Сплетение Киссельбаха

Травмы носа. Зона Киссельбаха

Любопытной Варваре нос оторвали

Как вам уже стало понятно из заглавия, речь пойдет о травмах носа. В силу своего анатомического расположения нос, выступающий вперед, нередко становится жертвой травмы — спортивной, бытовой, а иногда, к сожалению, и пьяной. Часто можно слышать: «разбил нос в кровь», «расквасил нос», «расшиб нос». Эти привычные словосочетания отражают действительное положение вещей. Малейший удар может вызвать сильное носовое кровотечение.

В передних отделах перегородки носа есть зона повышенной кровоточивости, так называемая зона Киссельбаха. На этом участке слизистая оболочка буквально вся пронизана сетью тонких капилляров. Это как бы естественный природный клапан, сpaбатывающий в случае повышения артериального давления. Когда в силу различных причин, например при гипертоническом кризе, давление в кровеносной системе значительно превышает нормальные цифры, создается реальная опасность того, что наиболее мелкие сосуды, капилляры, могут лопнуть. Если произойдет разрыв капилляров в области головного мозга, наступит инсульт, кровоизлияние в головной мозг, со всеми вытекающими последствиями: развитием параличей и даже летальным исходом. Если разорвутся капилляры в области сердца, может наступить инфаркт миокарда, сердечной мышцы. Мы не будем здесь подробно анализировать причины и последствия инсультов и инфарктов, они гораздо сложнее, чем наша схематическая обрисовка процессов, но нам важно знать одно — в основе их лежит повышение артериального давления.

Так вот, наиболее «слабые» капилляры находятся в области перегородки носа, в зоне Киссельбаха, и именно они обычно первыми лопаются при повышении давления. Сpaбатывает как бы механизм пpeдoxpaнительного клапана, сбрасывающего избыточное давление в системе. Но капилляры зоны Киссельбаха могут повреждаться и при ряде инфекционных заболеваний, например, при гриппе, что также ведет к кровотечениям.

Возможно кровотечение из зоны Киссельбаха при удалении сухих корок, а также при травмах (удары в область носа тупыми или острыми орудиями, повреждения костного остова носа при различного рода несчастных случаях). Правда, при травмах кровотечение возникает не только из капиллярного сплетения Киссельбаха, но и из более крупных венозных и даже артериальных сосудов полости носа.

Иногда новое кровотечение из области Киссельбаха происходит как бы спонтанно при простом наклоне головы. Эта самопроизвольность кровотечения в таких случаях только кажущаяся, так как при наклоне головы сдавливаются яремные вены на шее, возникает застой крови в голове, в частности в полости носа, повышается давление в сосудах, и это ведет к разрыву их стенок и кровотечению. Иногда кровотечение происходит после усиленного чихания по той же причине: от сопровождающего чихание повышения давления в сосудах шеи.

Помимо повышения давления и травм, кровотечения из полости носа могут возникать при заболеваниях крови, печени, почек. При заболеваниях почек и печени, во-первых, повышается артериальное или венозное давление и, во-вторых, выделяются токсические вещества, расстраивающие питание сосудистой стенки.

Что же делать при носовых кровотечениях? Конечно же, попытаться их остановить. Для начала используют наиболее простые средства: в преддверие носа плотно вставляют комок ваты, смоченной маслом или перекисью водорода, или просто плотно прижимают пальцем крыло носа (как раз напротив крыла находится наиболее кровоточивая зона перегородки носа — зона Киссельбаха). Прикладывают пузырь со льдом на переносицу или на затылок, причем лучше — на затылок, так как охлаждение сосудодвигательного центра, расположенного в этой зоне, ведет к спазму периферических сосудов.

Если в области зоны Киссельбаха мы видим место, где произошел разрыв капилляров и откуда постоянно идет кровотечение, то этот участок можно прижечь раствором азотнокислого серебра (ляписа) или трихлоруксусной кислоты. Образуется плотный струп, останавливающий кровотечение.

Но иногда все эти меры не дают никакого эффекта.

Вот как описывает остановку носового кровотечения в одном из медресе Бухарского эмирата классик таджикской литературы Садриддин Айни в своих «Воспоминаниях»: «.Проходя мимо худжры, в которой жил гиждуванский мулла Хамид Савти, я заметил, что из-под двери просачивается кровь. Я вошел и, приподняв занавес, заглянул в худжру. Хамид сидел на скрещенных ногах, прислонившись к стене. Из носу у него текла кровь на халат и на пол. Глаза были закрыты, словно он спит. Я кашлянул. Он открыл глаза и сказал мне: «Ночью у меня пошла кровь из носу. Сторож уже несколько раз лил мне холодную воду на голову. Вот сижу, ожидаю cмepти». Я сказал ему, что пойду за врачом: «Или самого приведу, или лекарство принесу».

.Лекарь. с удовольствием поспешил исполнить мою просьбу: «Лекарство, которое нужно, во всей Бухаре найдется только у меня. Подождите, я сейчас приготовлю». Он ушел внутрь дома. Через несколько минут он вынес мне масло в маленьком пузырьке и две обкрученные ватой палочки. «Обе эти палочки обмакните в масло, зажгите и держите перед больным, чтобы дым пошел к нему в нос. Делайте так, пока кровь не остановится. Этого масла должно хватить».

.Я бегом бросился в медресе, к больному. Он по-прежнему сидел, опираясь о стену. Кровь не останавливалась. Услышав шум моих шагов, он открыл глаза. Я позвал сторожа и поручил ему жечь эти палочки. Через час я возвратился в худжру муллы Хамида. Сторож сидел поодаль от больного и шепнул мне: «Полчаса я жег палочки. Кровь остановилась, больной заснул. Я слежу. Если кровь снова пойдет, опять начну жечь палочки».

Я подошел ближе к мулле Хамиду. От слабости сидевший все время с закрытыми глазами, сейчас он, казалось, пристально смотрит на меня. Он умер, но сидел по-прежнему, опираясь спиной о стенку».

