Дифференциальный диагноз гипертонических кризов — гипертонические кризы

Клинические проявления гипертонического криза

Клинические проявления ГК разнообразны. Нейровегетативная симптоматика проявляется беспокойством, возбуждением, дрожанием во всем теле. Кожные покровы лица гиперемированы, усилена потливость. Учащается мочеиспускание.

Церебральная симптоматика хаpaктеризуется развитием общемозговых и очаговых симптомов. Общемозговые симптомы проявляются интенсивной диффузной распирающей или локализующейся в области затылка головной болью, ощущением шума в голове, головокружением, тошнотой и рвотой. Иногда больные ощущают «пелену» и «мелькание мушек» перед глазами.

К очаговым неврологическим симптомам относятся парестезии кончиков пальцев рук, губ, лица, гемипарезы, диплопия.

Кардиальная симптоматика хаpaктеризуется сердцебиением, тахикардией, аритмиями, болью в области сердца тупого ноющего хаpaктера. Возможно развитие типичных приступов стенокардии в виде жгучей, давящей, сжимающей боли за гpyдиной или в области сердца с иррадиацией в левое плечо, левую руку, шею. На ЭКГ появляются признаки систолической перегрузки, иногда ишемическая горизонтальная депрессия сегмента ST и симметричный отрицательный зубец Т, экстрасистолия, нарушения проводимости и т.д.

Классификация гипертонических кризов

Единой общепризнанной классификации ГК нет. Н.А. Ратнер и соавт. (1956) выделили кризы 1 и 2-го типов. М.С. Кушаковский (1977, 1995) определил клинико-патогенетические формы ГК так:

• 2) отечный (водно-солевой);
• 3) энцефалопатический (судорожный синдром).

Зарубежные исследователи чаще используют разделение кризов по осложнениям: неосложненный и осложненный.

Диагностика гипертонических кризов

Для оценки клинической ситуации все случаи острой АГ условно можно разделить на четыре группы:

• 1) ухудшение течения ГБ;
• 2) компенсаторные АГ;
• 3) гипертензивные кризы;
• 4) гипертензивные кризы, угрожающие жизни.

Острые компенсаторные АГ развиваются в ответ на ухудшение мозгового, коронарного, почечного кровотока или гипоксию. У больных молодого и среднего возрастов такие ситуации обычно возникают при преходящей вертебробазилярной недостаточности, обусловленной остеохондрозом шейного отдела позвоночника или гипоксией во время приступа бронхиальной астмы. В пожилом и старческом возрасте аналогичная картина наблюдается в ответ на преходящие расстройства мозгового кровообращения, во время ангинозного приступа или отека легких.

Следует учитывать, что диагностика компенсаторных АГ затруднена. Так же как и ухудшение регионарного кровообращения или сердечная астма могут привести к компенсаторному повышению АД, так и острая АГ может осложниться расстройством церебральной циркуляции, коронарной или левожелудочковой недостаточностью. В типичных случаях при компенсаторной АГ преобладает симптоматика нарушения регионарного кровообращения на фоне относительно умеренного повышения АД. При осложненном течении гипертензивного криза, напротив, ведущим симптомом является повышение АД. Нередко определить первопричину возникновения острой АГ невозможно.

При оказании неотложной помощи следует руководствоваться тем, что снижение АД должно быть хорошо управляемым и проводиться с помощью гипотензивных средств, улучшающих сердечный выброс или регионарный кровоток в пораженной зоне.

Диагностировать ГК можно при наличии следующих признаков:

• 1) относительно внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов);
• 2) индивидуально высокий уровень АД;
• 3) жалобы кардиального (сердцебиение, боль в области сердца), церебрального (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения и т. д.) и общевегетативного хаpaктера (озноб, дрожь, чувство жара, потливость и др.).

ГК чаще возникают на фоне ГБ, особенно на ее поздних стадиях. Хаpaктерно их развитие при плохом контроле АД в течение суток. Чаще это бывает при лечении короткодействующими АГП.

Для вторичных гипертоний развитие ГК менее хаpaктерно, даже при более высоком, по сравнению с эссенциальной гипертонией уровне АД.

Вместе с тем они часто проявляются при ФЦ, нередко при патологии почек.

Наиболее часто возникают нейровегетативные ГК.

Энцефалопатический вариант встречается у больных ГБ с синдромом злокачественной гипертензии, протекает с потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами, очаговой симптоматикой в виде парасте- зий, слабости в дистальных отделах конечностей, преходящих гемипарезов, нарушения зрения, расстройства памяти.

