Антагонисты альдостерона в лечении СН

Антагонисты альдостерона в лечении СН

Антагонисты альдостерона — препараты, блокирующие действие альдостерона (например, спиронолактон). Несмотря на то что их относят к калийсберегающим диуретикам, антагонисты альдостерона оказывают положительное действие независимо от своего влияния на баланс натрия. ИАПФ могут временно снижать секрецию альдостерона, но при длительном их приеме наблюдается быстрое восстановление прежнего уровня альдостерона.

Прием антагонистов альдостерона показан пациентам с СН и IV или III (ранее класс IV) ФК со сниженной ФВ (

Главная проблема, связанная с приемом антагонистов альдостерона, заключается в развитии угрожающей жизни гиперкалиемии, которая чаще возникает у пациентов, принимающих калиевые добавки или имеющих ПИ. Антагонисты альдостерона назначать не рекомендуется, если уровень Кр в сыворотке > 2,5 мг/дл, клиренс креатинина 5,5 мм/л. Ухудшение функции почек следует считать показанием для прекращения лечения антагонистами альдостерона из-за потенциального риска гиперкалиемии.
У 5-10% пациентов, принимающих спиронолактон, может развиться болезненная гинекомастия, в этом случае препарат следует заменить на эплеренон.

Лечение запущенной сердечной недостаточности

Как было отмечено ранее, сочетание ИАПФ (или БРА) с В-АБ должно быть стандартной базовой терапией для пациентов с СН со сниженной ФВ ЛЖ. Для пациентов с сохраняющимися симптомами или прогрессирующим ухудшением состояния, несмотря на оптимальное лечение с применением ИАПФ и В-АБ, следует рассматривать возможность дополнительного медикаментозного лечения или применения имплантируемых устройств. Препараты, которые можно применять в качестве дополнительных: БРА (II-IV ФК NYHA), спиронолактон (III/IV ФК NYHA), сочетание ГИД/ИДН (II—IV ФК NYHA), дигиталис.

Оптимальный выбор дополнительной лекарственной терапии для улучшения клинического прогноза четко не определен. Таким образом, выбор специального препарата будет зависеть от клинических условий, включая функцию почек, концентрацию калия в сыворотке, АД и расовую принадлежность. Тройная комбинация ИАПФ, БРА и антагониста альдостерона не рекомендуется из-за риска гииеркалиемии. Дигоксин показан пациентам с симнтомной систолической дисфункцией ЛЖ, страдающим от сопутствующей фибрилляции предсердий и, возможно, пациентам с симптомами и признаками СН, получающим стандартное лечение, в т.ч. ИАПФ и В-АБ.

Обзор антагонистов альдостерона, механизм действия препаратов, список лекарств

Антагонисты альдостерона – это препараты, назначаемые при многочисленных заболеваниях, в том числе и сердечно-сосудистой системы. Перед применением следует ознакомиться с их списком, механизмом действия, показаниями, противопоказаниями, а также побочными эффектами.

Механизм действия, применение в медицине

Альдостерон – минералкортикоидный гормон, продуцируемый корой надпочечников. Присутствует в почках, толстом кишечнике, сосудах, головном мозге, сердце, жировой ткани. Играет важную роль в минеральном обмене, преимущественно Na+, К+, воды.

Биологические функции альдостерона состоят в:

• поддержании поглощения натрия, выведения ионов калия и водорода при мочеиспускании в дистальных почечных кaнaльцах;
• воздействии на внеклеточные обменные процессы, метаболизм воды.

Действия альдостерона приводят к увеличению объема циркулирующей крови, повышению системного артериального давления.

При гормональных нарушениях, приводящих к избыточной выработке альдостерона, происходит потеря калия и накопления натрия в плазме крове. Повышенное содержание натрия в организме удерживает воду в тканях, что провоцирует увеличение объема крови и повышение кровяного давления. Также возникают отеки, развиваются гипернатриемия, гипокалиемия, гиперволемия, артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, почечная недостаточность, метаболические нарушения. Кроме того, наблюдается повышенная жесткость артерий у пациентов с артериальной гипертонией.

Механизм действия антагонистов альдостерона основан на блокировке альдостероновых рецепторов, что повышает выведение из организма Na+, хлора и воды, тормозит экскрецию К+ и мочевины.

Блокаторы альдостерона – препараты, оказывающие диуретический, антигипертензивный, калийсберегающий эффект.

