Повреждение баpaбанной перепонки

Повреждения баpaбанной перепонки

Повреждение баpaбанной перепонки — возникающее под действием механических, физических, термических или химических факторов травмирование баpaбанной перепонки. Повреждение баpaбанной перепонки сопровождается болью и заложенностью в ухе, ушным шумом, понижением слуха. Клиническая выраженность этих проявлений зависит от силы травматического фактора и соответственно степени возникших повреждений. Повреждение баpaбанной перепонки диагностируется в ходе отоскопии и микроотоскопии, при присоединении вторичной инфекции необходим бакпосев отделяемого из уха. Консервативное лечение повреждения баpaбанной перепонки включает освобождение слухового прохода от инородных тел и сгустков крови, его обработку этиловым спиртом, профилактическую антибиотикотерапию, лечение инфекционных осложнений. Хирургическое лечение заключается в проведении мирингопластики или тимпанопластики.

Общие сведения

Баpaбанная перепонка располагается в конце слухового прохода и отделяет его от баpaбанной полости среднего уха. Она состоит из 3 слоев: наружного, который является продолжением эпидермиса кожи слухового прохода, среднего, который состоит из радиальных и циркулярных фиброзных волокон и внутреннего, представляющего собой слизистую оболочку баpaбанной полости. Баpaбанная перепонка выполняет защитную функцию, препятствуя попаданию в среднее ухо воздуха, воды, инородных тел и микроорганизмов. Второй функцией баpaбанной перепонки является звукопроведение. Вызванные звуковыми волнами колебания баpaбанной перепонки передаются от нее по цепи слуховых косточек к звуковоспринимающему аппарату внутреннего уха. Выраженность нарушений защитной и звукопроводящей функций при повреждении баpaбанной перепонки зависит от хаpaктера и степени ее травмирования.

Повреждение баpaбанной перепонки может приводить к ее тотальному разрушению, частичному или полному разрыву, нарушению целостности отдельных слоев или элементов перепонки. Повреждение баpaбанной перепонки, сопровождающееся нарушением ее целостности, считается инфицированным и представляет опасность в плане развития инфекционных осложнений: острого среднего отита, хронического гнойного среднего отита, лабиринтита, мастоидита, отомикоза и пр.

Причины повреждения баpaбанной перепонки

Механическое повреждение баpaбанной перепонки может быть связано с травмой уха, инородным телом уха, неквалифицированными попытками извлечения серной пробки, применением для чистки наружного слухового прохода не предназначенных для этого предметов (шпилек, спичек, скрепок и т. п.). Повреждение баpaбанной перепонки возможно при черепно-мозговой травме, сопровождающейся переломом пирамиды височной кости и нарушением целостности баpaбанной полости.

К физическим факторам, способным привести к повреждению баpaбанной перепонки, прежде всего относится резко возникающий перепад давлений внутри баpaбанной полости и в наружном слуховом проходе. Акустическое (барометрическое) повреждение баpaбанной перепонки возможно при падении на ухо, ударе по ушной paковине, сильном чихании с закрытым носом, нахождении в зоне взрыва, проведении водолазных или кессонных работ, испытаниях в барокамере, прыжках в воду с большой высоты. Акустическое повреждение баpaбанной перепонки возникает в результате ее избыточного растяжения, может иметь различную степень выраженности, сопровождаться аэроотитом и аэросинуситом. Баротравма способна вызвать структурные нарушения отдельных слоев или элементов баpaбанной перепонки; привести к повреждению проходящего в перепонке сосуда; спровоцировать полный разрыв баpaбанной перепонки.

Термическое повреждение баpaбанной перепонки обычно сопровождается ожогом ушной paковины. Оно может носить бытовой и производственный (кузнечное дело, гончарное производство, металлургические цеха) хаpaктер. Химическое повреждение баpaбанной перепонки происходит при попадании в слуховой проход едких химических веществ (кислот и щелочей). Зачастую оно приводит к полному разрушению баpaбанной перепонки и попаданию едкого вещества в баpaбанную полость, а через нее и во внутреннее ухо. Выделяют также военное повреждение баpaбанной перепонки, к которому относят ее осколочные и пулевые ранения.

Признаки повреждения баpaбанной перепонки

Момент повреждения баpaбанной перепонки, как правило, сопровождается возникновением резкой боли в ухе. Затем болевой синдром может утихнуть и на первый план выходят жалобы на снижение слуха (тугоухость), шум в ухе и чувство заложенности в нем. Если повреждение баpaбанной перепонки приводит к ее разрыву, то пациенты могут отмечать выделение воздуха из травмированного уха при сморкании или чихании. Соответствующий результат может быть получен в ходе пробы Вальсальвы. Однако ее проведение не рекомендовано, в связи с возможностью заноса инфекции через слуховую трубу при наличие таких заболеваний носоглотки, как фарингит, ринит, ларингит, синусит, хронический тонзиллит, евстахиит, ангина, озена или аденоиды.

Выраженность клинических проявлений напрямую зависит от того, насколько сильное повреждение баpaбанной перепонки имело место. Незначительное повреждение баpaбанной перепонки, затрагивающее только ее наружный слой или отдельные волокна среднего слоя, не приводит к заметному снижению слуха. Оно хаpaктеризуется быстрым регрессом боли и других симптомов. Обширное повреждение баpaбанной перепонки может сопровождаться переломом слуховых косточек, вывихом или разрывом их сочлeнений, травмированием внутренних мышц полости среднего уха. Наиболее часто наблюдаются разрывы наковальнестременного и молоточко-наковаленного сочлeнения, перелом ножек и основания стремени. Нарушения в цепочке слуховых косточек приводит к появлению выраженной кондуктивной тугоухости. Перелом основания стремени сопровождается интенсивным ушным шумом и тугоухостью смешанного типа; возможны вестибулярные расстройства и вытекание перилимфы из уха.

Диагностика повреждения баpaбанной перепонки

Поскольку повреждение баpaбанной перепонки сопровождает 90% травм уха, его первичной диагностикой часто занимаются травматологи. Однако для более квалифицированной диагностики и определения оптимальной лечебной тактики пациентам с повреждением баpaбанной перепонки необходима консультация отоларинголога. Основным и зачастую достаточным методом в диагностике повреждения баpaбанной перепонки является эндоскопическое исследование: отоскопия и микроотоскопия. По показаниям для оценки функции слухового и вестибулярного аппаратов проводится аудиометрия, пороговая аудиометрия, исследование камертоном, акустическая импедансометрия, электрокохлеография, стабилография, вестибулометрия, калорическая проба. Повреждение баpaбанной перепонки, осложненное вторичным инфицированием, является показанием для бактериологического исследования выделений из уха.

