Болезнь Аддисона
Болезнь Аддисона
Болезнь Аддисона
Болезнь Аддисона (гипокортицизм, бронзовая болезнь) – редкое заболевание эндокринной системы, при котором секреция гормонов (прежде всего, кортизола) корой надпочечников снижается.
Заболевание впервые было описано в 1855 году британским врачом Томасом Аддисоном. Оно с одинаковой частотой поражает мужчин и женщин; чаще диагностируется у людей молодого и среднего возраста.
Причины и факторы риска
К развитию болезни Аддисона приводит поражение клеток коры надпочечников или гипофиза, вызванное разными патологическими состояниями и заболеваниями:
- аутоиммунным поражением коры надпочечников;
- туберкулезом надпочечников;
- удалением надпочечников;
- кровоизлияниями в ткани надпочечников;
- адренолейкодистрофией;
- саркоидозом;
- длительной заместительной гормональной терапией;
- грибковыми инфекциями;
- сифилисом;
- амилоидозом;
- СПИДом;
- опухолями;
- облучением.
Примерно в 70% случаев причиной болезни Аддисона является аутоиммунное поражение коры надпочечников. В силу различных причин в иммунной системе происходит сбой, и она начинает распознавать клетки надпочечников как чужеродные. В результате выpaбатываются антитела, атакующие кору надпочечников и повреждающие ее.
Синдром Аддисона сопровождает ряд наследственных патологий.
Формы заболевания
В зависимости от причины болезнь Аддисона бывает:
- Первичной. Обусловлена недостаточным функционированием или повреждением непосредственно коры надпочечников.
- Вторичной. Передняя доля гипофиза секретирует недостаточное количество адренокортикотропного гормона, что приводит к уменьшению секреции гормонов корой надпочечников.
- Ятрогенной. Длительный прием кортикостероидных препаратов влечет атрофию надпочечников, кроме того, нарушает связь между гипоталамусом, гипофизом и надпочечниками.
Болезнь Аддисона имеет следующие проявления:
- потемнение кожных покровов и слизистых оболочек;
- мышечная слабость;
- гипотония;
- ортостатические коллапсы (резкое снижение артериального давления при смене положения);
- снижение аппетита, похудение;
- тяга к кислой и (или) соленой пище;
- повышенная жажда;
- боли в животе, тошнота, рвота, диарея;
- дисфагия;
- тремор рук и головы;
- парестезии конечностей;
- тетания;
- полиурия (повышенное выделение мочи), обезвоживание, гиповолемия;
- тахикардия;
- раздражительность, вспыльчивость, депрессия;
- нарушения пoлoвoй функции (прекращение мeнcтpуаций у женщин, импотенция у мужчин).
В крови определяются понижение уровня глюкозы и эозинофилия.
Клиническая картина развивается медленно. На протяжении долгих лет симптомы выражены слабо и могут оставаться нераспознанными, обращая на себя внимание лишь тогда, когда на фоне стресса или какого-либо другого заболевания возникает аддисонический криз. Это острое состояние, для которого хаpaктерны:
- резкое падение артериального давления;
- рвота, диарея;
- внезапная острая боль в животе, пояснице и нижних конечностях;
- спyтaнное сознание или острый психоз;
- обмороки вследствие резкого снижения артериального давления.
Наиболее опасным осложнением болезни Аддисона является развитие аддисонического криза – состояния, угрожающего жизни.
При аддисоническом кризе возникает выраженное нарушение электролитного баланса, при котором содержание в крови натрия значительно снижается, а фосфора, кальция и калия возрастает. Резко снижается также уровень глюкозы.
Диагностика
Диагноз предполагается на основании изучения клинической картины. Для его подтверждения проводят ряд лабораторных исследований:
- стимуляционный тест с АКТГ;
- определение уровня АКТГ в крови;
- определение уровня кортизола в крови;
- определение уровня электролитов в крови.
Основной метод лечения болезни Аддисона – пожизненная заместительная гормональная терапия, то есть прием лекарственных препаратов, заменяющих гормоны, продуцируемые корой надпочечников.
Для предотвращения развития аддисонического криза на фоне инфекционного заболевания, травмы или предстоящего хирургического вмешательства дозировка гормональных препаратов должна быть пересмотрена эндокринологом.
В случае аддисонического криза пациент нуждается в экстренной госпитализации в отделение эндокринологии, а при тяжелом состоянии – в отделение реанимации и интенсивной терапии. Криз купируют, вводя внутривенно гормоны коры надпочечников. Помимо этого, проводится коррекция имеющихся нарушений водно-электролитного баланса и гипогликемии.
Возможные осложнения и последствия
Наиболее опасным осложнением болезни Аддисона является развитие аддисонического криза – состояния, угрожающего жизни.
Причинами его возникновения могут быть:
- стресс (хирургическое вмешательство, эмоциональное перенапряжение, травмы, острые инфекционные заболевания);
- удаление обоих надпочечников без проведения адекватной заместительной гормональной терапии;
- двусторонний тромбоз надпочечниковых вен;
- двусторонняя эмболия надпочечниковых артерий;
- двустороннее кровоизлияние в ткани надпочечников.
Прогноз при болезни Аддисона благоприятный. При адекватной заместительной гормональной терапии продолжительность жизни пациентов такая же, как у людей, не страдающих данным заболеванием.
Профилактика
К мерам профилактики болезни Аддисона можно отнести предотвращение всех тех состояний, которые приводят к ее развитию. Специфических мер профилактики не существует.
Видео с YouTube по теме статьи:
Образование: окончила Ташкентский государственный медицинский институт по специальности лечебное дело в 1991 году. Неоднократно проходила курсы повышения квалификации.
Опыт работы: врач анестезиолог-реаниматолог городского родильного комплекса, врач реаниматолог отделения гемодиализа.
Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!
Если бы ваша печень перестала работать, cмepть наступила бы в течение суток.
Каждый человек имеет не только уникальные отпечатки пальцев, но и языка.
Кровь человека «бегает» по сосудам под огромным давлением и при нарушении их целостности способна выстрелить на расстояние до 10 метров.
В Великобритании есть закон, согласно которому хирург может отказаться делать пациенту операцию, если он курит или имеет избыточный вес. Человек должен отказаться от вредных привычек, и тогда, возможно, ему не потребуется оперативное вмешательство.
Средняя продолжительность жизни левшей меньше, чем правшей.
Первый вибратор изобрели в 19 веке. Работал он на паровом двигателе и предназначался для лечения женской истерии.
При регулярном посещении солярия шанс заболеть paком кожи увеличивается на 60%.
У 5% пациентов антидепрессант Кломипрамин вызывает opгaзм.
Стоматологи появились относительно недавно. Еще в 19 веке вырывать больные зубы входило в обязанности обычного парикмахера.
По статистике, по понедельникам риск получения травм спины увеличивается на 25%, а риск сердечного приступа – на 33%. Будьте осторожны.
Ученые из Оксфордского университета провели ряд исследований, в ходе которых пришли к выводу, что вегетарианство может быть вредно для человеческого мозга, так как приводит к снижению его массы. Поэтому ученые рекомендуют не исключать полностью из своего рациона рыбу и мясо.