Но не всегда восточная медицина оказывалась столь бессильной. Откроем «Тpaктат о хирургии и инструментах» знаменитого арабского медика Абул-Кассим Халаф ибн Аббаса Аз-Захрави, жившего на рубеже X. XI веков и известного в Европе как Абулкасис. Он жил в ту же эпоху, что и Ибн-Сина, но в другой, западной части мусульманского мира — в Западном халифате, в Испании, в Кордове.

Так вот, при тяжелых носовых кровотечениях он советует тампонировать полость носа полотняными тампонами, смоченными в масле и обернутыми вокруг полых трубочек, сделанных из гусиных перьев. Тампоны остановят кровотечение, а дыхание будет осуществляться через трубочки.

Современные методы остановки кровотечения не очень далеко ушли от приемов Аз-Захрави. Мы также плотно тампонируем полость носа длинными марлевыми тампонами, смоченными в масле, но уже без вставочных трубочек — больной должен в течение двух суток дышать только ртом. Пытаются наладить выпуск надувных манжеток для тампонады носа, но пока еще, вследствие сложной конфигурации носовых ходов, эти пневмоманжетки недостаточно эффективны. Разpaбатывают также различные кровоостанавливающие губки, применяют кровоостанавливающие растворы.

Поговорим теперь о травмах носа. Так как наружный нос выдается на лице, неудивительно, что повреждения его наблюдаются довольно часто, особенно при развитии новых скоростных методов передвижения (мотоциклы и мотороллеры, автомобили, лифты, надземные и подземные поезда).

При переломе носа диагноз, как говорится, налицо. Если перелом носа сопровождается смещением костных отломков, необходимо провести репозицию костей носа, причем чем быстрее, тем лучше. Уже через трое суток образуется плотная костная мозоль, и нос прочно фиксируется в деформированном положении. Если пострадавший по каким-либо причинам обратился к врачу позже этого срока, репозицию произвести крайне трудно, а подчас и невозможно. Такие больные становятся пациентами косметологических стационаров, где им проводят ринопластические операции, о которых мы уже рассказывали.

Иногда наблюдается утрата отдельных частей носа, например, кончика его при резаных, рубленых, рваных ранах. Что же делать «Варваре, у которой нос «оторвали»? Как ни странно, ничего особенно страшного тут нет. Отделенный совершенно или висящий на очень узеньком кожном мостике кончик носа нужно немедленно пришить. Опыт показал, что даже совершенно оторванный кончик носа приживается с хорошим косметическим результатом. Описано множество случаев, когда подобранный с земли и смешанный с грязью кончик носа после надлежащего обмывания и хранения в физиологическом растворе приживал первичным натяжением. Приживление удается через разные сроки после полного отрыва кончика носа. По литературным данным, это время колeблется между 25 минутами и 5 часами.

Особенно часто рубленые раны носа встречались в эпоху сабельных войн. Нередко удалой взмах шашки не сносил с плеч всю голову, а только нос. Я листаю подшивку журнала «Друг здравия» периода Крымской кампании, и то тут, то там попадаются сообщения на интересующую нас тему. Вот наиболее хаpaктерное. Солдату линейного батальона такому-то во время штыковой атаки отрубили нос. Но он не покинул поле боя, а, положив отрубленный нос за щеку, продолжал сражение. После окончания битвы фельдшером батальона нос был пришит и «совершеннейшим образом прижился». Правда, немного напоминает рассказы барона Мюнхгаузена? Но «Друг здравия» — издание весьма почтенное и солидное, и ему мы склонны доверять.

К тому же каждый из пpaктикующих оториноларингологов может рассказать множество подобных историй со счастливым концом. Не является исключением и наша клиника. Так что «любопытной Варваре» можно помочь.

Причины носовых кровотечений

Носовое кровотечение представляет собой проявление заболеваний внутренних органов или воздействия травмирующего фактора, при которых нарушается целостность сосудов носовой полости. В большинстве случаев истечение крови из носовых ходов не вызывает массивной кровопотери, может заканчиваться самостоятельно или после оказания первой медицинской помощи. При нарушении свертываемости крови, повреждении сосудов задних отделов носа, стойком повышении артериального давления патологический процесс требует терапии в лечебном учреждении.

Классификация

В МКБ 10 кровотечения из носа кодируются R04.0 и относятся к подразделу «Кровотечения из дыхательных путей (R04)». В зависимости от локализации поврежденных сосудов, патология делится на несколько видов.

Передние носовые кровотечения

Встречаются в 90% случаев кровопотери из носовых ходов. Источником излившейся крови считается сплетение Киссельбаха, которое находится на передней части носовой перегородки. Оно состоит из многочисленного скопления сосудов, располагающихся под тонким слоем слизистой оболочкой, и обильно кровоснабжает носовую полость. Это позволяет согревать поступающий по дыхательным путям воздух, очищать его от пыли и инфекционных агентов, осуществлять функцию обоняния. Кровопотерю из зоны Киссельбаха легко остановить на догоспитальном этапе, при отсутствии отягощающих факторов она не несет угрозы для жизни. Наиболее часто передние кровопотери возникают у детей в возрасте 3-10 лет, что связано с недоразвитием сосудистого сплетения и рыхлостью слизистого слоя носовой полости.

Читать еще:  У ребенка гноятся глаза и зеленые сопли

Задние носовые кровотечения

Возникают из крупных артерий заднего отдела носа, встречаются довольно редко. Патологию выявляют в основном у пожилых людей, что связано с развитием атеросклероза сосудов, повышением артериального давления при гипертонической болезни, общим увяданием организма. На фоне отягощающих факторов развивается обильное кровотечение в труднодоступных для визуализации отделах, которое трудно поддается самостоятельным методам лечения. Патологический процесс требует срочного оказания врачебной специализированной помощи в условиях общехирургического стационара или ЛОР-отделения.