При затяжном течении таких кризов у больных развиваются отек мозга, паренхиматозное или субарахноидальное кровоизлияние, мозговая кома, а в некоторых случаях резкое снижение диуреза, креатининемия, уремия.

Осложненный ГК, угрожающий жизни, диагностируют при наличии следующих состояний: геморрагического или ишемического инсульта, субарахноидального кровоизлияния, гипертонической энцефалопатии, отека мозга, расслаивающей аневризмы аорты, левожелудочковой недостаточности, отека легких, нестабильной стенокардии, острого ИМ; эклампсии; острой почечной недостаточности, гематурии, тяжелой ретинопатии. В таких случаях необходима экстренная госпитализация больных.

Не всегда отмечается благополучное завершение ГК: АД вновь может нарастать, приступ — осложняться внутримозговым или субарахноидальным кровоизлиянием с параличами, необратимыми изменениями мозга, переходом в кому и летальным исходом. Доходящее до крайней степени повышение АД может приводить к разрыву (расслоению) стенок аорты.

Неосложненный криз при отсутствии существенных органных повреждений не требует обязательной госпитализации. Причинами ГК могут быть операции, стресс, боль. Следует отметить, что повышение АД само по себе (т.е. при отсутствии симптомов появления или прогрессирования ПОМ) редко требует неотложной интенсивной терапии. При угрожающих жизни состояниях проводят парентеральную терапию (табл. 22).

Антигипертензивные препараты для купирования гипертонических кризов

Доза и способ введения Начало/продолжительность действия, мин/ч

Diplom Consult.ru

80. Гипертонический криз, классификация, дифференциальная диагностика, неотложная терапия.

Гипертонический криз — внезапное повышение систолического и/или диастолического АД, сопровождающееся признаками ухудшения мозгового, кардиального или почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой. Гипертонический криз, как правило, развивается у нелечёных больных, при резком прекращении приёма антигипертензивных средств, но может быть первым проявлением гипертонической болезни или симптоматической АГ.

Классификация: Неосложненный: Гипертонический криз первого типа развивается быстро и хаpaктеризуется резкой головной болью, иногда головокружением, появлением «тумана» перед глазами, общим беспокойством, чувством жара, дрожью, сердцебиением, колющей болью в области сердца. Систолическое артериальное давление повышается на (80— 100 мм рт. ст.), диастолическое — на (30—50 мм рт. ст.). Скорость кровотока возрастает, пульс учащается. В моче после криза появляется небольшое количество белка или увеличивается его содержание, в осадке эритроциты, иногда гиалиновые цилиндры. Криз этого типа обычно продолжается до 2—3 ч и сравнительно быстро купируется. Гипертонический криз второго типа развивается медленнее, при недостаточно эффективном лечении длится до нескольких дней. Хаpaктерны резчайшая головная боль, вялость, тошнота, рвота, ухудшение зрения и слуха. Пульс нередко замедлен, артериальное давление очень высокое, особенно диастолическое (140—160 мм рт. ст., иногда выше). Скорость кровотока существенно не изменяется. После криза с мочой выделяется сравнительно’ много белка, эритроцитов, цилиндров.

Осложненный (тяжелый) гипертонический криз хаpaктеризуется резким повышением артериального давления, острой коронарной недостаточностью, сердечной астмой, отеком легких либо острым нарушением мозгового кровообращения, отеком мозга. Кроме того, отмечаются застойные соски зрительных нервов, временами слепота, афазия, глухота, резкое повышение давления спинномозговой жидкости с симптомами раздражения мозговых оболочек. На этом фоне возможна потеря сознания, которой иногда предшествуют приступы судорог. Развитие синдрома связано с острым отеком мозга вследствие нарушения проницаемости сосудистых стенок, по-видимому, в результате ишемии мозга во время резкого повышения артериального давления.

При изучении гемодинамических показателей с помощью интегральной реографии у больных с гипертоническими кризами по особенностям изменений гемодинамики мы выделили три типа неосложненных кризов: 1.Гиперкинетический тип, хаpaктеризующийся увеличением сердечного выброса (ударного и минутного объемов) при нормальном или пониженном общем периферическом сопротивлении (развивается преимущественно на ранних стадиях (I—IIА) гипертонической болезни и по клиническому течению чаще соответствует кризу первого порядка, по классификации).2.Гипокинетический тип, хаpaктеризующийся чрезмерным повышением общего периферического сопротивления, снижением ударного и минутного выброса (развивается преимущественно у больных гипертонической болезнью IIБ и III стадий и по клиническим проявлениям чаше соответствует гипертоническому кризу второго типа). 3.Эукинетический тип, при котором сердечный выброс существенно не изменяется, а общее периферическое сопротивление повышается умеренно (развивается чаще на фоне значительно повышенного исходного артериального давления).