Назначаются при терапии:

• высокого артериального давления;
• сердечной недостаточности хронического хаpaктера;
• цирроза печени;
• нефротического синдрома;
• гипокалиемии;
• гиперальдостеронизма;
• апноэ в период сна.

Лекарственные средства также способствуют устранению аритмии, тахикардии, фибрилляции, отеков.

Антагонисты альдостерона: показания и противопоказания

В список блокаторов альдостерона входят препараты с содержанием активных веществ: спиронолактона, эплеренона, канреноата калия. Лекарственные средства отличаются механизмом воздействия, при этом обладают одинаковым эффектом.

Спиронолактон

Спиронолактон — неселективное лекарственное средство, схожее со структурой прогестерона. Хаpaктеризуется 100%й биодоступностью, быстрым всасыванием из желудочно-кишечного тpaкта. Его максимальная концентрация наблюдается через 2-6 часов после применения. Промежуток времени, необходимый для снижения концентрации препарата в организме варьируется от 13 до 24 часов. Диуретический эффект наблюдается на 2-5 сутки после начала терапии.

Спиронолактон является антагонистом андрогеновых рецепторов и агонистом прогестероновых, что может вызвать нарушение мeнcтpуального цикла, гинекомастию у мужчин, гирсутизм, снижение либидо.

На основе, активного ингредиента спиронолактона производятся препараты под наименованиями: Спиронолактон, Верошпирон, Альдактон, Спирикс, Уpaктон.

При каких проблемах назначают препараты с содержанием спиронолактона:

• первичном гиперальдостеронизме;
• застойной сердечной недостаточности;
• эссенциальной артериальной гипертензии;
• циррозе печени (при отеках, асците);
• гипокалиемии.

Применение препаратов запрещено при:

• индивидуальной непереносимости к компонентам;
• острой почечной недостаточности;
• повешенной концентрации калия в организме;
• гипонатриемии;
• болезни Аддисона;
• в первом триместре беременности.

Побочные эффекты, лечение спиронолактоном может вызвать:

• артериальную гипотензию, аритмию, васкулит;
• лейкопению, тромбоцитопению, апластическую анемию;
• головную боль, сонливость, головокружение, спyтaнность сознания;
• изменение тембра голоса;
• тошноту, рвоту, болевые ощущения в животе, диарею или запор, гастрит;
• нарушение функции печени;
• острую почечную недостаточность;
• судороги;
• гиперкалиемию, гипонатриемию и другие нарушения метаболизма;
• гирсутизм;
• кожные высыпания, алопецию, гиперемию;
• нарушения в репродуктивной системе;
• астению, повышенную утомляемости.

Эплеренон – диуретик антагонист альдостерона, калийсберегающий диуретик. Хаpaктеризуется биодоступностью 69% и максимальной концентрацией примерно через два часа после перopaльного приема.

Селективное лекарственное средство не влияет на рецепторы пoлoвых гормонов и не провоцирует нарушение пoлoвoй сферы, чем отличается от спиронолактона.

В перечень препаратов антагонистов альдостерона входят: Декриз, Инспра, Рениаль, Эплепрес, Эплеренон Стада, Эспиро, Эплетор.

Показания к применению, назначение препаратов оптимально при:

• инфаркте миокарда;
• хронической сердечной недостаточности;
• артериальной гипертензии.

Прием лекарственных средств недопустим при:

• индивидуальной непереносимости;
• гиперкалиемии;
• почечной и печеночной недостаточности;
• лечении другими калийсберегающими препаратами или содержащими калий, сильными ингибиторами изофермента сyр3а4.

Читать еще:  Уплотнение в печени на узи

Использование данных препаратов может спровоцировать:

• эозинофилию;
• гиперкалиемию, дегидратацию, гипонатриемию;
• бессонницу;
• головокружение, обмороки, головные боли;
• тахикардию, инфаркт миокарда;
• сильное снижение артериального давления, тромбоз;
• кашель;
• диарею, запоры, тошноту, рвоту;
• кожные высыпания, гипергидроз;
• судороги, мышечные боли;
• сбои в работе почек;
• астению.

Беременным и кормящим женщинам применение данной группы лекарственных средств возможно при острой необходимости только с разрешения врача.

При длительном лечении антагонистами альдостерона необходимо контролировать клинические и биохимические показатели организма для раннего выявления побочных эффектов.

