Проявления гипотиреоза у детей и способы лечения
Проявления гипотиреоза у детей и способы лечения
Гипотиреоз у детей
Гипотиреоз у детей — заболевание, в основе которого лежит недостаточная секреция клетками щитовидной железы тиреоидных гормонов (тирокальцитонина, трийодтиронина и тироксина).
Щитовидная железа начинает функционировать на 11-12 неделе эмбрионального развития. Тиреоциты (клетки щитовидной железы) захватывают из плазмы свободный йод и накапливают его, используя в синтезе тиреоидных гормонов. Эти гормоны весьма важны для правильного развития ребенка. Особенно значение они имеют в антенатальном периоде (от момента оплодотворения яйцеклетки и до рождения ребенка) и в первые месяцы после рождения, так как регулируют формирование и созревание структур головного мозга и, прежде всего, коры больших полушарий, а также иммунной, дыхательной, кроветворной систем.
Гипотиреоз у детей вызывает значительно более серьезные последствия, чем у взрослых. Чем младше ребенок, тем большую опасность представляет дефицит тиреоидных гормонов для его здоровья. Данное состояние приводит к нарушению белкового, углеводного, жирового и минерального обмена, расстройству процессов терморегуляции, вызывает задержку психомоторного развития (роста, интеллекта, полового созревания).
При раннем начале лечения прогноз в целом благоприятный. Заместительная гормональная терапия приводит к быстрой компенсации состояния больного ребенка, и в дальнейшем его психомоторное развитие происходит в соответствии с возрастными особенностями.
Формы заболевания
Гипотиреоз подразделяется на врожденный и приобретенный. Врожденный гипотиреоз у детей наблюдается с частотой 1 случай на 5 000 новорожденных детей. Заболеваемость мальчиков в 2 раза ниже, чем девочек.
По степени выраженности клинических признаков недостатка тиреоидных гормонов выделяют манифестный, преходящий (транзиторный) и субклинический гипотиреоз у детей.
В зависимости от того, на каком уровне произошло нарушение выработки гормонов щитовидной железы, выделяют следующие формы гипотиреоза:
- первичный (тиреогенный) – обусловлен непосредственным поражением ткани щитовидной железы, характеризуется повышением уровня ТТГ (тиреотропного гормона) ;
- вторичный (гипоталамо-гипофизарный) – связан с поражением гипоталамуса и/или гипофиза, что сопровождается недостаточной секрецией тиреотропного гормона и тиролиберина с последующим снижением функций щитовидной железы.
Причины и факторы риска
Причинами развития гипотиреоза у детей становятся различные нарушения функций гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы. Примерно в 20% случаев возникновение гипотиреоза у детей связано с генетическими аномалиями, передаваемыми по наследству или возникающими спонтанно. Среди генетически обусловленных форм заболевания чаще всего встречается врожденная микседема (кретинизм).
Другой причиной врожденного гипотиреоза у детей являются пороки развития щитовидной железы (гипоплазия, аплазия, дистопия), спровоцировать которое могут внутриутробные инфекции, а также целый ряд негативных факторов, воздействующих на организм беременной:
Вторичные формы врожденного гипотиреоза у детей связаны с аномалиями развития гипоталамуса и/или гипофиза.
Приобретенный гипотиреоз у детей наблюдается значительно реже. Причинами его возникновения могут стать:
- эндемическая йодная недостаточность;
- повреждения щитовидной железы или гипофиза, вызванные опухолевым или воспалительным процессом, травмой, хирургическим вмешательством.
Для раннего выявления врожденного гипотиреоза у детей проводится скрининговое исследование всех новорожденных детей.
Симптомы гипотиреоза у детей
В период новорожденности симптомы гипотиреоза у детей выражены незначительно. К ним относятся:
- переношенная беременность;
- вес новорожденного более 4 кг;
- отечность пальцев рук и ног, лица, языка (макроглоссия) ;
- грубый плач;
- тяжелое прерывистое дыхание;
- затяжное течение транзиторной желтухи;
- слабый сосательный рефлекс;
- пупочная грыжа;
- длительное заживление пупочной ранки.
По мере роста и развития детей симптомы гипотиреоза становятся все более заметными. У младенцев, находящихся на естественном вскармливании, нарастание признаков гипотиреоза происходит медленнее, чем у детей, вскармливаемых искусственно. Это связано с тем, что в грудном молоке в небольшом количестве присутствуют материнские тиреоидные гормоны. Симптомами гипотиреоза у детей грудного возраста являются:
- позднее закрытие большого родничка;
- вялость, заторможенность, сонливость;
- гипотония мышц;
- гиподинамия;
- отставание в наборе массы тела и роста;
- нарушения срока и порядка прорезывания зубов;
- задержка формирования навыков (удерживание головки, самостоятельное переворачивание, сидение).
Характерным признаком гипотиреоза у детей является формирование брадипсихии – скудные голосовые и эмоциональные реакции, безразличие к окружающему. Больной ребенок плохо контактирует с близкими людьми, не может самостоятельно играть, у него задерживается становление речи (отсутствие гуления, произношения слогов). Другие проявления патологии:
- склонность к запорам;
- анемия;
- пониженная температура тела;
- повышенная ломкость волос;
- сухость и бледность кожных покровов;
- снижение иммунитета;
- поражения миокарда.
Недостаток тиреоидных гормонов на ранних стадиях эмбрионального развития приводит к необратимому поражению центральной нервной системы, что становится причиной:
- умственной отсталости;
- деформации скелета;
- карликовости;
- недоразвития половых желез;
- нарушений речи и слуха, вплоть до полной их утраты;
- нарушений психики.
При незначительном дефиците гормонов щитовидной железы признаки заболевания появляются позднее, после достижения ребенком 2–5 лет, а иногда и с началом периода полового созревания.
Дети, страдающие гипотиреозом, находятся под постоянным наблюдением эндокринолога, педиатра, невропатолога.
Гипотиреоз, возникающий у детей старше двух лет, не сопровождается серьезными нарушениями умственного развития. В этом случае заболевание сопровождается следующими симптомами:
- замедленное мышление;
- лабильность настроения;
- задержка полового созревания и роста;
- ожирение;
- снижение успеваемости.