Кариес – это самое распространенное инфекционное заболевание в мире, соперничать с которым не может даже грипп.
Когда влюбленные целуются, каждый из них теряет 6,4 ккалорий в минуту, но при этом они обмениваются почти 300 видами различных бактерий.
На лекарства от аллергии только в США тратится более 500 млн долларов в год. Вы все еще верите в то, что способ окончательно победить аллергию будет найден?
Печень – это самый тяжелый орган в нашем теле. Ее средний вес составляет 1,5 кг.
Каждый из нас слышал истории о людях, которые никогда не чистили зубы и не имели при этом проблем. Так вот, скорее всего, эти люди либо не знали о наличии у себ.
Болезнь Аддисона
Общие сведения
Аддисонова болезнь представляет собой хроническую недостаточность функционирования коры надпочечников, проявляющуюся в снижении или прекращении секреции гормонов – минералокортикоидов и глюкокортикоидов (альдостерона, кортизола, кортизона, кортикостерона, дезоксикортикостерона и прочих кортикостероидов).
Недостаток гормонов минералокортикоидов приводит к повышению экскреции натрия и снижению экскреции калия, преимущественно с мочой, а также с потом и слюной, при этом электролитный дисбаланс вызывает тяжелую дегидратацию, гипертоничность плазмы, ацидоз, снижение объема циркулирующей крови, гипотензию и даже циркуляторный коллапс. Однако, если патология вызвана пониженной продукцией АКТГ, уровень электролитов остается нормальным или умеренно измененным. Тогда как недостаток глюкокортикоидов вызывает такие симптомы болезни Аддисона: изменения чувствительности к инсулину и нарушение углеводного, белкового и жирового метаболизма. В результате необходимые для жизнедеятельности углеводы образуются из белков, снижается уровень сахара в крови, истощаются запасы гликогена, откладываемые в печени, что выражается в общей, мышечной и в том числе миокардиальной слабости. У больных ухудшается сопротивляемость к вирусам и инфекциям, травмам и различным видам стресса. В процессе развития недостаточности снижается сердечный выброс, возникает циркуляторная недостаточность.
Если уровень плазменного кортизола понижен, то происходит стимуляция синтеза АКТГ и повышение уровня β-липотропного гормона, обладающего меланоцитостимулирующей активностью, которая вместе с тропином дает гиперпигментацию. У людей не только бронзовая кожа, но и слизистые. Это значит, что вторичная недостаточность, возникшая вследствие функциональных нарушений гипофиза, не проявляется в виде гиперпигментации.
Встречается это эндокринное расстройство достаточно редко – 4-6 человек на 100 тыс. в статистике разных стран. Оно впервые было описано английским врачом, отцом эндокринологии Томасом Аддисоном еще в 1855 году в книге «О конституциональных и местных последствиях заболеваний коры надпочечников».
Томас Аддисон и его книга
Существует множество механизмов поражения коры надпочечников, вызывающих недостаточность выработки гормонов – гипокортицизм, или полное их отсутствие – акортицизм. К ним относят:
- аутоиммунные реакции (в 85 % случаев) – в организме синтезируются антитела к коре надпочечников — иммуноглобулины М, происходит лимфоидная инфильтрация, фиброз и атрофия функционирующих железистых клеток;
- инфекции – заносятся в надпочечники гематогенно, чаще всего провоцируют казеозный некроз и кальцификацию;
- недоразвитие (гипоплазия);
- oнкoлoгия;
- генетические дефекты и заболевания, например, гемохроматоз;
- травмы;
- отравления;
- нарушение чувствительности или синтеза адренокортикотропного гормона (АКТГ) в результате ишемии, облучения и пр.
Гормоны коркового вещества надпочечников и их значение
Гормоны, продуцируемые в морфофункциональном корковом слое надпочечников являются кортикостероидами. Среди них наибольшую активность и значение имеют:
- Кортизол– глюкокортикоид, синтезируемый в пучковой зоне коркового слоя. Его главная функция – регуляция углеводного обмена, стимуляция глюконеогенеза и участие в развитие реакций стресса. Сохранение энергетических ресурсов реализуется по пути связывания кортизола с рецепторами печени и другими клетками-мишенями, что вызывает активацию синтеза глюкозы, запасание её в виде гликогена на фоне снижение катаболических процессов в мышцах.
- Кортизон– глюкокортикоид, второй по значению после кортизола, который способен стимулировать синтез углеводов и белков, угнетать органы иммунной системы, повышать устойчивость организма к стрессовым ситуациям.
- Альдостерон– главный минералокортикоид человека, синтезируется в клубочковой зоне корковой толщи, под его действием ткани способны удерживать воду, хлориды, усиливается реабсорбция натрия, экскреция калия, происходит сдвиг в сторону алкалоза, увеличивается кровяное давление и объемы циркулирующей крови.
- Кортикостерон – менее значимый минералокортикоидный гормон, имеет к тому же и глюкокортикоидную активность, хоть и в два раза меньшую, чем у кортизола, которая реализуется преимущественно в стимуляции глюконеогенеза печени.
- Дезоксикортикостеронявляется второстепенным малоактивным минералокортикостероидным гормоном, способным регулировать водно-солевой обмен, повышать силу и выносливость поперечно-полосатой мускулатуры.
Классификация
В зависимости от механизма развития Аддисоновой или по-другому бронзовой болезни выделяют:
- первичную недостаточность коры надпочечников – в основе патологии поражение непосредственно железистых структур;
- вторичную недостаточность – в результате нарушения гипоталомо-гипофизарной системы, которая в норме должна стимулировать кору надпочечников.
Острая недостаточность надпочечниковых желез называется гипоадреналовым или Аддисоновым кризом.
Особенности аддисонического криза
Развивается Аддисонический криз внезапно и может угрожать жизни человека. Низкие концентрации гормонов (кортизола, альдостерона) в кровотоке приводят к потере сознания или психозу, спyтaнности сознания, делирию, лихорадке, сильной рвоте и диареи, нарушениям минерального и водного баланса, болям в ногах, пояснице, животе, снижению АД и даже вызвать шок.
Аддисонова болезнь и гипофункция надпочечников может развиться в результате таких процессов и патологий как:
- туберкулезное, сифилитическое, бруцеллезное поражение;
- гнойное воспаление;
- снижение чувствительности или недостаточность АКТГ;
- прием экзогенных кортикостероидов, провоцирующий атрофию надпочечников;
- развитие негормонопродуцирующих опухолей;
- врожденная дисфункция;
- саркоидоз;
- амилоидоз;
- медикаментозная терапия, например, хлодатином, этомидатом, спиронолактоном, кетоконазолом, а также барбитуратами, блокаторами стероидогенеза.