Читать еще:  Экстрасистолия и брадикардия

Хаpaктеристики гипертонических кризов по типам:

Гиперкинетический тип криза развивается быстро, на фоне хорошего или удовлетворительного общего самочувствия, без каких-либс предвестников. Появляется резкая головная боль, нередко пульсирую щего хаpaктера, иногда мелькание мушек перед глазами. Может быть тошнота, изредка рвота. В период криза больные возбуждены, ощущают чувство жара и дрожь во всем теле. На коже лица, шеи, а иногда и гpyди нередко появляются красные пятна. Кожа влажная на ощупь. У некоторых больных возникают боль в сердце и усиленное сердцебиение. Пульс учащен. Повышено артериальное давление, преимущественно систолическое (до 200—220 мм рт. ст.); диастолическое давление повышается умеренно (на 30—40 мм рт. ст.). Пульсовое давление увеличивается. Нередко криз заканчивается обильным мочеиспусканием. В моче существенных изменений нет, иногда незначительней преходящая протеинурия, эритроциты. Скорость кровотока возрастает. Особо следует обратить внимание на нарушения гемодинамики. Сердечный выброс повышен, общее периферическое сопротивление несколько понижено или нормальное.Криз хаpaктеризуется быстрым и непродолжительным течением (до нескольких часов), развивается не только при гипертонической болезни, но и при некоторых формах симптоматических гипертензий. Осложнения бывают редко.

Гипокинетический тип криза хаpaктеризуется более постепенным развитием клинических симптомов. Хаpaктерны нарастающая головная боль, рвота, вялость, сонливость. Ухудшаются зрение и слух. Пульс чаще нормальный или замедлен. Резко повышается артериальное давление, особенно диастолическое (до 140—160 мм рт. ст.). Уменьшается пульсовое давление. После криза с мочой выделяются белок, эритроциты, цилиндры; если их обнаруживали и до криза, то выведение их увеличивается. Скорость кровотока существенно не изменяется. Изменения гемодинамики хаpaктеризуются снижением сердечного выброса и резким повышением общего периферического сопротивления.

Эукинетический тип криза. Клинические признаки развиваются быстро, на фоне повышенного исходного артериального давления, и хаpaктеризуются чаще всего церебральными расстройствами: общим двигательным расстройством, резчайшей головной болью, тошнотой и рвотой. Значительно увеличено как систолическое, так и диастолическое давление. Повышена концентрация адреналина в крови, как правило, при нормальном содержании норадреналина, а также активность калликреинкининовой системы. Отмечается умеренное повышение общего периферического сопротивления при нормальных величинах сердечного выброса.

При обследовании больного следует выявлять признаки поражения органов-мишеней.• Изменения глазного дна (сужение артериол, кровоизлияния, экссудаты, отёк соска зрительного нерва).• Нарушения функции левого желудочка (тахикардия, «ритм галопа», отёк лёгких, расширение вен шеи).• Нарушения мозгового кровообращения (неврологические признаки).

В клинических условиях, кроме измерения АД, необходимо назначить следующие исследования: • Рентгенографию грудной клетки.• ЭКГ.• Исследование глазного дна.• Общий анализ крови и мочи. При возможности рекомендуют провести мониторинг АД (лучше внутриартериальное).

Лечение. Виды гипертонического криза. Состояния при которых необходимо снизить АД в течении 1 часа: расслоение аорты, ОСН, ИМ, нестаб стенокардия, энцефалопатия, эклампсия. Состояния при которых можно снижать АД в течении нескольких часов(12-24ч): Сист АД 240 мм.рт.ст. или диастол АД 130 мм.рт.ст., злокачественная АД без осложнений, выраженный синдром отмены антигипертензивных средств.

Существуют некоторые особенности снижения АД при различных состояниях. Так, при нарушении мозгового кровообращения среднее АД должно быть снижено не более чем на 20-25% от исходного уровня или диастолическое АД не должно быть ниже 105-110 мм рт.ст. Данный уровень АД рекомендуют сохранять в течение нескольких дней с момента его повышения. Следует помнить, что у пожилых людей даже небольшие дозы антигипертензивных средств при приёме внутрь могут значительно снизить АД и привести к артериальной гипотензии.

Алгоритм лечения гипертонического криза.

