Обтурационная кишечная непроходимость и особенности ее лечения

Обтурационная кишечная непроходимость и особенности ее лечения

В анализе мочи у 25% больных обнаруживают незначительное количе­ство эритроцитов и лейкоцитов, что обусловлено распространением воспа­ления на стенку мочеточника (при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении отростка) или мочевого пузыря (при тазовом аппендиците).

В ряде случаев целесообразно прибегать к лучевым методам диагностики (обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ, компьютерная томография).

При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости у 80% боль­ных можно выявить один или несколько косвенных признаков острого ап­пендицита: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе под­вздошной кишки (симптом «сторожащей петли»), пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m. ileopsoas. Значительно реже выявляют рентгенопозитивную тень калового камня в проекции червеобразного отро­стка. При перфорации аппендикса иногда обнаруживают газ в свободной брюшной полости.

При наличии стертой клинической картины заболевания, невозможно­сти с уверенностью установить или опровергнуть диагноз острого аппен­дицита, прежде всего у женщин детородного возраста, у пожилых людей и стариков, у детей, показаны УЗИ и/или лапароскопия.

При остром аппендиците воспаленный отросток идентифицируют по данным УЗИ более чем у 90% больных. Его прямыми отличительными при­знаками являются увеличение диаметра червеобразного отростка до 8— 10 мм и более (в норме 4—6 мм), утолщение стенок до 4—6 мм и более (в норме 2 мм), что в поперечном сечении дает характерный симптом «мише­ни» («кокарды»). Косвенными признаками острого аппендицита считают ригидность отростка, изменение его формы (крючковидная, S-образная), наличие конкрементов в его полости, нарушение слоистости его стенки, ин­фильтрация брыжейки, обнаружение скопления жидкости в брюшной по­лости. Точность метода в руках опытного специалиста достигает 95%.

Лапароскопические признаки острого аппендицита можно также разде­лить на прямые и косвенные. К прямым признакам относят видимые изме­нения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки — наличие мутно­го выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной об­ласти, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки.

Специфических признаков катарального аппендицита, позволяющих от­личить его при лапароскопии от вторичных изменений отростка (на фоне пельвиоперитонита, аднексита, мезаденита, тифлита), не существует.

При флегмонозном аппендиците отросток утолщен, напряжен, серозная оболочка гиперемирована, имеет геморрагии, налеты фибрина. Брыжейка инфильтрирована, гиперемирована. В правой подвздошной области может быть виден мутный выпот.

При гангренозном аппендиците отросток резко утолщен, зеленовато-черного цвета, неравномерно окрашен, на его серозной оболочке видны множественные очаговые или сливные кровоизлияния, наложения фибри­на, брыжейка резко инфильтрирована. В правой подвздошной области час­то виден мутный серозно-фибринозный выпот. Считают, что диагностиче­ская точность лапароскопии при остром аппендиците составляет 95—98%.

К компьютерной томографии прибегают при осложненном аппендиците с целью дифференциальной диагностики аппендикулярного инфильтрата и опухоли слепой кишки, а также для поиска отграниченных скоплений гноя (абсцессов).

Острый аппендицит. Особенности клиники в зависимости от варианта положения червеобразного отростка. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Показания и противопоказания к аппендэктомии. Доступы. Анестезия.

Обтурационная кишечная непроходимость

Обтурационная кишечная непроходимость – патологическое состояние, которое характеризуется нарушением движения содержимого по кишечнику вследствие сдавления брыжейки. Развивается из-за частичного или тотального перекрытия просвета кишки. Факторы, которые способствуют развитию обтурационной непроходимости, могут быть как внутренними, так и внешними. Также стоит отметить, что в зависимости от первопричины будет назначаться и наиболее эффективный план терапии. Как правило, обтурационная кишечная непроходимость устраняется хирургическим способом.

Чаще всего диагноз «обтурация кишечника» ставят пациентам из старшей возрастной группы. Данная непроходимость кишечника может протекать как с постепенным, так и со стремительным проявлением симптомов. В зависимости от того, что выступает в роли причинного фактора, может несколько видоизменяться клиническая картина, но для всех форм недуга характерны болезненные ощущения в области живота, носящие спазматический характер, вздутие и задержка стула, рвота. Важно при выражении таких признаков незамедлительно обратиться к квалифицированному врачу для проведения тщательной диагностики и назначения лечения. В противном же случае возможен риск развития осложнений (перитонит, инвагинация, прогрессирование воспалительного процесса, интоксикация организма и прочее).

Обтурационная кишечная непроходимость диагностируется при помощи инструментальных методик. К наиболее информативным относится КТ (компьютерная томография), ультразвуковое обследование и рентгенография с применением контрастного вещества. Лечение патологии чаще всего хирургическое.

