Клиническое течение, осложнения, лечение ангины Людвига

Симптомы ангины Людвига, ее причины и лечение, осложнения

Серьезная, опасная для жизни патология горла получило название по фамилии одного из ученых, который описал симптомы. Ангина Людвига имеет сходство с острым тонзиллитом лишь в одном — появлении боли при разговоре и глотании. Инфекционное заболевание поражает взрослых, имеющих проблемы с зубами, реже встречается у детей.

Причины заболевания и способствующие факторы

Впервые информацию об этом заболевании представили медицинскому сообществу врачи Жансуль и фон Людвиг (это произошло в первой половине XIX века). За последние годы описано относительное небольшое количество случаев этого типа ангины (от 2 до 3 в год). Встречается и другое название — гнилостно-некротическая флегмона дна ротовой полости. Страдают преимущественно пациенты, у которых имеются инфекции зубов и десен.

Факторы, повышающие вероятность возникновения ангины Людвига:

• травмы нижней челюсти, мягких тканей дна ротовой полости;
• загрязнение ран слизистой оболочки полости рта и глотки;
• кариозные зубы, преимущественно нижние коренные;
• хроническая инфекция ротовой полости и глотки;
• гнилостные воспаления тканей зуба;
• ослабленная иммунная система;
• пирсинг языка.

При ангине Людвига развивается двухстороннее гнилостно-некротическое воспаление, охватывающее нижнюю часть полости рта и близлежащие участки. Непосредственными причинами является развитие болезнетворных микроорганизмов: альфа-гемолитического стрептококка, стафилококков, бактерий рода клостридий, патогенных видов из семейства бактероидов.

Заболевание начинается остро, протекает тяжело. Первыми признаками начала этой болезни могут быть усилившаяся кровоточивость десен, чувствительность зубов к холодному и горячему, опухоль в области нижней челюсти и верхней части шеи. Ангина Людвига сопровождается значительной интоксикацией организма. Возможны серьезные осложнения, такие как асфиксия, сепсис, менингит.

1. Головная боль, головокружение.
2. Бледность или землистый оттенок кожи лица.
3. Открывание рта и глотание сопровождаются болью.
4. Прощупывается плотный инфильтрат под подбородком.
5. Кожа над пораженной областью краснеет и отекает.
6. Голос осиплый, речь невнятная.
7. Дыхание затрудняется.

Инфекционный процесс быстро прогрессирует, температура поднимается. Больной сильно потеет, страдает от тошноты и непрекращающейся рвоты. Эти симптомы обусловлены интоксикацией всего организма. Сон нарушается вследствие сильной боли. Первоначально возникает нервно-психическое возбуждение, которое сменяется апатией.

С ангиной Людвига нередко связаны такие симптомы как боль в ушах и повышенное слюнотечение. Увеличивается отек подкожно-жировой клетчатки в области нижней части лица, а также передней шейной поверхности. Мягкие ткани на ощупь «деревянистые». Запах изо рта — резкий, гнилостный. Язык сухой, малоподвижный, покрыт налетом. Дыхание затрудняется вплоть до появления удушья при тяжелых случаях.

Инфекция может распространяться ниже — в средостение, легкие. Развитие абсцесса приводит к тяжести и боли в груди. Еще больше осложняется дыхание, появляются симптомы пневмонии. С интоксикацией и гипоксией связан бред, спутанное сознание.

Лечение ангины Людвига

Для того, чтобы достигнуть благополучного результата, нужно применение лечебных мероприятий в комплексе. Проводится дезинтоксикационная, гипосенсибилизирующая, иммуномодулирующая, общеукрепляющая терапия. Антибиотики, соответствующие типу возбудителей заболевания, вводятся внутривенно. Применяются антигангренозные сыворотки. Если лечение болезни началось вовремя, прогноз является благоприятным.

Препарат выбора — пенициллин в сочетании с метронидазолом. Либо применяется другой антибиотик этой же группы — амоксициллин с клавулановой кислотой. При непереносимости пенициллинов назначаются цефалоспорины или макролиды.

Примерно у каждого второго пациента с диагностированной ангиной Людвига развивается гнойный отек. Для удаления жидкости проводится дренажные процедуры. При тяжелых осложнениях требуется срочная челюстно-лицевая хирургическая операция.

Ангина Людвига может возникать на фоне алкоголизма, недостатка питательных веществ, сахарного диабета, системной красной волчанки. Очень важны профилактические мероприятия, в том числе лечение кариозных зубов. Также необходима своевременная терапия хронических инфекционных и воспалительных процессов, ожогов, царапин и ран в полости рта и глотке.

Ангина Людвига — тяжелое заболевание

Инфекционное заболевание ангина может протекать в разнообразных формах. Одна из них — ангина Людвига — до момента изобретения антибиотиков считалась тяжелым смертельно опасным заболеванием. В наше время при данном типе болезни тоже возможен летальный исход, но только при затягивании с терапией и в результате развития осложнения. Болезнь развивается у людей 20-60 лет, преимущественно, у мужчин, но редко без видимых причин обнаруживается у детей.

