3) симптоматическая терапия.

Деонтологические аспекты.Пациент имеет право на информацию о диагнозе, но только врач решает, в какой форме и в какой момент сказать ему о диагнозе.

Медицинская сестра хранит тайну диагноза и, ухаживая за пациентом, внушает ему уверенность в выздоровлении.

Большое значение имеет диспансеризация больных с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка, борьба с курением, алкоголизмом, устранение производственных вредностей.

Рак желудка — эпидемиология, симптомы, диагностика, лечение

Рак желудка – одно из наиболее распространенных злокачественных заболеваний. Может развиваться в любом отделе желудка и распространяться на другие органы, особенно пищевод, легкие и печень.

Эпидемиология

Согласно результатам эпидемиологических исследований, риск рака желудка наиболее высок у лиц из малообеспеченных слоев. Наиболее существенными этиологическими факторами являются канцерогены, содержащиеся в пище.От рака желудка в мире ежегодно погибает до 800000 человек.

Этиология

Среди факторов, способствующих развитию рака желудка, называются особенности диеты и факторы окружающей среды, курение, инфекционный и генетический факторы.

Доказана зависимость частоты возникновения рака желудка от недостатка употребления аскорбиновой кислоты, избыточного употребления соли, маринованных, пережаренных, копченых продуктов, острой пищи, животного масла. Среди причин рака желудка называется злоупотребление алкоголем, особенно водкой. Отмечается прямая корреляционная связь частоты возникновения рака желудка с содержанием в почве меди, молибдена, кобальта и обратная – цинка и марганца.

Симптоматика

На ранних стадиях рака желудка симптоматика скудная, и обычно заболевание обнаруживают поздно. Симптомы неспецифичны: неприятные ощущения в эпигастральной области, потеря аппетита, легкое похудание. Иногда опухоль обнаруживают при гастроскопии по поводу анемии неясной этиологии, однако на ранних стадиях, когда болезнь излечима, кровотечения возникают редко.

Развернутая клиническая картина – чувство быстрого насыщения (следствие диффузной инфильтрации желудка опухолью), рвота (при стенозе привратника), а также обнаружение метастазов в надключичном лимфоузле слева, в яичниках, в прямокишечно-пузырном углублении или в прямокишечно-маточном углублении (симптом Блумера) – характерна для неизлечимого рака желудка.

Клиническая картина

Небольшая операбельная опухоль обычно не проявляется клинически. По мере роста опухоли возникают неприятные ощущения в эпигастральной области. Сначала это чувство тяжести в эпигастральной области и чувство распирания после еды, в дальнейшем могут появиться постоянные мучительные боли в эпигастральной области. Снижение аппетита и подташнивание наблюдаются очень часто, хотя и не всегда бывают первыми симптомами. Больные начинают худеть. Тошнота и рвота особенно выражены при раке пилорического отдела, дисфагия характерна для рака кардиального отдела.

Ранних объективных симптомов рака желудка нет; пальпируемая через брюшную стенку опухоль обычно указывает на давность заболевания и наличие регионарных метастазов. Рак желудка, прорастая стенку желудка, распространяется на соседние ткани и органы, в частности на поджелудочную железу, ободочную кишку, печень. Распространение опухоли идет также лимфогенным путем и путем обсеменения брюшины. Метастазы часто обнаруживают в лимфоузлах брюшной полости, надключичных лимфоузлах, яичниках (крукенберговский метастаз), пупке (метастаз медсестры Джозеф), в прямокишечно-маточном или прямокишечно-пузырном углублении (в виде выпячивания передней стенки прямой кишки при пальцевом исследовании — симптом Блумера). Возможно развитие асцита.

Гематогенное метастазирование наиболее часто происходит в печень. Наличие железодефицитной анемии у мужчин и скрытой крови в кале у больных обоего пола диктует необходимость исключить опухоль ЖКТ. Особенно важно тщательное обследование при болезни Аддисона-Бирмера.

К редким проявлениям рака желудка относятся мигрирующий тромбофлебит, микроангиопатическая гемолитическая анемия и acanthosis nigricans .

Диагностика

При подозрении на рак желудка обследование часто начинают с рентгенологического исследования с двойным контрастированием. Оно дает подробное представление о рельефе слизистой и позволяет выявить очаги поражения небольших размеров.

Отсутствие полноценного расправления стенок желудка во время исследования может быть единственным признаком рака желудка диффузного типа.

Для исключения злокачественного новообразования обычно рекомендуется всем больным с язвой желудка проводить гастроскопию с биопсией и щеточным соскобом. Это позволяет спасти жизнь многим больным, поскольку лечение раннего рака (то есть ограниченного слизистой или подслизистым слоем) оказывается успешным более чем в 80% случаев. Так как рак желудка клинически и рентгенологически трудно отличить от лимфомы, которая имеет подслизистую локализацию, при эндоскопической биопсии ткань следует брать из глубоких слоев стенки желудка.