Этиологические факторы

Причины обтурационной кишечной непроходимости довольно многочисленны. Чаще всего проявление характерной симптоматики вызывают такие неблагоприятные факторы:

• формирование новообразований в кишечнике. Постепенно увеличиваясь в размерах, они перекрывают просвет кишки, становясь препятствием для естественного передвижения содержимого по органу. Так как опухоль растёт медленно, то и характерные симптомы также будут выражаться постепенно – острой картины наблюдаться не будет. Выявить наличие новообразования можно посредством проведения КТ;
• обтурация просвета кишечника инородным предметом. В этом случае проявляется острая кишечная непроходимость. Клиника выражена очень ярко. Особо опасно, если предмет имеет острые края, так как ими он может травмировать слизистую органа. Консервативные методы не эффективны – в экстренном порядке выполняется хирургическое вмешательство. Локализация инородного тела определяется при помощи УЗИ или КТ;
• у людей из старшей возрастной группы привести к обтурационной непроходимости кишечника могут постоянные запоры. Причина в том, что из-за того, что каловые массы слишком долго задерживаются в кишечнике, из них всасывается в стенки органа вода. Как результат, кал становится очень плотным. В медицинской литературе его именуют копролитом или каловыми камнями. Чаще всего они перекрывают дистальные отделы кишечника;
• прогрессирование у человека желчнокаменной болезни или же холецистита. Если в пузыре локализуется один или несколько камней больших размеров, то они провоцируют формирование на стенке органа пролежней, а в дальнейшем свищевого хода от него к кишечнику. Через такие патологические ходы камни могут беспрепятственно проникнуть в просвет кишки и перекрыть его;
• глистные инвазии, в частности, аскаридоз. Нередко становятся причиной закупорки просвета кишки у маленьких детей;
• воспалительные процессы в кишечнике;
• формирование новообразований на внутренних женских половых органах.

Клиническая картина

В клинической картине обтурационной кишечной непроходимости выделяют общие и частные симптомы (характерные для определённой формы недуга). К общим признакам относят:

• усиление перистальтики поражённого кишечника на ранних этапах развития патологии. Но позже, когда просвет полностью перекрыт, она полностью может исчезнуть;
• болевой синдром в области живота;
• нарушение процесса отхождения газов и каловых масс;
• рвота.

Болевой синдром – это один из первых признаков, который говорит о том, что у больного прогрессирует обтурационная кишечная непроходимость. Проявляется он внезапно и имеет схваткообразный характер. Вместе с этим симптомом проявляется и усиление перистальтики закупоренного органа – таким образом кишки сами пытаются протолкнуть имеющееся препятствие. По мере истощения нервно-мышечного аппарата стенки, перистальтика ослабевает.

В тот период, когда нарушится перистальтика, у больного проявится следующий симптом непроходимости – рвота. В зависимости от её характера, есть возможность выявить, на каком уровне кишечника произошла закупорка. К примеру, если в рвотных массах присутствует пища или желчь, то в таком случае поражены верхние отделы ЖКТ. Если имеет место каловая рвота, то отмечается низкая обтурация.

Обтурационная непроходимость при наличии опухоли в кишечнике выражается такими симптомами:

• истощение организма;
• интоксикационный синдром;
• вздутие живота;
• периодическое проявление схваткообразных болей;
• парез кишечника;
• формирование на стенке органа язв и участков с некрозом;
• кишечное кровотечение.

Симптомы обтурации кишечника желчными камнями:

• сильный болевой синдром схваткообразного характера;
• характерный признак – многократная рвота. В рвотных массах присутствует примесь желчи;
• интоксикационный синдром;
• вздутие живота.

Обтурация кишечника копролитами у пожилых сопровождается следующими признаками:

• вздутие живота;
• нарушение отхождения экскрементов и газов;
• интенсивные боли в животе, имеющие схваткообразный характер;
• пустая прямая кишка – характерный признак патологии;
• нередко патология провоцирует развитие осложнений, таких как прободение и перитонит.

В случае проявления указанных симптомов, следует незамедлительно доставить пострадавшего в медицинское учреждение для проведения всесторонней диагностики и назначения наиболее эффективного плана терапии.

Диагностические мероприятия

На первичном приёме врач осуществляет опрос больного человека – уточняет первое время проявления симптомов, их интенсивность. Кроме этого, проводит физикальный осмотр, в ходе которого можно определить, что живот человека вздут, ассиметричен и болезненный при прощупывании. К наиболее информативным методикам диагностики, которые помогают подтвердить диагноз, относят:

• рентгенографию брюшной полости с применением контрастного вещества или же без него;
• ультразвуковое обследование органов, локализованных в брюшной полости;
• КТ. Этот метод даёт возможность не только подтвердить диагноз, но также и точно выявить место, где произошла закупорка. КТ проводят пациентам из любых возрастных категорий.

В первую очередь доктора проводят устранение причины, спровоцировавшей развитие кишечной непроходимости. Если имеет место новообразование доброкачественного или же злокачественного характера, больному назначается операбельное вмешательство, а также лучевая и химиотерапия. Объем операции напрямую зависит от стадии патологии. Если опухоль доброкачественная, то обычно удаётся полностью нормализовать функционирование ЖКТ. Но иногда бывают ситуации, когда хирург вынужден провести резекцию кишки с формированием межкишечного анастомоза.

Читать еще:  Кедровое масло при геморрое: лечебные свойства и способы применения

Если произошла закупорка инородным предметом или желчными камнями, то может проводиться как полноценная полостная операция, так и применяться эндоскопическая методика удаления, которая является более щадящей и менее травматичной. В послеоперационном периоде пациент на протяжении нескольких недель должен находиться в стационаре, чтобы врачи могли мониторить его состояние. В это время ему могут быть прописаны определённые лекарственные средства. Также важно строго соблюдать диету, предписанную лечащим врачом.

