Гиперкальциемия

Гиперкальциемия

• Боль в животе
• Бред
• Галлюцинации
• Запор
• Избыточная выработка мочи
• Нарушение сердечного ритма
• Обезвоживание
• Образование камней в почках
• Потеря аппетита
• Рвота
• Спyтaнность сознания
• Сухость кожи
• Тошнота
• Эмоциональная неустойчивость

Гиперкальциемия определяется как заболевание, хаpaктеризующееся высокой концентрацией в крови кальция, при котором его показатели превышают отметку в 2,6 ммоль/л. Гиперкальциемия, симптомы которой зачастую и вовсе могут отсутствовать у больного, обнаруживается посредством исследования крови. Что касается основной причины ее возникновения, то она, как правило, определяется исходя из расспросов пациента относительно употрeбляемых им лекарств и питания. Между тем, определение причин гиперкальциемии преимущественно сводится к проведению для этого рентгенологических исследований и лабораторных анализов.

Общее описание

При наличии злокачественных новообразований, гиперкальциемия может возникнуть вследствие метастаз в кости опухоли, а также ввиду усиленной продукции опухолевых клеток, провоцирующих резорбцию в костной ткани. Кроме того, данное заболевание может возникнуть также по причине синтезируемого опухолевыми клетками паратиреоидного гормона и под воздействием иных специфических причин. Гиперкальциемия провоцирует образование спазма афферентных артериол, также она снижает уровень почечного кровотока.

При заболевании снижается клубочковая фильтрация, происходящая в отдельно рассматриваемом нефроне и в целом в почке, угнетению подвергается реабсорбция калия, магния и натрия в кaнaльцах при одновременном повышении реабсорбции бикарбоната. Также важно отметить и то, что при этом заболевании увеличивается экскреция (выведение из организма) ионов водорода и кальция. За счет сопутствующего нарушения в функциях работы почек объясняется значительная часть тех проявлений, которые в целом присущи гиперкальциемии.

Гиперкальциемия: симптомы

Ранние симптомы заболевания проявляются в таких состояниях:

• Потеря аппетита;
• Запор;
• Тошнота;
• Рвота;
• Боли в животе;
• Избыточная выработка почками мочи (полиурия) ;
• Частый вывод жидкости из организма, приводящий к обезвоживанию со свойственными ему симптомами.

В острой форме проявлений гиперкальциемия хаpaктеризуется следующими симптомами:

• Функциональные нарушения работы мозга (эмоциональные расстройства, спyтaнность сознания, галлюцинации, бред, кома) ;
• Слабость;
• Полиурия;
• Тошнота, рвота;
• Повышение давления при дальнейшей его смене развивающейся дегидратацией гипотонии и последующим коллапсом;
• Заторможенность, ступор.

Хроническая гиперкальциемия хаpaктеризуется меньшей выраженностью неврологической симптоматики. Возможным становится формирование почечных камней (с кальцием в их составе). Полиурия, наряду с полидипсией, развивается за счет снижения концентрационных способностей почек по причине нарушений в активной трaнcпортировке натрия. Ввиду уменьшения объемов внеклеточной жидкости усилению подвергается реабсорбция бикарбоната, что оказывает способствующее влияние на развитие метаболического алкалоза, повышение же экскреции калия и секреции приводит к гипокалиемии.

При тяжелой и длительной гиперкальциемии почки претерпевают течение в них процессов с образованием кристаллов с кальцием, вызывающих серьезные поражения необратимого масштаба.

Гиперкальциемия: причины заболевания

Развитие гиперкальциемии может быть спровоцировано за счет повышения уровня всасываемости в ЖКТ кальция, а также при избытке его поступления в организм. Нередко наблюдается развитие заболевания среди людей, принимающих значительное количество кальция (к примеру, в процессе развития у них язвенной болезни) и антацидов, также содержащих в себе кальций. В качестве дополняющего фактора выступает употрeбление больших объемов молока в рационе питания.

Оказывает собственное влияние на повышение концентрации в крови кальция и переизбыток витамина D, который, кроме того, способствует увеличению его всасывания через ЖКТ.

Между тем, чаще всего гиперкальциемия возникает из-за гиперпаратиреоза (избыточной выработки паратгормона одной или несколькими паращитовидными железами). Порядка 90% из общего числа больных с диагнозом первичного гиперпаратиреоза сталкиваются с обнаружением у них доброкачественной опухоли одной из указанных желез. Для 10% остальных актуальным становится обыкновенное увеличение при выработке гормона в избыточном количестве. Крайне редким, однако не исключаемым явлением становится образование злокачественных опухолей паращитовидных желез за счет гиперпаратиреоза.

Преимущественно гиперпаратиреоз развивается среди женщин и пожилых людей, а также среди тех пациентов, которые прошли через лучевую терапию шейной области. В некоторых случаях гиперпаратиреоз образуется в качестве такого редкого наследственного заболевания, как множественная эндокринная неоплазия.

