Осложнения резекция желудка

44. Поздние осложнения после операции на желудке. Синдром приводящей петли. Их клиника, причины, профилактика, лечение.

Поздние осложнения после резекции желудка по поводу язвенной болезни получили название постгастрорезекционных синдромов или болезни оперированного желудка.

В последнее время вопросы лечения постгастрорезекционных синдромов пристально и всесторонне изучаются. Определяются функциональные изменения в центральной нервной системе, объем циркулирующей плазмы, функция эндокринных желез, обмен серотонина и брадикинина.

Демпинг-синдром (ранний демпинг-синдром) — комплекс симптомов на­рушения гемодинамики и нейровегетативных расстройств в ответ на бы­строе поступление желудочного содержимого в тонкую кишку.

Этиология и патогенез. Основной причиной развития демпинг-реакции является отсутствие способности культи или ваготомированного желудка к рас­ширению при поступлении новых порций пищи. В связи с этим давление в желудке после приема пищи возрастает, содержимое его быстро поступает в значительном количестве в тощую или двенадцатиперстную кишку. Это вызывает неадекватное раздражение рецепторов, повышение осмолярности кишечного содержимого. Для достижения осмотического равновесия в про­свет кишки перемещается внеклеточная жидкость. В ответ на растяжение стенок кишки из клеток слизистой оболочки выделяются биологически ак­тивные вещества. В результате во всем организме происходит вазодилатация, снижается объем циркулирующей плазмы, повышается моторная актив­ность кишечника.

В результате мальабсорбции пищи прогрессирует сни­жение массы тела, развиваются авитаминоз, анемия и другие метаболиче­ские нарушения, которые в той или иной степени снижают качество жизни пациентов.

клиническая картина и диагностика. Больные обычно жалуются на сла­бость, потливость, головокружение. В более тяжелых случаях могут наблю­даться обморочное состояние, «приливы жара» во всем теле, сердцебиение, иногда боли в области сердца. Все указанные явления развиваются через 10—15 мин после приема пищи, особенно после сладких, молочных, жидких блюд (чай, молоко, компот и др.). Наряду с этими симптомами появляются ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, тошнота, скуд­ная рвота, урчание и коликообразная боль в животе, понос. Из-за выражен­ной мышечной слабости больные после еды вынуждены принимать гори­зонтальное положение.

Лечение. Консервативное лечение применяют при легкой и средней степе­ни тяжести демпинг-синдрома. Основой его является диетотерапия: частое высо­кокалорийное питание небольшими порциями (5—6 раз в день), полноцен­ный витаминный состав пищи, заместительная витаминотерапия преиму­щественно препаратами группы В, ограничение углеводов и жидкости. Все блюда готовят на пару или отваривают. Пищу рекомендуется принимать в теплом виде. Необходимо избегать горячих и холодных блюд. Замедления эвакуации содержимого из желудка и снижения перистальтики тощей киш­ки добиваются, назначая координакс (цизаприд). Для лечения демпинг-синдрома с успехом используют октреотид — синтетический аналог сомато-статина (подкожно). Наряду с диетотерапией применяют заместительную терапию, для чего назначают соляную кислоту с пепсином, панкреатин, панзинорм, фестал, абомин, поливитамины с микроэлементами. Лечение психопатологических синдромов проводят по согласованию с психиатром. Хирургическое лечение применяют при тяжелом демпинг-синдроме (III сте­пень) и неэффективности консервативного лечения при демпинг-синдроме II степени. Наиболее распространенной реконструктивной операцией явля­ется реконверсия Бильрот-П в Бильрот-I или Бильрот-Н с гастроеюналь-ным анастомозом на выключенной по Ру петле. Применяют также гастроеюнодуоденопластику. Тонкокишечный трaнcплантат, соединяющий культю желудка с двенадцатиперстной киш­кой, обеспечивает порционную эвакуацию содержимого культи желудка, за­медляет скорость поступления ее в кишку. В двенадцатиперстной кишке пища смешивается с панкреатическим соком и желчью, происходит вырав­нивание осмолярности содержимого двенадцатиперстной кишки с осмолярностью плазмы, осуществляется гидролиз всех ингредиентов пищи в тощей кишке.

Гипогликемический синдром (поздний демпинг-синдром) развивается че­рез 2—3 ч после приема пищи. Патогенез связывают с избыточным выделением иммунореактивного инсулина во время ранней демпинг-реакции. В ре­зультате гиперинсулинемии происходит снижение уровня глюкозы крови до субнормальных (0,4—0,5 г/л) показателей.

Клиническая картина и диагностика. Хаpaктерны остро развивающееся чувство слабости, головокружение, резкое чувство голода, сосущая боль в эпигастральной области, дрожь, сердцебиение, снижение артериального давления, иногда брадикардия, бледность кожных покровов, пот. Возмож­на потеря сознания. Эти симптомы быстро проходят после приема не­большого количества пищи, особенно богатой углеводами. Симптомы ги­погликемии могут возникать при длительных перерывах между приемами пищи, после физической нагрузки.

Лечение. Постоянное сочетание гипогликемического синдрома с дем­пинг-синдромом обусловлено их патогенетической общностью. Ведущим страданием является демпинг-синдром, на ликвидацию которого должны быть направлены лечебные мероприятия. Для нормализации моторно-эва-куаторной функции верхних отделов пищеварительного тpaкта назначают один из следующих препаратов: метоклопрамид (внутримышечно или внутрь), цизаприд, сульпирид.

Синдром приводящей петли. Может развиваться после резекции желудка по методу Бильрот-И, особенно в модификации Гофмейстера—Финстерера. При этой операции нередко создаются благоприятные условия для попадания пищи из культи желудка в короткую приводящую петлю, т. е. в двенадцатиперстную кишку. При застое содержимого в двенадцатиперст­ной кишке и повышении давления в ней в раннем послеоперационном пе­риоде может возникнуть несостоятельность ее культи. В позднем периоде может развиться холецистит, холангит, панкреатит, кишечный дисбактери-оз, цирроз печени.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят боли в эпигаст-ральной области и в правом подреберье после приема пищи (особенно жир­ной). Боли носят тупой, иногда схваткообразный хаpaктер, иррадиируют под правую лопатку, интенсивность их обычно нарастает в конце дня. Вслед за этим наступает обильная рвота желчью вследствие внезапного oпopoжне­ния содержимого растянутой приводящей петли в культю желудка. После рвоты обычно наступает облегчение. Тяжесть синдрома определяют частота рвоты желчью и обилие рвотных масс, в которых заметна примесь желчи.

