Тромбофилии и беременность
Тромбофилии и беременность
Тромбофилия и беременность
В период беременности женщина становится более уязвимой к инфекциям, болезням, поскольку ее иммунитет существенно снижается. Поэтому врачи всегда настоятельно рекомендуют будущим мамам при наличии хронических заболеваний в организме беременность планировать. Это означает тщательное медицинское обследование и выявление возможных проблем с целью их излечения, подготовки организма к вынашиванию ребенка. Ведь в процессе беременности будет сложно лечить болезни из-за негативного влияния лекарств на плод. Итак, чем же угрожает будущей маме тромбофилия? Что это за болезнь и как ее лечить беременным?
Коротко о тромбофилии
Тромбофилией называются нарушения в организме, которые являются причиной его склонности к образованию тромбов (закупорок). Заболевание может быть спровоцировано генетическими сбоями либо сбоями физиологического хаpaктера. Проявляется болезнь по-разному. Очень часто она вообще не дает знать о себе, а в случае возникновения травм, хирургического вмешательства, беременности из-за этого нарушения могут возникать опасные проблемы со здоровьем.
Существует несколько видов тромбофилии. Она бывает приобретенная и наследственная (врожденная). Приобретенная возникает как следствие травм и операций, а наследственная передается человеку по наследству или же появляется в результате разных мутаций. В последнем случае доктора говорят о нарушениях на генетическом уровне.
Кроме вышеуказанного деления тромбофилии в зависимости от причин возникновения есть и другая классификация болезни:
- Гематогенная тромбофилия. Этот ее вид самый опасный, и особенно для беременных. Он может привести к инвалидности либо летальному исходу.
- Сосудистая тромбофилия. К этому вид относят атеросклероз и васкулит.
- Гемодинамическая тромбофилия связана с нарушениями в системе кровообращения.
Чем чревата тромбофилия при беременности?
Очень часто бывает так, что генетическая тромбофилия первый раз проявляет себя во время беременности. Это связанно с появлением третьего круга кровообращения — плацентарного. Он дает дополнительную нагрузку на кровеносную систему. А еще плацентарный круг имеет особенности, способствующие образованию тромбов. Плацента вообще лишена капилляров, и кровь матери попадает сразу в плаценту, где протекает между ворсинками хориона и затем уже попадает в пуповину.
Особенностью организма беременной является повышение свёртываемости крови. Это обусловлено необходимостью уменьшения кровопотери в родах или другими осложнениями (отслойка плаценты, выкидыш). Но повышенная свертываемость увеличивает риск образования тромбов. А в случае врожденного вида тромбофилии у будущей мамы этот риск и так достаточно высок.
В большинстве случаев для женщин тромбофилия не опасна, но при наступлении беременности все меняется. Риск тромбозов у таких женщин увеличивается в 5-6 раз! И главной опасностью является возможный выкидыш, который при тромбофилии может произойти и на небольшом сроке беременности, и в третьем триместре. Если при тромбофилии женщине удалось выносить малыша, то роды обычно происходят раньше положенного срока. Это может быть период между 35 и 37 неделями. Такой исход принято считать благоприятным.
Кроме этого, тромбы в сосудах плаценты могут спровоцировать плацентарную недостаточность. А это в свою очередь может привести к задержке развития плода и его кислородному голоданию (гипоксии).
В таком случае в организм будущего малыша перестают поступать питательные вещества, результатом чего бывает отслоение плаценты и пороки развития плода, замирание беременности и выкидыши, преждевременные роды.
Врачи констатируют, что осложнения проявляются после 10 недель беременности. До этого периода данных о влиянии тромбофилии на вынашивание ребенка нет. Считается, что на беременность эта болезнь до 10 недель не влияет.
Второй триместр беременности женщины с тромбофилией обычно протекает спокойно. А повышение риска происходит после 30 недель. В этот период часто развивается фито-плацентарная недостаточность и тяжелые формы гестоза.
Тромбофилия при беременности — наследственная и генетическая
Тромбофилия при беременности представляет собой нарушения, которые выступают причиной развития склонности организма будущей мамы к образованию тромбов. Данный недуг может быть вызван генетическими сбоями или нарушениями физиологического хаpaктера.
Как правило, заболевание не дает о себе знать, а проявляется по причине определенных факторов, таких как хирургические операции, травмы, период вынашивания ребенка, из-за чего могут возникнуть серьезные проблемы.
Существующие разновидности заболевания
Рассмотрим основные виды тромбофилии при беременности.
Тромбофилия во время беременности редко имеет симптомы. Лишь у некоторых будущих мам могут наблюдаться тромбозы – сгустки крови. Как правило, они образуются на венах в голени, что вызывает:
- отечность;
- покраснение кожных покровов;
- дискомфорт.
Данное состояние называют тромбозом глубоких вен, и диагностировать его можно при помощи ультразвука или других тестов, которые позволяют получить изображение. Лечение тромбофилии при беременности проводят при помощи препаратов для разжижения крови.
Тромбы могут представлять большую опасность для жизни будущей мамы, если они оторвутся от места и вместе с кровотоком попадут к жизненно важным органам. Данное состояние называют венозной тромбоэмболией.
Если тромбы закупоривают кровеносные сосуды в легких – это называют тромбоэмболией легочной артерии. Такое состояние вызывает большие затруднения при дыхании и может даже стать причиной cмepти.
Будущая мама с тромбофилией при беременности более склонна к образованию тромбов, если у нее присутствуют следующие факторы риска:
- у одного из ее родителей, братьев или сестер была венозная тромбоэмболия;
- в случае переломов или проведения операций.
Методы медикаментозной терапии
- Медикаментозная часть представляет собой прием антикоагулянтов, проще говоря, препаратов, которые снижают свертываемость крови. Все медикаменты назначают в соответствие с конкретными показаниями и ситуацией.
- Диета подразумевает собой употрeбление тех продуктов, которые снижают свертываемость крови. К таковым относят: сухофрукты, морепродукты, ягоды, имбирь.
- Более того, чтобы избежать негативных последствий тромбофилии при беременности, рекомендуется регулярно выполнять медленную ходьбу, плавание, упражнения для беременных, носить компрессионное белье, самостоятельно выполнять массажные упражнения.
Для снижения свёртываемости крови необходимо употрeбллять сухофрукты
Все это способствует улучшению движения крови и препятствует образованию тромбов.