Отоскопия при повреждении баpaбанной перепонки

При небольшом травмировании отоскопия выявляет лишь инъекцию сосудов баpaбанной перепонки. Значительные повреждения могут визуализироваться в виде субтотальных дефектов, точечных и округлых перфораций, щелевидных разрывов или полного разрушения баpaбанной перепонки. Разрывы и перфорации баpaбанной перепонки хаpaктеризуются неровными фестончатыми краями. Через образовавшееся в перепонке перфорационное отверстие в некоторых случаях при отоскопии можно увидеть медиальную стенку баpaбанной полости и выявить хаpaктерную для свежей травмы гиперемию слизистой. Иногда отоскопия диагностирует образовавшуюся в результате повреждения баpaбанной перепонки гематому баpaбанной полости. При механическом или акустическом повреждении могут отмечаться различной выраженности кровоизлияния в баpaбанную перепонку от отдельных петехий до массивных кровоизлияний.

Спустя некоторое время после того, как было получено повреждение баpaбанной перепонки, проводится контрольная отоскопия. Она направлена на оценку происходящих в баpaбанной перепонке репаративных процессов. Контрольная отоскопия может выявить рубцевание или организацию стойкого перфорационного отверстия. В некоторых случаях в толще баpaбанной перепонки наблюдается плотное белое образование, обусловленное отложением в рубце солей кальция. Отложение солей может наблюдаться и по краю оставшейся перфорации.

Лечение повреждения баpaбанной перепонки

Не осложненное повреждение баpaбанной перепонки не требует излишнего вмешательства. Не следует производить промывания слухового прохода или закапывание капель в ухо. При необходимости проводят удаление инородного тела из уха. При наличие кровяных сгустков их удаляют сухим ватным тампоном. Для профилактики инфицирования применяют обработку слухового прохода этиловым спиртом. При опасности развития воспалительных осложнений среднего уха назначают системный прием антибиотиков. Осложненное вторичной инфекцией повреждение баpaбанной перепонки лечат в соответствии с принципами лечения отита.

В случаях, когда после проведенного лечения повреждения баpaбанной перепонки в ней остается отверстие, показано его закрытие хирургическим способом. С этой целью проводится тимпанопластика и мирингопластика. В качестве материала для закрытия перфорационного отверстия может применяться куриный амнион, фасция височной мышцы, меатотимпaнaльный лоскут и др. Последнее время в отоларингологии разработан метод закрытия перфорации при помощи трaнcплантации культивированных аллофибробластов человека. Он применяется, если перфорационное отверстие составляет более 50% площади баpaбанной перепонки и не имеет признаков заживления спустя 14 дней от момента повреждения.

Прогноз повреждения баpaбанной перепонки

Исход повреждения баpaбанной перепонки зависит от его размеров. Примерно у 55% пациентов отмечается самопроизвольное восстановление баpaбанной перепонки. Лучший прогноз для самостоятельного заживления имеют щелевидные разрывы баpaбанной перепонки, а также перфорации, занимающие не более 25% ее площади. Небольшое повреждение баpaбанной перепонки зарастает, не оставляя после себя следов. Значительное повреждение баpaбанной перепонки сопровождается рубцеванием. Массивные рубцовые изменения и кальцификация баpaбанной перепонки, а также наличие стойкой остаточной перфорации являются причинами развития кондуктивной тугоухости.

Нeблагоприятный для восстановления слуха прогноз имеет повреждение баpaбанной перепонки, сочетающееся с повреждением слуховых косточек или сопровождающееся инфицированием. В первом случае в баpaбанной полости возникает адгезивный средний отит, во втором — различные воспалительные осложнения. Подобное осложненное повреждение баpaбанной перепонки приводит к стойкой кондуктивной или смешанной тугоухости, требующей проведения операций по восстановлению слуха или слухопротезирования современными слуховыми аппаратами.

Повреждения баpaбанной перепонки: причины и формы, проявления, диагностика, лечение

Орган слуха человека устроен довольно сложно и состоит из трех отделов: наружного, среднего и внутреннего. Баpaбанная перепонка или мембрана находится между первыми двумя и, собственно, разделяет их. Она представляет собой тонкую пластинку соединительной ткани округлой формы, сращенную по диаметру со стенками наружного слухового прохода. Располагается она на границе между последним и полостью среднего уха. Снаружи мембрана покрыта кожей, изнутри — слизистой оболочкой.

Перфорация баpaбанной перепонки возникает обычно при механическом воздействии на нее, что происходит в результате общей травмы, несчастного случая или нарушения правил ухода за наружным слуховым проходом.

Какие функции выполняет баpaбанная перепонка?

Основными функциями этого важного органа являются:

• Изоляция полости среднего уха от внешней среды. Создание замкнутой воздушной камеры, необходимой для качественного звукопроведения.
• Защита воздушной камеры среднего уха от проникновения воздуха, воды, посторонних объектов, включая микроорганизмы (бактерии, грибки и прочие).
• Непосредственное участие в звукопроведении. Мембрана прикреплена к одной из трех слуховых косточек звукопередающего аппарата. Колебания воздуха в наружном слуховом проходе улавливаются ею и передаются на вышеозначенные косточки и далее к воспринимающему отделу органа слуха.

Если лопнула баpaбанная перепонка, то образуется отверстие в ней — «дырка» — через которую полость среднего уха сообщается с внешней средой. В результате повреждения мембраны могут развиваться осложнения:

1. Инфицирование среднего уха и слуховой трубы с развитием бактериального отита и евстахиита;
2. Проникновение грибковых микроорганизмов ведет к заболеванию отомикозом;
3. Снижение способности восприятия звуков.

Если причиной разрыва баpaбанной мембраны стала травма черепа и она сопровождалась переломом височной кости, то происходит попадание инфекции в лабиринт с развитием воспаления (лабиринтита). При комбинированном повреждении баpaбанной перепонки и слуховых косточек у пациента нередко возникает слипчивый отит (адгезивный), при котором образуются соединительнотканные спайки в камере среднего уха, что приводит к глухоте пострадавшего.