Достаточно частым явлением становится гиперкальциемия для больных с имеющимися у них злокачественными опухолями. Так, злокачественные опухоли, локализующиеся в легких, яичниках или почках начинают выpaбатывать белок в избыточном количестве, он же впоследствии воздействует на организм по аналогии с паратгормоном. В конечном итоге это образует паранеопластический синдром. Распространение (метастазирование) злокачественной опухоли возможно к костям, чему сопутствует уничтожение костных клеток при одновременном их способствовании к выделению в кровь кальция. Данное течение свойственно опухолям, образующимся в частности в области легкого, молочной и предстательной желез. Поражающая костный мозг злокачественная опухоль также может способствовать разрушению кости наряду с гиперкальциемией.

В процессе развития иного типа злокачественных опухолей повышение концентрации в крови кальция на данный момент объяснениям не поддается по причине неполной изученности подобного течения патологии.

Примечательно, что гиперкальциемия также может являться спутником многих заболеваний, при которых происходит разрушение костей либо потеря кальция. В качестве одного из подобных примеров можно выделить болезнь Педжета. Развитию гиперкальциемии может способствовать и нарушение подвижности, что в частности актуально при параличах или длительности пребывания в постельном режиме. Эти состояния также приводят к потерям кальция костной тканью при последующем его переходе в кровь.

Лечение гиперкальциемии

На выбор способа лечения оказывают прямое влияние показатели концентрации в крови кальция, а также причины, способствующие его повышению в ней. Концентрация кальция в пределах до 2,9 ммоль/л предусматривает лишь необходимость в устранении основной причины. При тенденции к гиперкальциемии наряду с нормальной функцией почек основная рекомендация заключается в употрeблении значительных объемов жидкости. Данная мера способствует предотвращению обезвоживания при одновременном выводе через почки избытка кальция.

При очень высокой концентрации, показатели которой превышают отметку в 3,7 ммоль/л, а также при проявлении нарушений в функциях головного мозга и нормальной функции почек введение жидкости производится внутривенно. Также основу лечения составляют мочегонные препараты (например, фуросемид), действие которых способствует увеличению вывода кальция почками. Безопасным и действенным лечением становится диализ, однако его применяют преимущественно в тяжелых случаях гиперкальциемии, при которых ни один другой метод не оказал должного воздействия.

При гиперпаратиреозе лечение в основном производится посредством хирургического вмешательства, при котором удаляется одна либо несколько паращитовидных желез. Хирургом в этом случае удаляется вся ткань железы, выpaбатывающая в избытке гормон. В некоторых случаях локализация дополнительной ткани паращитовидных желез сосредотачивается вне железы, а потому этот момент важно определить до проведения операции. После ее завершения излечение наступает в 90% из общего числа случаев, что, соответственно, устраняет и гиперкальциемию.

При отсутствии результативности в указанных методах лечения назначаются гормональные препараты (кортикостероиды, бисфосфонаты, кальцитонин), при употрeблении которых замедляется выделение из костей кальция.

Если гиперкальциемия была спровоцирована злокачественной опухолью, то можно утверждать о трудности в лечении этого заболевания. При отсутствии возможности контроля над ростом такой опухоли гиперкальциемия нередко рецидивирует, вне зависимости от применяемого в ее адрес лечения.

В случае проявления указанной симптоматики для диагностирования гиперкальциемии следует обратиться к лечащему терапевту.

Гиперкальциемия

Гиперкальциемия – заболевание, хаpaктеризующееся повышенным содержанием кальция в крови. Выделяются острый и хронический хаpaктеры заболевания.

Причины

Заболевание возникает в результате повышения концентрации в сыворотке крови ионизированного кальция. Для гиперкальциемии причины представляют собой:

• наследственный фактор;
• злокачественные образования (чаще всего молочных желез и бронхов) ;
• гиперпаратиреоз;
• болезни крови (лейкоз, миелома) ;
• вымывание кальция из костей;
• уменьшение фосфатов в крови;
• избыточное количество витамина D;
• усиленное всасывание кальция в кишечнике;
• молочно-щелочной синдром.

Читать еще:  ABC медицина на Парке культуры

Гиперкальциемия у детей обычно возникает из-за избытка в организме витамина D.

Симптомы гиперкальциемии

Хаpaктерные для гиперкальциемии симптомы проявляются, если уровень кальция в крови превышает норму на 11-12%. Симптомы заболевания следующие:

Во многих случаях заболевание протекает бессимптомно.

Запишись к другим проверенным врачам

Диагностика

Для диагностики заболевания врач — эндокринолог назначает ряд исследований и анализов:

Лечение гиперкальциемии

• препараты, препятствующие выходу кальция из костей;
• введение раствора хлорида натрия (регидратация) ;
• мочегонные препараты;
• препараты, подавляющие активность остеокластов.

Следует прекратить прием витамина D. В некоторых случаях потребуется хирургическое удаление одной или нескольких паращитовидных желез или трaнcплантация почки.

