Диабетическая стопа: симптомы, лечение и профилактика > Семья и дети, давление, сосуды
+7(977)9328978 Семья, здоровье и благополучие    


Диабетическая стопа: симптомы, лечение и профилактика

Диабетическая стопа: симптомы, лечение и профилактика

Диабетическая стопа: симптомы, лечение и профилактика

Симптомы и лечение диабетической стопы, уход за ногами при диабете

Сахарный диабет – тяжелое хроническое заболевание, которое сопровождается огромным числом осложнений. Самым грозным из них можно считать синдром диабетической стопы (СДС). По данным Всемирной организации здравоохранения этот синдром возникает у 15% больных со стажем диабета 5 лет и более.

Синдром диабетической стопы — патологические изменения нервной системы, артериального и капиллярного русла, способные привести к формированию язвенно-некротических процессов и гангрены.

Около 85 % таких случаев составляют трофические язвы стоп, оставшуюся часть – абсцессы, флегмоны, остеомиелит, тендовaгинит и гнойный артрит. Сюда же относят негнойное деструктивное поражение костей конечностей – диабетическую остеоартропатию.

Основные причины возникновения синдрома диабетической стопы

При диабете происходит недостаточная выработка гормона — инсулина, функция которого заключается в помощи глюкозе (сахару) доходить до клеток организма из кровотока, поэтому при его дефиците глюкоза повышается в крови, со временем нарушая кровоток в сосудах, поражая нервные волокна. Ишемия (недостаток кровообращения) приводит к нарушению заживления ран, а поражение нервов — к снижению чувствительности.

Эти нарушения способствуют развитию трофических язв, которые в свою очередь перерастают в гангрену. Любые трещины, ссадины переходят в открытые язвы, а также под мозолями и ороговевшими слоями формируются скрытые язвы.

Причиной позднего начала лечения и ампутации конечностей является то, что больной долгое время не замечает происходящих изменений, поскольку чаще всего не обращает внимание на свои стопы. Из-за плохого кровоснабжения ног на фоне снижения чувствительности, боль от порезов и потертостей не ощущается больным и даже язва долго может оставаться незамеченной.

Обычно поражение стопы происходит в тех местах, на которые при ходьбе приходится вся нагрузка, под малочувствительным слоем кожи образуются трещины, в которые попадает инфекция, создавая благоприятные условия для возникновения гнойной раны. Такие язвы способны поражать ноги вплоть до костей, сухожилий. Поэтому в конечном итоге возникает необходимость ампутации.

В мире 70% всех ампутаций связаны с диабетом, причем при своевременном и постоянном лечении почти 85% их можно было предотвратить. Сегодня, когда работают кабинеты «Диабетической стопы», в 2 раза сократилось число ампутаций, снизилось количество летальных исходов, консервативное лечение составляет 65%. Однако реальное количество больных сахарным диабетом в 3-4 раза выше статистических данных, поскольку многие не подозревают о том, что больны.

Итак, причинами развития синдрома диабетической стопы являются:

  • снижение чувствительности конечностей (диабетическая нейропатия)
  • нарушение кровообращения в артериях и мелких капиллярах (диабетическая микро- и макроангиопатия)
  • деформация стоп (вследствие моторной нейропатии)
  • сухость кожи

Снижение чувствительности — диабетическая дистальная нейропатия

Главная причина поражения нервов – постоянное действие высокого уровня глюкозы на нервные клетки. Такая патология сама по себе не вызывает омертвение тканей. Язвы возникают по другим, косвенным причинам:

Язвы, образующиеся после микроссадин, порезов и потертостей, очень плохо заживают, приобретая хроническое течение. Ношение неудобной и тесной обуви усугубляет повреждение кожных покровов. Трофические язвы, разрастаясь и углубляясь, переходят на мышечную и костную ткань. По данным исследований к развитию невропатических язв в 13 % случаев приводит чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса (гиперкератоз), в 33% — использование неадекватной обуви, в 16% — обработка стопы острыми предметами.

Нарушение кровотока — диабетическая макроангиопатия

Ухудшение кровотока по артериям ног связано с атеросклеротическими бляшшками (см. как снизить холестерин без лекарств). Атеросклероз, вызывающий повреждение крупных сосудов, при сахарном диабете протекает тяжело и имеет ряд особенностей.

  • поражаются нижние отделы ноги (артерии голени)
  • повреждение артерий обеих ног и в нескольких участках сразу
  • начинается в более раннем возрасте, чем у пациентов без сахарного диабета

Атеросклероз у больного сахарным диабетом может вызвать отмирание тканей и образование трофических язв самостоятельно, без механического воздействия и травм. В кожу и другие части стопы поступает недостаточное количество кислорода (из-за резкого нарушения кровотока), в результате происходит отмирание кожных покровов. Если пациент не соблюдает меры предосторожности и дополнительно травмирует кожу, то зона повреждения расширяется.

Типичными клиническими симптомами при этом являются боль в области стопы или язвенного дефекта, сухость и истончение кожи, которое сильно подвержено микротравмам, особенно в области пальцев. По данным исследований пусковыми механизмами нейроишемических поражений служат в 39% случаев грибковые поражения стоп, в 14% обработка ног острыми предметами, в 14% — неосторожное удаление вросших ногтей хирургом.

Наиболее драматичным последствием СДС является ампутация конечности (малая – в пределах стопы и высокая – на уровне голени и бедра), а также cмepть пациента от осложнений гнойно-некротического процесса (например, от сепсиса). Поэтому каждый больной сахарным диабетом должен знать первые симптомы диабетической стопы.

Признаки диабетического поражения ног

  • Первым признаком появления осложнений является снижение чувствительности:
    • сначала вибрационная
    • затем температурная
    • потом болевая
    • и тактильная
  • Также насторожить должно появление отеков ног (причины)
  • Снижение или повышение температуры стоп, то есть очень холодная или горячая нога – признак нарушения кровообращения или инфекции
  • Повышенная утомляемость ног при ходьбе
  • Боль в голенях — в покое, ночью или при ходьбе на определенные дистанции
  • Покалывания, зябкость, жжение в области стоп и другие необычные ощущения
  • Изменение цвета кожи ног — бледные, красноватые или синюшные оттенки кожи
  • Уменьшение волосяного покрова на ногах
  • Изменение формы и цвета ногтей, синяки под ногтями — признаки грибковой инфекции или травмы ногтя, способные вызвать некроз
  • Долгое заживление царапин, ранок, мозолей — вместо 1-2 недель 1-2 месяца, после заживления ранок остаются неисчезающие темные следы
  • Язвы на ступнях — долго не заживающие, окруженные истонченной сухой кожей, часто глубокие

Еженедельно следует осматривать ноги, сидя на стуле в зеркало, поставленное снизу — пальцы и верхнюю часть стопы можно просто осматривать, обращать внимание на межпальцевое прострaнcтво, пятки и подошву ощупывать и осматривать с помощью зеркала. Если обнаруживаются какие-либо изменения, трещины, порезы, неязвенные патологии следует обратиться к подиатру (специалист по стопам).

