Паллиативные операции, показания и процедуры

Паллиативные операции

К ним относятся хирургические вмешательства, которые не предполагают полную ликвидацию опухолевого процесса. После таких операций опухолевые ткани остаются (что должно быть обязательно подтверждено гистологическим или цитологическим исследованием). Проблема паллиативных операций весьма актуальна, поскольку высоким остается число онкологических больных, у которых заболевание выявлено в поздних стадиях. Хирургические вмешательства, предпринимаемые при далеко зашедших формах злокачественных новообразований, трудно уложить в какую-либо определенную схему, так как невозможно в каждом конкретном случае предугадать особенности складывающейся клинической и жизненной ситуации. В связи с этим перед хирургом возникает задача как можно правильнее оценить общее состояние больного, распространенность опухоли, характер ее роста, возможные осложнения с тем, чтобы избрать наиболее рациональный план и вид хирургического пособия.

Паллиативные операции в онкологии можно разделить на две основные группы.

К первой группе относятся операции, выполняемые в плане комплексного лечения некоторых генерализованных гормонально-зависимых форм рака (например, овариэктомия, адреналэктомия, удаление правого надпочечника и пересадка левого в желудочно-ободочную связку, орхэктомия). Как показано в НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, операции такого рода на эндокринных органах позволяют не только приостановить рост, но и добиться во многих случаях полного регресса очагов злокачественной опухоли, восстановить трудоспособность и продлить жизнь больных на многие годы.

Ко второй группе относятся собственно паллиативные операции. Они представлены двумя основными типами. Первый тип — это паллиативные операции, устраняющие осложнения, вызванные опухолью (например, перевязка сосудов на их протяжении при кровотечениях, наложение обходных кишечных анастомозов, билиодигестивных анастомозов, трахеостомия, гастростомия, колостомия при неоперабельных опухолях соответствующих органов). Цель операций этого типа — восстановление жизненно важных функций организма: дыхания, кровообращения, питания, отведения содержимого тонкой, толстой кишок, желчных путей. Они выполняются чаще всего безотлагательно — в неотложном и экстренном порядке.

Второй тип паллиативных операций — паллиативное удаление опухоли, или паллиативная резекция. Этот тип операций отличается от первого тем, что при нем удаляют часть опухолевой ткани (первичную опухоль или метастазы). Паллиативные резекции имеют два вида показаний.

В первом случае показания к паллиативной резекции возникают при опухолях, чувствительных или относительно чувствительных к лучевым и/или лекарственным Методам лечения в обычных или особых (модифицирующих чувствительность) условиях. В таких случаях удаляют основную массу опухоли, первичную опухоль и/или ее метастазы с тем, чтобы на оставшийся меньший массив опухолевой ткани с большей надеждой на успех направить дополнительное противоопухолевое лечение. При этом паллиативная резекция (по современной терминологии, циторедуктивная операция) является компонентом комбинированного и комплексного (точнее, многокомпонентного) лечения. Дело в том, что лекарственное лечение оказывает большее действие при небольшом массиве опухолевой ткани и, следовательно, циторедуктивная операция, специально рассчитанная на применение дополнительных методов лечения, создает благоприятные условия для других компонентов комплексного лечения. Такие операции оказались, в частности, вполне оправданными при раке яичников, семиноме яичка, распадающейся большой опухоли молочной железы, раке молочной железы после недостаточно успешного предварительно проведенного специального лечения, недифференцированных местно-распространенных, рецидивных и метастатических формах сарком мягких тканей и др. В последние годы показания к циторедуктивным хирургическим вмешательствам расширяются, так как существенно возросли возможности дополнительных методов противоопухолевой терапии. Естественно, повышаются требования в плане выработки строгих показаний и противопоказаний к их применению и совершенствованию хирургической техники их выполнения.

Второй вид показаний к паллиативной резекции в онкологии — это угроза развития осложнений или уже развившиеся осложнения. В принципе такие хирургические вмешательства рассчитаны на предупреждение жизненно опасных осложнений. Так, например, при небольшой пилороантральной раковой опухоли со стенозом, метастазами в печени и лимфатических узлах за пределами регионарного лимфатического барьера может оказаться более оправданной не наложение обходного гастроэнтероанастомоза, а резекция желудка. В отдельных случаях при реальной угрозе развития жизненно опасных осложнений (например, назревающая перфорация опухоли кишки, желудка, угроза развития профузного кровотечения из распадающейся опухоли полого органа, легкого с развившимся абсцессом и т.д.) также оправдана паллиативная резекция даже при отдаленных метастазах опухоли. Безусловно, в этих случаях должно быть чувство меры.

