Карциноид

Карциноид – довольно редкое заболевание, представляющее собой гормонально активную нейроэпителиальную опухоль, которая образуется из кишечных аргентаффиноцитов.

Данный вид опухоли может образовываться в различных тканях и органах. Встречается карциноид желудка, карциноид легкого, карциноид тонкой кишки, червеобразного отростка.

На ранних стадиях карциноид развивается без проявления симптоматики. Опухоли размерами менее 2 см редко дают метастазы, при большем размере новообразования развиваются метастазы в печень и регионарные лимфатические узлы

Лечение карциноида – оперативное и симптоматическое.

Причины карциноида

До настоящего времени причины развития карциноида точно не выяснены. Но установлено, что оно обусловливается гормональной активностью самой опухоли. Данный вид новообразования выделяет серотонин, являющийся продуктом превращения триптофана. При этом его содержание в крови составляет до 0,1-0,3 мкг/мл. Под действием моноаминоксидазы большая часть серотонина трaнcформируется в 5-оксииндолилуксусную кислоту, которая выделяется из организма с мочой. Ее содержание в моче составляет 50-500 мг (норма – 2-10 мг).

Больше всего серотонина продуцируется карциноидами, которые располагаются в подвздошной и правой части толстой кишки. Карциноиды желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, бронхов выpaбатывают серотонин в значительно меньших количествах.

Симптомы и виды карциноида

Данный вид опухоли обычно имеет небольшие размеры – от нескольких миллиметров до 3 см. Ткань опухоли на разрезе – желтого или серо-желтого цвета, плотная, содержит много холестерина и прочих липидов.

Карциноиды делят по секреторному профилю, эмбриональному происхождению, степени злокачественности.

По своему происхождению опухоли данного вида делят на:

• Карциноиды, формирующиеся из клеток передней кишки. К ним относят карциноиды поджелудочной железы, карциноиды легких, бронхов, карциноиды желудка, двенадцатиперстной кишки;
• Карциноиды, формирующиеся из клеток средней кишки. К ним относятся карциноиды кишечника от аппендикса до заднего отдела двенадцатиперстной кишки;
• Карциноиды, формирующиеся из клеток задней кишки. Это опухоли из сосудов и окружающей стромы.

Выраженность клинической картины заболевания зависит от того, насколько много активных веществ выpaбатывается опухолью.

Основным симптомом болезни является карциноидный синдром, который хаpaктеризуется:

• Приливами кровик лицу, шее, гpyди. При этом происходит покраснение шеи, затылка, лица, верхней части тела. Пациент чувствует в этих местах жжение, онемение, жар;
• Схваткообразными болями в животе;
• Поносом;
• Цианозом кожи;
• Одышкой;
• Телеангиоэктазиями;
• Покраснением глаз;
• Усиленным слезоотделением;
• Отеком лица;
• Гиперсаливацией;
• Тахикардией;
• Значительным снижением артериального давления.

На ранних стадиях заболевания данный синдром проявляется достаточно редко – 1-2 раза в две недели или в месяц. По мере развития карциноида эти симптомы возникают ежедневно, причем по несколько раз. Длительность приливов составляет 5-10 минут.

Карциноидный синдром может приводить к поражению легких и сердца. У многих пациентов в сердце формируется патологическая фиброзная ткань, повреждающая сердечные клапаны и нарушающая сократительную способность сердца. Предположительно, это вызывается действием серотонина. Так как серотонин при прохождении через легкие разрушается в крови (а кровь из легких поступает в левое предсердие), то нарушения развиваются в правых отделах сердца.

У некоторых больных с карциноидным синдромом может развиваться бронхиальная астма.

В особенно тяжелых случаях заболевания может возникать карциноидный криз, который представляет собой состояние, угрожающее жизни пациента, связанное с нарушением дыхания, кровообращение, работы нервной системы.

Помимо карциноидного синдрома у больных могут отмечаться и местные симптомы заболевания в виде локальной болезненности; признаков кишечной непроходимости и кишечного кровотечения (если новообразование локализуется в толстой или тонкой кишке) ; симптомов, напоминающих аппендицит (если опухоль располагается в червеобразном отростке), боли при дефекации, снижения веса, анемии.

Диагностика карциноида

Для постановки диагноза применяются: компьютерная томография, рентгеноскопия, магнитно-резонансная томография, эндоскопические исследования, анализы мочи.

При подозрении на карциноид требуется определение уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты в суточном объеме мочи. Перед проведением данного анализа на протяжении не менее трех дней пациент должен воздерживаться от насыщенных серотонином продуктов.

Для подтверждения диагноза также могут проводиться провокационные пробы с введением пациенту специальных веществ (например, спирта, глюконата кальция, пентагастрина, катехоламина), которые вызывают приливы. Эти пробы проводятся только под тщательным медицинским контролем, поскольку они могут вызывать опасные для больного симптомы.

При помощи компьютерной и магнитно-резонансной томографии определяют, имеет ли опухоль метастазы в печень. Для определения локализации новообразования и оценки ее распространенности в некоторых случаях проводится диагностическая операция.

Также для постановки диагноза могут применяться и более современные методы, такие как радионуклидное исследование и диагностическая артериография, которые позволяют обнаружить карциноидную опухоль и определить степень ее распространенности.

