Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия — нужно вовремя притормозить болезнь

Отказ почек всегда приводит к плохим последствиям. Статистика предупреждает: ежегодно от хронических заболеваний почек в мире умирают более 50 млн. человек. Возможное осложнение сахарного диабета, диабетическая нефропатия, вносит свою лепту в этот печальный “урожай”.

Заболевание развивается длительное время «бессимптомно», без лечения оно приводит к печальному исходу. Это осложнение не минует больных СД1 и СД2 с некомпенсированным диабетом. Трудно повернуть болезнь вспять, реально задержать наступление финальной стадии.

Диабетическая нефропатия: Причины

Почки – важный орган. Они регулируют кислотно-щелочной баланс в организме, выводят токсины, отвечают за стабилизацию артериального давления. У больного некомпенсированным диабетом со стажем почки постепенно «отказываются» выполнять предназначенные им функции.

Нефропатия – двухстороннее поражение почек.

Повышенное содержание сахара в крови вызывает поражение кровеносных сосудов и нервных окончаний. Одной из первых мишеней для атаки оказываются почки:

• Повышенная гликемия повреждает сосуды в почках;
• Развивающаяся нейропатия способствует повышению давления в почках.

В результате происходит “заращивание” сосудов почек, поражается их функциональность.

Вероятность развития патологии почек зависит от возраста, в котором “стартовала” болезнь у больного диабетом. Наиболее подвержены риску больные диабетом, заболевшие до 20 лет (пpaктически, у каждого второго может возникнуть диабетическая нефропатия). Если впервые заболевание диабетом проявилось после 35 лет, вероятность осложнения не превышает нескольких процентов.

К группе риска относятся больные СД, у родственников которых были выявлены болезни почек.

Высокие показания артериального давления у больного СД по некоторым источникам могут быть причиной развития осложнения. По другим источникам, этот показатель свидетельствует о начинающихся нeблагоприятных изменениях в почках.

Симптомы диабетической нефропатии

Для этого заболевания хаpaктерно отсутствие симптомов на начальных стадиях болезни. Только на последних стадиях, когда болезнь вызывает явный дискомфорт, проявляются симптомы диабетической нефропатии:

• Отеки;
• Высокое артериальное давление;
• Боли в сердце;
• Одышка;
• Тошнота;
• Жажда;
• Снижение аппетита;
• Похудение;
• Сонливость.

На последней стадии болезни при обследовании диагностируется шум трения перикарда (“похоронный звон уремика”).

Стадии диабетической нефропатии

В развитии заболевания выделяют 5 стадий.

Почки можно восстановить.

Процесс разрушения почек можно “притормозить”.

Первые стадии диабетической нефропатии (1 – 3) обратимы: возможно полное восстановление функций почек. Правильно организованная и вовремя начатая инсулинотерапия приводит к нормализации объема почек.

Последние стадии диабетической нефропатии (4 – 5) в настоящее время не вылечиваются. Применяемое лечение должно не допустить ухудшения состояния больного и стабилизировать его состояние.

Диагностика

Учитывая, что симптомы диабетической нефропатии проявляются на последних стадиях заболевания, только ранняя диагностика нефропатии поможет больному вернуть нормальную работу почек.

Для диагностики заболевания используют:

• Данные анамнеза – тип СД, его длительность;
• Результаты лабораторных исследований.

Маркеры, свидетельствующие о том, что диабетическая нефропатия начинает развиваться:

• Микроальбуминурия (МАУ), альбумин (белок) 30 – 300 мг/сут.;
• Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) > 140 мл/мин.

Скорость клубочковой фильтрации – важный индикатор состояния почек. Этот показатель рассчитывается по формуле, учитывающей значение уровня измеренного креатинина в крови.

Больной сахарным диабетом должен регулярно сдавать мочу на анализ, чтобы выявить микроальбуминурию:

• Больные СД1 сдают анализ каждые полгода;
• Больным СД2 рекомендуется сдавать анализ 1 раз в год.

Для экспресс-анализа присутствия белка в моче в домашних условиях используют тест-полоски.

Профилактика

Профилактика заболевания диабетической нефропатией заключается в соблюдении основных принципов:

• Контроль уровня гликемии, подержание его на оптимальном уровне (3,5 – 8 ммоль/л);
• Контроль и коррекция артериального давления (

Соль задерживает жидкость в организме. Больной отекает, у него повышается давление. Откажитесь от консервированных продуктов.

Больному диабетом употрeбллять углеводы можно только при соответствующей корректировке дозами инсулина.

Белки традиционно ограничивают при поражении почек.

Правильно подобрать диету поможет лечащий врач, основываясь на результатах обследования.

Исследования, проведенные в 2011 году, дали интересный результат: была доказана возможность обратить вспять повреждения почек у мышей применением высокожировой низкоуглеводной диеты.

Лечение диабетической нефропатии

Гарантия успеха – начать лечение на ранней стадии поражения почек. На фоне обязательно назначаемой диеты проводят медикаментозное лечение для корректировки:

• уровня сахара в крови;
• артериального давления;
• показателей липидного обмена;
• внутрипочечной гемодинамики.

Эффективное лечение диабетической нефропатии возможно только при нормальных и стабильных показателях гликемии. Все необходимые препараты подберет лечащий врач.

При заболевании почек показано использование энтеросорбентов, например, активированного угля. Они “убирают” уремические токсины из крови и выводят их через кишечник.