Лекарства могут назначаться в качестве монотерапии или входить в схему лечения заболеваний. При этом следует исключить самолечение и применять их только после разрешения лечащего врача с учетом хаpaктеристик других используемых препаратов.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда: современный взгляд на старую проблему

Автор: Скворцов А.А. ( ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ, Москва)

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) используются клиницистами в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на протяжении пpaктически 60 лет. Первоначально АМКР применялись исключительно в качестве калийсберегающего диуретика, как средство дополнения активной мочегонной терапии у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Открытие минералокортикоидных рецепторов не только в почках, но и в сердце, эндотелии и гладкомышечных клетках периферических сосудов, других органах и тканях, а также признание альдостерона одним из ключевых гормонов сердечно-сосудистой системы (ССС) легли в основу организации ряда масштабных клинических проектов у больных с ХСН и острым инфарктом миокарда (ОИМ). Исследование RALES впервые показало, насколько важно адекватно контролировать активность альдостерона при ХСН, но это клиническое испытание имело целый ряд ограничений и недостатков, и после его завершения оставалось множество нерешенных вопросов. Исследования EPHESUS и EMPHASIS-HF доказали, что присоединение АМКР к стандартной терапии ингибитором АПФ и бета-адреноблокатором дополнительно улучшает клиническое течение и прогноз больных с ХСН и ОИМ, осложненным явлениями СН, и именно эта комбинация является на сегодняшний день рекомендованной для лечения больных с СН и сниженной фpaкцией выброса левого желудочка (СН-снФВЛЖ) II-IV ФК. У пациентов с СН и сохраненной ФВЛЖ (СН-сФВЛЖ) результаты исследования TOPCAT оказались нейтральными, но данные ретроспективных анализов позволяют сделать вывод, что терапия АМКР может быть эффективна в снижении риска cмepти и госпитализаций у определенного контингента и этой категории больных.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, эплеренон, спиронолактон.

Для цитирования: Скворцов А.А. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда: современный взгляд на старую проблему // РМЖ. 2017. №4. С. 257-264

Antagonists of the mineralocorticoid receptor in the treatment of patients with chronic heart failure and myocardial infarction: a modern approach to an old problem Skvortsov A. A. Russian Cardiology Research-and-Production Complex, Moscow Mineralocorticoid receptors antagonists (MCRA) have been used by clinicians in the treatment of cardiovascular diseases (CVD) for almost 60 years. Initially, MCRAs were used exclusively as potassium-sparing diuretics, as a means of supplementing active diuretic therapy in patients with severe chronic heart failure (CHF). The discovery of mineralocorticoid receptors not only in the kidneys, but also in the heart, endothelium and smooth muscle cells of peripheral vessels, other organs and tissues, and the recognition of aldosterone as one of the key hormones of the cardiovascular system (CCC) formed the basis for organizing a number of large-scale clinical projects in patients with CHF and acute myocardial infarction (AMI). The RALES study showed for the first time how important it was to control adequately the activity of aldosterone in CHF, but this clinical study had a number of limitations and shortcomings, and there were many unsolved issues after its completion. EPHESUS and EMPHASIS-HF studies have shown that the addition of MCRA to the standard therapy with an ACE inhibitor and a beta-blocker additionally improves the clinical course and prognosis for the patients with CHF and MI complicated by HF phenomena, and this combination is currently recommended for the treatment of patients with HF and a reduced fraction of the left ventricular ejection (CH-fibrillation) II-IV FC. For the patients with heart failure and preserved LVEF, the results of the TOPCAT study turned out to be neutral, but the data of retrospective аnаlyzes suggest that MCRA therapy can be effective in reducing the risk of death and hospitalizations for a certain contingent and this category of patients.

Key words: chronic heart failure, acute myocardial infarction, mineralocorticoid receptor antagonists, eplerenone, spironolactone

For citation: Skvortsov A. A. Antagonists of the mineralocorticoid receptor in the treatment of patients with chronic heart failure and myocardial infarction: a modern approach to an old problem // RMJ. 2017. № 4. P. 257–264.

Статья посвящена влиянию антагонистов минералокортикоидных рецепторов при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда

18973 0

Основные клинические исследования у больных с сердечной недостаточностью и сниженной фpaкцией выброса левого желудочка

Заключение

Литература

В статье рассматриваются особенности механизма действия петлевых диуретиков в комплексной.

Статья посвящена использованию сартанов в кардиологической пpaктике

Антагонисты альдостерона в лечении СН

Механизм действия

Клиническая польза

Для чего антагонисты альдостерона назначают больным СН?