Обтурационная кишечная непроходимость

Обтурационная кишечная непроходимость – расстройство пассажа содержимого по кишечнику, не связанное со сдавлением брыжейки, возникшее в результате радикального или частичного перекрытия просвета кишечной трубки в силу различных приобретенных (реже врожденных) факторов. Клиническая картина, в зависимости от причины непроходимости, может иметь свои отличительные черты; для всех видов обтурационной непроходимости характерны спазматические боли в животе, отсутствие стула и газов, вздутие живота, рвота. В диагностике используют рентгенологическое и ультразвуковое исследование, эндоскопию. Лечение также зависит от причинных факторов; чаще всего непроходимость устраняется оперативным путем.

Общие сведения

Обтурационная кишечная непроходимость – одна из разновидностей механической кишечной непроходимости, обусловленная возникновением эндо- или экзоинтестинальной помехи продвижению содержимого кишечника. Причины обтурационной непроходимости могут быть самыми разнообразными, но все они вызывают сужение кишечной трубки либо за счет перекрытия ее просвета изнутри, либо за счет сдавления кишечника извне.

Особенность обтурационного илеуса в том, что его клинические проявления могут развиваться постепенно, а могут манифестировать бурной и выраженной симптоматикой. Чаще всего обтурация кишечника возникает у пожилых пациентов, госпитализированных в отделение гастроэнтерологии, так как наиболее значимые причины этой патологии – рак толстого кишечника, копростаз, спаечная болезнь.

К перекрытию просвета кишечника могут приводить самые различные причины:

• Опухоли. Доброкачественные опухоли тонкого кишечника, рак тонкой и толстой кишки растут в просвет кишечной трубки, постепенно затрудняют пассаж содержимого и в конечном итоге приводят к полной механической непроходимости кишечника. Опухолевые поражения диагностируются в 10% случаев обтурационной кишечной непроходимости. Подобный патогенез имеет и обтурация, вызванная инородным телом кишечника, только в этой ситуации клиника непроходимости будет острой.
• Каловые камни. У пожилых пациентов, страдающих запорами, кишечная непроходимость часто бывает обусловлена копростазом – из-за длительного застоя кишечного содержимого вода всасывается через кишечную стенку, каловые массы значительно уплотняются, что приводит к формированию копролитов – каловых камней. Копролиты чаще всего обтурируют дистальные отделы толстого кишечника – диаметр сигмовидной кишки меньше, чем ободочной.
• Желчные конкременты. Нередкой причиной обтурационной кишечной непроходимости являются желчнокаменная болезнь и калькулезный холецистит. Камни желчного пузыря больших размеров приводят к образованию пролежней пузырной стенки, из-за чего в дальнейшем формируются свищевые ходы между желчным пузырем и кишечником (чаще с ДПК и поперечно-ободочной кишкой). По такому ходу камень размером 3-4 см может мигрировать в просвет кишки и вызвать ее обтурацию, преимущественно в дистальном отделе подвздошной кишки (это наиболее тонкая часть кишечника). Известны случаи, когда большой камень попадал в кишечник через желчные ходы.
• Прочие причины. Более редкими причинами обтурации кишки являются аскаридоз (просвет кишечника перекрывается клубком аскарид), воспалительные стриктуры кишки, опухоли брыжейки и женских половых органов, аберрантные сосуды, врожденные аномалии развития кишечника.

К смешанным формам кишечной непроходимости относят инвагинацию, спаечную непроходимость – при этих состояниях наблюдается как обтурационная, так и странгуляционная непроходимость кишечника.

В клинике обтурационной кишечной непроходимости выделяют общие симптомы, присущие любой этиологической форме этого заболевания, и частные (возникают при определенных причинах непроходимости). К общим симптомам относят спастические боли в животе; усиленную перистальтику в начале заболевания и полное ее исчезновение на поздних стадиях; рвоту; отсутствие отхождения кала и газов. Особенностью обтурационной кишечной непроходимости является то, что иногда от начала заболевания до появления первых признаков может пройти несколько дней.

Боль обычно является самым ранним признаком кишечной непроходимости. Боли при обтурационном илеусе обычно схваткообразные, появляются внезапно, имеют волнообразный характер. На высоте приступа пациент может характеризовать боль как невыносимую. Вместе с появлением боли начинает усиливаться перистальтика кишечной стенки – кишка пытается преодолеть возникшее препятствие. С течением времени нервно-мышечный аппарат кишечной стенки истощается, перистальтика начинает ослабевать, а затем полностью исчезает.

Вместе с исчезновением перистальтики у пациента обычно начинается рвота. Характер рвотных масс зависит от уровня непроходимости – если препятствие расположено в верхних отделах ЖКТ, то в рвотных массах будет содержаться съеденная пища, желудочный сок, желчь. При более низкой обтурации кишечника рвота постепенно принимает каловый характер, неприятный запах. Если обтурация произошла на уровне толстого кишечника, рвоты может и не быть. Развивается парез кишечника, отмечается выраженное вздутие живота. При высокой кишечной непроходимости на начальных этапах еще могут отходить газы и кал, а на поздних стадиях и при низком уровне обтурационной кишечной непроходимости кал и газы не отходят.