Крайне не рекомендуется в данном случае:
- подолгу стоять на одном месте;
- поднимать и переносить тяжелые предметы.
Однако не все будущие мамочки нуждаются в лечении данного заболевания во время беременности. Сперва женщина должна обсудить со своим врачом риски образования тромбов и возможные осложнения во время вынашивания ребенка, а также стадии болезни. Это позволит принять верное решение в необходимости проведения терапии.
Некоторые медикаменты, которые используют при лечении данной патологии, к примеру, гепарин, представляют риск развития побочных эффектов, включая потерю костной массы и очень опасные изменения в формуле крови.
Также терапия не рекомендуется женщинам с менее тяжелой формой болезни, у которых отсутствует личная и семейная история образования тромбов.
Возможные опасности и риски
Более того, плацентарный круг хаpaктеризуется некоторыми особенностями, которые выступают прямыми причинами образования тромбов. К примеру, плацента не имеет капилляров. Кровь будущей мамы из артерий сразу идет к плаценте, где протекает между ворсинками хориона, а оттуда – в пуповину.
Еще одной физиологической особенностью беременного организма является повышенная свертываемость крови. Это крайне необходимо при родовой деятельности с целью уменьшения кровопотерь при родах или в случае возникновения других осложнений: выкидыш, отслоение плаценты. Однако высокая свертываемость и чревата образованием тромбов. Если же присутствует врожденная тромбофилия – этот риск увеличивается в разы.
Рассмотрим основные опасности, к которым может привести данное заболевание.
- Образование тромбов. Очень часто тромбы возникают в сосудах, которые ведут к плаценте. Это приводит к развитию гипоксии плода – в организм малыша перестают поступать необходимые питательные вещества.
- Определенное количество тромбов и некоторая степень закупорки сосудов может стать причиной отслойки плаценты, фетоплацентарной недостаточности, порокам развития плода, cмepти эмбриона, замершей беременности при тромбофилии, выкидыша, преждевременных родов.
Согласно отзывам, первый раз появляются любые осложнения тромбофилии во время беременности на сроке после 10 недель. О более ранних сроках развития осложнений данных не поступало. Существует мнение, что до 10-недельного срока заболевание не оказывает влияния на течение беременности.
Во втором триместре болезнь тоже пpaктически незаметна, а вот в третьем возможны осложнения. Как правило, встречаются они после 30 недель. На таком сроке часто можно наблюдать:
- фито-плацентарную недостаточность (отслоение плаценты);
- тяжелые формы гестоза.
Применяемые методы диагностики
Более того, методы диагностирования крайне сложны и затратны. Именно поэтому делать диагностику все подряд нецелесообразно, так как тромбофилия при планировании беременности встречается очень редко – у 0,1-0,4% женщин.
По этой причине, чаще всего, будущие мамы узнает о своем диагнозе уже после одной или нескольких прервавшихся беременностей. И то, это при условии, что им попался грамотный, дотошный специалист. Поэтому выбирать гинеколога и акушера стоит тщательно – от этого зависит ваше здоровье и здоровье вашего малыша.
Наблюдение у специалиста
Выделяют ряд факторов, которые заставляют врачей насторожиться и провести анализы на тромбофилию при беременности.
- Привычная невынашиваемость, проще говоря, это несколько беременностей в прошлом, которые закончились выкидышем, замиранием развития или преждевременными родами, cмepтью малыша.
- Присутствие тяжелых осложнений во время предыдущих беременностей, таких, как отслойка плаценты, фетоплацентарная недостаточность, тяжелые формы гестоза.
- Образование тромбов по причине приема гормональных препаратов.
- Наличие у близких родственников будущей мамочки тромботических осложнений, которые наблюдаются в возрасте до 50 лет.
- Проведение нескольких попыток ЭКО, которые потерпели неудачу.
- Наличие у самой женщины осложнений тромбофилии при подготовке к беременности.
Если врач выявил хотя бы один из вышеуказанных факторов, он выписывает направление пациентке на консультацию к гемологу и генетику, а также проводит дополнительное обследование с целью выявления тромбофилии. Оно состоит из нескольких этапов и подразумевает сдачу целого ряда анализов, скринингов и других исследований.
Какие анализы необходимо сдавать?
Проведение обследования на наличие у будущей мамы данного заболевания назначают в том случае, если у женщины наблюдаются:
- невынашивание беременности в анамнезе;
- отягощенная наследственность: инсульт, инфаркт, тромбоз, гипертония, варикозное расширение вен у близких родственников, возраст которых младше 45 лет.
При данных обстоятельствах женщине необходимо сдать генетический анализ на тромбофилию при планировании беременности, чтобы вовремя выявить болезнь и начать лечение.
С целью детального обследования, а также определения дальнейшей действий относительно пациентки, назначают следующие лабораторные исследования:
- развернутую коагулограмму (анализ крови на свертываемость);
- анализ крови на наличие антител к фосфолипидам;
- анализ крови на волчаночный антикоагулянт.
Как правило, во время диагностики и лечения данного заболевания при беременности применяют комплексный подход.
- Женщина проходит консультацию у квалифицированных специалистов: гематолога, генетика, гинеколога.
- Проходит все необходимые лабораторные исследования (кровь на образование тромбов, анализы на тромбофилию).
Своевременная коррекция данного заболевания во время вынашивания ребенка, а также на момент планирования беременности, приведение в норму системы гемостаза в начале беременности во много раз снижает вероятность невынашивания, улучшает прогнозы «интересного положения» и способствует благоприятному исходу, как для матери, так и для малыша.
Об авторе: Боровикова Ольга
Тромбофилия при беременности — что это такое и чем она опасна
Тромбофилия — заболевание, при котором кровь становится «густой», то есть склонной к образованию тромбов. Это состояние влечет множество осложнений, в том числе угрожающих здоровью и жизни больного. Наиболее распространенной считается тромбофилия при беременности, так как в этом случае помимо генетики и внешних воздействий изменение вязкости крови возникает из-за специфики гормонального фона.
Гинекологи утверждают, что тромбофилия при беременности — это патология, которая при отсутствии терапии неизбежно приводит к гибели плода и осложняет гестацию. При скрыто протекающем заболевании женщина может вовсе не познать радость материнства из-за вторичного бесплодия, возникшего на фоне повышенного тромбообразования. Полностью вылечить это заболевание можно только при приобретенных формах. Врожденные (генетически обусловленные) тромбофилии требуют пристального наблюдения за будущей мамой до зачатия, в течение всей беременности и несколько месяцев после родов.