Больным сахарным диабетом следует хотя бы 1 раз в год посещать специалиста и проверять состояние нижних конечностей. При обнаружении изменений подиатр назначает медикаментозное лечение по обработке стоп, ангиолог производит операции на сосудах ног, если требуется изготовление специальных стелек, то требуется ангиохирург, специальной обуви — ортопед.

В зависимости от преобладания той или иной причины синдром разделяют на нейропатическую и нейроишемическую формы.

Диабетическая стопа: симптомы, лечение и профилактика

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, СДС) — это тяжёлое осложнение сахарного диабета в виде инфекции, язв или разрушения глубоких тканей, которое возникает в связи с нарушением макроструктуры стопы и микроциркуляции крови, по причине разрушения нервных окончаний и нервных волокон.[1]

Главная причина ДС — это Сахарный диабет (СД). И хотя синдром диабетической стопы не развивается с первого дня увеличения уровня глюкозы в крови более 7,0-8,0 ммоль/л, каждый пациент с диагнозом «Сахарный диабет» должен помнить о таком грозном возможном осложнении.

СДС развивается в разной степени и разных формах:

  • через 5-7 лет у 60% пациентов с СД 1 типа (уровень глюкозы более 8 ммоль/л);
  • через 15-20 лет у 10% пациентов с неинсулинозависимый СД 2 типа (уровень глюкозы 8-9 ммоль/л) — часто возникает при остеопатологии, травме и дерматите стопы различной этиологии.
  • через 10-15 лет с у 90% пациентов с инсулинозависимым СД 2 типа.

Основные «пусковые механизмы» развития язв при СДС:

  1. Ношение неудобной обуви. К изменению нагрузки на суставы стопы, сдавливанию или потёртости кожи, локальной микроишемии, инфильтрату, или некрозу могу привести любые дефекты обуви:
  2. несоответствующий размер обуви (меньше или больше, чем нужно);
  3. стоптанные и/или высокие каблуки;
  4. рубец на стельке;
  5. дефект подошвы;
  6. мокрая обувь;
  7. несоответствие обуви времени года.
  8. Увеличенный вес тела. Учитывая площадь стоп, при увеличении веса тела (даже на 1 кг) увеличивается и нагрузка на каждый сустав стопы. Самая уязвимая область — подошвенная поверхность.
  9. Разрастание эпидермиса (поверхности) кожи. Этот процесс происходит из-за нарушенных обменных процессов в коже на фоне СД (под утолщённым эпидермисом-«мозолью» в слоях кожи нарушается микроциркуляция, что приводит к микроишемии и некрозу).
  10. Микротравмы:
  11. укусы животных;
  12. уколы шипами растений;
  13. порезы при педикюре и т. п.
  14. Стенозы (сужение) и окклюзии (закупорка) магистральных артерий. В результате отсутствия кровоснабжения в стопах и голенях к микроишемии присоединяется макроишемия и развитие гангрены конечности.
  15. Условно патогенная или патогенная микрофлора. Активизация флоры (микробов и других микроорганизмов) на поверхности кожи в условиях СД приводит к воспалению кожного покрова, а в условия ишемии или микротравмы значительно ускоряется развитие гангрены.
Читать еще:  Дибикор при диабете 2 типа

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Отправной точкой развития СДС считается не дата установления диагноза «Сахарный диабет», а время, когда были выявлены первые симптомы СД (однократные подъёмы глюкозы крови, сухость во рту и другие).

Симптомы СДС:

  • онемение, зябкость, жжение, отёки в стопах и другие неприятные ощущения;
  • выпадение волос на на стопах и голенях, потливость стоп;
  • изменение окраски кожи (гиперемия, гиперпигментация, цианоз);

  • утолщение, расслаивание, изменение формы и цвета ногтевых пластинок;
  • кровоизлияния под ногтевой пластинкой в виде «синяков» под ногтями;

  • деформация стоп;
  • снижение чувствительности стоп — вибрационного, температурного, болевого и тактильного восприятия;
  • боль в области стопы и язвы, возникающая как в покое или ночью, так и при ходьбе на определённые расстояния;
  • истончение кожи, шелушение;

  • понижение или увеличение температуры стоп и голеней;
  • длительная эпителизация (заживление) микротравм — до двух месяцев, при этом остаются коричневые рубцы;

  • трофические язвы, длительно не заживающие на стопах.

Чаще всего трофическим изменениям подвержены дистальные отделы конечности: пальцы и подошвенная поверхность стопы в проекции головок плюсневых костей. Зона образования трофической язвы зависит от причины её возникновения.

Механизм развития СДС представляет собой следующую патологическую последовательность:

  1. выработка гормона инсулина в недостаточном количестве;
  2. гипергликемия (увеличение глюкозы в крови);
  3. блокада микроциркуляции крови, кислорода и других микроэлементов через сосудистую стенку;
  4. разрушение нервных волокон и рецепторов;
  5. микро- и макроишемия тканей стопы;
  6. возникновение трофической язвы.

Таки образом, при СДС происходит повреждение всех тканей нижней конечности.

В результате дефицита инсулина в организме диабетика количество глюкозы в крови увеличивается. Это в свою очередь негативно сказывается на состоянии как мелких, так и крупных сосудов:

  • на стенках сосудов скапливаются иммунологические вещества;
  • мембраны становятся отёчными;
  • просвет сосудов сужается.

В результате этих изменений кровообращение нарушается и образуются небольшие тромбы. Эти изменения в организме препятствуют поступлению достаточного количества микроэлементов и кислорода в клетки и тем самым приводят к нарушениям обменного процесса. Кислородное голодание тканей замедляет процесс деления клеток и провоцирует их распад.

Увеличение уровня глюкозы в крови также становятся причиной поражения нервных волокон — снижается чувствительность.