Особенности заболевания

Патология была названа именем исследователя Л.Ф. фон Людвига, который в 1836 г. подробно описал эту форму ангины. В настоящее время болезнь диагностируется довольно редко, а смертность снизилась до 2-5% (ранее она составляла 54% и более).

Ангина Людвига — двусторонний воспалительный процесс в области мягких тканей дна ротовой полости. Заболевание вызывает также воспалительные явления в смежных анатомических участках — может распространяться на глоточно-верхнечелюстное пространство через шилоязычную мышцу, способно охватывать заднюю стенку глотки. Кроме прочего, возможным осложнением ангины Людвига является поражение верхних отделов средостения.

Спецификой течения болезни является отсутствие гнойных процессов: поражение слизистой оболочки, подслизистого слоя, клетчатки и мышц имеет некротический характер. Поэтому ангина Людвига часто называется гнилостно-некротической флегмоной дна ротовой полости. При патологоанатомическом исследовании заболевание выглядит как набухание и отмирание глубоких тканей указанной зоны, образование в воспаленных тканях пузырьков газа с резким гнилостным запахом. Цвет мышц и подкожной клетчатки вначале ярко-красный, позже становится коричневым с зеленью. Мышцы утолщены, некротизированы участками или на всем протяжении, имеются очаги расплавления без гноя. По окончанию патологического процесса ткани обретают цвет мясных помоев, легко рвутся из-за излишней рыхлости.

Распознать ангину Людвига — важная задача врача, поскольку патология смертельно опасна и требует обязательного медицинского вмешательства. Усугубляет ситуацию склонность болезни к быстрому прогрессированию, обструкции дыхательных путей из-за смещения языка и последующему удушью. Опасны и некротические осложнения патологии, в связи с чем лечение должно быть начато как можно раньше.

Причины болезни

Ангина Людвига — это инфекционное заболевание, и его возбудителями являются микробы. Так как при ангине выявляется своеобразный запах и сероватый цвет отделяемого пораженных тканей, скопления газа, можно сделать вывод о присутствии анаэробной микрофлоры. Среди возбудителей патологии:

• бактерии фузоспирохетной группы;
• кишечные палочки;
• анаэробные стрептококки, стафилококки;
• клостридии;
• возбудители гангрены — палочки Cl. Oedematiens, Cl. Histolyticum, Cl. Septicum;
• бактероиды;
• изредка обнаруживаются атипичные возбудители — кандиды, синегнойные палочки вкупе с анаэробами.

Болезнь чаще всего начинается с внедрения инфекционных частиц из больных кариесом или пульпитом зубов, десен, околозубных тканей. В 70% случаев причина ангины Людвига кроется в заражении дна ротовой полости инфекцией из второго и третьего моляров нижней челюсти. Кроме того, источником инфекции могут стать крипты и лакуны миндалин, ранки, травмированные ткани ротовой полости, в которые попали микробы.

Ангина Людвига способна возникать после ранения или ожога рта, перелома нижней челюсти, после пирсинга языка, уколов в яремную вену, реже — на фоне вялотекущей инфекции глотки. Установлены и факторы риска для развития патологии — ВИЧ и СПИД, болезни обмена веществ, алкоголизм, наркомания, грубые нарушения гигиены ротовой полости, плохое питание с серьезными авитаминозами.

Симптомы ангины

Самый ранний симптом патологии — это затруднение глотания из-за появления твердого образования снизу челюсти. Опухоль заметна визуально, при ощупывании задеревенелая, плотная. Температура тела с начала развития ангины не превышает 38 градусов, но позже может достигать высоких значений. Ко 2-3 дню воспалительный инфильтрат со дна ротовой полости перемещается в область шеи. Появляется отек, который может охватывать всю шею вплоть до ключицы и не имеет четких границ. Кожа над опухолью сначала обычного оттенка, затем становится багровой с синеватыми, коричневыми пятнами.

Общеинтоксикационные симптомы болезни обычно очень тяжелые:

• падение гемоглобина, лейкопения, увеличение СОЭ;
• высокая температура тела (от 39 градусов) ;
• озноб, сменяющийся жаром;
• сильные головные боли;
• бессонница;
• потеря аппетита;
• бледность, цианотичность лица;
• расширение зрачков;
• обмороки;
• апатия или эйфория;
• проливная потливость;
• нарушение работы сердца; Подробнее об осложнении ангины на сердце
• слабость пульса, падение давления;
• бред.