Лечение карциноида

В случае если опухоль ограничивается определенной областью (к примеру, карциноид легких, аппендикса, прямой или тонкой кишки), то оперативное вмешательство и удаление опухоли чаще всего приводит к излечению болезни.

Если новообразование распространяется в печень, то операция может помочь только смягчить симптомы.

При лечении карциноида не применяются лучевая и химиотерапия.

Чтобы уменьшить симптомы заболевания в лечении карциноида используются: стрептозотоцин одновременно с фторурацилом, доксорубицин, октреотид.

Чтобы замедлить рост опухоли больным назначают интерферон альфа, тамоксифен, фенотиазины. Для уменьшения приливов показаны фентоламин, H₂-блокаторы.

При наличии сильных приливов больным с карциноидами легких в некоторых случаях назначают преднизолон. При наличии поносов показано применение ципрогептадина, кодеина.

В настоящее время разpaбатываются новые методы лечения карциноидов и создаются лекарственные средства направленного действия – ингибиторы ангиогенеза, которые приостанавливают рост сосудов данного вида опухоли.

Таким образом, карциноид – это опасное для жизни oнкoлoгическое заболевание, но по сравнению с другими подобного рода патологиями, оно имеет более благоприятный прогноз, поскольку данный вид опухоли растет достаточно медленно (с момента обнаружения заболевания до cмepти пациента проходит около 10-15 лет). Смерть больного, как правило, наступает от метастазов, сердечной недостаточности, кишечной непроходимости.

Карциноид: симптомы, лечение, прогноз и диагностика

Карциноид – это злокачественное образование, возникающее в лёгких и пищеварительной системе. Начало болезни проходит без симптомов. Опухоль выделяет много отравляющих веществ, поэтому по мере её роста появляются острые проявления. Диагноз ставят на основе результатов компьютерного сканирования. Лечение заболевания проводится с помощью хирургической операции.

Течение болезни напоминает развитие доброкачественных образований. Но карциноид – опухоль, имеющая потенциально злокачественный хаpaктер, новообразование метастазирует.

Это редкий тип опухолей, поражающий лёгкие, гормонопродуцирующие железы, желчевыводящий и мочевыделительный тpaкт. Желудок и кишечник – главные области развития заболевания.

Классификация ВОЗ выделяет несколько типов карциноидов:

• Высокодифференцированный типичный – группы G1, медленно развивается, иногда даёт метастазы.
• Умеренно дифференцированный атипичный – G2, отличается более агрессивным течением, диагностируется с помощью гистологического анализа.
• Низкодифференцированный анаплазированный и комбинированный – G3, нейроэндокринный paк, который делится на мелкоклеточный и крупноклеточный.

Генные мутации вызывают карциноидный тип опухоли, способный передаваться по наследству. Длительное развитие без симптомов указывало на то, что карциноидная опухоль доброкачественная. Но потом выяснилось, что они метастазируют.

По МКБ-10 заболевание описывается как карциноидный синдром, имеет код E34.0. Он относится к классу болезней эндокринной системы.

• Карциноид лёгкого бывает типичным и атипичным. Первый медленно растёт и редко даёт метастазы. Второй протекает агрессивно с метастазированием. Заболевание протекает бессимптомно. Опухоль обнаруживают на рентгене. Цитограмма показывает «розетки» клеток. Выделяют карциноид бронха. Течение бронхиального заболевания зависит от расположения опухоли. Центральная локализация вызывает обструктивные процессы – пневмонию, бронхоэктаз, абсцесс лёгкого. Располагаясь на периферии, образование развивается незаметно.

• Карциноид кишечника имеет нейроэпителиальный хаpaктер. Кишечный тpaкт покрыт слизистым слоем из аргентаффиноцитов. Они контролируют выделение желудочного сока, продуцируя гормоны, а также поддерживают мышцы, продвигающие пищу по пищеварительному тpaкту. Слизистая оболочка пищеварительного тpaкта состоит из нейроэндокринных клеток – аргентаффиноцитов. Такая клетка носит название клетки Кульчицкого и продуцирует серотонин. Опухоль, развивающаяся из этих клеток, называется аргентаффинома. Карциноид желудка возникает при патологии нейроэндокринных клеток.
• Наиболее распространён карциноид червеобразного отростка. Образование размером в 1 см плохо поддаётся диагностике. 50% карциноидных образований находят в области аппендикса. Их проявление похоже на приступ аппендицита. Твёрдые жёлто-белые образования формируются в основании слепой кишки. Их также трудно обнаружить из-за маленького размера, но они могут включать кальцификаты, которые хорошо видны при сканировании.
• Карциноидная опухоль поджелудочной железы возникает в энтерохромаффинных клетках. Образование выделяет гормоны, но менее активно, чем другие типы карциноидов.
• Карциноид тонкой кишки чаще всего он поражает терминальный отдел. Развивается из маленьких образований до множественной опухоли. Размер достигает 3 см, но обычно рост ограничен подслизистым слоем. Если же опухоль проникает в мышечную или серозную ткань, тогда выпускаются метастазы.
• Кожные заболевания карциноидной природы представляет папилломатоз Готтрона. Редкое заболевание возникает на фоне хронической экземы, псориаза, ихтиоза и других подобных заболеваний, связанных с постоянными воспалениями. На коже могут образовываться бляшшки как при псориазе. Патологический процесс усугублён сапрофитной флорой и вторичной инфекцией. Бляшшки вырастают размером до 15 см и приподнимаются над кожей на 1,5 см. Бляшшка выделяет секрет с неприятным запахом, который засыхает. Образование покрывается коркой. На месте её отделения образуется эрозивный очаг.
• К образованиям редкой локализации относятся карциноиды тимуса. Тимус, или вилочковая железа – это орган, синтезирующий лимфоидные клетки для последующего формирования лимфоцитов. Созревшие лимфоциты отправляются по кровотоку к лимфоидной ткани, расположенной в слизистой оболочке кишечника, лимфоузлах. Их следует отличать от истинных тимом по нейросекреторной зернистости во время исследования с помощью электронной микроскопии. Начальная стадия проходит скрыто. В дальнейшем заболевание проявляется нетипичными симптомами: болью в гpyди и надплечьях, одышкой, ночной потливостью, слабостью, лихорадкой. Этот вид опухоли может встречаться при сахарном диабете и множественной эндокринной неоплазии.

