Лучевая терапия лимфомы Ходжкина
Лучевая терапия лимфомы Ходжкина
Лучевая терапия лимфомы Ходжкина
Наиболее эффективным подходом к лечению пациентов с ходжкинской лимфомой (ХЛ) I и II стадии является сочетание лучевой терапии и химиотерапии. Для лечения пациентов, у которых заболевание распространилось более широко (стадии III, IV и категория B), как правило, лучевая терапия не используется.
Применение облучения совместно с химиотерапией (комбинированная модальная терапия) включает в себя два основных этапа, которые проводятся через определенный промежуток времени (как правило, на амбулаторной основе):
- Химиотерапевтические препараты уничтожают отдельно расположенные клетки лимфомы;
- Радиационное облучение воздействует на скопления клеток лимфомы.
Возможно, во время лечения пациенту будет необходимо на некоторый срок остаться в больнице (в случае, если проводится особо интенсивная терапия, которая вызывает инфекционное заражение либо длительную/тяжелую панцитопению).
Во время прохождения курса лучевой терапии пациент получает дозу излучения, которая доставляется только к пораженной ХЛ области тела. При проведении процедуры положение пациента фиксируется на столе и линейный ускоритель направляется в нужную область. Для того чтобы снизить вероятность возникновения побочных эффектов или их интенсивность, не затронутые ХЛ части тела, а также репродуктивные органы, надёжно экранируются. Процедура безболезненна, однако, некоторые люди могут ощущать во время облучения психологический дискомфорт.
Спустя несколько дней после лучевой терапии начинается курс медикаментозного лечения (химиотерапии).
Лечение нодулярной лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием
Комбинированный курс (лучевая терапия + химиотерапия) является основным методом лечения всех ХЛ, кроме нодулярной ХЛ с лимфоидным преобладанием. Для лечения этого подтипа лучевая терапия применяется отдельно.
Данный тип лимфомы представляет собой медленно развивающуюся форму болезни, которая, как правило, диагностируется на I стадии, что обеспечивает практически 100% выживаемость. Таким образом, важно максимально снизить риск возникновения побочных эффектов, ограничив курс лечения до минимально необходимого. Эксперты склонны предполагать, что химиотерапия может способствовать рецидиву нодулярной лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием.
Последствия и побочные эффекты
Пациенты, лечившиеся от ХЛ 15-20 лет назад, проходили курс агрессивной лучевой терапии даже в случае если заболевание находилось на стадиях I и II. Проведенные исследования по изучению долгосрочных и отдалённых последствий такого лечения, а также анализу его связи с риском развития вторичного рака, показали необходимость пересмотра тактики. На сегодняшний день лучевая терапия применяется значительно реже, поэтому вероятность развития вторичного рака существенно снижена. Однако применение лучевой терапии по-прежнему является серьёзным фактором риска. Степень этого риска зависит от дозы и локализации облучения. Вторичный рак (особенно, рак молочной железы, лёгких, желудка, костных и мягких тканей) может возникнуть как в течение пяти лет после терапии, так и по прошествии более чем тридцати лет.
Возможные риски для пациентов, прошедших курс лучевой терапии :
- Девушки и женщины в возрасте до 30-и лет, которые получали излучение в область груди, подвержены риску возникновения рака молочной железы в течение 15-20 лет после лечения;
- У больных, получавших излучение в область груди, наблюдается высокий риск развития рака лёгких, особенно при совмещении данного воздействия с относящимися к химиотерапии препаратами блеомицин («B» в ABVD). Некурящие пациенты, прошедшие курс лучевой терапии, в четыре раза чаще страдают раком лёгких, чем прочие люди. Для курильщиков этот показатель составляет 25-40 раз;
- Лучевая терапия связана с сердечными заболеваниями (в том числе воспаление перикарда и сердечный приступ) ;
- Облучение может нанести серьезные повреждения щитовидной железы, вызывая, в итоге, гипотиреоз.
Лучевая терапия лимфомы Ходжкина
В настоящее время для всех больных, даже с распространенной формой болезни Ходжкина, существует возможность вылечиться. Основным методом лечения локализованной формы болезни является лучевая терапия, для более распространенных форм назначают химиотерапию, а в особенно тяжелых случаях применяются комбинированные методы лечения.