В исследовании RALES показано, что применение низких доз спиронолактона при добавлении к стандартной терапии (диуретик, дигоксин, иАПФ и иногда β-адреноблокатор) способствует увеличению выживаемости, снижению количества госпитализаций, связанных с ХСН, уменьшению выраженности ее симптомов у больных с СН III-IV ФК. Эти данные подкрепляются результатами других рандомизированных исследований с участием больных с систолической дисфункцией ЛЖ и СН (или сахарным диабетом), осложняющими ИМ (EPHESUS). В исследовании EPHESUS назначение другого антагониста альдостерона, эплеренона, способствовало увеличению выживаемости и сокращению количества госпитализаций по поводу ССЗ

Читать еще:  Тахикардия у женщин после 50

Каким больным и когда следует назначать антагонисты альдостерона?

Показания.

• Потенциально все больные с ХСН III-IV ФК (по NYHA).
• Применяют во «вторую очередь» после назначения иАПФ и β-адреноблокаторов* больным с ХСН III-IV ФК; в пользу положительного клинического эффекта у больных СН I-II ФК нет данных.

Применять с осторожностью или консультироваться у специалиста по СН в следующих случаях.

• Гиперкалиемия (>5,0 ммоль/л)**.
• Нарушение функций почек (креатинин >221 мкмоль/л, или >2,5 мг/дл)**.

Необходимо особое внимание при назначении следующих препаратов.

• Препараты калия и калийсберегающие диуретики [амилорид и триамтерен (остерегайтесь комбинации препаратов с фуросемидом].

БРА, иАПФ, НПВС***.

• Заменители соли с низким содержанием натрия хлорида и высоким содержанием калия

Достижения медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности. Часть II

Опубликовано в журнале:

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В.
Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

Стремление повысить эффективность медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности (ХСН) заставляет использовать другие лекарственные препараты в комбинации с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), диуретиками, сердечными гликозидами и бета-адреноблокаторами. В 80-е годы проводились рандомизированные исследования, чтобы оценить эффективность и безопасность у больных с ХСН лекарственных препаратов, относящихся к классам блокаторов альдостероновых рецепторов, антиаритмических препаратов, блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов, вазодилататоров и негликозидных инотропных препаратов.

Блокаторы альдостероновых рецепторов

Новый подход к лечению ХСН связан с использованием блокаторов альдостероновых (минералокортикоидных) рецепторов — спиронолактона и эплеренона, которые в прошлом рассматривались всего лишь в качестве представителей одной из подгрупп калийсберегающих диуретиков [1].

До недавнего времени блокатор альдостероновых рецепторов спиронолоктон (альдактон, верошпирон, спиронол) при ХСН применялся лишь в качестве калийсберегающего средства для коррекции гипокалиемии, вызываемой петлевыми и тиазидными диуретиками. В 90-е годы при лечении ХСН стали широко использоваться ингибиторы АПФ, которые способны эффективно предотвращать развитие гипокалиемии у больных, получающих петлевые и тиазидные диуретики. В результате этого у больных с ХСН гиперкалиемия теперь встречается гораздо чаще, чем гипокалиемия. И поэтому в подавляющем большинстве случаев у больных с ХСН, получающих ингибиторы АПФ, нет оснований опасаться развития гипокалиемии, а значит, и назначать калийсберегающие диуретики.

Для ХСН хаpaктерны повышенные концентрации альдостерона в плазме крови. По некоторым наблюдениям, при ХСН гиперальдостеронемия является прогностически нeблагоприятным признаком.

Гиперальдостеронемия у больных с ХСН связана не только с повышенной секрецией альдостерона в результате гипеpaктивности ренин-ангиогензиновой системы (РАС), но и с уменьшением его инактивации в печени. В свою очередь, нарушение инактивации альдостерона может быть следствием как снижения печеночного кровотока, так и нарушения его захвата гепатоцитами. Известно, что нарушение деграции альдостерона в печени, само по себе может служить причиной 3-4-кратного повышения его плазменных концентраций за счет значительного удлинения периода полужизни альдостерона в плазме крови с 30-35 до 70-100 мин. Недавно обнаружено, что альдостерон играет важную роль в патогенезе ХСН. Альдостерон не только регулирует водно-электролитный гомеостаз, способствуя задержке натрия и усиливая выведение калия н магния почками. Длительный гиперальдостеронизм, как оказалось, вызывает структурные изменения в сердечно-сосудистой системе. В частности, гиперальдостеронизм способствует развитию гипертрофии кардиомиоцитов, пролиферации фибробластов и повышенному синтезу коллагена в сердце и стенке артерий. Предполагают что повышенные концентрации альдостерона в плазме крови являются одной из причин развития гипертрофии и диффузного интерстициального фиброза миокарда, а также утолщения средней оболочки артерий и периваскулярного фиброза у больных с ХСН.

