Что родителям необходимо знать о дыхательной недостаточности?

Дыхательная недостаточность у детей педиатрия. Что родителям необходимо знать о дыхательной недостаточности? Основные механизмы возникновения дыхательной недостаточности

Острая дыхательная недостаточность – это неспособность системы дыхания обеспечить поступление кислорода и выведение углекислого газа, необходимое для поддержания нормального функционирования организма.

Для острой дыхательной недостаточности (ОДН) хаpaктерно быстрое прогрессирование, когда через несколько часов, а иногда и минут может наступить cмepть больного.

• Нарушения проходимости дыхательных путей: западение языка, обструкция инородным телом гортани или трахеи, отек гортани, выраженный ларингоспазм, гематома или опухоль, бронхоспазм, хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма.

• Травмы и заболевания: травмы грудной клетки и живота; респираторный дистресс-синдром или «шоковое легкое»; пневмония, пневмосклероз, эмфизема, ателектазы; тромбоэмболия ветвей легочной артерии; жировая эмболия, эмболия околоплодными водами; сепсис и анафилактический шок; судорожный синдром любого происхождения; миастении; синдром Гийена-Барре, гемолиз эритроцитов, кровопотеря.

• Экзо- и эндогенные интоксикации (опиаты, барбитураты, СО, цианиды, метгемоглобинобразующие вещества).

• Травмы и заболевания головного и спинного мозга.

Диагностика

По степени тяжести ОДН подразделяют на три стадии.

1-я стадия . Больные возбуждены, напряжены, часто жалуются на головную боль, бессонницу. ЧДД до 25-30 в 1 мин. Кожный покров холодный, бледный, влажный, цианоз слизистых оболочек, ногтевых лож. Артериальное давление, особенно диастолическое, повышено, отмечается тахикардия. SpO2

Все больные с симптомами дыхательной недостаточности подлежат срочной госпитализации в отделения реанимации для получения медицинской помощи.

Виды дыхательной недостаточности

На основании причин, вызвавших ДН и возможности организма компенсировать последствия, случаи дыхательной недостаточности можно разделить на две большие группы: острую и хроническую (ХДН). ХДН это хроническое состояние, продолжающееся годами и не угрожающая остро здоровью пациента.

Классификация ОДН делит ее на две большие группы, в зависимости от причины своего возникновения: первичная, связанная с нарушением обмена газов в органах дыхания, и вторичная, связанная с нарушением утилизации кислорода в тканях и клетках различных органов.

Первичная ОДН может развиться в результате четырех факторов:

Появление вторичной ОДН, связано с:

1. Гипоциркуляторных нарушений.
2. Гиповолемических расстройств.
3. Нарушения работы сердца
4. Тромбоэмболическим поражением легких.
5. Шунтирования крови при шоках любой обусловленности.

Помимо указанных выше подвидов ОДН, различают форму, связанную с повышением концентрации углекислого газа в крови (вентиляционный или респираторный вид) и форму, развивающуюся при падении давления кислорода (паренхиматозная).

Развитие вентиляционной формы, связано с нарушением процесса внешнего дыхания и сопровождается резким увеличением уровня парциального давления углекислого газа, и вторичным снижением концентрации кислорода в крови.

Обычно, подобное состояние развивается при поражении головного мозга, нарушении передачи сигналов к мышечным волокнам, или же в результате плеврогенных причин. Паренхиматозная ОДН ассоциирована с падением уровня парциального давления кислорода, а вот концентрация углекислого газа может быть или на уровне нормы, или быть слегка повышенной.

Проявления дыхательной недостаточности

Появления основных симптомов острой дыхательной недостаточности развиваются в зависимости от степени нарушения дыхательной деятельности в течение нескольких минут. При этом, возможна cмepть больного за несколько минут в случаях тяжелого нарушения дыхания.

В зависимости от проявлений дыхательной недостаточности, ОДН классифицируется на три степени тяжести, что особенно удобно для определения терапевтической тактики. Классификация по степени компенсации:

Симптомы острой дыхательной недостаточности часто пропускаются людьми, в том числе и медицинскими работниками, что ведет к быстрому прогрессированию ОДН до стадии компенсации.

Однако, помощь при острой дыхательной недостаточности должна быть оказана именно на этой стадии, не допуская прогрессирования синдрома.

Как правило, хаpaктерная клиника заболевания позволяет поставить правильный диагноз и определить тактику дальнейшего лечения.

Диагностика ОДН

Синдром острой дыхательной недостаточности развивается чрезвычайно быстро, что не позволяет провести расширенные диагностические мероприятия и выявить причину ее появления. В связи с этим, наибольшее значение имеет внешний осмотр больного, и по возможности сбор анамнеза у его родственников, коллег по месту работы. Важно правильно оценить состояние дыхательных путей, частоту дыхательных движений и ЧСС, уровень артериального давления.

Для оценки стадии ОДН и степени нарушения метаболизма, проводят определение газов крови и оценивают параметры кислотно-основного состояния. Признаки заболевания имеют хаpaктерные черты и уже на этапе клинического осмотра могут указать на основной синдром.

В случае ОДН с компенсацией, возможно проведение спирометрии с целью оценки дыхательной функции. Для поиска причин заболевания, проводят рентгенографию органов грудной клетки, диагностическую бронхоскопию, электрокардиографическое исследование, а так же общий и биохимический анализы крови и мочи.

Осложнения ОДН

Помимо непосредственной угрозы жизни больного, ОДН может привести к развитию тяжелых осложнений со стороны многих органов и систем:

Возможность развития подобных тяжелых осложнений, требует от врачей тщательного наблюдения за пациентом и коррекцию всех патологических изменений в его организме.

Острая дыхательная недостаточность – тяжелейшее состояние, связанное с падением давления кислорода в крови и приводящие к cмepти в большинстве случаев при отсутствии адекватного лечения.

Первая и неотложная помощь

Причина острой дыхательной недостаточности определяет первостепенность мероприятий неотложной помощи.