Рекомендации по лечению состояний, требующих снижения АД в течение 1 ч

Гипертонический криз дифференциальная диагностика

Гипертонический криз — острое и обычно значительное повышение АД по сравнению с его привычными значениями, вызывающее нарушение регионарного (церебрального, коронарного, почечного) кровообращения с появлением острых и выраженных симптомов.

Не следует относить к гипертоническим кризам случаи ухудшения самочувствия у больных с артериальной гипертензией, не сопровождающиеся нарушением саморегуляции регионарного кровообращения (появлением острых неврологических, кардиальных или почечных симптомов).

Для нейровегетативной формы гипертонического криза (криз I типа, адреналовый, гиперкинетический ) хаpaктерны внезапное начало, преимущественное повышение систолического АД с увеличением пульсового, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, головная боль, тошнота, расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами, тахикардия, полиурия.

При отёчной форме гипертонического криза (криз II типа, норадреналовый. гипокинетический ) отмечают менее острое начало, преимущественное повышение диастолического АД с уменьшением пульсового, сонливость, вялость, бледность, отёчность, головную боль, тошноту, рвоту, парестезии и другие неврологические расстройства.

Для злокачественной быстро прогрессирующей артериальной гипертензии хаpaктерны отёк дисков зрительных нервов с расстройством зрения, нарастающая почечная недостаточность, диастолическое АД обычно выше 120мм рт.ст .

При судорожной форме гипертонического криза (острой гипертонической энцефалопатии) наблюдают резкое повышение систолического и диастолического АД, психомоторное возбуждение, сильную головную боль, многократную рвоту, не приносящую облегчения, тяжёлые расстройства зрения, потерю сознания, тонико-клонические судороги.

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень быстрым и резким повышением АД, преимущественно систолического, увеличением пульсового давления, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болями в сердце и надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Во время криза возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха. Хаpaктерно существенное снижение АД после перехода в вертикальное положение.

Необходимо различать следующие клинические ситуации.

Неосложнённые гипертонические кризы:

связанный с прекращением приёма гипотензивных средств.

Осложнённые гипертонические кризы:

злокачественная быстро прогрессирующая артериальная гипертензия с отёком дисков зрительных нервов или нарастающей почечной недостаточностью,

острая гипертоническая энцефалопатия (судорожная форма гипертонического криза),

криз при феохромоцитоме ,

острое повышение АД у больных с инфарктом миокарда,

расслаивающей аневризмой аорты,

Перечисленные выше заболевания и состояния могут быть как осложнением, так и причиной острого повышения АД (острые компенсаторные артериальные гипертензии).

НЕОСЛОЖНЁННЫЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

Нейровегетативная форма гипертонического криза:

при нетяжёлом течении —

клонидин ( клофелин ) 0,15мг под язык, затем по 0,075мг каждые 30мин до эффекта

при тяжёлом течении —

клонидин 0,1мг внутривенно медленно

при крайне тяжёлом течении —

натрия нитропруссид 30мг в 300мл 5% глюкозы внутривенно, повышая скорость введения до достижения необходимого АД.

Отёчная форма гипертонического криза:

при нетяжёлом течении —

каптоприл ( капотен ) по 25мг каждые 30-40мин перopaльно до достижения эффекта,

фуросемид 40-80мг перopaльно

при тяжёлом течении —

натрия нитропруссид 30мг в 300мл 5% глюкозы внутривенно, повышая скорость введения до достижения необходимого АД,

фуросемид 40-80мг внутривенно.

Кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств —

назначают соответствующий гипотензивный препарат внутривенно, сублингвально или перopaльно ,

при крайне тяжёлой артериальной гипертензии натрия нитропруссид .

ОСЛОЖНЁННЫЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

Острая злокачественная быстро прогрессирующая артериальная гипертензия с отёком дисков зрительных нервов или нарастающей почечной недостаточностью —

фуросемид 40-80мг внутривенно.

Судорожная форма гипертонического криза (острая гипертоническая энцефалопатия) —

диазепам по 5мг внутривенно медленно повторно до устранения судорог,

фуросемид 40-80мг внутривенно.

Гипертонический криз с отёком лёгких —

нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0,5мг под язык,

или нитроглицерин 10мг внутривенно капельно, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем АД

при неэффективности внутривенного введения нитроглицерина натрия нитропруссид ,

фуросемид 40-80мг внутривенно.

