Патогенез хронического панкреатита

Хронический панкреатит. Классификация, патогенез, диагностика, дифдиагностика, лечение.

Хронический панкреатит (ХП) – хроническое полиэтиологическое воспаление поджелудочной железы, продолжающееся более 6 месяцев, хаpaктеризующееся постепенным замещением паренхиматозной ткани соединительной и нарушением экзо- и эндокринной функции органа.

Эпидемиология: чаще страдают мужчины среднего и пожилого возраста; частота у взрослых 0,2-0,6%

Основные этиологические факторы:

1) алкоголь – основной этиологический фактор (особенно при сочетании с курением)

2) заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей (хронический калькулезный и бескаменный холецистит, дискинезии желчевыводящих путей)

3) злоупотрeбление жирной, острой, соленой, перченой, копченой пищей

4) лекарственная интоксикация (в первую очередь эстрогены и ГКС)

5) вирусы и бактерии, попадающие в проток поджелудочной железы из ДПК через фатеров сосочек

6) травмы поджелудочной железы (при этом возможно склерозирование протоков с повышением внутрипротокового давления)

7) генетическая предрасположенность (часто сочетание ХП с группой крови О(I)

8) беременность на поздних сроках (приводит к сдавления поджелудочной железы и повышению внутрипротокового давления)

Патогенез хронического панкреатита:

В развитии хронического панкреатита основную роль играют 2 механизма:

1) чрезмерная активация собственных ферментов поджелудочной железы (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы, липазы)

2) повышение внутрипротокового давления и затруднение оттока поджелудочного сока с ферментами из железы

В результате наступает аутолиз (самопереваривание) ткани поджелудочной железы; участки некроза постепенно замещается фиброзной тканью.

Алкоголь является как хорошим стимулятором секреции соляной кислоты (а она уже активируют панкреатические ферменты), так и приводит к дуоденостазу, повышая внутрипротоковое давление.

Классификация хронического панкреатита:

I. По морфологическим признакам: интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический (индypaтивный), гиперпластический (псевдотуморозный), кистозный

II. По клиническим проявлениям: болевой вариант, гипосекреторный, астеноневротический (ипохондрический), латентный, сочетанный, псевдотуморозный

III. По хаpaктеру клинического течения: редко рецидивирующий (одно обострение в 1-2 года), часто рецидивирующий (2-3 и более обострений в год), персистирующий

IV. По этиологии: билиарнозависимый, алкогольный, дисметаболический, инфекционный, лекарственный

Клиника хронического панкреатита:

1) боль – может быть внезапной, острой или постоянной, тупой, давящей, возникает через 40-60 мин после еды (особенно обильной, острой, жареной, жирной), усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперед, локализована при поражении головки — справа от срединной линии, ближе к правому подреберью, при поражении тела — по срединной линии на 6-7 см выше пупка, при поражении хвоста — в левом подреберье, ближе к срединной линии; в 30% случаев боль носит опоясывающий хаpaктер, еще в 30% — не имеет определенной локализации; половина больных ограничивают себя в приеме пищи из-за боязни болей

2) диспепсический синдром (отрыжка, изжога, тошнота, рвота); рвота у части больных сопровождают болевой синдром, многократная, не приносит никакого облегчения

3) синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы: «панкреатогенная диарея» (связана с недостаточным содержанием в выделенном панкреатическом соке ферментов, при этом хаpaктерно большое количество каловых масс, содержащих много нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон), синдром мальабсорбции, проявляющийся рядом трофических нарушений (снижение массы тела, анемия, гиповитаминоз: сухость кожи, ломкость ногтей и выпадение волос, разрушение эпидермиса кожи)

4) синдром эндокринной недостаточности (вторичный сахарный диабет).