Читать еще:  Что такое аденома молочной железы и как ее лечить

Для карциноида нехаpaктерно расположение в шейке матки.

Гистология выделяет следующие типы:

• А – десмоплазия клеток, трабекулы, присуща образованиям в прямой кишке;
• В – узкие ленты;
• С – железистая, псевдожелезистая, аденоматозная структура.

Опухоли типа С похожи на аденокарциному. Карцинома мочевого пузыря отличается строением клеток, степенью дифференцированности. Разница между типами опухолей видна по результатам гистологического анализа.

Метастазы часто достигают регионарных лимфоузлов и печени, редко – костей, головного мозга, яичников, грудной клетки.

Всем типам карциноидов свойственно бессимптомное развитие. Но существуют некоторые хаpaктерные симптомы:

• Приливы – внезапное покраснение лица, верхней части тела. Сопутствующие проявления: ощущение жара, покраснение глаз, слезотечение, интенсивное слюнотечение, отёчность лица.
• Частый пульс и низкое давление.
• Диарея – избыточный серотонин стимулирует кишечник. Частый жидкий стул вызывает недостаток кальция, калия, протеинов.
• Правостороння сердечная недостаточность.
• Фиброзные изменения кожи, мочеиспускательного канала, сосудов, эндокарда.
• Кишечные спайки.

К симптомам могут относиться спазм бронхов, хрипы в лёгких.

Активный процесс развития карциноидных опухолей приводит к тому, что нарушается гормональный фон. Состояние описывается как карциноидный синдром и имеет хаpaктерные признаки: приливы, диарею, сонливость, утомляемость, похудение.

Диагностика

Карциноидная опухоль относится к рентгенологическим находкам или обнаруживается на операции по другому показанию.

Если у пациента есть хаpaктерные симптомы, для подтверждения диагноза используют следующие способы диагностики:

• УЗИ – выявляет уплотнение размером 2 см.
• Эндоскопия – для нахождения карциноидов в желудочно-кишечном тpaкте.
• КТ, МРТ – компьютерное сканирование брюшной полости помогает найти образования размером 5 мм и область распространения метастазов.
• Анализ крови, мочи.
• Сцинтиграфия – определяет первичное заболевание и метастазы.
• Колоноскопия – исследование толстого кишечника.
• Гастроскопия – обследование желудка.
• Ректороманоскопия – процедypa исследования прямой кишки.
• Бронхоскопия.
• Рентген грудной клетки.
• Ангиография.

Врач опрашивает пациента, чтобы выяснить, когда проявилась болезнь, а также чтобы установить наследственную предрасположенность.

На эндоскопии берется образец ткани для гистологического исследования.

В крови определяют уровень серотонина и хроматогранина. Вещество хроматогранин А в концентрации 5000мг/мл крови и выше – показатель карциноидных метастазов. Если присутствуют приливы как симптом, следует провести дифференциальную диагностику, чтобы исключить paк щитовидной железы и лёгкого. Карциноид аппендикса необходимо различать с аппендицитом.

Все виды карциноидов требуют полного иссечения с частью прилегающих тканей. Методы операций:

• Аппендэктомия – удаление образования вместе с аппендиксом.
• Гемиколэктомия – операция в толстой кишке.
• Сегментарная резекция – удаление тканей печени с метастазами.

При одиночных карциноидах в желудке делают лапароскопию – удаление через маленький разрез вместе с частью слизистой оболочки. Множественные образования лечат, частично удалив желудок.

Химиотерапия негативно влияет на почки и кроветворение, поэтому её не применяют как основной метод лечения. Комбинация октреотида с интерфероном замедляет рост опухолей. Консервативное лечение таблетками помогает снять симптомы, но не избавляет от опухолей.

Реабилитация

Прогноз зависит от успеха операции и стадии, на которой обнаружили заболевание. Если образование удалено полностью до метастазирования, пациента ждет выздоровление. Продолжительность жизни – 10-15 лет. После операции по удалению типичного и атипичного карциноида в течение года выживают 95% пациентов, вероятность прожить более пяти лет – 80%.

К летальному исходу ведут последствия бессимптомного течения болезни – сердечная недостаточность, спайки в кишечнике и его непроходимость, кахексия, отказ печени из-за метастазов.

После операции по удалению карциноидов желудочно-кишечного тpaкта пациенту показана щадящая диета. Нужно включить в меню жидкую пищу, супы-пюре, не употрeбллять тяжёлую еду, красное мясо, особенно при карциноиде желудка.