Общий алгоритм прост:

1. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и поддерживать ее.
2. Восстановить легочную вентиляцию и кровоснабжение легких.
3. Устранить все вторично развивающиеся состояния, способные ухудшить течение ОДН и прогноз для пациента.

В случае обнаружения человека немедицинским работником, необходимо незамедлительно вызвать бригаду скорой медицинской помощи и приступить к оказанию первой медицинской помощи, заключающейся в обеспечении проходимости дыхательных путей и помещении человека в боковое восстановительное положение.

При обнаружении признаков клинической cмepти (отсутствие дыхания и сознания) любой человек должен приступить к базовой сердечно-легочной реанимации. Первая помощь – основа положительного прогноза при ОДН для любого пациента.

В рамках неотложной помощи осматривают рот больного, извлекают оттуда инородные тела в случае их наличия, производят аспирацию слизи и жидкости из верхних отделов дыхательных путей и предупреждают западение языка. В тяжелых случаях, для обеспечения дыхания, прибегают к наложению трахеостомы, конико- или трахеотомии, иногда производят интубацию трахеи.

В случае обнаружения причинного фактора в плевральной полости (гидро- или пневмотоpaкс) производят удаление жидкости или воздуха, соответственно. При спазме бронхиального дерева используют лекарственные препараты, способствующие расслаблению мышечной стенки бронхов. Очень важно, обеспечить каждому больному адекватную кислородотерапию, с помощью носовых катетеров, маски, кислородных палаток или искусственной вентиляции легких.

Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности включает в себя все вышеизложенные способы, а так же подключение симптоматической терапии. При выраженной боли вводят наркотические и ненаркотические aнaльгетики, при снижении работы сердечно сосудистой системы – аналептические и гликозидные препараты.

Для борьбы с метаболическими нарушениями проводят инфузионную терапию и др.

Лечение острой дыхательной недостаточности должно проводиться только в условиях реанимационного отделения, в связи с риском развития тяжелейших осложнений, вплоть до cмepти.

Кашель-загадка: что должны знать родители о пневмонии и ОРВИ

Кашель является одним из самых частых симптомов, которые побуждают родителей бежать к педиатру. Чаще всего он сопровождает бaнaльные ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции. Однако иногда он может идти об руку с грозным осложнением — пневмонией. Рассмотрим сегодня, в День пульмонолога, самые важные вопросы, которыми задаются родители, с точки зрения мировой пpaктики — как не пропустить развитие пневмонии, стоит ли покупать гору лекарств из десятков наименований при бaнaльной ОРВИ и что может означать этот страшный свист у младенца.

Не пропустить пневмонию

И врачи, и родители боятся этого грозного осложнения — ведь чем младше ребенок, тем больше серьезных неприятностей она способна доставить. Ее коварство заключается в том, что она не всегда видна на рентгенологическом снимке легких (к счастью чаще все же видна), вирусная пневмония имеет подчас молниеносное течение, которому мало что можно противопоставить из лекарств, а бактериальная пневмония всегда требует назначения антибиотиков, которые нужно четко подобрать.

Есть два универсальных механизма, которые в той или иной степени выраженности запускаются при пневмонии, и родителям стоит иметь их в виду при домашней оценке состояния ребенка любого возраста: воспалительная реакция и дыхательная недостаточность.

Синдром воспаления

Синдром воспаления многогранен и многолик — чаще всего, проявляется лихорадкой. При пневмонии температура у ребенка будет высокой и не очень поддающейся терапии жаропонижающими средствами. Типичная картина — ребенок лежит вялый, сонный, без аппетита. У малыша несколько снижается давление и повышается пульс примерно в полтора раза по сравнению с возрастной нормой. Иногда возникает редкая рвота — как раз не из-за проблем с желудком, а как проявление массивной общей интоксикации.

Синдром дыхательной недостаточности

Дыхательная недостаточность — очень важный диагностический признак, который может ускользнуть от родителя ввиду возможной неадекватной оценки, но грамотный врач видит ее за версту.

Речь идет не о кашле, как можно было бы подумать, а о значимом увеличении частоты дыхательных движений (в полтора раза). На глаз сложно оценить частоту вдохов и выдохов, нужно брать в руки секундомер.

Кроме того, субъективное понятие «одышка» хаpaктеризуется ощущением затруднения дыхания — ребенок с зарождающейся пневмонией может говорить о том, что ему трудно вздохнуть.

Признаком, который родители могут отметить самостоятельно, является появление посинения губ, носогубного треугольника и ногтевых пластин. Такого рода цианоз никогда не появляется на ровном месте и требует определения уровня кислорода в крови врачом при помощи сатурометра.

Также стоит отметить втяжение межреберных промежутков на вдохе ребенка и подключение в акт вдоха мускулатуры живота («ходит живот»). Дополнительные мышцы подключаются в крайних случаях, когда в легких существует реальная проблема — для максимального поддержания вентиляции.

Если ваш ребенок (не дай Бог) лежит на кровати вялый словно тряпочка, дышит как собачка — часто и малоэффективно — это не только повод немедленно вызвать врача. Подчас это повод для срочной госпитализации. В стационаре проведут экстренное полноценное обследование и начнут адекватную терапию. Все международные указания в случае развития системной воспалительной реакции рекомендуют начать антибиотикотерапию в течение первого часа — в данном случае как никогда уместна фраза «промедление cмepти подобно». Отказ от госпитализации в случае, когда она необходима, может обернуться плачевно.

Читать еще:  Невроз глотки: основные симптомы недуга

К счастью, с настоящими тяжелыми пневмониями врачи сталкиваются намного реже, чем с бaнaльными ОРВИ. Уместно будет заметить, что при обычной вирусной инфекции с легким насморком и кашлем давать антибиотики потому что «мама или бабушка не утерпела» — значит не только не помочь своему ребенку выздороветь, но и бросить маленький камушек в копилку антибиотикорезистентности. И в случае, когда он действительно может понадобиться, он уже не будет работать — тогда понадобиться или его смена, или лечение аж двумя антибактериальными препаратами. Рассмотрим, как же правильно лечить простую ОРВИ с точки зрения мировой педиатрии?