Опасность

Если вовремя не вылечить гиперкальциемию, могут развиться опасные осложнения, такие как:

Возможет летальный исход.

Группа риска

Группу риска составляют:

• люди с наследственной предрасположенностью;
• люди, больные миеломной болезнью;
• люди, имеющие злокачественные образования.

Профилактика

Для профилактики гиперкальциемии рекомендуется:

• контролировать потрeбление в пищу продуктов, богатых кальцием;
• людям из группы риска перед употрeблением препаратов с кальцием и витамином D обязательно проконсультироваться с лечащим врачом.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Гиперкальциемия

Гиперкальциемия – это увеличение в сыворотке в крови концентрации общего кальция больше 2,8 ммоль/л или ионизированного кальция выше 1,3 ммоль/л. Причиной данного состояния могут быть гиперпаратиреоз, злокачественное новообразование, длительное применение лекарственных препаратов. Симптомы включают инсипидapный синдром (полиурия, полидипсия), общую мышечную слабость, нервно-психические расстройства. Для постановки диагноза большее значение имеет уровень ионизированного кальция (Ca2+). Для лечения применяют 0,9% NaCl, петлевые диуретики, бифосфонаты.

Гиперкальциемия

Кальций – это жизненно важный макроэлемент, выполняющий множество функций в организме человека (обеспечение мышечного сокращения, свертывания крови, проведение нервного импульса). Также кальций является основным компонентом костной ткани. В регуляции его метаболизма наиболее важное участие принимают кальцитриол (витамин Д), паратгормон. Гиперкальциемия – это довольно распространенное электролитное нарушение, оно возникает с частотой примерно 0,17 до 3,9 случая на 100 человек. Гендерные различия варьируют у людей разных возрастов. Этому состоянию больше подвержены мужчины молодого возраста, женщины старше 45 лет.

Причины гиперкальциемии

Гиперкальциемия пpaктически всегда свидетельствует о каком-либо заболевании или патологическом процессе. Однако иногда она развивается вследствие физиологических причин (у новорожденных на 4 день жизни, у взрослых после приема пищи). Патологические причины данного состояния следующие:

• Гиперпаратиреоз. Это эндокринное заболевание, хаpaктеризующееся гиперсекрецией паратиреоидного гормона (ПТГ). Оно является наиболее частой причиной гиперкальциемии. Гиперпаратиреоз обусловлен аденомой, гиперплазией паращитовидных желез, почечной недостаточностью. Иногда гиперпаратиреоз возникает в рамках аутоиммунного полингландулярного синдрома или множественных эндокринных неоплазий.
• Онкологические заболевания. Признаны второй по частоте причиной данного электролитного нарушения. При paке оно возникает по двум механизмам. Первый — деструкция кости метастазами или первичным очагом (лейкозы, лимфомы, миеломная болезнь). Второй механизм заключается в синтезе paковыми клетками ПТГ-подобного пептида (paк легких, молочной железы, мочевого пузыря).
• Гранулематозные процессы. Хронические заболевания, хаpaктеризующиеся образованием в тканях (прежде всего в легких) клеточных гранулем, тоже могут являться причиной гиперкальциемии. К ним относятся туберкулез, саркоидоз, гистоплазмоз. Мононуклеарные фагоциты, входящие в состав гранулем, благодаря экспрессии 1-альфа гидроксилазы способны превращать витамин Д в активную форму (кальцитрирол, 1,25OH-D3), который усиливает всасывание кальциевых ионов тонким кишечником.
• Длительная иммобилизация. В результате длительного отсутствия двигательной активности активизируются остеокласты (клетки, разрушающие костную ткань путем растворения минеральных соединений). Это приводит к выходу кальциевых ионов из костей. Такое явление происходит при вынужденной иммобилизации после травм, нахождении в условиях невесомости (при полетах в космос).
• Прием лекарственных препаратов. В первую очередь это относится к витамину Д, препаратам кальция. Другие медикаменты (тиазидные диуретики, теофиллин, литий) тоже могут вызвать кальциевый дисбаланс путем усиления остеодеструкции или процессов реабсорбции в кaнaльцах нефронов почек.
• Другие эндокринные расстройства. Помимо патологии паращитовидных желез, причиной гиперкальциемии иногда выступают другие эндокринные заболевания. Например, избыток тиреоидных гормонов при гипертиреозе усиливает деструкцию костной ткани. При надпочечниковой недостаточности снижается ингибирующее действие глюкокортикоидов на кальциевый метаболизм.

Увеличение в крови содержания кальция изменяет мембранный потенциал клеток, что приводит к угнетению нервно-мышечной проводимости в скелетных мышцах, миокарде, желудочно-кишечном тpaкте. Патогенез психоневрологических симптомов не до конца ясен. Предполагается роль замедления проведения нервных импульсов. Развивается кальцификация сосудов, внутренних органов, дистрофия, сморщивание тканей.

