2 СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ БОЛЕЗНЕЙ. ДИАГНОЗ И ПРОГНОЗ. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
2 СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ БОЛЕЗНЕЙ. ДИАГНОЗ И ПРОГНОЗ. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
История болезни
Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида
Кафедра факультетской терапии.
Зав. кафедрой, x
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор — студентка 506 группы лечебного факультета
Время курации — 30.05.2002 – 8.06.2002
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Возраст — 52 года.
Выполняемая работа или должность – пенсионерка, инвалид 2 группы.
Домашний адрес – x
Дата поступления в клинику: 22.05.02.
Диагноз при поступлении – Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида.
Клинический диагноз – Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида.
2. ЖАЛОБЫ.
Больная жалуется на интенсивные головные боли, тяжесть в затылке, висках, которые появляются чаще утром, головокружения, мелькание мушек перед глазами. Жалуется на сжимающие боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, общую слабость и недомогание.
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
В течение 5 лет отмечает эпизодически появляющиеся интенсивные головные боли, тяжесть в затылке и висках, особенно по утрам, головокружения, мелькание мушек перед глазами, частые кризовые состояния, после психоэмоциональных нагрузок. Неоднократно вызывала бригаду скорой помощи. Самостоятельно принимала папазол, но-шпу. Месяц назад самочувствие ухудшилось, участились кризовые состояния, в связи с чем больная обратилась в приемное отделение КБСП и была госпитализирована в терапевтическое отделение.
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ.
Росла и развивалась соответственно возрасту. Было 3 беременности и 3 родов. С 50 возраста в менопаузе.
Наследственность: отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотрeбляет.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Страховой анамнез: инвалидность 2 группы с января 2000 года.
4. НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ.
Общее состояние больной.
Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Рост — 169 см. Масса — 72 кг. Индекс Брока — 112,5% — ожирение I степени. Телосложение по гиперстеническому типу.
Кожа и видимые слизистые.
Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие. Эластичность не снижена. Тургор несколько снижен. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, узелков, шелушения кожи, «сосудистых звездочек» и язв нет. Волосы: оволосение по женскому типу, выпадения волос нет, патологической ломкости и тусклости их нет. Ногти: ногти обычной формы, нормальной окраски, без исчерченности, патологической ломкости и разрушения. Ногти не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Подкожно-жировой слой.
Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно по всему телу. Пастозности и отеков нет.
Лимфатические узлы.
Пальпируемые лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстных, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены, подвижны, безболезненны, поверхность их гладкая, консистенция мягкая, они не спаяны с кожей, окружающей клечаткой и между собой. Кожа над ними не изменена.
Кости.
Искривления и утолщений костей нет. Пальпация и поколачивание костей безболезненны. Части скелета пропорциональны, деформаций нет.
Суставы.
Конфигурация суставов не изменена, они не воспалены, болезненности при ощупывании нет. Хруста и других патологических шумов при движениях суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Жидкость в суставах не определяется. Позвоночник не изменен и движения в шейном, грудном и поясничном отделах его совершаются в должном объеме. Патологических искривлений позвоночника нет.
Температура тела (в подмышечных ямках) 36,8 С о .
Система дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Отделяемое из носа незначительное в виде слизи. Боли в области придаточных пазух носа нет. Крылья носа не участвуют в дыхании. Голос не изменен. Боли при разговоре и глотании нет.
Грудная клетка гиперстенической формы. Эпигастральный угол больше 90 о . Грудная клетка симметрична, выпячивания или западения различных областей нет. Межреберные промежутки уменьшены, направление ребер в боковых отделах приближается к горизонтальному. Лопатки расположены симметрично и плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 16 в мин. Отставания той или другой половины грудной клетки в акте дыхания нет. Грудная клетка податлива. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается одинаковый, ясный легочный звук.
Спереди обе верхушки легких выстоят над ключицами на 3 см, сзади они располагаются на уровне остистого отростка VII-гошейногопозвонка.
Ширина полей Кренига равна 5 см.
Нижние границы легких легких:
Остистый отросток XI грудного позвонка
Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края легкого:
А) срединноключичная линия – правое легкое: на вдохе – 2см, на выдохе – 2 см, суммарная – 4 см; левое — — — — — —
Б) средняя подмышечная линия – правое легкое: на вдохе – 3 см, на выдохе – 3 см, суммарная – 6 см; левое легкое: на вдохе 3 см, на выдохе — 3 см, суммарная – 6 см.
В) лопаточная линия – правое легкое: на вдохе – 2 см, на выдохе – 2 см, суммарная – 4 см; левое легкое: на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная – 4 см.
Аускультативно на симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаковое, везикулярное дыхание. Над гортанью, тразхеей, в области рукоятки гpyдины, в межлопаточном прострaнcтве на уровне III и IV грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание. Бронхофония не изменена. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.
Сердечно-сосудистая система.
Область сердца не изменена. Видимой пульсации артерий и вен нет. Пульс достаточного наполнения, напряженный, синхронный, ритмичный. Частота пульса 74 ударов в мин. Артериальное давление на левой руке 150/110 мм.рт.ст., на правой 150/110 мм рт.ст.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Разлитой, ширина 3 см.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
на 1 см кнаружи от правого края гpyдины в IV межре
по левой срединно-ключичной линии в V межреберье
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая по левому краю гpyдины
верхняя на IV ребре
левая на 1 см кнутри от границы относительной тупости
Поперечник сосудистого пучка – 5,5 см.