В эпигастральной области иногда удается пальпировать растянутую содер­жимым приводящую петлю в виде эластического образования, исчезающего после рвоты.

Лечение. Наиболее адекватным способом лечения в ранние после опера­ции сроки может быть эндоскопическое дренирование приводящей петли назоинтестинальным зондом для декомпрессии и промывания ее. Бактери­альная флора подавляться с применением местной и системной антибакте­риальной терапии. Назначают прокинетики, нормализующие моторику же­лудка и двенадцатиперстной кишки (координакс, метоклопрамид холести-рамин). Учитывая наличие рефлюкс-гастрита, целесообразно назначать су-кральфат, антацидные препараты (фосфалюгель, альмагель, маалокс, вика-лин). Хирургическое лечение показано при тяжелых формах синдрома при­водящей петли с частой и обильной желчной рвотой. Во время операции устраняют анатомические условия, способствующие попаданию и застою содержимого в приводящей петле. Наиболее обоснованной операцией явля­ется реконструкция анастомоза по Гофмейстеру—Финстереру и анастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки или Бильрот-1.

Рефлюкс-гастрит. Развивается вследствие заброса в культю желудка желчных кислот, лизолецитина и панкреатического сока, находящихся в дуоденальном содержимом. Эти вещества разрушают слизисто-бикарбонат-ный барьер, повреждают слизистую оболочку желудка и вызывают билиар-ный (щелочной) рефлюкс-гастрит. Причинами выраженного дуоденогаст-рального рефлюкса могут быть резекция желудка по Бильрот-П и Биль-рот-1, реже ваготомия с пилоропластикой, гастроэнтеростомия, хрониче­ское нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки (механическое или функциональное).

Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами рефлюкс -гастрита являются боль в эпигастральной области, срыгивание и рвота, по­теря массы тела. Боль усиливается после приема пищи, бывает тупой, ино­гда жгучей. Частая рвота не приносит облегчения. Больных беспокоит ощу­щение горечи во рту. Присоединение рефлюкс-эзофагита сопровождается изжогой, дисфагией. При прогрессировании болезни развиваются гипо- и ахл opгидрия, анемия, похудание.

Лечение. Консервативное лечение включает диетотерапию и лекарствен­ную терапию. Обычно назначают холестирамин, сукральфат (вентер), анта-цидные препараты, содержащие гидроксиды магния и алюминия, связы­вающие желчные кислоты; препараты, нормализующие моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (метоклопрамид, координакс)..

Операцию проводят с целью отведения дуоденального содержимого от оперированного желудка. Наиболее эффективной считают реконструктив­ную операцию с формированием гастроеюнального анастомоза по Ру.

Дисфагия наблюдается сравнительно редко после ваготомии в ближай­шем послеоперационном периоде, выражена в легкой степени и быстро проходит. Она обусловлена денервацией дистального отдела пищевода, пе-риэзофагеальным воспалением, послеоперационным эзофагитом. Для лече­ния используют прокинетики — мотилиум, цизаприд (координакс), алюми­ний, содержащие антациды (альмагель, фосфалюгель, маалокс).

Гастростаз возникает у некоторых больных после стволовой ваготомии, особенно при неадекватной пилоропластике. Основные симптомы — тош­нота, срыгивание, рвота, тупая боль или тяжесть в верхней половине живо­та. При рентгенологическом исследовании выявляют длительную задержку контраста в желудке. Для лечения рекомендуется постоянная назогастраль-ная аспирация содержимого желудка, энтеральное зондовое питание, про-кинетики (координакс). Если пилоропластика адекватна, то при консерва­тивном лечении симптомы гастростаза проходят по мере восстановления моторики желудка.

Диарея является следствием преимущественно стволовой ваготомии в со­четании с дренирующими желудок операциями. Основными факторами, способствующими возникно­вению диареи, являются снижение продукции соляной кислоты, изменение моторики пищеварительного тpaкта, ускоренный пассаж химуса по кишеч­нику, снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, дис­баланс гастроинтестинальных гормонов, морфологические изменения сли­зистой оболочки кишки (еюнит), нарушение обмена желчных кислот, изме­нения кишечной микрофлоры. При легкой степени жидкий стул возникает от 1 раза в месяц до 2 раз в неделю или эпизодически после приема определенных пищевых продуктов. При средней степени жидкий стул появляется от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки. При тяжелой степени водянистый стул воз­никает более 5 раз в сутки, внезапно, иногда сразу после приема любой пи­щи. Диарея обычно сопровождается прогрессирующим ухудшением состоя­ния больного.

Лечение. Рекомендуется исключить из диеты молоко и другие продукты, провоцирующие демпинг-реакцию. Включить в рацион питания продукты, вызывающие задержку стула. Для нормализации кишечной микрофлоры применяют антибактериальные средства, бифидумбактерин и его аналоги. Целесообразно назначить средства, адсорбирующие желчные кислоты (холестирамин). Быстро оказывает положительный эффект имодиум — анти-диарейное средство, снижающее моторику желудочно-кишечного тpaкта.

Метаболические нарушения развиваются чаще после обширной дисталь-ной резекции желудка или гастрэктомии вследствие удаления значительной части париетальных клеток желудка, секретирующих фактор Касла. Он яв­ляется необходимым для связывания витамина В_|2 и процессов всасывания в подвздошной кишке. У ряда пациентов развивается желе-зодефицитная анемия, дефицит витамина В₁₂. При мальабсорбции наруша­ется всасывание многих ингредиентов пищи, часто возникает стеаторея. Это приводит к резкому похуданию и даже кахексии, что отражается на качестве жизни, поведенческих реакциях пациентов.

Лечение. Обычно рекомендуют принимать высококалорийную пищу ма­лыми порциями по нескольку раз в день. Многие пациенты хотят прини­мать пищу, как обычно, три раза в день. В связи с уменьшением объема же­лудка и отсутствием рецептивной релаксации его культи во время еды у них рано появляется чувство насыщения, они прекращают прием пищи и не по­лучают необходимого количества калорий. Пациентов необходимо научить правильно питаться, назначать витамин В₁₂, препараты железа (тардиферон, железа глюконат, ферронал и др.). В тяжелых случаях показано стационар­ное лечение с целью корригирования метаболических нарушений.

Рецидив язвы. Причинами рецидива после резекции желудка мо­гут быть недостаточное снижение продукции соляной кислоты вследствие экономной резекции или оставление части слизистой оболочки антрального отдела над культей двенадцатиперстной кишки. В связи с выключением ре­гулирующей кислотопродукцию функции антрального отдела оставшиеся гастринпродуцирующие клетки продолжают выделять гастрин и поддержи вать достаточно высокий уровень выделения соляной кислоты в культе же­лудка.