Диагностика хронического панкреатита:

1. Сонография поджелудочной железы: определение ее размеров, эхогенности структуры

2. ФГДС (в норме ДПК, как «корона», огибает поджелудочную железу; при воспалении эта «корона» начинает расправляться – косвенный признак хронического панкреатита)

3. Рентгенография ЖКТ с пассажем бария: контуры ДПК изменены, симптом «кулис» (ДПК выпрямляется и раздвигается, как кулисы на сцене, при значительном увеличении pancreas)

4. КТ – в основном используется для дифференциальной диагностики ХП и paка поджелудочной железы, т.к. их симптомы схожи

5. Ретроградная эндоскопическая холангиодуоденопанкреатография — через эндоскоп специальной канюлей входят в фатеров сосочек и вводят контраст, а затем делают серию рентгенограмм (позволяет диагностировать причины внутрипротоковой гипертензии)

6. Лабораторные исследования:

а) ОАК: при обострении — лейкоцитоз, ускорение СОЭ

б) ОАМ: при обострении — увеличение диастазы

в) БАК: при обострении — повышение уровня амилазы, липазы, трипсина

в) копрограмма: нейтральный жир, жирные кислоты, непереваренные мышечные и коллагеновые волокна

Лечение хронического панкреатита.

1. При обострении — стол № 0 в течение 1-3 дней, затем стол № 5п (панкреатический: ограничение жирной, острой, жареной, пряной, перченой, соленой, копченой пищи); вся пища вареная; питание 4-5 раз/сутки малыми порциями; отказ от употрeбления алкоголя

2. Купирование боли: спазмолитики (миолитики: папаверин 2% – 2 мл 3 раза/сут в/м или 2% – 4 мл на физрастворе в/в, дротаверин / но-шпа 40 мг 3 раза/сут, М-холиноблокаторы: платифиллин, атропин), aнaльгетики (ненаркотические: aнaльгин 50% – 2 мл в/м, в тяжелых случаях – наркотические: трамадол внутрь 800 мг/сут).

3. Антисекреторные препараты: антациды, блокаторы протонной помпы (омепразол по 20 мг утром и вечером), блокаторы Н₂-рецепторов (фамотидин по 20 мг 2 раза/сут, ранитидин) – снижают секрецию желудочного сока, который является естественным стимулятором секреции поджелудочной железы

4. Ингибиторы протеаз (особенно при интенсивном болевом синдроме): гордокс, контрикал, трасилол, аминокапроновая кислота в/в капельно, медленно, на физрастворе или 5% растворе глюкозы, октреотид / сандостатин 100 мкг 3 раза/сут п/к

5. Заместительная терапия (при недостаточности экзокринной функции): панкреатин 0,5 г 3 раза/сут во время или после еды, креон, панцитрат, мезим, мезим-форте.

6. Витаминотерапия – для предупреждения трофических нарушений как результата синдрома мальабсорбции

7. Физиотерапия: ультразвук, синусомоделированные токи различной частоты, лазер, магнитотерапия (при обострении), тепловые процедуры: озокерит, парафин, грязевые аппликации (в фазе ремиссии)

Диспансерное наблюдение: 2 раза/год на уровне поликлиники (осмотр, основные лабораторные тесты, УЗИ).

Операции: резекция и операционный внутренний дренаж холецистэктомия,панктрэктомия холедохостомия,папиллосфинктеропластика,вирсунгопластика,формирование панкреатоеюнальнного соустья

Хронический панкреатит алкогольной этиологии (K86.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Термином «хронический панкреатит» обозначают группу хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы. Заболевание сопровождается фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями экзокринной части ПЖ, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов Конкременты — камни, плотные образования, встречающиеся в полостных органах и выводных протоках желез человека.
, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.

Хронический алкогольный панкреатит (ХАП) выделен в отдельную нозологическую единицу по рекомендации ВОЗ, исходя из следующих соображений:
— алкоголь и его суррогаты являются наиболее частой причиной возникновения хронического панкреатита;
— причину (злоупотрeбление алкоголем) возможно и необходимо модифицировать без существенных затрат со стороны системы здравоохранения.

Классификация

Этиология и патогенез

Основные факторы патогенеза ХАП:

1. Токсико-метаболическое и повреждающее действие алкоголя на ПЖ. Д егенеративные и гипоксические изменения в ацинарных клетках развиваются д аже после разового приема большого количества алкоголя. При продолжительном употрeблении алкоголя формируются очаги дегенерации в цитоплазме ацинарных клеток эпителия протоков, некроз, атрофия , фибрoз, кальциноз железы.