Чем опасна тромбофилия при беременности
Тромбофилия крайне редко проявляется до наступления беременности. Повышенное тромбообразование, по свидетельству гематологов, способно обостриться при гормональных изменениях, которые наблюдаются у беременных, поэтому манифестация заболевания часто происходит после зачатия.
Появление дополнительного круга кровообращения (плацентарного) увеличивает площадь венозных сосудов, а именно в них образуются сгустки крови.
Влияние тромбофилии во время беременности на плод и организм женщины не всегда выражено ярко, однако при отсутствии специфической терапии это заболевание угрожает различными осложнениями:
- гипоксией плода с формированием врожденных пороков;
- «замиранием» беременности с последующим самопроизвольным выкидышем;
- тромбоз вен нижних конечностей с последующим развитием ишемии мягких тканей;
- тромбоз вен органов малого таза, предынфарктное состояние и инфаркт миокарда, ишемический инсульт.
Не менее опасна тромбофилия и в момент родоразрешения. За 2-3 недели до рождения малыша организм будущей мам усиленно готовится к этому. Один из механизмов защиты подразумевает предупреждение кровопотери, то есть еще более активный синтез клеток крови, отвечающих за ее свертывание. В процессе родов в венах формируются довольно крупные тромбы, которые во время схваток могут отделиться от стенки кровеносного сосуда и мигрировать в коронарные, легочные или церебральные бассейны. Даже сравнительно легкие роды при тромбофилии осложняются тромбоэмболией — cмepтельно опасным осложнением.
Тромбофилия нередко становится причиной вторичного бесплодия у женщин. Повышенная вязкость крови препятствует нормальному кровоснабжению плодного яйца сразу после его прикрепления к слизистой оболочке матки. Венозная сеть формирующейся плаценты имеет крайне малый диаметр, и большая часть сосудов оказывается закупоренной тромбами. Эмбрион не получает достаточно веществ для развития, в результате чего он погибает.
Еще одно последствие болезни — недоразвитие яйцеклеток из-за недостаточного питания. Сосуды яичников не способны доставлять к пoлoвым клеткам достаточно крови из-за ее высокой вязкости. В результате яйцеклетка не выходит из желтого тела. Описанный механизм хаpaктерен для врожденной тромбофилии, обусловленной генетическими аномалиями.
Экстpaкорпopaльное оплодотворение для многих женщин с тромбофилией нередко остается единственным шансом продолжить род. Для благополучного зачатия и родоразрешения врачам предстоит решить многие проблемы:
- предупредить изменение вязкости крови в большую сторону при гормональной стимуляции;
- проводить мониторинг плацентарного кровообращения;
- предпринимать меры для восстановление нормального состава крови для продолжения беременности.
Если женщине поставлен диагноз тромбофилия и ЭКО для нее является единственным шансом стать мамой, помимо репродуктологов и гинекологов ее лечением занимается гематолог. Будущей маме предстоит задолго до трaнcплантации эмбриона принимать лекарства и регулярно проходить обследования, еженедельно наблюдаться у специалистов и при необходимости ложиться в больницу для проведения сохраняющих мероприятий.
Как тромбофилия влияет на вынашивание
Потенциально опасные проявления тромбофилии могут появиться уже с первых дней гестации. К ним относится:
- повышение артериального давления по причине повышения вязкости крови;
- ранний токсикоз, выражающийся тошнотой, неукротимой рвотой. Головокружениями и обморочными состояниями;
- отечность ног из-за нарушения кровоснабжения;
- кишечные колики, возникающие на фоне тромбоза сосудов кишечника.
Перечисленные симптомы не несут cмepтельной угрозы для ребенка, но значительно ухудшают самочувствие будущей мамы. Если вовремя не выявить тромбофилию, повышается риск формирования тромбов в сосудах сердца, матки и непосредственно плаценты. Такие состояния сопровождаются одышкой, повышенной утомляемостью, давящей болью за гpyдиной и внизу живота. Эти симптомы должны стать поводом для тщательного обследования у гематолога.
При образовании тромбов в плаценте появляется значительная угроза состоянию плода. Получая меньше питательных веществ и кислорода, он подвергается гипоксии. Из-за этого могут наблюдаться аномалии активности малыша: чрезмерная подвижность или замирание, учащение или замедление сердцебиения плода. При длительной гипоксии неизбежно возникает задержка развития, а в особо тяжелых случаях формирование врожденных пороков головного мозга, сердца и других органов.
Из-за повышенного риска врожденных дефектов плода тромбофилию в акушерстве и гинекологии стремятся выявить еще до наступления беременности или на первых неделях вынашивания.
Лечение тромбофилии у беременных
Полное устранение тромбофилии, обусловленной генетическими аномалиями, невозможно. При выявлении этого заболевания до зачатия необходим набор мер, предупреждающих повышенное тромбообразование. В перечень комплексных мер для лечения тромбофилии при планировании беременности входят:
- прием антикоагулянтов (гепарина, аспирина и их аналогов);
- прием фолиевой кислоты (до 400 мкг в сутки);
- прием поливитаминов с повышенным содержанием витаминов группы В и Омега-3;
- прием препаратов с производными прогестерона.
Параллельно с приемом лекарственных средств и биологически активных добавок женщинам показана диета, направленная на снижение вязкости крови и укрепление сосудистых стенок. В рацион включают большое количество свежих фруктов и овощей с содержанием витамина С, морепродукты (как источник Омега кислот и железа), оливковое масло, молочные продукты и диетические сорта мяса, содержащие витамины группы В. Из меню исключают консервы и полуфабрикаты, алкоголь, напитки с кофеином.
Лечение генетической тромбофилии при беременности требует постоянного приема антикоагулянтов и средств на основе надропарина кальция для усиления микроциркуляции. Для профилактики отека головного мозга и аномалий в развитии нервной трубки плода назначают «Магнитол» и «Дексаметазон».
В течение всей беременности пациентке показаны регулярные исследования:
- УЗИ органов малого таза и плода (проводится ежемecячно);
- коагулограмма (проводится ежемecячно);
- трехмерная эхография маточно-плацентарных сосудов (проводится в первом триместре беременности);
- фетометрия и допплерометрия плода (проводится во втором и третьем триместре гестации).