Кроме того, носовые кровотечения у взрослых делятся на первичные, возникающие в результате местных процессов, и вторичные (симптоматические), которые появляются при развитии заболеваний различных систем организма.

Причины носовых кровотечений могут быть механического хаpaктера. Ковыряние в носу, травма лицевой части черепа, попадание инородных предметов (часто встречается в младшем детском возрасте) приводит к повреждению сосудов и вытеканию из них крови через носовые ходы. Низкая влажность окружающего воздуха вызывает пересушивание слизистой оболочки и хрупкость артериальных сосудов в зоне Киссельбаха. При этом незначительное физическое воздействие (чихание, сморкание) приводит к нарушению целостности артерий. Особенно часто такое состояние возникает в зимний отопительный период, когда в квартире скапливается сухой воздух.

Причины носовых кровотечений, возникающих в результате развития заболеваний, включают:

• аномальное развитие сосудов полости носа (гемангиомы);
• хронические болезни печени (гепатиты, циррозы);
• патологию сердца и сосудов (пороки клапанного аппарата, аритмии);
• нарушение свертываемости крови (геморрагические васкулиты, гемофилию);
• риниты и синуситы бактериальной, вирусной и смешанной этиологии (воспаление слизистой носа и прилежащих пазух);
• доброкачественные и злокачественные новообразования носовых ходов, полипы;
• токсическое повышение проницаемости стенки сосудов при инфекциях (корь, грипп);
• недостаток витамина К, аскорбиновой кислоты в организме;
• гипертоническую болезнь, симптоматическую гипертензию;
• сифилис, туберкулез;
• солнечный удар.

Носовые кровотечения у подростков связаны с периодом пoлoвoго созревания и несовершенством эндокринной системы. Часто возникают кровопотери у девочек при становлении мeнcтpуального цикла. При этом пoлoвые гормоны воздействуют не только на сосуды эндометрия, но и на сплетение Киссельбаха, что приводит к появлению кровотечений из полости носа, которые возникают ночью на фоне мензиса. У мальчиков в период интенсивного роста несоответствие между физическим развитием тела и функциональными возможностями сердечно-сосудистой системы проявляется кровотечениями из носа. По мере взросления подростков подобные состояния проходят самостоятельно.

Часто возникают носовые кровотечения при беременности в первый триместр вынашивания плода, что связано с гормональной перестройкой женского организма. В этом периоде значительно повышено содержание прогестерона в крови, который вызывает отек и разрыхление слизистой оболочки носа. Другой причиной патологического процесса может быть нехватка кальция при интенсивном росте плода. Во втором триместре беременности развитие преэклампсии значительно повышает артериальное давление и обуславливает сильное носовое кровотечение. Патология вызывает опасное состояние для жизни матери и плода, требует срочной госпитализации в акушерское отделение.

Клиническая картина

Обычно кровопотерю их носа легко диагностировать при вытекании крови из одной ноздри по каплям или струей. Появление струи крови из двух ноздрей бывает ложным во время развития обильного кровотечения из сосудов левой или правой части носа. При этом кровь попадает через носоглотку в соседнюю ноздрю.

В редких случаях причины носового кровотечения у взрослых могут приводить к повреждению сосудов задних отделов носовой полости, что вызывает скрытую потерю крови. При этом она стекает по задней стенке глотки, попадая в желудок и кишечник, вызывает тошноту, кровавую рвоту, дегтеобразный кал («мелена») и требует дифференциальной диагностики с кровотечениями из желудочно-кишечного тpaкта.

Симптомы носовых кровотечений включают:

• вытекание из одной или двух ноздрей не пенящейся крови алого цвета;
• при попадании крови в пищеварительный тpaкт – рвоту с примесью сгустков, черный кал;
• головную боль;
• головокружение, предобморочное состояние;
• побледнение кожи, слизистых оболочек;
• чувство тревоги, беспокойства;
• учащение пульса, повышение артериального давления;
• учащение дыхания вследствие стресса;
• признаки геморрагического шока в случае значительной кровопотери (понижение артериального давления, снижение диуреза, потерю сознания, нитевидный пульс).

Ранняя диагностика кровопотери из сосудов носа позволяет оказать своевременную медицинскую помощь. В условиях стационара врач осматривает носовые ходы специальным зеркалом или эндоскопом, устанавливает локализацию патологического процесса, назначает лабораторные методы исследования для установления причины состояния и степени кровопотери.

Оказание первой медицинской помощи

Что делать при возникновении кровотечения из полости носа, должен знать каждый человек. Зачастую простые меры по остановке кровотечения помогают снизить до минимума кровопотерю и провести эффективные мероприятия без привлечения медицинского персонала.

Первая помощь при кровотечении из носовой полости:

• создать физический и психологический покой для нормализации артериального давления и пульса, что благоприятствует остановке кровотечения;
• усадить больного с наклоненной головой, в руки дать лоток для сбора вытекающей крови – это предупреждает ее попадание в желудок и позволяет контролировать объем кровопотери;
• к затылку или переносице приложить пузырь со льдом для сужения сосудов;
• в носовые ходы необходимо поместить ватно-марлевые тампоны, смоченные адреналином или перекисью водорода;
• прижать крыло носа к костной части перегородки для пережатия поврежденного сосуда.

Кровь, попадающую в ротовую полость, необходимо сплевывать в лоток. В противном случае она затекает в желудок, вызывает тошноту и рвоту с примесью сгустков. Нельзя сморкаться, разговаривать, пить газированные напитки, кофе, крепкий чай. После прекращения кровотечения следует соблюдать режим физического и психического покоя. Не рекомендуется употрeбллять жесткую, горячую, острую пищу, которая может вызвать рецидив кровотечения. Следует принимать белковые продукты, мягкие овощи и фрукты, холодное витаминизированное питье (соки, отвар шиповника).

