Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков: патогенез, клиническое течение, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, исходы.

Туберкулёзная интоксикация — ранняя клиническая форма первичного туберкулёза с минимальным специфическим поражением. Она развивается у людей с относительно небольшими функциональными нарушениями в иммунной системе. В результате образования токсичных продуктов возникает транзиторная бактериемия и токсемия, усиливающие специфическую сенсибилизацию тканей к микобактериям и продуктам их жизнедеятельности и повышающие наклонность к выраженным токсико-аллергическим тканевым реакциям. Микобактерии при туберкулёзной интоксикации в основном находятся в лимфатической системе, постепенно оседая в лимфатических узлах и вызывая гиперплазию лимфоидной ткани. В результате развивается микрополиаденопатия, хаpaктерная для всех форм первичного туберкулёза.

Туберкулёзная интоксикация проявляется различными функциональными расстройствами, высокой чувствительностью к туберкулину и микрополиаденопатией. Длительность туберкулёзной интоксикации как формы первичного туберкулёза не превышает 8 мес. Протекает она чаще благоприятно. Специфическая воспалительная реакция постепенно затихает, единичные туберкулёзные гранулёмы подвергаются соединительнотканной трaнcформации. В зоне туберкулёзного некроза откладываются соли кальция и формируются микрокальцинаты.

Иногда туберкулёзная интоксикация приобретает хроническое течение или прогрессирует с формированием локальных форм первичного туберкулёза. Обратное развитие туберкулёзной интоксикации ускоряется при лечении противотуберкулёзными препаратами.

Клиника туберкулезной интоксикации

При туберкулёзной интоксикации интоксикационный синдром — преобладающий (иногда единственный) клинический признак заболевания. Симптомов локального специфического воспаления у больных с туберкулёзной интоксикацией не обнаруживают. Нередко у них отмечают локальные неспецифические (параспецифические) изменения, обусловленные наличием в организме микобактерий туберкулёза. Эти изменения наиболее выражены в периферических лимфатических узлах. При пальпации можно обнаружить увеличенные до 5-14 мм в диаметре лимфатические узлы пяти-девяти групп, в т.ч. надключичных и кубитальных. Лимфатические узлы безболезненные, подвижные, мягкоэластичной консистенции без признаков периаденита и воспаления кожных покровов. Микрополиаденопатия более отчётливо выражена у детей дошкольного возраста и в меньшей степени — у подростков и молодых взрослых. Гиперплазия лимфоидной ткани может также проявиться увеличением печени и селезёнки.

При хроническом течении туберкулёзной интоксикации лимфатические узлы постепенно уменьшаются и уплотняются (иногда — до каменистой плотности).

ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ ПЕРВИЧНОГО ПЕРИОДА

Достижения в иммунологии теоретического и методического хаpaктера позволили исследователям достаточно полно охаpaктеризовать системные и локальные изменения иммунологической реактивности при туберкулезном процессе. Первичное инфицирование туберкулезом вызывает иммунологическую перестройку — организм становится чувствительным к туберкулину, развивается туберкулиновая аллергия. В настоящее время признается, что повышенная чувствительность замедленного типа — основной компонент клеточного иммунитета — является ведущим фактором иммунных механизмов при туберкулезе.

Клинический период первичной туберкулезной инфекции занимает 6—12 мес от момента заражения туберкулезом, в это время риск развития заболевания наиболее высок. Различают обычно бессимптомный предаллергический период — время от проникновения микобактерий туберкулеза в организм ребенка до появления положительной туберкулиновой реакции, составляющий в среднем 6—8 нед, а также «вираж» туберкулиновых реакций — переход отрицательной реакции в положительную. Существенное значение для понимания туберкулеза имеет своеобразие иммунобиологических сдвигов, которые хаpaктеризуются развитием на фоне высокой чувствительности к туберкулину неспецифических аллергических воспалительных процессов в различных органах и системах при ослаблении клеточного иммунитета.

Ранний период первичной туберкулезной инфекции представляет собой начальную фазу взаимодействия возбудителя туберкулеза и макроорганизма. МБТ в этот период быстро распространяются лимфо- и гематогенным путем по всему организму (латентный микробизм), вызывая специфическую сенсибилизацию и параспецифические тканевые изменения. Параспецифические реакции нарушают функцию различных органов, обусловливают разнообразную клиническую симптоматику, вызывая нередко диагностические трудности («маски туберкулеза»). В настоящее время ранний период первичной туберкулезной инфекции протекает у большинства детей почти бессимптомно.

Выявить ранний период первичной туберкулезной инфекции позволяет систематическая постановка РМ с 2 ТЕ. Изменение чувствительности к туберкулину вследствие недавнего инфицирования МБТ называется «виражом» туберкулиновых реакций. При установленном «вираже» ребенка направляют к фтизиатру, который его наблюдает в течение года. После раннего периода первичной туберкулезной инфекции ребенок остается инфицированным МБТ (при отсутствии факторов риска по заболеванию туберкулезом при условии проведения своевременной химиопрофилактики), либо развивается локальный туберкулез в различные сроки после первичного инфицирования (в зависимости от массивности и вирулентности МБТ, от состояния макроорганизма). Промежуточной формой туберкулезного процесса до развития локального туберкулезного процесса является туберкулезная интоксикация. В дальнейшем развиваются первичные или вторичные формы туберкулеза.

ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков возникает при заражении туберкулезом и развитии первичной туберкулезной инфекции без локальных проявлений, определяемых рентгенологическим и другими методами исследования. Туберкулезную интоксикацию выявляют у детей (подростков) с впервые положительными, усиливающимися в процессе наблюдения и гиперергическими реакциями на туберкулин. Она хаpaктеризуется активностью туберкулезного процесса и сопровождается ухудшением общего состояния ребенка (подростка), что выражается в следующем:

• периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр;
• ухудшение аппетита;
• появление нейровегетативных расстройств (повышенная нервная возбудимость или ее угнетение, головная боль, тахикардия);
• небольшое увеличение периферических лимфатических узлов (микрополиадения) с явлениями периаденита;
• небольшое увеличение печени, реже селезенки;
• остановка физиологической прибавки или дефицит массы тела;
• наклонность к интеркуррентным заболеваниям;
• изменение картины периферической крови (нерезко выраженное ускорение СОЭ, сдвиг нейтрофильной формулы влево, эзинофилия, лимфопения);
• изменение иммунологического статуса (снижением числа лимфоцитов и их функциональной активности).

Специфичность описанных функциональных нарушений должна быть подтверждена тщательным обследованием ребенка (подростка) для исключения неспецифических заболеваний. При обследовании необходимо использовать современные методы диагностики, включая прямые и боковые рентгенограммы, томограммы средостения в различных проекциях, бронхоскопию, туберкулинопровокационные пробы (гемотуберкулиновые, имунотуберкулиновые и др.) до и после подкожного введения туберкулина — 10—20 ТЕ ППД-Л, а также бактериологическое исследование.

Диагностика включает обязательное обследование для исключения редких локализаций туберкулеза с поражением органов брюшной полости или малых форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Дифференциальную диагностику проводят с хроническими неспецифическими поражениями ЛОР-органов, глистными инвазиями и другими заболеваниями, сопровождающимися признаками общего интоксикационного синдрома.

Лечение туберкулезной интоксикации

Самое важное в терапии туберкулезной интоксикации лечение 2 противотуберкулезными препаратами: изониазидом 10-12 мг/кг или фтивазидом 30 мг/кг в сочетании с этамбутолом 20-25 мг/кг или протионамидом 20 мг/кг. При необходимости могут быть использованы и другие препараты. Лечение синдрома ранней туберкулезной интоксикации проводится не менее б месяцев.

В лечении туберкулезной интоксикации у детей и подростков существенное значение имеют общеукрепляющие методы: адекватный гигиенический и диетический режимы, длительное пребывание на свежем воздухе, постепенное включение тонизирующих и закаливающих процедур. Большое значение придается десенсибилизирующей терапии, витаминотерапии. При выраженном отставании в физическом развитии показаны анаболические гормоны с коррекцией в рационе белка. Следует придавать большое значение выявлению и лечению сопутствующих неспецифических заболеваний.

Диспансерное наблюдение — в I группе не менее 6 мес. При наблюдении в I группе дети и подростки не могут посещать детские и подростковые коллективы.

В дальнейшем перевод в III Б гр., где наблюдаются 2-3 года до снятия с учета.

В настоящее время у детей и подростков редко ставится диагноз: туберкулезная интоксикация. За синдромом хронической туберкулезной интоксикации скрывается локальный туберкулез, чаще всего малая форма. Диагностические возможности на сегодня позволяют найти причину синдрома хронической туберкулезной интоксикации и установить поражение органа. В настоящее время у детей преобладающий диагноз: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Туберкулёз ВГЛУ

Самая частая клиническая форма первичного туберкулёза, затрагивающая различные группы ВГЛУ. Воспаление чаще развивается в лимфатических узлах бронхопульмональной и трахеобронхиальной групп, обычно без вовлечения в специфический процесс ткани лёгкого. Туберкулёзное поражение лимфатических узлов бронхопульмональной группы часто называют бронхоаденитом.

После инфицирования микобактериями туберкулёза в лимфатических узлах развивается гиперпластическая реакция с последующим образованием туберкулёзных гранулём. Прогрессирование специфического воспаления приводит к постепенному замещению лимфоидной ткани туберкулёзными грануляциями. Зона казеозного некроза со временем может значительно увеличиваться и распространяться почти на весь лимфатический узел. В прилежащих к лимфатическому узлу клетчатке, бронхах, сосудах, нервных стволах, медиастинальной плевре возникают параспецифические и неспецифические воспалительные изменения. Патологический процесс прогрессирует и захватывает другие, ранее не изменённые лимфатические узлы средостения. Общий объём локального поражения бывает весьма значительным.

В зависимости от величины поражённых ВГЛУ и хаpaктера воспалительного процесса условно выделяют инфильтративную и туморозную (опухолевидную) формы заболевания. Под инфильтративной формой понимают преимущественно гиперпластическую реакцию ткани лимфатического узла с незначительным казеозным некрозом и перифокальной инфильтрацией. Туморозную форму ассоциируют с выраженным казеозным некрозом в лимфатическом узле и весьма слабой инфильтративной реакцией в окружающих его тканях.

Течение неосложнённого туберкулёза ВГЛУ чаще благоприятное, особенно при ранней диагностике и своевременно начатом лечении. Перифокальная инфильтрация рассасывается, на месте казеозных масс формируются кальцинаты, капсула лимфатического узла гиалинизируется, развиваются фиброзные изменения. Клиническое излечение с формированием хаpaктерных остаточных изменений наступает в среднем через 2-3 года от начала заболевания.

Осложнённое или прогрессирующее течение туберкулёза ВГЛУ может привести к специфическому поражению лёгочной ткани. Лимфогематогенную и бронхогенную генерализацию процесса наблюдают у больных с прогрессирующими нарушениями в иммунной системе, которые углубляются на фоне туберкулёза. Чаще это происходит при позднем выявлении заболевания и неадекватном лечении.

Клиника

Выраженность симптомов, обусловленных поражением органов дыхания зависит от распространённости процесса и казеозно-некротического компонента специфического воспаления, а также фазы воспалительной реакции. У детей грудного и раннего возраста локальные формы первичного туберкулёза хаpaктеризуются яркими клиническими проявлениями. В старшем возрасте их симптоматика нередко довольно скудная.