Для снижения риска образования тромбов в течение всей беременности женщине показано ношение компрессионного белья, умеренная физическая активность (прогулки, плавание), специальная гимнастика. При необходимости назначается курс массажа и электромагнитной терапии.
Успешное вынашивание беременности и благополучные роды для пациенток с тромбофилией — распространенное явление. Современная медицина располагает массой средств и методик, позволяющих облегчить неприятную симптоматику и снизить риск осложнений до минимума. Большинство женщин, находящихся под наблюдением специалистов и неукоснительно соблюдающих их рекомендации, нормально вынашивают беременность и рожают здоровых младенцев.
Видео: тромбофилия в акушерстве и гинекологии
Наследственная тромбофилия и беременность
Термин «тромбофилия» известен с 1965 года. И означает он склонность к образованию тромбов и тромбоэмболии (перекрытие просвета сосуда оторвавшимся от стенки сосуда тромбом).
Генетически детерминированная тромбофилия передается из поколения в поколение и в обычной жизни может протекать без симптомов. Но стоит женщине забеременеть, эта скрытая склонность к тормбозам начинает проявлять себя осложнениями беременности.
Содержание:
- Чем опасна тромбофилия для плода?
- Планирование беременности
- Анализы на тромбофилию при планировании беременности
- Как сдают анализ?
- Полиморфизм генов и генетические маркеры при тромбофилии
- Лечение при подготовке к беременности
- Лечение тромбофилии во время беременности
- Питание
- Когда рожают с тромбофилией?
В современном акушерстве диагностируется генетическая тромбофилия при беременности (во время отклонения течения беременности от нормы) или после акушерских осложнений:
- преэклампсии (повышение артериального давления во время беременности до критических цифр, угрожающих здоровью матери и плода).
- привычного невынашивания беременности (два и более выкидыша, произошедших по очереди друг за другом при последующей беременности);
- ЗВРП – задержке внутриутробного развития плода;
- cмepти плода в период вынашивания (замершая беременность);
- преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
Последствия тромбофилии при беременности для ребенка
Во время беременности свертывающая система крови претерпевает физиологических изменений, на фоне которой наследственная склонность к тромбообразованию повреждает сосуды, в первую очередь, плаценты (детского места), через которые плод получает питание от матери.
Мелкие тромбозы в сосудах плаценты приводят к таким осложнениям и последствиям:
- привычное невынашивание;
- неразвивающаяся беременность;
- задержка развития плода;
- маленький плод;
- маловодие или многоводие;
- отслойка плаценты;
- преждевременные роды;
- врожденные пророки развития.
- преэклампсия (высокое содержание белка в моче, повышение АД, отеки).
Преэклампсия – грозное состояние, как для ребенка, так и для беременной женщины. Лечение тромбофилии при беременности, начатое при планировании, позволяет избежать осложнений, свести риски для ребенка на минимум и снизить частоту возникновения осложнений.
Тромбофилия при планировании беременности
Анализ на тромбофилию при планировании беременности необходимо сдавать женщинам, у которых в анамнезе:
- синдром потери плода;
- привычном невынашивании, когда исключены гормональные (гиперпролактинемии, гиперандрогенемия, гипотиреоз), инфекционные, генетические причины (хромосомные аберрации), маточные факторы невынашивания;
- повторные преэклампсии, задержки развития плода, отслойками нормально расположенной плаценты;
- ранние случаи инфаркта и тромбоэмболии, инсульты у родителей беременной.
Как сдавать анализ на тромбофилию при планировании и во время беременности?
По методу забора анализ на полиморфизм генов – это обычный анализ крови, который сдается натощак. Время постановки пробы – 2 дня. Эго не нужно пересдавать после лечения, так как он определяет генетическое отклонение. Получая результат на руки не нужно сразу отчаиваться, потому что диагноз «тромбофилия» выявляется не в каждом случае. То, что в результатах исследования указан полиморфизм – это еще не заболевание, а предрасположенность. Если во время обследования на тромбофилию у женщины выявлен полиморфизм – это не означает, что беременность обязательно будет иметь негативные последствия и протекать с осложнениями.
Гены тромбофилии и беременность
Самыми грозными генетическими маркерами тромбофилии при беременности будут изменения в F2 (ген протромбина) и F5 (Лейденовская мутация). Причем в анализе на тромбофилию будет указано гомозиготный или гетерозиготный тип наследования:
- Гомозиготы по мутантному аллелю дают клинические проявления и тяжесть этих проявлений будет более выражена.
- Гетерозиготные – имеют менее выраженные симптомы, так как половина из этой группы генов нормальные. Течение заболевания средней степени тяжести.
Нарушения генов фолатного цикла (MTHER, MTRR, MTR) или гипергомоцистеинемия (повышен уровень гомоцистеина в крови) – наиболее благоприятные для беременности. Для этих пациенток достаточным будет контроль гемостазиограммы, правильное питание (пища должна быть богата фолатами и витаминами группы B), регулярный и постоянный прием фолиевой кислоты до конца беременности.
Полиморфизм в группе генов тромбоцитарного интегрина (ITG A2, ITG B3) дает повышение уровня тромбоцитов (в общем анализе крови и гемостазиограмме). Если затронут интегрин B3, то клинические проявления не чувствительны к лечению аспирином. Это также указывается в результате анализа. В этом случае для лечения тромбофилии при беременности или во время планирования использую другие препараты: Дипиридамол и Курантил.
Ген ингибитора активатора плазминогена – PAI 1. Мутации этого типа встречаются достаточно часто, но при его изолированном полиморфизме нет опасности. Она появляется, если наряду с ним мутируют другие группы генов.
Генетически детерминированная тромбофилия при беременности и лечение
Тромбофилия при беременности как диагноз может быть поставлена в следующих случаях:
- при обнаружении Лейденовской мутации;
- при мутации протромбина;
- мутация во всех трех генах фолатного цикла;
- 3 и более гомозиготные формы полиморфизма генов;
- 5 и более гетерозиготных форм.
Врожденная тромбофилия при беременности даже после поставленного диагноза не всегда требует лечения. Решение о назначении лекарственных средств принимается, если в периферической крови есть показатели, говорящие о повышенной свертываемости крови. Если отклонений нет, ведение беременности при тромбофилии такое же, как и при обычной беременности.
Лечение тромбофилии при планировании беременности
Начинают лечение тромбофилии при подготовке беременности в том цикле, когда планируется зачатие ребенка, сразу после овуляции.Вовремя начатое лечение позволяет не только сохранить беременность, но и свести риски для малыша на минимум.
