Бронхоэктатическая болезнь: симптомы и лечение

Бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктатическая болезнь – это заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями (расширением, деформацией) бронхов, сопровождающимися функциональной неполноценностью и развитием хронического гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Основным проявлением бронхоэктатической болезни является постоянный кашель, сопровождающийся выделением гнойной мокроты. Возможно кровохарканье и даже развитие легочного кровотечения. Со временем бронхоэктатическая болезнь может приводить к дыхательной недостаточности и анемии, у детей — к отставанию в физическом развитии. Диагностический алгоритм включает физикальное обследование пациента, аускультацию легких, рентгенографию органов грудной полости, бронхоскопию, анализ мокроты, бронхографию, исследование ФВД. Лечение бронхоэктатической болезни направлено на купирование гнойно-воспалительного процесса внутри бронхов и санацию бронхиального дерева.

Общие сведения

Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) – заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями (расширением, деформацией) бронхов, сопровождающимися функциональной неполноценностью и развитием хронического гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Видоизмененные бронхи носят название бронхоэктазов (или бронхоэктазий). Бронхоэктатическая болезнь встречается у 0,5-1,5 % населения, развиваясь преимущественно в детском и молодом возрасте (от 5 до 25 лет). Заболевание протекает в виде рецидивирующих бронхолегочных инфекций и сопровождается постоянным кашлем с мокротой. Поражение бронхов при бронхоэктатической болезни может ограничиваться одним сегментом или долей легкого либо быть распространенным.

Причиной первичных бронхоэктазов служат врожденные пороки развития бронхов – недоразвитие (дисплазия) бронхиальной стенки. Врожденная бронхоэктатическая болезнь встречается гораздо реже приобретенных бронхоэктазов. Приобретенные бронхоэктазы возникают в результате частых бронхолегочных инфекций, перенесенных в детском возрасте – бронхопневмонии, хронического деформирующего бронхита, туберкулеза или абсцесса легкого. Иногда бронхоэктатическая болезнь развивается вследствие попадания инородных тел в просвет бронхов.

Хроническое воспаление бронхиального дерева вызывает изменения в слизистом и мышечном слоях бронхов, а также в перибронхиальной ткани. Становясь податливыми, пораженные стенки бронхов расширяются. Пневмосклеротические процессы в легочной ткани после перенесенных бронхитов, пневмоний, туберкулеза или абсцесса легкого приводят сморщиванию легочной паренхимы и растяжению, деформации бронхиальных стенок. Деструктивные процессы также поражают нервные окончания, артериолы и капилляры, питающие бронхи.

Веретенообразные и цилиндрические бронхоэктазы поражают крупные и средние бронхи, мешотчатые – более мелкие. Неинфицированные бронхоэктазы, немногочисленные и небольшие по размерам, могут длительное время не проявлять себя клинически. С присоединением инфекции и развитием воспалительного процесса бронхоэктазы заполняются гнойной мокротой, поддерживающей хроническое воспаление в видоизмененных бронхах. Так развивается бронхоэктатическая болезнь. Поддержанию гнойного воспаления в бронхах способствует бронхиальная обструкция, затруднение самоочищения бронхиального дерева, снижение защитных механизмов бронхолегочной системы, хронические гнойные процессы в носоглотке.

Классификация

Согласно общепринятой классификации бронхоэктазы различаются:

• по виду деформации бронхов – мешотчатые, цилиндрические, веретенообразные и смешанные;
• по степени распространения патологического процесса — односторонние и двусторонние (с указанием сегмента или доли легкого) ;
• по фазе течения бронхоэктатической болезни – обострение и ремиссия;
• по состоянию паренхимы заинтересованного отдела легкого – ателектатические и не сопровождающиеся ателектазом;
• по причинам развития – первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) ;
• по клинической форме бронхоэктатической болезни – легкая, выраженная и тяжелая формы.

1. Легкая форма бронхоэктатической болезни характеризуется 1-2 обострениями за год, длительными ремиссиями, в периоды которых пациенты чувствуют себя практически здоровыми и работоспособными.
2. Для выраженной формы бронхоэктатической болезни характерны ежесезонные, более длительные обострения, с отделением от 50 до 200 мл гнойной мокроты в сутки. В периоды ремиссий сохраняется кашель с мокротой, умеренная одышка, снижение трудоспособности.
3. При тяжелой форме бронхоэктатической болезни наблюдаются частые, продолжительные обострения с температурной реакцией и кратковременные ремиссии. Количество выделяемой мокроты увеличивается до 200 мл, мокрота часто имеет гнилостный запах. Трудоспособность во время ремиссий сохранена.

Симптомы бронхоэктатической болезни

Основным проявлением бронхоэктатической болезни служит постоянный кашель с отхождением гнойной мокроты с неприятным запахом. Особенно обильным выделение мокроты бывает по утрам («полным ртом») или при правильном дренажном положении (на пораженном боку с опущенным головным концом). Количество мокроты может достигать нескольких сотен миллилитров. В течение дня кашель возобновляется по мере накопления в бронхах мокроты. Кашель может приводить к разрыву кровеносных сосудов в истонченных бронхиальных стенках, что сопровождается кровохарканьем, а при травмировании крупных сосудов – легочным кровотечением.

Хроническое гнойное воспаление бронхиального дерева вызывает интоксикацию и истощение организма. У пациентов с бронхоэктатической болезнью развивается анемия, похудание, общая слабость, бледность кожных покровов, наблюдается отставание физического и полового развития детей. Дыхательная недостаточность при бронхоэктатической болезни проявляется цианозом, одышкой, утолщением концевых фаланг пальцев рук в виде «барабанных палочек» и ногтей в форме «часовых стеклышек», деформацией грудной клетки.

Частота и длительность обострений бронхоэктатической болезни зависят от клинической формы заболевания. Обострения протекают в виде бронхолегочной инфекции с повышением температуры тела, увеличением количества отделяемой мокроты. Даже вне обострения бронхоэктатической болезни сохраняется продуктивный влажный кашель с мокротой.

Осложнения

Осложненное течение бронхоэктатической болезни характеризуется признаками тяжелой формы, к которым присоединяются вторичные осложнения: сердечно-легочная недостаточность, легочное сердце, амилоидоз почек, печени, нефрит и др. Также длительное течение бронхоэктатической болезни может осложняться железодефицитной анемией, абсцессом легких, эмпиемой плевры, легочным кровотечением.