Паллиативная помощь и порядок ее оказания

Медицина может излечить многие тяжелые заболевания, но даже при высоком ее уровне некоторые хронические болезни лечению все же не поддаются. Однако в любой ситуации врачи чем-то помогают больному: снимают болевые приступы, оказывают психологическую поддержку, несколько улучшают самочувствие. Такая помощь называется паллиативной, о ней и пойдет речь в статье.

Что такое паллиативная медицинская помощь и каковы ее виды

Паллиативная помощь не заключается в лечении болезни. Цель паллиативных (то есть поддерживающих) мероприятий — борьба с тяжелыми симптомами. В некоторых случаях только паллиативная поддержка повышает качество жизни пациента. В качестве примера можно привести хронический склероз, вылечить который нельзя, зато прием препаратов может замедлить развитие заболевания. А на более поздних стадиях снимаются болевые ощущения, повышается мобильность пациента.

Всемирная организация здравоохранения дает такое определение цели паллиативной помощи: улучшение качества жизни неизлечимо больного и его родственников. Достигнуть этой цели можно предупреждением и облегчением страданий больного, то есть выявлением и купированием болевого и других неприятных симптомов. Но, что очень важно, в паллиативную помощь входит также психологическая и социальная поддержка.

Принципы паллиативной помощи содержит особый документ, он носит название «Белая книга» и включает следующие постулаты:

1. Достоинство и автономия пациента : любой больной вправе выбирать, где именно и как он будет получать паллиативную помощь. Любой уход должен осуществляться только с согласия больного или его родственников, если пациент не способен сам принять решение. Обязательное условие — к больному следует относиться с чуткостью и уважением, не задевая его религиозных и личных ценностей.
2. Тесное взаимодействие с больным и его ближайшими родственниками при планировании паллиативных мероприятий и их непосредственном проведении. Нельзя резко и неожиданно для больного и его семьи менять ход лечения — все изменения должны быть согласованы.
3. Непрерывность — состояние пациента должно регулярно отслеживаться, а уход и назначение лекарств — быть постоянным со дня обращения и до последнего дня.
4. Общение. Неизлечимо больные нередко замыкаются в себе, уходят от любых контактов. Однако доброжелательное общение способно увеличить эффективность паллиативной помощи.
5. Междисциплинарный и мультипрофессиональный подход. Чтобы достичь наибольшего эффекта, больного посещают врачи разных специальностей, социальные работники, психологи, а если нужно, и служители церкви.
6. Поддержка родственников. Не только сам больной, но и его родственники постоянно испытывают сильный стресс. Поэтому им также оказывается необходимая психологическая поддержка и проводится обучение правилам ухода.

Список заболеваний, при которых человеку может потребоваться паллиативная помощь, достаточно широк: это, конечно, онкологические заболевания, но кроме них в перечень попадают инфекционные болезни, черепно-мозговые травмы, артрозы и артриты, ДЦП, заболевания крови, заболевания нервной системы.

Существует три вида паллиативной помощи:

• хосписная , главная цель которой — это всесторонняя забота о пациенте. В хосписе решаются все проблемы неизлечимого больного, включая предоставление места для проживания в последние дни жизни и купирование приступов боли. Сотрудники хосписа обеспечивают и все прочие потребности пациента: физические, духовные, эмоциональные и социальные. Попасть в хоспис можно по направлению врача. Основаниями для этого являются неизлечимое заболевание в тяжелой стадии, болевой синдром, который невозможно купировать в домашних условиях, невозможность ухода со стороны членов семьи и пр.;
• терминальная — это всесторонняя паллиативная помощь пациенту в последние дни его жизни;
• помощь выходного дня оказывается в выделенные для этого дни, чтобы родственники, которые постоянно заняты уходом за больным, могли отдохнуть. Этим занимаются специалисты в дневных стационарах, отделениях при хосписах или выездные патронажные службы на дому у больного.

Порядок оказания паллиативной помощи в Российской Федерации

Оказание паллиативной помощи в Российской Федерации регламентируется несколькими документами. Базовыми являются статья 36 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 апреля 2015 года № 187н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению».

В статье 36 Закона № 323-ФЗ говорится, что паллиативная помощь — это комплекс медицинских мероприятий, проводимых для избавления пациента от боли и других проявлений заболевания, для улучшения качества жизни неизлечимого больного. Она может быть оказана обученным медицинским персоналом как амбулаторно, так и в стационарных условиях.

В приказе Минздрава о порядке оказания паллиативной помощи подробно изложено, где, как и кем она должна оказываться. В приложениях к Приказу содержатся правила организации кабинета и отделения паллиативной помощи, выездной патронажной службы, рекомендуемые штатные нормы, стандарты оснащения. В этом же приказе определены и правила организации хосписов и домов сестринского ухода.

Читать еще:  Лучевая терапия при раке предстательной железы у мужчин: последствия

Оказание паллиативной поддержки пациента также регламентируется несколькими отраслевыми медицинскими нормами, например о паллиативном лечении при онкологических заболеваниях, при ВИЧ, о паллиативной лучевой и химиотерапии.