ОРВИ у ребенка: без лишних волнений и препаратов

Что является нормальным при ОРВИ:

• Высокая температура при вирусной инфекции — это нормально. Пару дней высокой температуры окупятся пpaктически полным излечением малыша на выходе.
• Если малыш слегка похудеет за пару дней лихорадки. Отсутствие или снижение аппетита во время инфекции — это абсолютно нормально. По выздоровлении он быстро все догонит.
• Если ребенка пару раз послабило на высоте лихорадки — это нормально.
• Мыть ребенка — можно. Не стоит лишь делать этого, когда малышу явно будет некомфортно — при ознобе.
• Гулять с ребенком допускается при снижении высоких цифр на градуснике до легкого остаточного субфебрилитета. Разумеется, под этим не имеется в виду прогулка по торговому центру или иному месту скопления людей. Но часик походить по парку вполне возможно.

Важно лишь помочь пережить маленькому ребенку эти дни с высокой температурой: непременно поить, регулярно проветривать помещение и дать парацетамол в соответствующей возрасту дозировке при плохой переносимости температуры (условная цифра для детей — выше 38,5-39 градусов). Врачи в Европе и Америке также могут порекомендовать при обычной неосложненной инфекции (легкий насморк и кашель) прием витаминов курсом на две недели — и все, никаких списков на 10-11 препаратов! Однако в случае присоединения вторичной инфекции и осложнений ребенку абсолютно необходимо адекватно ее пролечить — осложнения, к сожалению, не проходят самостоятельно и, более того, могут нанести серьезный вред здоровью малыша.

А теперь приведем ситуации, когда необходимо насторожиться и бежать к врачу немедленно:

• Если лихорадка вроде бы спала, а потом на 4-5 день вновь вернулась.
• Если температура снизилась, а малыш почему-то все равно остается вялым, много лежит и ему не хочется бегать и играть.
• Если жидкий стул возникает не один и не два раза, а уже пятый или шестой раз за сутки — это может быть симптомом гастроэнтерита и грозит обезвоживанием.
• В первый день-два высокой лихорадки нужно обязательно показать ребенка врачу, если у него отмечается многократная рвота, появилась непонятная сыпь и выраженная головная боль.

Детки раннего возраста могут свистеть

Специалисты утверждают, что у деток раннего возраста часто могут быть эпизоды свистящего дыхания, и это не обязательно будет означать дебют бронхиальной астмы — к большому облегчению многих родителей.

Однако любой случай должен быть тщательно рассмотрен врачом, проведено полноценное обследование. В клинических рекомендациях федерального значения предлагают начать с факта оценки дыхания врачом, так как родные нередко могут неправильно интерпретировать звуки, доносящиеся из гpyди малыша.

Американское тоpaкальное общество приводит следующие причины, не связанные с присоединением астматического компонента:

• Аномалия анатомии дыхательных путей встречается у целой трети новорожденных малышей со свистящим дыханием. В таком случае не обойтись без такой не очень приятной процедуры как фибробронхоскопия. При таких «находках» как трахеомаляция или бронхомаляция, выявлении сосудистых колец, которые сдавливают дыхательные пути, может понадобиться оперативное лечение, которое полностью восстановит качество жизни маленького пациента.
• Проблемы верхнего отдела желудочно-кишечного тpaкта. При наличии обратного заброса полупереваренной кислой пищи из желудка обратно в пищевод (особенно в лежачем положении) вполне может возникать кашель — с одной стороны, раздражаются многочисленные рецепторы на слизистой задней стенки глотки, с другой стороны, в тяжелых случаях может возникать хронический инфекционный процесс в дыхательных путях. Основным тестом для диагностики в данном случае будет служить суточная pH-метрия пищевода.

Косвенными признаками против диагноза «бронхиальная астма» могут случить отсутствие атопического дерматита или экземы, отсутствие эффекта от проводимой терапии бронходилататорами и стероидами — в таких случаях нужно тщательно искать причину, возможно с применением инвазивных методик, перечисленных выше. Однако если при свистящих хрипах у ребенка первых двух лет жизни выявляется повышенный уровень специфических IgE — ему будет показана диета с исключением продуктов-провокаторов аллергии на протяжении длительного срока, считают эксперты.

Вопросы лечения легких — жизненно важного органа, который не болит — требуют от врача-пульмонолога высокой компетенции и профессионализма. MedAboutMe поздравляет причастных специалистов с праздником, а маленьким и большим пациентам желает крепкого здоровья!

Дыхательная недостаточность у детей: причины, симптомы, неотложная помощь

Дыхательная недостаточность (ДН) – патологическое состояние, обусловленное несоответствием возможностей аппарата внешнего дыхания метаболическим потребностям организма и хаpaктеризующееся нарушением нормального газового состава крови. Это не самостоятельная нозология, а синдром, осложняющий течение множества заболеваний. В большинстве случаев дыхательная недостаточность у детей является острой, поэтому в данной статье речь пойдет именно об этой патологии.

Причины и механизмы развития

ДН у детей развивается при нарушении слаженной работы механизмов, обеспечивающих процесс внешнего дыхания и газообмена:

• центральной и периферической регуляции функции органов дыхания;
• нормальной проходимости респираторного тpaкта;
• проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны;
• функционирования малого круга кровообращения.

Патология регуляции дыхания и обструкция воздухоносных путей приводит к снижению легочной вентиляции, задержке углекислого газа в тканях и повышению его содержания в крови (гиперкапния).

Внутрилегочное шунтирование крови при расстройствах кровообращения в малом круге, а также изменение проницаемости мембраны между альвеолами и капиллярами, сопровождается недостаточной оксигенацией тканей и снижением содержания кислорода в крови (гипоксемия).