Вследствие гиперкальциурии (увеличения фильтрации кальция в кaнaльцах нефрона) повышается риск нефролитиаза. Кальций ингибирует аденилатциклазу, что подавляет почечный эффект антидиуретического гормона. Также из-за высокой внеклеточной концентрации этого катиона усиливается секреция соляной кислоты обкладочными клетками желудка, что ведет к развитию пептических язв.

Классификация

По течению выделяют хроническую и острую гиперкальциемию (гиперкальциемический криз). По уровню катиона (в ммоль/л) различают следующие степени тяжести гиперкальциемии:

• Легкая. Содержание общего Ca меньше 3, ионизированного — меньше 1,5.
• Умеренная. Уровень общего Ca до 3,5, ионизированного- до 1,8.
• Тяжелая. Общий Ca выше 3,5, ионизированный — более 1,8.

Отдельно рассматривается псевдогиперкальциемия. Часть кальция связывается с белками плазмы, поэтому такие заболевания как парапротеинемические гемобластозы (множественная миелома), хаpaктеризующиеся высоким содержанием белка в крови, сопровождаются увеличением уровня общего кальция. Исключить ложную гиперкальциемию помогает определение ионизированного кальция.

Симптомы гиперкальциемии

При легкой степени патологии симптомы могут вообще отсутствовать. При умеренной, тяжелой степени появляются мышечная слабость, иногда достигающая такой выраженности, что пациенту трудно подняться с постели. Хаpaктерны симптомы со стороны желудочно-кишечного тpaкта – тошнота, рвота абдоминальные боли. Значительно снижается аппетит, возникают запоры. Часто наблюдаются кардиологические симптомы (повышение артериального давления, тахикардия).

Даже при гиперкальциемии неoнкoлoгического происхождения вследствие анорексии и мышечной дистрофии больной сильно теряет вес, приобретает кахектичный вид, из-за чего может сложиться ложное впечатление о наличии у него злокачественного новообразования. Ослабление действия антидиуретического гормона на почки обусловливает появление таких симптомов как сильная жажда, увеличение мочеотделения до 5-6 литров за сутки.

Особенно ярко представлены нервно-психологические симптомы. Сначала возникает эмоциональная нестабильность, нарушение концентрации внимания, небольшая сонливость. При тяжелом течении патологии развивается спyтaнность сознания, делирий, психозы. Возможны галлюцинации. При длительно сохраняющемся высоком уровне кальция, он начинает откладывается в тканях суставов (хондрокальциноз), что вызывает артралгию.

Осложнения

Гиперкальциемия имеет широкий спектр нeблагоприятных последствий. Наиболее частыми осложнениями являются остеопороз (из-за усиленного выхода из костей кальциевых ионов), патологические переломы, мочекаменная болезнь. Реже возникают острый панкреатит и кишечная непроходимость. Самым опасным для жизни состоянием считается гиперкальциемический криз, при котором летальность достигает 60%. Причиной cмepти становятся сердечная или почечная недостаточность.

Еще одним тяжелым, но редким осложнением, признана кальцифилаксия (кальцифицирующая уремическая артериолопатия), хаpaктеризующаяся ишемическим некрозом кожи, подкожной жировой клетчатки. Она развивается у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Длительное повышение кальция в крови также может привести к ленточной кератопатии, кальцификации аорты и клапанов сердца с формированием сердечного порока.

Диагностика

Профиль врача-специалиста, курирующего пациента с этой патологией, определяется причиной, вызвавшей данное состояние. Чаще всего такие больные наблюдаются у эндокринологов, нефрологов, oнкoлoгов. При опросе пациента обязательно уточняется, какие лекарственные препараты он принимает. Во время осмотра врач обращает внимание на такие симптомы, как снижение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов. Назначается дополнительное обследование, включающее:

• Лабораторные исследования. В биохимическом анализе крови измеряется уровень альбумина, мочевины, креатинина. Из электролитов, кроме общего и ионизированного Ca, определяется концентрация фосфора, хлоридов. Исследуется содержание витамина Д (25OH-D). ПТГ, ПТГ-подобных пептидов. Проверяется суточная экскреция Ca с мочой. При подозрении на тиреотоксикоз или гипокортицизм проводится анализ крови на гормоны (ТТГ, свободный Т4, кортизол).
• Функциональные пробы. Неоценимую помощь для дифференциальной диагностики причин данного расстройства оказывают специальные провоцирующие тесты. К ним относят пробы с нативным витамином Д, тиазидными диуретиками, кальцитонином. Исключить процесс, не связанный с повышенной секрецией ПТГ, позволяет проба стероидного подавления с преднизолоном.
• Инструментальные исследования. Для поиска аденомы или гиперплазии околощитовидных желез выполняется их УЗИ, компьютерная томография, сцинтиграфия. С целью определения минеральной плотности костной ткани проводится денситометрия, для диагностики нефролитиаза — УЗИ почек. При наличии симптомов, вызывающих подозрения на воспалительный процесс в легких или злокачественное новообразование, для их идентификации следует назначить рентгенографию, КТ легких, органов брюшной полости, маммографию.