Наибольшая вероятность вылечиться существует для тех пациентов, у которых болезнь дигносцирована при первичном осмотре. На этой стадии основную роль играет выбранная стратегия лечения. Несмотря на то что значительное количество больных вылечивается от рецидива заболевания, обычно при рецидиве прогноз болезни ухудшается.
Схемы назначения лучевой терапии и лекарственного лечения все время меняются. При планировании схем терапии для конкретного больного необходимо представлять себе общие принципы, лежащие в основе каждого метода лечения.
Конфигурация наиболее часто используемых полей облучения
Лимфома Ходжкина, как и все лимфомы, характеризуется высокой радиочувствительностью. Продолжительность локального контроля над ростом опухоли зависит от дозы облучения. Для эрадикации клинически неопределяемых повреждений в лимфатических узлах или остаточных узелков при ремиссии после химиотерапии, необходима меньшая доза, чем та, которая требуется для облучения сильно увеличенных лимфатических узлов или массивных опухолей.
Обычно поврежденный и примыкающий к нему участок ткани, облучают в одной и той же дозе порядка 40 Гр, которая назначается в ежедневных фракциях в течение 25 дней.
Многие годы дискутировался вопрос, облучать ли только участок пораженной ткани (поле повреждения, IF) или применять более широкое поле, захватывающее соседние лимфатические узлы (расширенное поле, EF). Когда радиотерапия была единственным методом лечения, то в поле облучения включали смежные с первичным очагом лимфатические узлы без признаков поражения. Это делалось потому, что болезнь Ходжкина распространяется от клинического очага на примыкающие лимфатические узлы.
В настоящее время, эффективность химиотерапии в лечении рецидивов болезни, возникающих после облучения, превосходит лучевую терапию с использованием EF-полей, и большая терапевтическая эффективность схемы с использованием EF-полей, по сранению с IF-полями, уже не является очевидной.
При облучении области шеи, средостения и подмышечной области расширенные поля обычно имеют конфигурацию накидки, а для облучения парааортальных и подвздошных лимфатических узлов напоминают перевернутую букву Y. Область легких, гортани и головки плечевых костей экранируются.
При облучении больших пораженных участков в области средостения, по мере сокращения их размера, поле постепенно уменьшается. Этим предотвращается облучение обширных участков легких. В последнее время при лучевой терапии локализованной формы болезни, уменьшают размер полей облучения. Особенно это практикуется в тех случаях, когда предполагается дальнейшее лекарственное лечение. Все большую озабоченность вызывают отдаленные последствия облучения, особенно такие, как вторичный фиброз и кардиотоксичность.
Зависимость возникновения локальных рецидивов от дозы облучения
Современное лечение лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза)
Для цитирования: Демина Е.А. Современное лечение лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза) // РМЖ. 2002. №24. С. 1112
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН
К концу ХХ века 10–летняя безрецидивная выживаемость больных лимфомой Ходжкина, по данным крупных исследовательских центров, при ранних стадиях достигла 90%: EORTC (Европейская организация по исследованию и лечению рака), 1993 г. – 92%, Stanford, 1997 г. – 93%, Harvard, 1999 г. – 96%, РОНЦ, 1988 г. – 89%. При распространенных стадиях 5–летняя выживаемость при этом заболевании, по данным NCI (Национальный раковый институт, США), 1999 г. достигает 60% [1,5]. В течение двух последних десятилетий прошлого века проводились многочисленные клинические исследования – велся целенаправленный поиск наилучшей комбинации химиотерапии и оптимального сочетания лучевой и химиотерапии при лечении больных лимфомой Ходжкина (название употребляется в соответствии с классификацией лимфом, принятой ВОЗ в 2001 г.). Анализ этих исследований позволил предложить новую комбинацию факторов риска и иное разделение больных по прогностическим группам при выборе программы лечения. Появились и новая стратегия лечения, и новые терапевтические программы.