Уже к 3 дню ангина Людвига вызывает неподвижность и смену места положения языка (его приподнятие у корня), покрытие всей площади языка воспалительным налетом и его сухость, опухание подъязычных складок. Из-за столь явных изменений в горле вход в глотку становится меньше, голос грубеет, обнаруживается дыхание с хрипами. Глотание может быть невозможным, порой происходит утрата возможности говорить. Больному не хватает воздуха, развиваются периодические приступы удушья при расположении тела горизонтально. По мере появления очагов некроза они могут лопаться с вытеканием экссудата в рот, при этом жидкость с запахом и цветом мясных помоев попадает в горло.

Читать еще:  Амбросан

Осложнения патологии

При отсутствии антибактериальной терапии слабость, упадок сердечной деятельности нарастает, наблюдается гипоксия организма. В итоге на фоне таких явлений может наступить смерть уже к 8-14 дню с начала болезни. Также смертельно опасными осложнениями ангины Людвига являются сепсис, абсцесс легкого, медиастинит, септический шок. Умереть больной может и от удушья по причине блокирования опухолью дыхательных путей. Читайте подробнее о причинах удушья в горле

Правила диагностики

Столь серьезное течение болезни требует обязательного помещения человека в стационар, где и проводятся необходимые меры диагностики. Обычно предположительный диагноз ставится на основании клинической картины. Уточнить его помогут такие исследования:

• рентгенография, КТ, МРТ (выявляется инфильтрат со скоплениями газа) ;
• общий анализ крови (лейкопения, сдвиг формулы влево, гемоглобин ниже нормы, СОЭ выше 40-50 мм/час) ;
• физикальное исследование (температура выше 39 градусов, пульс менее 55 уд/мин, давление ниже 90/60 мм.рт.ст., приглушенные тоны сердца) ;
• микробиологическое исследование (выделение анаэробов из экссудата, при сепсисе — из крови).

Для дифференцирования болезни с дифтерией и некоторыми другими инфекционными патологиями разработаны определенные критерии, подтверждающие диагноз ангины Людвига:

1. двустороннее воспаление тканей нижнечелюстного пространства;
2. отсутствие или очень малое количество гноя;
3. некроз мышц, фасций, соединительной ткани.

Методы лечения

Больного с ангиной Людвига увозят в хирургическое отделение больницы для проведения срочного оперативного вмешательства. В области очага некроза делают рассечение кожи и более глубоких тканей. По показаниям проводят трахеостомию больному. Крупные области некроза требуют удаления, после чего устанавливается дренаж, а оперированные участки несколько раз в сутки обрабатывают растворами антисептиков.

Параллельно сразу же начинают антибактериальное лечение (препараты группы пенициллинов и тетрациклинов совместно), а также назначают другие препараты и процедуры:

• специфические сыворотки против анаэробов подкожно, внутримышечно;
• против интоксикации — вливания физраствора в больших объемах, десенсибилизирующие препараты;
• при необходимости — переливание крови, введение кровезаменителей;
• препараты для поддержки сердечной деятельности;
• для скорого восстановления тканей — протеолитические ферменты, оксигенация;
• сульфаниламидные лекарства для усиления эффекта от антибиотиков;
• полоскания рта растворами марганцовки, Фурацилина.

Режим ведения больного — постельный с полной изоляцией и проведением регулярной дезинфекции помещения, белья, принадлежностей. Диета должна быть молочно-растительная, так как организм серьезно ослаблен и не может тратить силы на переваривание высококалорийной пищи. При раннем начале лечения прогноз благоприятен: через 2-6 дней температура и интоксикация падают, состояние человека приходит в норму, еще через 1-2 недели раны заживают.

Профилактические меры

Для предупреждения болезни достаточно вовремя лечить кариес и пульпит, не допускать запущенных патологий десен и миндалин. Регулярные визиты к стоматологу и отоларингологу, а также ежедневная чистка зубов помогут поддерживать состояние полости рта на должном уровне, следовательно, значительно снизят риск ангины Людвига.

И в заключении предлагаем посмотреть фрагмент передачи «Жить здорово» о тяжелейшей ангине с отеком нижней части лица — ангине Людвига.

Вы – одна из тех миллионов, кто хочет укрепить иммунитет?

А все ваши попытки не увенчались успехом?

И вы уже задумывались о радикальных мерах? Оно и понятно, ведь крепкий организм — это показатель здоровья и повод для гордости. Кроме того, это как минимум долголетие человека. А то, что здоровый человек, выглядит моложе – аксиома не требующая доказательств.

Поэтому мы рекомендуем прочитать статью Елены Малышевой, о том как укрепить свой организм перед осенними холодами. Читать статью >>

ЛЮДВИГА АНГИНА

ЛЮДВИГА АНГИНА (angina Ludovici; W. F. Ludwig, нем. хирург, 1790 — 1865) — гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта. Заболевание описано Людвигом в 1836 г.