Диабетикам с поражением почек нельзя применять бета – адреноблокаторы для снижения давления и тиазидные диуретики.

В США, если диагностируется диабетическая нефропатия в последней стадии, делается комплексная пересадка “почка+поджелудочная железа”. Прогноз при замене сразу двух пораженных органов весьма благоприятный.

Как проблемы с почками влияют на лечение диабета

Диагноз “диабетическая нефропатия” вынуждает пересмотреть схемы лечения основного заболевания – диабета.

• Больным СД1 и СД2, применяющим инсулинотерапию, необходимо уменьшать дозу вводимого инсулина. Пораженные почки замедляют метаболизм инсулина, обычная доза может вызвать гипогликемию.

Изменять дозу можно только по рекомендации врача при обязательном контроле гликемии.

• Больных СД2, принимающих сахаропонижающие таблетки, переводят на инсулинотерапию. Больные почки не могут полноценно избавить организм от токсических продуктов распада сульфонилмочевины.
• Диабетикам с осложнениями на почки не рекомендуется переходить на низкоуглеводную диету.

Гемодиализ и перитонеальный диализ

Продлить жизнь больным диабетической нефропатией в последней стадии помогает экстpaкорпopaльный метод лечения – гемодиализ. Его назначают при следующих показателях:

• СКФ понизился до 15 мл/мин
• Уровень креатинина (анализ крови) >600 мкмоль/л.

Гемодиализ – метод “очищения” крови, исключающий использование почек. Кровь, проходя через мембрану с особыми свойствами, освобождается от токсинов.

Различают гемодиализ при помощи “искусственной почки” и перитонеальный диализ. При проведении гемодиализа с использованием “искусственной почки” кровь попускают через специальную искусственную мембрану. Перитонеальный диализ предусматривает использование собственной брюшины пациента в качестве мембраны. При этом в брюшную полость закачивают специальные растворы.

Чем хорош гемодиализ:

• Допустимо его делать 3 раза в неделю;
• Процедypa выполняется под наблюдением медперсонала и с его помощью.

• Из-за хрупкости сосудов возможны проблемы с введением катетеров;
• Прогрессирует сердечно-сосудистая патология;
• Усугубляются гемодинамические нарушения;
• Сложно контролировать гликемию;
• Сложно управлять артериальным давлением;
• Необходимость постоянно по графику посещать медучреждение.

Процедуру не проводят пациентам:

• Психически больным;
• Страдающим злокачественными образованиями;
• После инфаркта;
• С сердечной недостаточностью:
• С обструктивными заболеваниями легких;
• После 70 лет.

Статистика: Год на гемодиализе спасет 82% больных, через 3 года выживет примерно половина, через 5 лет благодаря процедуре останутся в живых 28% пациентов.

Чем хорош перитонеальный диализ:

• Может проводиться в домашних условиях;
• Поддерживается стабильная гемодинамика;
• Достигается более высокая скорость очистки крови;
• Можно вводить инсулин во время процедуры;
• Не затрагиваются сосуды;
• Дешевле гемодиализа (в 3 раза).

• Процедуру нужно выполнять ежедневно каждые 6 часов;
• Может развиться перитонит;
• При потере зрения невозможно выполнять процедуру самостоятельно.

• Гнойные заболевания на коже живота;
• Ожирение;
• Спайки в брюшной полости;
• Сердечная недостаточность;
• Психические заболевания.

Перитонеальный диализ можно проводить автоматически при помощи специального аппарата. Аппарат (небольшой чемоданчик) подключают к больному перед сном. Кровь очищается ночью, процедypa длится около 10 часов. Утром заливают в брюшину через катетер свежий раствор и отключают аппарат.

Проведение перитонеального диализа позволяет сохранить жизнь 92% больных в первый год лечения, через 2 года выживут 76%, через 5 лет – 44%.

Фильтрационная способность брюшины неизбежно будет ухудшаться и через какое-то время придется перейти на гемодиализ.

Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия – поражение почек, хаpaктерное для пациентов, страдающих сахарным диабетом. Основой заболевания является повреждение почечных сосудов и, как следствие, развивающаяся функциональная несостоятельность органов.

Приблизительно у половины пациентов с сахарным диабетом 1 или 2-го типа со стажем более 15 лет появляются клинические либо лабораторные признаки поражения почек, ассоциирующиеся со значимым снижением выживаемости.

Согласно данным, представленным в Государственном регистре больных сахарным диабетом, распространенность диабетической нефропатии среди лиц с инсулиннезависимым типом составляет всего 8% (в европейских странах названный показатель находится на уровне 40%). Тем не менее в результате нескольких обширных исследований выявлено, что в некоторых субъектах России встречаемость диабетической нефропатии до 8 раз больше заявленной.

Диабетическая нефропатия относится к поздним осложнениям сахарного диабета, но в последнее время значимость указанной патологии в развитых странах возрастает по причине увеличения продолжительности жизни.

До 50% всех пациентов, получающих заместительную почечную терапию (состоящую в гемодиализе, перитонеальном диализе, трaнcплантации почки), – это пациенты с нефропатией диабетического происхождения.