3. Нарушение секреторной функции ПЖ и преципитация белков в ее протоках. В начальном периоде алкоголь стимулирует функцию ПЖ через усиление выделения секретина, гастрина, панкреозимина. При длительном воздействии алкоголя экзокринная функция ПЖ угнетается, наблюдается ее диссоциированное нарушение – преимущественное снижение секреции воды и бикарбонатов при менее выраженном уменьшении секреции пищеварительных ферментов. В результате происходит уменьшение объема жидкой части секрета, увеличение его вязкости, наступает преципитация белка. Увеличение белковых преципитатов в количестве и объеме постепенно вызывает сужение протоков с последующей полной их обструкцией. При продолжении секреторной деятельности поджелудочной железы это приводит к прогрессирующему увеличению давления в протоках ПЖ и ее отеку.

Читать еще:  Диета №1 при язвенной болезни желудка и гастрите с повышенной кислотностью

Таким образом, патогенез ХАП связан с нарушением формирования растворимых белково-кальциевых ассоциатов. Уже на самых ранних этапах формирования ХАП в протоках ПЖ выявляются белковые преципитаты, которые представляют собой нерастворимый фибриллярный белок (литостатин) с отложениями кальция в основном в виде кальцитов (карбонатов). Следует отметить, что существуют три разновидности панкреатических камней: кальций-карбонатно-протеиновые, преимущественно кальций-карбонатные и белковые (из органического материала). Последние , как правило, не связаны с приемом алкоголя и формируются вследствие недостаточности питания.

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Cимптомы, течение

При описании клинических проявлений хронического панкреатита (ХП) выделяют несколько синдромов.

Синдром инкреторной недостаточности хаpaктеризуется частым развитием гипогликемических состояний вследствие низкого уровня глюкагона в сыворотке крови или гипергликемии, в особенности на высоте воспалительно-деструктивного синдрома. Синдром проявляется приступами сильного голода и признаками сахарного диабета с меньшей потребностью в инсулине. Развивается «псевдопанкреатическая триада»: гипергликемия, сухость во рту и жажда без кетоацидоза.

Астено-вегетативный синдром проявляется слабостью и снижением работоспособности, раздражительностью (особенно «на голодный желудок»), нарушением сна.

Хронический панкреатит и его патогенез

Хронический панкреатит, патогенез которого может быть длительным — более 6 месяцев, в ходе развития воспалительного процесса в поджелудочной железе проявляется в виде болевого синдрома, диспепсического явления, а также нарушения работы эндокринной системы.

Как правило, присоединяется и другая симптоматика: пациент жалуется на нарушение дефекации (диарея, запоры, которые нередко чередуются), ощущение тошноты, в некоторых случаях возникает рвота после употрeбления алкоголя или жирных блюд, оттенок кожи больного приобретает желтоватый цвет. Наряду с этим могут возникать проблемы в работе желчного пузыря и других органов ЖКТ.

Панкреатит хронического типа довольно часто диагностируется.

Внимание! За последние 30 лет пациентов с диагнозом ХП стало в 2 раза больше.

Связано это не только с улучшением диагностического оборудования и методов исследования, но и с увеличением употрeбления алкогольных напитков, отсутствием здорового образа жизни и правильного питания.

В хирургии ХП относится к патологии поджелудочной железы, в развитии которой основную роль играет воспалительный процесс, с длительным течением болезни и наступлением фиброза.

Как показывает клиническая медицинская пpaктика, у 60% больных острая фаза хронического панкреатита, так и не диагностируется. У 10-15% больных, острая форма ХП модифицируется в хроническую. Примерно в 70% случаев хроническая форма заболевания развивается после перенесенного острого приступа. Рассмотрим более детально, что собой представляет хронический панкреатит и его патогенез (механизм развития).