Особенности течения отдельных форм

Обтурационная непроходимость, вызванная опухолью кишечника, обычно развивается исподволь, постепенно. На фоне общего истощения, интоксикации, анемии у пациента появляется вздутие живота, непостоянные схваткообразные боли. В течении заболевания имеются периоды просветления. Парез кишечника, развивающийся на фоне опухолевой обтурации, приводит к перераздутию кишки, из-за чего нарушается кровоснабжение ее стенки, формируются язвы и некрозы. Иногда первым проявлением опухоли кишечника и обтурационной кишечной непроходимости может быть кишечное кровотечение.

Имеет свои особенности и обтурационная непроходимость, вызванная аномальным ходом брыжеечной артерии. Такой вид обтурации кишки чаще проявляется в молодом возрасте. Во время приема пищи происходит опускание и сдавление тонкой кишки между аберрантной брыжеечной артерией и позвоночником. Возникает сильная спастическая боль в животе, рефлекторная рвота. Значительное облегчение наступает в коленно-локтевом положении, в котором артерия опускается вниз и перестает сдавливать кишечник. Заболевание может иметь волнообразное течение.

Желчные камни являются причиной обтурационной кишечной непроходимости не более чем в 2% случаев. Клиника заболевания обычно обусловлена не только попаданием большого камня в кишку, но и рефлекторным спазмом кишечной стенки. Учитывая тот факт, что обычно обтурация происходит в наиболее тонком отделе кишечника, возникает полная кишечная непроходимость. Заболевание протекает очень бурно, с сильными схваткообразными болями и многократной рвотой с примесью желчи.

Каловые камни вызывают обтурацию толстого кишечника у пожилых людей, имеющих сопутствующую патологию (запоры, атония кишечной стенки и т. д.). Клиника непроходимости в этом случае обычно острая, проявляется сильными спазматическими болями в животе, выраженным вздутием, отсутствием отхождения газов и кала. Характерным признаком является перераздутая, пустая ампула прямой кишки (симптом Обуховской больницы). Иногда каловые камни могут отходить самостоятельно, но следует помнить о том, что они часто вызывают пролежни кишечной стенки, и у пациента в последующем может развиться перфорация кишечника и перитонит.

Диагностика

На сегодняшний день разработано множество методов диагностики непроходимости кишечника. Наиболее простыми и доступными из них являются различные рентгенологические методики. При подозрении на обтурационную кишечную непроходимость проводится обзорная рентгенография органов брюшной полости, на которой могут быть видны чаши Клойбера, горизонтальные уровни жидкости и арки воздуха. Эти рентгенологические признаки могут появиться в течение нескольких часов от начала заболевания. При необходимости может быть проведена прицельная рентгенография желудка и ДПК (при подозрении на инородное тело, желчные камни в начальных отделах кишки, аберрантную брыжеечную артерию), снимки в горизонтальной и латеропозиции, на правом или левом боку.

Если явных признаков непроходимости выявлено не будет, рекомендуется провести рентгенологическое исследование с использованием контраста (рентгенографию пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригографию). Контрастирование обычно позволяет точно установить локализацию и уровень непроходимости кишечника.

УЗИ и МСКТ органов брюшной полости дают возможность выявить точную причину обтурационной кишечной непроходимости, оценить состояние внутренних органов и их кровоснабжение, наличие перитонита. Эти исследования позволят визуализировать камни, инородные тела, опухоль.

Для более точной диагностики понадобится консультация врача-эндоскописта. Эндоскопическое исследование помогает не только визуализировть пораженный отдел кишечника и точно выявить причину обтурации, но в ряде случаев провести лечебные мероприятия. Особенно актуально эндоскопическое исследование при обтурации копролитами – во время колоноскопии можно попытаться удалить каловый камень, либо размыть его водой и устранить непроходимость кишечника консервативными методами. Если данный метод окажется эффективным, в дальнейшем пациенту следует провести анализ кала на скрытую кровь для исключения пролежней и перфораций кишечной стенки.

Лечение обтурационной кишечной непроходимости

Лечение обтурационной кишечной непроходимости предполагает устранение причины этой патологии. При наличии опухолевого процесса лечение обычно комбинированное, может включать химио- и лучевую терапию, резекционное оперативное вмешательство. Объем операции зависит от вида опухоли и стадии онкологического процесса. Удаление доброкачественной опухоли тонкого кишечника обычно сопровождается полным восстановлением проходимости ЖКТ, однако в некоторых случаях может потребовать резекции кишки с наложением межкишечного анастомоза. Злокачественные опухоли обычно требуют наложения энтеростомы.

Читать еще:  Рыбные котлеты в мультиварке

Оперативное удаление инородного тела тонкого кишечника может производиться как в процессе полостной операции, так и эндоскопически. Удаление желчных камней осуществляется дистальнее места их локализации. Радикальная операция холецистэктомии обычно производится позже, после стабилизации состояния пациента. Если обтурация была обусловлена аскаридозом, проводится энтеротомия и извлечение паразитов с последующим ушиванием стенки кишечника. Копростаз также можно попытаться устранить консервативными и эндоскопическими методами. В случае их неудачи проводится хирургическая операция, часто заканчивающаяся выведением противоестественного заднего прохода.