Поперечник сердца – 13, 5 см.
Аускультативно: тоны сердца ритмичные. Акцент 2 тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
Система пищеварения.
Исследование полости рта. Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета. Рисунок языка обычный. Язык не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв и отпечатков зубов нет.
Губы. Розовые, влажные, без высыпаний, изъязвлений углов рта, трещин и уpoдств.
Слизистая полости рта. Слизистая полости рта бледно-розового цвета. Пигментации, афт, язвочек, трещин, уpoдств нет.
Зубы. Зубная формула сохранена, кариозных зубов и гангренозных корней нет.
Десны. Десны бледно-розовой окраски, разрыхленности, язв, участков некроза, геморрагий и болезненности нет.
Мягкое и твердое небо. Мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, без налета и геморрагий.
Зев. Зев бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налета и некроза нет.
Исследование живота. Живот обычной, овальной формы, без участков выпячивания и втяжения, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Перкуторно наличие жидкости и метеоризм не определяются. Симптома флюктуации нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация. Кожный покров живота не изменен. Подкожно-жировая клечатка хорошо выражена. Напряжения брюшной стенки нет. Брюшная стенка безболезненна. Пупок втянут. Расхождения прямых мышц, грыжевых выпячиваний и других изменений нет. Паховые кольца не расширены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация. При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от передней срединной линии на 2 см выше пупка в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, она безболезненна; сигмовидная кишка в виде гладкого безболезненного цилиндра плотноватой консистенции толщиной с большой палец; слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном диаметром 2 см. Другие органы брюшной полости пропальпировать не удалось.
Читать еще: Врожденные пороки сердца: аномалия ЭбштейнаАускультация живота. При аускультации живота выслушивается долгое периодическое урчание. Шума трения брюшины нет.
Исследование печени и желчного пузыря.
Видимое увеличение печени и желчного пузыря на глаз не определяется. Перкуторно верхняя граница абсолютной тупости печени располагается: по окологpyдинной линии справа у верхнего края VI ребра, полевойпередней подмышечной линии – на VII ребре. Нижняя граница абсолютной тупости проходит: по правой передней подмышечной линии – на X ребре, по срединно-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по передней срединной линии – на 4 см от нижнего края мечевидного отростка. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Поверхность печени гладкая, край ее острый, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье — отрицательные.
Селезенка. Селезенка не пальпируется ни в положении на спине, ни в положении на правом боку. Перкуторно: продольный размер — 6 см, поперечный — 2 см.
Мочевыделительная система.
При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи и припухлости нет. Выпячивания над лобком нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система.
Общее развитие больной соответствует паспортному возрасту. Рост 169 см, телосложение по гиперстеническому типу. Кожа бледно-розового цвета, сухая. Истончения или огрубения кожи нет. Стрий нет. Щитовидная железа не увеличена. Тремора рук, век, языка нет. Симптомы гиперфункции щитовидной железы отрицательны. Молочные железы развиты хорошо, рубцов, видимых и пальпируемых опухолей, мастопатий и свищей нет. При пальпации низа живота болезненности нет, матка и ее придатки не пальпируются.
Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное. Интеллект нормальный. Речь внятна. Больная правильно отвечает на вопросы. Эмоционально несколько возбудима. Память сохранена. Сон не нарушен. Чувствительность не изменена. Болезненности по ходу нервных стволов нет. Походка не изменена. Рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет. Реакция зрачков на свет живая. Менингеальных симптомов нет. Дермографизм красный, стойкий.
5. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании жалоб больной на головные боли (тяжесть в затылке, висках), которая появляется чаще утром;
на основании данных объективного исследования: разлитой верхушечный толчок, расширение левой границы сердца, акцент II тона над аортой, АД 150/110 мм.рт.ст., рабочее давление 130/100 мм. рт. ст.;
на основании данных из анамнеза заболевания: в течение 5 лет отмечает эпизодически появляющиеся интенсивные головные боли, тяжесть в затылке и висках, особенно по утрам, головокружения, мелькание мушек перед глазами, частые кризовые состояния после психоэмоциональных нагрузок;
можно поставить диагноз: Гипертоническая болезнь II стадия.
II стадия поставлена на основании: данных говорящих о вовлечение в процесс левого желудочка (расширение границ влево, разлитой верхушечный толчок, акцент II тона над аортой).
6. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
3. Биохимический анализ крови.
5. УЗИ органов брюшной полости.
6. Консультация окулиста.
7. Консультация невропатолога.
7. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
История болезни
Оформление истории болезни: паспортная часть, анамнез заболевания, жизни больного, общий осмотр, неврологический статус, синдромологический, топический и дифференциальный диагнозы. Результаты лабораторных исследований. Клинический диагноз. Лечение.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Ф.И.О. Фёдоров Александр Николаевич, 1997 года, 16 лет.
Место жительства: г. Москва, ул. Садовая, д.13, кв.55.
Профессия: учится, колледж №44.
Дата поступления в НИИ НДХиТ 23.06.2013г.
Дата курации: 23-05.06-07.2013г.
Диагноз при поступлении: Сочетанная травма. Сотрясение головного мозга, множественные кровоподтеки лица, перелом шейки левого плеча, множественные кровоподтеки туловища.