С конца 70–х годов в зарубежной литературе вместо терминов «локализованные» и «генерализованные» стадии стали использоваться термины «early» – ранние и «advanced» – распространенные (продвинутые) стадии в значении местно–распространенный/диссеминированный процесс (аналогично терминологии при солидных опухолях). Обоснованием для этих терминов стал анализ результатов радикальной лучевой терапии лимфомы Ходжкина, при котором было показано, что эффективность лечения зависит от общей массы опухоли: при поражении только одной анатомической зоны лимфатических коллекторов 10–летняя безрецидивная выживаемость достигала 80%, в то время как при поражении 4 и более зон – лишь 23% [5]. Кроме того, 10–летняя безрецидивная выживаемость больных с I–II стадиями и массивным поражением средостения оказалась такой же низкой (56%), как у больных с распространенными стадиями (62%) [5]. С онкологической точки зрения этот факт легко объясняется тем, что эффективность лечения всех опухолей, и лимфомы Ходжкина в том числе, зависит от общей массы опухоли. При IIIА стадии с небольшими числом, малыми размерами лимфатических узлов и двумя зонами поражения общая масса опухоли меньше, чем при I или II стадиях с массивным поражением средостения.
В конце 70–х годов на смену радикальной лучевой терапии при I–III А стадиях лимфомы Ходжкина приходит комбинированное химио–лучевое лечение. К этому времени по результатам радикальной лучевой терапии определены прогностические факторы для I–II стадий лимфомы Ходжкина [6,9]. Набор прогностических факторов несколько варьировал у различных исследовательских групп, но в целом к неблагоприятным прогностическим факторам для I и II стадий были отнесены следующие факторы: возраст старше 40 (или 50) лет, поражение 3 и более лимфатических областей (или 4 и более), СОЭ выше 30 мм/час при наличии симптомов интоксикации и выше 50 мм/час при их отсутствии, гистологические варианты смешанноклеточный и лимфоидное истощение, а также массивное (медиастинально–торокальный индекс (МТИ) более 0,33) поражение медиастинальных лимфатических узлов. Эти прогностические факторы разделяли только больных с I и II стадиями лимфомы Ходжкина на две группы, нуждающиеся в различном объеме лечения.
Читать еще: Боль при онкологической патологииВ связи с тем, что понятие «поражение 3 и более лимфатических областей» неоднозначно трактовалось разными исследователями, на V международном симпозиуме по лимфогранулематозу в сентябре 2001 года было обращено особое внимание на различие терминов «area» – область и «region» – зона. Было уточнено, что термином «зона» (region) обозначаются анатомические зоны, по которым устанавливается стадия заболевания в соответствии с классификацией, принятой в Ann–Arbor. Термин «область» (area) – более широкое понятие, область может включать в себя одну или более зон. Так, в одну область были включены шейные, над– и подключичные лимфатические узлы с одной стороны. Также в одну область объединены медиастинальные лимфатические узлы и лимфатические узлы корней легких; одной областью считаются лимфатические узлы «верхнего этажа» брюшной полости (ворота печени, ворота селезенки и корень брыжейки) и одной областью – лимфатические узлы «нижнего этажа» брюшной полости (парааортальные и мезентериальные).
Во второй половине 90–х годов EORTC и Германской группой по изучению лимфомы Ходжкина (GHDG) был проведен многофакторный анализ прогностических факторов. В исследование было включено более 14000 больных [5]. Этот анализ показал, что для всех больных лимфомой Ходжкина при использовании химиотерапии и комбинированного лечения, кроме стадии заболевания и симптомов интоксикации, прогностически значимыми являются только следующие факторы:
1. Массивное поражение средостения (МТИ >0,33).
2. Массивное поражение селезенки (наличие 5 и более очагов или увеличение органа с его диффузной инфильтрацией).
3. Экстранодальное поражение в пределах стадии, обозначаемой символом «Е».
4. Поражение трех или более областей лимфоузлов.
5. Увеличение СОЭ>30 мм/час при стадии Б и >50 мм/час при стадии А [2,3,5].
Эти факторы в совокупности со стадией заболевания и симптомами интоксикации позволили исследователям из GHDG разделить больных лимфомой Ходжкина на прогностические группы. В соответствии с объемом опухолевой массы были выделены три прогностические группы – с благоприятным, промежуточным и неблагоприятным прогнозом (табл. 1), и тем самым выбор программы лечения был поставлен в прямую зависимость от объема опухолевой массы.