Симптомы болезни Аддисона
Наиболее остро проявляется симптоматика Аддисоновой болезни в условиях стресса, когда происходит истощение симпатико-адреналовой системы и организм испытывает повышенную потребность в глюкокортикоидах. Патология развивается медленно и может быть не замечена в течение нескольких месяцев и даже лет, при этом она прогрессирует, и больной испытывает:
- хроническую усталость;
- мышечную слабость;
- повышенную раздражительность, тревожность, беспокойство, напряжение и вспыльчивость;
- депрессивное расстройство;
- жажду и необходимость в обильном питье;
- сильное сердцебиение и развитие тахикардии;
- изменения вкуса в пользу соленого и кислого;
- приливы тошноты, дисфагию (нарушения акта глотания), расстройства пищеварительной системы – рвоту, диарею, абдоминальные боли;
- теряет вес и утрачивает аппетит;
- обезвоживание организма и чрезмерное выделение мочи (полиурию);
- тетанию, паралич, тремор и судороги, особенно после употрeбления молочной продукции и накапливающихся в результате фосфатов;
- парестезии и ухудшение чувствительности конечностей;
- понижение уровня глюкозы в кровотоке (гипогликемию);
- уменьшение количества циркулирующей крови (гиповолемию).
Кроме того, развивается артериальная и достаточно часто — ортостатическая гипотензия. У женщин со стороны пoлoвoй системы истощение надпочечников вызывает сбои мeнcтpуального цикла, у мужчин – наблюдается эректильная дисфункция.
Важно! Одно из самых специфических проявлений заболевания, описанного Аддисоном – гиперпигментация кожных покровов тех областей, которые подвергаются солнечному облучению или большему трению. Темные пятна – мелазмы возникают по всему телу и даже на деснах, поэтому патология еще известная, как бронзовая болезнь. Лишь у 10% больных нет этого симптома и такую патологию называют «Белый Аддисон».
Известна и другая патология, описанная Аддисоном и проявляющаяся в виде желтушности покровов — анемия Аддисона-Бирмера, развивается при дефиците витамина В12 и называется еще по-другому пернициозная анемия или злокачественное малокровие.
Болезнь Аддисона-Бирмера: симптомы и особенности
В основе патологии атрофия слизистых желудка и прекращение секреции фактора Касла. Чаще всего встречается у пожилых особ и людей старше 40 лет. Помимо аутоиммуного механизма, причиной может быть строгое вегетарианство, paк, гельминтоз, резекция желудка и энтерит.
Симптомы болезни Аддисона-Бирмера сводятся к жжению языка, чувствительности, сухости и воспалению слизистых, быстрой утомляемости, головокружению, мигрени, одышке, усиленному сердцебиению, сонливости днем и ночной бессоннице. При этом присоединяются диспепсические расстройства — анорексия, диарея. Очень часто больные обращаются за медицинской помощью со значительной анемизацией.
Анемия Аддисона-Бирмера лечиться введением инъекционно витамина В12, а также направлена на нормализацию уровня гемоглобина.
Анализы и диагностика
Чтобы подтвердить Аддисонову болезнь нужно провести:
- ультразвуковое исследование надпочечников для выявления очагов поражения, например при туберкулезе;
- анализ крови для определения уровня гормонов надпочечников (кортизола), АКТГ, глюкозы, калия, натрия, ренина;
- КТ надпочечников, которое позволяет обнаружить инфаркт надпочечников, уменьшение размеров, опухолевые метастазы, амилоидоз;
- МРТ головного мозга для изучения гипоталамо-гипофизарной области и обнаружения деструктивных, опухолевых или гранулематозных процессов.
Основанием для диагностирования Аддисонического криза является:
- понижение концентрации натрия в кровотоке ниже 130 ммоль/л, выделение с мочой – меньше 10 г в сутки;
- повышение концентрации калия в кровяном русле свыше 5 ммоль/л;
- падение соотношения ионов натрия к калию до 20 единиц (в норме 32);
- низкий уровень глюкозы;
- развитие ацидоза;
- высокие концентрации мочевины, остаточного азота в анализах плазмы крови.
Основным способом лечения первичного гипокортицизма является гормональная заместительная терапия. Недостаток кортизола можно восполнить гидрокортизоном, а альдостерона — флудрокортизона ацетатом.
Кроме того, в ходе лечения важно устранить последствия обезвоживания, провести симптоматическую терапию – ликвидировать проявления сердечной и дыхательной недостаточности, в случае обнаружения инфекции — назначить антибактериальные препараты.
Аддисонов синдром
В 1849 году Томас Аддисон описал первичную хроническую недостаточность надпочечников (иначе, бронзовую болезнь) и выделил основные признаки заболевания: «вялость и слабость, сердцебиение, боль в животе и изменение цвета кожи».
Распространенность
Первичная надпочечниковая недостаточность встречается редко: по данным отечественных авторов, у 1 на 4000-6000 госпитализированных больных. Американские эндокринологи приводят данные о 39-60 случаев надпочечниковой недостаточности на 1 миллион населения. Хроническая надпочечниковая недостаточность (ХНН) чаще встречается у мужчин; соотношение мужчин и женщин, страдающих этим заболеванием, — 2:1. По данным немецких врачей — Oelkers и его коллег — средний возраст, в котором диагностируется заболевание, — 40 лет (от 17 до 72).
Этиология и патогенез
Клинические проявления ХНН возникают тогда, когда функциональная ткань коры надпочечников нарушена патологическим процессом на 90%. Изредка это имеет место при двусторонних метастазах карциномы легких, молочных желез и кишечника, цитомегаловирусных адреналитах у ВИЧ-инфицированных или при ВИЧ-адреналитах (которые развиваются у 5% больных на поздних стадиях заболевания на фоне оппортунистических инфекций) при антифосфолипидном синдроме.
Основными же причинами хронической недостаточности надпочечников являются аутоиммунный адреналит (60-65% случаев); туберкулезная инфекция; глубокие микозы, амилоидоз, гистоплазмоз, гемохроматоз (10% случаев).
При аутоиммунном адреналите наблюдается интенсивная лимфоидная инфильтрация коры надпочечников и разрастание фиброзной ткани при выраженной атрофии функциональных клеток. В сыворотке крови таких больных обнаруживаются АТ к микросомальным и митохондриальным антигенам клеток коры надпочечников. Как и другие аутоиммунные заболевания, такое поражение встречается чаще у женщин. Аутоиммунный адреналит часто бывает компонентом аутоиммунного полигландулярного синдрома I и II типа.
Аутоиммунный полигландулярный синдром I типа развивается в детском возрасте (около 10-12 лет) и включает гипопаратиреоз, недостаточность надпочечников и кандидомикоз. Часто сочетается с гипогонадизмом, пернициозной анемией, алопецией, витилиго и хроническим активным гепатитом. Аутоиммунный полигландулярный синдром II типа наблюдается у взрослых и хаpaктеризуется триадой: сахарный диабет, аутоиммунные заболевания щитовидной железы и надпочечниковая недостаточность.
При туберкулезном поражении надпочечники могут быть увеличены, однако чаще сморщенные, фиброзно измененные. В патологический процесс вовлекается и мозговой слой надпочечника (синтезирующий адреналин и норадреналин), который почти постоянно полностью разрежен. Активный туберкулезный процесс в надпочечниках выявляется крайне редко. Как правило, туберкулезная инфекция распространяется в надпочечники гематогенно из очагов, локализованных в легких, костях, мочепoлoвoй системе и других органах.