Лечение

Единственный способ добиться излечения — полное удаление опухоли вместе с регионарными лимфоузлами. Однако это оказывается возможным менее чем у трети больных. При локализации опухоли в пилорическом отделе методом выбора является субтотальная резекция желудка, в остальных случаях – гастрэктомия. Прогноз после операции зависит от глубины инвазии, поражения регионарных лимфоузлов, прорастания опухоли в крупные сосуды и доли анеуплоидных опухолевых клеток.

Если при ревизии брюшной полости становится ясным, что радикальная операция невозможна, однако ни асцита , ни обширного метастатического поражения печени и брюшины нет, проводят паллиативную резекцию желудка. Уменьшение опухолевой массы облегчает состояние больного и позволяет улучшить результаты лучевой и химиотерапии.

Рак желудка сравнительно устойчив к облучению. Для эффективного воздействия на него необходимы дозы, превышающие переносимые окружающими тканями, в том числе спинным мозгом и слизистой кишечника. Поэтому лучевую терапию при раке желудка проводят в основном для облегчения боли.

Лучевая терапия, проводимая после радикальной операции, не влияет на выживаемость. В одном из исследований при неоперабельном раке желудка, не выходящем за пределы эпигастральной области, облучение в дозе 35-40 Гр не увеличивало выживаемость, однако в сочетании с фторурацилом приводило к небольшому увеличению продолжительности жизни. Возможно, это объясняется радиосенсибилизирующим эффектом фторурацила.

Показано, что полихимиотерапия при неоперабельном раке желудка у 30-50% больных приводит к частичной ремиссии – уменьшению опухолевой массы более чем на 50% со значительным улучшением самочувствия. Обычно применяют фторурацил и доксорубицин в сочетании с митомицином, цисплатином или высокими дозами метотрексата. Несмотря на то что опухоль почти никогда не исчезает полностью, а длительность ремиссии невелика, эти результаты, безусловно, обнадеживают. Вопрос о влиянии полихимиотерапии на выживаемость остается спорным.

Адъювантная химиотерапия (химиотерапия, проводимая после радикальной операции с целью устранения возможных микрометастазов) оказалась неэффективной.

49.Рак желудка.Эпидемиология.Этиопатогенез.Классификация.

Из лекции.Смертность-2 место(первое легкие)Одинаково мужчины и женщины.Возраст-55-60 лет.

Причины:1)алиментарный фактор(пища,богатая нитратами2)курение3)Helicobacter pylori4)предраковые заболевания(калиозная язва,ригидный антральный гастрит,атрофический гастрит,язвы тела,дна,большие язвы(более 2 см),полипы желудка,хронический гастрит культи желудка,перцинозная анемия.Классификация1)аденокацинома(кардиальный)2недиффиреенцированный(тела)3плоскоклеточный(антральный)4неэпителиальные(кациноид,гастроинтерстициальностромальный)

Рак желудка встречается в 95% случаев среди злокачественных

новообразований желудка; менее распространены лимфо-

мы и лейомиосаркомы.Ежегодно на земном шаре раком желудка заболевает более1 млн человек.. По данным последнего издания МАИР≪Рак на 5 континентах≫, максимальный уровень заболеваемостираком желудка отмечен у мужчин Японии (114,7) и минимальный— у белых женщин США (1,3). Наиболее высокие показателизаболеваемости регистрируются (кроме Японии) в

Китае, Беларуси, России, Эстонии, Латвии, Новой Зеландии В Беларуси Он занимает 3-е место среди злокачественныхопухолей, составляя 9,5%; у мужчин — 11,3%, у женщин —

7,7%. Заболеваемость им составляет 33,4 случая на 100 ООО жителей:у мужчин — 42,2%, у женщин— 25,6%; у жителей города —28,9%; села — 46,0% и резко возрастает среди лиц старше 50-

5 лет, достигая пика в возрастных категориях от 65 до 79 летПоказатель смертностиот рака желудка в Республике Беларусь составляет 25,9 на100 000 населения; у мужчин — 33,3%, у женщин — 19,4%.Этиология в книге такая же как и лекции.Облигатный предрак —заболевания, на почве которых всегда или в большинстве случаев,если их не лечить, возникает рак. К таким заболеваниям

относят полипы, полипоз желудка, коллезную язву желудка,•ригидный антральный гастрит.