Все деструктивные процессы, происходящие в тканях стопы приводят к тому, что любое повреждение кожи становится лёгким процессом, а заживление — длительным. Усугубить состояние стопы могут присоединившиеся инфекции, которые способны привести к образованию гангрены — некрозу тканей.[9]

В 1991 году в Нидерландах на I Международном симпозиуме была принята классификация СДС, которая является наиболее распространённой.[1]Она предполагает разделение заболевания на три типа в зависимости от преобладающего патологического процесса:

  1. нейропатическая инфицированная стопа:
  2. длительное течение сахарного диабета;
  3. позднее возникновение осложнений;
  4. отсутствие болевого синдрома;
  5. цвет и температура кожи не изменены;
  6. уменьшение всех видов периферической чувствительности;
  7. наличие периферического пульса.
  8. ишемическая гангренозная стопа:
  9. значительно выраженный болевой синдром;
  10. бледность кожи и уменьшение её температуры;
  11. сохранение периферической чувствительности;
  12. сопутствующие патологические состояния — гипертензия и дислипидемия.
  13. смешанная.

Классификация Вагнера

По степени выраженности поражений тканей стопы выделяют следующие стадии СДС:[6][7]

  • Стадия 0 — изменение костной структуры стопы — артропатия;
  • Стадия 1 — изъязвление (язвы) кожи;
  • Стадия 2 — изъязвление всех мягких тканей, дном язвы являются кости и сухожилия;
  • Стадия 3 — абсцедирование и остеомиелит (воспаление костной ткани);
  • Стадия 4 — образование гангрены дистальных отделов стопы (пальцев);
  • Стадия 5 — образование гангрены стопы и отделов голени.

Классификация Техасского университета

Данная классификация была разработана в 1996-1998 годах.[8] В её основе лежит оценка язвы по глубине, наличию инфицирования и ишемии — риска ампутации конечности.

Диабетическая стопа — симптомы и лечение

Что такое диабетическая стопа? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Есипенко И. А., сосудистого хирурга со стажем в 34 года.

Содержание статьи

Определение болезни. Причины заболевания

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, СДС) — это тяжёлое осложнение сахарного диабета в виде инфекции, язв или разрушения глубоких тканей, которое возникает в связи с нарушением макроструктуры стопы и микроциркуляции крови, по причине разрушения нервных окончаний и нервных волокон. [1]

Главная причина ДС — это Сахарный диабет (СД). И хотя синдром диабетической стопы не развивается с первого дня увеличения уровня глюкозы в крови более 7,0-8,0 ммоль/л, каждый пациент с диагнозом «Сахарный диабет» должен помнить о таком грозном возможном осложнении.

СДС развивается в разной степени и разных формах:

  • через 5-7 лет у 60% пациентов с СД 1 типа (уровень глюкозы более 8 ммоль/л);
  • через 15-20 лет у 10% пациентов с неинсулинозависимый СД 2 типа (уровень глюкозы 8-9 ммоль/л) — часто возникает при остеопатологии, травме и дерматите стопы различной этиологии.
  • через 10-15 лет с у 90% пациентов с инсулинозависимым СД 2 типа.

Основные «пусковые механизмы» развития язв при СДС:

  1. Ношение неудобной обуви. К изменению нагрузки на суставы стопы, сдавливанию или потёртости кожи, локальной микроишемии, инфильтрату, или некрозу могу привести любые дефекты обуви:
  2. несоответствующий размер обуви (меньше или больше, чем нужно);
  3. стоптанные и/или высокие каблуки;
  4. рубец на стельке;
  5. дефект подошвы;
  6. мокрая обувь;
  7. несоответствие обуви времени года.
  8. Увеличенный вес тела. Учитывая площадь стоп, при увеличении веса тела (даже на 1 кг) увеличивается и нагрузка на каждый сустав стопы. Самая уязвимая область — подошвенная поверхность.
  9. Разрастание эпидермиса (поверхности) кожи. Этот процесс происходит из-за нарушенных обменных процессов в коже на фоне СД (под утолщённым эпидермисом-«мозолью» в слоях кожи нарушается микроциркуляция, что приводит к микроишемии и некрозу).
  10. Микротравмы:
  11. укусы животных;
  12. уколы шипами растений;
  13. порезы при педикюре и т. п.
  14. Стенозы (сужение) и окклюзии (закупорка) магистральных артерий. В результате отсутствия кровоснабжения в стопах и голенях к микроишемии присоединяется макроишемия и развитие гангрены конечности.

Часто наблюдается сочетание нескольких причин возникновения язв при СДС.

Симптомы диабетической стопы

Отправной точкой развития СДС считается не дата установления диагноза «Сахарный диабет», а время, когда были выявлены первые симптомы СД (однократные подъёмы глюкозы крови, сухость во рту и другие).

Симптомы СДС:

  • онемение, зябкость, жжение, отёки в стопах и другие неприятные ощущения;
  • выпадение волос на на стопах и голенях, потливость стоп;
  • изменение окраски кожи (гиперемия, гиперпигментация, цианоз);

  • утолщение, расслаивание, изменение формы и цвета ногтевых пластинок;
  • кровоизлияния под ногтевой пластинкой в виде «синяков» под ногтями;

  • деформация стоп;
  • снижение чувствительности стоп — вибрационного, температурного, болевого и тактильного восприятия;
  • боль в области стопы и язвы, возникающая как в покое или ночью, так и при ходьбе на определённые расстояния;
  • истончение кожи, шелушение;

  • понижение или увеличение температуры стоп и голеней;
  • длительная эпителизация (заживление) микротравм — до двух месяцев, при этом остаются коричневые рубцы;

  • трофические язвы, длительно не заживающие на стопах.

Чаще всего трофическим изменениям подвержены дистальные отделы конечности: пальцы и подошвенная поверхность стопы в проекции головок плюсневых костей. Зона образования трофической язвы зависит от причины её возникновения.

Патогенез диабетической стопы

Механизм развития СДС представляет собой следующую патологическую последовательность:

  1. выработка гормона инсулина в недостаточном количестве;
  2. гипергликемия (увеличение глюкозы в крови);
  3. блокада микроциркуляции крови, кислорода и других микроэлементов через сосудистую стенку;
  4. разрушение нервных волокон и рецепторов;
  5. микро- и макроишемия тканей стопы;
  6. возникновение трофической язвы.

Таки образом, при СДС происходит повреждение всех тканей нижней конечности.

В результате дефицита инсулина в организме диабетика количество глюкозы в крови увеличивается. Это в свою очередь негативно сказывается на состоянии как мелких, так и крупных сосудов:

  • на стенках сосудов скапливаются иммунологические вещества;
  • мембраны становятся отёчными;
  • просвет сосудов сужается.