Причины этого состояния могут быть различными. Для каждого возраста они свои. Так, в период новорожденности чаще встречается синдром дыхательных расстройств, у детей 7-12 лет – бронхиальная астма. Ниже остановимся на наиболее распространенных заболеваниях, течение которых осложняет дыхательная недостаточность:

• острый респираторный дистресс-синдром;
• тяжелая пневмония;
• обструкция дыхательных путей (эпиглоттит, стенозирующий ларинготрахеит, дифтерия, бронхит, бронхиолит, инородное тело, паралич голосовых связок) ;
• отек легких;
• ингаляции токсических газов;
• травма грудной клетки с контузией легких;
• массивный плевральный выпот;
• пневмотоpaкс;
• интерстициальные болезни легких;
• муковисцидоз;
• прием лекарственных средств, воздействующих на дыхательный центр (барбитураты, опиаты) ;
• нарушение нейромышечной регуляции акта дыхания (столбняк, ботулизм, миастения) ;
• угнетение центральной нервной системы любого генеза (кома, черепно-мозговая травма) ;
• демиелинизирующие заболевания;
• аномалии грудной клетки.

Кроме того, к возникновению дыхательных расстройств предрасполагают некоторые особенности детского организма:

• относительно узкие дыхательные пути;
• строение грудной клетки;
• слабое развитие дыхательной мускулатуры;
• физиологическое тахипноэ и др.

Классификация

В клинической пpaктике дыхательную недостаточность принято разделять на 3 вида с учетом патоморфологических механизмов:

• гипоксемическая (хаpaктеризуется относительно нормальной вентиляцией, но недостаточной оксигенацией тканей и снижением парциального давления кислорода в крови менее 60 мм рт. ст.; развивается при нарушении вентиляционно-перфузионных отношений, внутрилегочном шунтировании) ;
• гиперкапническая (встречается при патологии респираторного тpaкта, дыхательной мускулатуры и грудной клетки; главным механизмом ее развития является нарушение вентиляции и увеличение парциального давления углекислого газа в крови выше 50 мм рт. ст.) ;
• смешанная.

Основные симптомы

Клинические проявления ДН разнообразны и зависят от этиологии и влияния нарушений газообмена на функции и состояние жизненно важных органов. При этом специфической симптоматики не существует. Наиболее часто у таких детей выявляются:

• нарушение общего состояния в виде слабости, потливости;
• дыхательные расстройства (изменение частоты и глубины дыхания, апноэ, раздувание крыльев носа, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, цианоз, «свистящее дыхание», ослабление или отсутствие дыхательных шумов) ;
• нарушение функционирования сердечно-сосудистой системы (тахи- или брадикардия, повышение или понижение артериального давления, аритмия, парадоксальный пульс) ;
• патология центральной нервной системы (респираторная энцефалопатия, кома, судороги).

В клинической картине дыхательной недостаточности по мере ее прогрессирования можно выделить 3 стадии:

• компенсации;
• субкомпенсации;
• декомпенсации.

На первой из них нарушения газообмена компенсируются усиленной работой дыхательных мышц и всего аппарата внешнего дыхания. В этот период наблюдается:

• одышка;
• изменение соотношения между вдохом и выдохом;
• западение податливых мест грудной клетки на вдохе (межреберных промежутков, нижней части гpyдины, надключичных ямок).

На второй стадии организм уже полностью не справляется с нарастающей гиперкапнией и гипоксемией. У больных появляются признаки централизации кровообращения и сердечно-сосудистые расстройства:

Стадия декомпенсации обусловлена тканевой гипоксией и метаболическим ацидозом. Для нее хаpaктерно:

• снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений;
• аритмии;
• нарушение сознания (кома) ;
• судороги;
• остановка дыхания.

Часто при острой ДН в организме ребенка не успевают сpaбатывать механизмы компенсации, поэтому клиническая картина заболевания зависит от концентрации в крови и тканях кислорода и углекислого газа.

Клинические признаки дыхательной недостаточности различаются в зависимости от возраста. У дошкольников и школьников легко диагностировать признаки усталости, слабости, нарушение интеллектуальной функции. У грудных детей чаще всего наблюдается снижение активности, раздражительность и судороги.

Обструкция дыхательных путей у детей

Одной из самых частых причин острой ДН у детей считается обструкция дыхательных путей, препятствующая нормальному газообмену. В основе этого состояния могут лежать различные заболевания и повреждения.

При остром эпиглоттите в начале заболевания доминируют симптомы острой респираторной инфекции (лихорадка, интоксикация, нарушение фонации, боль в горле). Однако в течение нескольких часов они прогрессируют до полной непроходимости гортани. При этом ребенок находится в вынужденном положении (сидя с максимально разогнутым шейным отделом позвоночника) со стридорозным дыханием и обильным слюнотечением. Его состояние расценивается как тяжелое, требующее оказания экстренной медицинской помощи.

Читать еще:  Как измерить базальную температуру для определения беременности и овуляции обычным градусником?

Стенозирующий ларинготрахеит возникает у детей дошкольного возраста в первые 24-48 часов респираторной инфекции (гриппа, парагриппа, аденовирусной инфекции). Непосредственной причиной дыхательных расстройств является отек гортани ниже уровня голосовой щели, что приводит к уменьшению диаметра дыхательных путей и возрастанию сопротивления току воздуха. При прогрессировании патологического процесса возможно нарушение газообмена с развитием гипоксемии, накоплением углекислого газа в организме и даже асфиксия.

Первыми симптомами заболевания является осиплость голоса и приступообразный кашель (так называемый лающий). По мере нарастания отека затрудняется вдох, дыхание становится шумным, в нем активно участвует вспомогательная мускулатура. Выраженность клинических проявлений зависит от степени стеноза:

• при 1 степени у ребенка наблюдается инспираторная одышка, общее беспокойство;
• 2 степень проявляется стридорозным дыханием (которое слышно на расстоянии), возбуждением, непостоянным цианозом, втяжением податливых мест грудной клетки на вдохе;
• при 3 степени удушье становится более выраженным, дыхание становится аритмичным, сознание – спyтaнным; появляется постоянный акроцианоз, нарушения сердечного ритма;
• 4 степень хаpaктеризуется поверхностным дыханием, разлитым цианозом, брадикардией, комой и асфиксией.