При высоких маркерах тромбофилии сразу после овуляции начинается введение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) – Фpaксипарин (надропарин кальций), Клексан (эноксапарина Na). Дозу препаратов рассчитывают в соответствии с показателями гемостазиограммы. Вводится препарат подкожно по 0,3-0,6 мг. Кратность введения может быть от 1 укола в сутки до 3.
При гомоцистеинемии принимают фолиевую кислоту в больших дозировках – от 4 до 6 мг в сутки. На этом фоне проводится лечение витаминами группы В (В6, В12).
Если повышен уровень тромбоцитов, то дополнительно назначается ацетилсалициловая кислота (Аспирин, Кардиомагнил)в дозе 75-100 мг в сутки, или Дипиридамол (Курантил). 75-150 мг в сутки (от 3 до 6-9 таблеток).
Тромбофилия при беременности: лечение
Базовыми препараты для лечения тромбофилии при беременности являются Фрагмин, Клексан. Их необходимо будет вводить пpaктически до конца беременности. Во второй половине беременности доза НМГ повышается до 60-80 мг в сутки. Это необходимо, так как в это время и при физиологической беременности происходит увеличение свертывающей функции крови. Обязательно лекарственные препараты назначают под контролем коагулограммы. Сдается анализ 1 раз в 3 недели.
Отмена лечения должна проводиться за 1-2 суток до предполагаемой даты родов или планового оперативного родоразрешения (Кесарево сечение). Легче приходится, когда врачи знают точную дату Кесарева сечения. Что же делать, если при врожденной тромбофилии роды ожидаются естественные?
Прежде всего, нужна госпитализация. Если препараты отменили, а роды не происходит – требуется мониторинг за состоянием матери и плода. Обязательно нужно делать кардиотахограмму плода 1 раз в 3 дня. После 3 суток отмены препаратов, разжижающих кровь нужно проверить показатели гемостазиограммы и маркеров тромбоза. Если показатели анализа будут повышаться, то роды придется индуцировать (стимулировать).
Диета при тромбофилии во время беременности
Питание при тромбофилии во время беременности должно, прежде всего, быть здоровым. Диеты как таковой не существует. Для разжижения крови советуют пить до 2-х литров жидкости в сутки. Большую часть выпитой жидкости должна составлять качественная вода.
Запрещенные продукты – шоколад, черный крепкий чай, виноград, и кофе. Придется ограничивать употрeбление творога, яиц и продуктов с их содержанием, твердых сыров, орехов. При тромбофилии во время беременности включайте продукты, которые способствуют разжижению крови:
- имбирь (в небольших количествах);
- сушеные фрукты, ягоды и компоты из них;
- продукты моря (только не нужно слишком усердствовать с ними, достаточно их регулярное появление в меню 2-3 раза в неделю.).
Если гематогенная тромбофилия обусловлена мутациями в фолатном цикле – используйте силу природной фолиевой кислоты, на которую богаты зеленые литьевые растения (овощи): капуста, салат-латук, лук, огородная зелень.
На какой неделе рожают с тромбофилией?
С 37 недели беременности ребенок считается доношенным, когда дыхательная система становится достаточно зрелой, чтобы функционировать самостоятельно в условиях вне маминого живота. Нормальная физиологическая беременность завершается родами на 40 неделе.
С тромбофилией рожают на 35-37 неделе. И не стоит огорчаться, если рождение малыша должно произойти раньше, чем при физиологической беременности. Недоношенный ребенок вовсе не означает, что он болен или в чем-то уступает сверстникам, рожденным в положенный срок. Такие дети успешно «догоняют» сверстников.
Статьи по теме:
Родить здорового ребёнка с диагностированной тромбофилией возможно
Тромбофилия сама по себе не навредит, патологична она при создании идеальных условий для её обострения. Такие состояния возникают после малоинвазивных операций, обострения хронических заболеваний и даже беременности. А для того чтобы не потерять ребёнка в пренатальном периоде или мать в послеродовом периоде восстановления при наследственной тромбофилии важно начать подготовку ещё до родов. А начать нужно с анализов. Врачи оценят все степени риска и подберут необходимую терапию для успешного вынашивания беременности.
Что такое тромбофилия, причины повышенного тромбообразования
Тромбофилия — повышенная предрасположенность к развитию сосудистых тромбозов (преимущественно венозных) различной локализации из-за генетических дефектов системы гемостаза. Процесс тромбообразования — естественная реакция организма при повреждении сосудов, направленная на остановку кровотечений. При тромбофилии образование сгустка провоцирует снижение притока (в артерии) или оттока (в вене) крови. Если тромб отсоединяется от стенки артерии или вены, то формируется эмбол — частица, которая движется с током крови и может прилипать к стенкам других сосудов.
Тромбы чаще закупоривают вены. Кроме сосудов нижних конечностей и лёгочной артерии, тромбообразованию подвержены мезентеральные вены, портальная, печёночная, почечная, редко вены верхних конечностей и головного мозга.
Читать еще: Что значит избыток тестостерона, какие признаки его высокого уровня и что делать мужчине?Эта патология обширного поражения, до 40% взрослого населения страдают от её последствий в зависимости от места образования:
- тромбы ног:
- глубоких вен — тромбоэмболия или закупорка лёгочной артерии, хроническая венозная недостаточность; Лёгочная артерия проявит себя резкой загpyдинной болью, кашлем с кровью, затруднённым дыханием и падением пульса и давления
- основных артерий — некроз тканей и в дальнейшем ампутация.