Причины и факторы риска

Основная причина поражения почечных сосудов – высокий уровень глюкозы в плазме крови. Ввиду несостоятельности механизмов утилизации избыточные количества глюкозы откладываются в сосудистой стенке, вызывая патологические изменения:

• образование в тонких структурах почки продуктов конечного обмена глюкозы, которые, накапливаясь в клетках эндотелия (внутреннего слоя сосуда), провоцируют его локальный отек и структурную перестройку;
• прогрессирующее повышение кровяного давления в мельчайших элементах почки – нефронах (гломерулярную гипертензию);
• активацию ренин-ангиотензиновой системы (РАС), выполняющей одну из ключевых ролей в регуляции системного артериального давления;
• массивную альбумин- или протеинурию;
• дисфункцию подоцитов (клеток, обеспечивающих фильтрацию веществ в почечных тельцах).

Факторы риска диабетической нефропатии:

• неудовлетворительный самоконтроль уровня гликемии;
• раннее формирование инсулинозависимого типа сахарного диабета;
• стабильное повышение артериального давления (артериальная гипертензия);
• гиперхолестеринемия;
• курение (максимальный риск развития патологии – при выкуривании 30 и более сигарет в сутки);
• анемия;
• отягощенный семейный анамнез;
• мужской пол.

Приблизительно у половины пациентов с сахарным диабетом 1 или 2-го типа со стажем более 15 лет появляются клинические либо лабораторные признаки поражения почек.

Формы заболевания

Диабетическая нефропатия может реализовываться в виде нескольких заболеваний:

• диабетический гломерулосклероз;
• хронический гломерулонефрит;
• нефрит;
• атеросклеротический стеноз почечных артерий;
• тубулоинтерстициальный фиброз; и др.

В соответствии с морфологическими изменениями выделяют следующие стадии поражения почек (классы):

• класс I – единичные изменения сосудов почки, выявляемые при проведении электронной микроскопии;
• класс IIa – мягкое расширение (менее 25% объема) мезангиального матрикса (совокупность соединительнотканных структур, расположенных между капиллярами сосудистого клубочка почки);
• класс IIb – тяжелая мезангиальная экспансия (более 25% объема);
• класс III – узелковый гломерулосклероз;
• класс IV – атеросклеротические изменения более чем 50% почечных клубочков.

Выделяют несколько стадий прогрессирования нефропатии, основанных на совокупности многих хаpaктеристик.

1. Стадия А1, доклиническая (структурные изменения, не сопровождающиеся специфической симптоматикой), средняя продолжительность – от 2 до 5 лет:

• объем мезангиального матрикса в норме или незначительно увеличен;
• базальная мембрана утолщена;
• размер клубочков не изменен;
• признаки гломерулосклероза отсутствуют;
• незначительная альбуминурия (до 29 мг/сут.);
• протеинурия не отмечается;
• скорость клубочковой фильтрации в норме или повышена.

2. Стадия А2 (начальное снижение функции почек), длительность до 13 лет:

• отмечается увеличение объема мезангиального матрикса и толщины базальной мембраны разной степени;
• альбуминурия достигает 30–300 мг/сутки;
• скорость клубочковой фильтрации нормальная или незначительно снижена;
• протеинурия отсутствует.

3. Стадия А3 (прогрессирующее снижение функции почек), развивается, как правило, через 15-20 лет от момента начала заболевания и хаpaктеризуется следующим:

• значительное увеличение в объеме мезенхимального матрикса;
• гипертрофия базальной мембраны и клубочков почки;
• интенсивный гломерулосклероз;
• протеинурия.

Диабетическая нефропатия относится к поздним осложнениям сахарного диабета.

Помимо названных, используется классификация диабетической нефропатии, утвержденная Минздравом РФ в 2000 году:

• диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии;
• диабетическая нефропатия, стадия протеинурии с сохранной азотвыделительной функцией почек;
• диабетическая нефропатия, стадия хронической почечной недостаточности.

Клиническая картина диабетической нефропатии на начальном этапе неспецифична:

• общая слабость;
• повышенная утомляемость, снижение работоспособности;
• снижение толерантности к физическим нагрузкам;
• головная боль, эпизоды головокружения;
• ощущение «несвежей» головы.

По мере прогрессирования заболевания спектр болезненных проявлений расширяется:

• тупые боли в поясничной области;
• отеки (чаще на лице, в утренние часы);
• нарушения мочеиспускания (учащение в течение дня или в ночные часы, иногда сопровождающееся болезненностью);
• снижение аппетита, тошнота;
• жажда;
• сонливость в дневное время;
• судороги (чаще икроножных мышц), костно-мышечные боли, возможны патологические переломы;
• повышение артериального давления (по мере эволюционирования заболевания гипертензия приобретает злокачественный, неконтролируемый хаpaктер).

На поздних стадиях заболевания развивается хроническая болезнь почек (раннее название – хроническая почечная недостаточность), хаpaктеризующаяся значительным изменением функционирования органов и инвалидизацией пациента: нарастанием азотемии ввиду несостоятельности выделительной функции, сдвигом кислотно-щелочного равновесия с закислением внутренних сред организма, анемией, электролитными нарушениями.

Диагностика

Диагностика диабетической нефропатии основывается на данных лабораторных и инструментальных исследований при наличии у пациента сахарного диабета 1 или 2-го типа:

• общий анализ мочи;
• осуществление контроля альбуминурии, протеинурии (ежегодно, выявление альбуминурии более 30 мг в сутки требует подтверждения как минимум в 2 последовательных тестах из 3);
• определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (не менее 1 раза в год у пациентов с I–II стадиями и не реже 1 раза в 3 месяца при наличии стойкой протеинурии);
• исследования на креатинин и мочевину сыворотки;
• анализ на уровень липидов крови;
• самоконтроль артериального давления, суточное АД-мониторирование;
• УЗ-исследование почек.