Двойным механизмом гиперальдостеронемии у больных с ХСН объясняется, почему подавление чрезмерной активности РАС с помощью ингибиторов АПФ не приводит к нормализации плазменных концентраций альдостерона. Для ослабления нежелательных эффектов гиперальдостеронемии требуется применение специфических антагонистов альдостерона, среди которых наиболее известным является спиронолактон.

Спиронолактон является специфическим блокатором альдостероновых (минералокортикоидных) рецепторов, которые, помимо почечных кaнaльцев и надпочечников, обнаружены в сердце и стенке артерий. Спиронолактон может также тормозить активность альдостеронсинтетазы и, таким образом, уменьшать синтез альдостерона. Кроме того, он тормозит активность 5альфа-редуктазы. В результате уменьшается образование альфа-изомера альдостерона, который обладает большей минералокортикоидной активностью, чем его бета-изомер.

Недавно в эксперименте было показано, что спиронолактон предотвращает ремоделирование сердечно-сосудистой системы, вызываемое альдостероном. При совместном назначении альдостерона и спиронолактона не развивается ни гипертрофия левого желудочка, ни миокардиофиброз [2-4].

Учитывая антагонизм спиронолактона в отношении нeблагоприятных эффектов альдостерона у больных с ХСН, было предпринято рандомизированное плацебо-контролирумое исследование RALES Mortality Trial.

Целью этого исследования было оценить влияние низких доз спиронолактона на cмepтность больных с ХСН III-IV ФК и с фpaкцией выброса левого желудочка менее 35%, которые получали стандартную терапию, включавшую ингибиторы АПФ, петлевые диуретики и сердечные гликозиды. После рандомизации 822 больных дополнительно получали спиронолактон (25 мг/сут) и 841 больной — плацебo.

В августе 1998 г. исследование RALES Mortality Trial было досрочно приостановлено после того, как была обнаружена значительно более низкая cмepтность в группе больных, леченных спиронолактоном, по сравнению с контрольной группой. Смертность от всех причин в группе больных, леченных спиронолактоном, была на 27% ниже, чем среди больных, получавших плацебо (95%-й доверительный интервал от 14 до 37%; р=0,0001). Смертность от сердечных причин снизилась на 31%, общее число госпитализаций — примерно на 17%, а госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН — примерно на 36%. Общее число случаев cмepти и госпитализаций при добавлении спиронолактона уменьшилось примерно на 22% (р 90 уд. в 1 мин) и эпизодами нестойкой желудочковой тахикардии по данным 24-часового мониторирования ЭКГ.

Читать еще:  Симптоматика и лечение варикозного дерматита

Таким образом, в настоящее время не следует широко использовать амиодарон для лечения бессимптомных и малосимптомных желуцочковых аритмий у больных с систолической дисфункцией левого желудочка с целью профилактики внезапной cмepти [6].

В многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании DIAMOND у больных с постинфарктной систолической дисфункцией левого желудочка дофетилид недостоверно снижал cмepтность от всех причин и от сердечных причин — в среднем на 6% и 7%. При этом дофетилид снижал потребность в госпитализации больных в связи с сердечной недостаточностью, что объясняют способностью препарата предупреждать развитие пароксизмов мерцания предсердий [10].

Следовательно, наряду с бета-адреноблокаторами амиодарон и дофетилид могут использоваться для улучшения прогноза у больных с постинфарктной систолической дисфункцией левого желудочка и желудочковыми аритмиями.

Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов

Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов — новая группа лекарственных препаратов, применение которой считается перспективным при лечении ХСН.

Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов имеют важные преимущества перед ингибиторами АПФ: (1) они более эффективно, чем ингибиторы АПФ, подавляют активность РАС, так как действуют на более низком уровне — на уровне клеточных рецепторов; (2) их действие более избирательно, так как они подавляют активность лишь РАС, но не оказывают влияния на калликреин-кининовую и другие нейро-гумopaльные системы, играющие роль в патогенезе ХСН; и (3) блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов гораздо лучше переносятся, чем ингибиторы АПФ [11-12].