Карциноид – редкое, потенциально злокачественное новообразование из группы нейроэндокринных опухолей. Располагается в органах пищеварительной и дыхательной системы. Выделяет большие количества биологически активных веществ. Карциноид может долго протекать бессимптомно. В последующем возникают приливы, сопровождающиеся покраснением верхней половины тела, тахикардией и гипотонией. Возможны диарея и боли в животе. В запущенных случаях могут развиваться кровотечения, кишечная непроходимость или ателектаз легкого. Диагноз карциноида устанавливается на основании симптомов, УЗИ, КТ, лабораторных анализов и других исследований. Лечение – операция, химиотерапия.

Общие сведения

Карциноид – редкая, медленнорастущая гормонально активная опухоль, происходящая из клеток APUD-системы. По клиническому течению напоминает доброкачественные новообразования, однако склонна к отдаленному метастазированию. Карциноид рассматривается, как потенциально злокачественная неоплазия. Чаще поражает желудок и кишечник, реже встречается в легких, поджелудочной железе, желчном пузыре, вилочковой железе или урогeнитaльном тpaкте. Обычно карциноид диагностируется в возрасте 50-60 лет, хотя может выявляться и у молодых пациентов. Составляет 0,05-0,2% от общего количества oнкoлoгических заболеваний и 5-9% от общего количества неоплазий желудочно-кишечного тpaкта. По одним данным, мужчины страдают карциноидом несколько чаще женщин, по другим заболевание одинаково часто поражает представителей обоих полов. Лечение осуществляют специалисты в области oнкoлoгии, гастроэнтерологии, пульмонологии, абдоминальной хирургии, тоpaкальной хирургии и эндокринологии.

Этиология и патанатомия карциноида

Новообразования, происходящие из эндокринных клеток, были описаны в 1888 году. Чуть позже, в 1907 году, Оберндорфер впервые использовал название «карциноид» для обозначения неоплазий, напоминающих paк кишечника, но хаpaктеризующихся более доброкачественным течением. Несмотря на более чем вековую историю изучения карциноидов, причины их развития до сих пор остаются неизвестными. Исследователи отмечают нерезко выраженную наследственную предрасположенность.

В 50-60% случаев карциноиды располагаются в области аппендикса, в 30% — в области тонкого кишечника. Возможно поражение желудка, толстого кишечника, прямой кишки, поджелудочной железы, легких и некоторых других органов. Существует определенная корреляция между локализацией карциноида и уровнем серотонина в организме больного. Наибольшее количество серотонина выделяют карциноиды, расположенные в подвздошной кишке, тощей кишке и правой половине толстого кишечника. Для опухолей бронхов, двенадцатиперстной кишки, желудка и поджелудочной железы хаpaктерен более низкий уровень гормональной активности.

Из-за медленного роста, небольшого размера и длительного бессимптомного течения карциноиды долгое время рассматривались, как доброкачественные новообразования. Однако в последующем выяснилось, что опухоли данной группы часто метастазируют. При карциноидах тонкого кишечника отдаленные метастазы выявляются у 30-75% пациентов, при поражениях толстого кишечника – у 70%. Вторичные oнкoлoгические процессы обычно выявляются в регионарных лимфоузлах и печени, реже – в других органах.

При поражении полых органов карциноиды локализуются в подслизистом слое. Опухоли растут как в направлении наружной стенки кишечника, так и в сторону полости органа. Обычно диаметр карциноида не превышает 3 см. Новообразование плотное, желтое или серовато-желтое на разрезе. Различают три основных типа гистологического строения карциноидов: с образованием трабекул и солидных гнезд (тип А), в виде узких лент (тип В) и с псевдожелезистым строением (тип С). При проведении аргентафинной и хромафинной реакций в цитоплазме клеток исследуемого образца определяются серотонинсодержащие зерна.

Симптомы карциноида

Для карциноидных опухолей хаpaктерно длительное бессимптомное течение. Патогномоничным признаком являются приступообразные приливы, сопровождающиеся внезапной гиперемией лица, шеи, затылка и верхней половины туловища. Распространенность гиперемии при карциноиде может различаться – от локального покраснения лица до распространенного изменения окраски всей верхней части тела. Во время приливов возникают чувство жара, онемения или жжения в зоне гиперемии. Возможны покраснение конъюнктивы, слезотечение, усиленное слюноотделение и отек лица.

Наряду с перечисленными симптомами в период приступов у больных карциноидом наблюдаются учащение пульса и снижение АД. Реже приливы сопровождаются повышением артериального давления. Приступы при карциноиде развиваются без видимых причин либо возникают на фоне физической нагрузки, эмоционального стресса, приема некоторых медикаментов, употрeбления алкоголя, острой и жирной пищи. Продолжительность приступа обычно составляет от 1-2 до 10 минут, реже – несколько часов или дней. На начальных стадиях карциноида приливы наблюдаются 1 раз в несколько недель или месяцев. В последующем частота приступов увеличивается до нескольких раз в день.

С учетом особенностей течения выделяют четыре вида приливов при карциноидах. Продолжительность приступов первого типа (эритематозного) составляет несколько минут. Зона гиперемии ограничивается лицом и шеей. Второй тип приливов длится 5-10 минут. Лицо больного карциноидом становится цианотичным, нос приобретает красно-пурпурный оттенок. Приступы третьего типа – самые длительные, могут продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Проявляются усиленным слезоотделением, гиперемией конъюнктивы, артериальной гипотонией и диареей. При четвертом типе приливов наблюдается возникновение ярко-красных пятен в области шеи и верхних конечностей.