Эффективность лечебных мероприятий при стенозирующем ларинготрахеите зависит от своевременности их проведения. При стенозе 1-2 степени достаточно назначения кортикостероидов, антибиотиков, оксигенотерапии. При нарастающей дыхательной недостаточности дозы гормонов увеличиваются, может возникать потребность в интубации трахеи и ИВЛ.

В ряде случаев нормальному току воздуха в респираторном тpaкте препятствует синдром острой бронхиальной обструкции, который наблюдается при следующих патологических состояниях:

• обструктивный бронхит и бронхиолит;
• пневмонии;
• бронхиальная астма;
• отравления соединениями фосфора и др.

Основными механизмами бронхиальной обструкции при этих заболеваниях являются:

• спазм гладкомышечных волокон бронхов;
• дискинезия бронхов;
• выраженный отек их стенки;
• усиленная секреция слизистого секрета бронхиальными железами;
• его накопление в просвете бронхов и засыхание в корки.

Обструктивный бронхит чаще выявляется у детей младшего возраста, бронхиолит – преимущественно у детей первого года жизни. Заболевание имеет острое начало с лихорадки, одышки и беспокойства. Над поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие хрипы на фоне ослабленного дыхания.

Острый приступ бронхиальной астмы также приводит к развитию дыхательной недостаточности. Клинически он проявляется затрудненным или свистящим дыханием, затруднением выдоха, спастическим кашлем. Тяжесть приступа может быть различной. При тяжелом его течении больные возбуждены, напуганы, занимают вынужденное положение. Свистящее дыхание слышно на расстоянии. Наблюдается резко выраженная экспираторная одышка. С целью купирования этого приступа назначаются бронхолитические средства и кортикостероиды для ингаляционного применения. В тяжелых случаях приходится прибегать к системному введению стероидных гормонов и интенсивной терапии.

Диагностика

Заподозрить наличие ДН у ребенка врач может на основании клинических данных и результатов объективного обследования. Если у него появились подозрительные симптомы, то для подтверждения диагноза необходимо провести анализ газового состава крови. При этом важно определить:

• парциальное давление кислорода и углекислого газа;
• сатурацию гемоглобина кислородом (насыщение) ;
• рН крови;
• дополнительно – карбокси- и метгемоглобин.

Следует отметить, что в связи с различными проявлениями дыхательной недостаточности на этапе диагностики могут возникать трудности в правильной оценке тяжести состояния пациента. В настоящее время для этого используются специальные шкалы:

• Сильвермана (используется в диагностике респираторного дистресс-синдрома) ;
• Флетчера (применяется при бронхиолите) ;
• Даунса (необходима для оценки тяжести приступа бронхиальной астмы) и др.

Принципы лечения

Основными направлениями лечения ДН у детей считаются:

• устранение ее причины;
• нормализация проходимости воздухоносных путей и газообмена;
• коррекция выявленных расстройств.

Так, для устранения механической обструкции респираторного тpaкта необходимо извлечь инородное тело, при пневмонии и других инфекционных процессах эффективно назначение антибиотиков, при плеврите и пневмотоpaксе необходимо дренирование плевральной полости.

Все лечебные мероприятия, проводимые при дыхательной недостаточности, можно условно разделить на общие и специфические. Суть первых заключается в обеспечении правильного ухода за ребенком:

• поддержание нормальной температуры тела;
• придание больному наиболее выгодного положения (полусидя, лежа на животе) ;
• достаточное питание и поддержание водного баланса;
• профилактика инфекций.

К мероприятиям специфического хаpaктера можно отнести:

• обеспечение проходимости дыхательных путей (аспирация содержимого ротоглотки и установка воздуховода, применение бронхолитиков, интубация трахеи, трахеостомия) ;
• оксигенотерапия (осуществляется через носовые канюли или простые маски с целью нормальной оксигенации тканей) ;
• введение лекарственных веществ в организм ингаляционным путем;
• респираторная поддержка (ИВЛ).

Прогноз при дыхательной недостаточности у детей определяется ее причиной, тяжестью течения и сроками оказания медицинской помощи. При своевременном выявлении данной патологии и адекватном лечении состояние больных быстро улучшается. При тяжелой дыхательной недостаточности и невозможности устранить влияние этиологического фактора прогноз достаточно серьезный.

К какому врачу обратиться

При появлении у ребенка первых признаков острой дыхательной недостаточности (одышки в покое, затруднений при дыхании) необходимо вызвать скорую помощь. В дальнейшем требуется госпитализация в инфекционный или пульмонологический стационар.

Дыхательная недостаточность ( Легочная недостаточность )

Дыхательная недостаточность — это патологический синдром, сопровождающий ряд заболеваний, в основе которого лежит нарушение газообмена в легких. Основу клинической картины составляют признаки гипоксемии и гиперкапнии (цианоз, тахикардия, нарушения сна и памяти), синдром утомления дыхательной мускулатуры и одышка. ДН диагностируется на основании клинических данных, подтвержденных показателями газового состава крови, ФВД. Лечение включает устранение причины ДН, кислородную поддержку, при необходимости — ИВЛ.

Общие сведения

Внешнее дыхание поддерживает непрерывный газообмен в организме: поступление атмосферного кислорода и удаление углекислого газа. Любое нарушение функции внешнего дыхания приводит к нарушению газообмена между альвеолярным воздухом в легких и газовым составом крови. В результате этих нарушений в крови нарастает содержание углекислоты и уменьшается содержание кислорода, что ведет к кислородному голоданию, в первую очередь, жизненноважных органов – сердца и головного мозга.