Основные группы препаратов (по мере предпочтения, от препаратов выбора к препаратам последней ступени):

• ингибиторы ангиотензинпревращающего (ангиотензинконвертирующего) фермента (иАПФ);
• блокаторы рецепторов к ангиотензину (АРА или БРА);
• тиазидные или петлевые диуретики;
• блокаторы медленных кальциевых каналов;
• α- и β-адреноблокаторы;
• препараты центрального действия.

Помимо этого, рекомендованы прием гиполипидемических препаратов (статинов), антиагрегантов и диетотерапия.

В случае неэффективности консервативных методов лечения диабетической нефропатии оценивают целесообразность проведения заместительной почечной терапии. При наличии перспективы трaнcплантации почки гемодиализ или перитонеальный диализ рассматривают как временный этап подготовки к операционной замене функционально несостоятельного органа.

До 50% всех пациентов, получающих заместительную почечную терапию (состоящую в гемодиализе, перитонеальном диализе, трaнcплантации почки), – это пациенты с нефропатией диабетического происхождения.

Возможные осложнения и последствия

Диабетическая нефропатия приводит к развитию тяжелых осложнений:

• к хронической почечной недостаточности (хронической болезни почек);
• к сердечной недостаточности;
• к коме, летальному исходу.

При комплексной фармакотерапии прогноз относительно благоприятный: достижение целевого уровня АД не более 130/80 мм рт. ст. в сочетании с неукоснительным контролем уровня глюкозы приводит к снижению количества нефропатий более чем на 33%, сердечно-сосудистой cмepтности – на 1/4, а cмepтности от всех случаев – на 18%.

Профилактика

Профилактические мероприятия состоят в следующем:

1. Систематический контроль и самоконтроль уровня гликемии.
2. Систематический контроль уровня микроальбуминурии, протеинурии, креатинина и мочевины крови, холестерина, определение скорости клубочковой фильтрации (частота контролей определяется в зависимости от стадии заболевания).
3. Профилактические осмотры нефролога, невролога, окулиста.
4. Соблюдение врачебных рекомендаций, прием препаратов в обозначенных дозах по предписанным схемам.
5. Отказ от курения, злоупотрeбления алкоголем.
6. Модификация образа жизни (диета, дозированные физические нагрузки).

Видео с YouTube по теме статьи:

Образование: высшее, 2004 г. (ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»), специальность «Лечебное дело», квалификация «Врач». 2008-2012 гг. – аспирант кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «КГМУ», кандидат медицинских наук (2013 г., специальность «фармакология, клиническая фармакология»). 2014-2015 гг. – профессиональная переподготовка, специальность «Менеджмент в образовании», ФГБОУ ВПО «КГУ».

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Диабетическая нефропатия — причины, симптомы, классификация по стадиям и лечение

Термин диабетическая нефропатия (синдром Киммельстила­ Вилсона, гломерулосклероз) подразумевает совокупность патологий клубочков, артерий, кaнaльцев почек, которые возникают, как осложнения сахарного диабета. Недуг имеет большую распространенность, способен прогрессировать, часто приводит к необходимости пересадки почек, летальному исходу.

Что такое диабетическая нефропатия

Одним из опасных осложнений сахарного диабета является нефропатия, которая представляет собой нарушение или полную утрату функционирования почек. Патогенез заболевания определяется несколькими факторами:

• Гипергликемией – происходит нарушение структуры и функций белков в почечных мембранах, активация свободных радикалов, имеющих цитотоксическое действие.
• Гиперлипидемией – по аналогии с атеросклерозом, в почечных сосудах происходит формирование бляшек, которые могут привести к закупорке.
• Внутриклубочковой гипертонией – проявляется гиперфильтрацией, затем происходит снижение очистительной функции почек, увеличивается доля соединительной ткани.

Нефропатия диабетического происхождения в истории болезни пациента обозначается как хроническая болезнь почек с указанием стадии. По МКБ-10 заболевание имеет следующие коды:

• при инсулинозависимой форме диабета, осложненной почечными недугами – Е 10.2;
• при почечной недостаточности и инсулиновой зависимости – Е 11.2;
• если при диабете наблюдается недостаточное питание, пораженные почки – Е 12.2;
• при нефропатических нарушениях на фоне уточненной формы недуга – Е 13.2;
• при неуточненной форме диабета с поражением почек – Е 14.2.

Клинические проявления заболевания зависят от стадии недуга. На начальном этапе возникают неспецифичные симптомы:

• снижение работоспособности, повышенная утомляемость;
• возникновение общей слабости;
• плохая переносимость физических нагрузок;
• эпизодические головокружения, головные боли;
• появление ощущения несвежей головы.

По мере прогрессирования синдрома Киммельстила­ Вильсона происходит расширение проявлений. Наблюдаются следующие клинические признаки заболевания:

• появление отеков лица в утренние часы;
• учащение и болезненность мочеиспускания;
• тупые боли в области поясницы;
• постоянная жажда;
• повышение артериального давления;
• судороги в икроножных мышцах, боли, патологические переломы;
• тошнота и нарушение аппетита.