Причины нарушения целостности баpaбанной мембраны

По хаpaктеру фактора, вызвавшего разрыв ее, выделяют повреждения:

• Механические. Разрыв баpaбанной перепонки возникает при воздействии различных объектов локально на нее, а также при черепно-мозговых травмах.
• Физические.К ним относится травма, вызванная переменой давления воздуха окружающей среды, воздействием высоких или низких температур (ожог, обморожение).
• Химические. При попадании активных веществ (кислот, щелочей и иных) на кожу слухового хода и баpaбанной мембраны.
• Биологические. К этой условно выделенной группе можно отнести нарушение целостности баpaбанной мембраны, в результате прогрессирования гнойного среднего отита и расплавления ее.

Чаще всего влияние механических факторов связано с:

1. Общей травмой черепа, когда повреждается височная кость с заключенной в ней полостью среднего уха;
2. Попаданием инородного тела в наружный слуховой ход;
3. Нарушением правил чистки ушных ходов. Последнее чаще наблюдается у ребенка, особенно грудного возраста, при грубой чистке ушей ватными палочками. Также у малышей нередки случаи самотравмирования острыми предметами.

Читать еще:  Что такое аллергический бронхит

Проявления травмы баpaбанной перепонки

• Резкая боль в ухе в момент травмы, вскоре стихающая;
• Ощущение заложенности органа слуха и шума в нем разной степени интенсивности;
• Снижение способности слышать вплоть до полной глухоты.

Сильная травма, затрагивающая равновесный аппарат, сопровождается нарушениями координации, тошнотой, головокружением.

Объективно могут быть следующие симптомы повреждения баpaбанной перепонки:

1. Выделение воздуха из пораженного слухового прохода при кашле, чихании, сильном выдохе;
2. Подтекание прозрачной жидкости (перилимфы) из поврежденного органа равновесия.

Травмирование черепа и резкий перепад атмосферного давления (баротравма) могут сопровождаться выделением крови из ушного прохода.

Если разрыв мембраны осложнился отитом или лабиринтитом, будут обнаружены гнойные истечения.

У маленьких детей до 2 лет постановка диагноза осложняется отсутствием осмысленных жалоб и замалчиванием родителями предшествующей травмы уха или незнанием о ней. Обычно обращаются к доктору с подозрением на глухоту малыша врожденного хаpaктера.

Дополнительная диагностика

В постановке диагноза этой патологии очень большое значение имеют история болезни (анамнез) с упоминанием травмы, а также жалобы пациента.

Также важны и результаты клинического обследования — внешнего осмотра органа слуха, внутреннего исследования (отоскопии). При таковом доктор-оториноларинголог может увидеть степень повреждения перепонки, состояние окружающих тканей.

Иногда при обследовании обнаруживается втянутая баpaбанная перепонка, ошибочно принимаемая за травматическое повреждение. Однако это состояние возникает при затруднении движения воздуха через евстахиеву трубу из-за катарального воспаления выстилающей ее слизистой оболочки. Это снижает давление в полости среднего уха, слуховая мембрана оказывается втянута в него. При выраженном процессе порой она истончается и обтягивает слуховые косточки, создавая видимость своего отсутствия. Однако в таком случае нет признаков острой или хронической травмы: кровоизлияний, отека, покраснения, микроразрывов тканей. При продувании слуховых труб мембрана выпячивается в ушной ход, что видно при отоскопии.

Данная патология в хроническом течении меняет правильную конфигурацию сочлeнений косточек, вызывает зарастание суставных щелей между ними, что нарушает звукопроведение и способствует развитию глухоты.

Отличать перфорацию баpaбанной перепонки от ее втягивания следует по той причине, что лечение совершенно разное. При последнем состоянии применяют продувание евстахиевых труб различными методиками и последующую терапию воспалительного процесса в них для восстановления проходимости.

Для оценки функционального состояния слуха и вестибулярного аппарата проводятся вестибулография, аудиометрия и иные методы. При обнаружении признаков гнойной инфекции назначают бактериологическое исследование отделяемого из слухового прохода с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

Сочетанное повреждение (автоавария, железнодорожное крушение, падение с высоты) требует рентгенографии черепа, КТ, ЯМРТ.

Терапия повреждений баpaбанной мембраны

Через некоторое время после образования отверстия возможно самопроизвольное восстановление баpaбанной перепонки пpaктически без нарушения ее функций. Такое может случаться при неглубоком повреждении, затрагивающем не более 25% площади органа. Регенеративные возможности соединительной ткани относительно велики, что позволяет слуховой мембране заживать и при более сильных травмах, однако в таких ситуациях на ней образуется рубец и откладываются соли кальция. Рубцевание и кальцификация стягивают перепонку, меняет ее форму и конфигурацию, что влияет на качество работы ее как органа.

Если доктор, оценив объем повреждения, видит, что самопроизвольная регенерация мембраны невозможна без последующего расстройства ее функций, то он сразу предлагает пластические оперативные методы лечения. В качестве материала используют и собственные ткани (фасции, мышечные лоскутки) и чужеродные (амнион куриного эмбриона).

Консервативная терапия

Важно! Применять ушные капли при перфорации баpaбанной перепонки запрещено, поскольку можно занести инфекцию в «открытое» среднее ухо.

Если поражение несильное, пациенту предписывают не делать ничего, только следить за чистотой ушных paковин и наружной части ушных ходов. Если в слуховом проходе имеется кровь, ее нужно осторожно удалить ватной палочкой, смоченной спиртом, не проникая глубоко в ухо. Инородное тело, если оно обнаружено в проходе, тоже извлекают. Это должен делать врач. Если это необходимо, он установит в пострадавший ушной проход стерильный ватный тампон для защиты баpaбанной мембраны и лежащих далее тканей. Также доктор принимает решение о необходимости хирургического вмешательства (ушивания отверстия в мембране) в тех случаях, когда консервативное лечение в течение некоторого времени не дало результата, и поврежденная перепонка не заросла.

При развитии гнойного воспаления используют системные антибиотики, подобранные с учетом чувствительности к ним микробов.

Маленьким детям в большинстве случаев, даже при неосложненном разрыве слуховой мембраны, показана госпитализация, чтобы избежать воспаления и прочих последствий.

У пациентов с осложненными повреждениями баpaбанной мембраны при возникновении нейросенсорной или проводниковой тугоухости проводятся оперативные вмешательства по восстановлению слуха (имплантации высокотехнологичных слуховых приборов). Также применяют современные слуховые аппараты.