При первичной ХНН уменьшается количество секретируемых минералокортикоидов и глюкокортикоидов и, по системе обратной отрицательной связи, увеличивается секреция АКТГ и связанного с его секрецией β-меланоцитостимулирующего гормона, что и обуславливает гиперпигментацию при Аддисоновом синдроме.
Глюкокортикоиды (кортизол) синтезируются в пучковой зоне коры надпочечников под воздействием АКТГ, являются антагонистами инсулина. Они повышают уровень глюкозы в крови, увеличивают глюконеогенез из аминокислот в печени, тормозят захват и утилизацию глюкозы клетками периферических тканей, повышают синтез гликогена в печени и скелетных мышцах, усиливают катаболизм белков и уменьшают их синтез, повышают катаболизм жиров в подкожной жировой клетчатке и других тканях. Глюкокортикоиды оказывают также определенное минералокортикоидное действие.
Симптомы синдрома Аддисона
Большинство симптомов болезни Аддисона относительно неспецифичны. Почти все больные жалуются на слабость, повышенную утомляемость и потерю веса. Также могут наблюдаться ортостатическая гипотензия, артралгии, миалгии и повышенное стремление к употрeблению соли. В некоторых случаях гастроинтестинальные симптомы могут быть преобладающими и в результате затрудняют выявления надпочечниковой недостаточности. Психические симптомы варьируют от незначительного ухудшения памяти до явно выраженного психоза, поэтому некоторым пациентам ошибочно ставится диагноз депрессии или нервной анорексии.
Больные, как правило, не могут определить время начала заболевания и указывают на постоянно прогрессирующую общую и мышечную слабость, усиливающуюся к концу дня, в отличие от больных неврастенией, у которых общая слабость уменьшается к вечеру. По мере прогрессирования надпочечниковой недостаточности слабость переходит в адинамию, речь замедляется, голос становится тихим. Часто необычная слабость выявляется во время интеркуррентных инфекций или в период нарушений функции желудочно-кишечного тpaкта. Мышечная слабость развивается в результате нарушения углеводного и электролитного обмена. Наряду с общей слабостью отмечается снижение массы тела. Эти два симптома имеются у всех больных, страдающих ХНН. Похудание происходит за счет дегидратации, снижения аппетита и последующего присоединения тошноты и рвоты.
Минералокортикоиды (альдостерон, дезоксикортикостерон) синтезируются в клубочковой зоне коры надпочечников под воздействием ангиотензина II, вызывают усиление кaнaльцевой реабсорбции ионов натрия и хлора, воды и одновременно усиливают кaнaльцевую экскрецию калия и повышают гидрофильность тканей, способствуют переходу жидкости и натрия из сосудистого русла в ткани. Минералокортикоиды увеличивают объем циркулирующей крови и повышают артериальное давление.
Читать еще: Как в домашних условиях увеличить рост человека в 14 лет?Гиперпигментация наблюдается у 90% пациентов [1]. Отложение меланина в первую очередь увеличивается в местах трения кожи, на участках, подвергающихся воздействию солнечных лучей, сосках молочных желез, а также на слизистых оболочках (губы, щеки и др.). В дальнейшем развивается генерализованная гиперпигментация, связанная с избытком секреции АКТГ и β-меланоцитостимулирующего гормона. Часто пигментируются свежие шрамы, увеличивается количество веснушек. У некоторых больных на фоне общей гиперпигментации кожи имеются участки депигментации — витилиго, что служит маркером аутоиммунного процесса.
Артериальная гипотония выявляется у 88-90% больных [1]. Систолическое артериальное давление 90 или 80 мм рт.ст., диастолическое — ниже 60 мм рт.ст. В редких случаях диастолическое давление может быть в норме. Снижение объема плазмы ведет к уменьшению минутного и ударного объема сердца. Пульс мягкий, малый, замедленный. Дегидратация и снижение общего количества натрия в организме ведут к уменьшению внеклеточного объема жидкости и являются одним из факторов гипотонии. Другой фактор — сниженный тонус сосудистой стенки из-за понижения уровня кортизола и катехоламинов.
Примечательная особенность — кальцификация ушных хрящей — может сопровождать длительно существующую недостаточность надпочечников любого происхождения.
Нарушаются функции желудочно-кишечного тpaкта. Наиболее часто встречаются тошнота, рвота, анорексия, запоры, сменяющиеся диареей. В желудке снижается секреция соляной кислоты и пепсина. Патогенез желудочно-кишечных симптомов связывают с повышенной секрецией хлорида натрия в просвет кишечника. Рвота и диарея усиливают потерю натрия и приводят к развитию острой недостаточности надпочечников. Больные первичной ХНН имеют повышенную потребность в соли.
Гипогликемия развивается в результате снижения секреции кортизола (контринсулярного гормона), уменьшения глюконеогенеза, запасов гликогена в печени. Приступы гипогликемии развиваются утром (натощак) или после длительного перерыва между приемами пищи и сопровождаются слабостью, раздражительностью, чувством голода, потливостью.
Никтурия является одним из частых симптомов ХНН.
Изменение функции ЦНС проявляется в снижении умственной деятельности и памяти, концентрации внимания, иногда состояниях депрессии и острого психоза. Заместительная терапия нормализует функцию ЦНС и перечисленные симптомы уменьшаются прямо пропорционально нормализации уровня кортизола в крови. У женщин, страдающих ХНН, отмечается выпадение волос (оволосение на лобке, в подмышечных впадинах) в связи с тем, что у них надпочечники являются основным местом синтеза андрогенов (у мужчин они синтезируются преимущественно яичками).
У больных синдромом Аддисона могут быть снижены либидо и потенция, у женщин возможна аменорея.
Лабораторные находки
Наиболее частые нарушения в анализе крови — повышение уровня калия (выше 5 ммоль/л) и креатинина при снижении уровня натрия (до 110 ммоль/л) и хлора (ниже 98,4 ммоль/л). Содержание кальция в сыворотке изредка повышено. Гиперкальциемия в таких случаях сочетается с гиперкальциурией, жаждой, полиурией и гипостенурией. У больных может также развиваться нормоцитарная нормохромная анемия, в мазках периферической крови отмечают эозинофилию и относительный лимфоцитоз. Часто фиксируют незначительное повышение содержания ТТГ (как правило,
У женщин, страдающих ХНН, возможны беременность и нормальные роды. Как правило, во время беременности необходимость в минералокортикоидах уменьшается вследствие повышения секреции прогестерона. Однако прием глюкокортикоидов необходимо увеличивать, а в некоторых случаях требуется парентеральное введение гидрокортизона. В период родов глюкокортикоиды вводят внутривенно.
При инфекционных заболеваниях легкой или средней тяжести дозу глюкокортикоидов удваивают или утраивают. Если заболевание протекает с рвотой, а также при появлении симптомов адреналового криза, необходима интенсивная терапия пациента в стационаре. Хирургические вмешательства у больных с ХНН производят при условии внутривенного введения гидрокортизона (100-200 мг в зависимости от вида операции). В послеоперационном периоде ударные дозы глюкокортикоидов снижают быстро — через 2-3 дня после ликвидации стрессовой ситуации.