Высокий уровень глюкозы в плазме крови является основной причиной развития нефропатии диабетического типа. Отложения вещества на сосудистой стенке вызывают некоторые патологические изменения:

• Локальный отек и структурную перестройку сосудов, возникающие при образовании в почке продуктов глюкозного обмена, которые накапливаются во внутренних слоях сосудов.
• Гломерулярную гипертензию – постоянно прогрессирующее увеличение давления в нефронах.
• Нарушения функций подоцитов, которые обеспечивают процессы фильтрации в почечных тельцах.
• Активацию ренин-ангиотензиновой системы, которая призвана препятствовать повышению артериального давления.
• Диабетическую нейропатию – пораженные сосуды периферической нервной системы трaнcформируются в рубцовую ткань, поэтому возникают нарушения работы почек.

Больным сахарным диабетом важно постоянно следить за состоянием своего здоровья. Существует несколько факторов риска, которые приводят к формированию нефропатии:

• недостаточный контроль гликемического уровня;
• курение (максимальный риск возникает при потрeблении более 30 сигарет/день);
• раннее развитие сахарного диабета инсулинозависимого типа;
• стабильное возрастание показателей артериального давления;
• наличие отягощающих факторов в семейном анамнезе;
• гиперхолестеринемия;
• анемия.

Классификация по стадиям

При отсутствии лечения нефропатия постоянно прогрессирует. Диабетический гломерулосклероз имеет следующие стадии:

1. Гиперфункция почек. Нарушение возникает при первичном выявлении сахарного диабета. Эта стадия хаpaктеризуется увеличением размеров клеток органа, повышенным выделением мочи, возрастанием ее фильтрации. Белок в анализах не обнаруживается, отсутствуют и внешние проявления заболевания.
2. Начальные структурные изменения. На этом этапе симптомы нефропатии не проявляются. Постепенно развивается утолщение стенок почечных сосудов. Синдром Киммельстила ­Вильсона в этой стадии возникает примерно через 2 года после установления диабета у пациента.
3. Начинающаяся нефропатия диабетического типа. Она хаpaктеризуется значительными повреждениями сосудов почек. Определить гломерулосклероз можно при плановом исследовании мочи. В жидкости появляются белковые включения (30-300 мг/ сутки). Возникает стадия через 5 лет прогрессирования диабета. Кроме того, хаpaктерным показателем нефропатии является увеличение скорости клубочковой фильтрации. Третья стадия болезни — последний этап, на котором недуг считается обратимым.
4. Выраженная нефропатия при сахарном диабете. На этой стадии отчетливо проявляются клинические признаки патологии. Обнаруживается протеинурия (выделение большого количества белка). Содержание протеинов в крови при этом резко сокращается. У пациента появляются отеки на лице и нижних конечностях. При дальнейшем прогрессировании нефропатии явление становится распространенным. Жидкость скапливается в брюшной и грудной полостях, перикарде. Если обнаруживается выраженное поражение почки, а мочегонные препараты не дают должного эффекта, назначается пункция. По мере того, как организм начинает расщеплять собственные белки, больные стремительно теряют вес. Пациенты жалуются на тошноту, жажду, общую слабость, увеличение артериального давления, боли в области сердца и головы.
5. Уремическая. Завершающий этап нефропатии по диабетическому типу представляет собой терминальную стадию почечной недостаточности. Орган полностью перестает функционировать вследствие тотального склероза сосудов. Симптомы, хаpaктерные для 4-й стадии, прогрессируют, угрожая жизни пациента. Отмечается феномен Дана-Заброды, проявляющийся в мнимом улучшении состояния. Избавиться от опасных поздних осложнений сахарного диабета можно только с помощью перитонеального диализа, гемодиализа и трaнcплантации почки.

Диагностика

Для успешного лечения заболевания необходимо его вовремя определить. В рамках ранней диагностики диабетического гломерулосклероза проводятся общий и биохимический анализы мочи и крови, пробу Зимницкого, Реберга, ультразвуковое исследование почечных сосудов. Наличие болезни проявляется микроальбуминурией и скоростью фильтрации клубочков почек.

При прохождении пациентом с сахарным диабетом ежегодного скрининга, исследуется соотношение альбумина и креатинина в утренней моче. При обнаружении повышенного уровня содержания белка врачи диагностируют недуг в стадии микроальбуминурии. Дальнейшее развитие нефропатии диабетического типа определяется контролем протеинурии. Для этого специалисты проводят многократные исследования анализов мочи. В случае положительного результата констатируется стадия протеинурии.

Нефропатия при сахарном диабете диагностируется при наличии белка в моче, артериальной гипертензии, поражении глазных сосудов, приводящих к нарушениям зрения, стойком снижении скорости клубочковой фильтрации. Болезнь необходимо дифференцировать от других недугов почек: туберкулеза, гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, диабетической ретинопатии. Для этого проводят исследование мочи на микрофлору, УЗИ органа, экскреторную урографию. В некоторых случаях показана биопсия почки.

Лечение диабетической нефропатии

Терапия заболевания основывается на применении медикаментозных препаратов, специального питания и вспомогательных народных средств. На поздних стадиях недуга требуется использование гемодиализа или перитонеального диализа для замещения функций почек. При крайней степени поражения органа требуется трaнcплантация. Все мероприятия по лечению должны быть назначены врачом после проведения обследования пациента.

Прием медикаментозных препаратов является важнейшей частью комплексной терапии нефропатии по диабетическому типу. Специалисты могут назначить следующие группы лекарственных средств:

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Эналаприл. Препарат оказывает сосудорасширяющее действие, способствует улучшению почечного кровотока. Среди показаний к приему средства значится профилактика ишемии, лечение артериальной гипертензии. Использовать Эналаприл можно на ранних стадиях нефропатии диабетического типа, поскольку лекарство противопоказано при почечной недостаточности.