Формы организации паллиативной помощи

Паллиативная помощь больным может быть организована тремя способами :

• в домашних условиях . Паллиативная помощь на дому может быть организована, только если в кабинете противоболевой терапии, к которому относится больной, есть собственный транспорт. В основе ухода на дому должна лежать преемственность лечения в больнице, включающая обезболивание, уход, социальную, психологическую поддержку. Поскольку хосписов и отделений по уходу в нашей стране все еще удручающе мало, многие больные вынуждены после лечения выписываться домой, где за ними ухаживают только родственники. Поэтому кроме государственных организаций на дом иногда выезжают волонтеры и частные хосписы. Такой способ не предполагает нахождения рядом с больным специалиста круглые сутки. Большая часть забот все равно ложится на родственников, которые иногда вынуждены оставлять работу, чтобы ухаживать за больным;
• амбулаторно в кабинете противоболевой терапии. Медицинский персонал ведет прием больных, лечит их в дневном стационаре, дает необходимые консультации. Если дневной стационар отсутствует, то возможно закрепление за противоболевым кабинетом нескольких коек в обычной больнице. Такая форма приемлема только для тех пациентов, кто по состоянию здоровья может сам посещать кабинет противоболевой терапии, однако в тяжелых случаях это невозможно;
• стационарно . Оказание паллиативной помощи предусмотрено и в условиях стационара — в специализированных отделениях и отделениях сестринского ухода при больницах, в хосписах и домах сестринского ухода. Стационарная помощь оказывается круглосуточно медицинским персоналом, прошедшим специальную подготовку. В нее входят медицинские вмешательства для купирования боли, пребывание в стационаре, питание, психологическая поддержка больного и его семьи и т.д.

Стационарная паллиативная помощь рекомендуется в большинстве случаях, но многие больные предпочитают провести последние дни дома, в привычной обстановке.

Подходы и методы

Паллиативная помощь складывается из трех подходов , каждый из которых значим для достижения ее целей:

• купирование боли и болевых ощущений . Для этого проводится симптоматическая терапия, снимающая болевые приступы, вызванные болезнью. Цель такой терапии — это достижение максимально возможного качества жизни терминального больного. Чаще всего боль появляется на поздних стадиях болезни, теряя свою защитную функцию и превращаясь в отягощающий жизнь больного фактор. Для эффективного купирования болевых ощущений нужно точно оценить их характер, создать тактику борьбы и обеспечить надлежащий уход за больным. Например, при ежедневных тяжелых головных болях, вызванных мигренью, самостоятельный прием обезболивающих может только спровоцировать новые приступы. Специалист паллиативной медицины, в частности невролог, назначит пациенту правильное лечение, посоветует комплекс мероприятий по физической реабилитации, составит правильный режим дня;
• психологическая поддержка . И сам больной, и его семья, впервые столкнувшись с диагнозом, испытывают сильный стресс, крайними проявлениями которого бывают как полное отрицание болезни, так и развитие глубокой депрессии. Тяжелая болезнь, госпитализация, операции, изменение образа жизни, возможная инвалидность и угроза смерти действуют на психологическое состояние больного отрицательно. Родственники обычно также не могут поддержать больного психологически, поскольку и сами испытывают стресс. Паллиативная помощь предполагает работу психологов как с больным, так и с его близкими. Иногда в этой работе участвуют волонтеры, восполняющие больному возможный недостаток общения;
• социальная поддержка . Психологические проблемы усиливаются еще и от осознания социальных трудностей, вызванных расходами на уход и лечение. У многих больных возникают материальные проблемы, кому-то необходимо улучшение жилищных условий, но совсем немногие осведомлены о доступных для них социальных льготах. Поэтому паллиативная помощь включает социальную поддержку семьи больного и его самого. Специалист обязан провести изучение социальных проблем пациента, разработать вместе с врачами план социальной реабилитации, проинформировать больного о его правах и возможных льготах и помочь их получить.

Хотя паллиативная помощь не способна излечить пациента, она все же положительно влияет на его общее состояние. И кроме медицинских манипуляций большую роль в облегчении страданий играет еще и грамотный уход за неизлечимо больными и просто пожилыми людьми. Родственники при всей любви к больному не всегда могут обеспечить такой уход: они вынуждены отвлекаться на работу, на прочие повседневные дела; а государственных хосписов попросту на всех не хватает. Выходом из тяжелой ситуации становятся частные специализированные учреждения по уходу за неизлечимо больными и престарелыми людьми.

