ангиотензиназы и др.). Нарушение соотношения активности прессорных и депрессорных систем приводит к развитию артериальной гипертензии.

Эпидемиология артериальной гипертонии

Артериальная гипертензия(гипертония), является ведущим фактором риска развития сердечнососудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек).

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами cмepтности населения в Российской Федерации, на их долю, от общего числа умерших от всех причин, приходится более 55% cмepтей.

В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения, по данным зарубежных исследований, и около 40%, по данным российских исследований.

В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ – около 40%.

Кодирование по МКБ 10

• Болезни, хаpaктеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10-I15)
• I10 – Эссенциальная (первичная) гипертензия
• I11–Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца)
• I12 – Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек
• I13 – Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек
• I15 – Вторичная гипертензия.

Вторичная гипертензия

Классификация

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1.

Таблица 1 — Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

Таблица 2 — Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертонии по данным различных методов измерения

Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь. Эта связь начинается с относительно низких значений — 110-115 мм рт. ст. для САД и 70­75 мм рт. ст. для ДАД.

У лиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечно-сосудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста, наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста дополнительную прогностическую ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность между САД и ДАД).

У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно проведение СКАД и/или СМАД для уточнения уровня АД вне медицинской организации (в условиях повседневной активности), а также динамического наблюдение АД.

Диагностика

Диагностика АГ и обследование включает следующие этапы:

• выяснение жалоб и сбор анамнеза;
• повторные измерения АД;
• физикальное обследование;
• лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования (по показаниям).

Определение степени и стабильности повышения уровня АД рекомендуется проводить путем клинического (офисного) измерения АД (таблица 1) у пациентов с впервые выявленным повышением АД.

Анамнез артериальной гипертензии

Рекомендуется для оценки семейной предрасположенности к АГ и ССЗ собирать полный медицинский и семейный анамнез.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В) .

Комментарии: сбор анамнеза включает сбор сведений о наличии ФР, субклинических симптомов ПОМ, наличии в анамнезе ССЗ, ЦВБ, ХБП и вторичных форм АГ, а также предшествующем опыте лечения АГ.

Физикальное исследование

У всех больных рекомендуется определение антропометрических данных, включая измерение окружности талии.

Физикальное исследование больного АГ направлено на выявление ФР, признаков вторичных форм АГ и органных поражений. Измеряют рост, массу тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2 (определяется путем деления массы тела в килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат) и окружность талии, которую измеряют в положении стоя (на пациенте должно быть только нижнее белье, точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер), мерную ленту следует держать горизонтально.

Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования:

• общий анализ крови и мочи;
• исследование глюкозы в плазме крови (натощак);
• исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ);
• исследование калия, натрия в сыворотке крови;

Метод самоконтроля АД — показатели АД, полученные при проведении СКАД, могут стать ценным дополнением к клиническому АД при диагностике АГ и контроле за эффективностью лечения, но предполагают применение других нормативов (Таблица 2).

Величина АД, полученная методом СКАД более тесно коррелирует с ПОМ и прогнозом заболевания, чем клиническое АД, и его прогностическая ценность сопоставима с методом суточного мониторирования АД после поправки на пол и возраст.

Доказано, что метод СКАД повышает приверженность пациентов к лечению. Ограничением применения метода СКАД являются те случаи, когда пациент склонен использовать полученные результаты для самостоятельной коррекции терапии.

Необходимо учитывать, что СКАД не может дать информацию об уровнях АД в течение «повседневной» (реальной) дневной активности, особенно у работающей части населения, и в ночные часы. Для СКАД могут быть использованы традиционные тонометры со стрелочными манометрами, а также автоматические и полуавтоматические приборы для домашнего применения, прошедшие сертификацию.

Читать еще:  Вторичная глаукома: почему она появляется и как лечить

Для оценки уровня АД в ситуациях резкого ухудшения самочувствия больного вне стационарных условий (в поездках, на работе и др.) можно рекомендовать использование запястных автоматических измерителей АД, но с теми же правилами измерения АД (2-3 кратное измерение, расположение руки на уровне сердца и т.д.). Следует помнить, что АД, измеренное на запястье может быть несколько ниже уровня АД на плече.

Метод суточного мониторирования артериального давления имеет ряд определенных преимуществ:

• предоставляет информацию об уровне АД в течение «повседневной» активности (вреальной жизни пациента);
• предоставляет информацию об уровне АД в течение ночи;
• позволяет уточнить прогноз ССО;
• более тесно связан с поражением органов-мишеней, чем клиническое АД;
• более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии.