Читайте также:
Диагностика
Для раннего выявления врожденного гипотиреоза у детей проводится скрининговое исследование всех новорожденных детей. На 4-5 день жизни производят забор крови для определения концентрации тиреотропного гормона. Повышенный уровень этого гормона требует дальнейшего углубленного обследования ребенка, включающего в себя определение концентрации:
- свободного и общего тироксина (Т4) ;
- общего и свободного трийодтиронина (Т3) ;
- антитиреоидных антител;
- тиреоглобулина.
Помимо этого, выполняют пробу с тиролиберином и определяют индекс связывания тиреоидных гормонов.
Инструментальные методы обследования:
- обзорная сцинтиграфия и УЗИ щитовидной железы – позволяют выявить возможные аномалии развития, снижение функциональной активности;
- рентгенография трубчатых костей и коленных суставов с целью определения костного возраста ребенка.
Лечение гипотиреоза у детей
При врожденном гипотиреозе у детей лечение должно начинаться уже в первые недели жизни. Это позволяет предотвратить возникновение у них тяжелых психосоматических нарушений.
Медикаментозная терапия приобретенного и врожденного гипотиреоза проводится синтетическими аналогами гормонов щитовидной железы на протяжении всей жизни пациента. Оптимальная доза гормонального препарата подбирается эндокринологом индивидуально, с учетом общего состояния ребенка, биохимических показателей крови, особенностей гормонального фона.
Помимо заместительной гормональной терапии, в схему лечения гипотиреоза у детей включают ноотропные препараты, витамины, а также занятия лечебной физкультурой и массаж.
Профилактика гипотиреоза у детей включает назначение беременным, особенно проживающим в эндемичных по дефициту йода районов, йодсодержащих препаратов.
Возможные последствия и осложнения
В отсутствие лечения гипотиреоз у детей может приводить к следующим осложнениям:
- умственная отсталость разной степени тяжести;
- задержка физического развития;
- ожирение;
- микседематозная кома;
- повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям;
- мегаколон:
- псевдогипонатриемия;
- нормоцитарная нормохромная анемия;
- гипопаратиреоз.
При раннем начале лечения прогноз в целом благоприятный. Заместительная гормональная терапия приводит к быстрой компенсации состояния больного ребенка и в дальнейшем его психомоторное развитие происходит в соответствии с возрастными особенностями.
Если заместительная терапия назначается после появления у ребенка признаков кретинизма, то она способна лишь предотвратить их дальнейшее прогрессирование. В таких случаях у ребенка отмечаются необратимые и глубокие изменения, приводящие к инвалидности.
Дети, страдающие гипотиреозом, находятся под постоянным наблюдением эндокринолога, педиатра, невропатолога. Не реже одного раза в квартал им следует проводить определение уровня тиреотропного гормона в крови.
Гипотиреоз у детей вызывает значительно более серьезные последствия, чем у взрослых. Чем младше ребенок, тем большую опасность представляет дефицит тиреоидных гормонов для его здоровья.
Профилактика
Профилактика гипотиреоза у детей включает назначение беременным, особенно проживающим в эндемичных по дефициту йода районов, йодсодержащих препаратов.
Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся гипотиреоидным состоянием у беременных, требуют обязательной заместительной терапии.
При выявлении врожденного гипотиреоза у детей необходимо незамедлительное лечение, что позволяет предотвратить развитие необратимых изменений и инвалидизации пациентов.
Видео с YouTube по теме статьи:
Симптомы, лечение и последствия гипотиреоза у детей
Дорогие читатели, сегодня мы рассмотрим, что собой представляет гипотиреоз у детей, симптомы этого состояния. Вы узнаете, по каким причинам развивается заболевание, выясните, как диагностируется. Вам станут известны методы лечения и меры предосторожности.
Классификация
Может иметь врожденный или приобретенный характер.
- Врожденный гипотиреоз у детей развивается впоследствии генетических нарушений или поражений во внутриутробный период. Негативное влияние с четвертой по девятую неделю гестации приводит к порокам во время развития ребенка:
- прием препаратов определенной группы в период вынашивания ребенка;
- облучение;
- травмирование;
- заболевания щитовидки у беременной.
- отсутствием щитовидной железы;
- нетипичным расположением;
- уменьшением ее размеров.
Это и приводит к снижению секреции гормонов.
Среди врожденных форм гипотериоза различают транзиторную. Она характерна для детей, рожденных в местах с низким содержанием йода в продуктах и воде, также у матерей, имеющих проблем с выработкой гормонов. Данная форма излечима после полного устранения причин, что ее провоцируют.
- По мере взросления в организме малыша могут происходить изменения, которые будут влиять на функционирование щитовидной железы. Тогда речь пойдет о приобретенной форме гипотериоза. К самым частым причинам его развития относят:
- прием соединений лития, а также брома и йодидов;
- травмирование в области шеи, также и радиоактивное;
- инфекционный или аутоиммунный воспалительный процесс;
- недостаток йода в рационе малыша.
- Необходимо понимать, что изменения могут наблюдаться и в гипоталамо–гипофизарной системе, которая контролирует функционирование щитовидки.
На основании того, уровень каких гормонов снижен, различают три формы гипотериоза:
- первичный — недостаточная выработка тироксина и трийодтиронина, повреждение находится в щитовидной железе;
- вторичный — нехватка выработки тиреотропного гормона, патологические процессы в гипофизе;
- третичный – нарушение в гипоталамусе, нехватка тиреотропинрилизинг гормона.
Еще различают субклинический гипотериоз у детей. Он может свидетельствовать о недоразвитости мозга и даже приводить к разрушениям костей. Клинических проявлений не имеет, обнаруживается только при исследовании крови. При таком диагнозе ребенку назначается комплексная терапия, основой которой является прием гормонов.
- Патологические процессы в гипофизе, гипоталамусе или в щитовидной железе.
- Генетическая аномалия.
- Смещение или недоразвитость щитовидной железы. Так происходит вследствие:
- нехватки йода в организме беременной женщины;
- плохая экология;
- инфицирование плода в процессе внутриутробного развития;
- аутоиммунный тиреоидит у будущей матери или эндемический зоб;
- прием женщиной в период вынашивания транквилизаторов, тиреостатиков, солей лития или браминов.
- На развитие приобретенного гипотиреоза влияют такие факторы:
- удаление щитовидной железы;
- инсульт;
- образование опухолей в гипоталамо-гипофизарной системе;
- воспаление гипофиза и щитовидной железы;
- травмирование;
- аномалии гипоталамуса и гипофиза;
- эпидемическая нехватка йода.