Диагностика

При физикальном исследовании легких при бронхоэктатической болезни отмечается отставание подвижности легких в дыхании и притупление перкуторного звука на пораженной стороне. Аускультативная картина при бронхоэктатической болезни характеризуется ослабленным дыханием, массой разнокалиберных (мелко-, средне- и крупнопузырчатых) влажных хрипов, обычно в нижних отделах легких, уменьшающихся после откашливания мокроты. При наличии бронхоспастического компонента присоединяются свистящие сухие хрипы.

На прямой и боковой проекции рентгенограммы легких у пациентов с бронхоэктатической болезнью обнаруживаются деформация и ячеистость легочного рисунка, участки ателектазов, уменьшение в объеме пораженного сегмента или доли. Эндоскопическое исследование бронхов – бронхоскопия – позволяет выявить обильный, вязкий гнойный секрет, взять материал на цитологию и баканализ, установить источник кровотечения, а также провести санацию бронхиального дерева для подготовки к следующему диагностическому этапу – бронхографии.

Бронхография (контрастное рентгенологическое исследование бронхов) является самым достоверным диагностическим методом при бронхоэктатической болезни. Она позволяет уточнить степень распространенности бронхоэктазов, их локализацию, форму. Бронхография у взрослых пациентов проводится в под местной анестезией, у детей – под общим наркозом. С помощью введенного в бронхиальное дерево мягкого катетера происходит заполнение бронхов контрастным веществом с последующим рентгенологическим контролем и серией снимков. При бронхографии выявляется деформация, сближение бронхов, их цилиндрические, мешотчатые или веретенообразные расширения, отсутствие контрастирования ветвей бронхов, расположенных дистальнее бронхоэктазов. Для диагностики степени дыхательной недостаточности пациенту с бронхоэктатической болезнью проводят исследования дыхательной функции: спирометрию и пикфлоуметрию.

Лечение бронхоэктатической болезни

В периоды обострений бронхоэктатической болезни основные лечебные мероприятия направлены на санацию бронхов и подавление гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. С этой целью проводится антибиотикотерапия и бронхоскопический дренаж. Применение антибиотиков возможно как парентерально (внутривенно, внутримышечно), так и эндобронхиально при проведении санационной бронхоскопии. Для лечения хронических воспалительных процессов бронхов применяют цефалоспорины (цефтриаксон, цефазолин, цефотаксим и др.), полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), гентамицин.

При бронхоэктатической болезни дренаж бронхиального дерева осуществляется также приданием пациенту положения в кровати с приподнятым ножным концом, облегчающего отхождение мокроты. Для улучшения эвакуации мокроты назначаются отхаркивающие средства, щелочное питье, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, ингаляции, лекарственный электрофорез на грудную клетку.

Часто при бронхоэктатической болезни прибегают к проведению бронхоальвеолярного лаважа (промывания бронхов) и отсасыванию гнойного секрета с помощью бронхоскопа. Лечебная бронхоскопия позволяет не только промыть бронхи и удалить гнойный секрет, но и ввести в бронхиальное дерево антибиотики, муколитики, бронхолитики, применить ультразвуковую санацию.

Питание пациентов с бронхоэктатической болезнью должно быть полноценным, обогащенным белком и витаминами. В рацион дополнительно включаются мясо, рыба, творог, овощи, соки, фрукты. Вне обострений бронхоэктатической болезни показаны занятия дыхательной гимнастикой, прием отхаркивающих трав, санаторно-курортная реабилитация.

При отсутствии противопоказаний (легочного сердца, двусторонних бронхоэктазов и др.) показано хирургическое лечение бронхоэктатической болезни — удаление измененной доли легкого (лобэктомия). Иногда оперативное лечение бронхоэктатической болезни проводится по жизненным показаниям (в случае тяжелого, непрекращающегося кровотечения).

Прогноз и профилактика

Оперативное удаление бронхоэктазов в ряде случаев приводит к полному выздоровлению. Регулярные курсы противовоспалительной терапии позволяют достичь длительной ремиссии. Обострения бронхоэктатической болезни могут возникать в сырое, холодное время года, при переохлаждении, после простудных заболеваний. При отсутствии лечения бронхоэктатической болезни и ее осложненном варианте течения прогноз неблагоприятен. Тяжелое длительное течение бронхоэктатической болезни приводит к инвалидизации.

Профилактика развития бронхоэктатической болезни предполагает диспансерное наблюдение пульмонолога за больными с хроническими бронхитами и пневмосклерозом, их своевременное и адекватное лечение, исключение вредных факторов (курения, производственных и пылевых вредностей), закаливание. С целью предупреждения обострений бронхоэктатической болезни необходима своевременная санация придаточных пазух носа при синуситах и полости рта при заболеваниях зубо-челюстной системы.

Бронхоэктатическая болезнь — симптомы, диагностика и лечение

Бронхоэктатическая болезнь – это хроническое заболевание, характеризующееся расширением и деформацией бронхов, приводящее к застою мокроты в них и поддержанию гнойного воспаления. Различают бронхоэктазы врожденные и приобретенные.

Бронхоэктатическая болезнь сегодня широко распространена во всем Мире, в первую очередь благодаря упрощению ее диагностики.

Бронхоэктаз – это всегда следствие воспалительного процесса в легких. Различают бронхоэктазы по следующим вариантам происхождения:

1. Постателектатические бронхоэктазы — развиваются в зоне лёгочных ателектазов и характеризуются равномерным расширением бронхиальных ветвей; при этом варианте ткань лёгких приобретает вид «пчелиных сот»

2. Деструктивные бронхоэктазы — возникают при нагноении бронха и окружающих его тканей

3. Постбронхитические бронхоэктазы — возникают в исходетяжелого хронического бронхита и в результате дистрофии стенок бронхов, а так же в исходе острого бронхита из-за гнойного расплавления стенки бронха или потери её тонуса

4. Постстенотические бронхоэктазы — возникают дистальнее места сужения бронха в результате застоя слизи и атонии стенок бронха

5. Ретенционные бронхоэктазы – развиваются в результате потери тонуса стенки бронха или её растяжения бронхиальным секретом (например, при муковисцидозе )

6. По виду (форме) бывают: мешотчатые, цилиндрические, веретенообразные, смешанные.