При вы­бо­ре ге­рон­то­ло­ги­чес­ко­го цент­ра обя­за­тель­но по­се­ти­те его лич­но, по­об­щай­тесь с пер­со­на­лом раз­лич­но­го уров­ня и оце­ни­те са­ни­тар­ные усло­вия, ме­бель в ком­на­тах, сто­ло­вую и ме­ню. К от­зы­вам не­зна­ко­мых лю­дей от­но­си­тесь кри­тич­но, по­сколь­ку они мо­гут быть ан­га­жи­ро­ва­ны или очень субъ­ек­тив­ны.

Паллиативные операции, показания и процедуры

Паллиативные операции – это вид хирургического вмешательства, когда заболевание не поддается лечению, например онкологическое. Цель хирурга – облегчить состояние пациента или улучшить работу определенного органа. Не всегда такие операции проводятся по согласию. Паллиативная помощь часто является спасательным кругом во время другого вида лечения.

Особенности и нюансы

Паллиативная хирургия никогда не убирает проблему целиком. К ней обращаются за помощью в устранении неприятных или даже смертельных симптомов. Например, большая опухоль давит на ближайшие органы, чем вредит организму. Хирург удаляет лишь часть опухоли, чтобы избавиться от давления.

Чаще всего эта терапия используется в онкологии. После процедуры пациенту назначают лекарства, которые должны остановить дальнейший рост опухоли или распространение метастаз. Паллиативная операция дает больным шанс на восстановление и влияет на следующие моменты:

• убирает боль за счет устранения ее истоков;
• дает возможность человеку нормально себя чувствовать;
• улучшает клиническую ситуацию;
• ставит на ноги, чтобы продолжить лечение;
• является единственным способом обезболить больное место на последней стадии рака;
• восстанавливает организм после химиотерапии;
• убирает симптомы, которые несет за собой диагноз.

Паллиативную терапию можно проводить большинству пациентов. И речь не только об онкологии. Есть масса заболеваний, который вызывают сильные болевые ощущения. И их нельзя убрать с помощью медикаментов.

Кроме того, хирург имеет возможность близко рассмотреть пораженную область и внести коррективы в будущее лечение. Это дает дополнительные гарантии на успех.

Показания для операции

Этот нерадикальный метод используют на основе нескольких показаний. Во-первых, это чувствительная опухоль, которая яростно встречает лекарства и не поддается им. Во-вторых, это огромные новообразования. Они уже давят на другие органы, поэтому нет времени ждать, когда химиотерапия подействует.

Подобное лечение часто преподносят, как идеальное. У больного раком сразу вырезают часть опухоли. А дальше продолжают бороться с помощью медикаментов. Время лечения резко сокращается. Пациент чувствует себя намного лучше.

Другим показанием можно назвать злокачественные образования. Их не всегда можно убрать радикальным способом. Паллиативная терапия может работать в таких случаях. Она успешно помогает даже детям. Это направление активно развивается в детской онкологии.

Также к операции могут прибегнуть во время хирургического вмешательства радикального плана. Хирург, на основе анализов и снимков, назначил полное удаление опухоли. Но увидев перед собой всю картину, понял, что решение было ошибочным. Он резко меняет план и удаляет лишь часть опухоли.

Внимание! Бывают случаи, когда исследования не дают пациенту шансов на выздоровление и назначают паллиативную терапию. Но во время операции хирург находит лазейку. Он успешно устраняет проблему полностью.

Нерадикальное лечение смягчает травматизм и отлично сочетается с химиотерапией. Но принять окончательное решение почти всегда сложно. Задача хирурга – оценить все шансы, проанализировать все возможные исходы и выбрать один путь.

Особенности проведения операций

Несмотря на хирургический способ борьбы с болезнью, паллиативные операции всегда связывают с нерадикальным лечением. Работают они с пациентами, чьи диагнозы прогнозируют смертельный исход. Поэтому часто на операционном столе оказывают люди, которые срочно нуждаются в помощи. Все операции такого плана делятся на две основные группы:

ГРУППА №1 – Экстренные ситуации

Сюда относят случаи быстрого реагирования. Пациенту уже угрожает смерть. Началом операции могут послужить осложнения во время хирургического вмешательства или резкое ухудшение состояния человека. Из наиболее популярных операций можно выделить:

1. Трахеостомия. Удаление опухоли, которая перекрывает гортань. Пациенту сложно дышать. Из-за нехватки воздуха, начинается кислородное голодание мозга. Конечно, первые сигналы не опасны. Они должны подтолкнуть к походу к врачу. Отсутствие лечение может привести к фатальному исходу, так как скорая помощь может просто не успеть спасти человека.

Читать еще:  Интоксикация при онкологии и методы очистки организма

2. Гастростомия. Процесс кормления пациента, страдающего от рака пищевода. Его внутренние органы ослаблены и истощены, поэтому они не могут самостоятельно справиться с пищей. Операция может проводиться неоднократно, так как лечение проходит тяжело.