Гипотиреоз у детей до года характеризуется наличием следующих признаков:
- глухота;
- деформация скелета;
- эндемический кретинизм;
- недоразвитость половых желез;
- карликовость;
- мышечная спастичность;
- отек языка, век;
- затрудненное дыхание;
- длительное заживание пупочной ранки;
- слабый сосательный рефлекс;
- продолжительная желтушка;
- не исключено появление пупочной грыжи;
- сонливость;
- недобор веса;
- запоздалое зарастание родничка;
- позднее прорезывание зубов;
- отставание в формировании навыка сидения, ползания, удерживания головки;
- брадипсихия (неокрашенные и скудные эмоции).
Детям от года до подросткового периода характерны:
- анемия;
- проблемы с сердцем;
- бледность кожных покровов;
- частые запоры;
- пониженная температура тела.
У подростков могут наблюдаться:
- избыточная масса тела, иногда ожирение;
- запоздалое половое созревание;
- хриплый голос;
- сухость кожи;
- задержка в развитии скелета;
- перепады настроения;
- брадикардия;
- выпадение волос;
- замедленное внимание, мышление, что снижает показатели успеваемости в школе.
Диагностика
- биохимия крови, общий анализ;
- иммунологическое исследование крови;
- определение уровня ТТГ;
- исследования гормонов щитовидной железы;
- МРТ головного мозга;
- ультразвуковое исследование щитовидной железы;
- сцинтиграфия;
- рентген трубчатых костей и суставов.
Возможные осложнения
Если рассматривать гипотериоз, последствия для ребенка, то они будут плачевными при отсутствии своевременного лечения:
- сердечная недостаточность;
- гипотиреоидная кома;
- полное нарушение метаболизма;
- инфаркт миокарда;
- затруднение дыхательной функции;
- аритмия;
- расстройство акта глотания.
Гипотериоз, лечение ребенка представляет собой прием гормональных препаратов. Кроме гормонов, необходима:
- витаминотерапия;
- прием ноотропных препаратов;
- лечебный массаж;
- ЛФК;
- прием препаратов натрия.
Из гормональных средств могут назначать:
- Тироксин;
- Тиреокомб;
- Тиреоидин животного происхождения.
Оперативное вмешательство будет необходимо только при наличии опухоли.
Профилактика
- Правильное ведение беременности.
- Посещение гинеколога в период вынашивания ребенка.
- Консультация с генетиком.
- Обогащение организма йодом, как у будущей матери, так и у ребенка.
- То, к чему приведет заболевание, зависит от таких факторов:
- возраст ребенка;
- как быстро было диагностировано заболевание;
- форма гипотиреоза;
- правильность лечения;
- адекватная дозировка гормонального препарата.
- При наличии своевременной диагностики удается быстро избавиться от клинических проявлений заболевания, нормализовать состояние, улучшить показатели умственного и физического развития.
- Без своевременного лечения — приводит к развитию осложнений.
Гипотериоз не является страшным диагнозом. Несмотря на то, что во многих случаях обязывает к пожизненному приему гормонов. Не забывайте, что без лечения и адекватной терапии, состояние ребенка будет ухудшаться, и сможет привести к непоправимым проблемам со здоровьем. Если вы замечаете у своего карапуза симптомы, характерные для гипотериоза, не откладывайте посещение врача, помните о необходимости ранней диагностики.
Гипотиреоз у детей
Гипотиреоз у детей – эндокринная патология, связанная с недостаточностью продукции тиреоидных гормонов щитовидной железой или неэффективностью их действия на клеточном уровне. Гипотиреоз у детей проявляется вялостью, заторможенностью, мышечной гипотонией, запаздыванием прорезывания зубов и закрытия родничка, отставанием роста, психомоторного и умственного развития. Для раннего выявления гипотиреоза у детей проводится неонатальный скрининг с определением уровня ТТГ, Т4, тиреоглобулина, антитиреоидных антител; выполняется УЗИ и сцинтиграфия щитовидной железы. При гипотиреозе у детей показана заместительная терапия левотироксином натрия.
Общие сведения
Гипотиреоз у детей является патологическим состоянием, характеризующимся полной или частичной недостаточностью гормонов щитовидной железы: тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3) и тирокальцитонина. В первые недели внутриутробного развития на эмбрион действуют материнские тиреоидные гормоны, но уже к 10-12 неделе у плода начинает функционировать собственная щитовидная железа. Выработка тиреоидных гормонов происходит в клетках железы – тиреоцитах, способных активно захватывать и накапливать свободный йод из плазмы крови. Тиреоидные гормоны играют чрезвычайно важную роль для нормального гармоничного развития ребенка, особенно в антенатальном и первые недели постнатального периода. Тиреоидные гормоны регулируют процессы эмбриогенеза: дифференцировку костной ткани, формирование и функционирование кроветворной, дыхательной и иммунной систем, созревание структур головного мозга, в т. ч. коры больших полушарий.
Дефицит тиреоидных гормонов у детей вызывает более тяжелые последствия, чем у взрослых; причем, чем младше ребенок, тем опаснее гипотиреоз для его здоровья и жизни. Гипотиреоз у детей приводит к задержке физического и умственного развития (роста, полового созревания, интеллекта), нарушению всех видов основного обмена веществ (белков, жиров, углеводов, кальция) и процессов терморегуляции.
Классификация гипотиреоза у детей
Гипотиреоз у детей может быть врожденным или приобретенным. При врожденном гипотиреозе дети рождаются с тиреоидной недостаточностью. Частота врожденного гипотиреоза, по данным детской эндокринологии, составляет примерно 1 случай на 4-5 тыс. новорожденных детей (у девочек в 2 раза выше, чем у мальчиков).
По степени выраженности проявлений гипотиреоз у детей может быть транзиторным (преходящим), субклиническим, манифестным. В зависимости от уровня нарушения выработки тиреоидных гормонов выделяют первичный (тиреогенный), вторичный (гипофизарный) и третичный (гипоталамический) гипотиреоз у детей.
Причины гипотиреоза у детей
Гипотиреоз у детей развивается при различных нарушениях в работе гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы. В 10-20% случаев причинами врожденного гипотиреоза у детей могут быть генетические аномалии, когда мутантные гены наследуются ребенком от родителей, но в большинстве случаев заболевание носит случайный характер.