Своевременное обращение к врачу поможет избежать острой формы панкреатита

Патогенез хронического панкреатита: механизмы развития

В процессе развития ХП происходит замедление оттока пищеварительного сока, данный процесс провоцирует образование белковых пробок, которые закупоривают отделы протоков железы. Когда пациент употрeбляет продукты, способствующие повышению функции органов (алкоголь или слишком острая, жирная пища), происходит следующее: проток железы начинает расширяться, пищеварительный (панкреатический) сок попадает на область соединительной (интерстициальной) ткани, тем самым вызывая воспалительный и отечный процесс железы.

В патогенезе хронического панкреатита весомую роль играет кининовая система (ККС), являющаяся регулятором множества физиологических и патологических процессов в организме человека.

Кальцивирующий панкреатит: патогенез хронического заболевания

ХП кальцивирующего типа диагностируется примерно в 50-75% случаев. Основная причина развития патологии — чрезмерное употрeбление алкогольных напитков. Патогенез хронического панкреатита этого типа связан с нарушением формирования растворимых белков в сочетании с кальцием. Фибриллярный белок находится в небольшом количестве в пищеварительном соке пациентов без диагноза панкреатит. Роль данного вещества состоит в поддержании кальция в нерастворимом состоянии. При данной форме патологии синтез белка снижается, что для поджелудочной железы является негативным процессом.

Методы терапии при ХП

Терапия в период обострения включает соблюдение диеты, полный отказ от острой, жареной, соленой и жирной пищи, а также алкоголя.

При панкреатите необходимо соблюдать диету

Основа диеты должна включать белки, причем не менее 130 г в день. В лечении используют препараты на основе ферментов, такие как Панкреатин. Применение препарата необходимо только при клинических явлениях заболевания, когда количество ферментов неизменно, то есть не снижено, применение Панкреатина нецелесообразно.

Совет! При обострении ХП рекомендуется обычное питание дополнять питательными веществами при помощи инфузии (парентеральное питание).

Для улучшения пищеварительной функции врач может назначить прием Фестала, минеральных вод на основе щелочи и спазмолитические препараты. В период ослабления симптоматики назначается лечение в санаторно-курортных учреждениях, а также наблюдение у врача-гастроэнтеролога.

В медицинской пpaктике обострение течения ХП рассматривается как приступ острой формы заболевания. В период обострения терапия проводится в таком же порядке и по тем же принципам, что лечение острой формы патологии.

В первые сутки необходимо полностью исключить питание, а жидкость употрeбллять в небольшом количестве. Разрешается употрeбление негазированной очищенной воды, некрепкого черного или зеленого чая без сахара. Далее назначается диета №5. В период терапии запрещается прием алкоголя, кофе, свежей выпечки, крепкого чая, а также сладостей.

Острый период патологии подразумевает прохождение комплексного, лекарственного лечения в условиях стационара. Под наблюдением лечащего врача назначаются aнaльгезирующие препараты для снятия болевого синдрома. В некоторых случаях врач может назначить новокаиновые блокады.

Для снижения активности секреторной функции назначается соблюдение голодной диеты и прием препаратов, блокирующих холинорецепторы. Сегодня наиболее широко используется Атропин или Атропина сульфат — второе название лекарства. Средство выпускается в виде раствора или в таблетированной форме. Однако при обострении патологии назначается в виде подкожных инъекций.

Стационарное лечение предусматривает также прием антигистаминных препаратов, например, Супрастина, в обычном дозировании или переливание раствора Рингера для восстановления белкового обмена в организме пациента.

При необходимости назначается терапия антибиотиками широкого действия (чаще всего тетрациклиновой группы).

Когда обострение хронического панкреатита сопровождается недостаточностью инсулина, назначается глюкозоинсулиновая терапия. Она заключается во внутривенном введение глюкозы. Для улучшения общего состояния здоровья пациента врач может назначить прием анаболических средств. Дополнительно назначается прием витаминов А, С, Е, а также витаминов группы B. Такая необходимость заключается в значительном снижении витаминов у больных с диагнозом хронический панкреатит.

Внимание! Следует знать, что ХП довольно часто возникает как следствие иных патологий: язвенного заболевания двенадцатиперстной кишки, болезней ЖКТ, но чаще — из-за нарушений в работе желчного пузыря.