Клинический диагноз: Сочетанная травма. Кататравма. Сотрясение головного мозга, ушибленная рана теменной области, множественные кровоподтеки лица, перелом шейки левого плеча, множественные кровоподтеки туловища.
Больной предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, рвоту, боли в левой верхней конечности.
Больным себя считает с 23.06.2013, когда упал со 2 этажа. Больной отмечает потерю сознания на несколько минут, однократную рвоту. Обратился за помощью в травм. пункт, откуда был госпитализирован скорой помощью в НИИ НДХиТ. Госпитализирован в нейро реанимацию.
Анамнез Жизни Больного
история болезни анамнез диагноз
Биографические данные. Фёдоров Александр Николаевич родился в г. Москва. Рос и развивался, не отставая от сверстников в психическом и физическом развитии.
Жилищные условия. Проживает в многоэтажном доме со всеми удобствами. Бюджет достаточный. Отношение в семье спокойное. Питание регулярное, достаточное.
Наследственность. Не отягощена
Из перенесенных заболеваний, травм, операций отмечает: ОРЗ, ОРВИ, грипп, ангина.
Привычные интоксикации. Не курит, алкоголь употрeбляет умеренно, наркоманию отрицает.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Эпидемиологический анамнез. Наличие туберкулеза, гепатита, СПИДа, венерических и онкозаболеваний у себя и родственников отрицает. С инфекционными и высоко лихорадящими больными в течение последних 3-х месяцев не контактировал.
Трансфузионный анамнез: Кровь и её заменители не переливали.
Состояние больной удовлетворительное. Сознание сохранено. Положение больной активное. Настроение устойчивое. Температура тела нормальная. Рост 172 см, масса тела 65 кг, конституциональный тип — нормостенический. Выражение лица без особенностей. Питание удовлетворительное. Осанка прямая, походка не нарушена. Пролежней и опухолей нет Лимфатические узлы, не пальпируются, безболезненны.
Форма черепа — мезоцефалическая. Лицо спокойное. Цвет глаз в норме. Цвет конъюнктивы бледно-розовый цвет. Губы нормального цвета. Выраженных патологических изменений: носа, губ и ушных paковин не обнаружено. Слизистая ротовой полости в норме. Запах изо рта отсутствует, состояние зубов, десен, миндалин, зева, без патологий.
Форма грудной клетки, осанка нормальная. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, участие вспомогательных мышц не выявлено. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет. Голос нормальный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=18в минуту, P/S- 80уд/мин.
Сердечные тоны ясные, ритм правильный ЧСС=80 ударов в минуту. Пульс 80 ударов в минуту. АД=125/80мм.рт.ст.
Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта. В норме, миндалины не увеличены. Живот правильной формы. Кожные покровы бледно-розового цвета. Живот принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний, расширенных подкожных вен нет. В брюшной полости свободная жидкость не определяется. Метеоризма нет. Пульсация печени и симптома Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Поясничная область без выпячивания и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропальпировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
Кости без деформаций, безболезненны при пальпации. Суставы нормальные, без деформации. При движении боли в суставах не возникают. Общее развитие мышечной системы умеренное. Болезненности при ощупывании нет.
I пара — Обонятельный нерв.
Больной утверждает, что все вещества он одинаково ощущает каждой ноздрей в отдельности. Нарушение обоняния не выявлено.
II пара -Зрительный нерв.
Зрение в норме: снижение остроты зрения, выпадение полей зрения, появление перед глазами мушек, темных пятен у больного не отмечается.
III,IV,VI, пары -Глазодвигательный, Блоковой, Отводящий нервы.
Глазные щели одинаковые, движение глазных яблок в полном объеме. Определяется двухсторонний мелкоразмашистый нистагм.
Синдром Арджилла-Робертсона (отсутствие зрачкового рефлекса при сохранении реакции на аккомодацию и конвергенцию) не выявлены.
Читать еще: Тыква при диабете 2 типа противопоказанияСиндром Горнера (поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и мозжечковые симптомы на противоположной стороне) не выявлены.
V пара — Тройничный нерв.
Больной не испытывает болей и других неприятных ощущений (онемение, ползание мурашек), в области лица. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. В симметричных точках лица в зоне иннервации всех 3-х ветвей, а так же в зоне Зельдера болевая чувствительность ослаблена слева. Степень напряжения мышц достаточная и равномерная. Корнеальный, нижнечелюстной рефлексы в норме.
VII пара — Лицевой нерв.
При осмотре области лица асимметрии не выявлено, носогубные складки одинаково выражены с обеих сторон. Тест мигания: глаза мигают симметрично и прикасались пальцами к векам, наблюдалась равномерная вибрация век правого и левого глаза. Симптома ресниц не выявлено.
Вкусовая чувствительность сохранена.
VIII пара-Вестибуло-кохлеарный нерв.
Отмечается повышенное восприятие звуков. Слуховые галлюцинации, шум в ушах больной не отмечает. Головокружения и рвоты наблюдаются.
IX,X пары Языкоглоточный, Блуждающий нерв.
Носовой оттенок голоса и афонии не обнаружены. Свисание мягкого неба не выявлено, язык расположен симметрично. Нёбный рефлекс (при раздражении шпателем корня языка — поднятие мягкого неба и язычка) — сохранен. Вкусовая чувствительность сохранена. Функции глотания не нарушены.