В основном у детей наблюдается первичный гипотиреоз, связанный с патологией самой щитовидной железы. Частой причиной гипотиреоза у детей являются пороки развития щитовидной железы, проявляющиеся аплазией (отсутствием), гипоплазией (недоразвитием) или дистопией (смещением) органа. Спровоцировать поражение щитовидной железы плода могут неблагоприятные факторы окружающей среды (радиация, недостаток йода в пище), внутриутробные инфекции, прием беременной некоторых медикаментов (тиреостатиков, транквилизаторов, бромидов, солей лития), наличие у нее аутоиммунного тиреоидита, эндемического зоба. В 10-15% случаев гипотиреоз у детей связан с нарушением синтеза тиреоидных гормонов, их метаболизма или повреждением тканевых рецепторов, отвечающих за чувствительность тканей к их действию.
Вторичный и третичный гипотиреоз у детей может быть обусловлен врожденной аномалией гипофиза и/или гипоталамуса либо генетическим дефектом синтеза ТТГ и тиреолиберина, регулирующих секрецию гормонов щитовидной железы. Приобретенный гипотиреоз у детей может возникнуть при повреждении гипофиза или щитовидной железы вследствие опухолевого или воспалительного процесса, травмы или операции, при эндемической йодной недостаточности.
Симптомы гипотиреоза у детей
Гипотиреоз у новорожденных детей имеет незначительные клинические проявления, к которым можно отнести поздний срок родов (40-42 недели) ; крупный вес ребенка (свыше 3,5-4 кг) ; отечность лица, век, языка (макроглоссия), пальцев рук и ног; прерывистое и тяжелое дыхание, низкий, грубый плач. У новорожденных детей с гипотиреозом могут отмечаться затяжная желтуха, позднее заживление пупочной раны, пупочная грыжа, слабый сосательный рефлекс.
Симптомы гипотиреоза нарастают постепенно и становятся очевидными по мере развития ребенка; они менее заметны при грудном вскармливании за счет компенсации материнскими тиреоидными гормонами. Уже грудном возрасте у детей с гипотиреозом наблюдаются признаки задержки соматического и психомоторного развития: общая вялость, сонливость, мышечная гипотония, заторможенность и гиподинамия, отставание роста и веса, увеличение размера и позднее закрытие родничка, запаздывание прорезывания зубов, несформированность навыков (держать голову, переворачиваться, сидеть, стоять).
Читать еще: Все про эстрадиол при беременностиПри гипотиреозе у детей развивается брадипсихия — безразличие к окружающему миру со скудными эмоциональными и голосовыми реакциями: ребенок не гулит, не произносит отдельные слоги, не играет самостоятельно, плохо идет на контакт. Отмечаются признаки поражения сердечной мышцы, снижение иммунитета, бледность и сухость кожи, ломкость волос, низкая температура тела, анемия, запоры.
Выраженность симптомов врожденного гипотиреоза у детей зависит от этиологии и тяжести заболевания. Опасность выраженного недостатка тиреоидных гормонов на ранних сроках внутриутробного развития состоит в необратимом нарушении развития ЦНС ребенка, приводящем к слабоумию и кретинизму с тяжелой умственной отсталостью, деформацией скелета, карликовостью, нарушением психики, слуха и речи (вплоть до глухонемоты), недоразвитием половых желез.
При легкой форме признаки гипотиреоза у детей в период новорожденности могут быть стертыми и проявиться позднее, в возрасте 2-6 лет, иногда — в период полового созревания. Если гипотиреоз возникает у детей в возрасте старше 2 лет, он не вызывает серьезных нарушений умственного развития. У старших детей и подростков гипотиреоз может сопровождаться увеличением веса, ожирением, задержкой роста и полового созревания, ухудшением настроения, замедленным мышлением, снижением успеваемости в школе.
Диагностика гипотиреоза у детей
С целью выявления первичного врожденного гипотиреоза в педиатрии проводится обязательное скрининговое обследование новорожденных детей (на 4-5 день после рождения) с определением уровня ТТГ в сыворотке крови как показателя гормонопродуцирующей функции щитовидной железы. Диагноз гипотиреоза подтверждается при повышенном уровне ТТГ у детей.
Для дифференциальной диагностики типов врожденного гипотиреоза у детей дополнительно определяются уровни общего и свободного Т4, Т3, тиреоглобулина и антитиреиодных антител, индекс связывания тиреоидных гормонов, выполняется проба с тиролиберином.
Дальнейшее обследование при гипотиреозе у детей может включать УЗИ и обзорную сцинтиграфию щитовидной железы, позволяющие обнаружить анатомические нарушения органа (недоразвитие, деформацию или смещение), снижение его функциональной активности. Определение костного возраста с помощью рентгенографии коленных суставов и трубчатых костей ребенку показывает нарушения в развитии скелета при гипотиреозе.
Лечение гипотиреоза у детей
Лечение врожденного гипотиреоза у детей необходимо начинать в самые ранние сроки после установления диагноза (не позднее 1-2 недели после рождения), чтобы предотвратить серьезные нарушения психосоматического развития ребенка.
В большинстве случаев врожденного и приобретенного гипотиреоза у детей необходима пожизненная заместительная терапия синтетическим аналогом гормона щитовидной железы — левотироксином натрия. Препарат назначают в начальной дозе 10-15 мкг/кг массы тела в сутки под регулярным динамическим контролем состояния ребенка и биохимических показателей для подбора оптимальной дозы препарата. Дополнительно показаны витамины (А, B12), ноотропные средства (гопантеновая кислота, пирацетам), полноценное питание, массаж, ЛФК.
При субклинической форме гипотиреоза у детей лечение может не потребоваться, в этом случае показано постоянное врачебное наблюдение. При развитии кретинизма полное излечение невозможно, прием левотироксина натрия несколько улучшает течение заболевания.
Прогноз и профилактика гипотиреоза у детей
Прогноз гипотиреоза у детей зависит от формы заболевания, возраста ребенка, времени начала лечения и правильно подобранной дозы левотироксина. Как правило, при своевременном лечении гипотиреоза у детей состояние быстро компенсируется, и в дальнейшем наблюдаются нормальные показатели физического и умственного развития.
Отсутствие или позднее начало лечения гипотиреоза приводит к глубоким и необратимым изменениям в организме и инвалидизации детей.
Дети с гипотиреозом должны постоянно находиться под наблюдением педиатра, детского эндокринолога, детского невролога с регулярным контролем тиреоидного статуса.