Читать еще:  При ангине болит ухо: что делать?

При малых формах туберкулёза ВГЛУ специфическим воспалением поражено не более 2 ВГЛУ, а их диаметр не превышает 1,5 см. Малые формы туберкулёза ВГЛУ часто протекают без явных клинических проявлений. Заболевание диагностируют в основном по виражу чувствительности к туберкулину и данным рентгенологического исследования, преимущественно КТ.

Туберкулёз ВГЛУ с большим объёмом поражения обычно начинается подостро, с постепенным нарастанием симптомов интоксикации. При выраженной экссудативной перинодулярной реакции с вовлечением в патологический процесс всех групп лимфатических узлов корня лёгкого и средостения заболевание развивается остро. В этом случае отмечают фебрильную лихорадку и общие функциональные расстройства. У больных может появиться хаpaктерный сухой коклюшеподобный (битональный) кашель. У некоторых больных давление увеличенных лимфатических узлов на бифуркацию трахеи и устья главных бронхов вызывает появление стридорозного дыхания.

Сужение просвета верхней полой вены увеличенными лимфатическими узлами средостения приводит к более или менее выраженному синдрому верхней полой вены: на передней поверхности грудной клетки с одной или обеих сторон расширяется сеть подкожных вен. При сдавлении верхней полой вены иногда бывают выражены и другие симптомы: головная боль, цианоз и одутловатость лица, увеличение объёма шеи, повышение венозного давления.

Стетоакустические симптомы туберкулёзного поражения ВГЛУ обусловлены перифокальными неспецифическими воспалительными изменениями в средостении. Выявляют приглушение перкуторного звука в парастернальной и паравертебральной зонах, усиление бронхофонии над остистыми отростками грудных позвонков, венозный шума волчка над верхней частью рукоятки гpyдины при резком запрокидывании головы назад. Без перифокальной воспалительной реакции выявить увеличение ВГЛУ физикальными методами невозможно.

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Определение: Туберкулезная интоксикация – это самостоятельная безлокальная клиническая форма первичного туберкулеза, хаpaктеризующаяся комплексом нерезко выраженных функциональных нарушений в организме ребенка или подростка в результате наличия активной инфекции. Эта форма возникает в период виража туберкулиновой пробы как следствие недавнего инфицирования. Удельный вес этой формы среди первичного туберкулеза составляет 2-5%.

Различаютраннюю и хроническую туберкулезную интоксикацию.

Ранняя – возникает в первый год виража туберкулиновой пробы. Хроническая туберкулезная интоксикация проявляется в более поздние сроки (спустя год и более после инфицирования). Хроническая туберкулезная интоксикация, как правило, связана с поздним выявлением.

В 1919 году А.А. Кисель предложил термин «туберкулезная интоксикация» для обозначения туберкулезного заболевания у детей, при котором преобладает общие расстройства, а морфологические изменения в органах столь малы, что недоступны выявлению. Он впервые описал туберкулез как общее заболевание, разработал учение о хронической туберкулезной интоксикации как о своеобразном сложном хроническом синдроме, отражающем патологическое состояние нервной системы, лимфатического, кроветворного аппаратов, обмена веществ под влиянием туберкулезной инфекции.

Ранняя туберкулезная интоксикация чаще встречается у детей дошкольного возраста. Клинические проявления туберкулезной интоксикации отличаются большим многообразием.

Выявляется неврологическая симптоматика: раздражительность, плаксивость, быстрая утомляемость, беспокойный сон или, наоборот, сонливость, субфебрильная температура тела, головные боли, ребенок теряет жизнерадостность, подвижность.

Отмечается комплекс функциональных нарушений со стороны некоторых органов под масками других заболеваний. Заболевание может напоминать ревмокардит: появляются боли в сердце, сердцебиение, изменения на ЭКГ, боли в суставах. Могут быть симптомы поражения бронхолегочного аппарата: кашель, жесткое дыхание, сухие хрипы, усиление прикорневого рисунка на рентгенограмме – маска бронхита. Симптомы поражения желудочно-кишечного тpaкта – ухудшение аппетита, похудание, диспепсические проявления. Такие функциональные расстройства неспецифичны и связаны с особенностями реактивности организма детей, заключающиеся в превалировании общих нервных и сосудистых реакций над местными изменениями.

Иногда при туберкулезной интоксикации появляются параспецифические реакции в виде фликтенуллезного кератоконъюнктивита, узловатой эритемы, серозитов, скрофулодермы («золотуха»), артрита Понсе и др.

При обследовании ребенка следует обратить внимание на микрополиаденит. Лимфатические узлы мягкоэластической консистенции, безболезненные, подвижные, пальпируются 6-8 групп (шейные, подмышечные, затылочные, паховые и др.). В гемограмме повышена СОЭ, умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, лимфопения, моноцитоз, эозинофилия. В моче могут наблюдаться изменения в виде небольшого количества белка, гематурии, лейкоцитоурии. На рентгенограмме очагов в легких и увеличенных внутригрудных лимфатических узлов не обнаруживают.

Диагноз ранней туберкулезной интоксикации устанавливать чрезвычайно сложно. Предварительно необходимо исключить другие заболевания. Лечение ранней туберкулезной интоксикации проводится в течение 4-6 месяцев двумя противотуберкулезными препаратами в сочетании с витаминами, полноценным питанием. При таком подходе в 5 раз реже отмечается переход в хроническую туберкулезную интоксикацию.