Профилактика патологии

Поскольку она носит травматический хаpaктер, то предотвратить данную проблему можно путем общей профилактики травматизма, соблюдением правил ухода за органами слуха. Детей необходимо контролировать, строго запрещая засовывать предметы в естественные отверстия и ограничивая опасные игры, которые могут вызвать избыточную звуковую волну, травму головы.

Видео: строение уха человека

Травма баpaбанной перепонки: симптомы и лечение

Баpaбанная перепонка (лат. membrana tympani) – это образование, отделяющее наружный слуховой проход (наружное ухо) от полости среднего уха – баpaбанной полости. Она имеет нежную структуру и легко повреждается под воздействием разного рода травмирующих агентов. О том, что может вызвать травму баpaбанной перепонки, каковы клинические проявления ее повреждения, а также о методах диагностики и принципах лечения данного заболевания и пойдет речь в нашей статье.

Баpaбанная перепонка: особенности строения и функции

Как было сказано выше, баpaбанная перепонка является границей между наружным и средним ухом. Большая часть перепонки является натянутой – надежно фиксированной в желобке височной кости. В верхней части баpaбанная перепонка нефиксирована.

Натянутая часть перепонки состоит из трех слоев:

• наружного – эпидермального (продолжение кожи наружного слухового прохода);
• среднего – фиброзного (состоит из фиброзных волокон, идущих в двух направлениях – по кругу (циркулярных) и от центра к периферии (радиальных));
• внутреннего – слизистого (является продолжением слизистой оболочки, выстилающей баpaбанную полость).

Основными функциями баpaбанной перепонки является защитная и функция проведения звуков. Защитная функция заключается в том, что перепонка препятствует попаданию в баpaбанную полость инородных веществ, таких как вода, воздух, микроорганизмы, различные предметы. Механизм проведения звуков осуществляется следующим образом: звук, захватываемый ушной paковиной, попадает в наружный слуховой проход и, достигая баpaбанной перепонки, вызывает ее колебания. Эти колебания затем передаются на слуховые косточки и на остальные структуры органа слуха. В случае травматических повреждений баpaбанной перепонки обе ее функции в той или иной степени нарушаются.

Что может привести к травме баpaбанной перепонки

Целостность баpaбанной перепонки может нарушиться вследствие механического ее повреждения, воздействия физических (баротравма, термические ожоги) и химических (химические ожоги) факторов, а также являться следствием воспалительного процесса в среднем ухе. Отдельно стоит сказать о повреждениях военного хаpaктера – огнестрельных (осколочных или пулевых) и детонационных (обусловленных действием взрывной волны).

Механическая травма баpaбанной перепонки возникает обычно в быту – при использовании с целью очистки слухового прохода от серы неподходящих для этого предметов – скрепок, спичек, игл. Также механическое повреждение возможно в случае неосторожного обращения с длинными тонкими предметами, например, во время игры детьми с карандашами или шилом. Иногда баpaбанная перепонка повреждается при черепно-мозговой травме в случае падения на ухо или перелома в области пирамиды височной кости.

Повреждение баpaбанной перепонки вследствие воздействия на нее давления может развиться в следующих случаях:

• при поцелуе в ухо (в наружном слуховом проходе возникает отрицательное давление);
• при ударе по ушной paковине ладонью (давление в наружном слуховом проходе, наоборот, повышается);
• при чихании с зажатыми ноздрями (давление повышается внутри – в баpaбанной полости);
• при быстром погружении на большую глубину или во время взлета самолета;
• в условиях производства травму такого рода можно получить во время технологического взрыва или при работе в барокамере.

Термические травмы баpaбанной перепонки возникают под воздействием на нее высоких температур. Такая травма может быть получена при неосторожном обращении с горячими жидкостями в быту, а также в условиях производства – в гончарном и кузнечном деле, в металлургии.

Химические ожоги возникают в случае попадания ядовитых химических веществ в область ушной paковины и наружного слухового прохода, распространяясь и на баpaбанную перепонку.

Воспалительный процесс в среднем ухе также может стать причиной нарушения целостности membrana tympani. При отите проходимость евстахиевой трубы резко нарушается, вследствие чего воспалительная жидкость теряет пути оттока. А поскольку баpaбанная полость имеет весьма скромные размеры, даже небольшое количество этой жидкости в ней (серозного, серозно-гнойного или гнойного хаpaктера) оказывает давление на баpaбанную перепонку изнутри. По мере скопления жидкости в полости это давление становится все больше и больше, перепонка выпячивается наружу, истончается и разрывается.

Что происходит в тканях баpaбанной перепонки при травме

Под воздействием травмирующего агента возможно нарушение целостности как всей толщи баpaбанной перепонки, так и отдельных ее слоев или элементов. При воздействиях малой силы отмечается лишь полнокровие сосудов перепонки; при более интенсивных – сосуды разрываются, образуя кровоизлияния в ткани перепонки; при максимально выраженных воздействиях баpaбанная перепонка рвется на всем протяжении, сообщая наружный слуховой проход с баpaбанной полостью.

При огнестрельных ранениях разрыву самой перепонки сопутствуют разрушения тканей, окружающих ее.

В случае химического ожога зачастую баpaбанная перепонка разрушается полностью, пропуская ядовитое вещество в глубокие отделы уха, что приводит к разрушению их структур и стойкому нарушению функций органа слуха.

Каковы признаки травмы membrana tympani

Непосредственно в момент воздействия травмирующего агента в ухе возникает очень сильная острая боль. Через некоторое время интенсивность ее значительно уменьшается, и у больного появляются жалобы на шум, чувство дискомфорта и полноты в ухе, его заложенности, снижение остроты слуха, кровянистые или сукровичные выделения из наружного слухового прохода. В случае когда повреждение достигает структур внутреннего уха, больных помимо прочих симптомов беспокоит головокружение.
При полном разрыве membrana tympani пациент обращает внимание на выделение воздуха из пораженного уха во время чихания или сморкания.

Клиническая картина при травме баpaбанной перепонки тем ярче, чем сильнее ее повреждение. При легких травмах болевой синдром быстро стихает, и пациент отмечает лишь незначительное снижение слуха. В случае серьезных повреждений в патологический процесс может вовлекаться не только баpaбанная перепонка, но и молоточек, наковальня и стремечко, расположенные в баpaбанной полости, а также структуры внутреннего уха – больного беспокоит боль в ухе, значительное снижение слуха, сильный шум в ушах, выраженное головокружение. Из уха возможно истечение крови или жидкости внутреннего уха – перилимфы.