Только метод СМАД позволяет определить суточный ритм АД, ночную гипотензию или гипертензию, динамику АД в ранние утренние часы, равномерность и достаточность антигипертензивного эффекта препаратов.

Для проведения СМАД могут быть рекомендованы только аппараты, успешно прошедшие клинические испытания по международным протоколам, подтверждающим точность измерений. При интерпретации данных СМАД основное внимание должно быть уделено средним значениям АД за день, ночь и сутки; суточному индексу (разница между АД в дневные и ночные часы); величине АД в утренние часы; вариабельности АД, в дневные и ночные часы (std) и показателю нагрузки давлением (процент повышенных значений АД в дневные и ночные часы).

Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических целях:

1. Подозрение на «гипертонию белого халата».
2. Пациентам с АГ 1 степени по данным клинического АД.
3. Высокое клиническое АД у лиц с отсутствием ПОМ и у лиц с низким общим сердечно-сосудистым риском.
4. Подозрение на «маскированную» АГ.
5. Высокое нормальное клиническое АД.
6. Нормальное клиническое АД у лиц с ПОМ и у лиц с высоким общим сердечно­сосудистым риском.
7. Выявление «гипертонии белого халата» у больных АГ.
8. Значительные колебания клинического АД в ходе одного или разных посещений врача.
9. Вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная гипотония; гипотония во время дневного сна.
10. Повышение клинического АД или подозрение на преэклампсию у беременных.
11. Выявление истинной и ложной рефpaктерной АГ.

Специфические показания к СМАД:

1. Выраженные расхождения между уровнем клинического АД и данными СКАД.
2. Оценка суточного ритма АД.
3. Подозрение на ночную АГ или отсутствие ночного снижения АД, например, у больных с апноэ сна, ХБП или СД.
4. Оценка вариабельности АД.

Исследование головного мозга методами КТ или МРТ у пациентов с АГ рекомендуется проводить с целью выявления осложнений АГ (бессимптомных инфарктов головного мозга, лакунарных инфарктов, микрокровоизлияний и поражения белого вещества при дисциркуляторной энцефалопатии, перенесенных транзиторных ишемических атаках/инсультах).

Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска

У бессимптомных больных АГ без сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП и диабета рекомендуется стратификация риска с помощью модели Systemic coronary risk evaluation (SCORE).

Рекомендуется выявление поражения органов-мишеней, особенно у лиц из группы среднего риска.

Комментарии: Выявление поражения органов-мишеней рекомендовано поскольку есть данные о том, что поражение органов-мишеней является предиктором сердечно­сосудистой cмepтности независимо от SCORE.

Решения о тактике лечения рекомендуется принимать в зависимости от исходного уровня общего сердечно-сосудистого риска

Артериальная гипертензия у детей и подростков: признаки, диагностика, клинические рекомендации по лечению заболевания

Список сокращений

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АКС – ассоциированные клинические состояния

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

АК – антагонисты кальция

БРА – блокаторы АТ1 — рецепторов к ангиотензину II

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

ГБ – гипертоническая болезнь

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЕОГ – Европейское Общество Гипертонии

ЕОК – Европейское Общество Кардиологов

ЗВУР – задержка внутриутробного развития

иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИМТ — индекс массы тела

ЛС – лекарственные средства

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПОМ – поражение органов – мишеней

САД – систолическое артериальное давление

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ТИМ — толщина комплекса иHTиMа-медиа

ТТГ – тиреотропный гормон

ФР — факторы риска

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХС ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности

ЧСС – частота сердечных сокращений

АСОG – American College of Obstetricians and Gynecologists (Американское общество акушеров и гинекологов)

CHSCC – Canadian Hypertension Society Consensus Conference (Канадское общество гипертензии)

HELLP-синдром – hemolysis elevated liver enzymes and low platelets syndrom (гемолиз, увеличение активности печёночных ферментов и тромбоцитопения)

Лечение артериальной гипертонии у беременных: клинические рекомендации и примеры Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Принципы медикаментозного лечения гипертонии у детей:

• Начинать ее необходимо с препаратов растительного происхождения: валериана, пустырник, багульник, пион, душица, мята, мелисса, пассифлора, донник, калина, липовый цвет, полевой хвощ, семена укропа, березовые листья, малина, болотная сушеница
• Не следует назначать одновременно несколько лекарственных средств
• Целесообразно чередование препаратов
• При достаточной эффективности медикаментозной терапии возможен переход на немедикаментозную терапию
• Терапия артериальной гипертонии начинается с седативных препаратов. Из препаратов растительного происхождения используются: валериана, пустырник, багульник, пион, душица, мята, мелисса, пассифлора, донник, калина, липовый цвет, полевой хвощ, семена укропа, березовые листья, малина, болотная сушеница

Седативная терапия длительная, прерывистыми курсами со сменой препарата каждые 2—3 недели. Седативные растительные средства можно назначать детям в виде настоев, отваров, таблеток, капсул 3 раза в день: утром, днем, вечером.