В результате этих изменений кровообращение нарушается и образуются небольшие тромбы. Эти изменения в организме препятствуют поступлению достаточного количества микроэлементов и кислорода в клетки и тем самым приводят к нарушениям обменного процесса. Кислородное голодание тканей замедляет процесс деления клеток и провоцирует их распад.

Увеличение уровня глюкозы в крови также становятся причиной поражения нервных волокон — снижается чувствительность.

Все деструктивные процессы, происходящие в тканях стопы приводят к тому, что любое повреждение кожи становится лёгким процессом, а заживление — длительным. Усугубить состояние стопы могут присоединившиеся инфекции, которые способны привести к образованию гангрены — некрозу тканей. [9]

Классификация и стадии развития диабетической стопы

Классификация I Международного симпозиума по диабетической стопе

В 1991 году в Нидерландах на I Международном симпозиуме была принята классификация СДС, которая является наиболее распространённой. [1] Она предполагает разделение заболевания на три типа в зависимости от преобладающего патологического процесса:

  1. нейропатическая инфицированная стопа:
  2. длительное течение сахарного диабета;
  3. позднее возникновение осложнений;
  4. отсутствие болевого синдрома;
  5. цвет и температура кожи не изменены;
  6. уменьшение всех видов периферической чувствительности;
  7. наличие периферического пульса.

Классификация Вагнера

По степени выраженности поражений тканей стопы выделяют следующие стадии СДС: [6] [7]

  • Стадия 0 — изменение костной структуры стопы — артропатия;
  • Стадия 1 — изъязвление (язвы) кожи;
  • Стадия 2 — изъязвление всех мягких тканей, дном язвы являются кости и сухожилия;
  • Стадия 3 — абсцедирование и остеомиелит (воспаление костной ткани);
  • Стадия 4 — образование гангрены дистальных отделов стопы (пальцев);
  • Стадия 5 — образование гангрены стопы и отделов голени. 

Классификация Техасского университета

Данная классификация была разработана в 1996-1998 годах. [8] В её основе лежит оценка язвы по глубине, наличию инфицирования и ишемии — риска ампутации конечности.

Диабетическая стопа: симптомы, лечение и профилактика

Синдром диабетической стопы – это комплекс анатомо-функциональных изменений в области стоп больного сахарным диабетом человека, обусловленных микро- и макроангиопатиями (патологическими изменениями в мелких и крупных сосудах), а также нейропатией (патологическими изменениями в нервной системе). Это самое частое осложнение сахарного диабета, возникающее у 80 % диабетиков со стажем болезни 15–20 лет и более, в половине случаев завершающееся ампутацией конечности.

Причины возникновения и механизмы развития синдрома диабетической стопы

Синдром диабетической стопы развивается в результате воздействия совокупности факторов, таких как:

  • периферическая полинейропатия (приводит к деформации стопы, препятствующей физиологическому положению ее во время ходьбы и при стоянии, снижению всех видов чувствительности (болевой, вибрационной, тактильной, температурной) – в результате этих изменений повышается риск гнойно-некротических поражений);
  • ангиопатия (поражение сосудов при сахарном диабете, по сути представляющее собой атеросклеротический процесс – в результате затрудняется ток крови по сосудам и возникает ишемия отдельных участков тканей);
  • нейроостеоартропатия (остеопороз, остеосклероз, разрушение суставных поверхностей, разрушение отдельных участков кости, патологические переломы);
  • облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей;
  • травмы и деформации стопы;
  • инфекции, особенно грибковые;
  • общее и местное снижение иммунитета.

Клинические проявления синдрома диабетической стопы

Международная рабочая группа по проблемам диабетической стопы выделяет категории, отражающие сущность данного синдрома:

  • кровоснабжение конечностей;
  • чувствительность их;
  • размер язвенного дефекта;
  • глубина поражения;
  • инфекционный процесс.

В зависимости от особенностей клинической симптоматики выделяют 3 группы синдрома диабетической стопы:

Нейропатическая форма является следствием нейропатии, сдавления тканей, деформации их, инфицирования и отека. Язвенный дефект возникает в тех участках стопы, на которые приходится максимальная нагрузка. Диагностируется данная форма заболевания в 70 % случаев диабетической стопы, преимущественно у лиц до 40 лет с диабетическим стажем 5 лет и более, нередко злоупотрeбляющих алкоголем. Как правило, язвы локализуются в зонах повышенного давления, местах гиперкератоза, на подошве, в области межпальцевых промежутков, в участках выраженной деформации стоп. При пальпации безболезненны. Больные предъявляют жалобы на парестезии (ощущения покалывания, пощипывания, жжения в пораженных участках) и интенсивные ночные боли. Кожа конечностей сухая, теплая, пульсация на периферических артериях стоп сохранена, чувствительность – болевая, температурная и вибрационная – снижена, пяточный и коленный рефлексы ослаблены, мышцы атрофированы, стопа деформирована, определяется остеоартропатия.

Ишемическая форма является следствием закупорки сосудов и развивающегося вследствие этого некроза нижележащих, недополучающих кровь тканей. Диагностируется в 10 % случаев у лиц старше 55 лет с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (ИБС, артериальная гипертензия, атеросклероз), а также у злостных курильщиков. Проявляется цианозом (посинением) части конечности, болезненностью в этой области. По мере прогрессирования процесса на коже образуется язвенный дефект, который быстро увеличивается в ширину и глубину и максимально выражен в области, где кровоток минимален. Кожа бледная, цианотичная, влажная, холодная на ощупь. Чувствительность сохранена. Пульсация на периферических артериях стоп резко снижена или отсутствует. В участках конечности, где кровоток отсутствует полностью, ткани погибают – развивается гангрена, требующая ампутации части конечности.

Смешанная форма хаpaктеризуется комбинацией признаков нейропатической и ишемической форм и проявляется поражением и нервов, и сосудов. Ведущие симптомы зависят от того, какое звено патогенеза выражено в большей степени. Эта форма заболевания особенно опасна, поскольку болевой синдром в данном случае выражен слабо или же отсутствует вообще – больные не всегда спешат обращаться за помощью («ведь не болит же») и приходят к врачу лишь тогда, когда язва достигла больших размеров и в тканях развились необратимые, не поддающиеся медикаментозному лечению изменения.