Гипертонический криз с ангинозной болью —

ацетилсалициловая кислота 0,25г (разжевать),

нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0,5мг под язык,

или нитроглицерин 10мг внутривенно капельно, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем АД,

пропранолол ( индерал. обзидан. анаприлин ) 20-40мг или метопролол ( эгилок ) 25-50мг перopaльно

при сохраняющейся ангинозной боли в зависимости от её выраженности и состояния пациента

морфин 10мг или фентанил 0,05-0,1мг или тримеперидин ( промедол ) 10-20мг с 2,5-5мг дроперидола. либо метамизол натрий (aнaльгин) 1г с 5мг диазепама внутривенно дробно.

Читать еще:  Где находиться сонная артерия и какие функции выполняет

Острая компенсаторная артериальная гипертензия при внезапно возникшей брадикардии —

атропин 1мг внутривенно,

нет эффекта — аминофиллин ( эуфиллин ) 240мг внутривенно медленно,

нет эффекта — ЭС.

Острая артериальная гипертензия у больных с геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием —

натрия нитропруссид. АД снижать до значений, превышающих обычные у данного больного, при усилении неврологической симптоматики уменьшить скорость введения.

Острая артериальная гипертензия у больных с расслаивающей аневризмой аорты —

пропранолол ( индерал. обзидан. анаприлин ) 40мг сублингвально или по 1мг внутривенно медленно до 6мг (0,1мг/кг),

Криз при феохромоцитоме —

поднять изголовье кровати на 45°,

фентоламин по 5мг каждые 5 мин внутривенно до достижения эффекта либо нитропруссид натрия.

Бета-адреноблокаторы применяют только после введения альфа-адреноблокаторов !

При оказании неотложной помощи следует учитывать остроту и тяжесть клинической ситуации, особенности течения артериальной гипертензии, поражение органов-мишеней, наличие и вероятность возникновения осложнений, сопутствующие заболевания, получаемое лечение.

Осложнённые гипертонические кризы всегда относятся к состояниям, представляющим непосредственную угрозу для жизни.

При осложнённом гипертоническом кризе АД снижают в течение 30-60мин до привычных («рабочих») значений или до уровня, несколько превышающего

последние, используют внутривенный путь введения препаратов, гипотензивный эффект которых можно контролировать.

При неосложнённом гипертоническом кризе АД снижают до привычных («рабочих») значений в течение нескольких часов.

В случаях повторных «привычных» ухудшений состояния, связанных с острым повышением АД, не отличающихся от предыдущих, предпочтительно использовать препараты, которые хорошо помогали раньше в аналогичной клинической ситуации.

У пациентов, не принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, особенно при высокой активности ренина в плазме, у пожилых, на фоне сердечной недостаточности или гиповолемии. при первом назначении каптоприла возможно чрезмерное снижение АД (эффект «первой дозы»).

При ухудшении самочувствия, вызванном умеренным повышением АД, и отсутствии противопоказаний может быть эффективным повторное назначение нифедипина ( коринфар. кордафлекс ) по 10мг (размельчённая таблетка или капли перopaльно ) вместе с 10мг пропранолола. при необходимости повторно через 40мин до эффекта.

Экстренная госпитализация показана во всех случаях острой артериальной гипертензии, угрожающей жизни, а также во всех случаях невозможности стабилизации АД.

Дифференциальная диагностика гипертонических кризов

Различают пять вариантов гипертонических кризов, из них наиболее часто встречаются три: гипертензивный кардиальный криз, церебральный ангиогипотонический криз и церебральный ишемический криз

Диагностика отдельных клинико-патогенетических вариантов кризов, важная для выбора средств их оптимальной неотложной терапии, основывается на выявлении отличительных для каждого варианта клинических симптомов или синдромов и не требует применения инструментальных методов исследования.

Выявляются инъекция сосудов склер и конъюнктив, иногда — цианотичная гиперемия лица; определяются «общемозговые» неврологические нарушения (заторможенность, диссоциация рефлексов на верхних и нижних конечностях, нистагмоидные движения глазных яблок и др.). Криз часто начинается при умеренном повышении давления — например, до 170/100 мм рт. ст.; оно нарастает по мере развития криза до 220/120 мм рт. ст. и более, но иногда даже в поздней фазе не превышает 200/100 мм рт. ст. (ведущее значение регионарных ангиодистоний).

Церебральный ишемический криз обусловливается избыточной тонической реакцией мозговых артерий в ответ на чрезвычайный прирост артериального давления (иногда систолическое давление выше максимума шкалы тонометра). Отличительные клинические симптомы — очаговые неврологические расстройства, зависящие от зоны церебральной ишемии; они появляются в поздней фазе криза. Им часто предшествуют (иногда за несколько часов) признаки диффузной ишемии коры головного мозга, выражающиеся эйфоричностью, раздражительностью, которые сменяются угнетенностью и слезливостью; иногда появляется агрессивность в поведении.

В этой фазе криза часто отмечается некритическое отношение больного к своему состоянию, что затрудняет раннюю диагностику. От динамического нарушения мозгового кровообращения криз отличается лишь меньшей выраженностью и относительной кратковременностью очаговых неврологических нарушений (менее суток).

Церебральный сложный криз хаpaктеризуется появлением очаговых неврологических расстройств в разгар клинических проявлений ангиогипотонического криза, реже — в начальной фазе его развития. В последнем случае ведущим в патогенезе криза является патологическое открытие артериовенозных анастомозов в мозгу, что способствует перерастяжению вен и приводит к очаговой ишемии за счет феномена «обкрадывания» капилляров.

Генерализованный сосудистый криз, кроме чрезвычайного прироста артериального давления с выраженной диастолической гипертензией хаpaктеризуется полирегионарными ангиодистониями с признаками нарушения кровоснабжения одновременно нескольких органов: мозга (головная боль, неврологические расстройства), сетчатки глаз (зрительные расстройства с выпадением полей зрения), сердца (стенокардия, аритмии), почек (протеинурия, гематурия). Нередко развивается и острая левожелудочковая недостаточность сердца.

Дифференциальная диагностика гипертонического криза

Дифференциальная диагностика гипертонического криза

Гипертонический криз: тактика ведения на догоспитальном этапе

Кафедра клинической фармакологии МГМСУ, Национальное научно-пpaктическое общество скорой медицинской помощи, Москва

Г ипертонический криз — резкое повышение артериального давления (АД) выше 180/120 мм рт. ст. или до индивидуально высоких величин. Осложненный гипертонический криз сопровождается признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения АД в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов.

Этиология и патогенез
Гипертонический криз развивается на фоне гипертонической болезни (в том числе как ее первое проявление) и симптоматической артериальной гипертензии.
Состояния, при которых возможно резкое повышение АД:
• реноваскулярная артериальная гипертензия;
• диабетическая нефропатия;
• феохромоцитома;
• острый гломерулонефрит;
• эклампсия беременных;
• диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек;
• применение симпатомиметических средств (в частности, кокаина);
• травма черепа;
• тяжелые ожоги и др.
Наиболее частыми факторами, способствующими развитию гипертонических кризов, являются:
• прекращение приема гипотензивных лекарственных средств;
• психоэмоциональный стресс;
• избыточное потрeбление соли и жидкости;
• физическая нагрузка;
• злоупотрeбление алкоголем;
• метеорологические колебания.
В патогенезе гипертонического криза выделяют:
• сосудистый механизм — повышение общего периферического сопротивления в результате увеличения вазомоторного (нейрогумopaльные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол;
• кардиальный механизм — увеличение сердечного выброса, сократимости миокарда и фpaкции изгнания в ответ на повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС), объема циркулирующей крови.
Кровообращение жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки) при колебаниях АД в сосудистом русле обеспечивается механизмами саморегуляции регионального кровотока. При гипертоническом кризе происходит несостоятельность указанных механизмов, которая может привести к жизнеугрожающим повреждениям органов и систем. Следует помнить, что быстрое и значительное снижение АД может оказаться более опасными, чем его повышение.

Классификация
По течению гипертонические кризы подразделяются на осложненные и неосложненные.
Осложнения гипертонических кризов подразделяются на цереброваскулярные и кардиальные.
К цереброваскулярным осложнениям относятся:
• острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние);
• острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга.
К кардиальным осложнениям относятся:
• острая сердечная недостаточность;
• инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.
• острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты.
• острая почечная недостаточность.
• острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза.

Клиническая картина
При осложненном гипертоническом кризе отмечаются:
• внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов);
• индивидуально высокий уровень АД или систолическое АД і 180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД і 120 мм рт. ст.;
• появление признаков ухудшения регионарного кровообращения: интенсивной головной боли, тошноты, рвоты, нарушения зрения, одышки, боли в гpyди, слабости, отеков, дизартрии, парезов, параличей, нарушения сознания и др. (табл. 1).

Дифференциальная диагностика
Гипертонический криз следует отличать от декомпенсации или ухудшения течения артериальной гипертензии, при которой повышение АД развивается на фоне сохраненной саморегуляции регионального кровотока и, как правило, вследствие неадекватного лечения. При этом отмечается удовлетворительная переносимость высоких цифр АД, отсутствуют острые признаки поражения органов-мишеней, хаpaктерной жалобой является головная боль, которая нередко проходит спонтанно. Госпитализация не показана.