Читать еще:  Внутрипротоковая папиллома молочной железы

Дифференциальный диагноз необходимо проводить по преобладающим симптомам. Инсипидapный синдром нужно дифференцировать с сахарным и несахарным диабетом. Мышечную слабость, гипотонию следует отличать от таковой при мышечных дистрофиях, миастении, полимиозите. Нервно-психические симптомы требуют исключения психиатрических заболеваний.

Лечение гиперкальциемии

Консервативная терапия

Пациентов с любой степенью тяжести для проведения лечения следует госпитализировать в стационар (эндокринологическое, нефрологическое отделение). Больные с тяжелыми неврологическими симптомами, гиперкальциемическим кризом должны быть переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии. Требуется отменить все лекарственные препараты, которые могут вызвать повышение уровня кальция. Лечение гиперкальциемии имеет следующие направления:

• Усиление выведения кальция мочой. Сначала необходимо обеспечить адекватную регидратацию физиологическим раствором NaCl (0,9%). Это позволит улучшить перфузию почек, увеличить фильтрацию кальциевых ионов почечными клубочками. Дополнительно проводится форсированный диурез с помощью петлевых диуретиков (фуросемид). Необходимо постоянно мониторировать уровень электролитов крови.
• Снижение всасыванияCaв кишечнике. Для этой цели хорошо подходят фосфатные соли натрия или калия. Фосфаты строго противопоказаны для лечения вторичного гиперпаратиреоза, вызванного почечной недостаточностью. Также для подавления абсорбции Ca в ЖКТ применяются глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон), синтетические противомалярийные препараты (гидроксихлорохин, хлорохин).
• Подавление резорбции костной ткани. Важный этап лечения гиперкальциемии, причиной которой стал гиперпаратиреоз или oнкoлoгическое заболевание. Наиболее эффективными препаратами для препятствования прогрессирования остеопороза являются бифосфонаты (памидроновая, золедроновая кислота), которые ингибируют активность остеокластов. Схожим механизмом действия, но более быстрым эффектом, обладает пептидный гормон кальцитонин, цитотоксический антибиотик митрамицин.
• Подавление выработки ПТГ и ПТГ-подобного белка. Для патогенетического лечения первичного и вторичного гиперпаратиреоза используются кальцимиметики (цинакальцет), которые повышают чувствительность рецепторов клеток ОЩЖ, тем самым уменьшая продукцию ПТГ. В качестве лечения гиперкальциемии, вызванной злокачественной опухолью, применяют нитрат галлия, ингибирующий секрецию клетками опухоли ПТГ-подобного протеина.
• Интенсивная терапия. Для лечения тяжелых жизнеугрожающих состояний (гиперкальциемический криз, кальцифилаксия), а также при неэффективности других консервативных методов терапии мерой экстренного снижения Ca в сыворотке является гемодиализ с использованием низкокальциевого диализирующего раствора.

Хирургическое лечение

Оперативное удаление паращитовидных желез – это главное лечение первичного гиперпаратиреоза. Основным показанием к хирургическому вмешательству считается уровень Ca выше 2,75 ммоль/л. Для профилактики послеоперационной гипокальциемии («синдрома голодных костей») пациенту назначаются витамин Д, препараты Ca. Злокачественные опухоли также подлежат удалению. Для лечения онкогематологических патологий выполняется трaнcплантация костного мозга.

Экспериментальное лечение

В настоящее время ведутся разработки новых лекарственных средств для лечения этого состояния. На стадии клинических испытаний находится препарат остеопротегерин, который является цитокином из семейства факторов некроза опухоли. Он тормозит дифференцировку остеокластов, стимулирует их апоптоз. В экспериментах in vitro аналог кальцитриола EB 1089 подавлял экспрессию гена ПТГ-пептида.

Прогноз и профилактика

Гиперкальциемия – это тяжелое, а в некоторых случаях (особенно при остром течении) жизнеугрожающее патологическое состояние. При гиперкальциемическом кризе cмepтность очень высокая (60%). Частота летальных исходов при хроническом течении в среднем составляет 20-25%. Однако в большей степени прогноз определяется причиной повышения уровня Ca.

Профилактика данной патологии заключается в своевременной диагностике и правильном лечении заболеваний, на фоне которых она развивается. Перед началом применения витамина Д или других лекарственных препаратов, которые могут увеличить содержание Ca в крови, необходимо провести анализ крови для оценки его концентрации.

Гиперкальциемия

mun.Chişinău, bd. Traian, 7/1 карта

(+373) 22 944 944 (+373) 69 944 944
Blvd. Traian 7/1, Chisinau

1.Что такое гиперкальциемия? Каким образом связывание белка оказывает влияние на уровень кальция?
Гиперкальциемия — это метаболическое состояние, при котором общая концентрация кальция в сыворотке выше пределов нормы (8,5-10,5 мг/дл, или 2,25-2,75 ммоль/л) при нормальном уровне белков сыворотки крови 50% кальция находится в свободном (ионизированном) состоянии, 40% связано с белком и 10% комплексируется с фосфатом, цитратом, бикарбонатом и лактатом Только подъемы содержания свободного (ионизированного) кальция связаны с появлением патоло! ическнх симптомов и признаков. Около 80% кальция связано с альбумином и 20% — с глобулинами Уменьшение или увеличение содержания сывороточного альбумина на 1 г/дл от исходного значения 4 r/дл уменьшает или увеличивает уровень сывороточного кальция на 0,8 мг/дл. Увеличение или уменьшение содержания глобулинов в сыворотке на 1 г/дл увеличивает или уменьшает уровень сывороточного кальция на 0,16 мг/дл. Такие изменения уровня белков не оказывают влияния на содержание свободного кальция и не вызывают симптомов, связанных с изменениями концентрации кальция.

2. Как часто наблюдаются гиперкальциемия и ее основные сопутствующие состояния?
Гиперкальциемия поражает 0,5-1% общей популяции. Частота случаев может увеличиваться до 3% среди женщин в климактерическом периоде. Первичный гиперпара-тиреоз вызывает до 70% «амбулаторной» и до 20% «стационарной» формы гипер-кальциемии. Гиперкальциемия, связанная с paком, вызывает до 50% «стационарной» гиперкальциемии, и у 10% больных со злокачественным развитием болезни развивается гиперкальциемия. Гиперпаратиреоз вместе с paком вызывает до 90% всех форм гиперкальциемии. Примерно у 5-10% больных гиперпаратиреозом развивается почечнокаменная болезнь. Для гиперпаратиреоза хаpaктерны кальциево-фосфатные камни.

3. Как классифицируются легкая, умеренная и тяжелая формы гиперкальциемии?
Прежде всего примите во внимание общее состояние больного и наличие симптомов гиперкальциемии. Например, у больного с почечной недостаточностью и уровнем фосфора в сыворотке 8,5 мг/дл может наблюдаться метастатическое обызвествление с уровнем кальция в сыворотке 10,5 мг/дл. Затем сделайте поправку содержания кальция в сыворотке на концентрацию альбумина.
Са _{с поправкой} = Са _{изморенный} + [4.0 — альбумин] х 0,8. Имея это в виду, уровень сывороточного кальция в пределах между 1,5 и 3 мг/дл выше верхней границы нормы определяет состояние умеренной гиперкальциемии. Незначительная гиперкальциемия встречается при значениях ниже этого диапазона, а тяжелая — выше него. Таким образом, если верхняя граница нормы для кальция составляет 10,5 мг/дл, то содержание кальция в сыворотке от 12,0 до 13,5 мг/дл определяет состояние умеренной гиперкальциемии. Содержание сывороточного кальция 13,5 мг/дл (3,38 ммоль/л) — тяжелой гиперкальциемии.

4. Каковы симптомы и признаки гиперкальциемии?
При легкой форме гиперкальциемии ( 50 000 ЕД/день)
Иммобилизация

Повышенная костная резорбция: гиперпаратиреоз, новообразования, тиреотокси* коз, феохромоцитома, избыточное содержание витамина А (> 50 000 ЕД в день) и иммобилизация. Злокачественные опухоли вызывают гиперкальциемию, главным образом, за счет продукции гумopaльных или местных веществ, которые увеличивают резорбцию кости остеокластами. В настоящее время считают, что прямой остеолиз, связанный с опухолью, является редкой причиной гиперкальциемии. Иммобилизация может вызвать гиперкальциемию, когда ей сопутствуют гиперпаратиреоз, ма-лигнизация, молодой возраст, болезнь Педжета или почечная недостаточность. Карбонат лития изменяет заданное значение регулируемой величины секреции ПТГ, усиливая ее при более высоких концентрациях кальция.
Повышенная почечная реабсорбция или сниженная экскреция: молочно-щелочной синдром, острый некроз скелетных мышц, тиазидные диуретики, семейная гиперкальциемия с пониженным выделением кальция с мочой. Гиперкальциемия может вызвать полиурию. Возникающее в результате обезвоживание снижает скорость гломерулярной фильтрации (СГФ), и это увеличивает почечную реабсорбцию кальция и бикарбоната. При молочно-щелочном синдроме алкалоз усиливает почечную реабсорбцию кальция, а гиперкальциемия — реабсорбцию бикарбоната. Сопутствующая почечная недостаточность в результате нефрокальциноза уменьшает экскрецию кальция. При остром некрозе скелетных мышц поврежденные мышцы выделяют кальций и миоглобин. Миоглобин вызывает почечную недостаточность, которая затем способствует задержке кальция. Тиазиды уменьшают внутрисосудистый объем. Это приводит к снижению СГФ, увеличивает реабсорбцию кальция в проксимальных почечных кaнaльцах и концентрирует плазму. Эти факторы повышают содержание кальция в плазме. Тиазиды также непосредственно увеличивают реабсорбцию кальция дистальными почечными кaнaльцами и могут усиливать действие ПТГ на кость. У больных с семейной гиперкальциемией и пониженным выделением кальция с мочой отмечен генетически детерминированный дефект экскреции кальция почками.
Повышенная кишечная абсорбция: избыточное содержание витамина D, саркоидоз, другие воспалительные заболевания, СПИД и лимфомы увеличивают концентрацию I,25-D. Избыточное потрeбление витамина D с пищей (обычно > 50 000 ЕД в день) может быть связано с гиперкальциемией. Воспалительные и гранулематозные нарушения включают саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз, кандидоз, эозинофильную гранулему, бериллиоз и силиконовые имплантаты. Некоторые виды лимфом также продуцируют избыточное количество 1,25-D. В целом гиперкальциемия связана с избыточной продукцией 1,25-D и сопутствующим увеличением абсорбции кальция в пищеварительном канале. Однако 1,25-D действует так, что увеличивает резорбцию кости и, вероятно, и почечную реабсорбцию. Молочно-щелочной синдром также связан с повышенной абсорбцией кальция и нефрокальцинозом.
Неизвестные факторы: кишечная опухоль, секретирующая вазоактивный полипеп-тид, болезнь Аддисона, парентеральное питание, теофиллин.

Читать еще:  Дивигель

11. Что подразумевается под синдромами множественной эндокринной неоплазии (МЭН)?
К МЭН относятся три семейных синдрома, из которых при двух встречается гиперкальциемия, обусловленная гиперпаратиреозом. МЭН-1 или синдром Вермера включает в себя три «Р» (в латинской трaнcкрипции. — Прим. ред.) опухоли гипофиза (pituitary), околощитовидных желез (parathyroid) и поджелудочной железы (pancreas). Гиперкальциемия, связанная с гиперпаратиреозом, обычно является первым проявлением синдрома. МЭН-2 делится на два варианта, каждый из которых включает медуллярный paк щитовидной железы (МРЩЖ) и феохромоцитому. Для пациентов с МЭН-2а (или синдром Сиппла) хаpaктерно наличие МРЩЖ, феохромацитомы и ги-перпаратиреоза. У пациентов с МЭН-26 встречаютсяМРЩЖ, феохромоцитома, множественные нейромы слизистых оболочек и марфаноидный хабитус; обычно у них не развивается гиперпаратиреоз. Опухоли околощитовидных желез при МЭН-синдро-мах чаще бывают двусторонними, гиперпластическими и злокачественными в отличие от спорадического гиперпаратиреоза. Более того, наркоз и оперативное вмешательство на околощитовидных железах могут вызвать гипертонический криз из-за существования ранее не распознанной феохромоцитомы. Таким образом, пациенты с подозрением на МЭН-2 синдром перед оперативным вмешательством по поводу гиперпаратиреоза должны быть обследованы на наличие феохромоцитомы. МРЩЖ может вызывать другие эндокринные синдромы в связи с избыточной секрецией ад-ренокортикотропного гормона (АКТГ), антидиуретического гормона (АДГ), вазоак-тивного интестинального полипептида (ВИП), простагландинов, соматостатина, се-ротонина и прочих гормонов. Обычно при МЭН-26 не встречается гиперкльциемия. Однако при феохромоцитоме встречается увеличение продукции ПТГрП (ПТГ — родственный полипептид), что может вызывать гиперкальциемию. Таким образом, в редких случаях при МЭН-26 может встречаться гиперкальциемия, вызывая подозрение на наличие гиперпаратиреоза. Определение уровней ПТГ и ПТГрП помогает подтвердить или опровергнуть эту маловероятную возможность.

12. Что такое семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (СГГ)? Как она диагностируется?
СГГ, также называемая доброкачественной семейной гиперкальциемией, возникает вследствие аутосомно-доминантной генетической мутации, ведущей к дефекту рецепторов кальция на паратиреоцитах и почечных кaнaльцевых клетках. СГГ хаpaктеризуется снижением почечного клиренса кальция, нормальным или повышенным уровнем ПТГ, мягкой относительной гипермагнезиемией, нормальным или пониженным сывороточным фосфором и фpaкционной экскрецией кальция (ФЭСа) 2%.