Диагностика синдрома диабетической стопы

В принципе для постановки данного диагноза может быть достаточно осмотра стопы больного сахарным диабетом и обнаружения на ней хаpaктерных, описанных выше изменений. Однако для уточнения диагноза больному, как правило, назначают дополнительные методы обследования и консультации узких специалистов.

При постановке диагноза, а также при каждом последующем обследовании, больному назначают:

  • определение гликемического профиля и гликозилированного гемоглобина;
  • определение уровня липидов в крови (ЛПНП, ЛПВП, холестерин, триглицериды);
  • измерение лодыжечно-плечевого индекса;
  • консультацию эндокринолога;
  • консультацию хирурга (с оценкой неврологического дефицита и измерением порога вибрационной чувствительности);
  • консультацию невропатолога;
  • консультацию офтальмолога (с обязательным осмотром глазного дня с целью выявления патологии сосудов).

Больным с выраженными деформациями стоп назначают рентгенографию стоп с последующей консультацией ортопеда.

Больным с отсутствием пульса на периферических артериях стоп или клиникой перемежающейся хромоты проводят ультразвуковую допплерографию и цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей с последующей консультацией сосудистого хирурга.

Больным с имеющимися язвами в области стоп проводят посев отделяемого раны с последующим определением чувствительности высеянной культуры к антибиотикам, в случае глубоких язв – рентгенографию стоп.

Лечение синдрома диабетической стопы

Комплекс лечебных мероприятий при данной патологии включает в себя следующие аспекты:

  • обучение больных в школе «Диабетическая стопа»;
  • компенсацию сахарного диабета (коррекцию получаемой больным терапии – увеличение дозы перopaльных сахароснижающих препаратов, назначение инсулина или же увеличение его дозы; подробные разъяснения по поводу диеты);
  • антибиотикотерапию (как правило, используются антибиотики широкого спектра действия или же те, к которым чувствительная высеявшаяся бактериальная культура);
  • симптоматическое лечение (обезболивающие препараты);
  • местное лечение (оздоровление кожи вокруг дефекта, устранение отека конечности и гнойно-некротических, воспалительных изменений в самой язве);
  • повышение иммунитета – как общее, так и местное.

На ранней стадии рекомендована местная терапия язвенного дефекта, разгрузка пораженного участка стопы, назначение больному антибиотиков (Цефтриаксон), препаратов, улучшающих кровоток (Актовегин, Пентоксифиллин, Нормовен), препаратов альфа-липоевой кислоты (Берлитион, Эспалипон), лазерной терапии.

На более поздних стадиях лечение проводят в хирургическом стационаре, где могут быть проведены некрэктомия, аутодермопластика язвенного дефекта и как крайняя мера – ампутация части конечности.

Существуют и новые методы лечение синдрома диабетической стопы, приводящие к более быстрому заживлению язвенных дефектов и снижающих необходимость ампутации. К сожалению, часть этих методов еще недостаточно изучена, а некоторые внедрены в пpaктику лишь в отдельных мировых клиниках, из-за чего не являются доступными каждому пациенту с данной патологией. К таким методам относятся:

  • терапия факторами роста;
  • экстpaкорпopaльная ударно-волновая терапия;
  • лечение стволовыми клетками;
  • лечение методом плазменной струи;
  • био-механический метод и др.

Профилактика синдрома диабетической стопы

Чтобы предотвратить появление диабетических язв, следует:

  • строго контролировать уровень глюкозы в крови;
  • соблюдать правила гигиены кожи нижних конечностей (мыть 2 раза в день и насухо промакивать (не вытирать!) кожу; применять лишь теплую воду, избегая контактов с водой холодной или же горячей);
  • каждый день тщательно осматривать кожу стоп, чтобы вовремя выявить появление потертостей, мозолей, трещин;
  • избегать пользования грелками;
  • ежедневно проверять обувь на наличие камушков и других посторонних предметов, а также внутренних повреждений, которые могут способствовать появлению мозолей;
  • не носить белье со швами;
  • не носить тугую, тесную обувь, а также обувь без стелек или же на босую ногу;
  • не ходить босиком;
  • не использовать пластыри;
  • при появлении мозолей не пытаться лечить их самостоятельно, а обращаться за помощью к специалисту;
  • при появлении каких-либо травматических повреждений также обращаться к врачу.

Прогноз при синдроме диабетической стопы

Данное состояние крайне опасно для здоровья человека. При условии соблюдения мер профилактики и поддержании уровня гликемии в пределах допустимого вероятность появления диабетических язв минимальна. В случае отсутствия лечения возникшая язва в конце концов приведет к ампутации конечности.

К какому врачу обратиться

Для профилактики и лечения диабетической стопы необходимо наблюдаться у эндокринолога. Чтобы оценить состояние периферических нервов и сосудов, врач назначит консультации невролога, офтальмолога, сосудистого хирурга. Необходима помощь ортопеда для подбора ортопедических стелек и других приспособлений, улучшающих жизнь больного с синдромом диабетической стопы. При развитии гангрены проводится хирургическое вмешательство.

Диабетическая стопа — симптомы и лечение

Что такое диабетическая стопа? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Есипенко И. А., сосудистого хирурга со стажем в 34 года.

Содержание статьи

Определение болезни. Причины заболевания

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, СДС) — это тяжёлое осложнение сахарного диабета в виде инфекции, язв или разрушения глубоких тканей, которое возникает в связи с нарушением макроструктуры стопы и микроциркуляции крови, по причине разрушения нервных окончаний и нервных волокон. [1]

Главная причина ДС — это Сахарный диабет (СД). И хотя синдром диабетической стопы не развивается с первого дня увеличения уровня глюкозы в крови более 7,0-8,0 ммоль/л, каждый пациент с диагнозом «Сахарный диабет» должен помнить о таком грозном возможном осложнении.

СДС развивается в разной степени и разных формах:

  • через 5-7 лет у 60% пациентов с СД 1 типа (уровень глюкозы более 8 ммоль/л);
  • через 15-20 лет у 10% пациентов с неинсулинозависимый СД 2 типа (уровень глюкозы 8-9 ммоль/л) — часто возникает при остеопатологии, травме и дерматите стопы различной этиологии.
  • через 10-15 лет с у 90% пациентов с инсулинозависимым СД 2 типа.