В случаях отсутствия эффекта от фитопрепаратов назначаются:

• Транквилизаторы: Мепробамат, Седуксен, Тазепам, Элениум
• Нейролептики (применяются при отсутствии эффекта от приема транквилизаторов): Френолон, Сонапакс. Длительность лечения транквилизаторами и нейролептиками — 10—14 дней, 1 раз в день. Указанные препараты обладают выраженным седативным действием, снимают тревогу, раздражительность, страх. При артериальной гипертонии имеет место нарушение обмена веществ в головном мозге, снижение устойчивости к психоэмоциональным стрессам. Указанные изменения уменьшают и ликвидируют ноотропные средства.
• Ноотропные средства с седативным действием особенно показаны при артериальной гипертонии: Фенибут, Пантогам, Глицин. Продолжительность курса 1 — 1,5 месяца, с повторением через 2—3 месяца. Так как при артериальной гипертонии могут быть нарушены мозговое кровообращение и микроциркуляция, используются сосудистые препараты: кавинтон, стугерон (циннаризин), трентал (пентоксифиллин). При артериальной гипертонии показаны также витамины B1, Е, препараты калия.

При неэффективности немедикаментозной терапии в течение 2—7 месяцев, при неэффективности седативной, ноотропной, сосудистой и витаминной терапии назначают гипотензивные средства.

Показания к назначению гипотензивных средств в детской пpaктике:

• Высокая систолическая и/или диастолическая гипертензия
• Гипертонические кризы
• При наличии органных поражений (гипертрофия левого желудочка, ангиопатия сетчатки и связанное с последней нарушение зрения)

Сравнительных данных по распространенности АГ и временнόй динамике показателей АД в разных странах Европы немного. В целом, распространенность АГ находится в диапазоне 30–45% общей популяции, с резким возрастанием по мере старения. По-видимому, в разных странах также имеются заметные различия средних значений АД, без каких-либо

системных тенденций к изменению АД за последние десять лет.

В связи с трудностями в получении сопоставимых результатах в разных странах и в разное время, было выдвинуто предложение опираться на некий суррогатный показатель АГ. Хорошим кандидатом на роль такого показателя является инсульт, так как общепризнано, что АГ является самой важной его причиной. Описана тесная зависимость между распространенностью АГ и cмepтностью от инсульта. Частота инсульта и динамика cмepтности

от него в Европе были проанализированы по статистическим данным Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ). В странах Запада отмечается тенденция к снижению этого показателя, в отличие от восточно-европейских стран, где cмepтность от инсульта явно растет.

Длительное время в рекомендации по АГ единственными или основными параметрами, определяющими необходимость и вид терапии, были только значения АД. В 1994г ESC, ESH и Европейское общество по атеросклерозу (EAS) разработали совместные рекомендации по профилактике ишемической болезни сердца (ИБС) в клинической пpaктике, где подчеркнули, что профилактика ИБС должна проводиться с учетом количественной оценки общего (или суммарного) сердечно-сосудистого риска. В настоящее время этот подход общепринят и уже входил в рекомендации ESH/ESC по АГ от 2003 и 2007гг. Данная

концепция основана на том факте, что лишь у небольшой части популяции лиц с гипертонией имеется только повышение АД, у большинства же обнаруживаются и другие сердечно-сосудистые факторы риска. Более того, одновременное наличие повышенного АД и других факторов сердечно-сосудистого риска может взаимоусиливать друг друга, и в совокупности дает более высокий общий сердечно-сосудистый риск, чем сумма его компонентов по отдельности.

Наконец, у лиц из категории высокого риска тактика антигипертензивной терапии (начало и интенсивность лечения, использований комбинаций препаратов и т. д. см. разделы 4, 5, 6 и 7), а также других видов лечения может отличаться от таковой у пациентов из группы низкого риска. Есть данные о том, что у больных из группы высокого риска достичь контроля АД труднее, и они чаще нуждаются в назначении антигипертензивной медикаментозной терапии в сочетании с другими препаратами, например, вместе с активной гиполипидемической терапией.