Хроническая туберкулезная интоксикация чаще встречается у детей школьного возраста, протекает длительно, что отражается на физическом развитии детей. Хаpaктерными симптомами являются те же функциональные расстройства, что и при ранней туберкулезной интоксикации, но более длительно сохраняющиеся.

При объективном обследовании ребенка выделяют патогномоничный клинический симптомокомплекс:

— отставание в весе, росте, слабое развитие подкожной клетчатки и мышечной системы;

— периферические лимфоузлы мелкие, пальпируются почти все группы, множественные, различной величины и консистенции – от эластичной до плотной («камушки» по А.А. Киселю).

В цитологической картине пунктатов периферических лимфоузлов выявляются лимфоидные и эпителиоидно-клеточные бугорки с участками микроказеоза или без него, иногда наличие фиброза, что хаpaктеризует различные фазы специфического процесса.

Дифференцировать туберкулезную интоксикацию необходимо с хроническим тонзиллитом, глистной инвазией, хроническим гайморитом, ревмокардитом, холециститом и др.

При длительном рентгенологическом наблюдении за детьми, страдающими хронической интоксикацией, почти в половине случаев выявляются мелкие кальцинаты во внутригрудных лимфатических узлах. Из этого следует, что симптомокомплекс хронической туберкулезной интоксикации связан преимущественно с длительно текущей малой формой туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, которая вовремя не была распознана и выявлена только в период отложения кальция в лимфоузлах.

Лечение детей хронической туберкулезной интоксикацией проводят в санаторных школах двумя противотуберкулезными препаратами в течение 5-6 месяцев в сочетании с общеукрепляющей и десенсибилизирующей терапией. Дети, получившие химиотерапию в 5 раз реже заболевают локальными формами туберкулеза.

Диагноз туберкулезной интоксикации должен базироваться на следующих признаках:

— виража туберкулиновой пробы;

— контакта с бактериовыделителем;

— положительной пробе Коха;

— положительного эффекта от специфической химиотерапии;

— осмотре ребенка ЛОР-врачом, иногда ревматологом, санации очагов инфекции (тонзиллита, аденоидов, дегельминтизация). Однако после лечения этих заболеваний симптомы интоксикации сохраняются, а эффект достигается применением пробной специфической терапии в течение 3 месяцев.

Поиск локализации туберкулезного очага обязателен. Необходимо выполнить срединную томограмму для исключения малой формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, УЗИ брюшной полости для выявления увеличенных мезентериальных и забрюшинных лимфатических узлов, бронхоскопию – для выявления специфического эндобронхита. И, если после дообследования туберкулезных изменений в органах не выявляют, то выставляется диагноз согласно клинической классификации: Ранняя (хроническая) туберкулезная интоксикация. Эта клиническая форма туберкулеза имеет место только у детей и подростков.

Туберкулезная интоксикация в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Но в ряде случаев протекает длительно, волнообразно, что может привести к развитию локального первичного туберкулеза.

93.79.221.197 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Туберкулезная интоксикация представляет собой комплекс функциональных нарушений, возникающих в период виража туберкулиновой реакции, т. е. при первой регистрации у ребенка положительной туберкулиновой реакции. Причиной туберкулезной интоксикации является бактериемия, вызывающая в различных органах и системах параспецифические, токсико-аллергические реакции. Клинические проявления туберкулезной интоксикации у детей и подростков отличаются чрезвычайным многообразием.

На первый план выступает неврологическая симптоматика: раздражительность, плаксивость, головные боли, беспокойный сон, быстрая утомляемость, субфебрильная температура. Нередко превалируют симптомы функциональных нарушений со стороны некоторых органов и систем. Так, у ряда детей первичная туберкулезная интоксикация может протекать под маской ревмокардита. При этом больные предъявляют жалобы на боли в суставах, в области сердца. Могут наблюдаться также симптомы бронхита: кашель, а со стороны легких — жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы. При исследовании обнаруживается диффузный или ограниченный параспецифический эндобронхит; рентгенологически отмечаются усиление прикорневого рисунка, расширение междолевых щелей.

У детей раннего возраста первичное туберкулезное инфицирование и связанная с ним интоксикация сопровождаются ухудшением аппетита, диспепсическими расстройствами, снижением массы тела. Реже наблюдаются более яркие пара-специфические реакции в виде фликтенулезного кератоконъюнктивита, острой узловатой эритемы, серозитов. У большинства детей отмечается реакция со стороны периферической лимфатической системы, хаpaктеризующаяся появлением множественных мягкоэластических, иногда с явлениями периаденита лимфатических узлов. В некоторых случаях эта реакция сочетается с увеличением миндалин.

В гемограмме можно обнаружить повышение СОЭ, эозинофилию, лимфопению, реже увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов. Со стороны белков крови выявляется уменьшение фpaкции альбуминов, увеличение аг-глобулинов, а содержание у-глобулинов не изменяется.

Могут наблюдаться изменения в моче в виде нестойкой протеинурии, гематурии (15—20 свежих эритроцитов в поле зрения, а также 20—40 лейкоцитов), цилиндрурии (единичные гиалиновые).

У детей с выраженными функциональными нарушениями со стороны некоторых органов и систем в промывных водах желудка можно обнаружить микобактерии туберкулеза.

Таким образом, в клинической картине туберкулезной интоксикации доминируют общие реакции, подобные реакциям, возникающим при других инфекционных заболеваниях. Решающую роль в распознавании туберкулезной интоксикации играет выявление виража туберкулиновой реакции. Однако заболевание нередко начинается еще до появления виража туберкулиновой реакции. В этих случаях необходимо поставить диагностическую пробу Коха с исследованием после подкожного введения туберкулина гематологических, иммунологических и биохимических изменений в организме. Ухудшение общего состояния ребенка, повышение температуры тела на 0,5—1°С, снижение количества лимфоцитов, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови, диспротеинемия, повышение содержания сиало- и му-копротеидов при еще отрицательной или сомнительной местной туберкулиновой реакции хаpaктерны для туберкулезной интоксикации этого периода.