Основные «пусковые механизмы» развития язв при СДС:

  1. Ношение неудобной обуви. К изменению нагрузки на суставы стопы, сдавливанию или потёртости кожи, локальной микроишемии, инфильтрату, или некрозу могу привести любые дефекты обуви:
  2. несоответствующий размер обуви (меньше или больше, чем нужно);
  3. стоптанные и/или высокие каблуки;
  4. рубец на стельке;
  5. дефект подошвы;
  6. мокрая обувь;
  7. несоответствие обуви времени года.
  8. Увеличенный вес тела. Учитывая площадь стоп, при увеличении веса тела (даже на 1 кг) увеличивается и нагрузка на каждый сустав стопы. Самая уязвимая область — подошвенная поверхность.
  9. Разрастание эпидермиса (поверхности) кожи. Этот процесс происходит из-за нарушенных обменных процессов в коже на фоне СД (под утолщённым эпидермисом-«мозолью» в слоях кожи нарушается микроциркуляция, что приводит к микроишемии и некрозу).
  10. Микротравмы:
  11. укусы животных;
  12. уколы шипами растений;
  13. порезы при педикюре и т. п.
  14. Стенозы (сужение) и окклюзии (закупорка) магистральных артерий. В результате отсутствия кровоснабжения в стопах и голенях к микроишемии присоединяется макроишемия и развитие гангрены конечности.

Часто наблюдается сочетание нескольких причин возникновения язв при СДС.

Симптомы диабетической стопы

Отправной точкой развития СДС считается не дата установления диагноза «Сахарный диабет», а время, когда были выявлены первые симптомы СД (однократные подъёмы глюкозы крови, сухость во рту и другие).

Симптомы СДС:

  • онемение, зябкость, жжение, отёки в стопах и другие неприятные ощущения;
  • выпадение волос на на стопах и голенях, потливость стоп;
  • изменение окраски кожи (гиперемия, гиперпигментация, цианоз);

  • утолщение, расслаивание, изменение формы и цвета ногтевых пластинок;
  • кровоизлияния под ногтевой пластинкой в виде «синяков» под ногтями;

  • деформация стоп;
  • снижение чувствительности стоп — вибрационного, температурного, болевого и тактильного восприятия;
  • боль в области стопы и язвы, возникающая как в покое или ночью, так и при ходьбе на определённые расстояния;
  • истончение кожи, шелушение;

  • понижение или увеличение температуры стоп и голеней;
  • длительная эпителизация (заживление) микротравм — до двух месяцев, при этом остаются коричневые рубцы;

  • трофические язвы, длительно не заживающие на стопах.

Чаще всего трофическим изменениям подвержены дистальные отделы конечности: пальцы и подошвенная поверхность стопы в проекции головок плюсневых костей. Зона образования трофической язвы зависит от причины её возникновения.

Патогенез диабетической стопы

Механизм развития СДС представляет собой следующую патологическую последовательность:

  1. выработка гормона инсулина в недостаточном количестве;
  2. гипергликемия (увеличение глюкозы в крови);
  3. блокада микроциркуляции крови, кислорода и других микроэлементов через сосудистую стенку;
  4. разрушение нервных волокон и рецепторов;
  5. микро- и макроишемия тканей стопы;
  6. возникновение трофической язвы.

Таки образом, при СДС происходит повреждение всех тканей нижней конечности.

В результате дефицита инсулина в организме диабетика количество глюкозы в крови увеличивается. Это в свою очередь негативно сказывается на состоянии как мелких, так и крупных сосудов:

  • на стенках сосудов скапливаются иммунологические вещества;
  • мембраны становятся отёчными;
  • просвет сосудов сужается.

В результате этих изменений кровообращение нарушается и образуются небольшие тромбы. Эти изменения в организме препятствуют поступлению достаточного количества микроэлементов и кислорода в клетки и тем самым приводят к нарушениям обменного процесса. Кислородное голодание тканей замедляет процесс деления клеток и провоцирует их распад.

Увеличение уровня глюкозы в крови также становятся причиной поражения нервных волокон — снижается чувствительность.

Все деструктивные процессы, происходящие в тканях стопы приводят к тому, что любое повреждение кожи становится лёгким процессом, а заживление — длительным. Усугубить состояние стопы могут присоединившиеся инфекции, которые способны привести к образованию гангрены — некрозу тканей. [9]

Классификация и стадии развития диабетической стопы

Классификация I Международного симпозиума по диабетической стопе

В 1991 году в Нидерландах на I Международном симпозиуме была принята классификация СДС, которая является наиболее распространённой. [1] Она предполагает разделение заболевания на три типа в зависимости от преобладающего патологического процесса:

  1. нейропатическая инфицированная стопа:
  2. длительное течение сахарного диабета;
  3. позднее возникновение осложнений;
  4. отсутствие болевого синдрома;
  5. цвет и температура кожи не изменены;
  6. уменьшение всех видов периферической чувствительности;
  7. наличие периферического пульса.

Классификация Вагнера

По степени выраженности поражений тканей стопы выделяют следующие стадии СДС: [6] [7]

  • Стадия 0 — изменение костной структуры стопы — артропатия;
  • Стадия 1 — изъязвление (язвы) кожи;
  • Стадия 2 — изъязвление всех мягких тканей, дном язвы являются кости и сухожилия;
  • Стадия 3 — абсцедирование и остеомиелит (воспаление костной ткани);
  • Стадия 4 — образование гангрены дистальных отделов стопы (пальцев);
  • Стадия 5 — образование гангрены стопы и отделов голени. 

Классификация Техасского университета

Данная классификация была разработана в 1996-1998 годах. [8] В её основе лежит оценка язвы по глубине, наличию инфицирования и ишемии — риска ампутации конечности.


Запор и вздутие живота какие причины

Запор и вздутие живота какие причины Запор и вздутие живота какие причины Запор и вздутие живота: причины, что делать Длительное отсутствие дефекации может сопровождаться болезненностью,...

20 11 2024 3:19:20

Черная смородина повышает или понижает давление

Черная смородина повышает или понижает давление Как смородина влияет на артериальное давление при гипертонии О пользе смородины знает практически каждый...

19 11 2024 8:31:39

Алкоголь при диабете

Алкоголь при диабете Алкоголь при диабете Можно ли употрeбллять алкоголь при сахарном диабете? Принимать спиртное при наличии данного диагноза небезопасно. Чтобы подробно...

18 11 2024 12:51:30

При какой температуре погибает ботулизм

При какой температуре погибает ботулизм При какой температуре погибает ботулизм Как убить ботулизм: рассмотрим все способы Обнаружить наличие ботулизма в банке с консервами ли каком-либо другом...