Адекватные дозы лучевой терапии на каждое лучевое поле для лимфомы Ходжкина были разработаны H. Kaplan в 60–х годах. Именно он показал, что при дозе облучения в 30 Гр риск рецидива в облученном поле составляет всего 11%, а в интервале доз от 35 до 40 Гр снижается лишь до 4,4%, но 100–процентная эффективность все равно не достигается при дальнейшем повышении дозы облучения. Еще трижды, в середине 70–х годов Fletcher G.H. и Shukovsky L.G., в начале 90–х годов Brincker H. и Bentzen S.M. и в конце 90–х годов M.Loeffler с соавторами проводили анализ эффективности различных доз лучевой терапии для больных с лимфомой Ходжкина [2,3,5,6]. Все три исследования на большом клиническом материале подтвердили выводы, сделанные H. Kaplan, о достижении максимальной тумороцидной дозы в интервале между 30 и 40 Гр и нецелесообразности превышения дозы локального облучения выше 40 Гр, в том числе и на большие опухолевые массы. Brincker H. и Bentzen S.M. при анализе всех опубликованных исследований с 1960 по 1990 гг. показали, что при проведении только радикальной лучевой терапии 95% контроль за лимфомой Ходжкина достигается для лимфатических узлов размером менее 6,0 см при дозе 26,5 Гр, а для лимфатических узлов более 6,0 см при дозе 32,5 Гр [6]. Эти данные были подтверждены клиническим исследованием M.Loeffler с соавторами (1997 г.), которое показало, что при использовании 20 Гр, 30 Гр и 40 Гр на зоны исходно пораженных лимфатических узлов (на большие массивы доза облучения всегда достигала 40 Гр) в рамках комбинированной химио–лучевой терапии не выявлено различия в результатах лечения: 4–летняя выживаемость, свободная от неудач лечения, составила 86%, 80% и 90% соответственно, а общая выживаемость – 93%, 94% и 88% (р=0,5) [5].
До настоящего времени при лечении первичных больных лимфомой Ходжкина использовались две основные схемы полихимиотерапии – схема МОРР (и ее аналоги) и схема ABVD. Длительный, 30–летний спор о преимуществе одной из схем был решен в последнее десятилетие в пользу программы ABVD. В конце 80–х – начале 90–х годов три крупные исследовательские группы опубликовали результаты больших рандомизированных исследований. Эти исследования показали статистически значимое преимущество комбинированных программ, в которых использовалась полихимиотерапия по схеме ABVD, по сравнению с программами со схемой МОРР. В исследовании EORTC (1997 г.) при одинаковой 10–летней общей выживаемости (больные с I–II стадиями лимфомы Ходжкина и неблагоприятным прогнозом, 6 циклов полихимиотерапии и лучевая терапия) риск неудачи лечения к 10 годам составил 24% для больных, получавших химиотерапию МОРР, и 12% для больных, получавших химиотерапию ABVD (p 2 , блеомицин 10 мг/м 2 , винбластин 6 мг/м 2 , дакарбазин 375 мг/м 2 , все препараты вводятся в 1 и 15–й дни с интервалом в 2 недели) была признана приоритетной для первичных больных с лимфомой Ходжкина.
В последние десятилетия комбинированное химио–лучевое лечение прочно заняло лидирующее положение в лечении всех первичных больных лимфомой Ходжкина.
Для первичных больных лимфомой Ходжкина основной идеологией терапии стало положение: «Объем лечения соответствует объему поражения». Разделение больных на три прогностические группы облегчает выбор адекватной программы лечения.