XI пара Добавочный нерв.
Исследовали гpyдино-ключично-сосцевидной мышцы и трапециевидной мышцы: при пальпации мышц атрофии не наблюдалось. Голова в сторону не отклонена. При повороте головы больного вправо, влево, поднятии плеч и рук до горизонтального уровня, при сближении ладоней парез мышц не выявлено. Т.о. симптомов поражения добавочного нерва не выявлено.
XIIпара — Подъязычный нерв.
Больного попросили высунуть язык и попробовать достать им до кончика носа. При этом язык в сторону не отклонялся, атрофии, тремора и фибриллярных подергиваний не выявлено. Речь не нарушена. Т.о. симптомов поражения подъязычного нерва не обнаружено.
II Чувствительная сфера
Чувствительная сфера сохранена.
Физиологические рефлексы в норме. Сухожильные рефлексы с рук: Д=S. Патологические рефлексы не обнаружены. Мышечный тонус в норме. Пальценосовая проба, коленно-пяточная проба в норме. В позе Ромберга устойчив. Менингиальные знаки отсутствуют.
В левой теменной области рана ячеистой формы l=3см, покрыта коркой. Множественные кровоподтеки лица и туловища. Резкая болезненность при пальпации головки левого плеча — на рентгенограмме перелом.
У данного больного наблюдается мелко размашистый нистагм. Это указывает на поражение III пары ЧМН.
Следует предполагать, что у данного больного патологический процесс локализуется на уровне ствола мозга.
Перелом шейки плечевой кости.
Необходимо данное заболевание диагностировать с ушибом мозга легкой степени.
Понятие- симптом, синдром, диагноз. Составляющие диагноза. Виды диагнозов, осложнения и их виды. Исходы заболеваний
Симптом (греч. symptoma – совпадение, признак) — телесные или психические признаки, свидетельствующие об изменении обычного или нормального функционирования организма.
Синдро́м (др.-греч. συνδρομή — стечение, скопление; δρόμος — бег, движение) — совокупность симптомов с общим патогенезом.
Диагноз (diagnosis; греч. diagnosis распознавание, диагноз; диа- +gnosis познание, знание) — медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине cмepти, выраженное в терминах, обозначающих названия болезней (травм), их формы, варианты течения и т. п.
Как раздел медицины клиническая диагностика включает следующие основные разделы.
Семиотика. Семиотика представляет собой изучение признаков болезни и их значения в диагностике. Выделяются специфические симптомы, свойственные для определенных заболеваний (например, кашель при заболеваниях органов дыхания), неспецифические, хаpaктерные для заболеваний различного типа (потеря веса, повышение температуры и др.), и патогномонические, возникающие при одном конкретном заболевании (диастолический рокочущий шум в верхней области сердца при митральной недостаточности). Обычно болезни проявляются целым рядом признаков. Совокупность симптомов с общей патогенетической основой называется синдромом.
Виды Диагноза
На этапах поступления больного, углубленного клинико-лабораторного обследования и при выписке после лечения (cмepти) формулировка диагноза может уточняться. В связи с чем, соответственно, различают:
Диагноз предварительный — Диагноз, формулируемый непосредственно при обращении больного за медицинской помощью на основании данных, полученных до начала систематического обследования больного; Д. п. необходим для разработки плана обследования и начальных этапов лечения.
Диагноз клинический (d. clinicalis) — Диагноз, устанавливаемый на сновании клинического обследования.
Диагноз окончательный — Диагноз, формулируемый при завершении обследования больного, а также в связи с его убытием из лечебного учреждения или cмepтью.
В течении болезни различают четыре основных периода:
1) скрытый, или латентный;
2) продромальный 2;
3) клинический3— период выраженной болезни;
4) завершающий период — период реконвалесценции 4.
Началом болезни нужно считать момент воздействия на организм какого-либо болезнетворного агента. Благодаря защитным приспособительным реакциям организма проходит некоторый период, прежде чем начнут проявляться болезненные явления. В этот первый, так называемый латентный период человек чувствует себя совершенно здоровым и ведет обычный образ жизни. Скрытый период болезни может продолжаться от нескольких минут до нескольких месяцев и даже лет. Так, при отравлении сильными ядами он может продолжаться всего несколько минут, а при поражении лучистой энергией, например лучами Рентгена, — много месяцев. При многих хронических заболеваниях внутренних органов, например, при атеросклерозе, эмфиземе легких, гастрите и т. д., болезнь может скрытно протекать годами. При инфекционных болезнях скрытый период называется инкубационным 5.
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.005 сек.)
Внутренние болезни
Важнейшим разделом пpaктической медицины является наука о внутренних болезнях, или терапия, – область клинической медицины, изучающая этиологию, патогенез, диагностику, прогноз, лечение и профилактику болезней внутренних органов.
Этиология изучает причины возникновения болезней, а патогенез – механизмы развития болезней, их течение и исход.
По хаpaктеру течения болезни бывают:
Если болезнь начинается внезапно и продолжается сравнительно недолго, она называется острой.
Болезни хронические хаpaктеризуются длительным течением и периодами обострений (рецидивов) и ремиссий.
Диагностика
Цель исследования больного – постановка диагноза.