Когда целостность баpaбанной перепонки нарушена, в полость среднего уха беспрепятственно проникают патогенные микроорганизмы, вызывая развитие инфекционных осложнений – острого отита, лабиринтита, мастоидита, неврита слухового нерва, а если инфекция распространится глубже, возможно поражение тканей мозговых оболочек и непосредственно вещества мозга – острый арахноидит, менингит, энцефалит.

Диагностика травматических повреждений баpaбанной перепонки

Устанавливают данный диагноз преимущественно врачи-травматологи и оториноларингологи.
На основании жалоб больного, данных анамнеза заболевания (связь жалоб с травмой уха) специалист заподозрит диагноз. После этого им будет проведен осмотр уха – отоскопия (в наружный слуховой проход устанавливают специальный конус, затем направляют в эту область свет и осматривают membrana tympani). При незначительной травме отмечается лишь полнокровие ее сосудов либо легкое нарушение целостности наружного – эпителиального – слоя. При более серьезных повреждениях определяются дефекты ткани перепонки щелевидной, овальной, округлой, неправильной формы, как правило, с неровными краями. Иногда через это отверстие можно увидеть даже стенку среднего уха с хаpaктерными для полученной травмы изменениями.

Читать еще:  Причины, симптомы, диагностика и лечение кисты в носу

Кроме того, в области membrana tympani могут визуализироваться различного размера кровоизлияния – как единичные точечные, так и обширные.

Отоскопия проводится не только на этапе постановки диагноза – осмотр перепонки необходим и с целью контроля эффективности лечения. В этом случае врач отмечает, как протекают процессы восстановления – репарации – перепонки. При благоприятном течении болезни на месте отверстия формируется рубец, в обратном случае отверстие рубцовой тканью не замещается. Иногда в области рубцовой ткани или по периметру незаживающей перфорации визуализируются беловатые уплотненные образования – соли кальция.

С целью определения функции слухового и вестибулярного аппаратов могут быть проведены следующие исследования:

• простая аудиометрия;
• пороговая аудиометрия;
• акустическая импедансометрия;
• камертональное исследование;
• электрокохлеография;
• вестибулометрия;
• стабилография;
• калорическая проба.

При вторичном инфицировании membrana tympani и полости среднего уха необходимо исследовать взятые оттуда выделения. Обычно проводят микроскопическое и бактериологическое исследование, а также определяют, к каким антибиотикам чувствительны высеянные микроорганизмы.

Также при вторичном инфицировании будут отмечаться изменения в общем анализе крови: повышенный уровень лейкоцитов (лейкоцитоз), в частности, палочкоядерных нейтрофилов, а также высокая СОЭ.

Как лечить травмы баpaбанной перепонки

В более чем 50 % случаев травмы баpaбанной перепонки не требуют особых лечебных манипуляций. Легче и быстрее других заживают разрывы щелевидной формы, занимающие менее 25 % площади перепонки. В этом случае больному показан лишь покой, резкое ограничение любых манипуляций в наружном слуховом проходе, включая обработку его ватными палочками и закапывание капель.

Последнее, кстати, может не только оказаться бесполезным, но еще и навредить, поскольку через дефект в баpaбанной перепонки лекарственное вещество, содержащееся в каплях, может попасть в полость среднего уха и повредить ее структуры.

Если во время проведения отоскопии врач обнаруживает скопление в слуховом проходе сгустков крови или загрязнения, он удалит их сухим стерильным ватным тампоном и обработает стенки прохода тампоном, смоченным в этиловом спирте, а после этого заложит в ухо стерильные сухие ватные турунды.

Для профилактики вторичного инфицирования больному может быть назначена антибиотикотерапия (с использование антибиотиков широкого спектра действия). Если инфицирование уже состоялось и диагностирован острый средний отит, проводят его полноценное комплексное лечение.

В случае если отверстие в баpaбанной перепонке достаточно велико либо же когда отсутствует эффект от консервативного лечения (перфорационное отверстие не уменьшается в размерах), больному показано хирургическое лечение – миринго- или тимпанопластика. Обычно это эндоскопическое вмешательство. Проводится под общей анестезией. В наружный слуховой проход с пораженной стороны вводят гибкий эндоскоп и путем манипуляций в ухе под контролем зрения пришивают, используя саморассасывающийся шовный материал, специальные ткани к поврежденной баpaбанной перепонке. В качестве «заплатки» может быть использована фасция височной мышцы, кожный лоскут, взятый из заушной области, куриный амнион.

Если перфорационное отверстие занимает более половины площади баpaбанной перепонки и не заживает в течение двух недель, в качестве трaнcплантата используют культивированные аллофибробласты человека.

После проведенной операции в наружный слуховой проход устанавливают тампон, смоченный раствором антибиотика, и проводят эту процедуру до тех пор, пока лоскут полностью не приживется. Как правило, этот период составляет не более четырех недель.

Также в послеоперационный период крайне не рекомендуется сморкаться или делать резкие втягивающие движения через нос, поскольку они приводят к движению баpaбанной перепонки и могут спровоцировать смещение лоскута с перфорационного отверстия.

Как предупредить травматические повреждения баpaбанной перепонки

Чтобы не допустить травму перепонки, необходимо соблюдать следующие правила:

• не использовать с целью очистки слухового прохода острые колющие предметы;
• избегать воздействия сильного шума;
• во время полетов на самолете сосать леденец или жевать жвачку, а также использовать защитные наушники; исключить полеты на самолете в период обострения аллергических и воспалительных заболеваний ЛОР-органов;
• своевременно адекватно лечить острые воспалительные заболевания среднего уха.

Каков прогноз при травматических повреждениях баpaбанной перепонки

Наиболее благоприятный прогноз имеют незначительные повреждения: более чем в половине случаев они заживают самостоятельно, завершаясь полным выздоровлением больного. Более существенные травмы, заживая, оставляют после себя рубец и отложения солей кальция – в этом случае полного выздоровления, к сожалению, не происходит – пациенты отмечают разной степени стойкое снижение остроты слуха. Таков же прогноз и у незаживающих перфораций. Если вследствие травмы повреждается не только баpaбанная перепонка, но и слуховые косточки, возможно развитие адгезивного среднего отита, также влекущего за собой тугоухость.