Лечение больных с благоприятным прогнозом
Эта группа больных малочисленна и требует небольшого объема лечения. Во всех исследованиях длительная (10–летняя и более) выживаемость в этой группе достигает 96–100%. За последние два десятилетия в этой группе больных несколькими крупными рандомизированными исследованиями было доказано преимущество комбинированной терапии. В исследовании EORTC 6–летняя выживаемость, свободная от неудач лечения, составила в группе комбинированного лечения 90%, в то время как в группе, получавшей радикальную лучевую терапию, лишь 81% – p 2 1–й и 8–й дни, адрибластин 35 мг/м 2 1–й и 15–й дни, преднизолон 50 мг внутрь с 1–го по 28 день ежедневно, этопозид 100 мг/м 2 в/в с 15–го по 19 день ежедневно, блеомицин 10 мг/м 2 1–й и 8–й дни). После двухнедельного интервала следует лучевая терапия на зоны исходного поражения. Вся программа выполняется за 10 недель [5]. В 1978–88 гг. в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН также проводилось рандомизированное исследование по лечению этой группы больных (85 человек). Сравнивалась комбинированная терапия (4 цикла CVPP + облучение зон исходного поражения) и радикальная лучевая терапия. Шестилетняя выживаемость, свободная от неудач лечения, составила 88% и 63% соответственно – p 2 в 1–й день, адрибластин 25 мг/м 2 в 1–й день, вепезид 100 мг/м 2 1–3–й дни, прокарбазин 100 мг/м 2 1–7 дни, преднизолон 40 мг/м 2 1–8 дни, блеомицин 10 мг/м 2 в 8–й день и винкристин 1,4 мг/м 2 в 8–й день, курс возобновляется на 21–й день) и эскалированного (по дозам адрибластина, вепезида и циклофосфамида) уровней, со стандартной полихимиотерапией СОРР/ABVD (4 двойных цикла). Облучение зон исходно больших массивов и/или остаточных опухолевых масс проводилось во всех трех сравниваемых программах. Всего в исследование было включено 689 больных. Частота полных ремиссий составила 83%, 88% и 95% в группах больных, получавших полихимиотерапию СОРР/ABVD, ВЕАСОРР–базовый и ВЕАСОРР–эскалированный. Статистически значимо больше было больных с прогрессированием заболевания в группе, получавшей СОРР/ABVD – 13% по сравнению с 9% и 2% соответственно в группах, получавших ВЕАСОРР–базовый и ВЕАСОРР–эскалированный, что и обеспечило лучшую 2–летнюю выживаемость, свободную от неудач лечения в группах, получавших ВЕАСОРР: 72%, 81%, 89% соответственно, р Литература:
1. Клиническая онкогематология.// Ред. Волкова М.А. // Москва, Медицина, 2001.
2. Bailliere’s Clinical Haematology. International Practice and Research. Hodgkin’s Disease. // Guest editor V. Diehl. – 1996.
Читать еще: Лечим атерому в домашних условиях без операции3. Cancer. Principles & Practice of Oncology. 4th Edition. // Ed. by V.T.DeVita, S. Hellman, S.A. Rosenberg // Philadelphia. – 1993. – V 2. – Р. 1819–1858.
4. Diehl V., Franklin J., Hansenclever D. et al. // Ann. of Oncol. – 1998. – V 9. (Suppl 5). – P. 68 – 71.
5. Hodgkin’s disease. // Ed. by Mauch P.V., Armitage J.O., Diehl V. et al // Philadelphia. – 1999.
6. Brincker H., Bentzen S.M.//Radiotherapy & Oncology, 30 (1994), 227–230.
7. Ruffer J–U., Sieber M., Pfistner B., et al.// Leukemia & Lymphoma –2001. – V 42 (Suppl. 2). – Abstr. P–095.– P.54
8. Zittoun R., Audebert A., Hoerni B. Et al.// J. Clin/ Oncol. – 1985. – V 3. – P. 203–214.
Лимфома Ходжкина
Вам поставили диагноз: Лимфома Ходжкина?
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать». Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать — вы не одни.
Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с вами рука об руку через все этапы вашего лечения.
Предлагаем вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор Лимфомы Ходжкина.
Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Отдела лекарственного лечения злокачественных новообразований МРНЦ имени А.Ф. Цыба и Отдела лекарственного лечения опухолей МНИОИ имени П.А. Герцена – филиалов ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России под редакцией заведующих отделами, д.м.н. ФАЛАЛЕЕВОЙ Н.А. и д.м.н. ФЕДЕНКО А.А.
Лимфомы, подразделяются на две большие группы: лимфому Ходжкина и неходжкинские лимфомы.