- тромбоз вен и артерий кишечника — некроз кишечника и его острое воспаление — перитонит; Острая окклюзия мезентериальных сосудов проявляется резким нарушением кровообращения в сосудистых участках проксимальнее и дистальнее места обструкции, сопровождается выраженным ангиоспазмом и дополнительным тромбообразованием, в результате чего возникает острое нарушение питания и ишемическое поражение стенки кишечника
- тромбоз сосудов мозга — ишемический инсульт — острое нарушение кровообращения сосудов головного мозга, которое в течение суток или мгновенно может привести к летальному исходу;
- тромбоз сердечных коронарных сосудов — инфаркт миокарда — форма ишемической болезни сердца, отличающаяся отмирание участка миокарда из-за недостаточного его питания кровью; Острая ишемия вызывает гибель части функциональных мышечных клеток (некроз) и последующее их замещение волокнами соединительной ткани, т. е. формирование постинфарктного рубца
- тромбоз сосудов плаценты — самопроизвольный выкидыш;
- тромбоз печёночной вены — асцит или брюшная водянка, отличающаяся от других заболеваний скоплением в брюшной полости лишней жидкости. Накопление перитонеальной жидкости при асците сопровождается повышением внутрибрюшного давления, оттеснением купола диафрагмы в грудную полость
Причины повышенного тромбообразования:
- тромбофилии у родственников первой линии;
- заболевания крови:
- эссенциальная тромбоцитемия — опухолевый процесс, сопровождающийся нарушением образования тромбоцитов в костном мозге, в результате чего избыток их попадает в кровь;
- эритермия — опухолевый недуг, выражающийся разрастанием эритроцитов из-за нарушений в регуляции кровообразования; Стоит отметить, что в 2/3 случаев одновременно с возрастанием уровня эритроцитов, увеличиваются также тромбоциты и лейкоциты
- атеросклероз — это хроническое заболевание артерий, возникающее вследствие нарушения обмена липидов (в том числе жирных кислот) и сопровождающееся образованием холестериновых наростов во внутренней оболочке сосудов; По данным статистики, наличие атеросклеротических бляшек и разную стадию недуга констатируют у каждого четвертого после 35 лет
- антифосфолипидный синдром — аутоимунное заболевание, заключающееся в образовании антител к структурным единицам двухслойных клеточных мембран класса липидов — фосфолипидам;
- хроническая недостаточность кровообращения — кислородное голодание организма из-за сниженных функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы как в покое, так и при нагрузке.
- paковые образования;
- мерцательная аритмия — учащение сердечных сокращений до 350–600 ударов в минуту;
- варикоз или расширение вен; Варикоз, или варикозное расширение вен — это патологические изменения вен, сопровождающиеся их мешковидным расширением, увеличением длины, образованием извилин и узлообразных клубков, что приводит к несостоятельности клапанов и нарушению кровотока
- артериальная гипертензия — постоянное повышение артериального давления от 140/90 мм рт. ст. и выше;
- перенесённые инфаркты и инсульты;
- хирургические манипуляции;
- ожирение;
- длительный приём гормонов.
Каким способом беременность влияет на тромбофилию
Генетически обусловленная тромбофилия поражает поколение за поколением, но долгое время никак себя не обнаруживает. Но при наступлении беременности и изменении вязкости крови эта склонность к тромбообразованию начинает свою излишнюю активность.
Беременность повышает образование тромбов в 4–5 раз, потому что кровь изменяет свою вязкость под действием гормонов.
Видео: врач-исследователь, акушер-гинеколог, автор книг о женском здоровье Е. Березовская о тромбофилии и беременности
Какой период беременности самый опасный
Наиболее опасным является срок до 10 недель, когда риск выкидыша особо высок из-за образования тромба в сосудах плаценты при её усиленном питании для обеспечения жизнедеятельности плода. Если этот рубеж удалось преодолеть благополучно, следует помнить о том, что в 3 триместре беременности опасность развития тромбоза повысится снова. Организм беременной женщины после 30 недели интенсивно готовиться к родам и свёртываемость крови заметно повышается. При подготовке к родам дополнительно проверяются уровни таких оценочных показателей свёртываемости:
- протромбин или белок свёртывания, в норме — 8–142%;
- тромбиновое время или АЧТВ, в течение которого происходит свёртывание крови. В норме — 11–17,8 секунд;
- Фибриноген — белок плазмы, ответственный за образование сгустка крови. Его нормальное содержание — 2,00 — 4,00 г/л;
- атитромбин — специфический белок, обеспечивающий рассасывание кровяного сгустка, в норме — 75–125 %.
Возможные последствия и осложнения при рецидиве тромбофилии
Наследственная или же приобретённая тромбофилия рассматривается как наиболее вероятная причина таких акушерских осложнений, как:
- невынашивание беременности;
- ЗВРП или задержка развития плода, когда его параметры роста и развития не соответствуют акушерскому сроку беременности;
- гибель плода в утробе матери или мертворождаемости;
- плацентарная недостаточность с задержкой развития плода и его кислородным голоданием (гипоксией);
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — раннее отделение плаценты от стенок матки, произошедшее до рождения плода;
- гестоз — отклонение от нормального течения беременности, хаpaктеризующиеся совокупностью основных симптомов: отёками, белком в анализах мочи, повышением давления;
- эклампсия — наиболее тяжёлая, критическая форма гестоза, протекающая с судорожным синдромом, потерей сознания, развитием постэклампсической комы;
- фетоплацентарная недостаточность.
Клинические проявления тромбофилии
В зависимости от того в каком месте образовался сгусток, симптомы различны:
- При тромбофилии печёночной вены и асците:
- увеличение объёма живота;
- повышенное газообразование;
- тяжесть;
- чувство распирания;
- боли в брюшной полости;
- одышка;
- отсутствие аппетита;
- опухание лодыжек;
- портальная гипертензия или увеличение давления крови, питающей печень.
- При тромбофилии сосудов мозга и инсульте:
- головные боли;
- потеря сознания;
- учащение пульса;
- неврологические проявления.
- При лёгочной артерии или инфаркте лёгкого:
- ощущение распирания в грудной клетке;
- удушье;
- кашель с кровавой мокротой;
- боль в гpyдине;
- появляется одышка;
- затруднён вдох.
- При тромбофилии нижних конечностей и варикозе:
- тяжесть в ногах;
- боль в области голени при ходьбе;
- отёки ног.
- При тромбофилии мезентериальных сосудов кишечника:
- тошнота;
- рвота;
- понос;
- острая режущая боль в животе;
- некрозы тканей;
- гангрена;
- геморрагический диатез — нарушения тромбоцитарного, сосудистого, плазменного синтеза. Общими для всех геморрагических диатезов, независимо от их происхождения, являются синдром повышенной кровоточивости (рецидивирующие, длительные, интенсивные кровотечения, кровоизлияния различных локализаций) и постгеморрагический анемический синдром
При рецидиве тромбоэмболии как генетической, так и приобретённой беременные женщины часто обращаются не к гематологу, а к своему гинекологу с уверенностью, что страдают от поздних акушерских осложнений беременности, а именно ожидаемых на поздних сроках гестоза или ВСД — вегетососудистой дистонии:
- головные боли;
- гипертензия;
- общая слабость;
- потеря сознания;
- повышенная утомляемость;
- одышка;
- отёки верхних и нижних конечностей;
- судороги ног;
- синюшность или покраснение кожных покровов;
- боли внизу живота;
- маточное кровотечение;
- токсикоз со рвотой.