Читать еще:  Хронический неатрофический гастрит

Поэтому терапия данных заболеваний существенно улучшает состояние больного панкреатитом и снижает проявления симптоматики. Если не было диагностировано заболеваний со стороны других органов, то лечение проводится непосредственно поджелудочной железы, вплоть до хирургического вмешательства. Оперативный метод лечения показан в случае наличия в протоках железы камней, рубцов или при развитии острого болевого синдрома, не купирующегося приемом медикаментозных препаратов.

Врач назначит комплексное лечение

Панкреатит хронической формы может развиваться в последнем триместре беременности из-за увеличения давления в брюшине.

Патогенез хронического панкреатита во многом похож с острой формой. Было доказано, что чрезмерное употрeбление алкогольных напитков увеличивает в железе содержание определенного белка. Однако во многих случаях диагностировать патологию на ранних сроках и определить, что она является именно хронической, пpaктически невозможно.

Хронический панкреатит алкогольной этиологии (K86.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Термином «хронический панкреатит» обозначают группу хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы. Заболевание сопровождается фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями экзокринной части ПЖ, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов Конкременты — камни, плотные образования, встречающиеся в полостных органах и выводных протоках желез человека.
, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.

Хронический алкогольный панкреатит (ХАП) выделен в отдельную нозологическую единицу по рекомендации ВОЗ, исходя из следующих соображений:
— алкоголь и его суррогаты являются наиболее частой причиной возникновения хронического панкреатита;
— причину (злоупотрeбление алкоголем) возможно и необходимо модифицировать без существенных затрат со стороны системы здравоохранения.

Классификация

Этиология и патогенез

Основные факторы патогенеза ХАП:

1. Токсико-метаболическое и повреждающее действие алкоголя на ПЖ. Д егенеративные и гипоксические изменения в ацинарных клетках развиваются д аже после разового приема большого количества алкоголя. При продолжительном употрeблении алкоголя формируются очаги дегенерации в цитоплазме ацинарных клеток эпителия протоков, некроз, атрофия , фибрoз, кальциноз железы.

3. Нарушение секреторной функции ПЖ и преципитация белков в ее протоках. В начальном периоде алкоголь стимулирует функцию ПЖ через усиление выделения секретина, гастрина, панкреозимина. При длительном воздействии алкоголя экзокринная функция ПЖ угнетается, наблюдается ее диссоциированное нарушение – преимущественное снижение секреции воды и бикарбонатов при менее выраженном уменьшении секреции пищеварительных ферментов. В результате происходит уменьшение объема жидкой части секрета, увеличение его вязкости, наступает преципитация белка. Увеличение белковых преципитатов в количестве и объеме постепенно вызывает сужение протоков с последующей полной их обструкцией. При продолжении секреторной деятельности поджелудочной железы это приводит к прогрессирующему увеличению давления в протоках ПЖ и ее отеку.

Таким образом, патогенез ХАП связан с нарушением формирования растворимых белково-кальциевых ассоциатов. Уже на самых ранних этапах формирования ХАП в протоках ПЖ выявляются белковые преципитаты, которые представляют собой нерастворимый фибриллярный белок (литостатин) с отложениями кальция в основном в виде кальцитов (карбонатов). Следует отметить, что существуют три разновидности панкреатических камней: кальций-карбонатно-протеиновые, преимущественно кальций-карбонатные и белковые (из органического материала). Последние , как правило, не связаны с приемом алкоголя и формируются вследствие недостаточности питания.

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Cимптомы, течение

При описании клинических проявлений хронического панкреатита (ХП) выделяют несколько синдромов.

Синдром инкреторной недостаточности хаpaктеризуется частым развитием гипогликемических состояний вследствие низкого уровня глюкагона в сыворотке крови или гипергликемии, в особенности на высоте воспалительно-деструктивного синдрома. Синдром проявляется приступами сильного голода и признаками сахарного диабета с меньшей потребностью в инсулине. Развивается «псевдопанкреатическая триада»: гипергликемия, сухость во рту и жажда без кетоацидоза.

Астено-вегетативный синдром проявляется слабостью и снижением работоспособности, раздражительностью (особенно «на голодный желудок»), нарушением сна.