Лимфома Ходжкина , носит имя врача, впервые ее описавшего — Томаса Ходжкина.
Лимфома Ходжкина была первой — еще задолго до появления иммунофенотипирования и создания современной классификации опухолей кроветворной и лимфоидной систем, морфологически и клинически распознаваемой злокачественной опухолью. Лимфома Ходжкина стала первым злокачественным заболеванием, при котором больные имели шанс на полное излечение еще в те времена, когда в арсенале врача- онколога была лишь лучевая терапия. Интересно, что принципы стадирования (=установление степени распространения опухоли в организме), прогнозирования течения заболевания и ответа на терапию, планирования лекарственного и лучевого лечения для всех вариантов лимфом берут начало имеенно от лимфомы взяты из ЛХ.
К факторам, предрасполагающим развитию ЛХ
К факторам, предрасполагающим развитию ЛХ относиться:
• Прием лекарственных препаратов, подавляющих иммунитет.
•Перенесенное ранее лечение (химио- или лучевая терапия).
• Наследственность: вероятность заболеть несколько выше у людей, чьи близкие родственники перенесли ЛХ.
Клиническая картина.
Как правило, одним из первых симптомов заболевания ЛХ является безболезненное увеличение одного или нескольких лимфатических узлов, обычно на шее, реже в подмышечных областях, в паху. Отмечается медленно увеличение размеров увеличенных лимфатических узлов. В ряде случае рост лимфатических узлов происходит в местах недоступных для осмотра, чаще всего это область грудной клетки (средостение), в этих случаях увеличенные узлы могут сдавливать соседние органы (трахеи, бронхи), вызывать кашель, затруднение дыхания. Одновременно с увеличением лимфатических узлов могут наблюдаться: повышение температуры тела, снижение веса, ночные поты, общая слабость, утомляемость, эти симптомы обязательно учитываются как наличие -симптомов при определении стадии заболевания.
Следует обратить внимание на то, что описанные выше симптомы не являются специфичными именно для ЛХ. Но если они появились, это серьезный повод обратиться к врачу. Чем раньше будет поставлен правильный диагноз, тем выше шанс на полное излечение.
Для подтверждения диагноза лимфомы Ходжкина необходимо обнаружить характерные опухолевые клетки, для этого проводят биопсию, затем иммуноморфологическое исследование пораженного лимфатического узла или другой ткани. Современные программы лечения
Обследование
Для выбора программы лечения необходимы следующие методы исследования:
· Общий клинический и биохимический анализы крови.
· Для определения распространенности заболевания проводят исследования необходимые исследования: рентгенография органов рудной клетки, компьютерная томографию, ультразвуковое исследование, МРТ (магнитно-резонансная томография).
· К самым современным методам диагностики относят ПЭТ/КТ (это комбинация двух методов — позитронно-эмиссионной томографии и компьютерной томографии, позволяющим оценивать активность опухолевого процесса, более точно определять распространенность заболевания, оценивать эффективность лечения.
· Для выявления поражения костного мозга проводится цитологическое, иммунологическое и морфологическое исследования образца.
Современные возможности терапии позволяют полностью излечить 80-95% заболевших, даже при большой распространенности процесса добиться длительной и стойкой ремиссии. Лечение представляет собой длительный и сложный процесс с использованием комплексных подходов, и сопровождается нередко развитием осложнений разной степени выраженности и побочными эффектами. План лечения определяется в каждом случае индивидуально и зависит от стадии заболевания, факторов прогноза, наличия общих симптомов. Тактика для конкретного больного зависит также от его возраста и общего состояния здоровья.
Лечение проводится при участии нескольких врачей, в том числе онкогематолога, специалиста по лучевой терапии, а в некоторых случаях – трансплантолога (врача, занимающегося пересадкой костного мозга). Как правило, для лечения ЛХ используют лекарственные противоопухолевые препараты или их комбинации с лучевой терапией.
При возникновении рецидивов заболевания и при отсутствии ответа опухоли на программу лечения возможен переход к назначению противоопухолевых препаратов в больших дозах (высокодозная терапия) с последующей трансплантацией костного мозга для восстановления кроветворения или лечение препаратами, относящимися к биологической группе моноклональных антител –анти CD30-антител (Брентуксимаб ведотин) и анти PD1-антител (Ниволумаб, Пембролизумаб), так называемая иммунотерапия ЛХ .