Диагноз – это краткое заключение врача о сущности болезни, выраженное с помощью медицинской терминологии (от греч. diagnosis – «распознавание»; diа – рас, через, сквозь, gnosis – знание, познание).
Различают предварительный диагноз (его устанавливают с учетом результатов расспроса и исследования объективного статуса) и окончательный диагноз (помимо расспроса и осмотра учитываются также результаты дополнительных методов исследования и дифференциальной диагностики).
Попробуй обратиться за помощью к преподавателям
Клинический диагноз должен включать в себя описание:
- Основного заболевания, которое привело к последнему ухудшению, последнему обращению за медицинской помощью.
- Сопутствующего заболевания, которое имеет другие причины возникновения и другой патогенез по сравнению с основным заболеванием. Как правило, в момент госпитализации больного сопутствующее заболевание находится вне обострения.
- Осложнения основного заболевания – дополнительные изменения, не связанные с непосредственной причиной болезни, но развивающиеся в результате её течения (связаны патогенетически).
Термином «диагностика» обозначается весь процесс обследования, наблюдения и рассуждений для определения болезни
Диагностический процесс начинается с выявления хаpaктерных признаков, т.е. симптомов болезни (от греч. symptoma – совпадение, признак).
Симптомы и синдромы
Симптом болезни – это отклонение того или иного показателя от нормы или возникновение нового, несвойственного здоровому организму явления.
Симптомы – это основа диагностики большинства болезней и повод для обращения за медицинской помощью.
Задай вопрос специалистам и получи
ответ уже через 15 минут!
В зависимости от способа выявления все симптомы делятся на объективные и субъективные.
Субъективные симптомы – это обусловленные заболеванием ощущения самого больного, например, боль, тошнота, повышенная утомляемость.
Объективные симптомы – это проявления заболевания, которые может наблюдать врач или фельдшер, например, сыпь, отек.
Читать еще: Состояние терминальноеОдни симптомы могут быть явными и их легко обнаружить, а другие – скрытыми, выявляемые только при лабораторных и инструментальных исследованиях.
По диагностической значимости все симптомы подразделяются на:
- патогномоничные, свойственные строго определенным заболеваниям и не встречающиеся при других болезнях;
- специфические, хаpaктерные для поражения какого-либо органа. Такие симптомы бывают при разных заболеваниях данного органа;
- неспецифические, встречающиеся при различных заболеваниях и возникающие вследствие функциональных расстройств нервной и сердечно-сосудистой систем: нарушение сна и аппетита, общая слабость, повышенная утомляемость, недомогание и др.
Совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом, называется синдромом («синдром» переводится с латыни как «скопление», «вместе бегущие»).
Знание симптомов и синдромов еще недостаточно для диагностики заболевания.
Очень важно проводить анализ и синтез полученной информации, а также четко представлять проявления болезни и уметь обнаружить их в организме.
Условием правильной постановки диагноза является выполнение определенного плана (алгоритма) полного, всестороннего обследования больного.
История болезни
После обследования необходимо немедленно на свежую память всю собранную информацию более точно записать (если нужно, то вернуться к больному и уточнить).
При этом записи осуществляются также в определенном порядке в соответствии с планом обследования, выработанном медицинской пpaктикой за многие годы.
Так начинается составление очень важного документа – истории болезни (до 1917 года документ назывался «скорбным листом»). Значение истории болезни:
Предмет изучения ПВБ
Предметом изучения пропедевтики внутренних болезней являются:
- Основные симптомы заболеваний.
- Основные и дополнительные методы обследования пациентов.
- Анализ полученной информации и умение выделять ведущий синдром.
- Овладение студентами основами медицинской этики и деонтологии.
Медицинская деонтология – это наука о взаимоотношениях медицинского работника и больного, медицинских работников между собой, о долге, обязанностях медицинского персонала.
Пропедевтика является фундаментом, базой для дальнейшего изучения клинических дисциплин.
В свою очередь, изучение пропедевтики базируется на знаниях анатомо-физиологических особенностей здорового человека, патофизиологии, латинской терминологии.
Так и не нашли ответ
на свой вопрос?
Просто напиши с чем тебе
нужна помощь
Обоснование диагноза
Прямой клинический диагноз
Проведено обоснование диагноза по прямому методу, который включает 4 фазы:
1. Группировка симптомов в синдромы.
2. Формулировка синдромов и выявление основного синдрома.
3. Определение причинно-следственной связи между синдромами.
4. Формулировка диагноза.
1. Группировка симптомов в синдромы
При расспросе пациента выявлены следующие симптомы:
1. Приступообразный кашель, малопродуктивный, чаще вечером и ночью.
2. Мокрота в небольшом количестве, слизисто-гнойная.
3. Боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающаяся при кашле.
4. Повышение температуры тела — до 38-39 0 С.
5. Инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке — при подъёме на второй лестничный пролёт.
6. Слабость, недомогание, утомление, головная боль.
7. Боль в правом подреберье, ноющего, либо колющего хаpaктера, постоянная, периодически усиливающаяся, иррадиирущая в позвоночник. Боль частично купируется aнaльгином.
8. Утрата аппетита, быстрая насыщаемость, сухость во рту, отрыжка тухлым, тошнота, рвота, частая изжога, горечь во рту.