При дыхательной недостаточности (ДН) не обеспечивается необходимый газовый состав крови, либо он поддерживается за счет перенапряжения компенсаторных возможностей системы внешнего дыхания. Угрожающее для организма состояние развивается при дыхательной недостаточности, хаpaктеризующейся снижением парциального давления кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст., а также повышением парциального давления углекислоты более 45 мм рт. ст.

Дыхательная недостаточность может развиваться при различных острых и хронических воспалительных заболеваниях, повреждениях, опухолевых поражениях органов дыхания; при патологии со стороны дыхательной мускулатуры и сердца; при состояниях, приводящих к ограничению подвижности грудной клетки. К нарушению легочной вентиляции и развитию дыхательной недостаточности могут приводить:

• Обструктивные нарушения. Дыхательная недостаточность по обструктивному типу наблюдается при затруднении прохождения воздуха по воздухоносным путям – трахее и бронхам вследствие бронхоспазма, воспаления бронхов (бронхита), попадания инородных тел, стриктуры (сужения) трахеи и бронхов, сдавления бронхов и трахеи опухолью и т. д.
• Рестриктивные нарушения. Дыхательная недостаточность по рестриктивному (ограничительному) типу хаpaктеризуется ограничением способности легочной ткани к расширению и спаданию и встречается при экссудативном плеврите, пневмотоpaксе, пневмосклерозе, спаечном процессе в плевральной полости, ограниченной подвижности реберного каркаса, кифосколиозе и т. д.
• Гемодинамические нарушения. Причиной развития гемодинамической дыхательной недостаточности могут служить циркуляторные расстройства (например, тромбоэмболия), ведущие к невозможности вентиляции блокируемого участка легкого. К развитию дыхательной недостаточности по гемодинамическому типу также приводит право-левое шунтирование крови через открытое овальное окно при пороке сердца. При этом происходит смешение венозной и оксигенированной артериальной крови.

Классификация

Дыхательная недостаточность классифицируется по ряду признаков:

1. По патогенезу (механизму возникновения):

• паренхиматозная (гипоксемическая, дыхательная или легочная недостаточность I типа). Для дыхательной недостаточности по паренхиматозному типу хаpaктерно понижение содержания и парциального давления кислорода в артериальной крови (гипоксемия), трудно корригируемое кислородной терапией. Наиболее частыми причинами данного типа дыхательной недостаточности служат пневмонии, респираторный дистресс-синдром (шоковое легкое), кардиогенный отек легких.
• вентиляционная («насосная», гиперкапническая или дыхательная недостаточность II типа). Ведущим проявлением дыхательной недостаточности по вентиляционному типу служит повышение содержания и парциального давления углекислоты в артериальной крови (гиперкапния). В крови также присутствует гипоксемия, однако она хорошо поддается кислородотерапии. Развитие вентиляционной дыхательной недостаточности наблюдается при слабости дыхательной мускулатуры, механических дефектах мышечного и реберного каркаса грудной клетки, нарушении регуляторных функций дыхательного центра.

2. По этиологии (причинам):

• обструктивная. При этом типе страдают функциональные возможности аппарата внешнего дыхания: затрудняется полный вдох и особенно выдох, ограничивается частота дыхания.
• рестриктивная (или ограничительная). ДН развивается из-за ограничения максимально возможной глубины вдоха.
• комбинированная (смешанная). ДН по комбинированному (смешанному) типу сочетает признаки обструктивного и рестриктивного типов с преобладанием одного из них и развивается при длительном течении сердечно-легочных заболеваний.
• гемодинамическая. ДН развивается на фоне отсутствия кровотока или неадекватной оксигенации части легкого.
• диффузная. Дыхательная недостаточность по диффузному типу развивается при нарушении проникновения газов через капиллярно-альвеолярную мембрану легких при ее патологическом утолщении.

3. По скорости нарастания признаков:

• Острая дыхательная недостаточность развивается стремительно, за несколько часов или минут, как правило, сопровождается гемодинамическими нарушениями и представляет опасность для жизни пациентов (требуется экстренное проведение реанимационных мероприятий и интенсивной терапии). Развитие острой дыхательной недостаточности может наблюдаться у пациентов, страдающих хронической формой ДН при ее обострении или декомпенсации.
• Хроническая дыхательная недостаточность может нарастатьна протяжении нескольких месяцев и лет, нередко исподволь, с постепенным нарастанием симптомов, также может быть следствием неполного восстановления после острой ДН.

4. По показателям газового состава крови:

• компенсированная (газовый состав крови нормальный) ;
• декомпенсированная (наличие гипоксемии или гиперкапнии артериальной крови).

5. По степени выраженности симптомов ДН:

• ДН I степени – хаpaктеризуется одышкой при умеренных или значительных нагрузках;
• ДН II степени – одышка наблюдается при незначительных нагрузках, отмечается задействованность компенсаторных механизмов в покое;
• ДН III степени – проявляется одышкой и цианозом в покое, гипоксемией.

Симптомы дыхательной недостаточности

Признаки ДН зависят от причин ее возникновения, типа и тяжести. Классическими признаками дыхательной недостаточности служат:

Гипоксемия клинически проявляется цианозом (синюшностью), степень которого выражает тяжесть дыхательной недостаточности и наблюдается при снижении парциального давления кислорода (РаО2) в артериальной крови ниже 60 мм рт. ст. Для гипоксемии хаpaктерны также нарушения гемодинамики, выражающиеся в тахикардии и умеренной артериальной гипотонии. При понижении РаО2 в артериальной крови до 55 мм рт. ст. наблюдаются нарушения памяти на происходящие события, а при снижении РаО2 до 30 мм рт. ст. пациент теряет сознание. Хроническая гипоксемия проявляется легочной гипертензией.