До начала применения глюкокортикоидов продолжительность жизни у больных с недостаточностью надпочечников составляла менее 6 месяцев. Сегодня, при своевременной диагностике и адекватной заместительной терапии, у больных с аутоиммунным адреналитом продолжительность жизни не отличается от таковой здорового человека. При надпочечниковой недостаточности иной этиологии прогноз определяется основным заболеванием.
Аддисонов синдром не позволяет больным заниматься тяжелым физическим трудом. Любое стрессовое состояние (инфекция, физическое или умственное перенапряжение и др.) требует увеличения приема глюкокортикоидов. Принцип диспансерного наблюдения в отношении этих больных должен соблюдаться неукоснительно. Все пациенты с синдромом Аддисона снабжаются специальной памяткой, в которой указан рациональный график приема кортикостероидов и оптимальные для данного больного разовая и суточная дозы различных кортикостероидных препаратов. На случай ургентной ситуации должны быть наготове глюкокортикоиды для парентерального введения. Также должна быть подготовлена предупреждающая информация для медиков на случай, если больной не сможет самостоятельно изложить сведения о своей болезни. Пациенты должны знать, что им необходимо немедленно обратиться к врачу при появлении слабости, недомогания, повышении температуры, болях в животе, диарее и других признаках ухудшения состояния. Запрещаются употрeбление алкоголя, прием барбитуровых снотворных, а также использование щелочных минеральных вод для запивания таблеток, содержащих кортикостероиды.
MedGlav.com
Медицинский справочник болезней
Главное меню
Аддисонова Болезнь (Гипокортицизм). Причины, симптомы и лечение Аддисоновой болезни.
АДДИСОНОВА БОЛЕЗНЬ. ГИПОКОРТИЦИЗМ.
ГИПОКОРТИЦИЗМ — недостаточность коры надпочечников. Бывает первичным от повреждения надпочечников и вторичным от недостаточной секреции гипофизом АКТГ (адренокортикотропный гормон).
Первичный гипокортицизм может быть острым (Апоплексия надпочечниковая) и хроническим (Аддисонова болезнь).
Помимо того, может быть скрытая, стертая форма гипокортицизма не всегда распознается вследствие частичного повреждения коры надпочечников или наследственной недостаточности. Последняя выражается симптоматикой аддисоновой болезни, но в значительно менее выраженной степени.
Лечение этой формы не требует применения стероидных гормонов. Рекомендуется общеукрепляющая терапия, витамин С в больших дозах.
АДДИСОНОВА БОЛЕЗНЬ (Томасс Аддисон, 1855, Британия) — синонимы: хронический гипокортицизм, бронзовая болезнь.
Аддисонова болезнь хаpaктеризуется первичной хронической недостаточностью функции коры обоих надпочечников вследствие деструктивных или атрофических изменений в них.
Заболевание чаще встречается в возрасте 30—50 лет, преимущественно у мужчин, однако наблюдается и у детей. Легкие, стертые формы аддисоновой болезни встречаются относительно редко и называются аддисонизмом. Для развития аддисоновой болезни должно быть разрушено не менее 80—90% ткани надпочечников.
Этиология.
- Причиной Аддисоновой болезни в 50— 60% служит туберкулезное поражение надпочечников путем гематогенной диссеминации. Иммунологическое исследование обнаруживает в 40% случаев антитела к тканям коры надпочечников, циркулирующие в крови.
- В последние годы идиопатическая форма преобладает над туберкулезной.
При идиопатической форме надпочечники страдают меньше, чем при туберкулезной. Женщины идиопатической формой болеют в 2—3 раза чаще. Имеют определенное значение дистрофические изменения надпочечников вследствие перенесенных инфекций и интоксикаций: амилоидоз, травматические поражения, кровоизлияния, хирургическое удаление надпочечников или метастазирование в них опухолей из других органов — бронхов, молочной железы, нагноение надпочечников и др. В ряде случаев этиология остается невыясненной.
Идиопатическая форма часто сопровождается и другими аутоиммунными процессами, выражающимися в виде сахарного диабета, гипотиреоза, бронхиальной астмы, гипопаратиреоза, аменореи и др. При этой форме у ряда больных обнаружены антитела стероидопродуцирующих клеток яичек и яичников (синдром Шмидта).
Причиной сравнительно частого поражения надпочечников туберкулезом является высокое содержание в паренхиме стероидных гормонов, в частности, гидрокортизона, препятствующих образованию грануляционной ткани и заживлению процесса. Аддисонова болезнь может развиться вторично, на почве частичной недостаточности гипофиза: недостаточность АКТГ. В этих случаях речь идет о гипопитуитаризме.
Патогенез.
В основе лежит тотальная недостаточность коры надпочечников. В результате недостаточного выделения кортизола, альдостерона в кaнaльцах почек нарушается реабсорбция ионов натрия и хлора, приводящая к гипонатриемии и гипохлоремии. При этом в крови и в тканях повышается содержание ионов калия, что наряду с недостаточностью глюкокортикоидов служит причиной гипотонии, крайней слабости и адинамии.
В результате недостаточности глюкокортикоидов, в частности кортизола, развивается гипогликемия, лимфоцитоз и эозинофилия. При первичном поражении ткани коры надпочечников по закону обратной связи усиливается секреция АКТГ, что служит причиной меланодермии. Недостаточность глюкокортикоидов и минералокортикоидов, в частности ДОКСа, является причиной эрозивного гастрита и язвы желудка. В то же время снижение надпочечниковых андрогенов v мужчин ведет к импотенции.
Клиническая картина.
Больные жалуются на ухудшение аппетита, общую слабость, утомляемость, апатию, похудание, потемнение кожи, боли в животе, в тяжелых случаях появляется тошнота и рвота, запоры или поносы. Больные становятся рассеянными и забывчивыми, слабовольными, депрессивными. Иногда у них развиваются и психозы.
Меланодермия, как правило, выражена в местах естественной пигментации и усиливается при инсоляции (поясница, наружные пoлoвые органы, околососковые кружки, шея). Губы и слизистые окрашиваются в серо-аспидный цвет. Пигментация, борозд ладоней (симптом Аствацатурова) является ранним и достоверным признаком гипокортицизма.
С развитием заболевания пигментация усиливается, кожа и слизистые принимают темно-коричневую окраску, темнеют волосы. В ряде случаев, может наблюдаться очаговая депигментация в виде витилиго.
Аддисоновую болезнь следует дифференцировать от заболеваний, при которых имеет место расстройство пигментации.
Аддисонова болезнь может сочетаться с хроническим язвенным гастритом, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. Почечная недостаточность в виде азотемии наблюдается во время кризов. Завершение беременности нормальными родами возможно, если проводится соответствующее лечение.
Криз при Аддисоновой болезни наступает вследствие резкого обострения заболевания и может привести к тяжелому состоянию — коллапсу со cмepтельным исходом.
Причиной обострения Аддисоновой болезни могут быть различные экзогенные и эндогенные стрессовые факторы на фоне дефицита глюко- и минералакортикоидов: интеркурентная инфекция, психические и физические напряжения, голод, травмы и др. Нередко причиной кризов может быть прекращение лечения заместительными препаратами. Обычно критическое состояние развивается в течение нескольких дней.