Приливы являются частью карциноидного синдрома и развиваются у 90% пациентов, страдающих карциноидами. Наряду с приливами у 75% больных возникают поносы, обусловленные усилением моторной функции кишечника под действием серотонина. Выраженность диареи при карциноиде может существенно различаться, при многократном жидком стуле могут возникать гиповолемия, гипопротеинемия, гипокальциемия, гипокалиемия и гипохлоремия. Возможен также бронхоспазм, сопровождающийся экспираторной одышкой, жужжащими и свистящими сухими хрипами.

Читать еще:  К+31 на Лобачевского

Со временем у половины пациентов с карциноидом возникает фиброз эндокарда, обусловленный влиянием пиковых выбросов серотонина. Отмечается преимущественное поражение правых отделов сердца с формированием недостаточности трикуспидального клапана. Наряду с перечисленными симптомами при карциноидах могут выявляться пеллагроподобные изменения кожи, фиброзирующий стеноз уретры, фиброзные изменения и сужение сосудов брыжейки. Иногда у больных карциноидом наблюдается образование спаек в брюшной полости с развитием кишечной непроходимости.

При проведении хирургического вмешательства или инвазивной процедуры могут развиваться карциноидные кризы, угрожающие жизни больного. Криз проявляется приливом, внезапным падением АД (возможен сосудистый коллапс), выраженным учащением частоты сердечных сокращений, повышением температуры тела, обильным потоотделением и резким бронхоспазмом. В отдельных случаях карциноидные кризы возникают спонтанно или на фоне стресса.

При метастазировании чаще всего поражается печень. При распространенных вторичных очагах наблюдается увеличение печени, желтуха и повышение активности трaнcаминаз. При метастазах карциноида в брюшину возможен асцит. У некоторых больных выявляются метастазы в кости, поджелудочную железу, головной мозг, кожу, яичники или грудную клетку. При поражении скелета у пациентов с карциноидом возникают боли в костях, при метастазах в поджелудочную железу – боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, при поражении головного мозга – неврологические расстройства, при метастазах в грудную клетку – одышка и кашель. В ряде случаев небольшие метастатические очаги при карциноиде протекают без клинических проявлений и обнаруживаются только при проведении инструментальных исследований.

Диагностика карциноида

Из-за возможного бессимптомного течения, медленного прогрессирования и небольшого размера первичного очага диагностика карциноида может быть сопряжена с определенными затруднениями. Специфическими лабораторными исследованиями, позволяющими подтвердить наличие нейроэндокринной опухоли, являются определение уровня серотонина в плазме крови и уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче. Для определения локализации первичной неоплазии и метастатических очагов используют сцинтиграфию с октреотидом.

В ряде случаев карциноид удается обнаружить при проведении эндоскопического исследования. При подозрении на поражение желудка назначают гастроскопию, толстого кишечника – колоноскопию, прямой кишки – ректороманоскопию, бронхов – бронхоскопию и т. д. Во время эндоскопии осуществляют биопсию с последующим гистологическим исследованием образца ткани. Наряду со сцинтиграфией в процессе выявления карциноида и метастатических очагов могут использоваться МРТ и КТ органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки, селективная ангиография, сцинтиграфия всего скелета и другие исследования.

Для оценки распространенности карциноида также могут применяться лабораторные методы, в частности – определение уровня хроматогранина А в крови. Повышение концентрации хроматогранина А более 5000 мг/мл свидетельствует о наличии множественных метастазов карциноида. При наличии карциноидного синдрома может потребоваться проведение дифференциальной диагностики с другими нейроэндокринными опухолями, медуллярной опухолью щитовидной железы и мелкоклеточным paком легкого. При отсутствии приливов карциноид аппендикса иногда приходится дифференцировать с хроническим аппендицитом, поражение толстого кишечника – с paком толстой кишки, метастазы в печень – с другими заболеваниями печени, сопровождающимися желтухой и гепатомегалией.

Лечение карциноида

Основным методом лечения карциноида является хирургическое вмешательство. При неоплазиях аппендикса выполняют аппендэктомию, при опухолях тощей и подвздошной кишки проводят резекцию зоны поражения в сочетании с удалением участка брыжейки и регионарных лимфоузлов. При карциноидах толстого кишечника осуществляют гемиколэктомию. При одиночных метастазах в печени возможна сегментарная резекция органа. При множественных метастазах иногда используют эмболизацию печеночных артерий, криодеструкцию или радиочастотную деструкцию, но эффективность этих методов лечения, а также вероятность развития осложнений недостаточно изучены из-за небольшого количества наблюдений.

Химиотерапия при карциноиде малоэффективна. Некоторое увеличение продолжительности жизни отмечено при назначении фторурацила с стрептозоцином, однако применение этих лекарственных средств ограничено из-за тошноты, рвоты, негативного влияния на почки и систему кроветворения. Медикаментозная терапия карциноида обычно заключается в использовании аналогов соматостатина (октреотида, ланреотида), возможно – в сочетании с интерфероном. Использование данной комбинации препаратов позволяет устранить проявления болезни и уменьшить скорость опухолевого роста.