Рецидив язвы после ваготомии обычно связан с неполной или неадекватной ваготомией. Сужение выходного отверстия при пилоропла-стике по Гейнеке—Микуличу или гастродуоденостомы, выполненной по Жабуле, вызывающее застой содержимого в желудке, может также служить причиной рецидива.

Рецидив язвы может возникнуть в связи с экстрагастральными фактора­ми, такими как гастринома (синдром Золлингера—Эллисона), гиперпаратиреоз, множественные эндокринные неоплазии — МЕН-1.

Клиническая картина и диагностика. Типичными симптомами рецидива язвы являются боли, рвота, кровотечение (массивное или скрытое), анемия, похудание. При желудочно-тонко-толстокишечном свище к этим симпто­мам прибавляются понос, рвота с примесью кала, резкое похудание, так как пища, попадая из оперированного желудка сразу в толстую кишку, не ус­ваивается. Наиболее информативными методами диагностики являются эн­доскопия и рентгенологическое исследование.

Читать еще:  Келикс

Лечение. При рецидиве язвы после ваготомии хороший эффект дает при­менение одного антисекреторного препарата (омепразола, ранитидина, фа-мотидина, сукральфата) и двух антибиотков для эрадикации геликобактер-ной инфекции (триплексная схема). В случае отсутствия эффекта от медикаментоз­ного лечения или при появлении опасных для жизни осложнений показано реконструктивное хирургическое вмешательство. Целью операции является устранение причины рецидива язвы.

Осложнения резекции желудка и гастрэктомии

Под резекцией желудка обычно понимают удаление его части с наложением анастомоза между оставшейся частью желудка и двенадцатиперстной кишкой.

Как правило, эти операции выполняют при язвенной болезни или paке желудка. В редких случаях желудок удаляют полностью. Гастрэктомия и резекция желудка могут приводить к ряду осложнений различной тяжести — от простой неспособности съедать сразу много пищи из-за утраты резервуарной функции желудка до тяжелого демпинг-синдрома и выраженных нарушений всасывания.

Демпинг-синдром

Патогенез. Демпинг-синдром возникает из-за отсутствия привратника, который в норме регулирует эвакуацию желудочного содержимого.

1. При раннем демпинг-синдроме гиперосмолярное содержимое тонкой кишки способствует поступлению воды в просвет кишки, стимулирует ее перистальтику и выброс в кровь вазоактивных веществ — серотонина, брадикинина, нейротензина, вещества Р, ВИП. Больного беспокоят схваткообразные боли в животе, понос, потливость, тахикардия, перебои в работе сердца, дурнота, артериальная гипотония. Ранний демпинг-синдром обычно проявляется в пределах часа после еды.
2. При позднем демпинг-синдроме всасывание после приема пищи большого количества глюкозы приводит к резкому выбросу в кровь инсулина с последующим падением уровня глюкозы. Хаpaктерны тахикардия, дурнота, потливость, возникающие через 1—3 ч после еды.

Диагностика. Для постановки диагноза обычно достаточно хаpaктерных симптомов у больного, перенесшего операцию на желудке.

Лечение. Рекомендуется принимать пищу небольшими порциями 6—8 раз в день. Чтобы уменьшить всасывание глюкозы, ограничивают количество углеводов. Могут помочь средства, подавляющие перистальтику кишечника, например дифеноксилат или лоперамид. В редких случаях требуется повторная операция.

Рецидив язвенной болезни

Патогенез. Рецидивные язвы почти всегда располагаются на слизистой тонкой кишки, прилежащей к анастомозу (двенадцатиперстной кишки при резекции по Бильроту I и тощей кишки — при резекции по Бильроту II). Появлению таких язв способствуют те же факторы, что и при изначальной язвенной болезни. Рецидив язвы после операции ставит под сомнение качество проведения самой операции. Следует учитывать также возможность гиперхл opгидрии (гастринома или неполное удаление антрального отдела).

Диагностика. Рецидив язвы обычно проявляется болями в животе; иногда они похожи на обычную боль при язвенной болезни, иногда нет. Обычно боль уменьшается после еды, но у некоторых больных может усиливаться. Как и при собственно язвенной болезни, возможны кровотечение, обструкция и перфорация стенки кишки. Диагноз подтверждают с помощью эндоскопии. Так как в месте анастомоза ЖКТ деформируется, специалист, проводящий эндоскопию, должен быть особенно внимателен при осмотре складок и борозд вблизи анастомоза. При обнаружении рецидива язвы необходимо как минимум определить уровень гастрина сыворотки натощак. Методы, обычно используемые для оценки секреции соляной кислоты, из-за потерь кислоты через широкое отверстие анастомоза могут быть неприменимы. Если величина базальной секреции соляной кислоты превышает 60% от максимальной секреции, это может указывать на гастриному или гиперхл opгидрию, обусловленную другими причинами, однако и при меньшем показателе гиперхл opгидрию исключить нельзя.

Лечение. Стандартного лечения, применяемого при язвенной болезни, может быть достаточно. Некоторым больным требуется длительный прием антисекреторных средств. Если медикаментозное лечение не помогает, показана повторная операция. При гиперхл opгидрии может потребоваться более специализированное лечение.

Нарушения питания и обмена веществ

Патогенез

Потеря веса, обычная после операций на желудке, обусловлена несколькими причинами. Во-первых, после операции уменьшается резервуарная функция желудка, что ограничивает количество пищи, которое больной может съесть за один раз. Во-вторых, при наличии демпинг-синдрома больной может сам сокращать количество съедаемой пищи, чтобы избежать неприятных ощущений. Таким образом, нарушения всасывания могут усугубить потерю веса.

Причины нарушения всасывания разнообразны

• При сниженной секреции соляной кислоты нарушается всасывание железа. При резекциитго Бильроту II «выключение» из пищеварения двенадцатиперстной кишки снижает всасывание железа, кальция и фолиевой кислоты. Поэтому у таких больных могут развиться железодефицитная и фолиеводефицитная анемия, а также признаки нехватки кальция, в частности остеопороз.
• Выключение из пищеварения двенадцатиперстной кишки означает также, что снижается опосредованное пищей высвобождение секретина и холецистокинина. В результате замедляется и ослабляется секреция желчи и панкреатического сока. К тому же пищеварительные ферменты плохо смешиваются с пищей, поскольку им приходится «догонять» ее в ее продвижении по тонкой кишке.
• Может нарушаться всасывание витамина В₁₂. В норме внутренний фактор Касла секретируется обкладочными клетками слизистой желудка в избытке, поэтому само по себе снижение секреции соляной кислоты после операции не может привести к нарушению всасывания витамина В₁₂. Однако у тех, кто перенес резекцию желудка, обычно развивается хронический гастрит — по-видимому, вследствие заброса в желудок содержимого тонкой кишки, — что через несколько лет приводит к атрофии слизистой и гибели обкладочных клеток. Секреция внутреннего фактора Касла уменьшается, и возможны гематологические и неврологические симптомы В₁₂-дефицитной анемии.

Диагностика. Многие проявления нарушений всасывания и обмена веществ, связанных с резекцией желудка, очевидны. Установить причину анемии и подобрать лечение помогает общий анализ крови и определение сывороточных уровней железа, ферритигна и витамина В₁₂. Поскольку кальциевый гомеостаз не нарушен, сывороточный уровень кальция обычно остается нормальным.

Оценить тяжесть нарушений всасывания можно с помощью количественного определения жира в кале. Однако следует помнить, что после операции на желудке даже при отсутствии осложнений уровень жира в кале обычно несколько повышен — до 5—10 г/сут. При макроцитарной или смешанной анемии выявить нарушение всасывания витамина В12, вызванное недостатком внутреннего фактора Касла, можно с помощью пробы Шиллинга. Диагноз подтверждается, если в биоптатах, взятых во время ЭГДС, обнаруживается атрофический гастрит с недостатком обкладочных клеток. В. Лечение. Рекомендуется питаться часто и понемногу, не допуская переполнения оставшейся части желудка. Могут помочь антидиарейные средства. Если на первый план выходит нарушение всасывания жиров, назначают диету с низким содержанием жиров, при необходимости дополняя ее триглицеридами со средне-цепочечными жирными кислотами (для их всасывания не требуются желчные кислоты). При нарушении всасывания жиров показана также эмпирическая терапия тетрациклином.

Синдром приводящей петли

Патогенез. Он развивается после резекции желудка по Бильроту II. Его не следует путать, как это иногда происходит, с синдромом слепой петли, под которым понимается избыточный рост бактерий в слепой петле кишечника или в дивертикуле, что приводит к деконъюгации желчных кислот и нарушению всасывания жиров (разумеется, это может наблюдаться и в приводящей петле).

Синдром приводящей петли вызван стриктурой или перегибом приводящей (проксимальной) петли анастомоза, созданного при резекции желудка по Бильроту И. При этом затрудняется отток жидкости из двенадцатиперстной кишки. Во время еды в ее просвет поступают желчь, панкреатический сок и отделяемое слизистой самой кишки. Если они не могут свободно достичь анастомоза между желудком и тощей кишкой, приводящая петля растягивается, вызывая сильную боль в эпигастрии. Давление в приводящей петле нарастает, и в какой-то момент обструкция устраняется, при этом развивается приступ рвоты, после которой боль стихает.

Диагностика. Сильная боль в животе у больного, перенесшего резекцию желудка по Бильроту II, возникающая во время еды или вскоре после нее и проходящая после рвоты, с высокой вероятностью указывает на синдром приводящей петли. Однако подтвердить диагноз довольно сложно. При сцинтиграфии с 2,6-диметилиминодиуксусной кислотой можно увидеть, как жидкость с изотопом заполняет и растягивает приводящую петлю во время болевого приступа, не поступая ни в желудок, ни в дистальную часть тощей кишки. При эндоскопии можно обнаружить язву анастомоза или стеноз приводящей петли, однако выявить при этом перекрут петли сложно. Иногда перекрут петли можно заметить при рентгенологическом исследовании верхних отделов ЖКТ с барием, кроме того, это исследование позволяет определить длину приводящей петли и ее положение в брюшной полости.

Даже у больных с хаpaктерными симптомами диагноз синдрома приводящей петли требует серьезного обоснования и обычно ставится методом исключения.

Лечение. Медикаментозное лечение обычно малоэффективно. Иногда помогает частый прием пищи небольшими порциями. Если выявлена язва анастомоза, назначается соответствующее лечение. Изредка состояние больных со временем улучшается само. Радикальное лечение — хирургическое. Выполняют ревизию приводящей петли, устраняют спайки либо укорачивают петлю и создают анастомоз заново.

Хронический гастрит и paк культи желудка

Патогенез. У больных, после операции может развиться paк культи желудка. Вначале частота этого осложнения оценивалась в 5%, но позднее было показано, что риск намного ниже. Опухоль обычно развивается из слизистой желудка вблизи анастомоза. Патогенез paка культи желудка связывают с неизбежно развивающимся после резекции хроническим гастритом, который у места анастомоза выражен сильнее всего.

Диагностика. Поскольку риск paка культи желудка может быть намного ниже, чем считалось ранее, регулярная эндоскопия в отсутствие симптомов считается нерентабельной и потому не рекомендуется. В то же время врач, наблюдающий больного поел — резекции желудка, должен с вниманием отнестись к любым симптомам или изменениям состояния больного, которые могут указывать на развитие новообразования. Сюда относится появление новых или изменение имеющихся симптомов, в том числе потеря аппетита, рвота, похудание, явное или скрытое желудочно-кишечное кровотечение. В этих случаях показано эндоскопическое исследование с биопсией участка анастомоза.

РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

Хаpaктер и размер ранних осложнений зависит в большей степени от оперативного вмешательства, чем от основного заболевания.

Послеоперационное кровотечение может возникнуть из артерий в области анастомоза после операции резекции желудка или гастроэнтеростомии или, реже, из просмотренной язвы желудка, или из изъязвившейся paковой опухоли после паллиативной операции гастроэнтеростомии.

При ранних желудочных послеоперационных кровотечениях показано промывание желудка небольшими порциями воды температуры 50°С или раствором 0,15% хлористого железа. Необходимо следить за показателями гемоглобина и гематокрита. Их изменения определяют показания к применению гемостатических (50,0—100,0) или заместительных (250,0—500,0) доз трaнcфузий крови.

Если консервативные мероприятия по остановке желудочного кровотечения оказываются неэффективными, то показана операция гастротомии для обнаружения источника кровотечения и его ликвидации.

Послеоперационная атония желудка. В происхождении послеоперационной атонии культи желудка важную роль играют две группы причин: механические и функциональные. К первым относятся острый отек слизистой оболочки желудка в области анастомоза, редко возникающая инвaгинация отводящей петли кишки в культю желудка и слишком узкое отверстие анастомоза. Ко второй группе принадлежит преходящая блокада вагуса с нарушением перистальтики желудка.

Первым симптомом развивающейся атонии желудка является уменьшение суточного диуреза до 200—400 мл с последующим развитием хлорипривной азотемии, нарушается электролитный баланс, что проявляется гипохлоремией и гипокалиемией. Доказано, что при послеоперационной атонии желудка имеет место дефицит калия, который обусловливает мышечную слабость, истощение, вялость кишечника, олигурию, сгущение крови, сердечную недостаточность. Гипокалиемия развивается быстро, вместе с тем происходит потеря ионов хлора и накопление ионов натрия, что приводит к алкалозу.

Читать еще:  Первые симптомы paка бронхов

Все это побуждает к ежедневному контролю в сыворотке крови и в моче ионов калия и хлора и введению внутривенно растворов солей калия и натрия. Эти вливания способствуют выравниванию гипохлоремической (экстраренальной) азотемии. Надо избегать введения излишков калия.

Кишечная непроходимость. После резекции желудка может возникнуть инвaгинация тощей кишки в желудок, причем внедрившаяся в желудок кишечная петля отекает и образует внутри желудка пальпируемую «опухоль». Чаще инвaгинация возникает остро, и ее сопровождают симптомы высокой желудочной или желудочно-кишечной непроходимости: коллапс, рвота с примесью крови или желчи, симптомы перитонита от прободения. Важность рентгеновского контрастного исследования становится очевидной. Лечение — срочная операция, попытка девaгинации и при неуспехе ее — резекция внедрившейся части кишки.

Нарушение проходимости желудочно-кишечного анастомоза может возникнуть и вследствие заворота приводящей или отводящей петли тощей кишки с поворотом на 180 или 360°. Симптоматика заворота весьма похожа на вышеописанную при инвaгинации. Лечение — оперативное и состоит в развертывании заворота кишечной петли или в освобождении ее из места ущемления. При некрозе петли кишки показана резекция некротически измененной ее части.

Желтуха после операции на желудке. Развивается через несколько дней после операции, может быть обусловлена двумя причинами: 1) непроходимостью общего желчного протока в результате перевязки его или пересечения на уровне верхнего края двенадцатиперстной кишки и 2) небольшими кровотечениями и повышенным распадом эритроцитов, ведущим к повышению свободного билирубина сыворотки крови (резорбционная желтуха). Механическая желтуха с каждым днем будет нарастать, чего не будет при резорбционной желтухе. Механическая желтуха служит показанием для срочной операции по восстановлению проходимости желчного протока.

Порочный круг (Circulus vitiosus). Порочным кругом принято называть состояние, при котором желудочное содержимое при наличии гастроэнтероанастомоза переходит из желудка через привратник в двенадцатиперстную кишку в приводящее колено петли тощей кишки, участвующей в образовании анастомоза. Отсюда при наличии препятствия в анастомозе для перехода содержимого желудка в дистальную часть петли тощей кишки оно вновь возвращается в желудок.

При гастроэнтероанастомозе с брауновским энтероанастомозом механизм образования порочного круга будет несколько иной: пища из желудка быстро переходит в приводящее колено петли тощей кишки, образующей анастомоз, и сдавливает межкишечный анастомоз, что ведет к обратному поступлению желудочного содержимого в желудок.

В клинических симптомах, имеющих много общего с вышеописанными явлениями высокой непроходимости, преобладают постепенное возникновение ощущения тяжести под ложечкой, переходящее в чувство распирания, обильные рвоты непереваренной пищей. Контрастное рентгеновское исследование желудка устанавливает истинную причину высокой непроходимости.

Лечение — оперативное, направленное на устранение непроходимости.

Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 336 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

Показания и противопоказания при резекции желудка

Часто резекция желудка — единственный способ сохранить жизнь пациента. Эта тяжелая операция имеет ряд противопоказаний и способна привести к развитию послеоперационных осложнений. Поэтому ее проведение — это крайняя мера, на которую идут врачи, после использования всевозможных консервативных методов лечения.

Показания и противопоказания

Резекция (код по международной классификации К91.1) проводится с целью спасти жизнь пациента или предотвратить развитие серьезных заболеваний. Но бывают ситуации, когда проведение операции по удалению желудка невозможно. Такое случается, если состояние пациента осложнено асцитом, метастазами, туберкулезом или эндокринными заболеваниями. Показания к проведению операции принято разделять на абсолютные, когда речь идет о немедленном оперативном вмешательстве, и относительные, например, ожирение, ХЯБ, разрастание полипов в желудке. При синдроме Золлингера-Эллисона, когда опухоль, диагностируемая в поджелудочной железе, провоцирует усиленный синтез гастрина, также показано удаление желудка или железы. Абсолютные показания, это такие заболевания, как:

• paк;
• большие доброкачественные опухоли;
• длительные язвенные кровотечения;
• сужение пилоруса;
• пенетрация или перфорация язвы.

Вернуться к оглавлению

Предоперационная подготовка

Операции проводится после полного и комплексного обследования пациента, включающего такие диагностические процедуры, как:

• анализы крови, определение ее группы и свертываемости;
• ФГДС;
• УЗИ желудка, щитовидки, желчных протоков и печени;
• определение функционального состояния легких;
• анализ мочи;
• ЭКГ;
• печеночные пробы;
• рентген органов грудной клетки.

Непосредственная подготовка пациента к операции начинается с установления ему специального режима дня и питания. Для профилактики осложнений пациенту рекомендуют не принимать медикаменты на основе ацетилсалициловой кислоты и нормализовать вес. За день до вмешательства прекращают прием пищи и делают очистительную клизму.

Виды и методы резекции

Проведя полное обследование пациента и выяснив локализацию проблемного участка в органе, врач определяется с методикой проведения операции. Эндоскопическое вмешательство наименее травматичное и быстрое. Учитывая размер патологии и ее локализацию (в дистальной, проксимальной или срединной части), проводят такие виды резекции:

Формируют анастомоз, используя две методики. Первая — резекция желудка по Бильрот 1. Она предусматривает соединение оставшейся части желудка с отверстием двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка по Бильрот 2, при которой соединение происходит с тощей кишкой, применяется чаще. Возможны использования этих методов в модификации. Например, операция по Гофмейстеру Финстереру предусматривает формирование искусственного антрального клапана, а резекция желудка по Бальфуру — создание межкишечного соустья.

При ожирении удаляется бо́льшая часть органа, но сохраняются все его сфинктеры и клапаны. Этот вид операции называется рукавная или продольная резекция желудка (иные названия «слив» или вертикальная).

Техника выполнения полостной операции

Обследовав пациента, врач определяет метод резекции. Непосредственно перед хирургическим вмешательством, проводят очищение органов ЖКТ. Резекция желудка проводится под общей анестезией, но если существуют противопоказания к нему, то используют миорелаксанты для локального блокирования мышц и нервных окончаний.

Лапаротомическая операция начинается с верхнесрединного рассечения абдоминальной стенки. Сначала отделяют большой и малый сальники от ободочной кишки, большой кривизны и печени. Перевязывают правую и левую желудочные артерии и определяют уровень резекции органа. Дальнейшая схема действий зависит от того проксимальная, дистальная, рукавная или субтотальная резекция желудка требуется.

Непосредственное иссечение органа и формирование анастомоза проводят с помощью жома Пайра. Ним ограничивают место резекции с двух сторон, после чего электрокаутером разрезают стенку желудка и «запаивают» сосуды. Такую же процедуру проводят и с 12-перстной кишкой. Накладывают швы и формируют анастомоз. При неоперабельном paке ход операции меняется, накладывают обходной анастомоз, а брюшную полость зашивают.

Лапароскопический метод вмешательства

Лапароскопическая клиновидная операция проводится эндоскопическим инструментарием через 5 отверстий в брюшной стенке. Удаление oнкoлoгического очага в слизистой желудка можно провести с помощью новых технологий, которые успешно внедрены в пpaктику не только за границей, но и в отечественных клиниках. Эндоскопическая резекция слизистой и эндоскопическая диссекция подслизистого шара позволяют удалять полипы и oнкoлoгические новообразования, проводить рукавную операцию (слив), используя такие варианты, как:

• петлевая биопсия;
• аспирация слизистой;
• трaнcгастральная резекция;
• методика с использованием двух- или трехкaнaльного эндоскопа.

Эндоскопическая операция имеет ряд преимуществ. Устранение проблемы слизистой оболочки без нарушения физиологического строения желудка предупреждает многие возможные последствия, а пациент восстанавливается быстрее.

Осложнения после оперативного вмешательства

Постгастрорезекционные осложнения могут возникнуть сразу после операции или спустя время. Ранние из них, например, кровотечения или инфицирование раны, провоцирует воспаление, перитонит, шок. Часто повышается температура, падает АД, в результате чего наступает кома. Жизнь пациента после гастрэктомии меняется, возникают проблемы с пищеварением. Рассмотрим некоторые последствия резекции желудка подробнее.

Боль в животе, нарушение перистальтики и непроизвольная отрыжка возникают после приема небольшого количества еды. Излишек соли в рационе вызывает у пациента понос, а чрезмерно жирная еда — стеаторею и быструю потерю веса. Желудочный сок, проявляющий бактерицидные свойства, секретируется в недостаточном количестве, что потенцирует рост бактерий и такие осложнения после резекции желудка, как:

• интоксикация;
• разрушение ворсинчатого эпителия кишечника и нарушение его всасывающей функции;
• панкреатит или недостаточность поджелудочной железы;
• рефлюкс желчи, в результате чего возникает изжога и рвота;
• кишечная непроходимость.

Если присутствуют 2 и более симптомов, говорят про пострезекционные синдромы. Среди них часто диагностируют, такие как:

• анастомозит;
• язвенное образование;
• постваготомическая диарея;
• демпинг-синдром;
• синдром приводящей петли;
• малокровие;
• синдром малого желудка (после тотальной или субтотальной резекции).

Вернуться к оглавлению

Синдром приводящей петли

Осложнение, возникающее после операции по Б2 способу. Загиб в месте соединения затрудняет отток кишечных соков и пищи, которые накапливаются здесь. Это провоцирует нарастающую боль, тошноту и рвоту. Медикаментозные средства при этом состоянии не эффективны. Пациенту рекомендуют питаться маленькими порциями. Если это не дает результата, то нужно сделать повторную операцию и новый анастомоз.

Анастомозит

Наиболее частое органическое изменение после операции на желудке. Застойные явления и нарушение трофики слизистой оболочки приводят к стойкому болевому синдрому после еды, возникают расстройства пищеварения и всасывания, которые сопровождают вздутие, тошнота, слабость. Длительное раздражающее воздействие заканчивается хронизацией процесса, развитием эрозии или язвы. Такие типы осложнений требуют повторного оперативного вмешательства.

Демпинг-синдром

Удаление пилоруса нарушает эвакуаторную работу желудка. Ранняя его форма хаpaктеризуется появлением в течение часа после еды спазмов, поноса, учащенного сердцебиения и гипотонии. Поздний демпинг-синдром возникает спустя 2—3 часа, и вызван чрезмерным поступлением в кровь инсулина. Падение при этом уровня глюкозы сопровождается тахикардией, слабостью и помутнением сознания.

Реабилитация

Использование обезболивающих средств, нормализация кровообращения и метаболизма, а также качественный уход и профилактика осложнений — все это ускорит восстановление пациента. Успех реабилитации зависит от психоэмоционального благополучия, диеты, физической формы. Послеоперационный период требует покоя. Физические нагрузки должны быть минимальны, а движения нерезкими, со временем могут быть рекомендованы занятия ЛФК и пешие недлительные прогулки.

Полная реабилитация пациента длится 6—8 месяцев, в течение которых обязательно ношение бандажа, прием энзимов и регулярный, несколько раз в год, осмотр врача.

Особенности диеты

При удаленном желудке нужно соблюдать особый режим и рацион. Сначала пища вливается больному через зонд. Если застойных явлений не наблюдается, то постепенно вводят полужидкую отварную еду: бульоны, каши, супы. Частота приема — 4—6 раз в день. Категорически запрещены копчености, соленья, маринады, специи и другие продукты, стимулирующие желудочную секрецию.

Послеоперационный прогноз

Успешная операция и реабилитация дает хорошие шансы для полного выздоровления. Если пациент не будет переходить границы дозволенного, вести правильный образ жизни и прислушиваться к мнению врача и диетолога, то сможет жить полноценной жизнью. Если операция проводилась для устранения oнкoлoгического заболевания, то в 80% случаев рецидива не случается.

Осложнения после резекции желудка

Осложнения после резекции желудка можно подразделить на две группы: общие осложнения и осложнения, связанные с резекцией желудка и реконструкцией.