Содержание

Этиология и патогенез

Возбудители — преимущественно анаэробные стрептококки, бактерии фузоспирохетной ассоциации (В. fusiformis, Spirochaeta buccalis). Важна роль таких анаэробов, как Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. histolyticum, Cl. septicum. B мышцы дна полости рта они поступают большей частью из кариозных зубов или воспаленных околозубных тканей, крипт миндалин, а также из инфицированных ран при открытых переломах челюстей.

Патологическая анатомия

Ангина Людвига характеризуется обширным некрозом клетчатки дна полости рта, пастозность»), а нередко и некрозом мышц, наличием в них пузырьков газа. На разрезе сохранившиеся ткани сухие, мало кровоточащие, гноя нет, обнаруживают лишь небольшие скопления зловонной жидкости цвета мясных помоев, что является особенностью Л. а.

Клиническая картина

Ранним признаком Л. а. является плотная деревянистая припухлость подчелюстной области (подчелюстного треугольника, Т.) ; отсюда воспалительный процесс в тяжелых случаях быстро переходит на ткани дна полости рта, включая подподбородочную и противоположную подчелюстную область, и, сосредоточиваясь у мышц, связанных с подъязычной костью, спускается на шею (рис. 1, 1). Отек простирается до ключиц; одновременно появляется отечность лица. Кожа в границах очага поражения в первые 2—3 дня заметно не изменена, затем вследствие интоксикации и спазма сосудов кожа становится бледной; позднее появляется краснота и отдельные синевато-багровые и бронзовые пятна, характерные для анаэробной инфекции (см.).

Течение болезни обычно тяжелое, лишь в отдельных случаях средней тяжести. В начале заболевания наблюдается озноб, общее недомогание, головная боль, эйфория, отсутствует аппетит. Температура тела вначале в пределах 38 °, затем достигает 39 ° и выше. Вследствие отека дна полости рта сужается вход в глотку, набухают голосовые складки (связки), голос становится хриплым, речь и глотание затруднены; изо рта гнилостный запах, рот полуоткрыт. Лицо бледное или землистого цвета, с цианотичным оттенком. Дыхание прерывистое, одышка, зрачки расширены; лицо больного выражает страх; положение вынужденное, полусидячее. На 2—3-й день наступает выраженная интоксикация. Состояние больного быстро становится тяжелым, появляются проливные поты, потрясающий озноб, сознание затемняется, бред. Подъязычные складки и подъязычные сосочки (carunculae sublinguales) отечны и приподняты (создается впечатление второго языка), слизистая оболочка покрыта фибринозным налетом. Язык увеличен, как бы ущемлен между зубами (рис. 1, 2), покрыт темно-коричневым налетом, сух, малоподвижен. Анализ крови обнаруживает падение количества гемоглобина, выраженную лейкопению, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Возможны осложнения: воспаление и абсцесс легкого, асфиксия, распространение процесса на средостение.

Диагноз основывают на характерных клин, данных: плотная деревянистая припухлость, полное отсутствие признаков флюктуации и быстро возникающая специфическая окраска кожи над очагом поражения; эйфория, быстро переходящая в апатию; резкое нарастание интоксикации организма. Дифференцировать приходится с разлитой флегмоной дна полости рта, к-рая отличается менее выраженной общей интоксикацией и образованием обильного гноя (см. Рот, ротовая полость) .

Основное мероприятие — ранние широкие и глубокие разрезы очагов поражения, производимые под наркозом. Если противопоказан интубационный наркоз, приходится ограничиваться нейролептаналгезией (см.) в сочетании с местным обезболиванием. Одновременно вводят антибиотики, лучше широкого спектра действия, в дозировках несколько больше общепринятых, а также противогангренозные сыворотки в течение трех дней ежедневно, а по показаниям через 10—12 час.

При оперативном вмешательстве в случаях, когда инфильтрат захватывает все дно полости рта, необходимо вскрыть подчелюстные пространства на 1,5—2 см ниже и параллельно краю нижней челюсти с обеих сторон; целесообразно также произвести разрез от подбородка до подъязычной кости по средней линии соответственно сухожильному шву, образованному челюстно-подъязычными мышцами (рис. 2, 7), проникая далее тупым путем вглубь между подбородочно-язычной (m. genioglossus) и подбородочно-подъязычной (m. geniohyoideus) мышцами правой и левой стороны и тщательно обследуя клетчаточные пространства. Для лучшей ревизии тканей следует прибегать к так наз. воротниковому разрезу по верхней шейной складке или параллельно ей (рис. 2, 2). При распространении процесса на шею разрезы проводят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обнажая сосудисто-нервное ложе. Иногда приходится прибегать к оперативным вмешательствам и в надключичной области. При затрудненном дыхании — трахеотомия (см.).