3. Гастроэнтроанастомоз. Назначается при стенозе выходного отдела желудка. Этот диагноз может быть поставлен и при наличии язвы. Но хирург работает в основном с больными, стеноз которых был вызван опухолью в желудке.

4. Создание противоестественного заднего прохода. Из-за развития опухоли, может начаться непроходимость кишечника. Пациент страдает от запоров, которые лишь усугубляют его положение. Для облегчения ситуации врачи делают новый задний проход, разрезая прямую кишку.

Главная функция операций этой группы – наладить работу организма: восстановить кровообращение, наладить самостоятельное дыхание, питание и опорожнение. Опухоль не ликвидируется. Убираются лишь симптомы, которые она вызывает. Обеспечивается покой как новообразования, так и ближайших органов.

Этот вид паллиативной помощи дает возможность людям жить в нормальном темпе еще месяца или годы (все зависит от сложности диагноза).

ГРУППА №2 – Плановое вмешательство

Здесь речь идет о заранее запланированной операции, которая является частью лечения. Удаляется часть опухоли, чтобы в будущем воздействовать на остатки с помощью химиотерапии. На подобную терапию записывают пациентов со следующими недугами:

1. Наличие большой опухоли. Она может быть злокачественной или доброкачественной. Врачей в первую очередь интересует ее рост. Если она влияет на другие органы, в особенности сердце или легкие, то необходимо убрать ее часть. Такое удаление почти полностью убирает симптомы рака. Человек чувствует себя отлично, так как остаток не мешает ему вести нормальный способ жизни.

2. Активное развитие болезни. Если анализы показывают увеличение темпов развития онкологии или другого диагноза, то паллиативная терапия дает шанс притормозить процесс, чтобы было время найти новое лечение.

3. Появление метастаз. Это один из худших видов осложнений, так как он свидетельствует об активизации рака. Терапия улучшает работу зараженных органов, убирает неприятные симптомы.

4. Смертельная опасность. Ко второй группе относят и все моменты первой. Исключением является лишь наличие плановости, подготовленности. Все процедуры проводят заранее, когда еще есть время для лечения.

Паллиативные операции – это нерадикальные процедуры, которые без лишнего травматизма ставят человека на ноги. Они обеспечивают нормальное функционирование всех органов, возобновление самостоятельного дыхания, приема пищи, кровообращения и т.д. Часто именно операции этого вида спасали людям жизнь или увеличивали ее на долгие годы.

Во многих случаях терапия является не просто одноразовым решением на короткий срок. Ее результат дает шанс врачам продолжить химиотерапию и довести лечение до положительного завершения.

Понятие о радикальных и паллиативных операциях

Радикальная операция при раке предполагает полное удаление злокачественной опухоли. Невзирая на то, что для диагностики злокачественных новообразований врачи Юсуповской больницы применяют современные методы обследования, которые выполняют с помощью аппаратуры ведущих мировых производителей, нередко только на операции удаётся установить истинную стадию опухоли. Если отсутствуют технические возможности полностью удалить раковое новообразование, онкологи выполняют паллиативную операцию.

Паллиативное вмешательство – это не радикальная операция. Во время паллиативной операции хирурги не удаляют полностью опухоль. Нерадикальность паллиативной хирургической операции в Юсуповской больнице подтверждают гистологическим исследованием. После паллиативных операций пациенты нуждаются в специализированном уходе. В клинике онкологии работают врачи и медицинские сёстры, которые знают все особенности течения онкологических заболеваний. Они обеспечивают оказание профессиональной помощи пациентам после паллиативных оперативных вмешательств.

Показания к паллиативной операции

Паллиативная операция при раке выполняется в том случае, если опухоль чувствительна к лечению химиотерапевтическими препаратами или лучевой терапии. В таких случаях онкологи Юсуповской больницы удаляют как можно большую часть опухоли или метастаза и в последующем назначают консервативную терапию. Паллиативная хирургическая операция является частью комбинированного лечения злокачественных новообразований. Она позволяет не только приостановить рост, но и добиться во многих случаях полного обратного развития очагов злокачественной опухоли, восстановить трудоспособность и продлить жизнь пациентов на многие годы.

Собственно, паллиативные операции представлены двумя основными типами оперативных вмешательств. К первому типу относятся паллиативные операции, которые устраняют осложнения, вызванные опухолью (перевязка сосудов на их протяжении при кровотечениях, наложение билиодигестивных анастомозов или обходных кишечных анастомозов, трахеостомия, колостомия или гастростомия при неоперабельных опухолях соответствующих органов). Целью операций этого типа является восстановление жизненно важных функций организма: дыхания, питания, кровообращения, отведения содержимого кишечника, желчных путей. Их онкологи Юсуповской больницы выполняют в экстренном и неотложном порядке.