Прогноз заболевания напрямую зависит от его причины и осложнений кишечной непроходимости. Если у пациента нет перфорации кишечника, перитонита и кишечного кровотечения, прогноз более благоприятный. Специфической профилактики обтурационной кишечной непроходимости не существует. Вторичная профилактика заключается в своевременном выявлении и устранении причин этого заболевания.

Обтурационная кишечная непроходимость и особенности ее лечения

Данное заболевание характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого по направлению от желудка к заднему проходу. Обтурационная кишечная непроходимость наиболее часто вызывается раком толстой кишки, спаечными процессами в брюшной полос­ти и копростазом.

Симптомы развития обтурационной кишечной непроходимости

В практической работе гораздо чаще встречается механическая непроходимость, обусловленная наличием препятствия в том или ином отделе желудочно-кишечного тракта. Важную роль в характере клинических проявлений и течении болезни играет вид механической непроходимости (обтурационная или странгуляционная). При первом типе патологии закрывается просвет кишки, а брыжейка ее остается незатронутой, кровоснабжение кишки не нарушается.

К этому виду относятся

• непроходимость при растущей в просвете кишки (обычно толстой) опухоли,
• сдавлении кишки опухолевым или воспалительным конгломератом извне,
• закупорка просвета кишки растущей опухолью,
• клубком аскарид,
• каловым или желчным камнем.

Заболевание развивается обычно постепенно, с момента появления первых признаков до выраженных явлений непроходимости проходит иногда 3-7 дней.

Ведущими симптомами острой формы болезни являются

схваткообразные боли в животе,

задерж­ка стула и газов,

усиленная перистальтика в первые часы и отсутствие ее при истощении сократительной способности мышечной оболочки.

Своевременная диагностика способна сохранить жизнь и здоровье больному.

Указанные симптомы наблюдаются при всех формах не­проходимости, но степень их выраженности бывает различной и зависит от вида, характера и уровня непроходимости, а также от сроков, прошедших с начала заболевания.

Боли, появляющиеся в момент возникновения перистальтической вол­ны, — самый ранний и постоянный симптом болезни. Они начинаются внезапно, имеют схваткообразный характер. Между схватками они утихают и на короткое время могут полностью исчезать. При странгуляционной непроходи­мости боли бывают чрезвычайно интенсивными, постоянными, усиливают­ся до «нестерпимых» в период перистальтики.

Согласно статистике рвота возникает у большинства (70%) больных. При высокой обтурационной непро­ходимости она бывает многократной, не приносит облегчения. При низкой кишечной непроходимости рвота возникает редко и в раннем периоде забо­левания может отсутствовать. В позднем периоде рвотные массы приобре­тают фекалоидный запах из-за гнилостного разложения содержимого в при­водящем отделе кишки.

Задержка стула и газов — важный, но не абсолютно достовер­ный симптом обтурационной непроходимости кишечника. В первые часы заболевания при высокой непроходимости стул может быть самостоятельным, могут частич­но отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением от содержимого тех отделов кишечника, кото­рые находятся ниже места препятствия. При низкой непроходимости кишечника (сигмовидная ободочная кишка) стула обычно не бывает.

Симптомы непроходимости, вызванной опухолью

Обтурация кишечника опухолью составляет 9—10% всех форм болезни. Причинами ее бывают в основном злокачествен­ные опухоли, локализующиеся в толстой кишке (чаще в сигмовидной), ре­же — опухоли тонкой кишки.

Проявления болезни развиваются постепенно, подостро, обычно сочетаясь с симптомами злокачественной опухоли (истощение, анемия, интоксикация и др.). Неред­ко непроходимость является первым проявлением опухоли ободочной кишки.

Заболевание может протекать по типу как высокой, так и низкой непро­ходимости. Резкое вздутие ободочной кишки при опухоли, обтурирующей сигмовидную ободочную кишку, приводит к резким нарушениям микро­циркуляции в стенке кишечника, изъязвлению и перфорации.

Признаки обтурационной непроходимости, вызванной сдавлением

Артериомезентериальная непроходимость кишечника обусловлена сдавлением нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, отходящей в некоторых случаях от аорты под острым углом. Иногда этот вариант непроходимости кишечника возникает остро после обильного приема пищи. Желудочное содержимое, поступающее в тощую кишку, оттягивает ее вместе с верхней брыжеечной артерией книзу. Это приводит к сдавлению двенадцатиперстной кишки между позвоночни­ком сзади и натянутой как струна верхней брыжеечной артерией и брыжей­кой тонкой кишки спереди.

В клинической картине обтурационной кишечной непроходимости этого типа преоблада­ют резкие боли в верхней половине живота и обильная рвота с примесью желчи. Состояние больного довольно быстро улучшается в коленно-локтевом положении, при котором степень сдавления двенадцатиперстной кишки значительно уменьшается. Рентгенологически выявляют значительное расширение желудка и двенадцатиперстной кишки. При контрастном ис­следовании отмечают задержку эвакуации контрастного вещества из двена­дцатиперстной кишки при вертикальном положении больного и улучшение эвакуации — в коленно-локтевом. Возможны варианты хронического течения заболевания.