Читать еще:  Инструкция по применению спрея для горла ГЕКСОРАЛ® АЭРОЗОЛЬ

Проявлениями гиперкапнии служат тахикардия, нарушения сна (бессонница ночью и сонливость днем), тошнота, головные боли. Быстрое нарастание в артериальной крови парциального давления углекислоты (РаСО2) может привести к состоянию гиперкапнической комы, связанной с усилением мозгового кровотока, повышением внутричерепного давления и развитием отека головного мозга. Синдром слабости и утомления дыхательных мышц хаpaктеризуется увеличением частоты дыхания (ЧД) и активным вовлечением в процесс дыхания вспомогательной мускулатуры (мышц верхних дыхательных путей, мышц шеи, брюшных мышц).

• синдром слабости и утомления дыхательной мускулатуры

ЧД более 25 в мин. может служить начальным признаком утомления дыхательной мускулатуры. Урежение ЧД менее 12 в мин. может предвещать остановку дыхания. Крайним вариантом синдрома слабости и утомления дыхательной мускулатуры служит парадоксальное дыхание.

Одышка субъективно ощущается пациентами как нехватка воздуха при чрезмерных дыхательных усилиях. Одышка при дыхательной недостаточности может наблюдаться как при физическом напряжении, так и в спокойном состоянии. В поздних стадиях хронической дыхательной недостаточности с присоединением явлений сердечной недостаточности у пациентов могут появляться отеки.

Осложнения

Дыхательная недостаточность является неотложным, угрожающим для здоровья и жизни состоянием. При неоказании своевременного реанимационного пособия острая дыхательная недостаточность может привести к гибели пациента. Длительное течение и прогрессирование хронической дыхательной недостаточности приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности в результате дефицита снабжения сердечной мышцы кислородом и ее постоянных перегрузок. Альвеолярная гипоксия и неадекватная вентиляция легких при дыхательной недостаточности вызывает развитие легочной гипертензии. Гипертрофия правого желудочка и дальнейшее снижение его сократительной функции ведут к развитию легочного сердца, проявляющегося в застое кровообращения в сосудах большого круга.

Диагностика

На начальном диагностическом этапе тщательно собирается анамнез жизни и сопутствующих заболеваний с целью выявления возможных причин развития дыхательной недостаточности. При осмотре пациента обращается внимание на наличие цианоза кожных покровов, подсчитывается частота дыхательных движений, оценивается задействованность в дыхании вспомогательных групп мышц.

В дальнейшем проводятся функциональные пробы для исследования функции внешнего дыхания (спирометрия, пикфлоуметрия), позволяющая провести оценку вентиляционной способности легких. При этом измеряется жизненная емкость легких, минутный объем дыхания, скорость движения воздуха по различным отделам дыхательных путей при форсированном дыхании и т. д.

Обязательным диагностическим тестом при диагностике дыхательной недостаточности является лабораторный анализ газового состава крови, позволяющий определить степень насыщения артериальной крови кислородом и углекислым газом (PаО2 и PаСО2) и кислотно-щелочное состояние (КОС крови). При проведении рентгенографии легких выявляются поражения грудной клетки и паренхимы легких, сосудов, бронхов.

Лечение дыхательной недостаточности

Лечение пациентов с дыхательной недостаточностью предусматривает:

• восстановление и поддержание оптимальной для жизнеобеспечения вентиляции легких и оксигенации крови;
• лечение заболеваний, явившихся первопричиной развития дыхательной недостаточности (пневмонии, экссудативного плеврита, пневмотоpaкса, хронических воспалительных процессов в бронхах и легочной ткани и т. д.).

При выраженных признаках гипоксии в первую очередь проводится оксигенотерапия (кислородная терапия). Кислородные ингаляции подаются в концентрациях, обеспечивающих поддержание PаО2 = 55— 60 мм рт. ст., при тщательном мониторинге рН и PаСО2 крови, состояния пациента. При самостоятельном дыхании пациента кислород подается масочно или через носовой катетер, при коматозном состоянии проводится интубация и поддерживающая искусственная вентиляция легких.

Наряду с оксигнотерапией проводятся мероприятия, направленные на улучшение дренажной функции бронхов: назначаются антибактериальные препараты, бронхолитики, муколитики, массаж грудной клетки, ультразвуковые ингаляции, лечебная физкультура, проводится активная аспирация секрета бронхов через эндобронхоскоп. При дыхательной недостаточности, осложненной легочным сердцем, назначаются диуретики. Дальнейшее лечение дыхательной недостаточности направлено на устранение вызвавших ее причин.

Прогноз и профилактика

Дыхательная недостаточность является грозным осложнением многих заболеваний и нередко приводит к летальному исходу. При хронических обструктивных заболеваниях легких дыхательная недостаточность развивается у 30% пациентов.Прогностически нeблагоприятно проявление дыхательной недостаточности у пациентов с прогрессирующими нейромышечными заболеваниями (БАС, миотония и др.). Без соответствующей терапии летальный исход может наступить в течение одного года.

При всех прочих патологиях, приводящих к развитию дыхательной недостаточности, прогноз разный, однако невозможно отрицать, что ДН является фактором, сокращающим продолжительность жизни пациентов. Предупреждение развития дыхательной недостаточности предусматривает исключение патогенетических и этиологических факторов риска.

Дыхательная недостаточность у детей

Дыхание является основным процессом жизнедеятельности организма, при котором ткани постоянно поглощают кислород и выделяют углекислый газ. Дыхание условно делят на внешнее, включающее газообмен в легких, и внутреннее (тканевое), обеспечивающее окислительно-восстановительные процессы в клетках. Уменьшение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, нарушение вентиляции в дыхательных путях, нарущение функции альвеолярно-капиллярной мембраны приводит к снижению кислорода в артериальной крови (гипоксемии), понижению содержания кислорода в тканях (гипоксии), накоплению избытка углекислоты в крови (гиперкапнии) и ведет к развитию у детей синдрома дыхательной недостаточности.