Читать еще:  Операция лазерная септопластика перегородки носа — о самом главном

При незначительных функциональных сдвигах рекомендуется проведение химиопрофилактики изониазидом в течение 3 мес. При хорошем состоянии ребенка с виражем туберкулиновой пробы можно ограничиться десенсибилизирующей терапией и общеоздоровительными мероприятиями. Дети с выраженными параспецифическими реакциями подлежат ранней химиотерапии продолжительностью не менее 5— 6 мес. Обычно назначают ребенку изониазид с ПАСК в сочетании с десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапией.

Туберкулезная интоксикация в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Но в ряде случаев, несмотря на проводимую терапию, туберкулезная интоксикация может протекать длительно, а это способствует развитию локальных форм первичного туберкулеза.

В 1918 г. А. А. Кисель при патологоанатомическом исследовании органов грудной клетки детей, умерших от туберкулеза с неясной локализацией, но с симптомами длительно протекающей туберкулезной интоксикации, в 43% случаев обнаружил различные туберкулезные изменения, чаше локализующиеся в лимфатической системе. На этом основании автор пришел к заключению, что причиной длительно протекающей туберкулезной интоксикации являются очаги туберкулезного воспаления, преимущественно в лимфатических узлах. А. А. Кисель отмечал, что эти дети необыкновенно подвижны и эмоциональны. Однако длительное возбуждение в нервной системе постепенно приводит к противоположному функциональному состоянию — торможению. Поэтому для детей, длительно страдающих туберкулезной интоксикацией, более хаpaктерны рассеянность, вялость, адинамия, плохая успеваемость, повышенная утомляемость, головная боль, перестройка терморегуляции, проявляющаяся повышением температуры тела до 37,2—37,4°С. Возникают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Большинство детей жалуются на боли в области сердца. При обследовании — тахикардия, приглушенность тонов сердца. Хаpaктерно также снижение аппетита, что связано с нарушением желудочной секреции. Все это отражается на физическом развитии детей: незначительно увеличивается масса тела, отмечается отставание в росте, а также слабое развитие подкожной клетчатки и мышечной системы.

Наружные лимфатические узлы при длительной туберкулезной интоксикации мелкие, плотные. Гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов или их пунктатов позволяет выявить наряду со свежими параспецифическими изменениями участки грубого фиброза и сосудистого склероза ткани лимфатического узла. В редких случаях обнаруживаются микроказеозные изменения и эпителиоидные бугорки.

При рентгенологическом исследовании легких часто выявляются изменения, присущие как туберкулезным, так и нетуберкулезным заболеваниям: прикорневой пневмосклероз, уплотнение междолевой плевры, плевральные шварты, микрокальцинаты.

Туберкулиновые реакции у детей с длительно протекающей туберкулезной интоксикацией положительные. С целью дифференциальной диагностики рекомендуется начинать исследование специфической чувствительности с постановки градуированной пробы Пирке. При явлениях туберкулезной интоксикации у детей возникает реакция на слабые разведения туберкулина, что говорит о повышенной специфической чувствительности больного ребенка. В условиях стационара можно провести определение индивидуального порога чувствительности к туберкулину (титра) внутрикожным методом (проба Манту), особенно у больных с сомнительной или отрицательной реакцией Пирке. Для детей с туберкулезной интоксикацией хаpaктерны положительные реакции Манту на разведение 1 : 10 000 и выше.

В сложных диагностических случаях может быть использована подкожная туберкулиновая проба Коха. Повышение температуры тела, ухудшение самочувствия, изменения со стороны крови, лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение содержания аг- и у-глобулинов через 48 ч после подкожного введения туберкулина свидетельствуют о туберкулезной этиологии интоксикации и об активности туберкулезного процесса.

Многие из приведенных выше симптомов туберкулезной интоксикации могут наблюдаться при заболеваниях другой этиологии.

Чаще приходится проводить дифференциальную диагностику туберкулеза и хронического тонзиллита, при котором отмечаются почти аналогичные клинические проявления — длительный субфебрилитет, генерализованная реакция периферических лимфатических узлов и т. д.

Однако при тонзиллогенной интоксикации чаще наблюдаются артралгии и сердечные шумы. Подъемы температуры носят более монотонный хаpaктер (ежедневные повышения в дневные и вечерние часы). Лимфатические узлы сочные, мягкие, никогда не спаяны между собой. Особенно выражены изменения в шейно-подчелюстной группе лимфатических узлов. Тонзиллит хаpaктеризуется увеличением в периферической крови количества эозинофилов и лимфоцитов, а также гипогаммаглобулинемией.

Не исключена возможность сочетания туберкулезной и тонзиллогенной интоксикации. В этих случаях наряду с вышеуказанными дифференциально-диагностическими признаками следует учитывать частоту специфических и неспецифических аллергических реакций (узловатые васкулиты, крапивница, экссудативная сыпь, геморрагический синдром с вторичной тромбоцитопенией, артралгии с отеком межфаланговых и реже крупных суставов). Терапия противотуберкулезными препаратами и тонзиллэктомия позволяют ликвидировать все патологические изменения.

Напоминают картину туберкулезной интоксикации проявления хронического гайморита. В подобных случаях следует ориентироваться на следующие хаpaктерные для гайморита симптомы: головные боли на стороне, соответствующей поражению, периодическое закладывание носа, приступообразный насморк. При пальпации лицевой стенки гайморовой полости отмечается болезненность, при рентгенологическом исследовании — затемнение пораженной пазухи.