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар «Хронический панкреатит. Этиология. Патогенез. Лечение»

Автор: К.м.н. Шумков Ю.П.

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Просмотров: 2 892

Дата проведения: с 02.06.2015 по 02.06.2016

Хронический панкреатит (ХП) входит в число актуальных проблем современной гастроэнтерологии.

К этому заболеванию относят воспалительные процессы в поджелудочной железе (ПЖ) продолжительностью более 6 месяцев, обычно проявляющиеся болями и диспепсическими явлениями. Морфологические изменения при ХП в значительной степени сохраняются даже после того, как причина поражения ПЖ удалена. Эти изменения часто необратимы, имеют тенденцию к прогрессированию и, как результат, – ослабление или потеря экзокринной и эндокринной функции ПЖ.

Распространенность хронического панкреатита по данным вскрытий составляет от 0,01 до 5,4%, в среднем 0,3–0,4%. Частота выявления хроническо­го панкреатита составляет 3,5–4 на 100 000 населения в год. Заболевание обычно начинается в среднем возрасте (35–50 лет). За последние тридцать лет отмечен более чем двукратный рост числа хронических и острых панкреатитов. В развитых странах ХП заметно «помолодел» – средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, на 30% увеличилась доля женщин, доля алкогольного панкреатита возросла с 40 до 75%. Наиболее частая причина заболевания – употрeбление алкоголя (до 90% взрослых пациентов). Обыч­но заболевают лица, принимающие в день 150–200 мл чистого алкоголя в среднем в течение 10 лет и более, однако сроки возникновения панкреатита у разных людей могут значительно варьировать. Регистрируется рост заболеваемости карциномой ПЖ, которая развивается на фоне ХП. В настоящее время сахарный диабет, по определению экспертов ВОЗ, «является проблемой всех возрастов и всех стран». При этом накапливается все больше фактов о связи ХП с сахарным диабетом. Наряду с гипергликемиями, чаще при хронических алкогольных панкреатитах, наблюдаются гипогликемии. Подобные «утренние» гипогликемии опасны для водителей и, особенно, для летчиков.

В настоящее время заметно возросли возможности своевременного распознавания ХП за счет использования ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), усовершенствованных лабораторных тестов. Однако диагностика ХП остается одной из сложных проблем гастроэнтерологии.

Алкогольный панкреатит. Патогенез обострений ХП алкогольной этиологии близок к патогенезу острых форм заболевания. В развитии его можно выделить три стадии.

Первая стадия отражает последствия прямого повреждения ПЖ токсическими дозами алкоголя и продуктами его расщепления, в частности ацетальдегидом. Включается три основных механизма:

А) Дуоденально-панкреатические патологические изменения: гипертония двенадцатиперстной кишки, отек фатерова соска, гипертония в протоках ПЖ, гиперфункциональное состояние ПЖ, «раздраженная железа», в частности развитие секретинового криза.

Б) Преимущественно кишечные патологические изменения: трaнcлокация кишечной микрофлоры в верхние отделы тонкой кишки – резкий рост эндотоксемии. Повышение проницаемости кишечной стенки – тенденция к бактериемии.

В) Сочетание компонентов А и Б ведет к резкому увеличению «первичных» медиаторов воспаления, в первую очередь туморнекротизирующего фактора-альфа (ТНФ-альфа) и интерлейкина-1 (ИЛ-1).

Вторая стадия . Активизировавшиеся на первой стадии цитокины, ТНФ-альфа и ИЛ-1 вызывают усиленную выработку «вторичных медиаторов воспаления» ИЛ-6 и ИЛ-8. ИЛ-6 ведет к нарастанию отека железы и нередко определяет тяжесть течения острого панкреатита. Выраженная активизация ИЛ-8 может способствовать развитию мультиорганной недостаточности.