Ко второму типу паллиативных операций относится паллиативное удаление злокачественного новообразования или паллиативная резекция. Этот тип операций отличается от первого тем, что при нем удаляют часть опухолевой ткани (первичную опухоль или метастазы). Паллиативные резекции выполняют в двух случаях.

Первым показанием к паллиативной резекции являются новообразования, чувствительные или относительно чувствительные к лучевым или лекарственным методам лечения в обычных или модифицирующих чувствительность условиях. В таких случаях хирурги удаляют основную массу опухоли, первичное новообразование и его метастазы с тем, чтобы на оставшуюся меньшую часть опухолевой ткани направить дополнительное противоопухолевое лечение.

Такие операции оправданы при следующих онкологических заболеваниях:

• семиноме яичка;
• раке яичников;
• недифференцированных местно-распространённых, метастатических и рецидивных формах сарком мягких тканей;
• распадающейся большой опухоли молочной железы;
• раке молочной железы после недостаточно успешного предварительно проведенного специального лечения.

Вторым показанием к паллиативной резекции в онкологии является угроза развития осложнений или уже развившиеся осложнения рака. Такие хирургические вмешательства рассчитаны на предотвращение жизненно опасных осложнений. В отдельных случаях при реальной угрозе развития жизненно опасных осложнений паллиативная резекция оправдана даже при отдалённых метастазах опухоли.

В последнее время в онкологии в связи с усовершенствованием лекарственных и лучевых методов лечения показания к проведению паллиативных хирургических операций расширяются. Врачи Юсуповской больницы принимают коллегиальное решение о целесообразности и эффективности паллиативного вмешательства на заседании экспертного совета, в котором принимают участие профессора и врачи высшей категории.

Паллиативные операции при раке желудка

Благодаря применению паллиативной хирургии онкологи Юсуповской больницы добились высоких результатов по улучшению качества жизни у больных раком желудка на поздних стадиях. Методики проведения паллиативных оперативных вмешательств постоянно развиваются и совершенствуются. Это позволяет добиваться значительного улучшения состояния пациентов.

Паллиативные хирургические операции на желудке хирурги клиники онкологии выполняют рекомендуются при следующих состояниях:

• четвёртой стадии рака желудка, когда злокачественной опухолью поражены соседние органы и близлежащие лимфатические узлы, выявлены отдалённые метастазы;
• непосредственной угрозе для жизни пациента: прободении стенок желудка, кровотечении из новообразования, стенозе;
• невозможности нормального питания;
• желтухе, которая возникает в случае поражения печени или желчевыводящих путей;
• сдавливание крупных сосудов метастазами.

При раке желудка онкологи Юсуповской больницы выполняют паллиативные операции двух типов. Первая группа оперативных вмешательств направлена на улучшение питания и стабилизацию общего состояния пациента. При этом очаги поражения не удаляются. К этому типу паллиативных операций относят гастроэнтероанастомоз, гастростомию и еюностомию.

Хирургические вмешательства второго типа проводят с целью удаления первичного очага новообразования или метастазов. Данный тип операций включает паллиативную резекцию, паллиативную гастрэктомию и удаление метастазов. Чаще всего их выполняют для того, чтобы повысить эффективность последующего противоракового лечения.

Паллиативные операции при раке прямой кишки

У больных четвёртой стадией рака прямой кишки часто развиваются осложнения, требующие выполнения паллиативных оперативных вмешательств. Паллиативная операция предполагает удаление первичного новообразования при остающихся отдалённых метастазах. Удаление первичного узла опухоли уменьшает раковую интоксикацию, устраняет или предупреждает непроходимость кишки, снижает темпы дальнейшей генерализации опухолевого процесса. При обширном метастазировании, канцероматозе брюшины, тяжёлых сопутствующих заболеваниях паллиативную операцию выполнить сложно.

К симптоматическим оперативным вмешательствам при раке прямой кишки относится колостомия. Хирурги клиники онкологии выполняют эту операцию при неподлежащих удалению новообразованиях с угрозой непроходимости или при развившейся кишечной непроходимости. Иногда онкологи накладывают колостому у пациентов с опухолью, которую можно удалить, но это невозможно сделать в связи с наличием противопоказаний к радикальной операции.

Наиболее часто при раке прямой кишки онкологи накладывают двуствольную сигмостому. При анатомических трудностях, связанных со спаечным процессом или короткой брыжейкой, вовлечении сигмовидной кишки в опухолевый процесс используют трансверзостомы. После исключения пассажа каловых масс через прямую кишку, пораженную злокачественной опухолью, уменьшается опасность кровотечения, воспаления. Если воспалительный процесс вокруг новообразования, создаются условия для того чтобы его остановить. После радикальной операции, стому закрывают хирургическим путём.