17 11 2024 17:16:17

Какие витамины лучше для кормящих мам: как не утонуть в море информации и сделать правильный выбор

Какие витамины лучше для кормящих мам: как не утонуть в море информации и сделать правильный выбор Какие витамины лучше для кормящих мам: как не утонуть в море информации и сделать правильный выбор Какие витамины лучше для кормящих мам: как не утонуть в...

16 11 2024 8:35:28

Рапсовое масло — отечественный аналог оливкового

Рапсовое масло — отечественный аналог оливкового Рапсовое масло — отечественный аналог оливкового Полюби рапсовое масло Оливковое или рапсовое масло? Оливковое масло расценивается как высококачественный...

15 11 2024 2:27:30

Крепкий чай при поносе – секреты употрeбления народного средства от диареи

Крепкий чай при поносе – секреты употрeбления народного средства от диареи Крепкий чай при поносе – секреты употрeбления народного средства от диареи 12 рецептов крепкого чая, который поможет при поносе Понос, диарея – достаточно...

14 11 2024 5:37:58

Как правильно почистить уши от серы детям 2 — 3 лет

Как правильно почистить уши от серы детям 2 — 3 лет Как правильно почистить уши от серы детям 2 — 3 лет Как правильно и чем чистить уши ребенку? У молодой мамы с появлением малыша возникает множество...

13 11 2024 12:37:17

Батончик мюсли вред и польза и вред

Батончик мюсли вред и польза и вред Батончик мюсли вред и польза и вред Батончики мюсли, польза и вред, батончики мюсли своими руками Батончики мюсли задумывались как лечебное питание –...

12 11 2024 22:59:49

Как сделать кожу лица идеальной в домашних условиях?

Как сделать кожу лица идеальной в домашних условиях? Как сделать кожу лица идеальной в домашних условиях? Как сделать кожу лица идеальной: 20 способов Идеальная кожа — это чистые поры, отсутствие шелушений и...

11 11 2024 12:14:21

Как осуществляется трaнcпортировка при переломах позвоночника?

Как осуществляется трaнcпортировка при переломах позвоночника? Как осуществляется трaнcпортировка при переломах позвоночника? Техника трaнcпортировки при переломе позвоночника Перелом позвоночника — это тяжелая травма...

10 11 2024 10:48:12

Детские капли от насморка — эффективные и безопасные

Детские капли от насморка — эффективные и безопасные Детские капли от насморка — эффективные и безопасные Какие капли от насморка эффективны для лечения детей от года С помощью выделений из носа организм...

09 11 2024 2:55:31

Горчичные ванны при простуде

Горчичные ванны при простуде Ванна с горчицей — мульти полезная spa процедура На протяжении многих лет горчичные ванные широко используются в Англии для...

08 11 2024 3:55:42

Отрыжка воздухом: причины и лечение

Отрыжка воздухом: причины и лечение Отрыжка воздухом: причины и лечение Отрыжка у взрослых: причины, лечение Отрыжка воздухом (аэрофагия) сопровождает заброс содержимого пищевода либо...

07 11 2024 6:38:49

Лечение послеоперационной грыжи

Лечение послеоперационной грыжи Лечение послеоперационной грыжи Лечение послеоперационной грыжи 1) Напалкова - по передне-внутреннему краю прямых мышц живота вскрывают апоневроз с обеих...

06 11 2024 11:14:59

СИБР в кишечнике

СИБР в кишечнике СИБР в кишечнике Азбука здоровья Самое популярное Современные средства для снижения артериального давления - 2.3 млн. Календарь беременности - 1.3 млн....

05 11 2024 10:56:32

Что подарить дeвoчкам в классе на 8 Марта? - Идеи подарков от одноклассников

Что подарить дeвoчкам в классе на 8 Марта? - Идеи подарков от одноклассников Что подарить дeвoчкам в классе на 8 Марта? - Идеи подарков от одноклассников Что подарить одноклассницам на 8 Марта? 13 недорогих идей до 300 рублей Чем...

04 11 2024 0:56:44

Проба Манту – что это такое?

Проба Манту – что это такое? Проба Манту – что это такое? Какой должна быть реакция на пробу Манту Реакция Манту широко используется в медицине для определения инфицирования человека...

03 11 2024 15:20:27

Фруктоза вместо сахара при похудении отзывы

Фруктоза вместо сахара при похудении отзывы Фруктоза вместо сахара при похудении отзывы Польза фруктозы при похудении и правила ее употрeбления Фруктоза представляет собой шестиатомный моносахарид;...

02 11 2024 1:44:14

Сироп от кашля с подорожником

Сироп от кашля с подорожником Сироп от кашля с подорожником Сироп подорожника от кашля детям и взрослым Лечение кашля должен назначать врач после качественной диагностики и опроса...

01 11 2024 16:52:19

Можно ли пить йод с водой

Можно ли пить йод с водой Можно ли пить йод с водой Можно ли пить йод с водой Для жизни человека такой химический элемент, как йод, является необходимым. Он участвует в создании...

31 10 2024 14:47:59

Лечение paка легких барсучьим жиром

Лечение paка легких барсучьим жиром Лечение paка легких барсучьим жиром Жир барсучий при paке легких Среди одних из самых распространенных oнкoлoгических заболеваний считается paк легких. Он...

30 10 2024 20:54:58

Самое известное успокоительное, оно же валерьянка – снижает давление или нет?

Самое известное успокоительное, оно же валерьянка – снижает давление или нет? Самое известное успокоительное, оно же валерьянка – снижает давление или нет? Антагонист ионов кальция Фенигидин: инструкция по применению и...

29 10 2024 14:16:52

Делать детям прививки или нет: мнение специалиста

Делать детям прививки или нет: мнение специалиста Делать детям прививки или нет: мнение специалиста Прививки: за или против? Мнения врачей и мам Дэйли Бэби разбирается в неоднозначном и спopном вопросе:...

28 10 2024 18:47:50

Причины, лечение поноса и температуры 38-39 градусов у взрослых и детей

Причины, лечение поноса и температуры 38-39 градусов у взрослых и детей Причины, лечение поноса и температуры 38-39 градусов у взрослых и детей У ребенка болит живот, понос и температура 38-39: что это значит и что делать П...

27 10 2024 16:12:24

Но-шпа от головной боли: общее описание средства, следствия

Но-шпа от головной боли: общее описание средства, следствия Но-шпа от головной боли: общее описание средства, следствия Помогает ли Но-шпа от головной боли, какой должна быть дозировка? Болит голова, а в сумочке из...

26 10 2024 4:39:48

Корвалол — информация о лекарстве

Корвалол — информация о лекарстве Корвалол — информация о лекарстве Международное название: Corvalol Действующее вещество: Мяты перечной листьев масло, Фенобарбитал, Этилбромизовалерианат...