Прогноз при карциноидах относительно благоприятный. При раннем выявлении новообразования, отсутствии отдаленных метастазов и успешном радикальном хирургическом вмешательстве возможно выздоровление. Средняя продолжительность жизни составляет 10-15 лет. Причиной гибели пациентов с распространенными формами карциноида обычно становятся сердечная недостаточность вследствие поражения трикуспидального клапана, кишечная непроходимость при спаечном процессе в брюшной полости, paковая кахексия или нарушения функции различных органов (обычно – печени), обусловленные отдаленным метастазированием.

КАРЦИНОИД (греч, karkinos краб, paк + eidos вид; син.: аргентаффинома, карциноидная опухоль) — нейроэпителиальная, в большинстве своем доброкачественная опухоль различной локализации.

К. локализуются преимущественно в жел.-киш. тpaкте: до 90% их обнаруживают в червеобразном отростке (рис. 1), реже в желудке, тонкой (рис. 2), толстой и прямой кишках. Кроме того, К. может локализоваться в бронхах (рис. 3), поджелудочной железе, печени, желчном пузыре, предстательной железе, яичках и яичниках, мочеточниках, брыжейке и других органах. К. — относительно редкие, медленно растущие опухоли.

Термин «карциноид» предложен Оберндорфером (S. Oberndorfer) в 1907 г. для обозначения опухоли кишечника, имеющей сходство с карциномой, но обладающей меньшей злокачественностью, чем paк этой же локализации. Первоначальное значение термина, хаpaктеризующее промежуточное положение этой группы опухолей, не утрачено. Имеющиеся в литературе факты не противоречат представлению о К. как об опухоли с многолетним и относительно доброкачественным течением (особенно для некоторых локализаций), но потенциально злокачественной и в том или ином проценте случаев постоянно обнаруживающей это качество. Поэтому нельзя принять изредка употрeбляемый термин «малигнизированный карциноид», а также безоговорочное включение К. в группу доброкачественных опухолей.

В 1924 г. К. Л. П. Массон установил способность энтерохромаффиноцитов (клеток Кульчицкого) отъединяться от эпителия кишечных крипт (либеркюновых желез) и погружаться в ткань кишечной стенки, оказываясь в тесной связи с элементами нервного сплетения слизистой оболочки. Основу возникшего таким образом К. составляют энтерохромаффиноциты (см. Аргентаффинные клетки), способные продуцировать серотонин. В дальнейшем подобные клетки были обнаружены не только во всех отделах пищеварительного тpaкта, но и в других органах (легкие, щитовидная железа и др.). Сам термин «карциноид», по мнению К.Л.П. Массона, должен напоминать о той двусмысленности, к-рую вложили в представление об этой опухоли описавшие ее авторы, имея в виду, что эта опухоль обладает лишь нек-рыми, но не всеми признаками paка. Исследование К. Л. П. Массона было подтверждено сравнительным изучением нормальных энтерохромаффинных клеток К. с использованием гистохим. реакций и флюоресцентной микроскопии. Другая точка зрения на эмбриогенез элементов, из которых впоследствии развиваются К., отражает нейроэндокринный хаpaктер этих опухолей. Ее последователи относят К. вместе с нек-рыми другими опухолями к апудомам, образующимся из производных нейрального гребня.

Морфология

Макроскопически К. представляет собой плотное округлое опухолевое образование, редко превышающее 2 см в диаметре, на разрезе Желтоватого цвета. Опухоль бывает одиночной или множественной.

Микроскопически К. имеет сходство с альвеолярным paком. Опухоль состоит из мелких однородных клеток округлой или полигональной формы с круглым центрально расположенным ядром и обильной цитоплазмой; фигуры митоза крайне редки, иногда встречаются фигуры амитотического деления. Клетки могут образовывать розетки или тяжи, которые иногда чередуются с островками солидного вида. Иногда клетки К., принимая призматическую форму, формируют по периферии таких островков розетки с круглой полостью, имеющей на внутренней поверхности кутикулярную каемку. Строма опухоли выражена слабо, обильно снабжена кровеносными сосудами и аргирофильными волокнами; иногда в ней обнаруживаются гладкомышечные пучки и участки гиалиноза. Гормонально-активный К. выделяет в кровь вещества, вызывающие значительный фиброз соединительной ткани в непосредственной близости от места локализации опухоли. Основным признаком К. может служить наличие в протоплазме его клеток двоякопреломляющих липидов, которые при фиксации в жидкостях с хромовыми солями выявляются в виде желтой зернистости, а при импрегнации серебром по методу Массона — Фонтаны — в виде мелких аргирофильных зерен. Для подтверждения диагноза К. используют флюоресцентную микроскопию. Поскольку серотонин цельной крови содержится в основном в тромбоцитах, где он защищен от действия ферментов, некоторые авторы предложили определять флюоресцентным методом с диагностической целью содержание серотонина в изолированных тромбоцитах у больных с подозрением на К. При этом сравнивают содержание серотонина в тромбоцитах больных с его содержанием в тромбоцитах здорового кролика (наиболее высокое содержание): при параллельном флюоресцентном и ультрамикроскопическом исследовании количество гранул серотонина при наличии К. равно или выше, чем у кролика.

В случаях распространения опухоли оно происходит по кровеносным и лимф, путям: чаще всего К. метастазируют в регионарные лимф, узлы и печень, однако описаны метастазы в кости, головной мозг, плевру и легкие, селезенку и др.