1. Антагонисты рецепторов к ангиотензину.

Лозартан – препарат, обладающий гипотензивным эффектом. Среди его показаний приводится защита почек при сахарном диабете 2 типа. Действие медикамента при нефропатии заключается в снижении скорости прогрессирования хронической почечной недостаточности. Лекарство имеет большой список побочных реакций, поэтому перед применением необходима консультация специалиста.

1. Диуретики (тиазидные, петлевые).

Индапамид – тиазидный диуретик, который помогает выводить из организма лишнюю жидкость, бороться с отеками при нефропатии диабетического типа. Медикамент имеет много противопоказаний, поэтому принимать его нужно по назначению врача.

1. Блокаторы медленных кальциевых каналов.

Верапамил – медикамент имеет антиангинальное, антиаритмическое и антигипертензивное действие. Применяется при нефропатии для снижения артериального давления. Препарат выводится почками, не имеет противопоказаний, связанных с этим органом.

Конкор – препарат, действующим веществом которого является бисопролол. Лекарство относится к бета-адреноблокаторам. Его необходимо с осторожностью назначать пациентам с сахарным диабетом 1 типа. Противопоказаний относительно работы почек медикамент не имеет.

Соблюдение диеты является составной частью комплексного лечения синдрома Киммельстила­Вильсона. Список продуктов, которые можно или нельзя употрeбллять, устанавливается врачом и зависит от стадии прогрессирования почечного заболевания. Специалисты выделяют несколько общих принципов питания при нефропатии диабетического происхождения:

• Необходимо снизить суточное потрeбление белка, чтобы уменьшить концентрацию шлаков в организме. Пациенту полагается перейти на диетические сорта рыбы и мяса. Затем надлежит употрeбллять белки только растительного происхождения.
• При нефропатии диабетического происхождения часто рекомендуется ограничить потрeбление соли. Чтобы легче справиться с изменениями питания, в рацион нужно включать лук, чеснок, стeбли сельдерея, лимонный и томатный сок.
• Возможность употрeбления пищи, богатой калием, устанавливает врач, опираясь на результаты анализов.
• Если больного нефропатией беспокоят сильные отеки, ему показано ограничение питьевого режима.
• Для приготовления пищи следует использовать обработку паром или варку.

Гемодиализ и перитонеальный диализ

Процедypa диализа представляет собой очищение крови с помощью специального аппарата или через брюшину. Этот метод не способствует лечению почек, его применение направлено на замещение функций органа. Для гемодиализа используется диализатор. Кровь, поступая в этот аппарат, очищается от избытка жидкости и токсинов. Процесс способствует поддержанию нормального уровня АД, электролитного и щелочного баланса. Проводится процедypa при нефропатии 3 раза за неделю, ее длительность составляет 4-5 часов.

Перитонеальный диализ предполагает очистку крови через брюшную полость. Проводиться такая процедypa может в медицинских или домашних условиях. Для перитонеального диализа устанавливаются следующие показания, при которых невозможен гемодиализ:

• нарушения свертываемости крови;
• патологии сердечно-сосудистой системы;
• невозможность доступа к сосудам.

Если врач по какой-то причине отказывает больному в проведении такой почечной терапии при нефропатии, он должен обосновать свое решение. Факторами для отрицательного ответа могут служить некоторые противопоказания:

• онакологические заболевания;
• нарушения психики;
• печеночная недостаточность, цирроз;
• лейкозы;
• сочетание сердечно-сосудистых патологий и перенесенного инфаркта миокарда.

Прогноз и профилактика

Благоприятный прогноз при своевременном лечении имеют только первые 3 стадии нефропатии диабетического типа. При развитии протеинурии возможно лишь предупреждение дальнейшего прогрессирования хронической почечной недостаточности. Терминальная стадия болезни служит показанием для замещающей терапии или пересадки органа. Чтобы избежать нефропатии, пациентам с сахарным диабетом нужно соблюдать такие рекомендации:

• постоянно контролировать уровень глюкозы в крови;
• не допускать развития атеросклероза;
• соблюдать диету, предписанную доктором;
• принимать меры по нормализации АД.

Диабетическая нефропатия

Общие сведения

При сахарном диабете нефропатия развивается вследствие повреждения почечных сосудов. Чем больше продолжительность сахарного диабета, тем выше вероятность развития нефропатии.

Диабетическая нефропатия в настоящее время является ведущей причиной высокой инвалидизации и cмepтности больных сахарным диабетом.

Причиной поражения сосудистой системы почек является гипергликемия и повышенное артериальное давление. В этих условиях почки уже не могут в должной мере выполнять функцию фильтрации и концентрации в моче определяются вещества, которые в норме задерживаются почками и остаются в организме (например, белок).

Симптомы диабетической нефропатии

Опасность этого осложнения состоит в том, что, развиваясь достаточно медленно и постепенно, диабетическое поражение почек долгое время остается незамеченным, поскольку клинически не вызывает у больного ощущения дискомфорта. И только уже на выраженной (нередко терминальной) стадии патологии почек у больного появляются жалобы, связанные с интоксикацией организма азотистыми шлаками, однако на этой стадии радикально помочь больному не всегда представляется возможным.

Будьте внимательны к себе и при появлении следующих симптомов как можно скорее обратитесь к врачу: отечность кистей рук, лодыжек или под глазами, одышка при ходьбе или подъеме в гору, утомляемость, бессонница, потеря аппетита, тошнота.