Симптоматика обтурационной непроходимости, вызванной желчными конкрементами

Обтурация желчными конкрементами составляет 0,5—2% всех случаев кишечной непроходимости.

При хроническом калькулезном холецистите вследствие деструктивных изменений в желчном пузыре (пролежень ниж­ней стенки пузыря) происходит спаяние его стенки с двенадцатиперстной или толстой кишкой. При увеличении пролежня образуется пузырно-дуоде-нальный или пузырно-толстокишечный свищ, по которому конкремент из желчного пузыря проваливается в просвет кишечника. Обтурация возникает при конкрементах диаметром 3—4 см и более. Развитию острой непроходи­мости при этом способствует вторичный спазм кишки. Наиболее часто обтурация желчными конкрементами происходит на уровне терминального отрезка подвздошной кишки, что объясняют сравнительной узостью про­света этого отдела кишечника.

Явления непроходимости возника­ют, как правило, остро и протекают со схваткообразными болями, много­кратной рвотой. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают раз­дутые газом петли тонкой кишки с характерным «спиралевидным» рисунком складок слизистой оболочки. Нередко выявляют газ в желчевыводящих протоках.

Симптомы обтурации кишечика, вызванной каловыми конкрементами

Закупорка каловыми «конкрементами» происходит преимущественно в толстой кишке. Этот вид кишечной непроходимости наблюдается у пожилых людей, страдающих хроническим колитом, длительным запором. Предрасполагающими факторами часто бывают аномалии развития (мегаколон, мегасигма, врожденные мембраны слизистой оболочки и др.).

Каловые конкременты могут само­стоятельно отходить со стулом. В ряде случаев они приводят к развитию пролежней стенки кишки и каловому перитониту. Конкременты могут вы­зывать острую непроходимость толстой кишки, симптомы и клиническое течение которой характерны для низкой непроходимости:

задержка стула и газов,

усиленная, длительно сохраняю­щаяся перистальтика,

резкое вздутие ободочной кишки, принимающей форму раздутой автомобильной шины,

пустая, раздутая баллонообразно ампула прямой кишки.

Особенности лечения обтурационной кишечной непроходимости

При непроходимости, вызванной опухолью, применяют хирургическое и консервативное лечение в зави­симости от причины обтурации. При опухоли тонкой кишки производят резекцию кишки с первичным межкишечным анастомозом. При обтурации слепой и восходящей ободочной кишки опухолью производят гемиколэктомию. В случае неоперабельной опухоли накладывают обходной илеотрансверзоанастомоз. При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки производят двух- и трехэтапные операции. В случае неопе­рабельной опухоли этих отделов кишки накладывают противоестествен­ный задний проход. Послеоперационная летальность при этом составляет 20-30%.

Вначале применяют консервативное лечение артериомезентериальной кишечной непроходимости : частое дробное питание, отдых после еды в горизонтальном положении, лучше на правом боку. При неэффективности консервативных мероприятий показано хирур­гическое вмешательство — наложение дуоденоанастомоза. Прогноз благоприятный.

Лечение непроходимости, вызванной желчными конкрементами, только хирургическое. Производят декомпрессию кишечника, энтеротомию дистальнее конкремента, удаление его. В дальнейшем по по­казаниям выполняют холецистэктомию.

При обтурации каловыми конкрементами операция показана в тех редких случаях, когда консервативные методы лечения (сифонные и масляные клизмы, попытка пальцевого или эндоскопического размельче­ния и удаления конкрементов через прямую кишку) не дают эффекта.

Хирургическое удаление кишечной непроходимости заключается в колотомии, удалении конкремен­тов и наложении временной колостомы.

Острая обтурационная кишечная непроходимость: клиника, диагностика, лечение.

Острая обтурационная кишечная непроходимость –может быть вызвана закрытием просвета кишки изнутри или извне, брыжейка и кровоснабжение кишки не страдают.

Эндоинтестинальная форма — вызвана закрытием просвета кишки изнутри предметами, не связанными с ее стенкой («каловыми камнями», желчным камнем, гельминтами, инородным телом)

Экзоинтестинальная форма — при сдавлении кишки снаружи (опухолью, инородным телом, кистами)

Клиника:

• схваткообразыне боли в животе;
• вздутие живота;
• рвота;
• задержка отхождения газа и стула

• Продолжительность заболевания, наличие операций, хронических или врожденных заболеваний ЖКТ, травм живота

• наличие производящих факторов (физическая или пищевая наг­рузка) ;

• характер развития заболевания до момента осмотра;

• особенности различных симптомов в динамике.

3 фазы течения болезни:

1) первая фаза – «илеусного крика» — характеризуется появлением острых, интенсивных схваткообразных болей, которые полностью проходят после завершения схватки, тошнота, рвота, м.б. задержка стула (при этом более чем в половине случаев на фоне задержки стула сохраняется отхождение газов), м.б. однократный или неоднократный стул (при тонкокишечной непроходимости, каловые массы при этом формируют­ся из кишечного содержимого, оставшегося в дистальных по отноше­нию к уровню непроходимости отделах кишечника).