Некоторые анатомо-физиологические особенности детского организма являются факторами, предрасполагающими к развитию синдрома дыхательной недостаточности у детей. К ним можно отнести: относительно большой язык, узость просвета верхних дыхательных путей, хорошую их васкуляризацию, недостаточное развитие мышечной ткани бронхов, относительно большое полнокровие легких и недостаточное развитие эластической ткани, большую толщину альвеолярных перегородок у детей раннего возраста, а также большую потребность детей в кислороде и недостаточное развитие дыхательного центра.

Причины возникновения острой дыхательной недостаточности у детей

Причины, приводящие к развитию дыхательной недостаточности, следующие:

1. Обструкция дыхательных путей. Нарушение прохождения воздуха через верхние дыхательные пути может возникнуть при скоплении секрета в носоглотке, разрастании аденоидов и их отеке, отеке языка, носовых ходов. Обструкция нижних дыхательных путей возникает при стенозирующих ларингитах, трахеобронхитах, бронхитах, бронхиолитах, пневмонии — из-за отека слизистой оболочки, гиперсекреции слизи и бронхоспазма. Закупорка дыхательных путей может произойти при аспирации носоглоточного секрета, пищи, инородных тел, сдавлении дыхательных путей опухолью.
2. Нарушение вентиляции легких. Дыхательная недостаточность возникает из-за нарушения ритма и амплитуды дыхания в результате поражения нервной системы с вовлечением в процесс дыхательного центра. При этом наблюдается беспорядочное чередование тахипноэ, брадипноэ, апноэ, гипервентиляция сменяется периодами гиповентиляции. Этот вид дыхательной недостаточности может иметь место при полиомиелите, энцефалите, менингите, родовой травме, асфиксии новорожденных и др.

Апноэ – состояние остановки дыхательных движений
Тахипноэ – состояние, при котором дыхание становится поверхностным и частым
Брадипноэ – состояние патологического урежения дыхания

В эту же группу можно отнести развитие дыхательной недостаточности вследствие нарушения функции дыхательной мускулатуры при спинномозговых поражениях (полиомиелите, травмах спинного мозга, столбняке, поражениях токсином ботулинуса и др.).

Вентиляционно-диффузионные нарушения. Эта форма дыхательной недостаточности связана с нарушением соотношения легочной вентиляции и диффузии газов. Возникает нарушение газообмена между альвеолярным воздухом и кровью за счет недостаточности контактной поверхности, сопровождающееся изменением взаимоотношения вентиляции — гемоциркуляции. Подобные нарушения наблюдаются при распространенных воспалительных поражениях легочной ткани, отеке легких и др. Целый ряд заболеваний детского возраста (пневмонии, бронхиальная астма и др.) сопровождается сочетанием перечисленных факторов.

Гипоксия как следствие острой дыхательной недостаточности

При развитии дыхательной недостаточности всегда имеет место гипоксия. В зависимости от причин, ее обусловливающих, принято выделять 4 типа.

1. Гипоксия гипоксическая. Она наблюдается при нарушении функции внешнего дыхания (в результате обструкции дыхательных путей при крупе, инородных телах в дыхательных путях, скоплениях мокроты, спазме бронхов и др.), нарушении регуляции дыхания (угнетение дыхательного центра), развитии альвеолярно-респираторной недостаточности (вследствие нарушения диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану — при пневмониях, отеке легких и др.) или при нарушении распределения воздуха в легких, а также вследствие шунтирования крови, когда часть крови, проходя через артериовенозные шунты, не достигает альвеол (недостаточность легочного кровообращения, обусловленного некоторыми врожденными пороками сердца).
2. Гипоксия гемическая. Возникает при анемии вследствие уменьшение кислородной емкости крови или при снижении кислородсвязывающих свойств гемоглобина (образование метгемоглобина под действием сульфаниламидов, при отравлении угарным газом).
3. Гипоксия циркуляторная. Может быть органной и системной. Системная застойная гипоксия возникает при недостаточности кровообращения, обусловлена нарушением венозного оттока и увеличением массы циркулирующей крови.
4. Ишемическая гипоксия развивается при уменьшении ударного и минутного объемов кровообращения и возникает при кровопотере, обезвоживании, сердечной недостаточности. Циркуляторная гипоксия может развиться и при нарушении микроциркуляции в результате спазма артериол, замедления тока крови и наличия агрегации эритроцитов в микроциркуляторном русле (при токсикозах, пневмониях).
5. Гипоксия тканевая возникает или в результате токсических воздействий, нарушающих функцию дыхательных ферментов и ведущих к нарушению усвоения кислорода клетками, или вследствие нарушения трaнcпорта кислорода в тканях.

В клинической пpaктике гипоксические состояния наблюдаются при самых различных заболеваниях органов дыхания, кровообращения, анемиях, интоксикациях и др.

Основными симптомами гипоксии являются:

• одышка;
• цианоз;
• тахикардия;
• раздувание крыльев носа;
• втяжение межреберий;
• втяжение гpyдины.

Гиперкапния вызывает расширение периферический сосудов, расширение мозговых сосудов и повышение внутричерепного давления, повышение тонуса блуждающего нерва. Клиническими проявлениями гиперкапнии будут покраснение кожи, обильное потоотделение, аритмия.

При дыхательной недостаточности в результате несоответствия между потребностью тканей в кислороде и его доставкой к ним происходит накопление в тканях большого количества органических кислот (пировиноградной, молочной и др.), развивается метаболический ацидоз.

Сдвиг pH крови в кислую сторону вызывает смещение кривой диссоциации оксигемоглобина вправо, что приводит к снижению насыщения крови кислородом. Снижается также и минутный объем кровообращения. В результате спазма сосудов мозга, почек уменьшается кровоток в них. Повышается осмотическое давление внеклеточной жидкости и развивается гипергидратация тканей.

Степени дыхательной недостаточности у детей

Для суждения о тяжести дыхательной недостаточности было предложено подразделять ее на 3 степени, в зависимости от клинических проявлений.

Классификация дыхательной недостаточности у детей (таблица)