Читать еще:  Гранатовый сок

Третья стадия. Рост ИЛ-6 и ИЛ-8 ведет к нарастанию непосредственных продуцентов воспаления, NO, других перекисей. На этой стадии в большинстве случаев воспаление железы протекает с преобладанием отека. Развивается отечная (интерстициальная) форма панкреатита. У 70% больных воспалительный процесс на этой стадии приостанавливается. При дальнейшем прогрессировании отека железы в сочетании с нарастанием бактериемии и эндотоксемии развиваются некротизирующие формы острого панкреатита.

Билиарный панкреатит. Билиарный панкреатит патогенетически связан с желчекаменной болезнью. Частые рецидивы билиарного панкреатита обычно возникают при миграции мелких и очень мелких камней. Наличие в желчном пузыре конкрементов менее 5 мм в диаметре увеличивает риск развития панкреатита в 4 раза. Холедохолитиаз является одной из главных причин развития хронического билиарозависимого панкреатита. По данным разных авторов, частота развития ХП на фоне холедохолитиаза колeблется в пределах 25-65,3%. Особенно тяжелые и длительные обострения ХП наблюдаются после проведения так называемой «камнегонной» терапии и грубых погрешностей в питании. Однако следует отметить – не каждое нарушение диеты приводит к развитию приступа панкреатита. Болевые приступы чаще всего возникают у гурманов, которые «вкусными кушаньями» провоцируют спазм желчного пузыря, сфинктера Одди, отек ПЖ. В качестве таких «провокаторов» чаще выступают пироги с мясом, рыбой, грибами, свежие булочки, торты, шоколад, окрошка, солянка, шампанское, холодные шипучие напитки. В случае развития выраженного обострения ПЖ на фоне существования камней желчного пузыря возникают показания к холецистэктомии. В последние годы в большинстве развитых стран отмечено уменьшение числа билиарных панкреатитов, что связано с более активной санацией заболеваний билиарной системы – ранних операциях при возникновении билиарных колик и широким применением литолитической терапии.

Лекарственные панкреатиты. К числу панкреато-повреждающих средств относятся азатиоприн, хлортиазидные производные, эстрогены, фуросемид, тетрациклин. Реже такой же эффект наблюдается при применении циметидина, метронидазола, глюкокортикостероидов, ибупрофена, нитрофурантоина и др.

Дисметаболические формы ХП наблюдаются при сахарном диабете, гиперпаратиреозе, семейной гиперхолестеринемии, гемахроматозе.

Кро­ме того, возможен наследственный панкреатит – заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу с пенетрантностью 80%. Наследственный панкреатит связан с мутацией гена, кодирующего синтез трипсина, что вызывает нарушение механизма защиты от внутриклеточной активации трипсина. Панкреатит возникает у 3% больных с гиперпаратиреоидизмом, при обструкции протока ПЖ (стеноз, конкременты, paк), врожденных аномалиях: кольцевидная ПЖ, раздвоенная ПЖ (pancreas divisum), при дивертикулах двенадцатипер­стной кишки.

К идиопатическим формам относят случаи с неустановленной этиологией, которые составляют 16% от всех выявленных ХП. Различают ранний идопатический ХП, с началом в возрасте до 35 лет, и поздний. В настоящее время, при проведении специальных генетических исследований, во многих случаях раннего «идиопатического» панкреатита обнаруживается наследственная патология с соответствующей мутацией генов.

Муковисцидоз относится к системным наследственным заболеваниям. В среднем частота заболевания составляет 1 случай на каждые 2000 новорожденных. Установлено, что в участке 7 хромосомы, расположен ген – регулятор трaнcмембранной проницаемости, при мутации которого возникает муковисцидоз. Выраженные мутации обнаруживают примерно у 92% больных муковисцидозом. Приблизительно у 85% больных муковисцидозом развивается ХП с экзокринной недостаточностью ПЖ, которая пpaктически всегда имеет обструктивный хаpaктер и вызвана закупоркой протоков секретом повышенной вязкости. Патологические изменения в ПЖ, кроме обструкции, выражаются в недоразвитии ацинарных клеток, их последующем разрушении, фиброзе, изменении в распределении жирных кислот и формировании микрокист с последующей гибелью функционирующей экзокринной ткани.