Врачебное вмешательство также потребуется в следующих случаях:

• обильное кровотечение;
• патология свертывающей способности крови, гипертоническая болезнь, сахарный диабет;
• многократная кровавая рвота, потемнение стула;
• частые эпизоды носовой кровопотери;
• прием некоторых медикаментов (аспирин, гепарин);
• признаки геморрагического шока.

Следует помнить, что раннее оказание специализированной врачебной помощи улучшает прогноз для выздоровления и может сохранить человеку жизнь.

Лечебная тактика

При возникновении массивной кровопотери больного срочно доставляют в ЛОР-отделение для оказания врачебной помощи и лечения последствий патологического состояния. При отсутствии специализированных учреждений пострадавшего направляют в хирургический стационар. Путем осмотра врач устанавливает локализацию поврежденного сосуда и принимает меры по остановке кровопотери.

Лечение носовых кровотечений зависит от вида патологии и причины ее возникновения.

1. Передняя тампонада . Проводится при повреждении целостности сосудов сплетения Киссельбаха. Для этого берут узкую длинную турунду из стерильной марли, с помощью пинцета вводят ее в полость носа, полностью заполняя внутреннее прострaнcтво. Тампонирование оставляют на сутки, перед использованием турунду можно обработать раствором перекиси водорода, адреналином для усиления кровоостанавливающего эффекта.
2. Задняя тампонада . Назначается при кровотечении из задних отделов носовой полости. Для процедуры требуется применение специального тампона, который вводится через ротовую полость на 2-3 суток. Передние отделы носа закрываются по методике передней тампонады. Проведение манипуляции вызывает болевые ощущения, поэтому требует приема обезболивающих и седативных препаратов.
3. Гипотензивная терапия . Проводится при кровотечениях, вызванных высоким артериальным давлением. Назначается мониторинг показателей работы сердца на фоне приема коринфара, лазикса с последующим назначением лечения гипертонической болезни.
4. Восполнение объема потерянной крови . Инфузионная терапия изотоническим раствором, гемодезом, полиглюкином. В тяжелых случаях необходимо переливание крови, кровезаменителей, тромбоцитарной массы.
5. Кровоостанавливающие средства. Применяются для улучшения свертывания крови, образования сгустка в области нарушения целостности сосуда, предупреждения повторных эпизодов кровопотери. Назначают викасол, аскорбиновую кислоту, хлорид кальция, гемофобин.
6. Местное лечение . Прижигание стенки поврежденного сосуда нитратом серебра, введение в полость носа гемостатической губки, применение криодеструкции и гальваноакустики.

При неэффективности консервативной терапии назначают хирургическое вмешательство на поврежденных сосудах носовой полости. Необходимо проводить лечение сопутствующего заболевания, вызвавшего патологический процесс.

Кровотечение из носа в большинстве случаев может быть остановлено после оказания первой медицинской помощи. Оно не представляет опасности для здоровья. Кровопотеря, обусловленная тяжелыми внутренними заболеваниями, требует срочной госпитализации в лечебное учреждение для проведения комплексного лечения и предотвращения развития геморрагического шока.

Сплетение Киссельбаха

Изучение клинической анатомии сосудистой системы носовой полости имеет важнейшее прикладное значение в оториноларингологии, поскольку эти данные определяют особенности клиники, хаpaктер и объем помощи, оказываемой пациентам с различной ринопатологией [5].

Изложенные выше позиции особенно актуальны для такой важной клинической проблемы как носовые кровотечения, в частности — травматического хаpaктера [1]. Что касается анатомической локализации источника носового кровотечения в полости носа, то в 86-90% случаев он располагается в передненижнем отделе носовой перегородки. Этот участок слизистой оболочки полости носа, как основной источник носовых кровотечений, был описан на основании гистологических и клинико-статистических исследований английским исследователем J.L. Littlе (1874) и, независимо от него, немецким ученым W. Kisselbach (1884) [3]. Такая преимущественная локализация кровотечений на небольшом участке площадью 1,5х1,5 см. позволяет по мнению отечественных исследователей предположить ее филогенетическую детерминированность на основании теории о «носовом сосудистом клапане» [5].

По мнению отечественных исследователей, если принять идею сосудистого клапана за основу, то главные его структурные и функциональные компоненты должны быть обусловлены особенностями строения и функционирования сосудистой системы полости носа [5]. Накопленные в литературе сведения о нормальной и патологической морфологии полости носа имеют чаще узконаправленный хаpaктер, несмотря на достаточную глубину части исследований, и не позволяют вести речь о наличии морфологической теоретической базы тех результатов, которые достигнуты в современной клинической ринологии [2,3,4].

Данные предпосылки легли в основу нашего исследования, посвященного изучению анатомических особенностей ангио-архитектоники наиболее кровоточивого участка слизистой оболочки перегородки носа — зоны Киссельбаха-Литтла; разработке клинико-морфологической классификации ее сосудистых структур, необходимой для обоснования методик хирургической коррекции при рецидивaх носовых кровотечениях.

Материал и методы исследования. Проведено клиническое обследование 93 пациентов, находящихся на стационарном лечении в различных отделениях ГКБ № 3 г. Астpaxaни. У 43 больных в анамнезе имели место периодически возникающие носовые кровотечения. Возраст обследованный от 18 до 45 лет. Сосудистый рисунок переднего отдела носовой перегородки (зоны Киссельбаха-Литтла) изучали методом микрориноскопии в проходящем свете с использованием волоконных световодов.

Читать еще:  Какие бывают глазные капли для собак

Результаты и их обсуждение. Проведенное исследование сосудистого русла переднего отдела носовой перегородки (зоны Киссельбаха-Литтла) позволило выявить ряд особенностей и значительную вариабельность ангиоархитектоники данного участка слизистой оболочки полости носа.