Предупреждение гипотиреоза у детей заключается в достаточном употреблении беременной женщиной йода с пищей или в виде лекарственных средств, особенно в регионах йодного дефицита; раннем выявлении недостаточности тиреоидных гормонов у будущих мам и новорожденных.
Диагноз гипотиреоз у детей
Если обнаружен гипотиреоз у детей, симптомы ярко выражены. Именно на основании симптоматики врач делает предположение о возможном развитии заболевания и направляет ребенка на более детальную диагностику. После этого назначается гормонозаместительная терапия, которая продолжается всю жизнь.
Именно на основании симптоматики врач делает предположение о возможном развитии заболевания и направляет ребенка на более детальную диагностику.
Гипотиреоз у детей: суть проблемы
Эта болезнь является хронической. Развивается она вследствие недостаточности функций щитовидной железы. Развиться заболевание может у человека в любом возрасте (как у новорожденных детей, так и у детей более старшего возраста, у подростков).
Выделяют 2 формы болезни:
- Первичная. Развивается вследствие повреждения ткани щитовидной железы. Данную форму делят на врожденную и приобретенную. При этом с патологией чаще рождаются девочки.
- Вторичная. Данная форма развивается в результате поражения гипоталамуса. Именно он отвечает за работу щитовидной и других желез внутренней секреции. При поражении гипоталамуса развиваются серьезные нарушения эндокринной системы.
Конечная причина, по которой развивается приобретенный гипотиреоз, заключается в нарушении секреции гормонов щитовидной железы.
Причин, по которым может развиться гипотиреоз у ребенка, много. При этом врожденная и приобретенная формы болезни возникают по разным причинам. Так, конечная причина, по которой развивается приобретенный гипотиреоз, заключается в нарушении секреции гормонов щитовидной железы. В свою очередь, к такому нарушению могут привести:
- воспалительный процесс;
- процессы аутоиммунного характера;
- оперативное вмешательство, например, удаление щитовидной железы;
- снижение чувствительности железы к йоду;
- дефицит йода и нарушение обмена микроэлемента;
- нарушение процесса синтеза гормонов.
Если при рождении у малыша обнаруживаются признаки гипотиреоза, у него берут кровь для анализа на гормоны.
Причины врожденного гипотиреоза несколько иные. Среди них выделяют следующие:
- патология формирования железы еще в утробе матери (генетические мутации) ;
- во время беременности у будущей матери уже был гипотиреоз;
- женщина пила препараты из антитиреоидной группы во время беременности, что привело к снижению чувствительности к Т-гормонам.
Если при рождении у малыша обнаруживаются признаки гипотиреоза, у него берут кровь для анализа на гормоны. Это поможет вовремя выявить проблему и начать лечение. Доказано: чем раньше начато лечение ребенка, тем больше шансов, что он не будет в дальнейшем отставать в умственном и физическом развитии от сверстников.
Симптомы гипотиреоза у младенцев
Симптоматика для каждого возраста больных несколько отличается.
- масса тела ребенка выше нормы (от 4 кг) ;
- отечность тела;
- одутловатое лицо;
- рот полуоткрыт;
- носогубный треугольник имеет синюшный оттенок;
- плач звучит «грубо»;
- признак гидроцефалии;
- отечность в надключичных ямках;
- долго не заживающая пупочная рана;
- продолжительная желтуха.
Доказано: чем раньше начато лечение ребенка, тем больше шансов, что он не будет в дальнейшем отставать в умственном и физическом развитии от сверстников.
При такой картине врач обязательно назначит ребенку анализ крови на гормоны. Но чаще всего симптомы проявляются, когда ребенку исполняется 3 — 4 месяца. К ним относятся:
- запоры хронического характера;
- плохой аппетит;
- сухость и шелушение кожи;
- температура тела ниже нормы.
Если врачи и родители пропустили этот момент, болезнь прогрессирует дальше. Это проявляется задержкой развития малыша:
- задержка физического развития, например, поздно прорезаются зубки, ребенок позже начинает держать голову, ползать и т. д.;
- задержка психического развития, например, заторможенная реакция на окружающие предметы, людей и т. д.
Несмотря на то что болезнь все-таки проявляет себя симптоматически, зачастую сразу же определить, что малыш болен, крайне сложно. Наиболее достоверный способ — это метод скрининга, который проводят всем младенцам в роддоме.
Если врачи и родители пропустили момент, болезнь прогрессирует дальше. Это проявляется задержкой развития малыша.
Симптомы гипотиреоза у детей дошкольного и школьного возраста
У детей дошкольного и младшего школьного возраста (4 — 7 лет) симптоматика несколько меняется. С точки зрения физиологии гипотиреоз проявляется следующим образом:
- отеки на лице и нижних конечностях;
- избыточный вес;
- сухость кожи;
- затрудненное носовое дыхание;
- ломкость волос и ногтей;
- низкий, грубый голос;
- холодные ноги (стопы) ;
- зябкость;
- непропорциональное телосложение, например, короткие ноги и руки, большая голова;
- низкое давление;
- поздняя смена зубов.
Очень часто родители путают признаки заболевания с обычной ленью или нежеланием ребенка учиться в школе, с некоммуникабельностью и другими психологическими проблемами.
С точки зрения психического развития заболевание проявляется такими признаками, как:
- апатия;
- вялость;
- чувство хронической усталости;
- заторможенность реакций;
- медленная речь;
- агрессивность;
- плохая память;
- медленное мышление;
- снижение интеллектуальных способностей (в более тяжелой форме заболевания).
Очень часто родители путают эти признаки с обычной ленью или нежеланием ребенка учиться в школе, с некоммуникабельностью и другими психологическими проблемами.
Читать еще: Как сдавать анализ на глюкозотолерантностьВ подростковом возрасте к данным симптомам добавляется еще один, а именно задержка полового созревания.
Проявляется она, например, в отсутствии первичных половых признаков у мальчиков и девочек, в позднем наступлении у девочек менархе (либо если менструация вовсе на наступает). Бить тревогу родители должны, если у девочки не наступила менструация в 15 лет.
Кроме того, подростки с таким диагнозом часто ведут себя агрессивно. Родители путают такое поведение с обычными трудностями переходного возраста, однако в сочетании с другими признаками оно составляет характерную для гипотиреоза картину.