Частота осложнений выше после тотальной гастрэктомии, особенно после спленэктомии и резекции дистальной части поджелудочной железы. Литература, посвященная лечению осложнений после резекции желудка, очень скудна, но читателям рекомендован обзор, сделанный хирургами NCCH (Токио).

Основной принцип радикальной хирургии желудка — раннее распознавание осложнений и их активное лечение. Особенно это важно при осложнениях после резекции желудка внутри брюшной полости, возникающих в первые дни после вмешательства. Один из самых важных принципов, которые следует запомнить, — «искать и находить», а не «поживем — увидим». Ревизия путем лапаротомии, когда больной еще стабилен и его состояние относительно хорошее, безопаснее ожидания его истощения и развития явного сепсиса. Вероятно, ранняя операция позволит скорректировать проблему, тогда как отсрочка может сделать это невозможным. Возникла тенденция все чаще использовать интервенционную рентгенологию для лечения септических осложнений после резекции желудка. Через 2-3 дня после операции повторное вмешательство становится гораздо опаснее, потому лечение методами рентгенохирургии должно быть «подходом первой линии». Ниже рассмотрены наиболее частые внутрибрюшинные осложнения после резекции желудка.

Читать еще:  Бронхоскопия: подготовка, показания, как происходит, результаты, последствия после процедуры

Кровотечение

Кровотечение после резекции желудка может быть либо реактивным, возникающим в первые часы после операции, либо вторичным, вызванным частичным или неадекватным лечением интраабдоминального сепсиса. Ранняя релапаротомия рекомендована при точно установленном реактивном кровотечении и даже при подозрении на это осложнение после резекции желудка. Следует помнить, что дренажи могут закупориться сгустками крови, и клиническое подозрение на кровотечение у больного с нестабильной гемодинамикой становится достаточным основанием для повторной операции. Даже если кровотечение останавливается спонтанно, сгустки крови в ложе желудка станут местом развития вторичной инфекции, потому желательно их удалить.

Вторичное кровотечение — абсолютно угрожающая жизни ситуация, и старый афоризм о том, что профилактика лучше лечения, исключительно верен применительно к этому осложнению. Любой интраабдоминальный сепсис следует лечить агрессивно, в частности скопления гноя в области чревного ствола, поскольку эрозия крупных артерий в этой зоне особенно опасна. Если есть возможность адекватного рентгенохирургического вмешательства, можно попытаться эмболизировать кровоточащую артерию. По опыту хирургов, в случае профузного вторичного кровотечения почти не остается времени для размышлений о тактике, потому немедленная лапаротомия становится наилучшим выбором. Нельзя сказать, что хирургическая остановка вторичного кровотечения — простая задача, однако временный гемостаз может спасти жизнь больного и дать время для подготовки к окончательной остановке кровотечения. При кровотечении из ветвей чревного ствола может потребоваться пережатие аорты. Поскольку пищеводное отверстие диафрагмы зачастую бывает заполнено вследствие реконструкции пищеварительного тpaкта, обычно безопаснее пережать аорту над диафрагмой, применив левосторонний грудной или тоpaкоабдоминальный доступ, чтобы предупредить повреждение анастомозов либо сейчас, либо потом. Это осложнение после резекции желудка чаще всего происходит через 2 нед после операции или позже, когда спайки в брюшной полости уже сформированы и плотны. Поэтому «впопыхах» можно нанести серьезные травмы органам. Шить эрозированные сосуды обычно трудно вследствие их инфицированности, поэтому рекомендуют использовать нерассасывающиеся монофиламентные нити. Важнее всего, чтобы инфицированная зона была адекватно обработана и дренирована до закрытия брюшной полости. Следует быстро идентифицировать микроорганизмы, вызвавшие инфекцию, и назначить соответствующие антибиотики.

Негерметичность культи двенадцатиперстной кишки

Это осложнение после резекции желудка может быть связано с технической ошибкой, обструкцией отводящей петли или ишемией края двенадцатиперстной кишки. Роль дренажей в абдоминальной хирургии продолжают обсуждать, тем не менее настоятельно рекомендуют подводить трубчатый дренаж из силиконового пластика к культе двенадцатиперстной кишки. При ранней несостоятельности появление жидкости, окрашенной желчью, оттекающей по дренажу, становится показанием к реэксплорации, позволяющей во многих случаях скорректировать осложнение после резекции желудка полностью. Консервативное лечение ранней несостоятельности дуоденальной культи дает трудно прогнозируемые результаты, потому хирургическое вмешательство гораздо безопаснее.

Позднюю несостоятельность дуоденальной культи нередко можно лечить консервативно, если содержимое кишки хорошо оттекает по дренажу, а у больного нет явных признаков сепсиса. В этой ситуации может быть безопаснее в течение нескольких первых дней подключить «слабый» oтcoc к дренажу и тем самым добиться ограничения подтекания и формирования свищевого канала. Если подтекание удалось взять под контроль, нет необходимости в парентеральном питании. Предпочтительно назначить больному энтеральную диету простейшего типа и подавлять панкреатическую секрецию подкожными введениями аналога соматостатина. Дренирование следует продолжать не менее 14 дней, после чего постепенно подтягивать дренажи от двенадцатиперстной кишки. Если свищевой ход сформировался, его сопротивление будет больше давления в двенадцатиперстной кишке и фистула должна закрыться. Если количество отделяемого по свищу превышает 200 мл в сутки (без подключения oтcocа), тогда дренаж следует оставить на большее время и провести фистулографию, чтобы определить, нет ли технической проблемы, связанной с реконструкцией пищеварительного тpaкта. При поздней несостоятельности культи, не проявляющейся отделяемым по дренажу, у больного обычно выявляют поддиафрагмальный абсцесс. В такой ситуации осложнения после резекции желудка чрескожное дренирование абсцесса под рентгенологическим контролем может быть достаточным (об этом будет свидетельствовать улучшение состояния больного после дренирования). Дренажную трубку сохраняют, пока свищ не закрывается. Хотя до этого пройдут недели, лучше не торопиться с удалением дренажа. Больному можно продолжать энтеральное питание, иногда с добавлением подкожного введения аналога соматостатина. Если в остальном состояние его будет хорошим, нет необходимости оставлять его в стационаре. Однако, если, несмотря на дренирование, у больного сохраняются признаки сепсиса и тяжелое состояние, тогда необходимы хирургическая эксплорация, санация полости гнойника и установка дренажа как можно ближе к точке несостоятельности. Если дефект большой, через него в двенадцатиперстную кишку можно ввести катетер типа фолеевского, надеясь сформировать контролируемую фистулу. Неразумно пытаться ушить двенадцатиперстную кишку при поздней несостоятельности, поскольку на фоне сопутствующего сепсиса ткани будут негерметичны.