Деформированный и расширенный бронх не может вернуться к исходной форме, поэтому бронхоэктатическая болезнь неизлечима без удаления (резекции) пораженных участков легкого.

Клиническая картина

Течение бронхоэктатической болезни чередуется периодами обострения и ремиссии. Обычно обострения возникают на фоне ОРВИ, в межсезонье (весна, осень). Оптимальным считается течение бронхоэктатической болезни, при которой обострения возникают не чаще 1 раза в несколько лет.

Читать еще:  Ребенок стал плохо слышать: причины и лечение тугоухости

Самым частым симптомом бронхоэктатической болезни является кашель с мокротой . Деформация и расширение бронха создает благоприятные условия для нарушения отхождения мокроты из дыхательных путей. Избыточное образование мокроты в воспаленных участках бронха приводит ее к застою. Мокрота в бронхоэктазах находится «как в ванной». Изменение положения тела (наклон, поворот, переход из горизонтального положения в вертикальное) приводит к движению мокроты и возникновению рефлекторного кашля. Откашливаемая мокрота может быть слизистой (белая, прозрачная), слизисто-гнойной (светло-желтая), гнойной (желтая, салатовая, зеленая). Застой мокроты и хроническое воспаление приводят к появлению неприятного запаха изо рта, который усиливается при кашле.

Боль в груди . Частый симптом бронхоэктатической болезни. Боль провоцируется кашлем, хроническим воспалением, деформацией бронхиального дерева. Обычно боль соответствует стороне поражения легких бронхоэктазами. При двухсторонний бронхоэктазах – боль носит двухсторонний характер. Интенсивность болевых ощущений усиливается в период обострения.

Одышка. При бронхоэктатической болезни одышка может быть следствием разрастания фиброзной ткани (пневмосклероз) в легких и нарушения газообмена. Вначале одышка беспокоит пациентов только в период обострения бронхоэктатической болезни, но затем возникает постоянно, усиливаясь при физической нагрузке. В тяжелых случаях имеются признаки дыхательной недостаточности: цианоз (синюшность кожи и слизистых), учащенное дыхание, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, пальцы ы виде барабанных палочек.

Кровохарканье . Это опасный симптом бронхоэктатической болезни. Кровохарканье говорит о глубоком поражении стенки бронха и вовлечении в процесс бронхиальных артерий.

Диагностика бронхоэктатической болезни

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки – очень важно, для выявления прямых и косвенных признаков бронхоэктазов. Наиболее информативна в этом плане компьютерная томография легких, которая позволяет точно определить размеры, форму, количество, локализацию бронхоэктазов. Оценить состояние легочной ткани вокруг бронхоэктазов. Сегодня компьютерная томография практически полностью вытеснила бронхографию (метод заполнения бронхиального дерева жидким контрастным веществом)

Бронхоскопия. Позволяет обнаружить наиболее пораженные сегменты легких по таким признакам как гиперемия стенки (покраснение), отек, гнойное отделяемое из сегментарных бронхов.

Исследование мокроты . Ценный метод диагностики, который необходим для определения бактерий содержащихся в мокроте и их чувствительности к антибиотикам. Помимо этого исследование мокроты позволяет определить клеточный состав мокроты и т.д.

Поскольку бронхоэктатическая болезнь приводит к нарушению функции внешнего дыхания — важным исследованием будет выполнение спирометрии , которая позволяет оценить степень выраженности функциональных нарушений легочной паренхимы.

Лечение бронхоэктатической болезни

Первое и главное условие это адекватная санация бронхиального дерева и профилактика обострений.

С целью санации используют:

Фибробронхоскопия . Данный метод позволяет провести аспирацию гнойной мокроты, «бронхиальных слепков» из дыхательных путей. Крайне желательно выполнить во время бронхоскопии промывание бронхиального дерева раствором антисептиков (диоксидин). Количество процедур обычно 5-7 ежедневно. Недостатком бронхоскопии является то, что не все больные ее хорошо переносят, однако при правильном разъяснении и подготовке – эта проблема решается.

В комплексном лечении используют антибактериальные препараты . Желательно с учетом микробного спектра. Для эмпирической антибактериальной терапии применяют антибиотики широкого спектра действия, с высокой активностью против ведущих легочных микроорганизмов. Для этого используют последние поколения фторхинолонов, макролидов и защищенных пенициллинов.

В последнее время в комплексной терапии бронхоэктатической болезни применяют иммуномодуляторы (лиофилизаты лизатов бактерий, возбудителей инфекций нижних дыхательных путей).

Обязательным компонентом терапии бронхоэктатической болезни являются отхаркивающие препараты, которые призваны улучшить отхождение мокроты. Современные отхаркивающие обладают способностью разжижать мокроту, усиливать колебание ресничного эпителия бронхов, а так же обладают слабым антисептическим действием.

Из не медикаментозных методов лечения используют:

• Постуральный дренаж (противопоказан при кровохарканье!)
• Дыхательную гимнастику (например по Стрельниковой)
• Климатотерапию (Мертвое море)
• Вибромассаж грудной клетки

Профилактика обострений лежит в закаливании пациентов, ежегодной вакцинациии соблюдении элементарных правил гигиены и здорового образа жизни.

Хирургическое лечение является в большинстве случаев радикальным методом лечения бронхоэктазов. Операция показана при бронхоэктатической болезни с частыми обострениями, и при ее осложнениях (кровохарканье, частые пневмонии), когда не удается консервативными методами добиться стойкой ремиссии. Основными вариантами хирургического лечения бронхоэктатической болезни является лобэктомия (удаление доли легкого) или сегментэктомия (удаление сегмента легкого). Наиболее эффективна операция при односторонней локализации бронхоэктазов.

Длительное течение бронхоэктатической болезни приводит к тяжелым последствиям в виде прогрессирующей дыхательной недостаточности на фоне пневмосклероза, застоя в легких, легочного сердца и легочной гипертензии. Данная проблема требует адекватных мер терапии. Наиболее эффективно – использование длительной кислородотерапии , которая позволяет не только улучшить качество жизни, устранить тяжесть симптомов, но и продлить жизнь больному. Для длительной кислородотерапии используют кислородные концентраторы . Устройства генерируют кислород из окружающего воздуха, концентрируют, увлажняют и по специальному каналу (маска или канюля назальная) подают пациенту. Современные модели концентраторов кислорода просты в использовании, безопасны (при правильной эксплуатации), надежны. При необходимости их можно перемещать в квартире или в другое помещение. Главное условие длительной кислородотерапии, что бы период ингаляции кислорода был не менее 15 часов в сутки (можно разбить на интервалы, но не более чем на 2 часа между ингаляциями)

Какой кислородный концентратор выбрать для кислородной терапии при бронхоэктатической болезни ?

Абсолютными лидерами по классу надежности и доверия опытных врачей-специалистов являются кислородные концентраторы, произведенные в Германии.

Основными достоинствами этих аппаратов являются: высокая надежность, стабильность работы, продолжительный срок службы, самый низкий уровень шума, высококачественная система фильтрации, наличие самых последних разработок в системе сигнального оповещения.

Условно, на второе место можно поставить кислородные аппараты, производимые в США. Они мало чем уступают по основным характеристикам немецким аппаратам, но, пожалуй, самый главный их минус – это цена покупки. Хотя нельзя не отметить вес американских приборов, они самые легкие в классе стационарных кислородных концентраторов (вес некоторых моделей аппаратов достигает всего лишь 13,6 кг.).

Из числа бюджетных моделей кислородных концентраторов, рекомендуем обратить внимание на надежные приборы, разработанные и произведенные в Китае торговой марки Армед (Armed).
Главный плюс этих аппаратов – это их низкая цена по сравнению с западными кислородными аппаратами.

Для ценителей дополнительного комфорта перемещения и желания к максимально мобильному образу жизни, рекомендуем обратить внимание на приобретение самых удобных и компактных портативных кислородных концентраторов.
Пациенты, которые используют эти портативные кислородные концентраторы, имеют полную свободу передвижений. Аппарат можно повесить на плечо, либо перевозить при помощи удобной тележки. Портативные кислородные концентраторы так же используются как автономный источник подачи кислорода пациенту на дому, который нуждается в непрерывной кислородной терапии, но по каким то причинам у него дома возникают перебои с электроэнергией. На западе многие пациенты уже постепенно отказываются от стационарных кислородных концентраторов, предпочтя им данные аппараты:

Статью подготовил Гершевич Вадим Михайлович
(врач торакальный хирург, кандидат медицинских наук).

Просто позвоните нам сейчас по телефону бесплатной линии 8 800 100 75 76 и мы с радостью поможем Вам в выборе аппарата, квалифицированно проконсультируем и ответим на все интересующие Вас вопросы.

Бронхоэктатическая болезнь – описание, симптомы, диагностика и лечение

Бронхоэктатическая болезнь – это заболевание при котором происходят необратимые изменения (деформация, расширение) бронхов, вместе с ним развивается хронический гнойно-воспалительный процесс в бронхах или хроническая пневмония. Измененные бронхи называют бронхоэктазами. Одним из симптомов бронхоэктатической болезни является постоянный кашель, который сопровождается выделением гнойной мокроты. В некоторых случаях наблюдается кровохарканье и даже развитие кровотечения в легких. По МКБ-10 заболеванию присвоен код J47.

Самостоятельность болезни долгое время не признается многими врачами. Процесс расширения бронхов возможен при многих патологиях. Поэтому бронхоэктазии как осложнения на фоне другого заболевания, считаются вторичными. Первичные же бронхоэктазии – это морфологический субстрат патологии, подразумевающий у больного полный комплекс симптомов.

На сегодняшний день причины не выяснены до конца. Вирусы и бактерии, вызывающие ОРВИ и ОРЗ, которые в свою очередь осложняются бронхоэктазией, являются причиной косвенной. ОРВИ и ОРЗ лечатся обычно до полого выздоровления.

Обостряют заболевания инфекционные возбудители. Так что главную роль играет генетическая неполноценность бронхиального дерева. Под неполноценностью понимается тонкость бронхиальных стенок, неразвитая гладкая мускулатура и ткань, недостаток механизмов защиты и т.д.

Механизм развития

В основе заболевания лежит нарушение проходимости бронхов, то есть их дренаж. Формируется обтурационный ателектаз. То есть именно на фоне ателектаза и нарушения проходимости бронхов начинается процесс развития бронхоэктатической болезни.

Схематичная иллюстрация бронхоэктатической болезни

Также прослеживается тесная связь бронхоэктазии и болезнями верхних дыхательных путей. Примерно половина всех пациентов имеют весь букет, так как происходит постоянное взаимное заражение одного органа от другого.

При данном заболевании нарушается кровообращение. В несколько раз увеличивается просвет артерий. В результате этого артериальная кровь с силой сбрасывается в артерии легких, и начинает развиваться легочная гипертензия.

Классификация

Выделяют следующие виды бронхоэктазов:

• Связанные с ателектазом
• Не связанные с ателектазом.

В соответствии с клиническим течением выделяют четыре формы заболевания:

• легкая;
• выраженная;
• тяжелая;
• осложненная;
• односторонняя;
• двусторонняя бронхоэктазия.

Кроме этого, при обследовании указывается фаза заболевания:

• легочная и сердечная недостаточность;
• амилоидоз;
• эмфизема и др.

Из всех пациентов большую часть составляют мужчины (65%). Бронхоэктатическая болезнь диагностируется в возрасте от 5 до 25 лет. Но вот дату начала болезни установить почти невозможно, потому что первые признаки не запоминаются больным. Чаще всего источником становится перенесенная в детстве пневмония.

Список симптомов харрактерных бронхоэктатической болезни:

• Пациенты жалуются на кашель с гнойными выделениями, особенно по утрам. Иногда кашель сопровождается гнилостным запахом, но это при более тяжелых формах.
• Возможно харканье кровью и даже кровотечение легких;
• Почти треть всех пациентов страдают одышкой;
• У многих заболевание проходит на фоне грудной боли;
• Периоды обострения характеризуются повышенной температурой, вялостью, общим недомоганием, раздраженностью.

При продолжительной болезни может наблюдаться задержка физического развития и полового созревания подростков. Очень редко (по сравнению с тем, что было несколько десятилетий назад) наблюдается деформация пальцев.

Диагностика

Для выявления бронхоэктатической болезни используют:

Физикальное обследование – обычно обнаруживает ограниченную подвижность диафрагмы.

Аскультативное исследование – выявляет хрипы и жесткость дыхания.

Рентгенограмма – покажет наличие заболевание по рисунку, особенно боковому, по уменьшенному объему и уплотнению тени больных участков легкого. Междолевые границы смещены к пораженным частям. Еще одним важным признаком является переход тени средостения к зоне поражения и оголение противоположного края позвоночника.

Читать еще:  Укроп при кашле: лечебные свойства и рецепты приготовления

Бронхография (основной метод) – контрастирование проводится совместно с бронхографией. Но перед этим производится тщательная санация дерева и купирования гнойного процесса. В процессе бронхографии расширяются бронхи с 4 по 6. Бронхоскопия позволяет оценить заполненность гноем бронхов.

Функциональное обследование – позволяет выявить нарушение вентиляции. Без должного лечения начинаются необратимые процессы, которые можно было бы избежать при помощи операции.

⚠️ Обострение болезни приходится на весну и осень. У многих, перенесших в раннем возрасте пневмонию раза два, потом в течение нескольких лет никаких симптомов не наблюдается, но в 14 лет и позднее заболевание начнет проявляться все чаще и чаще.

У многих пациентов болезнь носит локальных характер. Поражаются сегментарные части левого легкого и середина правого. Однако с течением времени болезнь распространяется и заполняет большую площадь. Помимо этого развивается обструктивный бронхит, следствием которого является развитие дыхательной недостаточности. А отсюда – другие болезни. И все же с развитием медицины в последнее время течение болезни значительно облегчено.

Главную роль играет консервативная методика лечения бронхоэктазов. Но она показана пациентам с несложной формой заболевания, с локальным течением болезни, пациентам, которым нельзя сделать операцию.

Если стадия начальная, лечение позволяет предотвратить осложнения и поддерживать состояние в стадии относительного благополучия на протяжении долгого времени, по возможности, позволяет добиться полного выздоровления.

✅ Если же невозможна операция, то консервативная методика предупреждает прогрессирование болезни.

Консервативное

Консервативное лечение начинается с санации бронхиального дерева, которая предусматривает полное очищение от гнойной массы, потом обезвреживание микрофлоры при помощи антисептиков, антибиотиков и других средств.

Санация делится на активную и пассивную:

• Под активной санацией подразумевается аспирация бронхов, промывание и введение лекарства.
• Пассивная санация – это прием отхаркивающих средств. Но вместе с этим не последнее место занимает дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, правильное питание, богатое витаминами.

✍️ При лечении детей отоларингологи санируют верхние дыхательные пути.

Антибактериальная методика также активно применяется при лечении бронхоэктатической болезни. Она проходит в виде инъекций при явных признаках инфекции. Это может быть повышенная температура или интоксикация. Обычно применятся антибиотики: ампициллин, метициллин, метациклин, гентамицин, тобрамицин, фурацилин, фурагин и др.

Больным в стадии ремиссии показан санаторий.

Во время лечения пациент должен находиться в сухом, проветриваемом помещении, получать качественно питание. В стадии обострения должен соблюдаться постельный режим.

Хирургическое

Для хирургического вмешательства подойдет возраст от 14 до 18 лет. После 45 количество пациентов, которым можно провести хирургическое лечение, значительно сокращается. Перед операцией проводится тщательное обследование пациента.

При достаточно выраженном заболевании удаляют пораженные отделы, но с условием обеспечения достаточного объема дыхания.

Применяется пневмонэктомия, паллиативная резекция легкого. Чаще всего после операбельного вмешательства при должном уходе состояние больного идет на значительное улучшение.

Процент смерти после операции на сегодняшний день в России составляет 1%. Но это не значит, что 99% становятся здоровыми. Примерно половина пациентов чувствует себя хорошо и больше в больницу с подобным диагнозом не обращается. Около 12 % случаев остается неудовлетворительными. У остальных же наблюдается более или менее заметное улучшение. Причины неудовлетворительных результатов могут быть разные.

• Неверное определение участка поражения;
• Оставление измененного участка;
• Техническая ошибка во время операции;
• Послеоперационное осложнение;
• Отрицательные последствия дренажа.

В идеале профилактика должна предупредить развитие болезни в раннем возрасте. Это прерогатива собственно педиатрии.

Народные средства

Народные методы играют важную роль в лечении как вспомогательные средства:

1. В качестве вспомогательных средств в лечении часто применяют фитотерапию;
2. Ингаляция с использованием масел зверобоя, мяты, пихты и др;
3. Не менее трех раз в год специалисты советуют поддерживать организм при помощи витаминов. Они есть каждой аптеке на любой вкус и карман;
4. Хорошее действие оказывает чеснок. Входящие в его состав компоненты проходят по бронхам и полностью обеззараживают их. Такие же вещества есть в составе соснового, эвкалиптового, мятного масел;

Настойки из травяных сборов

Рекомендуется три раза в день принимать настойку из эвкалипта и травяной сбор, состоящий из девясила, анисовых плодов, календулы, шалфея, зверобоя, мяты и других полезных трав.

Все компоненты заливают кипятком, греют 15 минут, охлаждают, процеживают и принимают четыре раза ежедневно после приема пищи. Сбор принимается месяц с отдыхом в 15 дней.

Далее принимается другой сбор: по две столовые ложки корня алтея, фенхеля и солодки. Аналогично его принимают месяц. А через 15 дней отдыха снова первый сбор.

Немаловажную роль в лечении и профилактике заболевания играет закаливание организма. Оно должно быть выбрано, исходя из индивидуального состояния человека. Особенно важно закаливать растущий организм. Это могут быть прогулки на свежем воздухе в легкой одежде, занятия гимнастикой на воздухе, водные процедуры.

Инвалидизация

В период болезни пациент считается временно нетрудоспособным. При обострениях пациенту противопоказаны профессии, связанные с применением физической силы и нервным напряжением. Если наблюдается харканье кровью, то больному назначают 3 группу инвалидности.

Если фазы обострения часты, наблюдается легочное кровотечение, почечная и легочная недостаточность, то назначают 2 группу инвалидности.

Соответственно, 1 группа ставится, если обострение не снимается, кровотечение не прекращается, постоянная интоксикация.

Полезное видео

Симптомы и лечение бронхоэктазы легких

Бронхоэктатическая болезнь (бронхоэктазы) – хроническая патология бронхолегочной системы, в основе которой лежит морфологическое и функциональное изменение бронхиальной стенки.

Признаки болезни проявляют себя в детстве и в юношеском возрасте после перенесенной бронхопневмонии или инфекции, чаще страдают мужчины.

Что такое бронхоэктатическая болезнь (бронхоэктазы)?

В основе патологии лежит деструкция стенок бронхиального дерева, что приводит к появлению мешковидных или трубчатых расширений, которые называются бронхоэктазами.

Они могут быть в одном или нескольких сегментах (долях легкого), чаще обнаруживаются в нижних отделах.

Заболевание сопровождается рецидивирующим гнойно-воспалительным процессом. Бронхоэктаз заполняется слизистым содержимым, которое инфицируется и выводится наружу в виде мокроты.

Если по каким-то причинам просвет бронха закупоривается, его стенки отекают, в этих участках развивается дополнительная сеть капилляров. Патологические изменения приводит к кровохарканью и легочному кровотечению.

Бронхоэктазии со временем провоцируют патологические изменения в легочной ткани.

Код по МКБ-10

Бронхоэктазии относят к классу 10 по МКБ – болезням органов дыхания, к разделу хронических заболеваний нижних дыхательных путей – J40-J47.

Код по МКБ 10 – J47.

Первичные бронхоэктазии появляются вследствие генетически обусловленной неполноценности стенок бронхов – это слабость гладкомышечной и соединительной ткани, недостаточность защитных факторов.

Врожденные аномалии бронхиального дерева так же приводят к появлению расширений. Первичная бронхоэктатическая болезнь встречается реже вторичной.

Причины приобретенных бронхоэктазов – это перенесенные воспалительные заболевания (бронхит, туберкулеза легких, пневмонии, абсцессы легкого), опухолевое поражение.

Отмечаются случаи болезни после попадания инородного тела в бронхи.

Способствующими факторами являются:

• иммунодефицитные состояния;
• курение во время беременности и перенесенные в этот период ОРВИ;
• инфекции носоглотки у детей (синуситы,тонзиллит, разрастание аденоидной ткани).

В развитии болезни выделяют факторы:

• нарушение проходимости бронхов (сдавление их прикорневыми лимфоузлами, закупорка слизистой пробкой, обструкция), вследствие чего нарушается отхождение секрета;
• происходит застой содержимого бронхов, в нем размножаются микроорганизмы, развивается воспаление;
• возникает обтурационный ателектаз – сморщивание участка легкого, к которому ведет измененный бронх.

К воспалению бронхоэктазий приводят механизмы:

• застойные явления, нарушение отхаркивания;
• снижение местного иммунитета (размножаются бактерии – синегнойная палочка, клебсиелла, стафилококки, микоплазмы, протей).

Измененные бронхиальные стенки становятся податливыми, растягиваются и расширяются. В них разрушаются хрящевые пластики, гладкомышечные волокна замещаются соединительной тканью.

Нарушается работа цилиндрического эпителия – он перестает выталкивать секрет наружу. Эти механизмы приводят к стойкому изменению бронхиальной трубки, вследствие чего появляются бронхоэктазы в легких.

Классификация

• Бронхоэктазии бывают в виде мешочка, трубочки, веретена и смешанной формы.
• По происхождению – врожденные и приобретенные аномалии.
• По тяжести болезни – легкой, средней, тяжелой степени, осложненная форма.
• По фазе выделяют обострение и ремиссию.
• В зависимости от распространения – одностороннее и двухстороннее поражение.

Классификация осложнений: кровохарканье, развитие легочного сердца, амилоидоза, легочно-сердечной недостаточности.

Симптомы бронхоэктазы

Симптоматика не зависит от того, врожденный это или приобретенный дефект. Основную роль играет распространенность поражения, степень дилатации бронха, наличие пневмосклероза, ателектаза. Небольшие бронхоэктазы могут длительное время существовать без клинических симптомов.

Основным признаком болезни является кашель с гнойным отделяемым. Обострения возникает на фоне простуды или вирусного заболевания. При легких формах температура остается субфебрильной, при тяжелом течении развивается лихорадка. Симптомы то обостряются, то затухают, болезнь носит рецидивирующий характер.

Мокроты при бронхоэктазиях выделяется много – от 20 мл до полулитра , она выходит «полным ртом». Усиливается ее отхождение по утрам или при придании «правильного» положения тела – на больном боку с опущенной вниз головой. При стоянии мокрота разделяется на 2 слоя: верхний – опалесцирующий, содержит примесь слюны, нижний – гнойный.

При хронической форме болезни мокрота приобретает зловонный аромат, пациенты также жалуются на гнилостный запах во рту.

Сопутствующие симптомы болезни:

• одышка, сопутствующая физической нагрузке;
• цианоз носогубного треугольника – при наличии легочно-сердечной недостаточности;
• анемия;
• землистый цвет лица;
• похудание, недостаток роста и веса;
• боли в грудине – если в процесс вовлечена плевра.

Изменения ногтей в виде «часовых стекол» в настоящее время встречаются редко и только в тяжелых случаях. При «сухой» форме болезни гнойного отделяемого может не быть, заболевание диагностируют при появлении кровохарканья.

Длительное течение бронхоэктазии ведет к развитию дистрофии миокарда, которая проявляется в виде болей в сердце, гипертонии, отечности, одышки, тахикардии сердца.

Диагностика бронхоэктазы

Во время осмотра пациента наблюдаются следующие данные:

• при аускультации слышны разнокалиберные влажные и сухие хрипы, они уменьшаются или исчезают после выведения мокроты;
• при перкуссии наблюдается притупление звука со стороны пораженного легкого;
• нарушение подвижности грудной клетки, отставание больной стороны в акте дыхания.

Рентген легких выявляет изменение рисунка, «ампутацию» корня легкого, сдавливание легочной ткани ателектазом.

Во время бронхоскопии обнаруживают наличие обильного вязкого секрета, явления эндобронхита. Метод является не только диагностическим, но и лечебным. Во время бронхоскопии берут материал для бактериологического и цитологического исследования, проводят санацию бронхиального дерева с вливанием антисептических, муколитических средств, антибиотиков.

Читать еще:  Цитовир 3 инструкция, список дешевых аналогов

Бронхография – исследование бронхиального дерева с помощью контрастного вещества. На снимках обнаруживаются бронхоэктазы, определяется их форма, количество, локализация и размеры. Участки бронхов, расположенные ниже расширений, не заполняются рентгеноконтрастным веществом, что является одним из диагностических признаков. Перед тем, как провести бронхографию, нужно провести санацию бронхоскопическим методом.

Компьютерная томография наиболее точно показывает не только поражение крупных бронхов, но и мелких бронхиол, куда контрастное вещество не поступает. Кроме того, КТ не требует проведения анестезии, как во время бронхографии.

Лечение бронхоэктазы

Проводится консервативными и хирургическими методами.

Консервативная терапия при наличии гнойной мокроты предполагает назначение антибиотиков перорально и внутривенно. Применяется группа цефалоспоринов и полусинтетических пенициллинов. Одновременно проводится дренаж и санация бронхиального дерева с помощью бронхоскопа – промывание, удаление мокроты. Внутрь бронхов вливаются антибиотики, ферменты (трипсин), муколитики (бромгексин, ацетилцистеин).

Чтобы улучшить отхождение мокроты пациентам назначается дренаж путем поднятия ножного конца кровати. Рекомендуются также другие методы:

Лечить болезнь методами физиотерапии можно вне периода обострения, когда нет температуры и гнойных выделений из бронхов.

К хирургическому лечению прибегают при неэффективности консервативных методов и ухудшении состояния пациента. Проводится удаление доли легкого – лобэктомия. При двухстороннем процессе операция происходит поэтапно: сначала удаляется участок легкого на одной стороне, а спустя несколько месяцев – на другой. Иногда хирургическое вмешательство проводится по жизненным показаниям, когда имеется массивное легочное кровотечение.

Лечение народными средствами

Они применяются в дополнение к основному лечению, назначенному врачом. Используются противовоспалительные и отхаркивающие средства.

Барсучий жир

Разовая доза – 1 ст. ложка , ее кладут в стакан горячего молока и выпивают. Другой способ состоит в том, чтобы обильно посыпать жир сверху сахаром и запить горячим молоком. Метод способствует отхождению мокроты, но применяется не более 30 дней, так как жирный продукт негативно влияет на печень. Возобновить лечение можно после месячного перерыва.

Соки против бронхоэктазий

Из черной редьки. Его принимают 2 раза в день по десертной ложке перед едой. В него можно добавить мед.

Из подорожника. Его разводят медом в пропорции 2 части сока и 1 часть меда . Пьют по столовой ложке несколько раз в день.

Свежий морковный сок смешивают в равных долях с молоком, кладут 2 ст. л. липового меда и настаивают 6 часов. Употребляют до 6 раз в сутки по столовой ложке.

Настой с алоэ

Несколько листьев растения обдают кипятком и слегка раздавливают, стараясь при этом не выпустить сок. Заливают вином и настаивают 4 дня. Пьют по 1 ст. ложке трижды в день.

Лечение народными средствами проводится с целью освобождения легких от мокроты. Для этого используются травяные отвары с отхаркивающим действием: с мать-и-мачехой, багульником, шалфеем, солодкой. Они принимаются только при влажном кашле.

Профилактика

Ее принципы при бронхоэктазиях заключаются в следующем:

• укрепление иммунитета;
• полноценный рацион с достаточным количеством витаминов и белка;
• дыхательные упражнения на регулярной основе;
• предупреждение простудных и вирусных инфекций.

Пациенты всегда интересуются: можно ли вылечить бронхоэктазы или нет? Изменения стенок бронхов носят необратимый характер и полностью устранить дефект невозможно. Однако с помощью прогрессивных методов лечения и профилактики количество рецидивов болезни снижается, качество жизни пациента улучшается.

Бронхоэктатическая болезнь

Симптомы бронхоэктатической болезни

В период ремиссии (благополучный период, без проявлений заболевания или с небольшими симптомами) пациента может беспокоить кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, или симптомы полностью отсутствуют.

Обострение:

• кашель с большим количеством гнойной мокроты с неприятным запахом. Мокрота лучше отходит по утрам и в определенном положении тела – на противоположном нахождению бронхоэктазов (деформация, расширение бронхов) боку;
• симптомы интоксикации – повышение температуры тела, слабость, повышенное потоотделение, головная боль, снижение аппетита и работоспособности;
• одышка;
• возможно кровохарканье (из-за разрыва капилляров легочной сосудистой сети) ;
• боль в грудной клетке.

При длительном течении:

• синюшность пальцев, губ, кончика носа (из-за развития сердечно-легочной недостаточности) ;
• изменение формы пальцев — утолщение вследствие костных разрастаний, выпуклость ногтевой пластины.

Бронхоэктазы по причинам возникновения:

• условно первичные – обусловлены генетической неполноценностью стенки бронха;
• условно вторичные – возникающие как осложнение хронических легочных заболеваний (например, нелеченной пневмонии – воспаления легких, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)).

Бронхоэктазы по форме:

• уилиндрические;
• веретеновидные;
• мешотчатые;
• смешанные.

Течение бронхоэктатической болезни по степени тяжести:

• легкое течение – 1-2 обострения в год. Во время ремиссий (периоды благополучия без проявлений болезни) пациенты чувствуют себя хорошо, трудоспособны;
• среднетяжелое течение – 3-5 обострений в год. Умеренные нарушения функции дыхания, работоспособность снижается;
• тяжелое течение – частые и длительные обострения, ремиссии кратковременны и редки. Значительное снижение функциональных возможностей дыхательной системы. Работоспособность утрачена;
• осложненное течение – характеризуется признаками тяжелого течения с присоединением осложнений.