Методы диагностики тромбофилии
Прежде всего необходимо сдать кровь для исследования гемостаза — это биологическая система в организме, функция которой заключается в сохранении жидкого состояния крови, остановке кровотечений при повреждениях стенок сосудов и растворении тромбов, выполнивших свою функцию. Основными считаются факторы свёртываемости крови:
- F5 — ген акцелерина, Лейденовская мутация;
- F2 — протромбин.
Эти гены наиболее изучены и известно, что их нарушение может привести к тягчайшим осложнениям беременности, например, отслойки плаценты на 25–26 неделях беременности. На их основе выявляется гетеро- или гомозиготность женщины, т. е. насколько её гены повреждены. Анализы на эти два маркера проводятся в первую очередь, сдавать кровь для этого можно даже после лёгкого завтpaка. Срок исполнения анализов всего два дня. Такие анализы на полиморфизм генов сдаются всего раз в жизни, пересдавать после лечения не нужно.
При необходимости дополнительно назначается:
- исследование гена активатора плазминогена — фибрина при диагностике геном PAI-1 и фактора свёртывания крови XIII. Известно, что ингибирование фибринолиза часто приводит к нарушению процесса имплантации плода. В связи с этим снижение фибринолитической активности этой системы является одной из причин раннего прерывания беременности;
- гены рецепторов тромбоцитов, наличие мутации в этих генах приводит к усиленной агрегации и адгезии тромбоцитов. Тромбоциты первыми появляются в месте дефекта. Они прилипают (адгезируют) к повреждённым эндотелиальным клеткам, набухают и образуют отростки. Параллельно адгезии протекает процесс агрегации тромбоцитов, набухание и склеивание их между собой с образованием отростков и наложением агрегатов на участок повреждения сосуда, вследствие чего гемостатическая пробка или тромб быстро растёт. Необходима диагностика следующих факторов:
- FBG — ген фибриногена;
- ITG A2 — ген тромбоцитарного интегрина;
- ITG B3. Такие пациенты нечувствительны к аспирину, им необходим курантил;
- F7 — ген проконвертина;
- F13 — ген фибринстабилизирующего фактора.
- гены фолатного цикла или гены-регуляторы накопления гомоцистеина, говорящие о предрасположенности к тромбофилии. Ведь гомоцистеинемия — это состояние с повышенным от физиологически допустимой нормы содержанием гомоцистеина в крови приводит к рождению детей с врождённой патологией. Их нарушение говорит о том, что нужно проверить уровень гомоцистеина:
- MTR —ген, кодирующий фермент метионинсинтазу;
- MTRR — ген, кодирущий фермент метионинсинтазаредуктазу;
- MTHFR — ген, кодирующий фермент метионинсинтазу.
По результатам анализа устанавливается степень тяжести возможного проявления тромбофилии и даются рекомендации по лечению, а иногда и просто ведётся наблюдение за состоянием беременной женщины.
Симптомы и лечение аллергии на белок Симптомы и лечение аллергии на белок «Маски» аллергии способны скрывать истинную патологию, заставляя думать о...
09 11 2024 15:21:33
Ребенок заболел на море: как и от чего лечить Ребенок заболел на море Очень часто молодые семьи берут с собой детей на море с единственной целью: укрепить...
08 11 2024 5:32:57
Сатанинский гриб: фото, описание, отличие от дубовика Съедобный дубовик или ядовитый сатанинский гриб? Автор: Olga · Опубликовано 11.10.2017 · Обновлено...
07 11 2024 22:57:15
Пременопауза и месячные: какие происходят изменения Пременопауза и месячные: какие происходят изменения Пременопауза и месячные тесно связаны. Она может...
06 11 2024 10:48:51
Е200 пищевая добавка — вред и польза, для чего используется в красной икре и других продуктах, что это такое, опасна или нет Консервант Е200 (сорбиновая...
05 11 2024 21:16:25
МРТ при сотрясении головного мозга КТ и МРТ при сотрясении мозга и травмах головы Содержимое: Симптоматика сотрясения мозга Какой метод выбрать КТ или МРТ...
04 11 2024 2:57:36
Хондропротектор Немоликс С3: состав, инструкция, отзывы Немоликс С3 НЕМОЛИКС С3 ® — инновационный стабилизатор структуры соединительной ткани, суставов и...
03 11 2024 14:33:31
Таблетки Ренитек: инструкция по применению и отзывы врачей кардиологов при высоком АД Ренитек — средство, действие которого направлено на устранение...
02 11 2024 15:52:54
Чем полезны сосновые почки, народные рецепты применения, как правильно собирать и какие противопоказания Чем полезны сосновые почки, народные рецепты...
01 11 2024 22:59:31
Диета при paке прямой кишки — каким должно быть правильное питание Правильное питание при paке прямой кишки необходимо как воздух Автор: Алексей Шевченко...
31 10 2024 4:42:20
Чем можно лечить насморк кормящей маме: сосудосуживающие средства и капли при грудном вскармливании Чем можно лечить насморк кормящей маме:...
30 10 2024 3:49:39
Значение имени Ермолай Что сулит имя Ермолай своему владельцу? Ермолай – довольно редкое в наше время мужское имя. Тем не менее оно является идеальным...
29 10 2024 10:41:45
Пиво при беременности на 1,2 и 3 триместре (влияние и что делать, если очень хочется) Если сильно хочется пиво при беременности на 1, 2 и 3 триместре или...
28 10 2024 3:59:45
Хейлетиоз у собак — заразен для человека Хейлетиоз собак Хейлетиеллез собак — остро протекающая инвазия. Чаще его регистрируют у собак со средней длиной...
27 10 2024 23:16:58
Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (Thiamphenicol, glycinate acetylcysteinate) Инструкция по применению лекарств, аналоги, отзывы Инструкция от...
26 10 2024 17:10:42
Эллипс тренажер. Программа тренировок для начинающих, упражнения для похудения Какие мышцы можно прокачать на эллипсоиде Эллипсис возглавляет рейтинги...
25 10 2024 17:17:29
Когда туберкулез заразен Заразен ли туберкулез: пути передачи и как происходит заражение Туберкулез издавна считается в медицине одним из самых...