Гипотиреоз у детей
Гипотиреоз у ребёнка проявляется заторможенностью, поздним развитием родничка, мышечной слабостью. В детском возрасте болезнь приводит к тяжёлым последствиям – отставанию в умственном развитии и полового созревания.
При гипотиреозе у детей лечение заключается в пожизненной заместительной терапии Левотироксином натрия. Прогноз болезни благоприятный при своевременной и постоянной терапии.
Виды гипотиреоза у детей
В большинстве случаев, что составляет 85%, недостаточность щитовидной железы у ребёнка считается врождённой патологией. Причём 10–15% составляет генетическая аномалия эндокринного органа. Реже гипотиреоз у детей является приобретённым заболеванием.
Врачи различают несколько форм гипотиреоза – первичный, вторичный, третичный. Это зависит от того, на каком уровне происходит сбой выработки гормонов. Причина может крыться в самой щитовидке или высших центрах мозга – гипофизе, гипоталамусе.
Патология различается по степени выраженности симптомов у детей:
- транзиторная форма, которая встречается в эндемичных районах по недостатку йода;
- субклинический (скрытый) вариант без выраженных признаков;
- манифестный гипотиреоз, протекающий яркой клинической картиной заболевания.
Внимание! В подавляющем числе случаев выявляется первичная форма заболевания, при которой щитовидка не в состоянии вырабатывать гормоны.
Отчего бывает гипотиреозу детей
Недостаточный уровень тиреотропных гормонов происходит на разных уровнях эндокринной системы организма. Самые распространённые причины первичного гипотиреоза:
- аплазия – отсутствие органа как такового;
- гипоплазия – недоразвитая структура щитовидки;
- смещение железы.
Эти изменения происходят при повышенной радиации, недостаточном поступлении йода с пищей. Главенствующая роль принадлежит перенесённым инфекциям матери, наличием у неё эндемического зоба или аутоиммунного воспаления железы.
Кстати! Недостаток йода у матери – частая причина врождённого гипотиреоза в эндемичных регионах.
Приобретённый гипотиреоз у детей развивается при опухолях в самой железе, гипофизе или гипоталамусе.
Вторичная форма диагностируется при сбое работы гипофиза – центра в мозге, стимулирующего выработку гормона щитовидкой. При этом сама железа функционирует нормально.
Третичный гипотиреоз является следствием нарушений, происходящих в гипоталамусе – наивысшем регулирующем органе головного мозга.
Симптомы у новорождённых
У новорождённых болезнь можно заподозрить, если малыш родился от матери на 40–42 неделе вынашивания. Признаки гипотиреоза у ребёнка:
- затяжная желтуха;
- крупный вес при рождении 3,5–4 кг;
- позднее закрытие родничка;
- полуоткрытый рот с широким языком;
- низкий плач, похожий на охрипший голос вследствие отёка голосовых связок;
- позднее заживление пупочной раны;
- снижение температуры тела, что проявляется холодными кистями и стопами;
- вялый сосательный рефлекс;
- замедление пульса;
- отёчность лица и век, языка, а также пальцев конечностей.
При лёгкой форме заболевания в периоде врождённости симптомы не всегда расцениваются врачами как эндокринная патология.
Внимание! При грудном вскармливании симптомы сглаживаются за счёт получения гормонов от матери с молоком. По мере развития малыша признаки щитовидки нарастают.
У детей до года симптомы гипотиреоза становятся явными. Наблюдается задержка психомоторного развития. Малыш вялый, малоподвижен, отстаёт в росте и весе. У него с опозданием закрывается родничок и прорезываются зубы. Ребёнок трудно приобретает навыки сидения, ползания, стояния на ножках.
Дети с гипотиреозом равнодушны к окружающему миру, не идут на контакт, не произносят отдельные слоги. Малыши отличаются от сверстников и внешним видом.
Кожа сухая, волосы ломкие безжизненные, температура тела снижена. Со стороны пищеварительной системы отмечаются запоры. В анализе периферической крови выявляется снижение гемоглобина, развивается анемия.
Что касается внутриутробного периода развития, эмбрион формируется с недостатками развития мозга с последующим развитием кретинизма, карликовым ростом. Кроме того, нарушается формирование половой сферы. Деформируется скелет, наблюдается снижение слуха и речи вплоть до глухонемоты.
Признаки гипотиреоза у дошкольников и подростков
Симптомы заболевания обнаруживаются в дошкольном возрасте, но далеко не всегда проявляются нарушением умственного развития. В отличие от них, дети с гипотиреозом в период полового созревания отличаются ожирением, быстрым набором веса при задержке роста.
Внимание! Уменьшается продукция половых гормонов. У девочек это может стать причиной позднего наступления менструации. Помимо того, отставание в умственном развитии приводит к снижению школьной успеваемости.
Для гипотиреоза характерны нарушения пищеварительной системы – гастрит, запоры, плохой аппетит. Отмечается снижение слуха из-за отёчности слуховых труб.
Изменения слизистых носа сопровождается нарушением носового дыхания. Со стороны сердца развивается синусовая брадикардия. Основной симптом врождённой формы заболевания – накопление жидкости в перикарде.
Для детей с гипотиреозом характерны некоторые особенности внешнего вида. У них сухая кожа с мраморным рисунком, что связано с пониженной функцией сальных и потовых желёз. Волосы ломкие и тусклые, склонны к выпадению и медленному росту. Ногти расслаиваются, подвержены появлению трещин.
Дети с недостаточным уровнем тиреотропных гормонов отличаются низким ростом и недоразвитым лицевым скелетом с запавшей переносицей. Отмечается задержка полового развития.
Как выявить заболевание
Государственная программа предусматривает скрининговое исследование детей на 4–5 день жизни для исключения или выявления гипотиреоза. С этой целью назначается анализ крови на уровень ТТГ.
Показатель определяет способность щитовидной железы производить гормоны. При его повышении наряду с нормальным T4 устанавливается диагноз гипофункции щитовидной железы.
Для выявления врождённого гипотиреоза делают анализ крови на уровень T3 и T4, определяют антитиреоидные антитела.
Дополнительно проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидки. Сцинтиграфия выявляет наличие любых структурных изменений органа – смещение, недоразвитие. Нарушение костного скелета определяют по рентгеновскому снимку коленных суставов.