Паллиативные оперативные вмешательства при раке яичников

Паллиативные операции при раке яичников выполняются на поздних стадиях заболевания, при наличии метастазов. Если патологический процесс проник в другие области таза или брюшной полости, онкологи Юсуповской больницы стремятся удалить максимальной объём опухолевой ткани. Такая паллиативная операция называется циторедукция. После оперативного вмешательства врачи назначают химиотерапию. Химиотерапевтические препараты уничтожают сохранившиеся раковые сегменты.

Читать еще:  Как передается и чем опасен лейкоз у коров

Иногда рак яичников полностью блокирует кишечник и приводит к развитию непроходимости. В некоторых случаях хирурги клиники онкологии удаляют часть кишечника. Если болезнь затронула орган и блокировала его, создают искусственное отверстие для выхода испражнений – колостому.

В том случае, когда нарушается проходимость мочеточников, моча накаливается в почках. Их объём увеличивается, нарушается функция органа. Для восстановления оттока мочи онкологи устанавливают в мочеточник внутренний стент или накладывают нефростому. У многих женщин с раком яичников развивается асцит – скопление жидкости в брюшной полости. При асците хирурги выполняют парацентез (пункцию брюшной полости) или устанавливают долгосрочный катетер.

При наличии технических возможностей онкологи в дальнейшем удаляют всю или большую часть опухоли и назначают химиотерапию. В некоторых случаях вначале проводят лечение цитостатиками, а после уменьшения объёма опухоли её оставшуюся часть удаляют. В послеоперационном периоде вновь проводят химиотерапию. Такая операция называется промежуточной или интервальной циторедукцией.

Получите консультацию врача, позвонив по телефону Юсуповской больницы, где онкологи индивидуально подходят к выбору паллиативного оперативного вмешательства при раке. Паллиативная операция позволяет улучшить качество жизни пациента и увеличить её продолжительность.

Паллиативные операции в онкологии

В ряде случаев при оперативном лечении онкологических заболеваний прибегают к диагностическим (эксплоративным) операциям. Обычно они оправданы на заключительном этапе диагностики и позволяют окончательно установить характер опухолевого процесса, а также степень его распространенности у большинства пациентов.
По сути, каждой операции, производимой при онкологической патологии, предшествует ревизия с целью осмотра и пальпации, а также забора материала для разных методов морфологической диагностики (пункция, биопсия). На основании результатов этих методов диагностики основывается дальнейшая тактика в отношении данной патологии. При наличии отдаленных метастазов, найденных при морфологической диагностике, решается вопрос о целесообразности лекарственной или лучевой терапии с целью паллиативной, уменьшающей неприятные симптомы, терапии. Также при проведении пробных операций осуществляют маркировку границ опухоли, что помогает впоследствии правильно определять границы полей облучения при лучевой терапии.

Противопоказания для хирургической терапии рака

Радикальное хирургическое лечение не применяется при:
1. Генерализации опухолевого процесса, сопровождающейся развитием диссеминации и появлением отдаленных метастазов, которые невозможно удалить при хирургическом вмешательстве. Генерализация опухолевого процесса характерна для низкодифференцированных форм рака с крайне агрессивным течением.
2. Общем тяжелом состоянии больного, обусловленном старческим возрастом и сопутствующими тяжелыми хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной или выделительной системы. Возможно повторное обсуждение вопроса о хирургическом лечении таких больных при наличии локализованного опухолевого процесса и только после улучшения общего состояния и функциональных показателей, свидетельствующих о наступлении компенсации в результате тщательной подготовки в условиях стационара.

Ошибки во время операций

К сожалению, хирурги, не обладающие достаточным опытом и специальными знаниями об особенностях клинико-биологических закономерностей развития злокачественных опухолей, иногда допускают серьезные ошибки, которые могут стать роковыми для пациентов.
Известны случаи, когда при меланоме кожи ее ошибочно принимают за пигментное пятно или родинку и прибегают к амбулаторному, нерадикальному (косметическому) удалению опухоли. Кроме того, часто производят биопсию такой опухоли, что категорически недопустимо и может привести к летальному исходу.
Важно соблюдение в полной мере принципов онкологической хирургии. Это правило часто нарушается недостаточно опытными хирургами при хирургическом вмешательстве по поводу рака гортани, щитовидной железы, желудка, толстой кишки или шейки матки, когда не производят необходимое широкое удаление окружающей орган клетчатки вместе с региональными лимфоузлами. Или бывает, что при резекции пораженного опухолевым процессом органа «забывают» произвести гистологический контроль путем срочной биопсии. Известны случаи, когда у больных раком молочной железы и мягких тканей конечностей производят энуклеацию опухолевых узлов без срочного морфологического исследования удаленной опухоли, хотя при этой патологии оно является обязательным. В этом случае плановое гистологическое исследование преследует цель определения морфологии клеток по линии операционного разреза, чтобы удостовериться в удалении всей массы опухоли. Если при этом обнаруживаются опухолевые клетки, то это свидетельствует о неправильном определении объема операции, в результате чего лечение не может считаться радикальным.