Значительные трудности дифференциальной диагностики туберкулезной интоксикации возникают при хронических заболеваниях печени и желчных путей. Гепатохолециститы сопровождаются аналогичными симптомами: субфебрильной температурой, периферическим полиаденитом. Наличие выраженных диспепсических расстройств (изжога, отрыжка, метеоризм и т. д.), увеличенной печени подтверждают диагноз гепатохолецистита.

Увеличение периферических лимфатических узлов с признаками интоксикации может наблюдаться при глистной инвазии. Аллергизация организма с симптомами расстройства со стороны желудочно-кишечного тpaкта, вторичная тромбо-цитопения с кровоизлияниями в кожу, эозинофилия указывают на паразитарную этиологию интоксикационного синдрома и периферического полиаденита.

Таким образом, при дифференциальной диагностике туберкулезной интоксикации и заболеваний нетуберкулезной этиологии следует выявить объективные показатели специфичности интоксикационного синдрома. Анализ анамнестических и клинических данных, проведение туберкулинодиагнос-тики, детальное рентгенотомографическое исследование позволяют правильно поставить диагноз и своевременно оказать лечебно-профилактическую помощь.

При выраженных проявлениях туберкулезной интоксикации используется комбинация двух препаратов: изониазид + + ПАСК в течение 6—12 мес. Недостаточная эффективность длительного лечения препаратами первого ряда является показанием к применению резервных препаратов. Рекомендуется назначение следующих комбинаций антибактериальных препаратов: изониазид + этионамид, изониазид + этамбутол, изониазид + этионамид + циклосерин.

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Все, что Вы хотите знать о туберкулезе

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

В.А. Кошечкин, З.А. Иванова

Первичные формы туберкулеза развиваются вслед за первым инфицированием организма МБТ. Первичным туберкулезом болеют преимущественно дети и подростки и значительно реже взрослые.

От момента внедрения туберкулезной инфекции до проявления туберкулеза как болезни проходит период так называемой латентной инфекции.

Период первичной инфекции имеет хаpaктерные черты:

1. высокую сенсибилизацию организма;
2. наклонность к генерализации процесса лимфогематогенным путем;
3. вовлечение в процесс лимфатической системы;
4. наклонность к казеозному перерождению лимфатических узлов;
5. способность к спонтанному заживлению.

Туберкулезная интоксикация как самостоятельное заболевание хаpaктеризует период болезни без ясной локализации туберкулеза, а ее клинические проявления отражают функциональные расстройства в различных системах организма.

Выявить локализацию туберкулезных поражений из-за малой их величины доступными рентгенологическими и другими методами невозможно. Чаще всего источником интоксикации являются минимальные туберкулезные очаги в лимфатических узлах, особенно средостения. Реже очаги находятся в печени, костях, миндалинах и др.

Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливают на основании данных туберкулинодиагностики (положительные, усиливающиеся в процессе наблюдения и гиперергические реакции на туберкулин), клинических признаков заболевания при отсутствии локальных проявлений, определяемых рентгенологическими и другими методами исследований.

Специфичность описанных функциональных нарушений должна быть подтверждена тщательным обследованием ребенка (подростка) для исключения неспецифических заболеваний. При обследовании необходимо использовать современные лучевые методы диагностики, включая по возможности компьютерную томографию, бронхоскопию, комплексную туберкулинодиагностику, а также бактериологическое исследование.

Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специализированного противотуберкулезного учреждения.

Разнообразие клинических проявлений первичного туберкулеза расширяется за счет параспецифических изменений в организме:

1. кератоконъюнктивитов;
2. узловатой эритемы (eritema nodosum);
3. ревматоида Понсе;
4. острого диффузного нефрита.

В клинике туберкулезной интоксикации различают два периода — ранний и хронический.

Ранняя туберкулезная интоксикация у детей и подростков
Симптомы ранней туберкулезной интоксикации проявляются прежде всего в нарушении равновесия нервной системы, выражающемся в изменении поведения ребенка: раздражительности, возбудимости, понижении внимания, в нарушении сна и головных болях.

Нередко в этот период отмечают плохой аппетит, бледность кожных покровов, перемежающуюся малую субфебрильную температуру, некоторую припухлость наружных лимфатических узлов. У худощавых детей нетрудно прощупать увеличившуюся печень, селезенку. Может быть нарушение пищеварения: послабления действия кишечника или запоры.

Через 4-6 нед после первичного инфицирования у детей появляется положительная туберкулиновая проба (вираж туберкулиновой пробы).

Нередко обнаруживается узловатая эритема (erythema nodosum). Появлению ее предшествует высокая температура, через несколько дней после которой, преимущественно на передних поверхностях голеней, появляются плотные инфильтраты, горячие на ощупь, очень болезненные, красного цвета, с цианотическим оттенком.

Чаще всего эритема возникает у дошкольников и младших школьников, являясь аллергической, параспецифической реакцией, а не туберкулезным поражением кожи. Она сопутствует первичному туберкулезу или вспышке и считается проявлением высокой аллергии начала первичного заболевания.

Чаще всего она обнаруживается на передних поверхностях голеней в виде болезненных припухлостей красноватого цвета. Границы эритемы либо четко очерчены, либо представляются разлитыми. Узловатая эритема никогда не изъязвляется (в отличие от erythema induratuт).

Чаще узлы выступают на коже в области tibia, реже на предплечьях и держатся от 3 до 6 нед. Узловатая эритема является реакцией на различные факторы. На первом месте стоит туберкулез, может наблюдаться при саркоидозе. Ревматизм также может сопровождаться узловатой эритемой. Узелковый периартериит дает сходные узлы.