25 10 2024 18:58:26

Причины кровотечений при беременности на ранних сроках: что делать?

Причины кровотечений при беременности на ранних сроках: что делать? Причины кровотечений при беременности на ранних сроках: что делать? 7 причин кровотечения во время беременности Кровотечения во время беременности могут...

24 10 2024 15:48:13

15 лучших способов отбеливания зубов в домашних условиях

15 лучших способов отбеливания зубов в домашних условиях 15 лучших способов отбеливания зубов в домашних условиях Самые лучшие способы отбеливания зубов в домашних условиях Белоснежная, сияющая улыбка – один из...

23 10 2024 22:29:12

Фуразолидон: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги

Фуразолидон: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги Фуразолидон: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги Фуразолидон В 1 таблетке фуразолидона 0,05 г. В состав также входят крахмал картофельный,...

22 10 2024 23:33:30

Признаки отказа почек у человека

Признаки отказа почек у человека Признаки отказа почек у человека Отказ почек: Определение, Классификация, Причины, Симптомы, Осложнения, Прогноз Поддержание жизнедеятельности организма...

21 10 2024 3:38:47

Что такое ЭРХПГ — описание диагностики, подготовка, показания и противопоказания

Что такое ЭРХПГ — описание диагностики, подготовка, показания и противопоказания Что такое ЭРХПГ — описание диагностики, подготовка, показания и противопоказания ЭРХПГ-эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, показания и...

20 10 2024 18:14:46

Что нельзя делать после прививок

Что нельзя делать после прививок Что нельзя делать после прививок Что можно делать, а что нельзя после прививок Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления....

19 10 2024 1:24:30

Сильный кашель у взрослого: причины, лечение 53739 12

Сильный кашель у взрослого: причины, лечение 53739 12 Сильный кашель у взрослого: причины, лечение 53739 12 Сильный кашель у взрослого. Чем лечить, снять приступ. Народные средства, препараты, процедуры...

18 10 2024 3:11:23

Как понять, что опустился живот при беременности

Как понять, что опустился живот при беременности Как понять, что опустился живот при беременности Опустился живот при беременности Как понять, что опустился живот при беременности Под конец вынашивания...

17 10 2024 9:29:23

Цистицид: состав, показания, инструкция, отзывы

Цистицид: состав, показания, инструкция, отзывы Цистицид: отзывы, инструкция, аналоги, лечение, цена Анотация к лекарственному препарату Цистицид,...

16 10 2024 19:47:30

Способы восстановления микрофлоры кишечника

Способы восстановления микрофлоры кишечника Способы восстановления микрофлоры кишечника “Как правильно восстановить микрофлору кишечника?” 6 комментариев В настоящее время нарушение микрофлоры...

15 10 2024 15:43:18

При сморкании закладывает уши: почему и что делать

При сморкании закладывает уши: почему и что делать Почему, когда высмаркиваешься закладывает уши: методы и особенности лечения, возможные негативные...

14 10 2024 23:10:36

Мазь при кашле

Мазь при кашле Мазь при кашле Азбука здоровья Самое популярное Современные средства для снижения артериального давления - 2.3 млн. Календарь беременности - 1.3 млн....

13 10 2024 5:22:33

Лечебные свойства барсучьего жира для детей: применение при кашле, насморке и для укрепления иммунитета

Лечебные свойства барсучьего жира для детей: применение при кашле, насморке и для укрепления иммунитета Лечебные свойства барсучьего жира для детей:...

12 10 2024 9:58:22

Опасен ли коклюш для беременных?

Опасен ли коклюш для беременных? Опасен ли коклюш для беременных? Коклюш при беременности Коклюш – это острая бактериальная инфекция, хаpaктерным признаком которой является...

11 10 2024 23:42:36

Инструкция АЦЦ от кашля – как принимать

Инструкция АЦЦ от кашля – как принимать Инструкция АЦЦ от кашля – как принимать АЦЦ таблетки от кашля АЦЦ – препарат, оказывающий муколитическое действие, т.е борющийся с кашлем. Лекарство...

10 10 2024 6:18:26

Капли от аллергии для детей до года: глазные и в нос

Капли от аллергии для детей до года: глазные и в нос Список лучших капель от аллергии для новорожденных и детей старше 1 года: обзор антигистаминных...

09 10 2024 2:23:50

Каковы реальные причины выделений с кровью при овуляции

Каковы реальные причины выделений с кровью при овуляции Каковы реальные причины выделений с кровью при овуляции С момента пoлoвoго созревания и до...

08 10 2024 13:48:33

Тыквенные семечки с медом для мужчин

Тыквенные семечки с медом для мужчин Тыквенные семечки с медом для мужчин Тыквенные семечки с медом для мужчин: состав, показания к применению и противопоказания Тыквенные семечки с медом для...

07 10 2024 22:12:40

Симптомы стафилококка в горле у взрослого человека

Симптомы стафилококка в горле у взрослого человека Симптомы стафилококка в горле у взрослого человека Симптоматика и причины появления стафилококка в горле Содержание статьи Анаэробные бактерии начинают...

06 10 2024 5:44:46

Куркума понижает или повышает давление?

Куркума понижает или повышает давление? Куркума понижает или повышает давление? Куркума повышает давление или понижает? Разберемся, как куркума влияет сердечно-сосудистую систему: повышает или...

05 10 2024 22:37:33

Комплекс упражнений для здоровой шеи по методу врача Шишонина

Комплекс упражнений для здоровой шеи по методу врача Шишонина Комплекс упражнений для здоровой шеи по методу врача Шишонина Комплекс упражнений для здоровой шеи по методу врача Шишонина Малоподвижный образ жизни,...

04 10 2024 18:22:10

Озена

Озена Озена Озена (или зловонный насморк) — прогрессирующий процесс атрофического хаpaктера, который наблюдается в слизистой оболочке, а также в костной и...

03 10 2024 0:21:32

Самые эффективные рецепты народных средств для лечения пpocтатита

Самые эффективные рецепты народных средств для лечения пpocтатита Самые эффективные рецепты народных средств для лечения пpocтатита Лечение пpocтатита самыми эффективными народными средствами 20.11.2018 мужские болезни...

02 10 2024 11:33:21

Еще:
здоровье и качество жизни -1 :: здоровье и качество жизни -2 :: здоровье и качество жизни -3 :: здоровье и качество жизни -4 ::