Исследуя сосудистую архитектонику зоны Киссельбаха — Литтла в достаточно большом проценте наблюдений (n=49; 52,7%) сосудистые структуры были доступны для осмотра без применения специальной аппаратуры; у другой части пациентов (n= 44; 47,3%) наиболее часто сосудистые образования четко определялись лишь при использовании увеличительной оптики. Сосуды, расположенные поверхностно, оказывались более контрастными, чем сосуды, расположенные глубже в подэпителиальном слое. При этом, сосуды, направляющиеся с наружной поверхности вглубь, постепенно теряют свою контрастность. В зависимости от глубины залегания сосудов и возможности их визуализации допустимо разделение сосудистых структур подэпителиального слоя слизистой оболочки передней части перегородки носа на поверхностно расположенные и глубжележащие.

При передней риноскопии наблюдалась различная локализация сосудистого рисунка: почти в половине случаев (54,8%) поверхностно расположенная сосудистая сеть локализовалась в передненижнем отделе носовой перегородки (наиболее типичная локализация); у части пациентов (36,5%) поверхностные сосуды указанной зоны наиболее четко визуализировались в передневерхнем ее отделе; и в значительно меньшей степени (8,7%) была отмечена срединная локализация сосудов. Такая вариабельность расположения данной сосудистой зоны возможно обусловлена разнообразием топографии основных сосудистых образований (приносящих сосудов и их ветвей), залегающих в более глубоких (железистом и перихондральном) слоях передней части слизистой оболочки septum.

Достаточно веским подтверждением вышеизложенной точки зрения является видимое при передней микрориноскопии различное направление основного приносящего сосуда и его ветвей. При проведении сравнительной оценки направления различных сосудистых типов организации зоны Киссельбаха-Литтла было выявлено 2 основных ее разновидности: распространение сосудов в кранио-каудальном (n=67; 72%) и каудально-краниальном (n=26; 28%). При этом направление хода сосудов имело различную ориентацию: дорсо-вентральную (n=58; 62,3%), и значительно реже- в вентро-дорсальную (n=32; 34,7%). Наиболее типичным направлением хода сосудов переднего отдела перегородки носа являлась кранио-каудальная с дорсо-вентральной ориентацией. При проведении риноскопии крайне редко наблюдались и другие варианты ориентации направления сосудов (n=3; 3,2%), занимающих промежуточные положения и являющихся, по сути, разновидностями перечисленных выше.

В большинстве наблюдений сосудистые структуры зоны Киссельбаха -Литтла не отличались наличием патологических ангиоформ, однако, у части обследованных удалось обнаружить присутствие аномальных образований (n=44; 47,3%): у 32 пациентов с периодическими носовыми геморрагиями (34,4%) и 12 больных без носовых кровотечений в анамнезе (12,9%). Сосудистые аномалии данной зоны были представлены единичными или множественными телеагиомами (n=28; 63,6%) и отдельными варикозно расширенными сосудами (n=16; 36,6%). Телеангиомы определялись в виде темных пятен с четкими очертаниями непосредственно у сосуда, в то время как варикозные изменения сосудов представляли значительно расширенные и извитые участки сосудов. Пpaктически все сосудистые аномалии визуализировались достаточно четко. Преобладала передневерхняя (n=21; 47,7%); передненижняя (n=13; 29,6%) и переднесредняя (n=10; 22,7%) локализация патологических ангиоформ.

Следующим аспектом изучения микроваскулярного русла зоны Киссельбаха-Литтла стал хаpaктер и типы ветвления сосудов. Наиболее распространенным является проксимальное ветвление (70,9%), в меньшей степени наблюдается дистальный хаpaктер ветвления сосудистой сети.

По типу ветвления целесообразно разделить сосуды подэпителиального слоя зоны Киссельбаха-Литтла на: одиночный тип (магистральный), множественный (рассыпной) и смешанный типы.Одиночный тип (67,7%) — визуализируется наиболее часто, что согласуется с исследованиями других авторов [2]. Он представлен одним магистральным сосудом с единичными ветвями, не образующих сосудистых сплетений. Множественный (или рассыпной) тип ветвления (22,5%) представлен 1 или 2 (крайне редко более 2-х) короткими приносящими сосудами, которые сразу же отдают множество веточек, формирующих либо компактный «сосудистый клубок», либо обильно разветвленную «сосудистую сеть» на определенном участке слизистой оболочки. Преобладала сосудистая организация в виде «сети». Необходимо отметить, что приносящие сосуды довольно часто (9,3%) имеют различную прострaнcтвенную ориентацию (направление). Смешанный тип ветвления (9,6%) сочетает в себе морфологические компоненты одиночного и множественного типов, объединенных единичными коллатералями, и имеющих самостоятельные приносящие сосуды.

При раздельном исследовании сосудистого рисунка правой и левой половины полости носа по типам ветвления, локализации сосудистой сети и ее направлению только в 25,8% случаев выявлено их совпадение (билатеральная симметрия), у остальных (74,2%) отмечалось различие по данным критериям (билатеральныя диссимметрия), что является еще одним подтверждением того, что в морфо-функциональном плане полость носа — парное органное образование [ 3,5].

Результаты микрориносокпического исследования позволили разработать клинико-морфологическую классификацию микроангио-структур зоны Киссель-баха-Литтла. Вариант предлагаемой классификации следующий:

1. По уровню залегания и возможности визуализации:

— поверхностно расположенные в подэпителиальном слое (видны

невооруженным глазом при обычной риноскопии);

— глубжезалегающие в подэпителиальном слое (видны при микрориноскопии).

2. По локализации сосудистого рисунка:

— Передненижняя (наиболее типичная);

3. По направлению приносящего сосуда и его ветвей:

— кранио-каудальное (наиболее типичное);

Сплетение Киссельбаха

Нос и окружающие его структуры получают обильное кровоснабжение из ветвей как наружной, так и внутренней сонных артерий. Основными артериями, обеспечивающими кровоснабжение полости носа и перегородки, являются передняя и задняя решетчатые артерии (верхние отделы), клиновидно-небная артерия (задние отделы), большая небная артерия и верхняя губная артерия (нижние отделы).

Передняя и задняя решетчатые артерии являются ветвями глазничной артерии, интpaкраниальной ветви внутренней сонной артерии. Клиновидно-небная и большая небная артерии являются конечными ветвями внутренней верхнечелюстной артерии, одной из наиболее крупных ветвей наружной сонной артерии. Ветви внутренней верхнечелюстной артерии также кровоснабжают околоносовые пазухи и латеральную стенку полости носа.

Большая небная артерия является ветвью верхнечелюстной, она кровоснабжает нижние отделы перегородки и дно полости носа. Верхняя губная артерия представляет собой ветвь лицевой артерии, она кровоснабжает передние отделы перегородки и дна полости носа. Зона Киссельбаха, богатое кровью сосудистое сплетение, расположено в передних отделах перегородки носа и образовано анастамозами всех вышеназванных артерий. У детей носовые кровотечения чаще всего возникают именно в области зоны Киссельбаха, т.к. она обильно кровоснабжается и расположена спереди на перегородке носа.

а) Причины кровотечения из носа. Причин носовых кровотечений у детей очень много. Наиболее частыми являются травма, нарушение нормального потока воздуха, сухой воздух, воспаление. Типичной причиной является травматизация уязвимой слизистой носа, особенно в тех случаях, когда слизистая воспалена. К травматическим повреждениям относится «ковыряние» в носу, прямая тупая травма (перелом костей носа) и даже безобидное «протирание» носа. Повреждение целостности слизистой оболочки приводит к ее экскориации и истончению.

Воспалительные процессы играют особенно большую роль в случае носовых кровотечений в детском возрасте. Дети очень часто болеют респираторными вирусными инфекциями, которые сопровождаются выделениями из носа. Также у детей чаще развивается бактериальное воспаление кожи преддверия носа и слизистой полости носа, что еще больше увеличивает васкуляризацию тканей. Риск кровотечения увеличивается при образовании сухих корок на перегородке носа и крыльях носа, которые дети часто выковыривают пальцами.

Также причиной воспаления слизистой оболочки полости носа и ее последующей васкуляризации может стать нарушение нормального тока воздуха в полости носа, чаще всего вследствие нарушения носового дыхания той или иной природы. Стать причиной трудно контролируемого кровотечения также могут нарушения системы свертывания (гемофилия, болезнь Виллебранда),тромбоцитопения (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, последствия химиотерапии, как первичный симптом некоторых лейкозов), прием некоторых лекарственных препаратов (аспирина, НПВС).

б) Осмотр при носовом кровотечении. И хотя носовое кровотечение может быть угрожающим жизни состоянием, в большинстве случаев у детей отмечается лишь небольшое кровотечение из одной или из обеих половин носа. У большинства детей в анамнезе имеются эпизоды носовых кровотечений, следует определить их частоту и продолжительность. У девочек и мальчиков до пoлoвoго созревания наиболее часто определяются расширенные кровеносные сосуды в передних отделах перегородки носа, а также экскориации в этой области. Всегда следует внимательно осматривать полость носа на предмет возможных новообразований, особенно у молодых людей в период пoлoвoго созревания, т.к. у данной группы наиболее частой причиной бывает ювенильная юношеская ангиофиброма.

в) Лечение кровотечения из носа. Лечение зависит от того, имеется ли кровотечение в момент осмотра. Носовое кровотечение следует расценивать как неотложное состояние и немедленно оценить степень кровопотери и выраженность кровотечения, после чего предпринять все необходимые меры для остановки кровотечения. Важно установить доверительные отношения с ребенком и его родителями, если же ребенок абсолютно не способен сотрудничать с врачом, используют фиксацию.

Если при осмотре в полости носа обнаруживаются кровяные сгустки, их либо следует убрать с помощью oтcocа, либо попросить ребенка аккуратно отсморкаться. Затем проводится осмотр полости носа с помощью отоскопа или носового зеркала и головного осветителя. Полость носа орошается деконгестантом (оксиметазолин или фенилэфрин) и топическим анестетиком (обычно 4% лидокаином). Зачастую кровотечение прекращается после применения топических сосудосуживающих препаратов. В поисках источника кровотечения внимательно осматривается слизистая полости носа и перегородки носа, при обнаружении можно либо его каутеризировать (с использованием нитрата серебра или электрокоагуляции), либо использовать желатиновую гемостатическую губку.

Также на место кровотечения можно нанести антибактериальную мазь, что при незначительном кровотечении заменяет каутеризацию.

В более серьезных случаях требуется тампонада полости носа. Обычно используются гемостатические баллоны (хотя в большинстве случаев они слишком велики для маленьких детей), тампонада с гемостатическими материалами (желатиновые гемостатические губки или другие рассасывающиеся материалы), или обычные марлевые турунды. В некоторых случаях у детей для контроля тяжелого кровотечения может потребоваться общая анестезия. У детей следует использовать рассасывающиеся материалы во всех возможных случаях. Для предотвращения повторения эпизодов кровотечения необходимо найти их причину.

При наличии любого нарушения свертывания (гемофилии, болезни Виллебранда) для контроля гемостаза всегда необходимо добиться компенсации основного заболевания.

а Тампонада полости носа: 1 — передняя тампонада носа закладыванием тампона в виде вертикальных колен;
2 — полость носа после завершения введения тампона (тампонада по Беллоку).
б Два надувных баллона для тампонады полости носа и носоглотки.

г) Осложнения при лечении. При соблюдении всех предосторожностей осложнения возникают редко. Тампонада полости носа, особенно простыми марлевыми турундами, является известным фактором риска токсического шока. К его развитию приводит массивный выброс в кровь эндотоксинов Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, обсеменяющих тампоны. Он проявляется высокой лихорадкой (39 °С и выше), гипотензией, диффузной эритематозной сыпью и десквамацией кожи, полиорганной недостаточностью.