Читать еще:  Мазь Эскулюс, инструкция по применению

2) фаза интоксикации (мнимого благо­получия) – прекращение болей при не­изменном вначале общем состоянии à Прогрессирует вздутие живота à на поздних сроках фазы интоксикации снова появляется рвота (причина: крайнее перерастяжение проксимальных отделов тонкой кишки гнилостно измененным содержимым), зловон­ные, напоминающие каловые рвотные массы называют «фекалоидной рвотой» à появляются нес­пецифические признаки эндотоксикоза и гиповолемии (тахикардия, су­хость языка).

3) фаза формирования разлитого перитонита –при обтурационных формах ОКН нарастающий эндотоксикоз может быть фатальным для больного и при отсутствии перитонеальных явлений.

При осмотре: вздутие живота обычно в области препятствия (представление об уровне проходимости), видимая кишечная перистальтика (с-м Шланге).

При перкуссии:Притупление перкуторного звука над опухолевыми и воспалительными инфильтратами.

При пальцевом исследовании прямой кишки:иногда удается обнаружить причину непроходимости — опухоль прямой киш­ки, каловый завал.

Значимые симптомы ОКН:

• Валя (Wahl) – петля кишки образует локальное вздутие с высоким тимпанитом.
• Кивуля (Kiwull) – высокий тимпанит с металлическим оттенком над раздутой петлей.
• Шланге (Schlange) – видимая перистальтика кишечника.
• Кенига (Konig) – усиленная перистальтика во время приступа болей в животе
• Склярова И.П. – выслушиваемый шум плеска.

Малозначимые симптомы ОКН:

• Дельбе, (Delbet) триада – Быстро нарастающий выпот в брюшной полости, вздутие живота, фекальная рвота, признак заворота кишки.
• Спасокукоцкого С.И. – Аускультативно определяется звук падающей капли.
• Грекова И.И. (Симптом Обуховской больницы) – при пальцевом исследовании прямой кишки выявляются атония и зияние анального сфинктера, пустая растянутая ампула прямой кишки
• Цейге-Мантейфеля – с клизмой входит только 500 –1000 мл воды

§ симптомы раздражения брюшины

Симптоматика толстоки­шечной непроходимости:

· Менее отчетлива, клиника заболевания бывает не столь бурной, развивается постепенно, носит стертый характер.

· нарушения гомеостаза зависят от локализации и вида окклюзии, при локализа­ции опухоли в области слепой кишки патологические изменения соотве­тствуют таковым при низкой тонкокишечной непроходимости.

· Основными признаками толстокишечной непроходимости являют­ся характерные в начале тупые боли в животе, переходящих затем в схваткообразные, или постоянная боль в животе, затрудненное отхождение газов и стула, вздутие живота, рвота.

· жалобы на явления кишечного дис­комфорта, сопровождающегося задержкой стула и газов (особенно у лиц пожилого и старческого возраста) — толстокишечную непроходимость на почве опухоли.

· При осмотре — вздутие живота, часто с выраженной асимметрией за счет выпячивания правой или левой его половины.

· При аускультации — усиленная перистальтика кишечника (чаще при раке правой половины ободочной кишки). При декомпенсированной непроходимости перистальтические шумы кишечника могут не выслушиваться.

· У большинства больных симптомы перитони­та (причина: некроз или перфорация киш­ки в брюшную полость) не выражены à положительный симптом Щеткина-Блюмберга — признак запущенной кишечной непроходимости.

· У большинства больных при пальцевом исследовании прямой кишки ампула бывает «пустой» (рак левой поло­вины ободочной кишки), что является одним из важных признаков ОКН.

Диагностика:

Лабораторная – повышение гемоглобина, эритроцитоз, высокие показатели гематокрита, лейкоцитоз (невысокий) – жидкостные потери.

Б/х анализ крови на: креатинин, мочевину, билирубин, АСТ, АЛТ.

• Рентгенография живота — определяются чаши Клойбера (Kloiber) горизонтальные уровни жидкости и газовые пузыри над ними – основной рентгенологический признак ОКН; На более ранних стадиях кишечной непроходимости рентгенологи­ чески может определяться лишь скопление газа в кишечнике (пневматоз кишки).
• Рентгеноконтрастные методы исследования: ща­дящая ирригоскопия (контрастная клизма) и полстаканная бариевая проба Шварца (методика: пациенту дают 100 мл жидкой бариевой взвеси per os. Обзорный снимок брюшной полости делается через 2, 4 и 6 ч.) У здорового человека контрастное вещество достигает толстой кишки примерно через 4-5 ч после приема. Задержка контраст­ ной массы в тонкой кишке более 4-5 ч говорит о наличии непроходи­мости. Кроме этого, контрастное вещество помогает визуализировать поперечную исчерченность (гаустрацию — симптом Кейси) тонкой кишки.
• Зондовая энтерография — контрастное вещество вводится через зонд, проведенный за привратник в двенадцатиперстную кишку. Счита­ется, что это повышает информативность контрастного исследования и может служить лечебным мероприятием, обеспечивая декомпрессию верхних отделов ЖКТ
• «Водяная проба» — прием стакана холодной воды, после чего рентгенологи­чески устанавливается увеличение количества горизонтальных уров­ней жидкости.