Правила онкологического радикализма

Это выработанные на протяжении многих десятилетий правила проведения радикального вмешательства в онкологии, соблюдение которых позволяет получать долгосрочный эффект после проведения операции.
1. Применение широкого иссечения пораженных опухолевым процессом органов или тканей.
С учетом особенностей распространения опухолей, наиболее радикальной считается операция с осуществлением тотального или субтотального удаления пораженного органа. Например, полное удаление молочной железы при данной локализации рака, тотальная или субтотальная гастрэктомия при раке желудка, пневмонэктомия — при раке легкого.
В то же время при ограниченном опухолевом процессе возможны экономные операции с удалением только пораженной доли, сектора или сегмента органа. Например, проведение лобэктомии при небольшом размере участка, пораженного раком легкого, гемитиреоидэктомии с удалением перешейка при начальных стадиях рака щитовидной железы или горизонтальной (вертикальной) резекции гортани при ограниченном раке этого органа. Такого рода операции, особенно при комбинации с химиотерапией или лучевой терапией, не снижают степень радикализма и в функциональном отношении могут быть более оптимальными.
2. Удаление региональных лимфоузлов, уже пораженных метастазами или опасных в плане распространения метастазов.
Лимфоузлы должны удаляться в пределах фасциального футляра вместе с окружающей их жировой клетчаткой.
Примеры региональных лимфатических коллекторов:
• подкрыльцовые и подключичные лимфоузлы при поражении молочной железы;
• лимфоузлы большого и малого сальника, через которые осуществляется отток лимфы из желудка;
• бассейн подвздошных и обтурационных ямок, где в первую очередь возникают метастазы рака шейки и тела матки.
3. Оперативное вмешательство путем удаления единым блоком пораженного органа вместе с лимфоузлами и окружающими тканями.
Такой способ хирургического вмешательства увеличивает степень радикализма, поскольку не допускает обнажения поверхности опухоли, не вызывает повреждения лимфатических путей, соответственно, снижает риск обсеменения раковыми клетками операционного поля.
Уменьшение манипуляционной диссеминации достигается за счет применения атравматичной техники оперирования, при которой исключается непосредственный контакт хирургических инструментов и рук хирурга с опухолью. Это способствует абластическому оперированию по аналогии с асептикой, направленной на защиту операционной раны от инфекционного загрязнения.

Паллиативные операции в онкологии

Этот вид операций довольно часто используется в онкологии, поскольку во многих случаях постановка диагноза рака осуществляется на поздних стадиях заболевания, не подлежащих радикальной терапии.
Условно паллиативные операции в онкологии можно подразделить на 2 категории:
1. Неотложные паллиативные операции, выполняемые в случаях когда происходит осложнение течения заболевания и существует угроза жизни больного. Это операции, выполняемые в экстренном порядке.
К таким операциям относят трахеостомию (при перекрытии опухолью гортани), гастростомию (для осуществления искусственного кормления истощенного больного при раке пищевода), гастроэнтероанастомоз (при стенозе выходного отдела желудка в результате поражения опухолью), наложение противоестественного заднего прохода (при кишечной непроходимости, вызванной опухолевой обтурацией). Операции этой группы проводятся с целью восстановления жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания, питания, опорожнения кишечника и пр.)
Это операции, при которых создаются условия для относительного покоя опухоли, однако удаление опухоли не производится. Результатом таких операций является уменьшение интоксикации, кровопотери, происходит улучшение самочувствия больного, которое может сохраняться на протяжении довольно длительного времени, исчисляемом иногда месяцами и годами.
2. Плановое удаление основной части опухоли с последующим воздействием на оставшуюся часть опухоли или на ее метастазы с помощью химиотерапии или лучевой терапии.
Хирургическое вмешательство такого типа производится при наличии распространенных форм папиллярного рака яичников и семиномы с появлением метастазов в легких, при распаде большой по размеру опухоли молочной железы.
Паллиативная резекция в онкологии показана также при появлении жизненно опасных осложнений или при угрозе их развития. Примером такого вмешательства может быть резекция желудка (вместо наложения обходного гастроэнтероанастомоза)при локализации небольшой раковой опухоли в пилороантральном отделе, которая сопровождается стенозом этого отдела, распространением метастазов в печень и лимфатические узлы, находящиеся за пределами регионального лимфатического барьера. Однако в некоторых случаях, даже при наличии отдаленных метастазов опухоли, возможно проведение паллиативной резекции — при реальной угрозе жизненно опасных осложнений, к которым можно отнести назревающую перфорацию опухоли желудка, кишки, а также при распаде опухоли полого органа с возможностью развития профузного кровотечения, при абсцессе, развившемся на фоне рака легкого и др.