Читать еще:  Неврит слухового нерва (кохлеарный неврит)

Вероятность развития данного осложнения резко снижается, но не исключается, при профилактическом использовании системных антибиотиков.

После избыточной каутеризации перегородки носа с двух сторон возможна ее перфорация. Для ее предотвращения необходимо сначала каутеризировать сосуды с одной стороны, а затем, после заживления, на другой. Во многих случаях двусторонних кровотечений остановка кровотечения с той стороны, где оно наиболее выражено, приводит к уменьшению или прекращению его с другой стороны.

д) Прогноз. Прогноз благоприятный, особенно при легких формах. Уменьшение вероятности рецидива кровотечений может быть достигнуто путем устранения состояний, провоцирующих ковыряние в носу, использованием местных антибактериальных мазей, увлажнением комнатного воздуха. Если кровотечение не прекращается, необходимо исследовать систему свертывания для исключения гематологических заболеваний. В этой группе пациентов основой лечения является контроль причинного заболевания.

е) Ключевые моменты:
• Носовые кровотечения у детей встречаются часто. Обычно их причиной является разрыв кровеносных сосудов на переднем отделе перегородки носа. Местное использование нитрата серебра позволяет снизить кровоточивость этой области.
• У молодых лиц мужского пола причиной выраженного кровотечения из полости носа может быть ювенильная юношеская ангиофиброма. Для ее исключения необходим детальный осмотр всей полости носа.

Оперативное лечение тяжелых кровотечений из носа – показания к операции в зоне Киссельбаха

Существует множество разнообразных причин, способных спровоцировать истекание крови из носа. Зачастую носовое кровотечение прекращается самостоятельно, и не требует квалифицированной медицинской помощи. При массивных же кровопотерях либо в случае рецидивов, показано хирургическое вмешательство.

На сегодняшний день существует множество методик лечения тяжелых кровотечений из носа: некоторые из них малоинвазивные, другие порой чреваты серьезными обострениями. Выбор той или иной методики лечения подбирается доктором лично для каждого пациента после проведения комплексного обследования.

Диагностика и дифференциальная диагностика носовых кровотечений – какие заболевания могут проявляться кровью из носа?

Для диагностирования рассматриваемого патологического состояния доктор принимает во внимание несколько факторов:

1. Непосредственные проявления кровотечения. Его можно определить визуально, — если кровь вытекает из носовых ходов наружу. Истечение крови в ротоглотку подтверждается посредством фарингоскопии.
2. Признаки острой кровопотери. Являются индивидуальным показателем и определяются возрастом потерпевшего, количеством утраченной крови, интенсивностью и локализацией кровотечения. Зачастую кровотечение диагностируют в передней секции перегородки носа вследствие повреждения зоны Киссельбаха. Указанная область наделена слишком тонким слизистым слоем, который не способен качественно защитить кровеносные сосуды от механических раздражителей, а также от скачков артериального давления. Такого рода носовые кровотечения, в большинстве случаев, останавливаются самопроизвольно и не представляют угрозу для жизни. Кровотечения в задней области носовой перегородки достаточно опасны возможными объемами кровопотери. Для определения точного места, откуда истекает кровь применяют переднюю риноскопию, фарингоскопию, а также внешний осмотр.
3. Симптоматика болезни, которая спровоцировала носовое кровотечение. Подобных заболеваний может быть несколько, и для их выявления проводят лабораторные исследования (ОАК, коагулограмма и т.д.):
   • Серьезные сбои в работе сердца, печени либо почек.
   • Дефекты в строении сосудов, на фоне которых возникает гипертония.
   • Атеросклероз.
   • Заболевания крови.
   • Воспаление слизистой оболочки носовой полости: ринит, синусит и т.д.
   • Наследственные болезни, при которых стенки кровеносных сосудов слишком тонкие, и повреждаются при малейшем травмировании.
   • Дефицит витаминов в организме.
   • Нарушения гормонального хаpaктера.
   • Патологические новообразования в носу, у основания черепа.
   • Незначительное повышение температуры тела вследствие инфицирования организма, перегревания и т.д.

Если истекающая кровь имеет ярко-алый окрас, она пeниcтая, и сопровождается кашлем — область поражения локализируется в легких.

При вытекании из носа густой темной крови врачи не исключают вероятность желудочного кровотечения. Хотя подобное явление может быть следствием заглатывания больным большой порции крови.

Терапевтические методы лечения носовых кровотечений – консервативная терапия и тампонада носа

Умеренные носовые кровотечения купируют посредством соленой воды (1 ч.л. соли на 200 гр.), которую принимают не более 20 гр. вовнутрь.

В рамках стационара с целью прекращения носового кровотечения может применяться медикаментозная терапия, которая зачастую включает следующие препараты:

1. Дицинон. Способствует усиленной выработке тромбоцитов, а также «запускает» кровеостанавливающую систему. В связи с отсутствием эффекта гиперповышенной свертываемости, указанный препарат может применяться достаточно долго. Его можно принимать перopaльно, либо вводить внутривенно.
2. Аминокапроновая кислота. Данный препарат вводят струйно внутривенно пациентам, у которых нету ДВС-синдрома. Основная цель такого средства – купирование процесса, вызывающего разжижение крови.
3. Хлористый кальций. Благоприятствует усилению эффекта от кровеостанавливающих лекарственных средств. Сосудистая стенка становится менее проницаемой, и сокращается более активно. Если носовое кровотечение возникло на фоне черепно-мозговой травмы, хлористый кальций назначают в ограниченных дозах.
4. Викасол. Является модернизированным аналогом витамина К. Терапия с участием данного препарата показана не более 4-х дней, так как в дальнейшем могут возникнуть сбои в функционировании тромбоцитов. Викасол вводят внутримышечно, и нужный эффект – усиление кровеостанавливающих средств – наступает не ранее, чем через 18 часов.
5. При интенсивных носовых кровотечениях вливают 500 мл свежей плазмы, которая способна быстро сворачивать кровь.