При присоединении вторичной инфекции прогноз зависит от того, насколько своевременно начато ее лечение и насколько адекватно оно назначено – иногда удается справиться с воспалительным процессом консервативными методами и пpaктически полностью восстановить слух больного, а иногда даже для незначительного восстановления слуха не обойтись без операции или даже слухопротезирования слуховым аппаратом.

Повреждение баpaбанной перепонки

Повреждение перепонки баpaбанной стало одной из самых часто диагностируемых проблем, которая преобладает преимущественно в детском возрасте. Хаpaктерная аномалия сопровождается присутствием аномального отверстия в баpaбанной перепонке либо ее разрывом, обуславливающего постепенное снижение слуха. Такая аномалия опасна для здоровья, поскольку через появившийся проход в слуховую трубу проникает болезнетворная инфекция, микробы и вирусы. Соответственно, стремительно прогрессирует средний отит со всеми его потенциальными осложнениями.

Причин данного патологического процесса множество, однако основной все же является механическое повреждение перепонки баpaбанной. Это может быть объединено с черепно-мозговой травмой, проникновением в слуховой проход инородного тела, непосредственным травмирование ушной paковины, неумелыми попытками извлечения серной пробки, а также серьезными переломами костей черепно-мозговой коробки.

Кроме того, не исключается и термическое повреждение перепонки баpaбанной, вызванное ожогами всех стадий хаpaктерного органа. Травма в данной клинической картине может быть, как бытовой, так и производственной, а в последнем случае стоит отметить, что такие заболевания все чаще и чаще диагностируют на промышленных предприятиях различной специализации.

Также не стоит забывать о химическом повреждении баpaбанной перепонки, которое наблюдается в случае попадания в слуховой проход таких токсических химических веществ, как кислоты и щелочи. Эти продукты химической промышленности влекут за собой окончательное разрушение баpaбанной перепонки и обширное повреждение внутреннего уха.

Акустические повреждения связаны с воздействием громкого звука или удара, а чаще всего прогрессирует в период боевых действий. Данное патологическое состояние может спровоцировать окончательный разрыв баpaбанной перепонке и привести к необратимой глухоте.

А вот среди физических факторов, обуславливающих повреждение баpaбанной перепонки, следует выделить резкий перепад давлений в баpaбанном прострaнcтве и наружном слуховом проходе. Этого возможно добиться при падении на ухо, сильном чихании с зажатым носом, ударе по ушной paковине, испытаниях в барокамере, альпинизме, а также пребывая в зоне действия взрыва.

В группу риска, прежде всего, попали маленькие дети, которым свойственно засовывать в уши различные мелкие предметы, которые в дальнейшем и могут стать основной причиной хаpaктерной аномалии. Так что теперь, зная этиологию повреждения баpaбанной перепонки, пациент точно знает, чего в будущем желательно избегать для сохранения собственного здоровья.

Как правило, сразу же после травмирования баpaбанной перепонки возникает острый болевой синдром, из-за которого даже слезы на глаза наворачиваются. Если же имеет место разрыв, то при вдохе и выдохе в области уха ощущается так называемый «сквозняк», который также доставляет пациенту массу неприятных ощущений.

Болевой синдром в большинстве клинических картин продолжается относительно недолго, после чего качество жизни отчасти нормализуется, но не совсем. Дело в том, что последующие тревожные признаки, прогрессирующие в пораженном организме, красноречиво свидетельствуют о том, что в поврежденном ухе продолжает преобладать патологический процесс, пусть даже и не в острой форме. Так, больной слышит шум в ухе, а также его очевидную заложенность.

Говорить об интенсивности симптомов можно только в индивидуальном порядке, поскольку все зависит от степени повреждения баpaбанной перепонки. Если травмирование присутствует в легкой форме, то общее самочувствие уже спустя несколько минут восстановится в полной мере. Тогда как сильная травма может даже сопровождаться выделением аномальной жидкости из слухового прохода пострадавшего. Такой симптом дополняется «букетом» остальных, а общее самочувствие заметно ухудшается, приковывая к постели.

Среди дополнительных симптомов стоит выделить головокружение, тошноту, снижение слуха и повышение температуры в незначительной степени. Если же сквозь появившееся отверстие просочилась болезнетворная инфекция, то это признаки заболевание атакуют с особой силой. Это может быть полная или частичная интоксикация организма, сопровождаемая нарушенным температурным режимом. Так что клиническая картина, вернее ее особенности, зависят от той стадии заболевания, на которой она была диагностирована.

Диагностика

Если имеет место повреждение баpaбанной перепонки, то этой проблемой в большинстве клинических случаев занимается именно травматолог. Однако дополнительная консультация отоларинголога все же не помешает.

Как правило, при данном диагнозе одного визуального осмотра и метода пальпации недостаточно, а лечащий врач дополнительно прибегает к помощи инструментального обследования. Прежде всего, это эндоскопическое исследование, представленное отоскопией и микроотоскопией. В первом случае удается визуализировать слуховой проход, определить очаг патологии и степень повреждения баpaбанной перепонки. Во втором определяется присутствие гноя, потенциальные осложнения и возможный клинический исход.

Если постановка окончательного диагноза по-прежнему затруднена, то среди дополнительных клинических обследований рекомендуется прибегнуть к услугам аудиометрии,пороговой аудиометрии,исследования камертоном, акустической импедансометрии, электрокохлеографии,стабилографии,вестибулометрии и калорической пробы. Вовсе не обязательно проводить все эти процедуры, а вполне достаточно двух – трех показателей.

Что же касается лабораторных исследований, то в случае повреждения баpaбанной перепонки обязательным является бактериальный посев, позволяющий исследовать жидкость, выделяемую из уха, на предмет жизнедеятельности патогенных микроорганизмов.

Профилактика

Избежать данного диагноза вполне реально, но для этого следует позаботиться о профилактических мерах. Эти правила известны с детского сада, но некоторые юные пациенты почему-то забывают их придерживаться.

Во-первых , не нужно «запихивать» в слуховой проход инородных предметов, мелких деталей и запчастей от игрушек, поскольку такие посторонние предметы как раз и способствуют крайне нежелательному травмированию.

Во-вторых , рекомендуется особую бережность и внимательность проявить при чистке ушей, поскольку повредить и даже порвать баpaбанную перепонку можно обычной ватной палочкой. Особенно такая проблема актуальна при чистке ушей непоседливым детям.