При кульминации криза больные впадают в крайне тяжелое состояние с полной адинамией, резким падением кровяного давления, приводящим к анурии. Возникают сильные боли в животе, часто симулирующие перфорацию язвы желудка, сопровождающуюся кровавой рвотой, и наличием крови в стуле (синдром Бернара-Сертана).
Лабораторная диагностика.
Содержание СК бывает ниже 100 мг%, что обусловлено понижением гликонеогенеза, как проявления недостаточности глюкокортикоидов. Нагрузка глюкозой дает плоскую гликемическую кривую вследствие медленного всасывания сахара в желудочно-кишечном тpaкте. Наоборот, при внутривенной нагрузке кривая бывает нормальной. Больные Аддисоновой болезнью имеют повышенную чувствительность к инсулину.
Хаpaктерна гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, гипопротеинемия, высокая креатинурия.
В периферической крови: умеренная анемия, лимфоцитоз, эозинофилия; СОЭ, несмотря на анемию, не ускоряется из-за сгущения плазмы. Важное диагностическое значение имеет определение в крови содержания стероидных гормонов, а в моче — их метаболитов. В крови понижается содержание общего и свободного кортизола, альдостерона 11- и 17-кортикостероидов, а в суточной моче—17-КС, 17-ОКС и альдостерона.
ЛЕЧЕНИЕ АДДИСОНОВОЙ БОЛЕЗНИ.
Лечение этиологическое, заместительное и общеукрепляющее.
- Исходя из того, что основным в этиологии является туберкулезное поражение надпочечников, во всех установленных случаях туберкулеза необходимо проводить Противотуберкулезное лечение, что в отдельных случаях приводит к приблизительно хорошему результату.
- Заместительная терапия проводится Глюкокортикоидами и Минералокортикоидами. В начальном периоде больные нуждаются в больших количествах гормонов.
- Преимущество отдается естественным гормонам — кортизону, гидрокортизону и ДОКСА. Желательно сохранить естественное соотношение глюкокортикоидов и минералокортикоидов.
Кортизон назначается по 10—25 мг; ДОКСА по 5— 10 мг. - Из синтетических препаратов применяются преднизолон по 5-10 мг внутрь, дексаметазон — 2 мг внутрь, триамциналон — 8—16 мг. Количество стероидных гормонов устанавливается индивидуально, в соответствии с общим состоянием больного.
- Преимущество отдается естественным гормонам — кортизону, гидрокортизону и ДОКСА. Желательно сохранить естественное соотношение глюкокортикоидов и минералокортикоидов.
Больные Аддисоновой болезнью время от времени должны подвергаться стационарному обследованию для уточнения количества вводимых стероидных гормонов.
- При легком течении болезни заместительная терапия не назначается. В этих случаях дополнительно показано 10—15 г хлорида натрия и витамин С до 5 г в сутки, глицирам по 2—3 таблетки в день.
- При кризе аддисоновой болезни назначают внутривенно капельно 2—3 л изотонического раствора хлорида натрия с 5% раствором глюкозы , 100—300 мг кортизона или гидрокортизона или 100—200 мг преднизолона в день. При резком снижении артериального давления в указанный выше раствор добавляют 1 —3 мл 0,2% раствора норадреналина.
Болезнь Аддисона
Болезнь Аддисона – заболевание, при котором корой надпочечников не выделяется достаточного количества гормонов. При этом снижается количество кортизола и альдостерона, которые имеют большое значение в регуляции обмена веществ, водно-солевого обмена и других функций организма. Как следствие, происходит потеря веса, снижается артериальное давление, появляется мышечная слабость, быстрая утомляемость.
Заболевание развивается в результате повреждения клеток коры надпочечников. Это может происходить при аутоиммунных процессах (заболевания, при которых иммунная система повреждает клетки своего организма, ошибочно принимая их за чужеродные), при различных инфекционных заболеваниях (например, туберкулезе), опухолях надпочечников. В результате возникает так называемая первичная недостаточность коры надпочечников.
Вторичная недостаточность развивается при нехватке адренокортикотропного гормона, который стимулирует деятельность коры надпочечников. Выделяется данный гормон гипофизом (структура в головном мозге, которая контролирует деятельность различных органов, продуцирующих гормоны).
Лечение состоит в приеме гормональных препаратов для возмещения недостающих гормонов коры надпочечников.
Синонимы русские
Хроническая недостаточность коры надпочечников, гипокортицизм, «бронзовая» болезнь.
Синонимы английские
Adrenal insufficiency, hypocortisolism.
Симптомы
- Общая слабость, быстрая утомляемость;
- мышечная слабость;
- снижение артериального давления (причем при переходе человека из горизонтального положения в вертикальное давление может снижаться еще сильнее, вызывая обморок;
- потемнение кожи (наиболее выражено в местах кожных складок, в области локтей, колен, пальцев рук и ног, губ и слизистых оболочек);
- снижение массы тела;
- тяга к соленой пище;
- потеря аппетита;
- тошнота, рвота;
- диарея;
- боли в мышцах, суставах.
Также при данном заболевании может возникать «аддисонический криз» – тяжелое состояние, которое угрожает жизни и требует неотложных лечебных манипуляций. Он сопровождается следующими симптомами:
- внезапная интенсивная боль в пояснице, животе и ногах;
- рвота и диарея;
- обезвоживание организма;
- падение артериального давления;
- потеря сознания.
Общая информация о заболевании
Болезнь Аддисона возникает в результате выделения недостаточного количества гормонов корой надпочечников. Надпочечники расположены в верхней части почек и состоят из двух слоев: коры надпочечников и мозгового вещества. Корой выделяются стероидные гормоны: глюкокортикоиды (кортизол), минералокортикоиды (альдостерон), и андрогены (мужские пoлoвые гормоны). В мозговом веществе при стрессовых ситуациях производятся гормоны (например, адреналин), которые способствуют мобилизации сил организма.
Гормоны коры надпочечников выполняют следующие функции.
- Кортизол осуществляет развитие реакций организма на стресс, участвует в регуляции углеводного, белкового, жирового обмена, поддерживает артериальное давление, обладает противовоспалительным действием. Он выводится из организма с мочой, а также слюной.
- Альдостерон участвует в регуляции водно-солевого баланса, поддержании артериального давления. Он обеспечивает задержку почками натрия и выведение калия. В конечном итоге это приводит к сохранению необходимого количества воды и солей для нормального функционирования организма. Снижение продукции альдостерона приводит к уменьшению количества жидкости в организме и падению артериального давления.
- Андрогены – мужские пoлoвые гормоны. Образуются надпочечниками как в мужском, так и в женском организме. У мужчин они отвечают за появление вторичных пoлoвых признаков (развитие пoлoвых органов, рост волос на лице, туловище и др.). В мужском и женском организме андрогены влияют на развитие мышечной массы, пoлoвoго влечения.
Болезнь Аддисона вызвана повреждением коры надпочечников (первичная недостаточность коры надпочечников), которое может возникать по следующим причинам:
- аутоиммунные заболевания (иммунная система обнаруживает и уничтожает чужеродные объекты, например болезнетворные бактерии, но в некоторых случаях она начинает разрушать клетки собственного организма, так может происходить поражение коры надпочечников);
- наследственная предрасположенность к аутоиммунным процессам, которые могут разрушать кору надпочечников;
- различные инфекции, вызывающие гибель клеток коры надпочечников (например, туберкулез);
- опухоли надпочечников;
- кровоизлияния в надпочечники.