Читать еще:  Аналоги Церетон дешевле

Советы позвонившему
• Уложите больного, приподнимите голову.
• Уточните, принимал ли больной плановые гипотензивные препараты, если нет, то рекомендуйте принять их в обычной дозе.
• Измерьте пульс, АД и запишите значения.
• Найдите снятую ранее ЭКГ больного и покажите ее врачу скорой медицинской помощи (СМП).
• Не оставляйте больного без присмотра.

Действия на вызове
Диагностика
Обязательные вопросы:
1. Регистрировались ли ранее подъемы АД? Сколько лет отмечаются подъемы АД?
2. Каковы привычные и максимальные цифры АД?
3. Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клинические проявления в настоящее время?
4. Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию?
5. Когда появилась симптоматика и сколько длится криз?
6. Предпринимались ли попытки самостоятельно купировать гипертонический криз? Чем раньше удавалось снизить АД?
Осмотр и физикальное обследование
1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций — сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ).
2. Визуальная оценка:
• положение больного (лежит, сидит, ортопноэ);
• цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажность (повышена, сухость, холодный пот на лбу);
• сосуды шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации);
• наличие периферических отеков.
3. Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).
4. Измерение АД на обеих руках (в норме разница /media/consilium/06_12/24.shtml :: Wednesday, 11-Apr-2007 21:28:55 MSD

Diplom Consult.ru

80. Гипертонический криз, классификация, дифференциальная диагностика, неотложная терапия.

Гипертонический криз — внезапное повышение систолического и/или диастолического АД, сопровождающееся признаками ухудшения мозгового, кардиального или почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой. Гипертонический криз, как правило, развивается у нелечёных больных, при резком прекращении приёма антигипертензивных средств, но может быть первым проявлением гипертонической болезни или симптоматической АГ.

Классификация: Неосложненный: Гипертонический криз первого типа развивается быстро и хаpaктеризуется резкой головной болью, иногда головокружением, появлением «тумана» перед глазами, общим беспокойством, чувством жара, дрожью, сердцебиением, колющей болью в области сердца. Систолическое артериальное давление повышается на (80— 100 мм рт. ст.), диастолическое — на (30—50 мм рт. ст.). Скорость кровотока возрастает, пульс учащается. В моче после криза появляется небольшое количество белка или увеличивается его содержание, в осадке эритроциты, иногда гиалиновые цилиндры. Криз этого типа обычно продолжается до 2—3 ч и сравнительно быстро купируется. Гипертонический криз второго типа развивается медленнее, при недостаточно эффективном лечении длится до нескольких дней. Хаpaктерны резчайшая головная боль, вялость, тошнота, рвота, ухудшение зрения и слуха. Пульс нередко замедлен, артериальное давление очень высокое, особенно диастолическое (140—160 мм рт. ст., иногда выше). Скорость кровотока существенно не изменяется. После криза с мочой выделяется сравнительно’ много белка, эритроцитов, цилиндров.

Осложненный (тяжелый) гипертонический криз хаpaктеризуется резким повышением артериального давления, острой коронарной недостаточностью, сердечной астмой, отеком легких либо острым нарушением мозгового кровообращения, отеком мозга. Кроме того, отмечаются застойные соски зрительных нервов, временами слепота, афазия, глухота, резкое повышение давления спинномозговой жидкости с симптомами раздражения мозговых оболочек. На этом фоне возможна потеря сознания, которой иногда предшествуют приступы судорог. Развитие синдрома связано с острым отеком мозга вследствие нарушения проницаемости сосудистых стенок, по-видимому, в результате ишемии мозга во время резкого повышения артериального давления.

При изучении гемодинамических показателей с помощью интегральной реографии у больных с гипертоническими кризами по особенностям изменений гемодинамики мы выделили три типа неосложненных кризов: 1.Гиперкинетический тип, хаpaктеризующийся увеличением сердечного выброса (ударного и минутного объемов) при нормальном или пониженном общем периферическом сопротивлении (развивается преимущественно на ранних стадиях (I—IIА) гипертонической болезни и по клиническому течению чаще соответствует кризу первого порядка, по классификации).2.Гипокинетический тип, хаpaктеризующийся чрезмерным повышением общего периферического сопротивления, снижением ударного и минутного выброса (развивается преимущественно у больных гипертонической болезнью IIБ и III стадий и по клиническим проявлениям чаше соответствует гипертоническому кризу второго типа). 3.Эукинетический тип, при котором сердечный выброс существенно не изменяется, а общее периферическое сопротивление повышается умеренно (развивается чаще на фоне значительно повышенного исходного артериального давления).