Несостоятельность анастомоза

Это осложнение после резекции желудка может возникнуть вследствие технической ошибки, ишемии тканей или натяжения линии швов соустья. На самом деле все эти причины представляют собой технические ошибки. Несостоятельность анастомоза связана с высокой летальностью. Интересно, что cмepтность больных с несостоятельностью анастомоза в датском исследовании D1 против D2 составляла 43,1% и в 3 раза превышала летальность от этого осложнения в NCCH (Токио). Хотя отчасти это различие может быть связано с контингентом больных, скорее всего более важным фактором были опытность и подходы японских хирургов. Японцы подчеркивают важность профилактического использования дренажей, правильно установленных около анастомозов «высокого риска». Если это осложнения после резекции желудка обнаружено в первые 72 ч, рекомендована повторная операция. В самом худшем случае она позволит подвести дренаж непосредственно к негерметичному участку и создать питательную еюностому дистальнее места несостоятельности. В лучшем случае анастомоз может быть восстановлен или закрыт заплатой, прежде чем в окружающих тканях разовьется гнойный процесс. Ранняя несостоятельность при более сложных реконструкциях может возникнуть в любой из линий анастомозов и, что важнее, развиться вследствие ишемии тощей кишки. Исправлять положение следует, пока не произойдет полный разрыв анастомоза, при котором шансы на выживание быстро уменьшаются.

Мнения о лечении поздней несостоятельности анастомоза более противоречивы. Если затек ограничен, а несостоятельность выявлена лишь при рентгеноконтрастном исследовании перед началом энтерального питания, тогда разумно держать больного на жидкой диете и повторять рентгеноконтрастные исследования каждые 7 дней, чтобы подтвердить сокращение полости затека. Тем не менее, если у больного обнаружены признаки сепсиса, тогда полость абсцесса следует дренировать. Вопрос в том, что лучше при осложнении после резекции желудка: ввести дренаж под рентгенологическим контролем с риском неполноценной санации гнойника или исследовать полость хирургическим путем, подвергая больного риску очень трудной операции. Преимущество хирургической эксплорации — возможность создания питательной еюностомы и санации септического очага, однако весь верхний этаж живота к этому времени нередко оказывается настолько «запаян» новыми спайками, что операция эта становится не по силам неопытному хирургу.

Не вызывает сомнений, что при адекватных действиях хирурга, применении современных антибиотиков, качественной помощи рентгенолога и технике энтерального питания несостоятельность анастамоза теперь не становится хирургической катастрофой. Но осложнение после резекции желудка все еще остается самой частой причиной cмepти, и ее можно избежать, придерживаясь основных хирургических принципов.

Абсцессы в брюшной полости

Абсцессы могут возникнуть в любое время в течение первых 2 нед после резекции. Причиной их возникновения могут быть несостоятельность анастомоза или двенадцатиперстной кишки, панкреонекроз вследствие травмы поджелудочной железы во время резекции, а также несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки. Септические осложнения после резекции желудка чаще встречают после спленэктомии, хотя и не ясно: связаны они с иммунодефицитом или же возникают вследствие травмы или резекции поджелудочной железы.

При определении локализации абсцессов и выявлении их причины важно проведение КТ с введением контрастного вещества как в вену, так и в просвет пищеварительного тpaкта. Ранее уже обсуждали вопрос выбора между хирургическим дренированием абсцессов и чрескожным пункционным их дренированием под рентгенологическим контролем. Опасность неполноценного дренирования гнойника, приводящего к ухудшению состояния больного и риску вторичного кровотечения, еще раз подчеркивает необходимость адекватного дренирования.

Рационально начать с дренирования абсцесса под рентгенологическим контролем, если только на сканах не обнаружено значительного некроза тканей. Чрескожное дренирование может быть лишь компромиссным решением в ожидании улучшения состояния больного, поэтому хирург должен быть всегда готов оставить этот метод и перейти к хирургической санации гнойника. Также нужно помнить, что гнойники после гастрэктомии обычно располагаются в ложе желудка или высоко под левым куполом диафрагмы, в любой ситуации между брюшной стенкой и гнойной полостью лежат кишечные петли. Безопасный дренаж абсцессов такого типа зачастую труден и чреват высоким риском повреждения структур, лежащих на пути к гнойнику. Хирургическая ревизия и дренирование через левосторонний подреберный доступ бывает безопаснее и позволяет обойти область реконструкции пищеварительного тpaкта или избежать разделения спаявшихся петель тощей и поперечной ободочной кишки. Кроме того, он также обеспечивает удовлетворительный подход к хвосту поджелудочной железы или ее культе.

Панкреатический свищ

Независимо от того, была выполнена резекция хвоста поджелудочной железы или нет, рекомендуют подвести к нему дренажную трубку. Относительно часто встречают малые просачивания панкреатического сока, их можно контролировать дренированием. Бесконтрольное вытекание сока поджелудочной железы обычно проявляется абсцессом в левом подреберье. Оно может возникнуть после повреждения хвоста поджелудочной железы при спленэктомии или после дистальной панкреатэктомии. Очень часто одновременно развивается некроз ткани поджелудочной железы и перипанкреатических тканей. Принципы лечения осложнения после резекции желудка — рекомендовано дренирование хирургическим путем с удалением омертвевших тканей и подведением трубок из силиконового пластика к месту поступления панкреатического сока. Поскольку проходимость проксимальной части панкреатического протока не нарушается, такое истечение сока должно прекратиться спонтанно. Подкожная инфузия аналога соматостатина обычно способствует более быстрому уменьшению объема оттекающего панкреатического сока.

Инфекции, связанные со спленэктомией

Появляется все больше свидетельств того, что спленэктомия предрасполагает к развитию бактериальных инфекций, причем не только в раннем послеоперационном периоде, но и позже — как минимум, в течение 2 лет после вмешательства. В настоящее время рекомендуют сразу же после резекции желудка (если была удалена селезенка) начинать профилактическое введение пенициллина (2 раза в день, перopaльно) всем больным, независимо от возраста. Также больные должны быть иммунизированы вакциной против пневмококков, менингококков и Haemophilus influenzae. Если спленэктомия запланирована как часть радикального вмешательства, эти вакцины наиболее эффективны при введении до операции. Больных необходимо ревакцинировать против гриппа ежегодно, а каждые 2-3 года вводить им пневмококковую вакцину.