Читать еще:  Средство от насморка при беременности. Чем лечить насморк при беременности. Народные средства от насморка при беременности

Важнейший дифференциально-диагностический признак ранней туберкулезной интоксикации — совпадение этих функциональных расстройств и морфологических изменений с виражом туберкулиновых реакций.

Если этот период оказался незаметным для родителей и врача, у ребенка может развиться туберкулезный процесс в легких с вовлечением регионарных лимфатических узлов или поражение других органов. Если же больной своевременно получает рациональную противотуберкулезную терапию, то все явления довольно быстро стихают, а затем исчезают; сохраняется только умеренная положительная туберкулиновая проба.

В этот период ребенку необходимо обеспечить санаторно-гигиенический режим на дому или в лечебном учреждении — стационаре, санаторном детском саду, лесной школе. На фоне правильно налаженного питания, богатого всем комплексом витаминов, в зависимости от тяжести интоксикации необходимо провести антибактериальную терапию. Лечение должно быть длительным и продолжаться после стихания явлений ранней интоксикации.

Хроническая туберкулезная интоксикация у детей и подростков
При хронической туберкулезной интоксикации хаpaктерными признаками становятся отставание ребенка в развитии, бледность, микрополиадения (пальпируются 6-9 групп увеличенных лимфатических узлов — от эластической консистенции до камешков).

При хронической туберкулезной интоксикации важен тот факт, что после виража туберкулиновых проб прошел 1 год и более, а туберкулиновые пробы сохраняются положительными либо нарастают.

При хронической туберкулезной интоксикации обнаруживаются морфологические изменения туберкулезного хаpaктера в одном или нескольких органах: в костном мозге, лимфатических узлах и иногда в паренхиматозных органах.

В отличие от ранней туберкулезной интоксикации, при хронической интоксикации все симптомы выражены ярче и держатся более стойко.
У больных отмечаются хронические конъюнктивиты, фликтены, которые то появляются, то исчезают.

Аппетит резко понижен. Иногда имеют место диспептические явления или запоры. В зависимости от длительности хронической туберкулезной интоксикации наблюдается отставание физического развития, роста и особенно массы тела ребенка.

Как правило, отмечается понижение тургора всех тканей, кожи, подкожной клетчатки. Наблюдается небольшое периодическое повышение температуры с колебанием от 37 до 37,5 °С.

Реакция заболевшего ребенка на шумные игры, любимые занятия, общение с детьми резко меняется. Как правило, дети быстро устают, стремятся уединиться и, что не свойственно детскому возрасту, нередко рано укладываются спать. Школьники становятся рассеянными.

Ни клинически, ни рентгенологически в легких не удается выявить явных патологических изменений. У «старших» детей, которые являются носителями длительной хронической туберкулезной интоксикации, можно обнаружить заживший первичный комплекс: очаг Гона и рубцовые изменения корня с петрификатами в нем.

Хроническую туберкулезную интоксикацию можно предотвратить правильно и длительно проводимым лечением. Лечение уже развившейся хронической туберкулезной интоксикации представляет большие трудности. В связи с образованием фиброзной капсулы и бессосудистой зоны вокруг поражения противотуберкулезные препараты не насыщают в полной мере туберкулезный очаг, а МВТ, находящиеся в нем, не теряют жизнеспособности.

Туберкулезная интоксикация

Туберкулезная интоксикация – это форма проявления туберкулезной инфекции, развивающаяся при первичном заражении МБТ и протекающая с явлениями интоксикации при отсутствии локальных очагов туберкулеза. Туберкулезная интоксикация обычно выявляется у детей. Ее проявлениями служат утомляемость, потливость, увеличение лимфоузлов, периодический субфебрилитет, отставание в физическом развитии, уменьшение массы тела и др. Диагноз подтверждается положительной туберкулиновой пробой, изменениями со стороны периферической крови. Выявление туберкулезной интоксикации требует проведения химиотерапии тремя основными противотуберкулезными препаратами.

Общие сведения

Туберкулезная интоксикация – комплекс функциональных расстройств, отражающих общую реакцию организма на инфицирование микобактериями туберкулеза. Наряду с туберкулезом ВГЛУ и первичным туберкулезным комплексом, относится к первичным формам туберкулеза. Чаще развивается у впервые инфицированных детей и подростков, реже – у взрослых лиц. В структуре первичных форм заболевания туберкулезная интоксикация составляет 7-12%.

Диагноз туберкулезной интоксикации выставляется в том случае, если у ребенка имеется стойко положительная проба Манту, локальные очаги специфического поражения не удается обнаружить с помощью рентгенологических и лабораторных методов исследования, а симптомы интоксикации невозможно объяснить другими причинами. Обследованием и лечением пациентов с туберкулезной интоксикацией занимаются специалисты в области фтизиопульмонологии.

Первичное инфицирование является следствием первого контакта организма ребенка с микобактериями туберкулеза. Источником инфекции выступают больные открытой формой туберкулеза легких, которые выделяют МБТ в окружающую среду с мокротой. Ведущий путь заражения — аэрогенный (пылевой или капельный); в более редких случаях инфекция проникает в организм контактно-бытовым и трaнcплацентарным путем. В результате первичного инфицирования примерно у 5% пациентов развивается туберкулезная интоксикация.

При аэрогенном пути заражения МБТ, попав в легкие, не вызывают в них специфического воспаления. Затем они проникают в лимфатические пути и, циркулируя с лимфой, оседают в лимфатических узлах, вызывая их реакцию. По кровеносной системе микобактерии могут разноситься по всему организму, обусловливая туберкулезную интоксикацию. В месте оседания МБТ возникают специфические изменения – туберкулезные гранулемы (бугорки), свидетельствующие о формировании противотуберкулезного иммунитета. Выявить туберкулезную инфекцию на этом этапе можно путем проведения туберкулинодиагностики, которая дает положительный результат. При нeблагоприятных условиях (ослаблении общей резистентности, сахарном диабете, стрессах, недостаточном питании, злоупотрeблении алкоголем и т. п.) развивается клинически выраженная форма туберкулеза.