Что можете сделать вы

Основная задача врача и пациента заключается в своевременной диагностике диабетической нефропатии и проведении адекватной терапии этого осложнения.

Обнаружить диабетическую нефропатию можно уже на ранних стадиях. Для этого необходимо регулярно сдавать анализ мочи (на микроальбуминурию /микроконцентрации белка в моче/, креатинин и мочевину). Больным сахарным диабетом типа 1 эти анализы следует проходить каждые полгода, начиная через пять лет после начала заболевания. Пациентам с сахарным диабетом типа 2 – один раз в год. Это позволяет выявить начало нефропатии задолго до клинических проявлений и предотвратить ее прогрессирование. Такие анализы делают в большинстве лабораторий.

Кроме того, сейчас существуют различные методы экспресс-диагностики микроальбуминурии: тест-полоски для мочи, абсорбирующие таблетки и др. Используя эти методы, можно быстро в течение 5 мин с достаточной степенью точности определить наличие в моче микроконцентраций альбумина.

Что может сделать врач

Если при разовом анализе мочи неоднократно выявляется концентрация альбумина более 20 мг/л, то требуется исследование суточной мочи. Анализ суточной мочи позволит определить объем выделенной мочи и потерю белка за сутки. Появление у больного сахарным диабетом постоянной микроальбуминурии свидетельствует о скором развитии (в течение ближайших 5-7 лет) выраженной стадии диабетической нефропатии. Лечение диабетической нефропатии включает в себя прежде всего компенсацию сахарного диабета, а в случае повышения артериального давления – поддержание цифр, как можно более близких к нормальным. На определенной стадии развития нефропатии может понадобиться специальная диета с ограничением белка, которую назначит врач.

Профилактические меры

Предотвратить появление диабетической нефропатии поможет контроль артериального давления (давление крови не должно превышать 130/85), отказ от курения (никотин повреждает внутренний слой сосудистой стенки и обладает сосудосуживающим эффектом) и поддержание АД и уровня сахара в крови в пределах нормы.

Диабетическая нефропатия

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Общая информация

Краткое описание

Диабетическая нефропатия (Диабетическая болезнь почек) – клинический синдром, хаpaктеризующийся персистирующей альбуминурией (АУ) более 30 мг/сут, обнаруженной как минимум 2 раза в течение 3-6 месяцев с прогрессивным снижением СКФ и повышением артериального давления (АД)[1].

NB! При наличии ДН обязательно выставляется диагноз «Хроническая болезнь почек» с определением ее стадии, указывающей на функциональное состояние почек (смотрите КП «ХБП у взрослых»).

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей пpaктики, терапевты, нефрологи, эндокринологи, урологи, акушеры-гинекологи, реаниматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности

Классификация

При наличии персистирующей патологической экскреции альбумина в моче (таблица 1), необходимо определять уровень креатинина в сыворотке крови с последующим расчетом СКФ по формуле Кокрофта-Голта и классифицировать как ХБП с определением стадии, соответственно уровню СКФ.

Формула Кокрофта-Голта:
(140-возраст (г) х вес (кг) х Коэф. (для муж.-1,23, для жен.-1,05)
СКФ (мл/мин) = __________________________________________________________
сывороточный креатинин (мкмоль/л)

* — Коэффициент «40» может варьировать в зависимости от возраста

Таблица 1. Патологическая экскреция альбумина

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы:
· снижение аппетита;
· жажда;
· кожный зуд;
· неприятный вкус во рту;
· тошнота;
· слабость;
· утомляемость;
· сонливость;
· частое мочеиспускание.

Анамнез:
· клинически установленный диагноз «Сахарный диабет».

Физикальное обследование:
· отеки (от минимальных периферических до полостных и анасарки).

Лабораторные исследования:

Анализ мочи:
· альбуминурия (тест на альбуминурию необходимо проводить при СД 1 типа через ≥ 5 лет, при СД 2 типа сразу при установлении диагноза);
· повышение отношения Альбумин/Креатинин (А:С) в моче;
· протеинурия от минимальной до нефротического уровня (более 3г/сут);
· глюкозурия;
· гипоальбуминемия,
· гипопротеинемия,

Биохимический анализ крови:
· гипергликемия;
· гиперлипидемия;
· повышение уровней мочевины и креатинина;
· повышение уровня мочевой кислоты;
· повышение уровня калия, фосфора;
· повышение уровня паратиреоидного гормона;
· повышение СКФ (гиперфильтрация), так и снижение СКФ;
· повышение уровня гликозилированного гемоглобина;
· нарушение гликемического профиля.

Инструментальные исследования:
· УЗИ брюшной полости – могут быть выявлены наличие свободной жидкости (асцит);
· УЗИ почек – увеличение размеров почек, расширение и застой мочи в ЧЛС.

Диагностический алгоритм:

Рисунок 1. Диагностический алгоритм при диабетической нефропатии

NB! Тест на альбуминурию необходимо проводить при СД 1 типа через ≥ 5 лет, при СД 2 типа сразу при установлении диагноза.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы и анамнез:
· наличие в анамнезе клинически установленного диагноза «сахарный диабет»;
· изменения в анализах мочи в виде протеинурии или нарастания ее степени;
· повышение АД, перепады АД;
· появление отеков;
· изменения в анализах крови в виде повышения креатинина, мочевины.