Читать еще:  Микстура от кашля для детей сухая

Раны оставляют открытыми, тщательно дренируют (см. Дренирование) предпочтительно тонкими полосками резины, чтобы избежать травмирования сосудов; два-три раза в сутки раны орошают р-ром перекиси водорода и р-ром перманганата калия. В современных клиниках успешно применяется гипербарическая оксигенация. Сердечные средства и небольшие дозы препаратов брома следует применять с начала заболевания. Кроме того, показаны внутривенно 40% р-р гексаметилентетрамина, 10% р-р хлорида кальция. В целях дезинтоксикации рекомендуются препараты неокомпенсан и гемодез (внутривенно, капельным способом). Диета растительномолочная, обильное питье, витамины. Полость рта надо не менее двух раз в день промывать р-ром перманганата калия (1 : 2000) из кружки Эсмарха.

При нарастании интоксикации, явлениях сердечной недостаточности и сепсиса к концу 1-й или в течение 2-й недели может наступить смерть (до применения антибиотиков летальность достигала 60%) ; антибиотикотерапия позволила снизить количество летальных исходов до единичных случаев.

Профилактика

Плановая санация полости рта (см.) и глотки у детей и взрослых; предупреждение анаэробной инфекции при ранениях челюстей и мягких тканей дна полости рта — см. Анаэробная инфекция, профилактика.

Библиография: Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии, с. 93, Л., 1956; Груздев Н. А. Острая одонтогенная инфекция, с. 72, М., 1978; E в д о к и-м о в А. И. и В а с и л ь e в Г. А. Хирургическая стоматология, с. 165, М., 1964; Brabant H. Soucasne poznatky o angine zvane Ludowici, Cs. Stornat., sv. 70, s. 259, 1970, bibliogr.; Fein S. a. M o h n а с A. M. Ludwig’s angina infection, J. oral Surg., v. 31, p. 785, 1973; Ludwig D. Recherches sur une espece particuliere d’angine observee re-cemment dans quelques localites du Wiirtem-berg, Gaz. med. Paris, ser. 2, t. 4, p. 577, 1836.

Ангина Людвига

Ангина Людвига – это двустороннее гнилостно-некротическое разлитое воспаление жировой клетчатки, мышц и мышечных футляров поднижнечелюстного пространства (дна полости рта), распространяющееся на смежные подъязычную и подбородочную области.

Информация о заболевании была впервые представлена в 1830 году Ж. Жансулем; в 1836 году описание дополнено и систематизировано Л. Ф. фон Людвигом.

Ангина Людвига встречается крайне редко: в клинике в течение последних лет менее 10 раз наблюдали больных с данным диагнозом. В эпидемиологических исследованиях за 25 лет сообщалось о 45 подтвержденных случаях заболевания, причем у 22 больных развились тяжелые осложнения, завершившиеся в 8 случаях смертью.

В доантибиотический период летальным исходом заканчивалось более половины всех случаев заболевания, с появлением сульфаниламидных препаратов смертность снизилась до 10%.

Синонимы: ангина Жансуля – Людвига (Gensoulе – Ludwig), гнилостно-некротическая флегмона дна ротовой полости.

Внимание! Фотография шокирующего содержания.
Для просмотра нажмите на ссылку.

Причины и факторы риска

В 70% случаев развития гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта подтверждается ее одонтогенная природа (осложнение заболеваний зубов или прилегающих к ним тканей). Непосредственная причина ангины Людвига – анаэробные патогенные микроорганизмы: стрептококки в сочетании с клостридиями, кишечной палочкой и др.

• кариозные зубы;
• гнилостные воспаления тканей зуба;
• травмы челюстно-лицевой области, мягких тканей дна полости рта;
• хронический инфекционный процесс в ротовой полости и глотке;
• загрязненные раны и ссадины слизистой оболочки полости рта и глотки.

Основа профилактики ангины Людвига – регулярная санация полости рта и лечение кариозных зубов.

Поскольку заболевания, вызванные анаэробными микроорганизмами, отличаются тяжелым течением и значительной интоксикацией, для ангины Людвига характерны острое начало и бурная симптоматика:

• быстрое прогрессирование;
• подъем температуры тела выше 38 ºС, возможные значительные колебания в течение суток;
• распространяющийся отек мягких тканей дна полости рта, подбородочной области и передней поверхности шеи;
• резкая болезненность при глотании, вплоть до невозможности проглотить слюну, питье или пищу;
• ограничение при открывании рта;
• осиплость голоса, болезненность при разговоре;
• затруднение дыхания, в тяжелых случаях – развитие удушья;
• головная боль, головокружение;
• резкая общая слабость;
• проливной пот;
• тошнота и рвота, не приносящая облегчения, что обусловлено мощной эндогенной интоксикацией;
• нервно-психическое возбуждение, сменяющееся по мере прогрессирования заболевания апатией и сонливостью;
• нарушение сна из-за интенсивного болевого синдрома;
• возможное развитие бреда, галлюцинаций.

Непосредственная причина ангины Людвига – анаэробные патогенные микроорганизмы: стрептококки в сочетании с клостридиями, кишечной палочкой и др.