Аутоиммунный панкреатит (АП) – сравнительно редкое заболевание, возникающее преимущественно у лиц в возрасте 35-40 лет. Нередко сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями – первичным билиарным циррозом, язвенным колитом. Почти у половины отмечается тяжелое течение заболевания. При обследовании выявляются высокие титры ANA и AMA, отсутствуют кальцинаты железы. При проведении КТ: железа увеличена, пониженной плотности. При биопсии железы определяются мощные лимфоцитарные инфильтраты. Положительный эффект наблюдается от кортикостероидной терапии.

Кальцификация ПЖ возникает как при алкогольном, так и при неалкогольном панкреатите, чаще после травматического повреждения, при гиперкальциемии, опухолях, происходящих в островковых клетках. Значительную роль играет белок конкрементов ПЖ, ингибирующий преципитацию перенасыщенного раствора карбоната кальция; количество этого белка в секрете ПЖ детерминированно генетически. Описано несколько фаз кальцификации ПЖ: нарастание, стабильная фаза, которая наступает через несколько лет, и снижение степени кальцификации (у 30% пациентов).

Несмотря на прогрессирующее снижение внешнесекреторной функции органа за счет разрушения экзокринной части ПЖ, клинические проявления нарушения переваривания пищи развиваются лишь при деструкции более 90% паренхимы органа. В первую очередь развивается недостаточность липазы, которая проявляется нарушением всасывания жиров, жирорастворимых витаминов А, D, Е, К, что иногда приводит к остеопорозу, нарушениям свертывания крови. При хроническом панкреатите вследствие дефицита протеаз нарушается рас­щепление связи витамин В₁₂–R-белок и снижается секреция ко-факторов, опре­деляющих всасывание витамина В₁₂, но клинические симптомы этого на­блюдаются редко. У 10–30% больных хроническим панкреатитом развивается сахарный диабет, обычно на поздних стадиях заболевания, однако гораздо чаще наблюдает­ся нарушение толерантности к глюкозе. Для таких больных хаpaктерно разви­тие гипогликемических реакций на ин­сулин, недостаточное питание или при­ем алкоголя. Кетоацидоз развивается редко, что связано с одновременным снижением продукции инсулина и глюкагона.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют:

Хронический панкреатит алкогольной этиологии (шифр К 86.0)

Другие хронические панкреатиты – хронический панкреатит неустановленной этиологии, инфекционный, рецидивирующий (шифр К 86.1)

Следует отметить, что данная Международная классификация является статистической и представляет заболевание предельно лаконично, не охватывая важные особенности нозологии, поэтому не заменяет клиническую классификацию.

По Марсельско-римской классификации в модификации Sarles (1988) выделяют 4 группы ХП (по морфологическим, молекулярно-биологическим, эпидемиологическим критериям):

1. Литогенный ХП (хронический кальцифицирующий панкреатит) – наиболее обширная группа – проявляется неравномерным фиброзом ткани поджелудочной железы с белковыми депозитами, образованием камней в просвете и повреждением протоков. Основная причина – злоупотрeбление алкоголем.

2. Обструктивный ХП проявляется равномерным фиброзом ткани железы, расширением и деформацией протоков, атрофией ацинусов. Обструкция протока поджелудочной железы нередко обусловлена эндофитно растущими опухолями или доброкачественными стриктурами; после их устранения изменения регрессируют.

3. Воспалительный ХП гистологически проявляется инфильтрацией мононуклеарными лейкоцитами, деструкцией экзокринной части поджелудочной железы, диффузными фиброзом и атрофией. Развивается при аутоиммунных заболеваниях, например, синдроме Шегрена, первичном склерозирующем холангите, аутоиммунном панкреатите.

4. Фиброз поджелудочной железы протекает без клинических проявлений; развивается в околодольковой зоне. В эту группу относят также идиопатический синильный ХП.

Представленная классификация достаточно широко используется в развитых странах. К уязвимым местам можно отнести выделение «кальцифицирующего панкреатита». К нему можно относить как случаи с наличием кальцинатов, так и с их отсутствием, допуская возможность их развития в будущем.

По классификации Ивашкина В.Т. и соавт. (1990 г.), ХП подразделяется по 5 признакам: