Эндометриоз мочеточника

Эндометриоз мочеточников

Эндометриоз мочеточников. Данная локализация заболевания по своей значимости чрезвычайно серьезна, так как может повлечь за собой стенозирование мочеточника (рис. 15), развитие гидро-уретера, гидропиелонефроза и потерю почки.

Так же, как и мочевой пузырь, мочеточники поражаются эндометриозом почти всегда вторично, чаще всего при эндометриозе яичников, реже — при распространении процесса из позадишеечного очага и перешейка матки. Кроме того, возможно поражение мочеточника в результате приживления и разрастания элементов эндометрия, попадающих с мeнcтpуальной кровью на брюшину малого таза в зоне прохождения мочеточников, в том числе и в широких маточных связках.

Большинство авторов подчеркивают редкость поражения мочеточников эндометриозом. J. Bates, С. Beechman (1969) обнаружили в литературе 62 наблюдения нарушения оттока мочи на почве эндометриоза мочеточников и добавили к ним 2 собственных. Ранее R. Ratliff, W. Grenshaw (1955) сообщили о 13 наблюдениях стенозирования мочеточников эндометриозом и добавили к ним еще 3 собственных наблюдения. Все эти примеры относятся к выраженной эктазии мочевыводящих путей, обусловленной эндометриозом. В дальнейшем развивается гидропиелонефроз или сморщивание почки. Подобные осложнения с последующим удалением пораженной почки мы наблюдали у 7 больных. Гораздо хуже обстоит дело при сдавлении обоих мочеточников, которое заканчивается летальным исходом. Такие наблюдения опубликовали Е. Ф. Горбаткин (1934), J. Goodall (1944) и другие авторы.

Безусловно, имеющиеся в литературе сообщения составляют лишь незначительную часть действительного поражения мочеточников эндометриозом. Наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что вовлечение в процесс мочеточников при эндометриозе органов таза, особенно кистозной форме поражения яичников, когда они срастаются с задними листками широких маточных связок, представляет обычное явление.

Эктазию чашечно-лоханочной системы и мочеточников, а также деформацию последних, обусловленных эндометриозом, необходимо дифференцировать с болезнью Остлинга, болезнью Ормонда, синдромом яичниковой вены, туберкулезом органов мочевыделительной системы, с мочекаменной болезнью, сдавлением мочеточников опухолью извне, врожденным сужением устьев мочеточников.

Остлинг [Ostling, 1942] описал врожденную аномалию, представляющую собой плоскостные фиброзные тяжи, идущие от нижнего полюса почки к аорте и нижней пoлoвoй вене, пересекающие пиелоуретеральный сегмент или верхнюю треть мочеточника. Фиброзные тяжи могут вызвать сдавление и перегиб начальной части мочеточника, а также расширение выше- и нижерасположенных отделов. Патология проявляется тупыми ноющими болями и чувством распирания в поясничной области. Диагноз ставится путем выделительной урографии. Лечение заболевания — хирургическое.

При стенозировании нижнего отдела мочеточника эндометриозом по мере развития патологического процесса нарушается перистальтика его; он расширяется и удлиняется, возникают перегибы его в различных отделах, в том числе и в верхней трети. На урограммах может быть обнаружено внешнее сходство с изменениями, описанными Остлингом. При рентгенологическом обследовании аппаратом с электронно-оптическим преобразователем дифференцировка не вызывает затруднений с учетом постоянства изображения при болезни Остлинга и изменчивости картины при наличии препятствия к оттоку мочи в нижнем отделе мочеточника. Кроме того, после устранения препятствия к оттоку мочи хирургическим путем (уретеролиз, резекция рубцово-измененной непериста л ьтирующей части мочеточника и/или неоуретероцистостомия) эктазия мочеточника и его перегибы подвергаются регрессу.

Болезнь Ормонда представляет собой ретроперитонеальный фиброз парауретеральной и прилежащей к ней клетчатки. Воспалительный процесс возникает вне мочевыводящих путей (при флегмонозном аппендиците, гнойном воспалении придатков матки, пельвиоперитоните), распространяется в забрюшинно расположенную клетчатку, и затем при развитии фиброза ее начинается стенозирование мочеточника (ов) на уровне IV—V поясничных позвонков. При болезни Ормонда процесс чаще двусторонний; при эндометриозе обычно односторонний и реже -двусторонний. Болезнь Ормонда встречается довольно часто и, к сожалению, у ряда больных диагностируется с запозданием, в то время как диагноз не представляет сложности, если подумать о последствиях перенесенных воспалительных заболеваний и своевременно произвести рентгенологическое обследование.

С учетом особенностей эндометриоза (развитие вокруг его очагов периферической воспалительной реакции с выраженным фиброзом окружающей клетчатки и тканей) можно допустить, что возникающие у ряда больных изменения в мочеточниках, принимаемые за болезнь Ормонда, могут быть обусловлены эндометриозом.
Читать дальше

Изменения в мочевой системе при эндометриозе.

Мочевые органы поражаются эндометриозом, как правило, вторично. Эндометриоз чаще поражает матку и придатки, реже — свод влагалища и наружные пoлoвые органы. Поражается эндометриозом преимущественно мочевой пузырь. J. Gottlieb (1957) у 12 из 100 больных с эндометриозом послеоперационных рубцов влагалища отметил поражение мочевого пузыря. По данным U. Fein и F. Norton (1966), в литературе к 1960 г. было описано 127 случаев эндометриоза органов мочевой системы. Т. I. Ball и Platt (1962) среди 720 больных эндометриозом урологические осложнения установили у 162 (22,4%). Эти статистические сведения нуждаются в уточнении.

Почти каждая вторая больная в прошлом была оперирована на гeнитaлиях по поводу эндометриоза. Мы наблюдали 5 больных. Только у одной была экстрагeнитaльная форма эндометриоза мочевого пузыря.

Этиология и патогенез изучены недостаточно. Считают, что эндометриоидная ткань происходит из эмбриональных остатков вольфова протока или мюллеровых ходов. Большинство клиницистов считают, что во время мeнcтpуации или оперативных вмешательств на матке и ее придатках ткань эндометрия по венозной или лимфатической системе попадает в мочевые органы.

Основная причина эндометриоза мочевых органов — погрешности в оперативной технике, в первую очередь во время кесарева сечения или при удалении “шоколадных” кист яичника.

J. Fianu и соавт. (1980) наблюдали 17 больных с эндометриозом мочевого пузыря, развившимся после медицинских aбopтов.

Возможен и другой, но более редкий механизм заболевания— мeнcтpуальная кровь не попадает во влагалище.

Эндометриозом мочепoлoвых органов болеют в основном женщины в возрасте 30—40 лет. Течение болезни, как правило, хроническое.

Поражение почек.

Почки поражаются очень редко. В литературе об этой локализации эндометриоза имеются лишь единичные сообщения (Камаев М. Ф., Выгодский У. П., 1963; Маrshalls V. F., 1943; Moslow, Lerner, 1950; Fruhling, Blum V., 1951; L. S. Scott et al., 1953; Kolschmid, 1957; Hajdu St. I., Koss, 1970, др.).

При эндометриозе почечной ткани возникают боли в поясничной области, временами они проявляются в виде колик и сопровождаются подъемом температуры тела. Однако основной симптом заболевания — гематурия, которая обычно совпадает с мeнcтpуальным циклом.

Ценные сведения дает цистокопия, проводимая во время мeнcтpуаций. Во-первых, она исключает поражение мочевого пузыря, а во-вторых, по выделению крови из устья мочеточника выявляет сторону поражения. При помощи изотопной ренографии и сканирования почек можно обнаружить нарушение функции и дефекты в паренхиме почки. Экскреторная урография и ретроградная уретеропиелография выявляют на фоне расширенной чашечно-лоханочной системы отдельные дефекты наполнения, напоминающие эпителиальные опухоли. Лечение в основном оперативное. К сожалению, при этом заболевании редко удается осуществить органосохраняющие операции. В литературе имеются сообщения о применении гормональной и лучевой терапии, но конкретных клинических сведений авторы не приводят.

Поражение мочеточников.

Мочеточники эндометриозом поражаются редко. Kotliff и Grashav (1955) встретили в литературе всего 16 случаев. По данным W. I. Reddy и Evans (1974) в работах на английском языке описано 30 наблюдений эндометриоза мочеточника, включая 3, которые оперировали авторы. По статистике U. Engelmann и D. Frobneberg (1982) только у 51 больной гистологически подвержен диагноз. Между тем К. Bandhauer и Marberger (1959) упоминают о 10 больных, A. I. Vates-Bell и соавт. (1972)—о 5. В. G. Abeshouse (1960) установил изменения в мочеточниках у 15 из 151 больной, страдавшей эндометриозом пoлoвых органов. В. П. Баскаков (1966) наблюдал 8 больных с эндометриозом мочеточника, причем в 6 случаях оказалась пораженной и почечная паренхима. Об единичных больных с такой патологией сообщили М. В, Радовицкий (1968), J. Boden (1974), R. В. Abdel-Schahid и соавт. (1975) и др. За 30 лет работы мы видели 3 больных с эндометриозом данной локализации.

J. С. Masson и соавт. (1974) объясняют патогенез эндометриоза мочеточника рефлюксом клеток эндометрия по маточной трубе в дугласово прострaнcтво и на крестцово-маточные связки, откуда процесс распространяется на мочеточники. Возможно лимфогенное и гематогенное развитие болезни, а также в результате гормональных нарушений.

Преимущественно поражаются дистальные отделы мочеточников. Такие больные испытывают боли в поясничной области, что связано с дилатацией чашечно-лоханочной системы и мочеточников выше места обструкции. Клиническая картина напоминает острый пиелонефрит, когда присоединяется инфекция. Наиболее хаpaктерным симптомом является гематурия цикличного типа. Упopная дизурия у этих больных встречается даже без поражения мочевого пузыря.

Описаны, правда, единичные случаи почечной недостаточности в результате обструкции мочеточников эндометриоидной тканью (Горбаткин Г. Н., 1934; Masson J. С. et al., 1974; Langmade, Ch., 1975, и др.).

Экскреторная урография выявляет картину гидроуретеронефроза на стороне, вовлеченной в патологический процесс. Мочеточниковые катетеры встречают препятствие в месте разрастания эндометриоидной ткани.

Предоперационный диагноз эндометриоза мочеточника очень труден. Дифференцировать приходится с полипом, опухолью, камнем, воспалительной или рубцовой стриктурой.

Ввиду того что эндометриоидная ткань распространяется по направлению к мочевому пузырю, вполне оправдано проведение органосохраняющих операций.

Читать еще:  Камни в поджелудочной железе лечение народными средствами

После резекции пораженного отдела мочеточника в зависимости от протяженности дефекта выполняют прямой уретероцистоанастомоз или операцию Боари. В. Л. Дробнер (1963) успешно осуществил операцию Боари больной по поводу внематочного эндометриоза. Имплантация эндометриоидной ткани произошла вследствие микроперфорации при инструментальной ревизии полости матки. Пластические операции сочетаются с кастрацией, поскольку в последующем таким больным проводят гормональное лечение.

Нефрэктомия показана при значительном или полном разрушении паренхимы почки. В послеоперационном периоде рекомендуется назначать эстрогены.

Поражение мочевого пузыря.

Конгломераты эндометроидной ткани могут одновременно поражать мочевой пузырь. Считают, что первый случай этого заболевания описал Judd (1921) ; В. Ottow (1929) собрал в литературе 16 случаев, Н. L. Kretschmer (1945) привел сводные данные о 63, Patina (1957) —о 77 больных. Отдельные авторы, в частности П. Я. Анников (1964) наблюдал 6 больных, В. П. Баскаков (1966) —4. Мы оперировали 4 больных с подобной локализацией патологического процесса. Эндометриоз поражает мочевой пузырь примерно в 1 % всех случаев.

Л. К. Савицкая (1959) у 3 из 110 больных эндометриозом пoлoвых органов отметила поражение мочевого пузыря. Частота поражения мочевого пузыря объясняется способностью эндометриоидной ткани к пенетрирующему росту. Вначале она прорастает пoлoвые органы, затем вовлекает паравезикальную клетчатку, а в дальнейшем мочевой пузырь. Мочевой пузырь не всегда поражается эндометриозом в результате метастазирования эндометриоидной ткани из гeнитaлий или других органов таза. Он может поражаться первично, тогда внутренние пoлoвые органы остаются интактными.

Постоянными и ранними симптомами эндометриоза мочевого пузыря являются дизурия и терминальная гематурия. В поздних стадиях болезни присоединяются боли в области мочевого пузыря, иррадиирующие в прямую кишку и недержание мочи. Нередко они протекают по типу коликообразных болей и сопровождаются лихорадкой, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс почек и верхних мочевых путей (Petrisch W. et al., 1974). Моча в этих случаях, как правило, инфицирована.

В предмeнcтpуальный и мeнcтpуальный период все симптомы усиливаются. Особенно мучительные боли в тазу испытывают больные при тотальном поражении мочевого пузыря, но патогномоничным симптомом является гематурия, совпадающая с мeнcтpуальным циклом. С прогрессированием болезни продолжительность гематурии увеличивается. Встречается этот симптом, когда эндометриоидная ткань прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря. F. Miculcz-Radecki (1936) отметил гематурию в 5 из 442 доказанных случаев эндометриоза мочевого пузыря.

В связи с продолжительной и обильной кровопотерей такие больные почти всегда анемичны.

Влагалищное исследование выявляет лишь болезненность в области мочевого пузыря, матки и ее придатков, которые нередко бугристы.

В диагностике эндометриоза мочевого пузыря наибольшее значение имеет цистоскопия, которую следует выполнять под наркозом, поскольку проведение инструмента и наполнение жидкостью сопряжено с болями.

Эндометриоидная ткань в основном локализуется в области дна мочевого пузыря и задней его стенки. Слизистая оболочка в зоне поражения отечна и гиперемирована, а эндометриоидная ткань представлена образованиями кистозного вида. Величина и окраска последних зависят от фазы мeнcтpуального цикла. Узлы располагаются в подслизистой основе, имеют темно-красный или фиолетовый цвет. Чаще они бывают одиночными, но могут сливаться в группы, варьируя от 0,1 до 1,5 см в диаметре. Накануне или во время мeнcтpуации узлы наполняются кровью, а слизистая оболочка приобретает темно-красный цвет. При этом кистозные образования увеличиваются, иногда удается видеть выделение мeнcтpуальной крови. Дифференцируется это заболевание с опухолью и туберкулезом мочевого пузыря.

Лечение во многом зависит от возраста больных и распространения процесса. Если женщина находится в пред- или климактерическом периоде, то целесообразно в первом случае применить лучевую кастрацию, а во втором — эстропрогестероновые препараты (андрогенные препараты — сустанон-250) или лучевую терапию.

У молодых женщин показано оперативное лечение, которое дает наилучшие результаты. Однако выполнить резекцию мочевого пузыря не всегда легко. Во-первых, у таких больных довольно часто имеется выраженный спаечный процесс в околопузырном прострaнcтве, а во-вторых, трудно определить границу поражения. Оперативное лечение, в этом мы убедились, лучше проводить накануне или даже во время мeнcтpуации, что позволяет точнее установить зону поражения. В случаях, когда одновременно в процесс вовлечены мочеточники, приходится осуществлять и реконструктивные операции на верхних мочевых путях. После операции продолжают гормональную терапию.

Поражение мочеиспускательного канала.

Уретра несколько чаще поражается эндометриозом по сравнению с другими отделами мочевой системы. Эндометриоидная ткань представлена в виде полипоидных образований, реже — диффузной инвазии стенок. Больных беспокоят жжение и боли в мочеиспускательном канале, усиливающиеся во время мeнcтpуаций. Дифференциальную диагностику следует проводить с доброкачественными опухолями мочеиспускательного канала.

Изолированные узлы и полиповидные разрастания удаляют путем диатермокоагуляции. Если же мочеиспускательный канал поражен диффузно, эффект достигается при помощи лучевой и гормональной терапии.

Эндометриоз мочеточника

Эндометриоз мочевого пузыря

Эндометриоз – одно из самых распространённых, но в тоже время и «таинственных» заболеваний в гинекологии. Эндометриозом называется состояние, при котором клетки слизистой оболочки матки (эндометрия) располагаются не только в полости матки (там, где и должны быть в норме), но и за пределами полости матки. Выделяют гeнитaльный и экстрагeнитaльный эндометриоз. При гeнитaльном эндометриозе поражаются наружные и внутренние пoлoвые органы (матка, маточные трубы, яичники, влагалище, вульва). При экстрагeнитaльном эндометриозе поражаются органы за пределами пoлoвoй системы. Наиболее частыми разновидностями экстрагeнитaльного эндометриоза являются: эндометриоз кишечника, эндометриоз послеоперационных рубцов и мочевого пузыря. Значительно реже встречается эндометриоз мочеточников, почек, лёгких и других органов. В статье «Эндометриоз» уже подробно рассмотрены теории возникновения эндометриоза и другие общие вопросы. В данной статье разбираются вопросы диагностики и лечения эндометриоза мочевого пузыря.

Как часто встречается эндометриоз мочевого пузыря?

Раньше эндометриоз мочевого пузыря считался редким заболеванием и в литературе встречались только описания отдельных случаев. Эндометриоз органов мочевой системы встречается в 1 – 2 % всех случаев эндометриоза. И от 15 до 85 % всех случаев эндометриоза мочевой системы приходятся на мочевой пузырь, остальные – на почки, мочеточники и мочеиспускательный канал. При тяжёлых распространённых формах инфильтративного эндометриоза вовлечение мочевого пузыря встречается значительно чаще – 18 – 52 % случаев.

Как возникает эндометриоз мочевого пузыря?

Видимо, существуют различные механизмы поражения мочевого пузыря при эндометриозе. Во-первых, возможно врастание в стенку мочевого пузыря очагов эндометриоза со стороны брюшной полости (с поверхности брюшины, покрывающей заднюю стенку мочевого пузыря). Во-вторых, эндометриоз мочевого пузыря достаточно часто сочетается с аномалиями развития мочевой и пoлoвoй системы. Врождённые аномалии развития мочепoлoвoй системы, как важный фактор риска эндометриоза в принципе, выявляют у 11 % девочек-подростков с эндометриозом. И, наоборот, у 76 % пациенток с аномалиями развития мочепoлoвoй системы и нарушенным оттоком мeнcтpуальной крови диагностирую эндометриоз. Данная статистика может отчасти подтверждать так называемую эмбриональную теорию возникновения эндометриоза. Согласно этой теории очаги эндометриоза могут развиваться из смещённых (перемещённых) участков тканей, из которых в процессе эмбрионального развития возникают внутренние пoлoвые органы.

Как проявляется эндометриоз мочевого пузыря?

Эндометриоз мочевого пузыря может проявляться тянущей болью внизу живота и пояснице, частыми позывами к мочеиспусканию, болью при мочеиспускании. Интенсивность симптомов различна – от незначительного дискомфорта до выраженной боли. Обычно симптомы имеют циклическое течение и усиливаются накануне или во время мeнcтpуации. Наиболее типичный симптом эндометриоза мочевого пузыря – циклическая примесь крови в моче во время мeнcтpуации. Этот симптом возникает только в случае прорастания эндометриозом всех слоёв стенки мочевого пузыря, включая слизистую оболочку. Во время мeнcтpуации в очаге эндометриоза также происходит небольшая «мeнcтpуация», обуславливающая возникновение гематурии (примеси крови в моче). Но этот симптом встречается на так часто, поэтому обычно пациентки длительно лечатся у уролога с диагнозом «хронический цистит», получают без эффекта неоднократные курсы антибактериальной и противовоспалительной терапии, прежде чем устанавливается правильный диагноз эндометриоза мочевого пузыря.

Какое обследование необходимо при подозрении на эндометриоз мочевого пузыря?

Большое значение в диагностики эндометриоза мочевого пузыря имеют инструментальные методы.

Цистоскопия позволяет осмотреть весь мочевой пузырь изнутри, визуализировать очаг эндометриоза, который зачастую достигает нескольких сантиметров.Диагностическую ценность цистоскопии повышает возможность получения биопсии (кусочков ткани мочевого пузыря для гистологического исследования). При этом под визуальным контролем производят прицельное взятие фрагментов ткани стенки мочевого пузыря или опухоли с помощью специальных «щипчиков», вводимых через рабочий канал цистоскопа. Подробно о методике выполнения цистоскопии написано в нашей статье «Цистоскопия».

Для оценки состояния верхних мочевых путей (почек и мочеточников), исключения вовлечения мочеточников в эндометриоидный инфильтрат показано выполнение УЗИ почек и рентген-конрастных методов исследования. Для этого используют экскреторную (внутривенную) урографию или компьютерную томографию (КТ) с контрастированием. Также данные методы обследования позволяют исключить аномалии развития почек и мочеточников, сопутствующие заболевания верхних мочевых путей (кисти, камни почек и др.).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет визуализировать эндометриоидные инфильтраты, оценить их локализацию и глубину врастания в мочевой пузырь. При МРТ малого таза можно визуализировать другие проявления эндометриоза (эндометриоидные кисты яичников, эндометриоз кишечника), сопутствующую гинекологическую патологию (миома матки, аденомиоз, аномалии развития матки и влагалища). Это исследование незаменимо при планировании хирургического вмешательства по поводу эндометриоза мочевого пузыря.

Читать еще:  УЗИ молочных желез — норма (лекция на Диагностере)

Ультразвуковое исследование малого таза позволяет исключить сопутствующую гинекологическую патологию, особенно, патологию эндометрия (гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия).

Как лечится эндометриоз мочевого пузыря?

Чаще всего эндометриоз мочевого пузыря является не единственным проявлением эндометриоза, а только одной из локализаций. Обычно пациентки обращаются к врачу не только с симптомами эндометриоза мочевого пузыря, но и с жалобами на хроническую тазовую боль и бесплодие, которые также обычно становятся показаниями к хирургическому лечению.

Задачами лечения эндометриоза являются: удаление очагов эндометриоза, уменьшение интенсивности боли, преодоление бесплодия, предотвращение рецидивов заболевания. Хирургическое вмешательство является основным этапом лечения эндометриоза. В хирургическом лечении эндометриоза преимущества имеет лапароскопический доступ, но всегда необходимо оценивать возможность выполнения лапароскопического доступа, обеспечит ли он адекватный объём операции.

Хирургическое лечение больных тяжёлым инфильтративным эндометриозом с поражением смежных органов, включая и мочевой пузырь, требует высокой квалификации хирурга или привлечения смежных специалистов (уролога, хирурга) для участия в операции. При эндометриозе мочевого пузыря объём операции заключается в резекции (удалении части) мочевого пузыря с эндометриоидным инфильтратом в пределах здоровых тканей. При нормальной ёмкости мочевого пузыря, небольших размерах удаляемого эндометриоидного инфильтрата данный объём операции не приводит к каким-либо отдалённым отрицательным последствиям. После операции в течение 7 – 14 дней проводится дренирование мочевого пузыря уретральным катетером. При вовлечении в патологический процесс тазового отдела мочеточника может потребоваться операция реимплантации мочеточника в мочевой пузырь – отсечение мочеточника над зоной сужения, вызванного эндометриозом, и вшивание его в мочевой пузырь в новом месте. После такой операции в мочеточника оставляется внутренний стент – тонкая дренажная трубочка, идущая по мочеточнику от почки до мочевого пузыря. Внутренний мочеточниковый стент способствует оттоку мочи из почки, препятствует развитию несостоятельности швов, мочевых затёков и рецидивов сужения мочеточника. Обычно дренирование почки внутренним мочеточниковым стентом проводят в течение 1 – 2 месяцев после операции и удаляют его при цистоскопии, захватив эндоскопическими щипцами. Также при операции попутно удаляют другие очаги и проявления эндометриоза (эндометриоидные кисты яичников), проверяют проходимость маточных труб, проводят коррекцию сопутствующей гинекологической патологии (миома матки и др.). В конце операции для профилактики образования спаек в зоне операции обычно используют противоспаечные барьеры.

Какие лекарственные препараты используют для лечения эндометриоза после операции?

Для лечения эндометриоза используют различные гормональные препараты, которые либо блокируют продукцию, либо контролируют эффекты пoлoвых гормонов. Наиболее эффективными препаратами являются лекарственные препараты из группы агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ). К ним относятся диферелин, золадекс, бусерелин, декапептил и др. Эти препараты, блокируя образование гонадотропных гормонов в гипофизе, вызывают состояние лекарственной менопаузы, прекращаются мeнcтpуации, а следовательно – возникают атрофические изменения и в очагах эндометриоза. Но при лечении данными препаратами имеются и отрицательные моменты. Во-первых, вызывая состояние искусственной менопаузы, данные препараты не только прекращают мeнcтpуации, но и провоцируют различные неприятные симптомы климaкcа (приливы, остеопороз, сухость во влагалище и др.). Поэтому курс лечение не должен превышать 6 – 9 месяцев. Во-вторых, после отмены препаратов довольно часто возникают рецидивы. Видимо, после отмены препаратов образование и рост очагов эндометриоза запускается вновь и возникает рецидив. Не так давно на российском рынке появился новый гормональный препарат визанна, разработанный именно для лечения эндометриза. Основа данного препарата – прогестин последнего поколения диеногест в «чистом» виде. Уменьшая размеры очагов эндометриоза и купируя болевой синдром, визанна при этом не вызывает состояние псевдоменопаузы.

Размещено в категории: Оперативная гинекология

Эндометриоз мочеточника

Эндометриоз мочеточников и мочевого пузыря возможно выявить при прохождении УЗИ органов малого таза. К примеру, при имплантации эндометрия в области мочевого пузыря на УЗИ хорошо заметны округлые или овальные участки. Они сильно отличаются по своей структуре от окружающих тканей этого органа.

Такая ткань обычно имеет губчатую структуру. Размеры поражённой области бывают разные. При большом размере границы разрастания имеют бугристость. В редких случаях в эндометрии встречаются кисты небольшого размера. Подобные изменения не могут не повлиять на работу мочевого пузыря и мочеточников.

На основании только данных УЗИ окончательный диагноз не выставляется, так как требуется подтверждение, что обнаружено место имплантации эндометриальной ткани, а не растущая опухоль с локацией в мочевом пузыре.

Эндометриоз мочевыводящих путей относят к серьёзным патологиям. Симптомы эндометриоза мочеточника на начальных стадиях полностью отсутствуют. Растущий в мочеточниках эндометрий может значительно сузить их просвет и в результате появятся проблемы с отводом мочи.

Далее возникающие на этом фоне осложнения приведут к отказу и потере почки. Эндометриоз мочеточников очень редко диагностируется как самостоятельное заболевание. Намного чаще эта патология проявляется как вторичное поражение. Изначально приживление эндометрия в этом случае происходит в яичниках или в районе брюшины, где проходят мочеточники.

Диагностика

При проведении обследования эндометниоз нижних отделов мочеточников обнаружить намного проще. Если мочевой пузырь полностью заполнен, то трaнcвaгинальный датчик покажет изменения в структуре тканей. Эндометриоз, образовавшийся на мочеточниках, имеет такую же губчатую структуру, как и на мочевом пузыре, только края у поражённой области всегда имеют чёткие контуры.

Размеры имплантации эндометрия всегда небольшие до 1,5 сантиметров. В том случае если эндометриальная ткань имплантировалась недалеко от места называемого устьем мочеточника, то обнаружить проблему будет очень сложно.

Обнаружить изменения можно будет только при введении катетера, благодаря которому возможно будет отследить состояние мочеточника. В этом случае имплантированная ткань будет иметь овальную форму с чётко очерченными краями. В таких случаях имеет смысл искать очаги наружного эндометриоза, из которого произошло распространение слизистой ткани матки.

Для обнаружения участков эндометрия делают цистоскопию. При этом обследовании в мочеиспускательный канал вводят эндоскоп. Данная процедypa проводится под наркозом. В трудных случаях для уточнения диагноза делают магнитно-резонансную томографию. Намного чаще встречается эндометриоз уретры. Этот отдел мочепoлoвoй системы в силу своего анатомического расположения оказывается более уязвимым.

Причины, по которым участки тканей, выводимые из матки во время мecячных, приживаются в других органах, неизвестны. Врачи предполагают, что данный процесс может начаться на фоне сниженного иммунитета и гормонального сбоя. Тяжесть течения эндометриоза зависит от того где произошло приживление эндометрия.

Известны случаи, когда клетки эндометрия приживались на послеоперационных рубцах. Поэтому приживление участков ткани из матки в районе мочеточников и мочевого пузыря не являются большой редкостью. Подобные поражения органов встречаются в возрасте от двадцати трёх до сорока лет.

Степень поражения мочевого пузыря и мочеточников зависит от степени прорастания эндометрия в ткани образующие орган. Всего выделяют четыре стадии заболевания. При первой стадии врастание эндометрия незначительно. В этом случае страдают поверхностные слои тканей органа.

При второй стадии Эндометрий захватывает ткани на половину их глубины. По принятой классификации третья степень сопровождается прорастанием эндометрия в брюшную полость. На этой стадии появляются единичные спайки образованные уже соединительной тканью. На четвертой стадии очаги разрастания эндометрия становятся многочисленными.

Эндометриоз мочевого пузыря и мочеточников очень часто встречается у женщин, страдающих ожирением. На этом фоне у таких пациенток происходят постоянные гормональные сбои тесно связанные с нарушением обмена веществ. Предполагается, что важную роль играет в развитии болезни и наследственность.

Если предки по женской линии страдали эндометриозом, то вероятность появления подобных отклонений у женщины велико. Способствовать быстрому приживлению эндометриальной ткани могут и воспалительные процессы в мочевом пузыре и мочеточниках.

Среди причин развития эндометриоза в мочевом пузыре и мочеточниках называют нарушение водного баланса в организме. Эндометрий может разойтись по организму после тяжёлых родов.

Симптомы появления эндометрия в мочевом пузыре и мочеточниках имеют как общие для эндометриоза признаки, так и свои нюансы, связанные с местом локализации патологии.

К общим симптомам можно причислить появление болей перед началом мecячных. В это время начинается процесс отторжения слизистой. Из специфических симптомов первую очередь стоить отметить признаки, связанные с проблемами выведения мочи из мочевого пузыря.

При данной патологии каждое мочеиспускание сопровождается болью и появлением крови в последних порциях мочи. В анализе мочи даже не вооружённым взглядом видны хлопья. Хаpaктерным признаком эндометриоза мочевого пузыря и мочеточников является недержание мочи.

Если во время мeнcтpуации розоватый цвет мочи не вызывает особых опасений, то при эндометриозе мочеточников и мочевого пузыря моча изменяет свой цвет намного раньше. Кровь в этом случае попадает в мочу из участков с имплантированным эндометрием в мочевом пузыре.

Но подобные явные признаки эндометриоза появляются в случаях запущенной патологии. В самом начале из-за незначительной площади поражения, какие-либо симптомы отсутствуют.

Читать еще:  Гипоэхогенное образование - как определяют с помощью УЗИ, виды, признаки и лечение

Именно по этой причине заболевание удаётся обнаружить на начальных стадиях случайно. При появлении любых болей связанных с мочеиспусканием, необходимо обратиться к медикам за помощью. Помимо эндометриоза мочевого пузыря и мочеточников существует масса других заболеваний сопровождаемых подобными симптомами.

При данном типе локализации эндометриоза важно сразу начать лечение, чтобы заболевание не привело к изменениям в почках. Существует два пути борьбы с болезнью. В каждом случае способ терапии определяется в индивидуальном порядке.

При консервативном лечении используется широкий круг медицинских препаратов. В первую очередь это препараты группы opaльных кoнтpaцептивов. Каждый курс имеет продолжительность в три-четыре месяца.

Врачи, назначая лечение, говорят о том, что схема приёма препарата должна соблюдаться неукоснительно. В противном случае лечение не даст необходимого эффекта. Параллельно с гормонами назначаются препараты усиливающие иммунитет.

Если в течение некоторого времени лечение препаратами не изменяет состояние пациентки в лучшую сторону, поднимается вопрос о проведении оперативного лечения. Лапароскопия назначается не сразу после обнаружения патологии по одной простой причине, врачи боятся, что частицы эндометрия при оперативном вмешательстве дальше распространятся по организму.

Особенно велика опасность имплантации в остальные части мочепoлoвoй системы. Поэтому врачи аккуратно проводят все необходимые манипуляции. В ходе операции могут быть удалены пострадавшие части мочевого пузыря. В период восстановления назначаются гормональные препараты, которые стимулируют заживление тканей. Самолечение строго запрещено.

Отвары из трав можно использовать дополнительно, но только с разрешения лечащего врача. Препараты принятые самовольно могут ускорить распространение эндометрия. Народная медицина советует использовать отвары из трав, повышающих иммунитет. В эту группу трав входит ромашка, листья крапивы, корень красной щетки.

Профилактика

Каждая женщина должна соблюдать ряд правил, и тогда вероятность появления эндометриоза значительно снизится. С этой целью необходимо бросить курить и отказаться от употрeбления алкоголя. Необходимо придерживаться специально составленной врачами диеты, чтобы избавиться от лишних килограммов и проблем с ними связанных.

Врачи советуют дважды в год посещать уролога и гинеколога для профилактических осмотров. Своевременно обращаться к врачу при появлении симптомов воспаления мочепoлoвoй системы.

Если своевременно не начать лечение эндометриоза мочеточников и мочевого пузыря, то чрезмерно разросшийся эндометрий может перейти в злокачественную опухоль. Эндометриоз может стать серьезным препятствием для беременности.

Симптомы, диагностика и лечение эндометриоза мочевого пузыря у женщин

Эндометриоз – это патология, поражающая мочевик и остальные органы системы выделения мочи. Заболевание сопровождается хаpaктерными признаками.

Но встречаются случаи, когда эндометриоз носит скрытую форму и позволяет себя обнаружить лишь в результате проведенных профилактических обследований.

Заболевание считается женским и хаpaктеризуется смещением внутренней маточной оболочки.

Общие сведения

Эндометриальные ткани распространяются в мышечных слоях матки, покидают пределы начального расположения, проникая в яичники, маточную шейку, полость живота, кишечник, мочевик.

У пациенток, недавно перенесших операционные вмешательства на органы мочепoлoвoй системы, слизистая матки способна переместиться в хирургический рубец. Считается, что от места обнаружения эндометрий и будет зависеть симптоматика, испытываемая пациентками.

В большинстве случаев заболевание можно встретить у женщин возрастной категории от двадцати трех до сорока лет, и количество пациенток будет достигать двадцати шести процентов от общего их числа.

С возрастом мeнcтpуальные функции активизируются всего у десяти-двенадцати процентов дeвyшек. Реже болезнь поражает при климaкcе – всего три-шесть процентов.

Болезнь имеет две формы:

• гeнитaльную, при которой поражение наносится пoлoвым органам;
• экстрагeнитaльную – репродуктивная система не затрагивается.

Степени развития патологии

Различают четыре степени развития заболевания:

1. Изменения поверхностной ткани одиночного хаpaктера, неглубокие прорастания эндометрии.
2. Многочисленные очаги, глубоко (до середины) поражающие ткани.
3. Более глубокие прорастания, появление единичных спаек в полости живота.
4. Уплотнение спаечных мест, увеличение зон, подвергнутых поражению.

Очаговые поражения могут различаться своими формами и размерами. Есть округлые очаги всего в несколько миллиметров, но встречаются и нетипичные по своим формам разрастания, в диаметре достигающие семи-девяти сантиметров. Им присущ нехаpaктерный темновато-вишневый оттенок, имеющий по краям беловатые рубцы. Своими особенностями заболевание может спровоцировать образование спаек в области малого таза.

Строение и функции эндометрия

Эндометрием называется внутренний маточный слой, выполняющий основную функцию – фиксацию яйцеклетки с целью дальнейшего оплодотворения и развития плода. Ткань обогащена экстрагеновыми и прогестероновыми рецепторами, что дает возможность эндометрии обновляться ежемecячно.

В состав эндометрия входит два слоя:

1. Наружный. Его еще называют железистым или эндометриальным. Слой может быть подвержен циклическим отслоениям, потом вновь разрастается в начальную фазу.
2. Внутренний. Отвечает за создание обновленного слоя железистого эндометрия.

Причины возникновения

К числу причин заболевания можно отнести следующие:

• отклонения в гормональном фоне;
• наследственность;
• воспалительные процессы в органах мочепoлoвoй системы;
• неправильное питание;
• избыток веса;
• нарушенность водного баланса;
• ослабление иммунной системы, проблемы, связанные с метаболизмом;
• последствия операционных вмешательств;
• беременность в позднем возрасте.

Симптомы заболевания

Эндометриоз мочевого пузыря способен не обнаруживать свои симптомы, и диагностировать его у женщин можно порой только на позднем периоде, когда патология сильно развита.

Общими симптомами, хаpaктерными патологии, можно считать:

• дизурию и гематурию;
• значительные болевые ощущения в области таза;
• помутнение мочи, наличие в ней хлопьев;
• болевые признаки во время выделения мочи;
• недержание мочи;
• быстрое увеличение веса тела.

Хаpaктерностью данного вида заболевания считается моча с красным оттенком, которая начинает выделяться накануне мeнcтpуального цикла. Связано это с патологическими изменениями, происходящими в слизистой.

Диагностические мероприятия

Все симптомы, присущие данной патологии, либо ощущение других признаков, подтверждающих эндометриоз мочевого пузыря, должны стать основной причиной к оперативному посещению специалиста, который способен оказать квалифицированную помощь.

Врач изучит анамнез, чтобы выяснить перечень предыдущих болезней мочевого пузыря, наследственных изменений и травм, выслушает жалобы пациента, поинтересуется продолжительностью и периодичностью мeнcтpуальных циклов. В обязательном порядке уточняется количество родов, aбopтов и операций гинекологического хаpaктера. После опроса будут обязательно назначены анализы мочи и крови.

Приняв во внимание все симптомы, специалист назначит диагностическое обследование, чтобы конкретизировать патологию и определить точный диагноз для составления терапевтического курса.

Довольно эффективна в этом цистоскопия. Это такой метод, при котором исследования выполняются с помощью цистоскопа.

Процедуре присущи болевые ощущения, потому что придется ввести технику в мочеточный канал с одновременным наполнением его жидкостью. Чтобы устранить болевые признаки, диагностику выполняют под воздействием наркоза.

Отмечается эффективность УЗИ и МРТ, которые назначаются лишь в наиболее сложных ситуациях.

Лечение патологии у женщин

Если диагноз подтверждается, врач незамедлительно назначает лечение эндометриоза мочевого пузыря, чтобы не спровоцировать более тяжкие осложнения. Для этого существуют два способа:

1. Консервативный. Он подразумевает прием медпрепаратов, оказывающих влияние на гормональный фон. Врач в обязательном порядке уточнит, есть ли в планах пациентки беременность, учтет восприятие организмом лекарственных средств. Для улучшения состояния мочевика и устранения заболевания, необходимо принимать пpoтивoзaчaточные препараты курсами, продолжительность которых составляет от трех до четырех месяцев. Нарушать лечебные схемы не рекомендуется, иначе эффект достигнут не будет. В качестве дополнения могут быть выписаны препараты, которые восстанавливают иммунную систему;
2. Оперативный. По нему решение принимается в том случае, если пациентка не испытывает улучшений. Когда болезнь запущена, а лекарства не помогают устранить воспаление, женщине могут удалить пораженные участки мочевика. Большую опасность в таком способе несет возможное занесение эндометрических клеток в рядом расположенные органы мочеточной системы. Однако врачи внимательно отслеживают это в процессе операции. Далее пациентке назначаются гормональные лекарства, чтобы заживление ран происходило быстро.

Средства народной медицины

При таком заболевании самостоятельное лечение не рекомендуется – велика вероятность нанесения сильного вреда своему здоровью. Все терапевтические курсы народными средствами должны обсуждаться с лечащим врачом.

Если лечение проходит нормально, и пациенту разрешается применять народные методы, то следует обратить внимание на наиболее эффективные составы:

1. Травяные настойки и отвары, помогающие улучшить иммунную систему (цвет ромашки, горец, крапива).
2. Отвар из красной щетки. Для его приготовления берут сухие корешки растения, измельчают, высыпают в емкость и добавляют поллитра кипяченой воды. Смесь проваривают в течение пятнадцати – двадцати минут на слабом огне, укутывают кастрюлю в одеяло, настаивают не менее получаса. Употрeбллять отвар необходимо каждый день два-три раза, по половине стакана, перед приемом пищи. При мeнcтpуациях необходимо прервать лечебный курс.

Профилактика и прогноз

Данное заболевание без проблем предотвращается следующими профилактическими мероприятиями:

1. Следует придерживаться здорового и активного жизненного образа.
2. Не злоупотрeбллять спиртными напитками, отказаться от табачных изделий.
3. Бороться с излишним весом, организовать рациональное питание, которое поможет в налаживании метаболизма.
4. Два раза в год посещать уролога и гинеколога.
5. Не доводить ситуацию до aбopтов, не затягивать болезнь до операционного вмешательства.

Своевременно проведенная диагностика и начатое лечение помогут в полной мере избавиться от заболевания. Если развитие патологии не остановить, эндометрий перерастет в опухоль злокачественного хаpaктера, станет причиной бесплодия.

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19