Объективно состояние пациента тяжелое; на начальной стадии заболевания отмечается землистая бледность кожных покровов лица и шеи, иногда с желтушным оттенком, сменяющаяся впоследствии бронзовой (в тяжелых случаях – багрово-синюшной) пятнистостью, в ряде случаев сопровождающейся появлением пузырей.

Визуально отмечается массивный отек подкожно-жировой клетчатки передней поверхности шеи и нижних отделов лица. При пальпации мягкие ткани малоболезненны, имеют «деревянную» плотность, отчетливо слышится специфический хруст (крепитация).

При осмотре полости рта отмечается отечность подъязычной области, ткани выступают в виде валика, покрыты белесоватым фибринозным налетом. Язык сухой, движения его затруднены, также покрыт налетом, изо рта – резкий гнилостный запах, гнойное отделяемое отсутствует. Характерно положение тела больного: малоподвижное с наклоненной вперед головой и приоткрытым ртом, иногда изо рта истекает слюна.

Тоны сердца приглушены, пульс слабого наполнения 120–140 уд./мин, артериальное давление снижено.

Диагностика

Для диагностики гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта необходимы адекватная оценка данных, полученных при субъективном и объективном обследованиях пациента, и проведение ряда лабораторных и инструментальных исследований:

• общий анализ крови (устанавливаются значительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ до 50-60 мм/ч) ;
• биохимический анализ крови (на повышение маркеров острой фазы) ;
• рентгенологическое обследование тканей шеи в передней и боковой проекциях (на предмет наличия пузырьков воздуха в толще некротизированных тканей).

Для достижения благоприятного исхода необходим комплексный подход к лечению:

• антибактериальная терапия пенициллинами, цефалоспоринами, карбапенемами, аминогликозидами, сульфаниламидами;
• дезинтоксикационная терапия;
• гипербарическая или местная оксигенация тканей;
• применение антигангренозных сывороток;
• гипосенсибилизирующая, иммуномодулирующая, общеукрепляющая терапия;
• местный раневой диализ растворами антисептиков;
• оперативное вмешательство с иссечением некротизированных тканей.

Возможные осложнения и последствия

Ангина Людвига может иметь следующие осложнения:

• газовая гангрена;
• сепсис;
• асфиксия;
• медиастинит;
• абсцесс легкого;
• «шоковая почка»;
• полиорганная недостаточность.

Прогноз благоприятный при своевременно начатом комплексном лечении, адекватной антибиотикотерапии. В случае развития осложнений прогноз резко ухудшается.

В доантибиотический период летальным исходом заканчивалось более половины всех случаев ангины Людвига. С появлением сульфаниламидных препаратов смертность снизилась до 10%.

Профилактика

Основные профилактические мероприятия:

• регулярная санация полости рта, лечение кариозных зубов;
• радикальное лечение хронических вялотекущих процессов в ротовой полости и глотке;
• своевременная терапия ран полости рта и глотки в случае их появления.

Видео с YouTube по теме статьи:

Образование: высшее, 2004 г. (ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»), специальность «Лечебное дело», квалификация «Врач». 2008-2012 гг. – аспирант кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «КГМУ», кандидат медицинских наук (2013 г., специальность «фармакология, клиническая фармакология»). 2014-2015 гг. – профессиональная переподготовка, специальность «Менеджмент в образовании», ФГБОУ ВПО «КГУ».

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Ангина Людвига ( Ангина Жансуля-Людвига , Гнилостно-некротическая флегмона , Злокачественная ангина )

Ангина Людвига — это гнилостно-некротическое воспаление дна ротовой полости с поражением смежной подбородочной и подъязычной областей. Клинически проявляется резкой болью в горле, ограничением акта глотания, отёком шейной подкожно-жировой клетчатки, подъёмом температуры и другими симптомами общей интоксикации. Диагностика заключается в проведении общего анализа крови, рентгенографии, КТ или МРТ области шеи. Лечебные мероприятия предполагают раннее хирургическое вмешательство, применение антитоксической сыворотки и антибиотиков, дезинтоксикационную и гипербаротерапию.

Общие сведения

Ангина Жансуля-Людвига представляет собой тяжёлую хирургическую патологию, возникающую вследствие размножения в тканях подчелюстной области патогенных анаэробных микроорганизмов. Заболевание было описано французским хирургом Ж. Жансулем в 1830 г. и дополнено его немецким коллегой Л.Ф. фон Людвигом в 1836 г. В литературе также встречается под названиями «удушающая болезнь», «злокачественная ангина», «железный ошейник», «гнилостно-некротическая флегмона». Является редкой патологией: за последние четверть века в практической оториноларингологии имеется около 40 сообщений о заболевании. Большая часть случаев приходится на мужчин в возрасте от 25 до 65 лет. В доантибактериальный период количество летальных исходов от ангины Людвига достигало отметки 50% и более.