Исследования эндокринологов выявили прямую связь между началом терапии заболевания и уровнем умственного развития в дальнейшем. Замечено, что чем раньше начато лечение, тем больше шансов избежать тяжёлых последствий в будущем и настоящем времени.
В большинстве стран терапевтические мероприятия проводятся не позднее первого месяца жизни. Лечебные мероприятия у новорождённого ребёнка в России начинаются сразу после обнаружения гипотиреоза. Большинству детей назначается пожизненная терапия искусственным аналогом природного гормона L-тироксином натрия.
Дозировка рассчитывается по 10–15 мкг/кг веса малыша. Аналоговые препараты – Эутирокс, Л-тирока, L-тироксина-Фармак, Баготирокс. Суточную дозу назначают на один приём.
Растолчённую таблетку с небольшим количеством воды дают выпить утром за полчаса до еды. Лечение проводится под контролем ТТГ в сыворотке крови через 2 недели и 1,5 месяца после начала курса.
Комплексная терапия включает виды лечения:
- витамины A и B12;
- сосудорасширяющие средства из группы ноотропов – Пирацетам, Гопанеовая кислота;
- большое влияние оказывает лечебное питание, назначенное диетологом;
- лечебная физкультура под контролем методиста;
- массаж.
Важно! При своевременном лечении гипотиреоза показатели гормонов нормализуются. Дети развиваются нормально физически и умственно.
Транзиторная форма заболевания проходит самостоятельно после устранения причин, вызвавших заболевание. Дети с пониженной функцией щитовидной железы нуждаются в диспансерном наблюдении эндокринолога, невропатолога, логопеда.
При субклиническом гипотиреозе медикаментозное лечение не всегда требуется. Чаще требуется динамическое наблюдение при соблюдении диеты.
Советы родителям
Беременным женщинам для профилактики заболевания у детей рекомендуется проверять гормоны щитовидки в I и III триместре. Клинические рекомендации мамам при гипотиреозе:
- Если вы заметили у малыша сонливость, холодные ручки и ножки, вялый сосательный рефлекс, обязательно обратитесь к детскому эндокринологу. У подростков о снижении выработки тиреотропных гормонов говорит ломкость ногтей, ухудшение памяти, отёчность ног, ухудшение успеваемости.
- При выявлении сниженной функции щитовидки лечение проводится незамедлительно.
- Дети должны наблюдаться эндокринологом, неврологом с периодическим контролем тиреотропных гормонов.
Чтобы предупредить эндокринное заболевание у детей, будущая мама должна употреблять йод с пищей. Для этого еженедельно включается в меню морепродукты и морская капуста. В эндемичных районах беременные женщинам эндокринолог назначает препараты йода.
Во время лечения рацион детей также состоит из достаточного количества продуктов, содержащих йод. Если терапия начата сразу после обнаружения заболевания, состояние малыша и анализы крови нормализуются.
При гипотиреозе у детей, главное вовремя выявить и начать лечение. Заместительная терапия искусственными гормонами пожизненная и может корректироваться эндокринологом. Если рекомендации врача выполняются, дети не отстают в интеллектуальном, физическом и половом развитии.
Как лечить ретроцеребеллярную кисту головного мозга, какие размеры могут быть опасны Ретроцеребеллярная киста головного мозга: чем опасна и чего нельзя...
07 05 2024 10:12:25
Рак горла у женщин: первые признаки и симптомы на разных стадиях Первые симптомы рака горла + нюансы симптоматики, в зависимости от вида Онкология...
06 05 2024 18:48:34
Эмфизема легких — что это такое симптомы лечение Эмфизема легких: симптомы и лечение Эта патология относится к группе хронических обструктивных болезней...
05 05 2024 13:59:52
Кожно-венерологический диспансер Мытищи, ул. Мира 1/2 - телефон регистратуры Кожно-венерологический диспансер, г. Мытищи, ул. Мира, д.1/2 Главный врач -...
04 05 2024 20:16:24
Болит затылок когда сморкаешься Боли в затылке при насморке Похожие и рекомендуемые вопросы Поиск по сайту Что делать, если у меня похожий, но другой...
03 05 2024 18:21:59
Состав вакцины АКДС по названиям препаратов с характеристикой компонентов Нервная система, эпилепсия, неврит, ДЦП Состав вакцины акдс по названиям...
02 05 2024 11:29:56
МРТ поджелудочной железы МРТ поджелудочной железы В чем принцип методики? Магнитно-резонансная томография основана на возможности различных...
01 05 2024 9:36:58
Коллоидные рубцы: причины появления таких образований, фото Когда шрамы не украшают: келоидные рубцы Наша кожа обладает превосходным механизмом...
30 04 2024 11:43:55
О пользе и вреде ягод при грудном вскармливании Какие ягоды можно кормящей маме? Ягоды наполнены огромным количеством витаминов. Благодаря их полезным...
29 04 2024 0:51:25
Как разработать руку после перелома Как разрабатывать руку после перелома Рука состоит из 4 анатомических областей: плечевого пояса (ключицы и лопатки),...
28 04 2024 23:30:48
Аневризма аорты: симптомы и лечение Аневризма аорты: симптомы и лечение Аневризмой называют образовавшееся выпячивание стенки кровеносного сосуда,...
27 04 2024 11:55:30
Основные причины того, что кружится голова и тошнит Тошнит и кружится голова, слабость: причины и лечение Головокружение, слабость и тошнота — эти три...
26 04 2024 10:31:55
Аджисепт Состав Аджисепта В состав каждой таблетки для рассасывания входят активные компоненты: дихлорбензиловый спирт и амилметакрезол. Дополнительные...
25 04 2024 20:13:26
Грудной лордоз: симптомы, диагностика, лечение Общие сведения Лордоз – это состояние позвоночника, при котором отмечается его физиологический или...
24 04 2024 15:34:59
На каком сроке беременности начинает тошнить Когда начинает тошнить при беременности? Женщины, которые с надеждой ожидают беременности или наоборот,...
23 04 2024 16:26:39
Приготовление сыра гауда дома У сыра гауда есть несколько секретов, благодаря которым он приобретает свои вкус и консистенцию. Например, молоко должно...
22 04 2024 10:12:52
Операция от храпа: виды, стоимость отзывы Операция от храпа: все о процедуре Пациентам, страдающим тяжелыми формами храпа, назначают комплексный осмотр....
21 04 2024 21:37:52
Жидкие профессиональные препараты для обработки территории от комаров и личинок ТОП-5 средств для обработки дачного участка от комаров Когда наступает...