Физикальное обследование:
Оценка наличия и степени выраженности отеков (от минимальных периферических до полостных и анасарки), ежедневное измерение веса, объема принятой жидкости (внутрь и парентерально) и выделенной мочи. Выявление очагов инфекций. Измерение АД сидя/стоя или лежа/стоя.

Лабораторные исследования:
· ОАМ – альбуминурия, протеинурия. Лейкоцитурия, цилиндрурия, эритроцитурия, (высокая суточная альбуминурия/протеинурия);
· развернутый общий анализ крови – лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия,
· биохимический анализ крови: снижение уровней альбумина и общего белка, гипергликемия (или гипогликемия), повышение холестерина и его фpaкций, повышение мочевины, креатинина, мочевой кислоты, повышение калия, снижение уровня кальция, повышение уровня фосфора;
· повышение уровня паратгормона;
· снижение СКФ;
· лабильный гликемический профиль;
· при наличии резистентного НС, сроке СД менее 5 лет и СКФ>60мл/мин – чрескожная пункционная биопсия почки с последующим морфологическим исследованием (световая, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопии) с постановкой морфологического диагноза

Инструментальные исследования:
· УЗИ почек – почки от нормальных размеров до увеличения с расширением и застоем мочи в ЧЛС.
· УЗИ брюшной полости – могут быть выявлены наличие свободной жидкости (асцит);

Диагностический алгоритм:
· при наличии в анамнезе положительной альбуминурии более 2-х раз в течение 3-6 мес – устанавливается диагноз ДН;
· при наличии резистентного НС, сроке СД менее 5 лет и СКФ>60мл/мин – чрескожная пункционная биопсия почки с последующим морфологическим исследованием (световая, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопии) с постановкой морфологического диагноза.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАМ;
· развернутый общий анализ крови;
· биохимический анализ крови;
· УЗИ почек.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· УЗИ брюшной, плевральных полостей;
· ЭхоКГ;
· УЗДГ сосудов почек
· Биопсия почки и морфологическое исследование при наличии резистентного НС, сроке СД менее 5 лет и СКФ>60мл/мин

Дифференциальный диагноз

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

• Достижение индивидуальных целевых значений HbА1c;
• Умеренное ограничение животного белка (не более 1,0 г/кг массы тела в сутки);
• Ингибиторы АПФ или БРА как препараты выбора (противопоказаны при беременности);
• Комбинированная гипотензивная терапия для достижения целевого АД ( 2 ;
• Комбинированная АГ-терапия для достижения целевого АД ( 27 кг/м 2 .

Медикаментозное лечение

Контроль гликемии.
В любой стадии ДН необходимо стремление к снижению гликированного гемоглобина до индивидуального целевого уровня (6,5- 7,0%). При планировании метаболического контроля следует учитывать уровень СКФ (УД-1А).
У пациентов с СД 2 типа: при СКФ 30% от исходного уровня в течение 4 недель, и/или нарастание гиперкалиемии >5,5 ммоль/л.

NB! Сахароснижающие препараты, допустимые к применению на различных стадиях ХБП смотрите КП ХБП.

Коррекция дислипидемии:
· у больных ДН целью гиполипидемической терапии является уровень ЛПНП

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: нет.

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи (смотреть КП по соответствующим нозологиям):
· лечение острой сердечной недостаточности (отек легких);
· купирование гипертонического криза;
· коррекция АГ при ХБП.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Терапия осложнений прогрессирующей дисфункции почек включает диагностику и коррекцию анемии, метаболического ацидоза, нарушений фосфатно-кальциевого метаболизма, дизэлектролитемии смотрите КП «ХБП у взрослых».

Тактика лечения: смотрите амбулаторный уровень.
Немедикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.
Медикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство

Вид операции:
· трaнcплантация донорской почки;
· бариатрическая хирургия;
· формирование артериовенозной фистулы и имплантация катетера (для перитонеального диализа);
· установка временного диализного катетера (при экстренных показаниях);
· формирование АВФ (для программного гемодиализа);
· установка синтетического сосудистого протеза;
· установка перманентного катетера (показания);
· установка перитонеального катетера (для перитонеального диализа);
· баллонная ангиопластика/стентирование сосудов почек (при стенозе).

Другие виды лечения:
· заместительная почечная терапия (гемодиализ, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ смотрите КП ХБП);
· вакцинация против гепатита «В»;
· психологический тренинг;
· обучение пациента.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· тяжесть состояния (олигоурия, азотемия, отеки);
· осложненная экстраренальная патология (гипертонический криз, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная и/или печеночная недостаточность, сепсис и т.д.).

Индикаторы эффективности лечения
· нормализация электролитного баланса, контроль 1 раз в неделю;
· уменьшение и/или полное схождение отеков, контроль — ежедневное взвешивание;
· тенденция к снижению и/или нормализация АД, контроль 2 раза в сутки;
· коррекция ацидоза, контроль 1 раз в неделю;
· тенденция к повышению и/или нормализация уровня гемоглобина при анемии, контроль 2 раза в месяц;
· тенденция к снижению и/или нормализация уровня фосфора, ПТГ, контроль не реже 1 раза в 3 месяца;
· улучшение общего самочувствия, повышение аппетита, ИМТ;
· замедление прогрессирования почечной недостаточности, контроль – ежегодная динамика СКФ.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: наличие нефротического синдрома.

Показания для экстренной госпитализации: анасарка и/или анурия.

Читать еще:  Этиология и патогенез сахарного диабета 2 типа