Симптомы, выявленные при объективном исследовании:
1. В передне-верхних отделах грудной клетки справа:
— голосовое дрожание усилено,
— притупление перкуторного звука,
— ослабленное везикулярное дыхание,
— мелкопузырчатые звонкие хрипы.
3. Болезненность при поверхностной пальпации живота.
Симптомы, выявленные при паpaклиническом исследовании:
1. Повышение СОЭ — 50 мм/ч.
2. Пониженное содержание альбуминов — 30,9 г/л.
3. Резко пониженное содержание хлора — 37,5 ммоль/л.
4. Повышение активности АсАТ — 0,75 ммоль/(ч*л), АлАТ — 0,60 ммоль/(ч*л).
5. Резко повышена активность ЩФ — 2425,3 нмоль/(с*л).
6. Резкое повышение С-реактивного белка 300,0 мг/л.
7. Снижение удельного веса мочи: 1010. 8. Инфильтрация в верхней доле правого лёгкого.
9. Реакция дополнительной междолевой плевры (по данным рентгенограммы органов грудной клетки).
9. Гепатомегалия (по данным УЗИ органов брюшной полости).
10. Эрозии в пилорическом отделе желудка (по данным ЭГДС).
Таким образом, можно выделить следующие синдромы:
1. Синдром уплотнения лёгких.
2. Бронхитический синдром.
3. Синдром поражения плевры.
4. Общевоспалительный синдром.
5. Синдром гепатомегалии.
6. Диспепсический синдром.
7. Цитолитический синдром.
8. Эрозии слизистой желудка.
2. Формулировка синдромов и выделение основного синдрома
1) Синдром уплотнения лёгких (сложный субъективно-объективно-паpaклинический):
1. Инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке — при подъёме на второй лестничный пролёт.
1. В передне-верхних отделах грудной клетки справа определяются:
— голосовое дрожание усилено,
— притупление перкуторного звука,
— ослабленное везикулярное дыхание,
— мелкопузырчатые звонкие хрипы.
1. Инфильтрация в верхней доле правого легкого (на рентгенограмме органов грудной клетки).
Значительное уменьшение или полное исчезновение воздушности лёгочной ткани на более или менее распространённом участке (сегмент, доля, одновременно несколько долей). Возникает при воспалительной инфильтрации, инфаркте лёгкого в связи с тромбоэмболией или местным сосудистым тромбозом, обтурационном или компрессионном ателектазе и гиповентиляции , опухоли лёгкого, застойной сердечной недостаточности (застой крови в нижних отделах лёгких).
2) Бронхитический синдром (простой, субъективный):
1. Малопродуктивный кашель.
2. Слизисто-гнойная мокрота.
Воспалительный процесс в слизистой оболочке бронхов (может распространяться на все структуры бронха и перебронхиальной ткани). Происходит гиперкриния и дискриния (изменение реалогических свойств содержимого в бронхе) бронхиальных желёз.
3) Синдром поражения плевры (сложный, субъективно-паpaклинический):
1. Боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающаяся при кашле.
1. Реакция дополнительной междолевой плевры легкого (на рентгенограмме органов грудной клетки).
Плевральный синдром в собственном понимании — совокупность симптомов, возникающих вследствие раздражения нервных окончаний плевры при её поражении. Причины:
— непосредственное поражение плевры: воспаление (плевриты), опухоли, метастазы в плевру, травмы, туберкулёз плевры.
— раздражение плевры содержимым плевральной полости: трaнcсудат, экссудат, кровь, гной, газ.
— реакция плевры на расположенные вблизи субплевральные очаги воспаления, опухоли.
4) Общевоспалительный синдром (сложный, субъективно-объективно-паpaклинический):
1. Слабость, недомогание, утомление.
1. Повышение температуры тела до38-390 С.
1. Повышение СОЭ.
2. Резкое повышение С-реактивного белка до 300,0 мг/л.
5) Синдром гепатомегалии (сложный, субъективно-объективно-паpaклинический):
1. Боль в правом подреберье, ноющего, либо колющего хаpaктера, постоянная, периодически усиливающаяся, иррадиирущая в позвоночник. Боль частично купируется aнaльгином.
2. Болезненность при поверхностной пальпации живота.
1. Гепатомегалия по данным УЗИ брюшной полости.
6) Диспепсический синдром (простой, паpaклинический):
1. Утрата аппетита, быстрая насыщаемость, сухость во рту, отрыжка тухлым, тошнота, рвота, частая изжога, горечь во рту.
7) Цитолитический синдром (простой, паpaклинический):
1. Повышение активности АсАТ — 0,75 ммоль/(ч*л), АлАТ — 0,60 ммоль/(ч*л).
2. Резкое повышение активности ЩФ — 2425,3 нмоль/(с*л).
8) Эрозии слизистой желудка в пилорическом отделе (простой, паpaклинический):
1. Эрозии в пилорическом отделе по ходу складок 3-4 мм в диаметре (по данным ЭГДС).
На момент курации тяжесть состояния больного определял синдром уплотнения лёгких, он является ведущим.
3. Определение причинно-следственной связи между синдромами
В клинической картине заболевания данного пациента главным является синдром уплотнения лёгких, так как он определяет основное заболевание. Уплотнение в лёгких сопровождается общевоспалительным синдромом, которое приводит к поражению плевры и развитию боли в месте воспаления. Так же реакция общего воспаления определяет появление мокроты и кашля.