20 04 2024 14:54:51
Двойня после ЭКО Двойня при процедуре ЭКО: возможна ли многоплодная беременность? Процедура экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) сопровождается...
19 04 2024 13:27:35
Есть ли в кефире сахар? В чем польза кефира при диабете, его характеристики и возможные противопоказания для диабетиков Кефир – кисломолочный...
18 04 2024 15:45:38
Йога для позвоночника шейного отдела Инструктор по Хатха Йоге Групповые и индивидуальные занятия в Москве. 6 поз Йоги при болях в шее, плечах и...
17 04 2024 9:21:27
Гипотиреоз и беременность Гипотиреоз при беременности – что нужно знать каждой молодой женщине Гипотиреоз при беременности — явление не редкое и очень...
16 04 2024 12:11:18
Чеснок при сахарном диабете Можно ли чеснок при диабете лечебные рецепты, противопоказания Чеснок содержит множество полезных веществ, эфирное масло,...
15 04 2024 12:40:27
Мазь Банеоцин при герпесе Банеоцин от герпеса Используется фармпрепарат «Банеоцин» от герпеса, характеризуемого высыпаниями на коже. Медикамент обладает...
14 04 2024 16:53:56
Зимняя диета для похудения — держим себя в форме круглый год Зимняя диета Эффективность: 2-3 кг за месяц Сроки: осенне-зимний период Стоимость продуктов:...
13 04 2024 9:24:49
Настойка календулы при гипертонии Полезная настойка календулы от давления: правила приема и рекомендации Ноготки лекарственные (календула) содержат в...
12 04 2024 17:32:46
Таблица расшифровки результатов анализа ХГЧ ХГЧ-анализ при беременности:нормы по неделям и расшифровка Анализ на ХГЧ — один из первых для женщины, которая...
11 04 2024 6:35:27
Можно ли пить кофе при геморрое Можно ли пить кофе при геморрое? Кофе – любимый напиток миллионов людей во всем мире. Без него не начинают рабочий день,...
10 04 2024 15:21:30
Изменения температуры при туберкулезе, чем это опасно Температура при туберкулезе К повышенной температуре медицинские работники относятся по-разному....
09 04 2024 2:10:46
Пневмомассаж барабанной перепонки Пневмомассаж барабанной перепонки При первых признаках серьезных болезней ушей следует обратиться к специалисту и начать...
08 04 2024 20:44:53
Что такое апоплексия левого яичника и какие могут быть последствия Апоплексия яичника Апоплексия яичника – неотложное состояние в гинекологии,...
07 04 2024 9:59:41
КриоФарма от бородавок и папиллом: инструкция Криофарма — средство от папиллом и бородавок Криофарма — это медицинский препарат, состоящий из двух...
06 04 2024 1:44:57
Постоянная тошнота и ее причины, почему постоянно тошнит? Часто тошнит, постоянная тошнота и ее причины, что может вызвать Симптом легкой тошноты часто...
05 04 2024 1:41:54
Допускается ли появление крапивницы после антибиотиков Симптомы и лечение крапивницы после антибиотиков Лекарственные препараты могут провоцировать...
04 04 2024 21:19:59
Элевит для беременных Витамины Элевит для беременных: в чем их достоинства Время чтения этой статьи: 7 мин. Во время вынашивания малыша каждой беременной...
03 04 2024 0:13:23
Чай с мелиссой при беременности — польза и вред Можно ли пить мелиссу при беременности и как это правильно делать Мелисса – многолетнее растение, давно...
02 04 2024 16:18:48
Слизистые выделения из носа, их виды и особенности лечения Слизистые выделения из носа, их виды и особенности лечения Если сопли стали интенсивными,...
01 04 2024 14:45:58
Сыпь при ангине у детей и взрослых: может ли быть и как лечить Как лечить сыпь на теле при ангине Ангина – воспалительное заболевание, характеризующееся...
31 03 2024 21:14:41
10 детокс-продуктов, которые нужно есть как можно чаще 10 детокс продуктов, которые нужно есть как можно чаще Лимоны входят во все детокс-диеты. Если вы...
30 03 2024 22:28:48
Системные васкулиты: классификация, основные признаки, методы диагностики и возможные прогнозы Васкулит (ангиит, артериит) – общее название для группы...
29 03 2024 20:17:39
Инструкция по использованию Цинепар Общая информация О препарате: Цинепар - комбинированный препарат, применяемый при воспалительных и...
28 03 2024 17:37:33
Вакцина гонококковая инактивированная жидкая (гоновакцина) 1мл суспензия для инъекций №10 Вакцина гонококковая инактивированная жидкая (гоновакцина)...
27 03 2024 16:42:34
Недостаток сна — влияние на организм, последствия Последствия недосыпания: ближайшие и отдаленные Полноценный сон подразумевает следующий режим: вы...
26 03 2024 4:29:50
Техника введения подкожной инъекции: алгоритм выполнения Подкожная инъекция, техника, места вкола Техника выполнения подкожной инъекции: Цель: лечебная,...
25 03 2024 23:30:27
Причины развития ботулизма в грибах и первая помощь при интоксикация Ботулизм в грибах — признаки, методы лечения и профилактика Ботулизм в грибах...
24 03 2024 17:40:31
«Марлен» - значение имени, происхождение имени, именины, знак зодиака, камни-талиманы Значение имени марлен. «Марлен» - значение имени, происхождение...
23 03 2024 2:29:17
Что лучше Виферон или оксолиновая мазь: узнаем мнение специалистов и отзывы пациентов В чем разница: Виферон и Оксолиновая мазь Многие интересуются, что...
22 03 2024 17:21:19
Как делается блокада при грыже поясничного отдела позвоночника? Для чего нужна блокада при прогрессировании межпозвоночной грыжи и особенности методики...
21 03 2024 20:54:14
Острая алкогольная интоксикация Алкогольная интоксикация Алкогольная интоксикация — широкий спектр психофизиологических расстройств, вызванных действием...
20 03 2024 1:20:25
В чем польза халвы при беременности? Халва при беременности: вкусная сладость или опасный продукт? Период вынашивания ребенка – время, когда женщина...
19 03 2024 5:27:39
Еще:
здоровье и качество жизни -1 :: здоровье и качество жизни -2 :: здоровье и качество жизни -3 :: здоровье и качество жизни -4 ::