Факультативный предрак — хронические заболевания желудка,при которых рак развивается относительно редко, но чаще,чем у здоровых людей. Это хронический атрофическийгастрит, болезнь оперированного желудка, пернициозная анемия,болезнь Менетрие и др. Хронический гастрит — заболевание полиэтиологическое.I группа — инфекционная (экзогенная), связанная с желудочнымхеликобактером (гастрит В — бактериальный) ; II группа —эндогенная аутоиммунная, обусловленная образованием антителк обкладочным клеткам желез желудка (гастрит А — аутоиммунный)— атрофический гастрит; III группа — экзоэндогенная,связанная с частичными термическими раздражениями, медикаментознымивоздействиями и выражается гастродуоденальнымрефлюксом (гастрит С-реактивный или химический).Основными жалобами могут быть: нарушение аппетита,неприятные ощущения в эпигастральной области, связанные с

приемом пищи, отрыжка, изжога, тошнота, иногда рвота.Синдромы желудочной и кишечной диспепсии могут быть всамых различных сочетаниях (чувство переполнения желудка

пищей, метеоризм, урчание в животе, тенезмы, запоры, сменяющиесяпоносами).

Особое отношение в леченитребует инфекционный гастрит, вызванный микроорганизмами

Helibacter pylori. В отличие* от хронического гастрита, хроническая язва желудка

имеет довольно четкую клиническую картину.Наиболее постоянным симптомом язвенной болезни являетсяболь, связанная с приемом пищи. Боли могут быть ранними,возникающими либо сразу после приема пищи, либо через0,5—1 ч, и поздними, наступающими через 2—3 ч после приема. Закономерность болей приязвенной болезни желудка проявляется в их сезонности: обострения

отмечаются в осенне-зимние и весенние месяцы, ремиссии— в летние периоды.Важным симптомом заболевания является изжога; у большейполовины больных имеет место рвота, тошнота. В рвотных

массах — кислая жидкость с примесью пищи. При рубцовыхстенозах привратника рвота становится более частымсимптомом, при этом рвотные массы обильны, с остатками пищи,съеденной накануне. У больных язвенной болезнью желудканередко отмечаются нарушения функции кишечника —

запоры часто сменяются поносами.Полипы бывают гиперпластические и аденоматозные. Гипер-

пластические изменения из всех полипозных образований вжелудке встречаются в 80—90% случаев и относятся к опухолеподобным поражениям. В 10—20% случаев возникают аденоматозные

полипы — это доброкачественные эпителиальные опухоли.Обычно они имеют вид выступающих в просвет желудкаокруглых образований, расположенных на тонкой ножке или

широком основании. К числу предраковых относят железистыеаденоматозные полипы.

Одиночные полипы у части больных протекают бессимптомнои могут быть случайной находкой. Клинические проявлениязаболевания определяются, как правило, сопутствующимхроническим гастритом. При распаде опухоли могут бытькровотечения, при ущемлении полипа — приступ боли в эпигастрии, тошнота, рвота.Пернициозная анемия (болезнь Аддисона) может быть определена

как отсутствие внутреннего фактора Касла, связанноес полной атрофией слизистой фундального отдела желудка ипотерей париетальных клеток Когда болезнь диагностируется,отмечается полная атрофия слизистой фундального отдела желудка;как правило, это бывает после 50 лет. На момент обнаруженияболезни воспаление в слизистой отсутствует, т. е. патологическийпроцесспредставляет собой атрофию без гастрита.Некоторые данные указывают на иммунологическую и наследственную

основу пернициозной анемии, называемой такжегастритом типа А.Болезнь Менетрие. Это поражение желудка неизвестнойэтиологии, проявляющееся очень большими желудочными

складками, большими железами с незначительным их воспалениеми кистозным расширением. При этом изредка затрагиваетсяподслизистый слой; часто распространение ограничивается

телом и дном желудка (антральный отдел обычно не поражается).При данном заболевании характерны повышенное слизеобразование, гипосекреция соляной кислоты и пепсина, уменьшение

содержания сывороточных белков, приводящее к появлениюгипоальбуминемических отеков.

Больные отмечают боль в эпигастрии, потерю массы тела,тошноту. Течение заболевания хроническое (ремиссии, обострения),иногда наблюдается спонтанное выздоровление, либо

развитие атрофического гастрита. Болезнь Менетрие, как правило,встречается в возрасте от 30 до 60 лет.При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиивыявляются очень крупные складки, которые никогда не переходятна пилорический отдел (показана биопсия на всю толщину

складки) В 5—10% случаев при этом заболевании развиваетсярак желудка.

Выделяют следующие типы роста.1. Выбухающий.2. Поверхностный:а) поверхностно-приподнятый;

б) поверхностно-плоский;в) поверхностно-вдавленный.3. Углубленный.Классификацая. В настоящее время наиболее применимаклассификация ВОЗ.Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 1982)1. Аденокарцинома:а) папиллярная;б) тубиллярная;в) муцинозная;

г) перстневидно-клеточный рак.2. Железисто-плоскоклеточный рак.3. Плоскоклеточный рак.

4. Недифференцированный рак.5. Мелкоклеточный рак.