Клиническая картина

Клинически К. разделяют на спокойно текущие (немые) и К. с эндокринными проявлениями; биол, активностью обладают и клетки метастатических узлов. В этом случае имеет место так наз. карциноидный синдром — комплекс клин, проявлений, связанных с выделением клетками опухоли прежде всего серотонина (см.), а также гистамина (см.) и кининов (см.). Активность К. и его метастазов оценивается по содержанию серотонина в крови и его метаболита — 5-оксииндолилуксусной к-ты в моче. Содержание гистамина в крови и моче больных, в особенности при К. желудка, бывает значительно повышенным.

Читать еще:  Клиника "Диамед" Марьина Роща Сеть

Карциноидный синдром развивается медленно; при наличии значительной массы опухоли наблюдается чаще всего при локализации К. в бронхах, желудке, тонкой кишке, особенно с метастазами в печень. Жеффруа (Y. Geffroy) в 1964 г. систематизировал проявления этого синдрома, разделив их на пароксизмальные и постоянные. Симптомы, связанные с вазомоторными эффектами выделяемых опухолью гумopaльных веществ, обычно имеют пароксизмальный хаpaктер. Наиболее частым из них является внезапное диффузное или пятнистой покраснение кожи лица, гpyди и плеч. Часто при этом больные жалуются на ощущение жара в коже верхней половины тела; обычно к этому присоединяется гиперемия глотки и конъюнктивит. Краснота у некоторых больных сменяется цианозом, а затем резкой бледностью. Вазомоторные приступы могут появляться спонтанно, но чаще связаны с эмоциональными факторами, приемом пищи или алкогольных напитков, пальпацией опухоли и т. д. Иногда при этом наблюдаются учащение пульса, падение АД вплоть до коллапса; в некоторых случаях АД повышается. Во многих случаях приступы сопровождаются спастическими болями в подложечной области или в животе, поносом, У некоторых больных во время приступа возникает стеснение в гpyди и горле, астматоидный кашель. Продолжительность приступа от нескольких секунд до нескольких часов.

Постоянные или длительно наблюдаемые симптомы также имеют в основном хаpaктер кожных, сердечнососудистых проявлений и энтеропатий. Расширение поверхностных сосудов кожи, сопровождаемое отечной инфильтрацией, может привести к образованию телеангиэктазий на лице и других частях тела. На поздних стадиях заболевания, сопровождаемого карциноидным синдромом, наблюдается пигментация кожи, свойственная больным пеллагрой. Весьма хаpaктерная особенность карциноидного синдрома — повреждение эндокарда трехстворчатого и легочного клапанов сердца, приводящее к стенозу легочной артерии и недостаточности трехстворчатого клапана. Это поражение развивается только при длительном течении заболевания как результат эндокринно-метаболической активности К. Нередко у больных возникают явления психического возбуждения.

К. жел.-киш. тpaкта также могут проявляться симптомами, свойственными карциноидному синдрому, но выраженными несравненно слабее и протекающими в виде отдельных приступов. Эти К. часто являются находкой на секции, при аппендэктомии.

При локализации в червеобразном отростке К. сопровождается симптомами хрон, или острого аппендицита (см.), а в случаях крупного К. тонкой кишки могут развиться явления кишечной непроходимости (см. Непроходимость кишечника). При локализации К. в бронхе может развиться ателектаз легкого, наблюдаются кровотечения.

Лечение оперативное. Удаление первичной опухоли показано даже при наличии метастазов. В этом случае применяется послеоперационная химиотерапия в сочетании с симптоматическим лечением.

Прогноз относительно благоприятный в связи с медленным опухолевым ростом и радикальностью оперативного лечения.

Библиография Малиновский H. Н. и Федорова О. Д. Карциноид и карциноидный синдром, Хирургия, JVe 11, с. 108, 1976; Меньшиков В. В., Бассалык Л. С. и Шапиро Г. А. Карциноидный синдром, М., 1972, библиогр.; Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека, под ред. Н. А. Краевского и А. В. Смольяннико-ва, с. 111 и др., М., 1976; Сапожнико-ва М. А. К вопросу о карциноидах и карциноидном синдроме, Арх. патол., т. 35, № 3, с. 80, 1973; Friesen S. R., H e г ш г e с k A. S. a. Mantz F. A. Glucagon, gastrin and carcinoid tumors of the duodenum, pancreas and stomach, Amer. J. Surg., v. 127, p. 90, 1974, bibliogr.; Ha j du S. I., W inawe r S. J. a. Myers W. P. Carcinoid tumors, Amer. J. clin. Path., v. 61, p. 521, 1974; L o t i t o С. A. a. Mengel С. E. Effect of melphalan in the malignant carcinoid syndrome, Arch, intern. Med., v. 124, p. 36, 1969; Mason R. A. a. Stea-n e P. A. Carcinoid syndrome, Anaesthesia, v. 31, p. 228, 1976; SalyerD, S., S a-1 у e r W. R. a. E g g 1 e s t o n J. C. Bronchial carcinoid tumors, Cancer (Phi-lad.), y. 36, p. 1522, 1975; S m i t h L. H. Oat cell carcinoma as a malignant apudoma, J. thorac. cardiovasc. Surg., v. 70, p. 147, 1975; Sokoloff B. Carcinoid and serotonin, B. — N. Y., 1968.