24 10 2024 22:53:20
Пути заражения энтеробиозом у взрослого человека и ребенка Энтеробиоз и меры профилактики Энтеробиоз является достаточно распространенным заболеванием,...
23 10 2024 9:51:47
Что такое отоскопия: зачем и как проводят это исследование Под отоскопией понимается стандартная медицинская процедура осмотра ушей с целью выявления...
22 10 2024 11:20:49
Как расшифровывается НПВС в медицине НПВП (НПВС) – что это такое? Список препаратов Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, НПВС) – это группа...
21 10 2024 22:37:57
Хронический тиреоидит щитовидной железы — что это такое и как его лечить? Симптомы и лечение хронического аутоиммунного тиреоидита (ХАИТ) ХАИТ...
20 10 2024 11:37:48
Какие существуют противопоказания для установки зубных имплантов Противопоказания к имплантации зубов Имплантация зубов назначается пациентам в том...
19 10 2024 16:25:44
Тонзилгон при ангине Насколько хорошо помогает при ангине тонзилгон Осенью и зимой, когда иммунитет ослаблен вирусами, перепадами температуры, чаще...
18 10 2024 13:33:37
Симптомы повышенного уровня глюкозы (сахара) в крови Повышенный сахар в крови: симптомы и первые признаки Если человек полностью здоров, его не будет...
17 10 2024 3:36:36
Фитнес при беременности Как правильно заниматься фитнесом при беременности? С наступлением беременности многие врачи рекомендуют ограничить физические...
16 10 2024 13:16:26
Кардиомагнил при беременности Кардиомагнил для беременных — назначение и последствия Инструкция по применению препарата указывает, что в составе...
15 10 2024 11:28:57
Как определить пупочную грыжу Как определить пупочную грыжу у взрослых Существует несколько видов грыж, расположенных в области живота (эпигастральная,...
14 10 2024 18:58:41
Диагностика опухоли головного мозга: виды, процесс, цели Опухоли головного мозга. Классификация, клиника, течение, диагностика, методы лечения. Опухоли...
13 10 2024 9:35:27
Лечение насморка у детей народными средствами в домашних условиях Быстрое лечение насморка у ребенка народными средствами Респираторные инфекции не щадят...
12 10 2024 13:44:41
У ребенка начался понос (диарея), причины, что делать, как лечить? У ребенка сильный понос, диарея, что делать, как лечить У ребенка разболелся животик,...
11 10 2024 10:21:24
Капецитабин КАПЕЦИТАБИН Капецитабин - противоопухолевое средство, которое оказывает селективное цитотоксическое действие. В ткани опухоли Капецитабин...
10 10 2024 0:50:10
Аргинин берется за дело – в бодибилдинге идеальное тело! L — Аргинин: полная инструкция к применению, отзывы 02.10.2016 фармакология 24,593 Просмотры...
09 10 2024 2:52:30
Почему перед дождем болит голова Болит голова перед дождем С каждым годом все больше и больше людей сталкиваются с тем, что при перемене погоды, болит...
08 10 2024 12:52:52
Анализы на содержание микроэлементов и витаминов: показания к назначению, норма и причины отклонений Таблица норм анализа крови на витамины и...
07 10 2024 3:59:57
Можно ли кормящей маме чернослив? Можно ли есть чернослив во время грудного вскармливания и сколько? Самочувствие малыша, находящегося на естественном...
06 10 2024 11:22:27
Хруст в шее: основные причины возникновения Хруст в шее: основные причины возникновения Шейный отдел представляет собой сложный набор костей, суставов,...
05 10 2024 12:29:37
Урсосан при беременности Урсосан ® (Ursosan ® ) Действующее вещество: Содержание Фармакологические группы 3D-изображения Описание лекарственной формы...
04 10 2024 13:56:27
Какую мазь от перхоти лучше всего использовать для лечения себореи волосистой части головы? Какие мази от перхоти (себореи) кожи головы самые эффективные?...
03 10 2024 22:57:54
Легкое когнитивное расстройство: что это такое Легкое когнитивное расстройство: что это, причины появления и симптомы Когнитивные нарушения часто...
02 10 2024 17:28:36
Чем кормить пациента при переломе челюсти Правильное и полезное питание при переломе челюсти Питание при переломе челюсти должно отвечать сразу двум...
01 10 2024 21:17:47
Спаржа Спаржа (аспарагус) – общее название свыше 200 видов травянистых и кустарниковых растений. Абсолютное большинство из них не используется для питания...
30 09 2024 8:21:32
Смекта новорожденному Как давать смекту новорожденному ребенку: при поносе, коликах и запорах Наши бабушки боролись с коликами и кишечными спазмами при...
29 09 2024 3:41:10
Медицинский центр Столица Сеть клиник "Столица" 5 секретов бодрости на весь день ⛹♀ . Согласитесь, каждый из нас хоть раз испытывал сонливость и...
28 09 2024 18:44:20
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) при беременности Истмико-цервикальная недостаточность Истмико-цервикальная недостаточность – нарушение,...
27 09 2024 17:22:35
УЗИ головного мозга ребенку УЗИ головного мозга для детей: показания, выявление заболеваний Сканирование ультразвуком считается безопасным и высоко...
26 09 2024 22:17:25
Кроватки для новорожденных: обзор видов, правила выбора. 108 фото всех вариантов дизайна. Кроватки для новорожденных – выбираем безопасную и удобную...
25 09 2024 15:36:27
Таблетки ринитал: инструкция по применению и отзывы Ринитал: инструкция по применению и отзывы Латинское название: Rhinital Действующее вещество:...
24 09 2024 12:11:57
Имя Рубина Значение имени Рубина Варианты толкований Нумерология имени Рубина Цифра 4 хаpaктеризуется такими качествами, как пpaктичность и надежность....
23 09 2024 22:41:49
Можно ли кормящей маме выпечку Что из сладкого можно есть при грудном вскармливании, когда и как? Рацион кормящей женщины сопровождается множеством...
22 09 2024 23:14:40
Как принимать интерферон человеку и показания к применению препарата Противовирусный препарат "Интерферон": отзывы, инструкция по применению и особенности...
21 09 2024 20:30:22
Еще:
здоровье и качество жизни -1 :: здоровье и качество жизни -2 :: здоровье и качество жизни -3 :: здоровье и качество жизни -4 ::