Симптомы туберкулезной интоксикации

В зависимости от давности заражения различают раннюю туберкулезную интоксикацию (при свежем инфицировании) и хроническую (при давнем эпизоде инфицирования).

Рання интоксикация

При ранней туберкулезной интоксикации на первый план выступают неврологические симптомы: ребенок становится раздражительным, возбудимым, быстро утомляется, страдает головными болями, нарушением сна. Общетоксическое воздействие МБТ на организм находит выражение в развитии субфебрилитета, повышенной ночной потливости, снижении аппетита. Кожные покровы имеют бледную, иногда мраморную окраску. Периферические лимфоузлы увеличиваются, как минимум, в пяти группах, приобретают мягкоэластическую консистенцию. У худощавых детей пальпаторно определяется гепатоспленомегалия. Возможны диспепсические нарушения: боли в животе, поносы или запоры.

Для ранней туберкулезной интоксикации хаpaктерно развитие узловатой эритемы, отражающей аллергическую реакцию на инфекцию. Как правило, появлению кожных симптомов, предшествует высокий подъем температуры. Спустя несколько дней на коже голеней появляются плотные, болезненные, горячие на ощупь застойные инфильтраты. Положительная проба на туберкулин (так называемый вираж туберкулиновой пробы) возникает через 4-6 недель после первичного инфицирования ребенка.

Хроническая интоксикация

При хронической туберкулезной интоксикации отмечается отставание детей в физическом развитии, лимфополиаденит (увеличение 6-9 групп лимфоузлов, которые имеют эластическую или плотную консистенцию), периодический субфебрилитет, дефицит массы тела. Функциональные кардиоваскулярные расстройства включают тахикардию, артериальную гипотензию, нерезко выраженный систолический шум на верхушке сердца.

У больных хронической туберкулезной интоксикацией часто возникают рецидивирующие конъюнктивиты, кератиты, отмечается хроническое расстройство пищеварения. У ребенка присутствует повышенная утомляемость, астения, нервозность, ухудшается школьная успеваемость. Важным диагностическим критерием является сохранение или нарастание положительной реакции на туберкулин спустя один год после виража пробы Манту.

Диагностика

Туберкулезная интоксикация может быть диагностирована на основании тщательного анализа анамнеза, симптоматики, проведения туберкулиновых проб, исследования периферической крови. Пациенты в обязательном порядке должны быть осмотрены специалистом-фтизиатром. Важнейшее значение имеет указание на контакт ребенка или взрослого с бактериовыделителем в семье или коллективе. При осмотре обращают внимание на увеличенные группы лимфоузлов (шейных, подмышечных, локтевых, паховых и др.), наличие функциональных расстройств и эритемных пятен на голенях.

В анализе крови появляются признаки неспецифического воспаления: умеренно выраженный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения, эозинофилия. При микроскопическом и бактериологическом исследовании мокроты, смывов с бронхов и другого материала МБТ не обнаруживаются. Рентгенография легких также не выявляет специфических изменений, иногда может быть обнаружено усиление легочного рисунка, очаг Гона, кальцинаты в лимфоузлах корня легкого. В ряде случаев выявить ограниченные локальные изменения помогают КТ легких или бронхоскопия.

Несомненным диагностическим признаком ранней туберкулезной интоксикации служит совпадение клинических проявлений с виражом туберкулиновых проб. При хронической туберкулезной интоксикации результат туберкулинодиагностики остается положительным, нередко отмечается гиперергическая реакция. Подтвердить наличие тубинфекции помогают иммуноферментные анализы — Т-спот и квантиферон-тест.

При постановке диагноза туберкулезной интоксикации важно исключить неспецифические воспалительные заболевания, которые сопровождаются интоксикационным синдромом: хронический тонзиллит, гайморит, аденоидит, кариес зубов, холецистит, инфекции мочевыводящих путей, глистную инвазию, латентно текущий ревматизм и др.

Лечение туберкулезной интоксикации

Лечение туберкулезной интоксикации проводится в условиях противотуберкулезного стационара. Основу терапии составляет химиотерапия, включающая комбинацию трех основных противотуберкулезных средств (изониазида, рифампицина, этамбутола или пиразинамида). Этиотропное лечение проводится на фоне витаминотерапии и десенсибилизирующей терапии. Общий курс лечения составляет от 6 месяцев до 1 года. Большое значение отводится полноценному питанию, щадящему режиму, санаторному лечению, немедикаментозным методам (дыхательной гимнастике, физиотерапии).

После окончания лечения больному присваивается I группа диспансерного наблюдения (в этот период исключается любая профилактическая вакцинация, посещение детских учреждений). Через год его переводят в III группу (контрольную) диспансерного учета; еще через год, при отсутствии признаков заболевания, пациента снимают с учета.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев исходы туберкулезной интоксикации благоприятны, наступает выздоровление. Длительная эффективная химиотерапия в 6 раз снижает риск развития активного туберкулеза. При нeблагоприятной эпидемической ситуации, неудовлетворительных социально-бытовых условиях часто развиваются локальные формы туберкулеза легких и других органов (включая менингит туберкулезной этиологии). Профилактика туберкулезной интоксикации заключается в назначении превентивной химиотерапии детям из групп риска: с виражом туберкулиновых проб, заболеваниями органов дыхания, контактировавшим с бацилловыделителями и т. д. Специфическая профилактика включает проведение своевременной вакцинации против туберкулеза, которая способствует формированию поствакцинального иммунитета у детей и подростков.