Поскольку абсолютный общий сердечно-сосудистый риск сильно зависит от возраста, у молодых пациентов он может быть низким даже при сочетании высокого АД с другими факторами риска. Однако при неадекватном лечении подобное состояние годы спустя может трaнcформироваться в отчасти необратимое состояние высокого риска.

Следует еще раз подчеркнуть большое значение диагностики поражения органов-мишеней, поскольку связанные с АГ бессимптомные изменения в нескольких органах указывают на прогрессирование сердечно-сосудистого континуума, что сильно повышает риск выше того уровня, который зависит только от факторов риска.

Выявлению бессимптомного поражения органов-мишеней посвящен отдельный раздел, в котором обсуждаются доказательства дополнительного риска, сопутствующего каждому субклиническому нарушению. Более десяти лет в международных рекомендациях по лечению АГ (ВОЗ, 1999; ВОЗ/Международное общество гипертонии, 2003; рекомендации ESH/ESC

2003 и 2007гг) сердечно-сосудистый риск подразделяется на различные категории с учетом величины АД, наличия сердечно-сосудистых факторов риска, бессимптомного поражения органов мишеней, диабета, клинически манифестных сердечно-сосудистых заболеваний и хронической болезни почек (ХБП). Этого же принципа придерживаются рекомендации ESC по профилактике от 2012 г.

Классификация на низкий, средний, высокий и очень высокий риск в настоящих рекомендациях сохранена и означает 10-летний риск сердечно-сосудистой cмepтности, в соответствии с определением, данным в рекомендациях ESC по профилактике. Оценка общего сердечно-сосудистого риска. В определенных подгруппах больных, например, уже имеющих сердечно-сосудистые заболевания, диабет, ИБС или резко выраженные отдельные факторы риска, оценка общего сердечно-сосудистого риска представляет собой простую задачу.

При всех упомянутых состояниях суммарный сердечно-сосудистый риск высокий или очень высокий, что диктует необходимость проведения интенсивных мер по его снижению. Однако большое число больных АГ не входит ни в одну из вышеупомянутых категорий. По этой причине для отнесения больных в группы низкого, среднего, высокого или очень высокого риска необходимо пользоваться моделями для расчета общего сердечно-

сосудистого риска, что дает возможность соответствующей адаптации терапевтических подходов. Для расчета общего сердечно-сосудистого риска разработано несколько компьютерных методик. Недавно был опубликован обзор их значения и ограничений. Модель систематической оценки коронарного риска (SCORE) была разработана по результатам крупных европейских когортных исследований.

Она позволяет рассчитать риск cмepти от сердечно-сосудистых (не только коронарных) заболеваний в ближайшие 10 лет на основании возраста, пола, курения, уровня общего холестерина и САД. С помощью модели SCORE таблицы риска были адаптированы для отдельных стран, в частности, для многих стран Европы. Подготовлено два набора таблиц и для международного использования: один — для стран с высоким риском, второй — для стран с низким риском.

В связи с увеличением продолжительности жизни и постарением населения планеты артериальная гипертензияприобрела статус эпидемии и проблемы человечества мирового масштаба. Исследования последних десятилетий в кардиологии были посвящены этой проблеме, изучали особенности течения, ее вклад в формирование кардиоваскулярного риска и cмepтности в случае отсутствия, несвоевременности или неполноценности лечения.

Влияние гипертонии на сердечно-сосудистый риск

За последние десятилетия было проведено множество клинических и эпидемиологических исследований в области лечения артериальной гипертонии и течения гипертензии. Полученные результаты продемонстрировали значение негативного воздействия гипертонии на риск возникновения сердечно-сосудистых событий, в т.ч.

приводящих к летальному исходу вследствие фатальных осложнений. Было доказано, что артериальная гипертензия напрямую связана с ростом числа инсультов и случаев ИБС (ишемической болезни сердца), в т.ч. заканчивающихся летальными исходами вследствие этих заболеваний. Так, около 67 % случаев инсультов и более 50 % подтвержденных диагнозов ИБС были обусловлены и взаимосвязаны с артериальной гипертензией.

Только вдумайтесь в эти цифры. Если лечение артериальной гипертонии отсутствует, заболевание уносит жизни 7 млн. человек в год, а также становится причиной инвалидизации 64 млн. пациентов! И, несомненно, наиболее тесная взаимозависимость наблюдается между артериальной гипертензией и инсультами – сердечно-сосудистыми катастрофами, фактически не поддающимися лечению и чаще всего приводящими к cмepтельному исходу.

Классификация

Клиническая классификацияТаблица 1 – Классификация уровней АД (мм.рт.ст.) [1]