Существует и вторичная надпочечниковая недостаточность. Деятельность надпочечников контролируется гипофизом (специальная структура в головном мозге). При недостаточном выделении надпочечниками гормонов гипофиз производит адренокортикотропный гормон (АКТГ). Тот в свою очередь стимулирует деятельность надпочечников, вызывая повышение продукции необходимых гормонов. При недостаточном выделении гипофизом АКТГ возникает вторичная надпочечниковая недостаточность.
Обычно симптомы заболевания развиваются постепенно. При травме, болезни или другом стрессовом воздействии может наблюдаться острая нехватка гормонов коры надпочечников. Такое состояние называется аддисоническим кризом. Он угрожает жизни больного и требует неотложных медицинских мероприятий.
Кто в группе риска?
- Страдающие аутоиммунными заболеваниями.
- Люди, близкие родственники которых страдают болезнью Аддисона (с аутоиммунным механизмом развития).
- Больнрые туберкулезом.
- Пациенты с различными инфекционными заболеваниями (преимущественно грибковыми).
Диагностика
Ведущую роль в диагностике болезни Аддисона играют лабораторные методы.
- Определение уровня кортизола в крови. Кортизол – гормон коры надпочечников, который участвует в регуляции обмена веществ, поддержании артериального давления, развитии реакций организма на стресс. При болезни Аддисона его уровень снижен.
- Свободный кортизол в моче. Кортизол выделяется из организма с мочой, где он находится в свободном состоянии, так как не связан с белками крови. В норме его концентрация возрастает при стрессовых ситуациях, травмах, физических нагрузках. При болезни Аддисона концентрация кортизола в моче снижена.
- Определение уровня альдостерона в крови. Альдостерон – гормон, выделяемый корой надпочечников. Он регулирует водно-солевой баланс в организме. При болезни Аддисона надпочечники не выpaбатывают его в достаточном количестве.
- Адренокортикотропный гормон (АКТГ). Данный гормон выделяется гипофизом. При снижении уровня гормонов коры надпочечников он стимулирует их выработку. При вторичной надпочечниковой недостаточности уровень АКТГ снижен.
- АКТГ-тест. Позволяет определить функцию надпочечников. Для этого измеряется уровень кортизола в крови до и после введения адренокортикотропного гормона. При нормальной функции надпочечников уровень кортизола повысится, так как АКТГ стимулирует его выработку. При поражении надпочечников уровень кортизола (гормона надпочечников не изменится).
- Калий, натрий, хлор в сыворотке. Данные ионы поддерживают водный баланс в организме, участвуют в передаче нервных импульсов, необходимы для работы мышц. При болезни Аддисона продукции альдостерона снижается, уровень калия в сыворотке крови повышается, а уровень натрия снижается. Происходит нарушение водно-солевого обмена.
- Компьютерная томография. Метод, который позволяет получить послойные изображения внутренних органов. Основан на действии рентгеновского излучения. С помощью СКТ можно выявить объемные образования, которые могут быть причиной нарушения функции надпочечников, узнать их размеры.
- Магнитно-резонансная томография. Метод исследования, который позволяет получить детальные послойные изображения внутренних органов человека. При вторичной недостаточности коры надпочечников (она связана с нарушением работы одной из структур головного мозга – гипофиза) может потребоваться МРТ головного мозга.
Лечение
Лечение болезни Аддисона состоит в приеме гормональных препаратов для коррекции уровня недостающих гормонов (кортизола и альдостерона). При дефиците альдостерона рекомендуют увеличить потрeбление соли. Повышение доз препаратов может потребоваться при стрессовых воздействиях на организм, таких как травмы, операции, болезни.
При аддисоническом кризе требуется немедленное внутривенное введение гормонов надпочечников (гидрокортизон), солевых растворов, растворов глюкозы.
Профилактика
Специфической профилактики болезни Аддисона не существует. Людям с данным заболеванием следует помнить о возможности возникновения аддисонического криза. При этом рекомендуется иметь при себе карточку с данными о болезни и инструкцией по неотложным мероприятиям, ампулу, шприц для введения гидрокортизона (гормональный препарат).
Рекомендуемые анализы
Литература
Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Harrison’s principles of internal medicine (16th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2005.
Индинол при ВПЧ: как принимать препарат Индинол при ВПЧ: как принимать препарат Папилломавирус человека или папилломавирусная инфекция — это хроническое...
09 11 2024 14:29:12
Признаки и 10 причин гипотонуса у грудничка: приговор или … Признаки гипотонуса мышц у грудничка и способы лечения: массаж, гимнастика и ЛФК с ребенком Не...
08 11 2024 1:30:19
Желтые сопли у взрослого – причины, лечение, народные средства Чем лечить желтые сопли у взрослых и каковы причины их появления С редний человек...
07 11 2024 7:10:37
Ассистент стоматолога — основные и дополнительные обязанности Ассистент стоматолога — основные и дополнительные обязанности В первый раз порог кабинета...
06 11 2024 16:39:50
Комплекс упражнений Попова: как вылечить плечелопаточный периартрит? Комплекс лечебных упражнений при плечелопаточном периартрите доктора Попова...
05 11 2024 3:21:35
Поза лягушки при переломе костей таза АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ КОСТЕЙ ТАЗА Переломы костей таза считаются тяжелыми повреждениями...
04 11 2024 5:39:33
Боль в горле при беременности Способы лечения боли в горле при беременности Болит горло при беременности. Чем лечить? В период ожидания малыша иммунитет...
03 11 2024 6:27:55
Кишечный (желудочный) грипп — температура, рвота, понос Понос, как симптом гриппа Грипп – инфекционно-вирусное заболевание, проявляющееся симптомами общей...
02 11 2024 15:16:19
Ботулизм в грибах Есть такая мрачная шутка: ботулизмом человек болеет всего один раз в жизни. А объяснений этого факта два – либо болезнь заканчивается...
01 11 2024 6:32:25
Анализ крови на РМП и его расшифровка Что такое анализ крови на РМП Инфекционные заболевания, которые передаются преимущественно при пoлoвoм контакте, –...
31 10 2024 12:26:41
Фитнес для ленивых: гимнастика, не вставая с дивана Ленивый фитнес: время на диване с пользой В бурном течении современной жизни так трудно заставить себя...
30 10 2024 1:16:29
Кардиотренировки: заблуждения и мифы Кардиотренировки: особенности мифы и заблуждения Кардиотренировка представляет собой тренировку сердечной мышцы. В...
29 10 2024 17:20:37
Массаж Гуаша — уникальная древнекитайская методика Терапия гуаша, древний китайский массаж — омоложение организма Терапия гуаша — это древний китайский...
28 10 2024 16:27:41
Лечение мышечной грыжи на ноге Как выглядит мышечная грыжа на ноге? Мышечная грыжа на ноге диагностирует редко и считается преимущественно патологией...