УЗИ живота (Ультрасонография) – выявляет синдром внутрипросветного депонирования жидкости (раздутые петли кишечника), определяемый у всех больных с илеусом. Жидкое содержимое позволяет визуализировать кишку, изме­рить ее диаметр, толщину стенки, проследить складки слизистой, оце­нить характер перистальтики, выявить маятникообразное движение ки­шечного содержимого.

Лечение:

Больные с подозрением на ОКН должны быть госпитализированы в хирургическое отделение!

Консервативное лечение:

• Декомпрессия желудочно-кишечного тракта (зонд в желудок, очистительная или сифонная клизма – при толстокишечной непроходимости)
• Восполнение водно-электролитного баланса (внутривенное введение 2-3 литров кристаллойдных и коллойдных растворов)
• Улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, трентал, гепарин)
• Спазмолитики, аналгетики, сердечные средства
• Антибиотики, витамины С и В
• Детоксикация, форсированный диурез
• Новокаиновые блокады

Консервативное лечение обтурационной толстокишечной непроходимости:

• Очистительные клизмы;
• Лечебно-диагностическая колоноскопия;
• Стентирование опухоли.

Критерии эффективности консервативной терапии:

1. во время клизмы (или иной манипуляции), или сразу после нее отошло большое количество газов и кала;

2. полностью исчезли боли в животе;

3. отчетливо уменьшилось вздутие живота;

4. прекратилась рвота.

Оперативное лечение – если консервативное лечение не дает эффекта в течение 3-4 часов.

Операция по поводу ОКН предусматривает последовательное выполнение следующих задач:

• установление причинны и уровня непроходимости;
• устранение препятствия для прохождения кишечного содержимого;
• определение жизнеспособности изменённой кишки и определение показаний к ее резекции;
• установление границ резекции кишки и способ завершения резекции;
• декомпрессия кишечника (опорожнить приводящую кишку) ;
• определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования;
• санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

.Обтурационная непроходимость, вызванная инород­ным телом, фитобезоаром (конгломератом волокон растительного про­исхождения), желчным камнем, может потребовать энтеротомии для удаления обтурирующего предмета.

Тактика при толстокишечной непроходимости опухолевого характера.

Ø Основной метод лечения— хи­рургический.

При оперативном вмешатель­стве необходимо решить две задачи: ликвидировать кишечнуюнепро­ ходимость и удалить злокачественную опухоль.

Применяются следующие виды операций:

• первичные радикальные вмешательства с одновременным восста­новлением кишечной проходимости;

• первичные радикальные операции без формирования анастомоза, с выведением одноствольной проксимальной колостомы и ушиванием дистального сегмента;

• первичные радикальные операции без формирования анастомоза и с выведением двуствольной колостомы;

• первичные радикальные операции с формированием анастомоза и наложением проксимальной коло- или илеостомы;

• многоэтапные радикальные операции с предварительным формированием коло- или цекостомы;

• паллиативные резекции ободочной кишки;

Чем тяжелее состояние больного, тем меньше допустимый объем операции.

Объем радикального оперативного вме­шательства определяется локализацией опухолевого процесса:

Ø При правосторонней локализации опухоли операцией выбора яв­ляется правосторонняя гемиколэктомия и наложение илеотрансверзоанастомоза

Ø При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной киш­ки выполняется резекция поперечной ободочной кишки

Ø При раке левой трети поперечной обо­дочной кишки, селезеночного изгиба и нисходящей ободочной кишки производится левосторонняя гемиколэктомия.

Ø при локализации опухо­ли в сигмовидной кишке выполняется ее резекция

Ø При ле­восторонней локализации опухоли, которая чаще всего осложняется ОКН, формировать колоколоанастомоз после удаления опухоли нельзя, из-за опасности развития его несостоятельности.

При острой обтурационной толстокишечной непрохо­димости, вызванной опухолью сигмовидной кишки, допустимо выполнение резекции кишки по способу Гартмана (при этом кишка ре­зецируется в пределах 30-40 см проксимальнее и 15-20 см дистальиее опухоли).

В некоторых случаях (чаще ослабленным больным при опухоли кишки или завороте сигмовидной кишки) выполняют операцию Микулича (на подвижный или мобилизованный отрезок толстой кишки искусственное заднепроходное отверстие накладывается так, что вся петля вместе с измененной частью поднимает­ся над брюшной стенкой и сразу же или спустя 2 дня отсекается и удаляется.

Если же давность непрохо­димости составляет несколь­ко суток (при этом имеются тяжелые электролитные поте­ри, эндотоксикоз) или даже на более ранних сроках ОКН, но когда у больного имеются тяжелые сопутствующие заболевания, следует ограни­читься двуствольной колостомией, а радикальную опера­цию выполнять после разре­шения непроходимости.

Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании сле­дующих симптомов:

1. Цвет кишки — синюшный, темно-багровый или черный – глубокие и необратимые некротических изменениях в кишке.

2. Состояние серозной оболочки кишки — в норме брюшина, покры­вающая кишку, тонкая и блестящая. При некрозе кишки она становит­ся отечной, тусклой, матовой.

3. Состояние перистальтики — некротизированная кишка не сокращает­ся. Пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну.

4. Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при некрозе кишки.

Дата добавления: 2018-06-27 ; просмотров: 637 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