Хаpaктеристики гипертонических кризов по типам:

Гиперкинетический тип криза развивается быстро, на фоне хорошего или удовлетворительного общего самочувствия, без каких-либс предвестников. Появляется резкая головная боль, нередко пульсирую щего хаpaктера, иногда мелькание мушек перед глазами. Может быть тошнота, изредка рвота. В период криза больные возбуждены, ощущают чувство жара и дрожь во всем теле. На коже лица, шеи, а иногда и гpyди нередко появляются красные пятна. Кожа влажная на ощупь. У некоторых больных возникают боль в сердце и усиленное сердцебиение. Пульс учащен. Повышено артериальное давление, преимущественно систолическое (до 200—220 мм рт. ст.); диастолическое давление повышается умеренно (на 30—40 мм рт. ст.). Пульсовое давление увеличивается. Нередко криз заканчивается обильным мочеиспусканием. В моче существенных изменений нет, иногда незначительней преходящая протеинурия, эритроциты. Скорость кровотока возрастает. Особо следует обратить внимание на нарушения гемодинамики. Сердечный выброс повышен, общее периферическое сопротивление несколько понижено или нормальное.Криз хаpaктеризуется быстрым и непродолжительным течением (до нескольких часов), развивается не только при гипертонической болезни, но и при некоторых формах симптоматических гипертензий. Осложнения бывают редко.

Гипокинетический тип криза хаpaктеризуется более постепенным развитием клинических симптомов. Хаpaктерны нарастающая головная боль, рвота, вялость, сонливость. Ухудшаются зрение и слух. Пульс чаще нормальный или замедлен. Резко повышается артериальное давление, особенно диастолическое (до 140—160 мм рт. ст.). Уменьшается пульсовое давление. После криза с мочой выделяются белок, эритроциты, цилиндры; если их обнаруживали и до криза, то выведение их увеличивается. Скорость кровотока существенно не изменяется. Изменения гемодинамики хаpaктеризуются снижением сердечного выброса и резким повышением общего периферического сопротивления.

Эукинетический тип криза. Клинические признаки развиваются быстро, на фоне повышенного исходного артериального давления, и хаpaктеризуются чаще всего церебральными расстройствами: общим двигательным расстройством, резчайшей головной болью, тошнотой и рвотой. Значительно увеличено как систолическое, так и диастолическое давление. Повышена концентрация адреналина в крови, как правило, при нормальном содержании норадреналина, а также активность калликреинкининовой системы. Отмечается умеренное повышение общего периферического сопротивления при нормальных величинах сердечного выброса.

При обследовании больного следует выявлять признаки поражения органов-мишеней.• Изменения глазного дна (сужение артериол, кровоизлияния, экссудаты, отёк соска зрительного нерва).• Нарушения функции левого желудочка (тахикардия, «ритм галопа», отёк лёгких, расширение вен шеи).• Нарушения мозгового кровообращения (неврологические признаки).

В клинических условиях, кроме измерения АД, необходимо назначить следующие исследования: • Рентгенографию грудной клетки.• ЭКГ.• Исследование глазного дна.• Общий анализ крови и мочи. При возможности рекомендуют провести мониторинг АД (лучше внутриартериальное).

Лечение. Виды гипертонического криза. Состояния при которых необходимо снизить АД в течении 1 часа: расслоение аорты, ОСН, ИМ, нестаб стенокардия, энцефалопатия, эклампсия. Состояния при которых можно снижать АД в течении нескольких часов(12-24ч): Сист АД 240 мм.рт.ст. или диастол АД 130 мм.рт.ст., злокачественная АД без осложнений, выраженный синдром отмены антигипертензивных средств.

Существуют некоторые особенности снижения АД при различных состояниях. Так, при нарушении мозгового кровообращения среднее АД должно быть снижено не более чем на 20-25% от исходного уровня или диастолическое АД не должно быть ниже 105-110 мм рт.ст. Данный уровень АД рекомендуют сохранять в течение нескольких дней с момента его повышения. Следует помнить, что у пожилых людей даже небольшие дозы антигипертензивных средств при приёме внутрь могут значительно снизить АД и привести к артериальной гипотензии.

Алгоритм лечения гипертонического криза.

Рекомендации по лечению состояний, требующих снижения АД в течение 1 ч