В том случае, если медикаментозная терапия не подействовала, приступают к тампонаде.

В зависимости от локализации кровотечения, она бывает двух видов:

1. Передняя тампонада носа

Актуальна при расположении кровоточащего участка в передней секции полости носа.

Для этих целей применяют ватные турунды, длина которых около 50 см, а ширина – около 2-х см.

Марлевую турунду вводят при помощи коленчатого пинцета, а контролируют указанный процесс посредством носового зеркала.

Зачастую используют стерильный бинт, который предварительно пропитывают 3-процентным раствором перекиси водорода или 5-процентным раствором аминокапроновой кислоты.

Чтобы минимизировать болевые ощущения, полость носа предварительно сбрызгивают аэрозольным обезболивающим.

Взрослым для обеспечения тугой тампонады требуется 2-3 турунды. Качество передней тампонады проверяют при помощи фарингоскопии: это позволяет изучить заднюю стенку глотки на предмет наличия крови.

Если все проведено правильно, больному накладывают пращевидную повязку.

Видео: Передняя тампонада носа

Основная цель передней тампонады – механическое прижатие поврежденного участка. Смачивание бинта в специальных медицинских растворах ускоряет остановку крови.

2. Задняя тампонада носа

Актуальна в тех случаях, если после выполнения передней тампонады кровь продолжает стекать по задней стенке глотки.

1. Начинают манипуляцию с проведения катетера по маршруту нос-носоглотка-ротоглотка. Второй конец при помощи пинцета осторожно, чтобы не поранить заднюю стенку глотки, извлекают через рот.
2. К извлеченному концу трубки приматывают тампон, используя при этом лигатурные нити. Указанные нити завязывают на узел таким образом, чтобы расстояние от лигатуры до тампона было больше, чем длина по дну полости носа. Таким образом, бахрома нитей выйдет наружу, и не будет локализироваться в носовой полости.
3. Тампон задвигают постепенно: сначала по мягкому, потом по твердому небу, параллельно натягивая катетер с закрепленной нитью со стороны носа.
4. После плотной фиксации тампона в просвете хоаны катетер отрезают, удерживая нить в натянутом состоянии, и выполняют переднюю тампонаду носа, алгоритм которой был описан выше.
5. По завершению всех манипуляций свободный конец лигатуры в зоне преддверия носа завязывают на узел, применяя марлевый шарик.
6. Последний этап рассматриваемой процедуры – наложение пращевидной повязки.

Видео: Задняя тампонада носа

Показания к оперативному лечению носовых кровотечений

Больным с носовыми кровотечениями показанием для проведения хирургического вмешательства является неэффективность консервативной терапии, а также рецидивирующие (сильные и слабые) кровотечения.

Хирургические методы лечения кровотечений из зоны Киссельбаха – особенности операций

Существует множество методик хирургического лечения рассматриваемого состояния.

Наиболее популярной в наши дни является коагуляция зоны Киссельбаха.

Она бывает нескольких видов:

• С использованием химических средств. Главными атрибутами подобной процедуры являются 50-процентный раствор нитрата серебра либо трихлоруксусная кислота. Указанные вещества благоприятствуют «запаиванию» поврежденных участков, однако они могут привести к обширному ожогу и к появлению рубцов. Данный метод редко используют на пpaктике в силу возможных обострений.
• Радиоволновая коагуляция. Является безопасным и надежным способом остановки носового кровотечения. Благодаря тому, что мощность лучей можно регулировать, удается добиться минимизации некроза тканей в будущем. Аналогичный принцип действий у СО2-лазерной методики прижигания поврежденных кровеносных сосудов. Главным же недостатком указанной методики является ее высокая стоимость.
• Электрокоагуляция. Используется для лечения мелких сосудов, которые располагаются в передней секции перегородки носа. Процедуру проводят после местной анестезии.
• Криодеструкция с применением жидкого азота. Является щадящей методикой лечения: после манипуляции не остается шрамов, а слизистая оболочка восстанавливается достаточно быстро.

Могут также применяться более инвазивные манипуляции:

1. Двусторонняя перевязка наружной сонной артерии посредством лигатур. К указанной методике обращаются при неэффективности вышеуказанных методов лечения. Для доступа до магистральных сосудов оперирующий делает разрез длинной около 7 см в области, что ниже уровня угла нижней челюсти на 3 см. Здесь очень важным моментом является правильный выбор артерии: перевязка внутренней сонной артерии может привести к летальному исходу.
2. Эмболизация кровоточащего сосуда+ангиография. Показана при тяжелых носовых кровотечениях, которые возникли на фоне повреждений внутренней сонной артерии. Подобная манипуляция нуждается в дорогостоящей медицинской аппаратуре, и для ее проведения доктор должен обладать достаточным опытом.

Послеоперационный период после операции – могут ли быть осложнения, и как их избежать?

При массивных носовых кровотечениях требуются срочные медицинские мероприятия. В противном случае, из-за больших объемов кровопотери могут иметь место серьезные сбои в работе внутренних органов.

1. После остановки носового кровотечения пациент некоторое время остается в стационаре, т.к. он нуждается в ежедневном контроле со стороны ЛОР-врача.
2. Тампон оставляют на 1-2 дня, орошая его каждый день аминокапроновой кислотой. При тяжелых случаях больной находится с турундой в носу до 7 дней.
3. После проведения задней тампонады проводится антибиотикотерапия с целью минимизации риска инфицирования.

• Витаминотерапия с преобладанием витамина группы К и С.
• Своевременное устранение состояний, связанных с повышением артериального давления.
• Закаливание организма: контрастный душ, холодные обтирания/обливания и т.д.
• Воздержание от приема спиртных напитков и табакокурения.
• Занятие спортом (кроме контактных видов).
• Адекватное лечение недугов, связанных с функционированием внутренних органов.
• Правильный рацион питания.

Загрузка.