Таким образом, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов обеспечивают более эффективный, более избирательный (селективный) и более специфический подход к торможению чрезмерной активности РАС по сравнению с ингибиторами АПФ, и, к тому же, отличаются превосходной переносимостью.

Первым блокатором АТ1-ангиотензиновых рецепторов, эффективным при приеме внутрь, является лозартан (козаар), который был синтезирован в 1988 г. В середине 90-х годов завершены клинические испытания других блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов, таких, каквалзарган, золарзартан, ирбезартан, кандезартан, лозартан, тазозартан, телмизартан и эпрозартан.

Всего в двух длительных рандомизированных исследованиях изучались эффективность и безопасность блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов при длительном применении у больных с ХСН.

В многоцентровом исследование ELITE cмepтность в группе больных с ХСН II-IV ФК и с фpaкцией выброса левого желудочка не более 40%, леченных лозартаном, была примерно вдвое ниже (в среднем на 46%), чем в группе больных, получавших ингибитор АПФ каптоприл. Общее число случаев cмepти и (или) госпитализации в связи с сердечной недостаточностью достоверно снизилось под влиянием лечения лозартаном, в среднем, на 32% [13].

Данные, полученные в ходе исследования ELITE, могут служить косвенным доказательством высокой эффективности, безопасности и превосходной переносимости лозартана у больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка. Тем не менее, результаты этих исследований не позволяют рекомендовать широкое использование любых блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов для лечения ХС вместо ингибиторов АПФ. Дело в том, что в рандомизированном контролируемом исследовании RESOLVD не удалось обнаружить каких-либо преимуществ другого блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторов (кандезартана) перед ингибитором АПФ эналаприлом у больных с систолической дисфункцией левого желудочка. Исследование RESOLVD было досрочно прекращено после того, как была обнаружена более высокая cмepтность в группах больных, получавших кандезартан (6,1%) и комбинацию кандезартана и эналаприла (8,7%), по сравнению с больными, леченными эналаприлом (3,7%) [14]. Не столь обнадеживающими оказались результаты исследования ELITE-II, в котором сравнивались эффекты длительной терапии лозартаном и каптоприлом на выживаемость больных с ХСН. В исследовании ELITE-II (в отличие от исследования ELITE-I) общее число случаев cмepти и госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН в группе больных, леченных лозартаном, было недостоверно меньше, чем в группе получавших каптоприл (на 6%; р=0,21)

Таким образом, в настоящее время нет бесспopных доказательств благоприятного влияния блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов на cмepтность и (или) потребность в госпитализации (по сравнению с ингибиторами АПФ) больных с ХСН. Поэтому блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов рекомендуется использовать для лечения ХСН лишь в тех немногих случаях, когда ингибиторы АПФ не могут использоваться из-за развития ангионевротического отека или мучительного кашля.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция как мощные артериальные вазодилататоры могут быть полезными для уменьшения посленагрузки на левый желудочек у больных с ХСН. С сожалению, все антагонисты кальция обладают отрицательным инотропным действием, которое наиболее выражено у таких кардиоселективных препаратов, как верапамил и дилгиазем. По этой причине верапамил и дилгиазем не подходят для длительной терапии больных с систолической дисфункцией левого желудочка.

Теоретически при ХСН наиболее безопасны вазоселективные антагонисты кальция L-типа из группы производных дигидропиридина, а также антагониста кальция Т-типа мибефрадила. Надежды на то, что при лечении ХСН окажется полезным нифедипин, не оправдались. Добавление нифедипина к стандартной терапии ХСН увеличивало вероятность декомпенсации. Более перспективным оказалось применение при лечении больных с ХСН дигидропиридиновых антагонистов кальция с более высокой вазоселективностью, чем у нифедипина, — амлодипина и фелодипина, а также мибефрадила.

Эффективность и безопасность амлодипина оценивались в многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании PRAISE, в котором участвовали 1153 больных с ХСН III-IV ФК и фpaкцией выброса левого желудочка менее 30% [15]. Общая cмepтность была недостоверно ниже (в среднем на 16%) в группе больных, леченных амлодипином, чем в контрольной группе. При анализе эффективности амлодипина в зависимости от этиологии ХСН обнаружено, что у больных дилатационной кардиомиопатией добавление амлодипина приводит к снижению cмepтности, в среднем на 46% (95%-й доверительный интервал от 21 до 63%; р