Читать еще:  Как применять Биопарокс при синусите и гайморите, чем можно заменить?

Этиологическим агентом чаще выступает анаэробная флора, в основном, клостридии в сочетании со стрептококками. Реже обнаруживаются фузобактерии, золотистые стафилококки, спирохеты, кишечная палочка и другие. В последние годы чаще встречается микст-инфекция. Но сам воспалительный процесс возникает при наличии следующих причинных факторов:

• Стоматологические заболевания. Приводить к ангине Людвига способно воспаление зубной ткани и дёсен – периостит, периодонтит, перикоронит, гингивит, стоматит, болезнь Бехчета. Значимая роль в этиологии флегмоны дна полости рта отводится запущенному кариозному процессу в области вторых-третьих моляров нижней челюсти.
• ЛОР-заболевания. Кроме одонтогенных причин, источниками развития ангины Жансуля могут являться инфекционные патологии носоглотки и околоносовых пазух – тонзиллит, заглоточный и паратонзиллярный абсцесс, аденоидит, фарингит и синуситы. Постоянное присутствие вирулентной флоры повышает вероятность гнилостно-некротического воспаления тканей дна полости рта.
• Травмы. Заболевание может провоцироваться травмами мягких тканей поднижнечелюстного пространства и челюстно-лицевой зоны, длительным пребыванием в верхних дыхательных путях инородного тела, пирсингом языка. Травматическое повреждение создаёт предпосылки для развития бактериальной инфекции, которая с током крови может достичь подчелюстного пространства.

В группу риска входят пациенты с наличием сахарного диабета, онкозаболеваний, тяжёлых аутоиммунных патологий, иммунодефицитных состояний (СПИД, недостаточность IgG, синдром Веста и др.), низким уровнем гигиены ротовой полости. Заболевание чаще выявляется у людей, страдающих алкоголизмом, употребляющих наркотические средства и имеющих низкий социальный статус. Особенно высок риск у лиц, получающих цитостатическую или гормональную терапию.

Под воздействием инфекционных агентов в поднижнечелюстном пространстве начинается процесс воспаления, переходящий на мышцы полости рта. В большинстве случаев оно распространяется от челюстно-подъязычной мышцы вниз по подкожной клетчатке до уровня ключиц. При наличии интеркуррентных заболеваний, отягчающих течение ангины Людвига, воспаление через шилоязычную мышцу способно достигать глоточно-верхнечелюстного и заднеглоточного пространств, захватывая верхнее средостение.

Мышечные структуры утолщаются, в отдельных местах или на всём протяжении происходят их некротические изменения. Характерная особенность — отсутствие гноеобразования. Обнаруживаются лишь участки расплавления и размягчения мускулатуры, из которых при разрезе отходит большое количество отделяемого тёмного цвета с пузырьками газа и резким зловонным запахом. Поражённые мышцы вначале приобретает бледно-красную, а затем тёмно-коричневую окраску, хрупкую и легко рвущуюся структуру. Сохранившиеся участки отличаются сухостью, минимальными кровоизлияниями, отсутствием признаков экссудации и пролиферации.

Симптомы ангины Людвига

Начало заболевания стремительное. В первые сутки температура субфебрильная, но затем быстро достигает отметки в 39-40°C. Кожа лица и шеи приобретает землистый оттенок и бледность, но в ряде случаев она может оставаться неизменной. Спустя 2-3 суток на кожном покрове появляются пятна бронзового цвета, которые со временем сменяются на синюшные. Постоянно прогрессирующая отёчность мягких тканей способствует нарушению дыхания. При её распространении на глотку нарушается акт глотания. При переходе на гортань голос становится сиплым, речь затрудняется, вплоть до полного отсутствия.

Заметно выражен интоксикационный синдром. Возникшие возбуждение или эйфория сменяются апатией, заторможенностью. Быстро присоединяются общая слабость, недомогание, головные боли, разбитость, бессонница, рвота, при тяжёлом течении — бред и галлюцинации. Артериальное давление склонно к снижению, пульс слабого наполнения, ритмичный, до 130-140 ударов в минуту. При отсутствии лечения симптомы интоксикации усиливаются. Заметно ухудшается общее состояние, температура принимает волнообразный характер. Появляются профузные поты, потрясающий озноб, нарушения сознания.

При ангине Людвига отмечается характерный внешний вид больного. Рот полуоткрыт, из него исходит неприятный гнилостный запах. Присутствует периодическое слюнотечение в уголках рта, жевательная функция ограничена. Язык обложен коричневатым налётом, увеличен, приподнят и несколько отодвинут кзади. Пациент занимает вынужденное полусидячее положение, старается не двигать шеей, чтобы избежать возникновения болевых ощущений. Припухшие, отёчные ткани на ощупь очень плотные, «деревянистые» и болезненные. В некоторых случаях возможно малосимптомное течение ангины с минимальными явлениями интоксикации.