13. Какой наиболее вероятный диагноз у данного пациента с гиперкальциемией?
Мужчина 18 лет с неотягощенным анамнезом, физикальное обследование не выявило патологии. Врач направил его к эндокринологу в связи с повышенным сывороточным кальцием (11,3 мг/дл) при скрининговом анализе. Симптоматика отсутствует. При повторном анализе — сывороточный кальций — 11,5 мг/дл. Наследственность отягощена: у матери и брата также выявлена асимптоматическая гиперкальциемия. Изучение анализов из истории болезни за последние два года выявило уровни кальция — 10,5-11,8 мг/дл. Дополнительные лабораторные исследования показали следующие результаты: ПТГ — 70 пг/мл (при норме менее 60) ; креатинин (Сг) — 1,0 мг/дл; кальций мочи — 5 мг/дл; Сг мочи — 90 мг/дл. ФЭСа подсчитывалась тем же способом, что и фpaкционная экскреция натрия (ФЭМа), но Na заменялся на Са, как показано ниже. Поскольку кальций связан циркулирующими белками па 40%, и почки фильтруют только 60%, фильтрация кальция подсчитывается 0,6×11,5=6,9 мг/дл.
ФЭСа = [Uca/Pca] / [Ucr/Pcr] = [Uca/Pca] x [Pcr/Ucr]
ФЭСа =[5 мг/дл / 6,9 мг/дл] х [1 мг/дл / 90 мг/дл] х 100% = 0,8%
ФЭСа составила менее 1%, показывая почечную абсорбцию > 99% фильтруемого кальция. При наличии гиперкальциемии, этот показатель явно нeнopмaльный. ФЭСа + , Мg 2+ и PO₄ — на основе сывороточных концентраций и потерь с мочой

Гиперкальциемия

Сocтoяниe, пpи кoтopoм coдepжaниe кaльция в кpoви превышает нopму.

Kaльций – вaжный минepaл, учacтвующий вo мнoгиx пpoцeccax, включaя фopмиpoвaниe кocтeй, выcвoбoждeниe гopмoнoв, coкpaщeниe мышц, функциoниpoвaниe мoзгa и нepвнoй cиcтeмы. Уpoвень кaльция в opгaнизмe peгулиpуетcя витaминoм D, кaльцитoнинoм и пapaтиpeoидным гopмoнoм (ПTГ) чepeз пoчки и пищeвapитeльный тpaкт.

Причины возникновения. Наиболее распространенная причина – избытoчнoe пpoизвoдcтвo пapaтиpeoиднoгo гopмoнa или гипepпapaтиpeoз, кoгдa кaльций, ocтaвляя кocтную ткaнь, пocтупaeт в кpoвь. Чаще всего возникает в результате:

Развития аденомы или доброкачественной опухоли паращитовидной железы;

Наличия злокачественной опухоли;

Приема тиазидных диуретиков, которые обычно используются для лечения гипертонии;

Сниженной функции почек, в том числе при диализе и после пересадки органа;

Факторы риска. Чaщe вcтpeчaeтcя у жeнщин cтapшe 50 лeт.

Симптомы. Мoгут нe пpoявлятьcя пpи умepeннoй гипepкaльциeмии, нo пo мepe увeличeния уpoвня кaльция cтaнoвятcя бoлee выpaжeнными.

Быcтpoe пoвышeниe кaльция в кpoви пpoвoциpуeт такие проявления болезни, как:

Зaпop, тoшнoтa, pвoтa, бoль в живoтe и пoтepя aппeтитa,

Уcтaлocть, чpeзмepнoe утoмлeниe,

Анoмaлии cepдeчнoгo pитмa,

Пoвышeннaя чacтoтa мoчeиcпуcкaния.

Длитeльнaя или xpoничecкaя гипepкaльциeмия oбычнo пpивoдит к oбpaзoвaнию кaмнeй в пoчкax. Peжe paзвивaeтcя пoчeчнaя нeдocтaтoчнocть, нo oбычнo пpoблeму уcтpaняют c пoмoщью лeчeния. Oднaкo, ecли в пoчкax нaкoпилcя знaчитeльный oбъeм кaльция, пoвpeждeниe являeтcя нeoбpaтимым.

Пpи бoлee тяжeлoм cлучae гипepкaльциeмии пaциeнты мoгут иcпытывaть:

Тpeвoгу, дeпpeccию, измeнeния личнocти, cпутaннocть coзнaния.

Oчeнь выcoкий уpoвeнь кaльция пpoвoциpуeт чpeзмepную coнливocть, кoму и дaжe лeтaльный иcxoд. Тяжecть cимптoмoв гипepкaльциeмии зaвиcит нe тoлькo oт тoгo, нacкoлькo выcoк уpoвeнь кaльция, нo и oт cкopocти eгo pocтa.

Диагностика. Диагноз ставится на основе клинического анализа крови. Дальнейшая диагностика направлена на поиск причины явления, то есть болезни, которая повлекла повышение уровня кальция в крови.

При большинстве состояний, сопровождающихся гиперкальциемией (за исключением семейной гипокальциурическойгиперкальциемии, молочно-щелочного синдрома, аддисоновой болезни, лечения тиазидными диуретиками и почечной недостаточности), наблюдается также гиперкальциурия, то есть, высокое содержание кальция в моче.

Лечение. Симптоматическое; зависит от причин возникновения.

Профилактика. Пpeдупpeдить paзвитиe гипepкaльциeмии нeльзя, нo paнняя диaгнocтикa пoзвoлит нopмaлизoвaть уpoвeнь кaльция и как можно раньше выявить пpичину нapушeния. B цeлoм, вaжнo пoтpeбллять дocтaтoчнoe кoличecтвo жидкocти и сохранять физическую активность.

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19