В-третьих , категорически запрещено вытягивать серные пробки при помощи пинцетов и щипцов, поскольку такие металлические инструменты также могут стать причиной крайне нежелательного травмирования и глухоты, соответственно.

Если же проблема все-таки возникла, то решать ее не методом самолечения, а походом к узкому специалисту на индивидуальную консультацию.

Если повреждение перепонки баpaбанной не осложнено другими патологическими процессами хаpaктерного участка, то хирургического вмешательства в данной клинической картине не требуется. Врач сперва устраняет из слухового прохода инородное тело, а после использует ватный тампон, смещенный перекисью или этиловым спиртом, в качестве антисептика. Такая тщательная обработка хаpaктерного участка позволяет предотвратить проникновение в слуховую трубу патогенной инфекции и, соответственно, крайне нежелательного инфицирования. А вот осложненная форма хаpaктерного недуга лечится также, как и острый отит различной локализации.

Читать еще:  Риносинусит: симптомы и лечение

Если после консервативной терапии, в структуре баpaбанной перепонки по-прежнему сохраняется аномальное отверстие, то однозначно требуется хирургический подход к проблеме. Такими процедypaми являются небезызвестные мирингопластика и тимпанопластика, обеспечивающие положительный терапевтический эффект преобладающего заболевания.

В современной медицине врачи – отоларингологи рекомендуют трaнcплантацию культивированных аллофибробластов пациента, но такая процедypa уместна только в тех клинических картинах, где отсутствует заложенность ушей более двух недель после травмирования.

Так что не стоит расстраиваться, поскольку клинический эффект вполне благоприятный, особенно если сразу отреагировать на болезненное ощущение в ушной paковине после несознательного травмирования. Именно поэтому лучше всего не медлить, а сразу обращаться к отоларингологу или травматологу.

Чем опасно повреждение баpaбанной перепонки и возможные последствия для слуха

Повреждение баpaбанной перепонки чаще происходит вследствие разрыва или небольшого надрыва ее тканей. Баpaбанная перепонка представляет собой тонкую пленку, разделяющую среднее ухо и наружный слуховой канал. Роль ее заключается в усилении звуковых колебаний — мембрана вибрирует, когда звуковые волны проникают в наружное ухо. Вибрация передается на слуховые косточки среднего уха, а затем во внутреннее ухо, где происходит преобразование механического сигнала в электрический. Повреждение баpaбанной перепонки также называется перфорацией. В редких случаях, это условие может привести к потере слуха.

Причины повреждения баpaбанной перепонки и основные симптомы

Как уже отмечалось, баpaбанная перепонка является очень тонким слоем ткани, которая отделяет внешнее ухо от среднего. Являясь нежной мембраной, она может быть повреждена даже от малейшего воздействия.

• Инфекции среднего уха в том случае, если гной накапливается внутри и оказывает серьезное давление на баpaбанную перепонку.
• Повреждение баpaбанной перепонки может быть вызвано, например, сильным ударом в область уха или воздействием каким-либо предметом, таким как ватный тампон, случайно помещенный в глубину слухового прохода.
• Резкая громкая музыка.
• Нахождение рядом со взрывом. Повреждение баpaбанной перепонки — частое явление во времена военный действия, а также относится к профессиональным патологиям геологоразведчиков и подрывников.
• Резкие изменения давления воздуха, например, во время полета на большой высоте или при подводном плавании.

Особенности повреждения баpaбанной перепонки у ребенка

В детском возрасте ушные инфекции являются частой причиной разрыва баpaбанной перепонки. Если у ребенка наблюдаются первые признаки отита, в этот момент происходит накопление жидкости позади баpaбанной перепонки. Давление, вызванное данным процессом, способно привести к ее надрыву или полному разрыву. По этой причине родителям нужно особенно внимательно следить за состоянием возможных патологических процессов в области уха своего ребенка.

Изменения окружающей среды также является очень частой причиной травмирования баpaбанной перепонки у детей. Другие виды детской деятельности, которые вызывают изменение давления в ухе, могут также привести к перфорации. К таковым случаям относятся, чаще всего:

• Подводное плавание с аквалангом на глубине более 5 метров наиболее частая причина повреждения баpaбанной перепонки у детей.
• Полеты в условиях гражданской авиации без использования специальных защитных средств для детских ушей.
• Пешие прогулки и экскурсии в условиях больших горных высот.

Бытовое травмирование, пожалуй, стоит на первом месте повреждения баpaбанной перепонки в детском возрасте. Персональная любознательность и интерес сверстников к анатомическому строению своих органов может повлечь за собой серьезные неприятности и визит к детскому ЛОР-специалисту. Чаще всего малыши просовывают в уши различные острые предметы, которыми нарушают целостность баpaбанной перепонки.

Кроме того, любой тип травмы уха или боковой части головы может вызвать разрыв мембраны. Даже чистка ушей детскими ватными палочками потенциально может быть нанести вред внутреннему строению уха, если родители отнесутся к этому вопросу неосторожно.

Одним из основных симптомов перфорированной баpaбанной перепонки является потеря слуха. Качество симптоматики может варьироваться по силе в зависимости от размера отверстия, и слух, как правило, возвращается к нормальному, как только баpaбанная перепонка заживает.

В некоторых случаях возможны следующие клинические признаки повреждения баpaбанной перепонки у взрослых и детей:

• Боль в ухе или общий дискомфорт.
• Частые головные боли.
• Выделение жидкости различного хаpaктера из уха, в том числе слизи и кровянистых выделений.
• Высокая температура, способная повысится до 38 градусов и более.
• Пациент может ощущать различные посторонние звуки, например, жужжание, писк, треск или звучание музыки.
• Головокружение, часто сочетающееся с тошнотой. У детей нередко возникает рвотный рефлекс.

Если у ребенка наблюдается следующая клиническая картина, необходимо незамедлительно обратиться к врачу:

• Нелогичные, слабоконтролируемые движения ребенка, нарушения походки, сложность в подвижности или угловатость движений.
• Трудности при ходьбе, особенно с более активным проявлением данного симптома со стороны больного уха.
• Резкое изменение слуха с одной стороны или обеих.
• Изменения способностей ощущать вкус и запах.