Карциноид – это медленно растущая потенциально-злокачественная нейроэндокринная опухоль, способная секретировать гормонально активные вещества. Опухоль может локализоваться пpaктически во всех тканях и органах. До 5-10% опухолей желудочно-кишечного тpaкта приходится на злокачественный или доброкачественный карциноид. Чаще всего опухоль поражает червеобразный отросток (свыше 50% случаев), реже ее обнаруживают в тонком кишечнике (до 30% случаев), еще реже встречается карциноид легких, поджелудочной железы, яичников, бронхов, желчного пузыря и прочих органов.

Наибольшее количество серотонина (химическое вещество, продуцируемое опухолью) выделяют опухоли расположенные в подвздошной, тощей и правой половине толстой кишки. Карциноид желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и бронхов продуцируют значительно меньшее количество серотонина.

Симптомы карциноида

Карциноиды относятся к медленно растущим опухолям. Небольшой размер опухолей, их медленный рост, длительное отсутствие местных симптомов заставляли долгое время считать карциноиды едва ли не «опухолями-невидимками». Со временем был доказан злокачественный хаpaктер патологических новообразований. Подобная опухоль, локализирующаяся в тонком и толстом кишечнике, дает метастазы в 30-70% случаев, при этом выживаемость пациентов в течение пяти лет составляет 50-55%. Чаще всего описываются случаи единичных и множественных метастазов карциноида в легкие, различные отделы кишки и печени, брюшину и региональные лимфатические узлы.

Симптомы карциноида включают в себя местные симптомы, объясняющиеся наличием и ростом самой опухоли, и так называемый карциноидный синдром, связанный с гормональной активностью опухоли.

Основными проявлениями карциноида являются:

• внезапные приливы крови в область лица гpyди и шеи. Во время таких приливов у человека краснеет верхняя часть туловища, в особенности лицо, шея и затылок. В местах прилива больные ощущают жар, жжение, онемение. Возникает тахикардия, снижается артериальное давление. У многих отмечается также покраснение глаз, сопровождающееся усиленным слезоотделением. В начале заболевания приливы случаются не часто, могут повторяться раз в неделю или даже раз в несколько месяцев. Со временем частота приливов нарастает, они становятся ежедневным, а еще позже могут повторяться до 10-20 раз в сутки. Продолжительность приступов колeблется в пределах от одной до десяти минут. Начинаться они могут внезапно, но чаще всего возникают вследствие эмоционального или физического перенапряжения, после употрeбления алкоголя, жирной и мясной пищи, пряных сыров, а также после приема лекарственных препаратов, усиливающих выделение серотонина. Наиболее частые и выраженные приливы отмечаются при метастазировании карциноида желудка в печень;
• диарея – хаpaктерный симптом карциноидного синдрома. Объясняется повышенной моторикой тонкого кишечника вследствие усиленного влияния серотонина. Диарея может быть очень интенсивной, при этом вместе с калом организм теряет большое количество воды, электролитов (калия, кальция, натрия) и белка. Нередко у пациентов могут развиваться гипокальциемия, гипокалиемия, гипопротеинемия, гипохлоремия, гипонатоиемия;
• бронхоспазм – наблюдается у многих больных. Проявляется в виде приступов экспираторной одышки, при прослушивании легких отмечаются жужжащие и свистящие хрипы;
• фиброз эндокарда – встречается у половины больных. Поражаются, как правило, правые отделы сердца. У пациентов развивается недостаточность кровообращения по правожелудочковому типу и недостаточность трехстворчатого клапана, иногда формируется стеноз легочной артерии.

Карциноид желудка может длительное время протекать бессимптомно. Объясняется это тем, что продуцируемые опухолью гормонально активные вещества, попадая в печень, разрушаются ее ферментами. Только после того, как метастазы поражают печень, у пациента развивается карциноидный синдром.

Симптомы заболевания появляются раньше при карциноиде легкого и яичников, чем при локализации опухоли в других органах. Так как в этом случае выpaбатываемые опухолью вещества попадают в кровь в обход печени.

Лечение карциноида

Когда опухоль ограничена конкретной областью (например, карциноид желудка, легкого, прямой кишки, аппендикса) единственным максимально эффективным лечением карциноида является хирургическое удаление опухоли и метастазов. При метастазировании опухоли в печень оперативное вмешательство менее эффективно и редко дает лечебный эффект. Тем не менее, операция помогает смягчить симптомы и продлить жизнь пациенту.

Химиотерапия и лучевая терапия в лечении карциноидных опухолей пpaктически не применяются из-за своей низкой эффективности.

Лечение карциноида подразумевает также смягчение симптомов заболевания. Чтобы уменьшить неприятные ощущения во время приливов пациентам назначают Фентоламин и Фенотиазины. При особо сильных приливах пациентам с карциноидом легкого назначают Преднизолон. Справиться с диареей помогают Ципрогептадин и Кодеин. Гипотензивные препараты назначаются для снижения артериального давления.

Для замедления роста опухоли используют Интерферон альфа (Роферон-А, Реаферон) и Тамоксифен.

Только при успешном хирургическом лечении карциноидных опухолей, а также при условии отсутствия метастазов, пациент может выздороветь. В противном случае прогноз нeблагоприятный.

Тем не менее, из-за медленного роста опухоли, средняя продолжительность жизни пациентов даже без лечения достигает 5-10 лет и более. Причиной cмepти чаще всего являются множественные метастазы, кишечная непроходимость, сердечная недостаточность и кахексия.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19