4. Формулировка диагноза
В соответствие с современной классификацией заболеваний сформулирован синтетический диагноз основного и сопутствующих заболеваний.
Основное комбинированное заболевание (основное и фоновое):
Основное заболевание: Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого лёгкого, средней степени тяжести, неуточнённой этиологии.
Фоновое заболевание: Цирроз печени, криптогенный, активная фаза, стадия декомпенсации по паренхиматозному типу (гипоальбуминемия).
Внебольничная пневмония, так как больной заболел вне стационара.
Средней степени тяжести, так как по данным рентгенограммы поражена одна доля и нет осложнений.
Неуточнённой этиологии, так как бактериологическое исследование мокроты не проводилось.
Болезнь Педжета молочной железы: причины, симптомы, методы диагностики и лечения Болезнь Педжета молочной железы: причины, симптомы, методы диагностики и...
20 11 2024 14:34:19
Как лечить ботулизм Ботулизм: признаки и лечение Ботулизм – инфекционно-токсическое заболевание, вызываемое токсинами бактерий Clostridium botulinum....
19 11 2024 14:49:40
Инкубационный период лишая у человека Инкубационный период развития стригущего лишая у человека, как передается и лечится: мази для детей и взрослых Одним...
18 11 2024 10:11:31
Капуста – польза, вред и лечебные свойства Капуста — польза, вред и лечебные свойства Содержание статьи Белокочанная капуста – овощ, который хранится всю...
17 11 2024 6:16:23
Вредные пищевые добавки Е: что лечит, а что калечит? Вредные пищевые добавки Е: что лечит, а что калечит? «Купила красную икру, а там в составе какие-то...
16 11 2024 20:51:37
Можно ли принимать Гепатромбин Г во время грудного кормления? Гепатромбин (свечи) при грудном вскармливании От геморроя после родов страдают примерно 80%...
15 11 2024 8:11:32
Как применять каланхоэ при гайморите? Рецепты приготовления средств из сока и мякоти растения Как правильно применять при гайморите каланхоэ Каланхоэ...
14 11 2024 16:45:26
Мой геном: Диета и фитнесс по ДНК Мой геном: Диета и фитнесс по ДНК Для всех, кто хочет вести здоровый образ жизни Результаты: программа тренировок и...
13 11 2024 11:27:16
Знаете ли Вы, сколько раз делают БЦЖ в жизни? Прививка БЦЖ: сколько раз ее делают? В каком возрасте делается вакцинация БЦЖ? Сколько раз может быть...
12 11 2024 18:35:59
Аторвастатин Аторвастатин Одна таблетка содержит 21,70 или 10,85 миллиграмм аторвастатина кальция тригидрата, что соответствует 20 или 10 миллиграммам...
11 11 2024 23:24:42
Аллергическая реакция на синтетику Симптомы и лечение аллергии на синтетику В перечень самых популярных синтетических тканей входят акрил, полиэстер,...
10 11 2024 7:26:53
Голливудская улыбка — белоснежные зубы в домашних условиях Голливудская улыбка: 5 простых способов сделать зубы белее снега Впрочем, кто-то химичит с...
09 11 2024 11:31:17
УЗИ после ЭКО Первое УЗИ после ЭКО Первое УЗИ после протокола ЭКО – момент очень ответственный и волнительный. Именно это обследование показывает,...
08 11 2024 16:28:24
Микротоки для лица в косметологии — процедypa аппаратной терапии. Цена, отзывы Микротоки в косметологии: для чего применяют, результаты, отзывы С помощью...
07 11 2024 9:39:10
Как убрать маленькие и белые жировики под глазами 6 способов как убрать жировики под глазами Глаза и забота о них — одна из важнейших в косметологии...
06 11 2024 6:45:13
Глазная мазь Гидрокортизон: подробная инструкция по применению Гидрокортизоновая глазная мазь — боремся с воспалением Гидрокортизоновая мазь —...
05 11 2024 10:39:52
Диета при холецистите и панкреатите в период обострения Питание при панкреатите и холецистите Диета при панкреатите и холецистите является одним из...
04 11 2024 18:15:32
12 неделя беременности 12 неделя беременности: ощущения, развитие плода, первое скрининговое УЗИ Что происходит на 12 неделе Теперь вы уже точно осознали,...
03 11 2024 5:44:49
Симптомы инфекционного мононуклеоза у детей, лечение заболевания, последствия и профилактика Инфекционный мононуклеоз у детей признаки и лечение Детский...
02 11 2024 10:17:27
Амиксин: действенный способ быстро вылечить простуду Амиксин: действенный способ быстро вылечить простуду Насморк такой мучительный, что каждый вздох...
01 11 2024 7:51:50
Есть вопрос: почему жареная пища считается вредной Почему жареное вредно для здоровья Мы с детства слышим, что жареное – вредно. Почему? Это вполне...
31 10 2024 3:30:56
Как правильно голодать для очищения организма Правильное голодание для очищения организма Авторы методик голодания утверждают, что органы людей...
30 10 2024 23:52:40
Токсоплазмоз IgG положительный, что это значит? Токсоплазмоз IgG положительный: что это значит Токсоплазмоз – это одно из самых распространенных...