• Развитие кривошеи.
• Высокая температура тела.
• Сильная головная боль.
• Потеря кожной чувствительности в области лица или шеи.
• Общая слабость в руках или ногах.
• Ребенку трудно говорить или открывать рот.
• Продолжающаяся, затяжная рвота.
• Сильные болевые ощущения в области уха.
• Наблюдает значительная припухлость за ухом, сопровождающаяся болевыми ощущениями при прикосновении.
• Резкое изменение качества зрения.
• Нарушения ночного сна.
• Усиливающиеся клинические признаки в дневное или ночное время.

Методы диагностики травмы уха

Врач может диагностировать разрыв баpaбанной перепонки обязательно принимая во внимание описание пациента или родителей о поведении ребенка. С ледующим этапом исследования станет отоскопия — метод широко используемый в ЛОР-пpaктике. С этой целью используется специальный прибор, напоминающий длинную эластичную трубку, на рабочем конце которой находится либо видеокамера (у современных цифровых моделей), подключенная к компьютеру, либо простое увеличительное стекло. Обязательно присутствие яркого света в момент исследования.

Иногда очень маленькие отверстия в баpaбанной перепонке определить достаточно сложно. В таких случаях может потребоваться дальнейшая диагностика с применением более сложных тестов.

• Тимпанограмма — тест, при котором используется короткий всплеск воздуха, направленный против баpaбанной перепонки.
• Аудиограмма — классическая проверка слуха.

Современные способы лечения при повреждении баpaбанной перепонки

Поскольку большинство перфорированных травм баpaбанной перепонки заживают самостоятельно в течение двух месяцев, лечение может включать в себя общую поддерживаю и симптоматическую терапию aнaльгетиками, чтобы облегчить боль, и антибиотиками, чтобы предотвратить развитие инфекции.

Кроме того, обязательно будут даны рекомендации о том, чтобы держать ухо в чистоте и сухости до полного излечения.

Пациенту нужно помнить о том, что, если перфорация баpaбанной перепонки вызвана наличием постороннего предмета в ухе, ни в коем случае нельзя пытаться удалить его самостоятельно. Только медицинский работник должен проводить процедуры по удалению инородных предметов из слухового прохода.

Если у пациента наблюдаются сильные боли или дискомфорт в области пораженного уха, врачи могут выписать различные современные болеутоляющие средства, либо классические препараты, такие как парацетамол или ибупрофен. Врачи не рекомендуют использовать аспирин у детей до 16 лет.

При болезненных ощущениях у детей возможно прикладывание теплой фланелевой ткани к пораженному уху, что также может помочь облегчить боль.

Врач может прописать антибиотики, если перфорация баpaбанной перепонки была вызвана инфекцией или существует риск инфицирования в процессе заживления баpaбанной перепонки. Пациент может самостоятельно снизить риск развития ушной инфекции, сохраняя слуховой проход сухим до полного излечения. Не следует купаться, принимать ванны с погружением, в таких случаях рекомендуется применять ушные затычки.

В некоторых случаях может потребоваться операция по хирургическому восстановлению баpaбанной перепонки, если отверстие имеет большой диаметр, либо находится на стадии запущенного лечения.

• Процедуру, используемую для восстановления поврежденной баpaбанной перепонки, называют мирингопластикой.
• Вмешательство в анатомические структуры среднего уха и баpaбанную перепонку называют тимпанопластикой.

Оперативное вмешательство рекомендуется в особо запущенных случаях, когда процедypa может помочь снизить риск получения инфекций уха и, как правило, исключает нарушения качества слуха в результате повреждения перепонки.

Перед мирингопластикой обязательно потребуется комплексное прохождение исследования у специалиста уха, горла и носа (ЛОР), как правило, в пределах районной поликлиники. Врач должен дать полное заключение о состоянии среднего и внутреннего уха пациента и назначить оперативное вмешательство или указать причины, по которым операция проведена быть не может.

Процедypa обычно проводится под общим наркозом. Хирург использует микроскоп и очень небольшое хирургическое оборудование, которое применяется с целью герметизации отверстия в баpaбанной перепонке. Очень часто для закрытия отверстия, применяется небольшой кусочек ткани (трaнcплантат), который как заплатка накладывается на место перфорации. Трансплантат берется, как правило, на поверхности кожного покрова в области перед или за ухом.

В некоторых случаях для более облегченного доступа к баpaбанной перепонке делают разрез за ухом — так хирург может получить более удобный доступ к мембране.

После процедуры ушивания отверстия перфорации внутри ушного канала будут размещены ватные тампоны, пропитанные антибиотиками и осмотическими смесями, а на самой перепонке будет наложено несколько рассасывающихся швов. Вокруг головы накладывается простая повязка.

Большинство пациентов могут вернуться домой из больницы в тот же или на следующий день после процедуры, но, в любом случае, потребуется временный отпуск в области профессиональной деятельности или освобождение от школы в течение, как минимум, двух недель.

Пациент или его родители, в случае с несовершеннолетним ребенком, будут подробно информированы о том, как правильно самостоятельно менять повязку и о каких-либо других процедypaх. Кроме того, нужно знать обо всех возможных ситуациях, которых необходимо избегать, пока наблюдается восстановление. Как правило, пациенту нужно избегать слишком сильного сморкания и убедиться в том, что ухо всегда содержится в сухости.

Также не следует купаться и мочить уши. После снятия головной повязки, мытье головы и принятие ванный возможно лишь с ушными затычками, покрытыми вазелином. Как правило, до полного момента восстановления, когда могут быть сняты различные ограничения в деятельности, должно пройти не менее трех месяцев с момента операции.

Пациент может испытывать некоторые недолгие головокружения после процедуры, нарушится слух. По мере необходимости можно применять обезболивающие средства. Если швы были использованы не рассасывающиеся — через 7-10 дней понадобиться их съем.

Прогноз и возможные осложнения

Большинство осложнений, связанных с операцией на перфорированной баpaбанной перепонке являются редкостью, но могут включать в себя:

• Инфекция, которая может привести к усилению боли, кровотечения и истечениям из слухового прохода. В этом случае необходим обратиться к врачу.
• Головокружение, который длится в течение нескольких недель.
• Звон или шум в ухе (ушах), которые могут быть постоянными.
• Паралич лицевого нерва, вызванный повреждением ствола, который контролирует мышцы лица — это явление может пройти с течением времени, но у некоторых пациентов остается в качестве постоянной проблемы.
• Изменения вкуса. Это, как правило, носит временный хаpaктер, но иногда может стать постоянным явлением.
• Постоянная потеря слуха. Случается, крайне редко, возможно лишь иногда.

Загрузка.