27 10 2024 10:43:28
Фурункулез: причины и схема лечения Лечение фурункулеза Медицинский эксперт статьи Фурункулез – заболевание, при котором возникает множественное поражение...
26 10 2024 5:36:51
Можно ли принимать Геделикс в сиропе во время беременности? Геделикс при беременности Геделикс — медикаментозное средство, имеющее в составе только...
25 10 2024 14:37:19
Можно ли сало при грудном вскармливании? Можно ли сало при грудном вскармливании? Вред и польза, противопоказания, рецепты В период лактации кормящей маме...
24 10 2024 23:42:43
Упражнения после родов: убираем живот Это видео недоступно. Очередь просмотра Удалить все Отключить YouTube Premium Упражнения чтобы убрать живот после...
23 10 2024 3:35:43
Спирива Респимат Спирива Респимат Спирива Респимат: инструкция по применению и отзывы Латинское название: Spiriva Respimat Код ATX: R03BB04 Действующее...
22 10 2024 11:56:52
Предвестник язвенной болезни. Как понизить кислотность желудка? Как понизить кислотность желудка в домашних условиях Повышенная кислотность желудка — это...
21 10 2024 15:48:20
Семена подсолнечника: состав, польза и вред. Семечки подсолнуха: состав, калорийность, применение Когда бабушки у подъезда усердно щелкают семечки, они...
20 10 2024 20:25:28
Подготовка к ФГС желудка: несколько важных рекомендаций Подготовка к ФГДС: суть обследования, противопоказания и общие правила Для постановки правильного...
19 10 2024 13:44:28
Что значит красивое имя Лейла? Значение имени Лейла, происхождение, хаpaктер и судьба имени Лейла Содержание Значение имени Лейла: толкование Лейла –...
18 10 2024 18:21:57
Что такое пневмофиброз легких: методы лечения Пневмофиброз легких. Лечение народными средствами При пневмофиброзе в легких на фоне воспалительного...
17 10 2024 0:28:43
Гликемический анализ крови Гликемический анализ крови на сахар Для оценки изменений уровня глюкозы в крови в течение суток существует специальная...
16 10 2024 15:48:13
Диета при дивертикулезе сигмовидной кишки Диета при дивертикулезе кишечника Эффективность: лечебный эффект через 10 дней Сроки: постоянно Стоимость...
15 10 2024 18:52:59
Когда и как использовать оливковое масло для грудничков: советы заботливой маме Можно ли использовать в уходе за новорожденным оливковое масло? Для ухода...
14 10 2024 8:19:40
Диета стол 4: меню на каждый день недели Лечебная диета №4 Лечение заболеваний желудочно-кишечного тpaкта должно быть комплексным. На первое место в...
13 10 2024 1:18:58
Тонометры для детей разных возрастов Тонометр детский. Как измерить давление ребенку? Чуть - чуть теории Методика измерений давления и у взрослых, и у...
12 10 2024 15:45:56
Натуральные подсластители, наши спасители Сахарозаменители и подсластители Влечение к употрeблению сладкого – довольно распространённая среди людей...
11 10 2024 1:52:41
Поможет ли забеременеть укол ХГЧ. Через сколько наступает овуляция и когда делать тест? Как укол ХГЧ стимулирует овуляцию и почему происходит выход...
10 10 2024 5:59:48
Лейкоз (лейкемия): виды, признаки, прогнозы, лечение, причины возникновения Острый лейкоз Острый лейкоз – oнкoлoгическое заболевание кроветворной системы....
09 10 2024 12:14:19
Как избавиться от ВСД Можно ли вылечить ВСД навсегда – способы лечения вегето сосудистой дистонии Как избавиться от ВСД быстро и навсегда? По данным...
08 10 2024 12:35:14
Эффективные методы лечения аллергии вокруг глаз при помощи антигистаминных препаратов и народных средств Как лечить аллергию на глазах? Аллергия, или...
07 10 2024 9:11:48
Сколько дней обычно держатся симптомы крапивницы Сколько длится и как долго проходит крапивница у взрослых Кратко о патогенезе Заболевание проявляется...
06 10 2024 18:34:46
Анемия при беременности Анемия при беременности — признаки, лечение и последствия для ребенка В статье обсуждаем анемию при беременности. Рассказываем о...
05 10 2024 13:17:36
Аллергены: что это такое и их классификация Аллергены: определение понятия, свойства, классификация Аллергены - вещества, вызывающее развитие...
04 10 2024 21:10:18
Симптомы, признаки и лечение Болезни Альцгeймера Болезнь Альцгeймера Общие сведения Болезнь Альцгeймера – являет собой неизлечимое заболевание центральной...
03 10 2024 19:52:17
Интохис от паразитов отзывы врачей ОПАСНАЯ МЕДИЦИНА BADBED.RU: БАДЫ, ПРИБОРЫ, МОШЕННИКИ Intoxic (Интоксик) от паразитов - развод? Отзывы Наша...
02 10 2024 11:54:17
Причины появления и методы лечения эшерихии коли Кишечная палочка (Escherichia coli) Кишечная палочка (Escherichia coli) – условно-патогенная бактерия...
01 10 2024 6:14:10
Как перевести деньги с карты на карту Сбербанка через телефон 900 Перевод с телефона на карту Сбербанка: по номеру карты или телефона Перечислить деньги с...
30 09 2024 13:53:27
Можно ли защититься от пневмонии при помощи прививки Прививка от пневмонии: показания для взрослых и детей, побочные эффекты Прививка от пневмонии дает...
29 09 2024 6:29:14
Самые опасные зоотоксины для человека: яд гадюки 5 Самых опасных ядовитых змей на планете В странах, население которых исповедует христианство,...
28 09 2024 12:53:26
В чем опасность тахикардии для здоровья и жизни? В чем опасность тахикардии для здоровья и жизни? Тахикардия – распространенное явление среди людей разных...
27 09 2024 22:31:52
Хлебцы при грудном вскармливании Хлебцы при грудном вскармливании Хлеб является ценным источником энергии и необходимых организму веществ: сложных...
26 09 2024 7:59:57
Что делать, если потеет попа — гипергидроз aнycа Потеет между ягoдицами Чрезмерное отделение пота доставляет человеку массу неудобств, но когда потеет...
25 09 2024 23:25:28
Врач к.м.н. Андрей Беловешкин Что ем я и моя семья: Ответы от Андрея Беловешкина Андрей Беловешкин врач (с 2008), кандидат медицинских наук (2013),...
24 09 2024 9:13:52
Пирантел — суспензия — инструкция по применению для детей Пирантел (Pyrantel) Действующее вещество: Содержание Фармакологическая группа Нозологическая...
23 09 2024 8:36:40
Чем отличается Эзомепразол от Омепразола Чем отличается Эзомепразол от Омепразола В наши дни не так часто можно встретить абсолютно здорового человека....
22 09 2024 19:25:17
Хлоазма, мелазма – что это, причины возникновения и методы лечения? В чем отличие мелазмы от хлоазмы: встречаемые причины появления патологии а также...
21 09 2024 7:35:22
Еще:
здоровье и качество жизни -1 :: здоровье и качество жизни -2 :: здоровье и качество жизни -3 :: здоровье и качество жизни -4 ::