• В основе бронхоэктатической болезни лежит генетически обусловленная неполноценность бронхиального дерева (« слабость бронхиальной стенки»), обусловленная недостатком фермента альфа-1-антитрипсина. Генетическая предрасположенность при определенных условиях приводит к деформации бронха, нарушению его очищения от продуцируемого бронхиальными железами секрета и развитию гнойного воспаления:
  • кашель, обусловленный инфекциями верхних дыхательных путей, повышает внутригрудное давление и ведет к выпячиванию стенки бронха;
  • при пневмонии густая вязкая мокрота закупоривает узкие дыхательные пути ребенка, происходит расширение бронха ниже места закупорки и застой содержимого с развитием гнойного воспаления;
  • сдавление бронха извне (например, увеличенными лимфатическими узлами) или закупорка изнутри (например, инородным телом) аналогичным образом ведет к нарушению очищения бронха, застою содержимого и присоединению инфекционного процесса.
• Врожденные бронхоэктазы – нарушение развития бронхов и их ветвления во внутриутробном периоде. Предрасполагающими факторами являются курение и употребление алкоголя матерью во время беременности, а также перенесенные в этот период инфекции.
• Причиной вторичных бронхоэктазов являются изменения в легких на фоне хронической легочной патологии – разрастание грубой соединительной ткани, что приводит к деформациям бронхиального дерева. Присоединение инфекции обусловливает характерную клиническую симптоматику бронхоэктатической болезни.

Врач терапевт поможет при лечении заболевания

Диагностика

• Общий осмотр (осмотр грудной клетки, выслушивание легких с помощью фонендоскопа).
• Сбор анамнеза (истории заболевания): как правило, заподозрить бронхоэктатическую болезнь врачу помогает сообщение пациентом факта наличия кашля с периодическим отделением гнойной мокроты после перенесенной в детстве инфекции. Если у пациента имеются вторичные бронхоэктазы (деформация бронхиального дерева на фоне других заболеваний органов дыхания, например, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), пневмонии (воспаление легких)), при тщательном расспросе удастся выяснить о часто возникающих у пациента пневмониях, локализованных в одном и том же месте.
• Общий анализ крови.
• Биохимическое исследование крови.
• Анализ мокроты.
• Рентгенография органов грудной полости.
• Фибробронхоскопия .
• Бронхография – контрастное исследование бронхов (дает ценную информацию, однако может быть использовано только в период ремиссии).
• Многоосевая компьютерная томография – в настоящее время является золотым стандартом диагностики.
• Возможна также консультация пульмонолога.

Лечение бронхоэктатической болезни

Гигиена дыхательных путей – направлена на удаление гнойной мокроты.

• Пассивная:
  • постуральный дренаж — использование определенного положения тела для лучшего отхождения мокроты (как правило, мокрота лучше отходит в положении на противоположном расположению бронхоэктазов боку, при бронхоэктазах в нижних отделах легких – с наклоном туловища вниз, при бронхоэктазах верхних отделов – в полувозвышенном положении) ;
  • вибрационный массаж грудной клетки;
  • дыхательная гимнастика.
• Активная: санационная бронхоскопия – удаление мокроты с помощью специального аппарата, вводимого в бронхиальное дерево, с введением в полость бронхоэктазов муколитиков (средств, разжижающих вязкую мокроту), антибиотиков и антисептиков.

Медикаментозная терапия:

• антибиотики;
• антисептики;
• муколитики — средства, разжижающие вязкую мокроту.

Лучшими способами доставки этих препаратов является их введение при санационной бронхоскопии (с помощью специального, вводимого в бронх аппарата сначала удаляют мокроту, а потом вводят лекарственные препараты) непосредственно в бронх или ингаляционно с помощью небулайзера (прибор, разбивающий молекулу лекарственного вещества до мельчайших частиц, способствуя их более глубокому проникновению).

При тяжелом течении антибиотики вводятся внутривенно.

• Иммуномодуляторы (средства, стимулирующие иммунную систему организма) – только в период ремиссии (период ослабления симптомов заболевания), поскольку данная группа лекарственных средств не оказывает свой эффект при наличии гнойной мокроты.
• Кислородотерапия – при сердечно-легочной недостаточности.
• Заместительная терапия альфа-1-антитрипсином (если установлено, что причиной заболевания является генетический дефект, выраженный в дефиците этого фермента).
• Хирургическое лечение – при ограниченном одностороннем поражении, неэффективности вышеуказанной терапии, при точно установленной вторичной природе бронхоэктазов, а также по жизненным показаниям в случае развития осложнений (пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость, легочное кровотечение, гангрена – гнойное расплавление зоны легкого).
  • Отбор пациентов на хирургическое лечение должен быть достаточно жестким, только по вышеуказанным показаниям.
  • Не рекомендуется хирургическое вмешательство при подозрении на генетически обусловленную слабость бронхиальной стенки (возникновение заболевания в раннем детском возрасте после перенесенной инфекции), поскольку велика вероятность появления бронхоэктазов в новых отделах бронхиального дерева и утяжеления течения заболевания в связи с меньшим объемом оставшейся после операции дыхательной поверхности.
  • Исключение составляют лишь опасные для жизни осложнения, являющиеся абсолютным показанием к операции.

Осложнения и последствия

Профилактика бронхоэктатической болезни

• Прием препаратов, стимулирующих иммунную систему организма; в период эпидемий – ношение масок, частое мытье рук, ограничение пребывания в многолюдных местах.
• Своевременное лечение легочных заболеваний.
• Вакцинация – с целью предотвращения обострений заболевания (пневмококковой, гриппозной вакцинами). Оптимальное время вакцинации: октябрь – середина ноября. В дальнейшем эффективность вакцинации значительно уменьшается, поскольку резко возрастает вероятность того, что организм уже контактировал с активизирующимися в это время вирусами и бактериями, а следовательно, не сможет обеспечить достаточный иммунный ответ даже после прививки.

Дополнительно

Понятия « бронхоэктазия» и « бронхоэктазы» обозначают расширение, деформацию бронхиального дерева.

• Бронхоэктатическая болезнь представляет собой заболевание, характеризующееся появлением бронхоэктазий после перенесенной в раннем детском возрасте инфекции на фоне генетически обусловленной неполноценности бронхиальной стенки, то есть в данном случае бронхоэктазы являются условно первичными.
• Бронхоэктазии, осложняющие течение другого заболевания (туберкулез (инфекционное заболевание легких, вызываемое микобактерией туберкулеза), абсцесс легкого (ограниченный очаг воспаления легочной ткани с ее расплавлением и образованием полости, заполненной гнойными массами), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)), считаются условно вторичными. Возникают они в зрелом возрасте.

Что делать при бронхоэктатической болезни?

• Выбрать подходящего врача терапевт
• Сдать анализы
• Получить от врача схему лечения
• Выполнить все рекомендации