Осложнения

При отсутствии должного лечения или при наличии у пациента выраженного иммунодефицита болезнь чревата рядом серьёзных осложнений, которые несут прямую угрозу для жизни. Местные осложнения представлены асфиксией и развитием газовой гангрены. Гематогенное распространение инфекции приводит к возникновению медиастинита, менингита, бактериального эндокардита и тромбоза пещеристого синуса. Из функциональных нарушений наиболее опасны острая печёночная и почечная недостаточность. Основными причинами смерти являются сепсис, инфекционно-токсический шок и полиорганная недостаточность.

Диагностика

Диагностикой ангины Людвига занимаются врачи-терапевты, оториноларингологи и хирурги. В типичных случаях распознавание патологии не вызывает трудностей, правильный диагноз можно поставить на основании характерного внешнего вида пациента и анамнестических сведений. Для уточнения диагноза проводится:

• Оценка объективных данных. Осмотр позволяет выявить отёчность тканей, изменение цвета кожного покрова, вынужденное положение пациента. Пальпаторно обнаруживается выраженная плотность инфильтрата и незначительное усиление болезненности. Проведение орофарингоскопии затруднительно из-за ограничения открывания рта. С её помощь можно определить увеличение в размерах языка, отёчность и гиперемию слизистой оболочки заднего отдела ротовой полости.
• Лабораторные исследования. ОАК указывает на преобладающий лейкоцитоз с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ более 50-60 мм/ч, снижение гемоглобина. В 5% случаев выявляются лейкопения и тромбоцитопения. Для биохимического анализа характерно повышение миоглобина и острофазовых показателей — С-реактивного белка, сиаловых кислот и серомукоида. После вскрытия флегмоны осуществляется бактериальный посев микрофлоры.
• Лучевые методы. Рентгенография в боковой и прямой проекциях, МРТ и КТ тканей шеи применяются для обнаружения инфильтрата с наличием газовых пузырьков, характерных для анаэробной инфекции. Ультразвуковое исследование используется для визуализации основного очага воспаления и обнаружения увеличенных лимфатических узлов.

Дифференциальная диагностика проводится с флегмоной шеи, токсической формой дифтерии, острым эпиглоттитом, стенозирующим ларинготрахеитом, ангинозно-бубонной формой туляремии и заглоточным абсцессом. Для постановки диагноза необходима консультация врача-инфекциониста и челюстно-лицевого хирурга.

Лечение ангины Людвига

Лечение проводится в условиях хирургического и реанимационного стационаров. Больному обеспечивают полноценный покой, минимизируют контакт с окружающими людьми, назначают диету, включающую в себя достаточное количество белка и витаминов. При отсутствии осложнений и своевременном обращении к специалистам весь период лечения и реабилитации занимает 2–2,5 недели. Комплекс неотложных и плановых мероприятий включает:

• Хирургическое вмешательство. Осуществляется по экстренным показаниям под общей анестезией. Заключается в широком рассечении поражённой области с целью увеличения доступа кислорода. Выявленные омертвевшие участки подвергаются некрэктомии. Швы после операции не накладываются, в ране оставляют тампон с антисептиком. Через дополнительные разрезы устанавливают дренажи для дальнейшего введения лекарственных средств.
• Медикаментозную терапию. Производится назначение антибактериальных препаратов из группы пенициллинов, тетрациклинов и нитроимидазолов. Осуществляется введение противогангренозной сыворотки, содержащие антитоксины основных возбудителей газовой гангрены. С дезинтоксикационной целью в больших количествах применяются растворы кровезаменителей (реополиглюкин, гемодез) и солевые растворы. Для местного лечения ангины Людвига используются повязки с антисептиками, мази с протеолитическимии ферментами, а на конечном этапе репаранты — средства, способствующие заживлению раневых дефектов.
• Физиотерапевтическое лечение. Назначают облучение поляризованным светом, магнитотерапию, лазерное и ультрафиолетовое воздействие на рану. Применяется гипербарическая оксигенация, суть которой состоит в помещении пациента в камеру с повышенным содержанием О2. Кислород, попадая в очаг воспаления, оказывает губительное действие на анаэробную флору. Также используются озонированные растворы и инсуффляции кислорода посредством катетера. Разрабатывается методика обработки раневой поверхности воздушной струёй, содержащей оксид азота.

Прогноз и профилактика

Прогноз при правильно проведённом лечении благоприятный, при развитии осложнений заметно ухудшается. Летальность от ангины Жансуля-Людвига на сегодняшний день составляет около 8-10%. Профилактические мероприятия направлены на соблюдение гигиены полости рта, своевременное лечение таких заболеваний, как кариес, периодонтит, периостит, стоматит, гингивит, тонзиллит. Не менее важны предохранение слизистой от излишней травматизации, незамедлительное удаление инородных тел дыхательных путей, антисептическая обработка ран в области шеи, глотки, дёсен.