29 10 2024 17:10:11
Препараты для укрепления костей и суставов Препараты для укрепления костей и суставов На сегодняшний день не теряет своей актуальности приём различных...
28 10 2024 15:59:16
Иголки для глюкометра: цена ручки прокалывателя и ланцета Ланцеты и прокалыватели Автопрокалыватель (автоланцет) – устройство для практически...
27 10 2024 8:40:59
Может ли быть овуляция без месячных и каковы причины Может ли быть овуляция без месячных и каковы причины Жизненный цикл яйцеклетки заканчивается...
26 10 2024 8:16:55
Виноградные маски от морщин на лице Виноградные маски от морщин на лице Не зря виноград издавна называют «эликсир молодости». Целебность его заключается в...
25 10 2024 0:18:35
Прививка от гриппа в 2018-2019 году Поступили вакцины против гриппа сезон 2018-2019 гг. Обращаем Ваше внимание на изменения состава вакцин для...
24 10 2024 15:31:34
Как проводится лечение седалищного нерва быстро народными средствами в домашних условиях Как вылечить седалищный нерв в домашних условиях Седалищный нерв...
23 10 2024 5:41:32
Эффективна ли клизма при панкреатите и холицестите? Что делать когда запоры при панкреатите Панкреатит – это заболевание поджелудочной железы, при котором...
22 10 2024 7:35:37
Варикоз и его лечение у мужчин Симптомы варикоза на ногах у мужчин и его опасность Варикоз на ногах у мужчин хаpaктеризуется подкожным вздутием...
21 10 2024 7:58:54
Что можно есть после шести После 6ти тоже можно, главное, знать, что есть вечером, чтобы похудеть Отдать ужин «врагу», как гласит древняя мудрость, до...
20 10 2024 23:16:37
Слабость и головокружение при беременности: причины Головокружение в период беременности По статистике, более 59% женщин испытывали слабость и...
19 10 2024 4:58:32
Одинокая женщина желает родить: все методики искусственного оплодотворения Одинокая женщина желает родить: все методики искусственного оплодотворения...
18 10 2024 15:27:37
Быстрые способы убрать перегар изо рта Убираем запах перегара изо рта подручными средствами Многим знакома ситуация, когда из-за резкого неприятного...
17 10 2024 12:52:15
Что такое герпес на лице и как с ним бороться Герпес на лице фото: причины возникновения, чем и как лечить, можно ли избавиться быстро в домашних...
16 10 2024 22:33:57
Корешковый синдром позвоночника грудного отдела Корешковый синдром Одним из самых распространенных диагнозов, которые получают люди у невролога после 40...
15 10 2024 21:11:25
Лечение хронического ринита у детей Лечение хронического ринита у детей В большинстве случаев причиной хронизации воспалительного процесса в слизистой...
14 10 2024 19:28:36
Продолжительность жизни при paке молочной железы Сколько живут с paком молочной железы 1-4 степени? К понятию paка молочной железы относится целый ряд...
13 10 2024 11:19:57
Когда появляется молозиво после родов Молозиво у женщины после родов: как выдавить, через сколько дней появляется и что делать, если его нет? Многие...
12 10 2024 7:26:12
Бронхоэктатическая болезнь: симптомы и лечение Бронхоэктатическая болезнь Бронхоэктатическая болезнь – это заболевание, хаpaктеризующееся необратимыми...
11 10 2024 15:38:57
Вредно ли МРТ головного мозга? Вредно ли МРТ головного мозга В течение последних двух десятков лет современная медицинская наука продвинулась далеко...
10 10 2024 3:51:19
Кровяной прыщ красный на лице и коже фото, на спине О чем свидетельствуют кровяные прыщи и как от них избавиться Небольшая высыпка, прыщи запросто могут...
09 10 2024 5:43:38
Глисты у детей: видео подборка доктора Комаровского про лечение остриц, лямблий, аскарид и токсоплазмоза Глисты у детей: видео подборка доктора...
08 10 2024 21:37:45
Как сделать шугаринг дома. Пошаговая процедypa Как сделать шугаринг в домашних условиях, рецепт. Пошаговая процедypa для дома Как сделать шугаринг в...
07 10 2024 18:28:12
Голодная диета Голодная диета Эффективность: 4-7 кг за 7 дней Сроки: 4-7 дней Стоимость продуктов: 500 рублей за 7 дней Общие правила Если сосуды...
06 10 2024 21:18:28
МРТ глазных орбит и зрительных нервов МРТ глазных орбит и зрительных нервов Краткое описание процедуры Время проведения: 20-50 минут Необходимость...
05 10 2024 23:26:32
Что делать, если паратгормон повышен Если повышен ПТГ Паратгормон – это белковое вещество, которое производится в околощитовидных (паращитовидных)...
04 10 2024 18:22:25
Миома матки Миома матки Что такое миома матки? Моима матки — это доброкачественная опухоль, возникающая из мышечной ткани. Миома матки – одно из самых...
03 10 2024 14:29:51
Каштан конский можно ли есть Азбука здоровья Самое популярное Современные средства для снижения артериального давления - 2.3 млн. Календарь беременности -...
02 10 2024 0:22:40
Еще:
здоровье и качество жизни -1 :: здоровье и качество жизни -2 :: здоровье и качество жизни -3 :: здоровье и качество жизни -4 ::