Филиалы и отделения Центра, в которых лечат злокачественные заболевания кроветворной системы
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.
Отдел лекарственного лечения злокачественных новообразований МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующая отделом, д.м.н. ФАЛАЛЕЕВА Наталья Александровна
8 (484) 399 – 31-30, г. Обнинск, Калужской области
Отдел лекарственного лечения опухолей МНИОИ имени П.А. Герцена –филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделом, д.м.н. ФЕДЕНКО Александр Александрович
Лечение лимфомы Ходжкина
Лечение раковых опухолей направлено на то, чтобы полностью удалить или уничтожить злокачественную опухоль и все метастазы. Такая терапия называется куративной. Если человека полностью вылечить уже нельзя, то предпринимаются меры по сдерживанию роста опухоли (паллиативная терапия).
Лимфома Ходжкина обычно образуется из-за генетических изменений в белых кровяных тельцах (лимфоцитах).
Лимфатическая система состоит из лимфатических сосудов и лимфатических органов.
После сбора анамнеза врач проводит тщательное клиническое обследование.
В первый год контрольные обследования нужно проходить каждые три месяца.
В отличие от многих других видов злокачественных опухолей, лимфома Ходжкина очень хорошо реагирует на химиотерапию и лучевую терапию, поэтому в большинстве случаев шансы на полное излечение достаточно высоки.
В большинстве случаев для лечения этого заболевания применяется сочетание химиотерапии и лучевой терапии. Оперативный метод применяется только для постановки диагноза (удаление лимфатических узлов для их исследования). Лечение лимфомы Ходжкина при помощи операции невозможно, так как это заболевание поражает не какой-то определенный орган, а весь организм.
Чтобы предотвратить распространение заболевания, необходимо как можно раньше начать лечение.
В ходе химиотерапии разрушаются быстро делящиеся клетки. Медикаменты (цитостатические средства), используемые для этого вида терапии, препятствуют их делению, таким образом, предотвращают дальнейшее разрастание опухоли. Кровь распределяет медикаменты по всему организму (системная терапия). Но у этого метода есть недостаток — разрушаются и здоровые быстро делящиеся клетки. К ним относятся, например, клетки слизистых оболочек и волосяных луковиц.
В ходе первичной терапии лимфомы Ходжкина различные цитостатические средства комбинируются друг с другом, то есть применяются так называемые схемы лечения. Названия этих схем составляются из первых букв применяемых медикаментов.
Пациент получает медикаменты в несколько приемов, которые называются курсами химиотерапии. Каждый курс состоит из дней получения медикаментов и перерывов длительностью около двух недель. Перерывы необходимы, чтобы здоровые клетки организма успевали восстанавливаться.
Количество курсов и вид препарата в основном зависит от стадии заболевания. На ранней стадии заболевания обычно назначают два курса химиотерапии по схеме ABVD, а также облучение. На средней стадии требуется четыре курса химиотерапии по схеме ABVD с последующим облучением. На поздней стадии метод лечения зависит от возраста больного: пациентам в возрасте от 18 до 60 лет назначают восемь курсов химиотерапии по схеме BEACOPP escalated, а более пожилым пациентам—от шести до восьми курсов по схеме ABVD. Облучение в этом случае требуется, если после химиотерапии остается опухоль размером от 2,5 см.
Читать еще: Описание и фото рака челюсти: его причины, симптомы и способы распознаванияВ большинстве случаев химиотерапия проводится амбулаторно, но при применении схемы BEACOPP escalated первый курс рекомендуется проводить в стационаре.
Пациент получает медикаменты через вену при помощи капельницы, а затем кровеносная система распределяет их по всему организму.
Побочные эффекты
Медикаменты, применяемые при химиотерапии, очень токсичны и имеют ряд побочных эффектов.
Цитостатические препараты сильно воздействуют на костный мозг и на кроветворную систему, в связи с чем сокращается выработка лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов в крови.
Сокращение количества лейкоцитов (белых кровяных телец) ведет к повышенной подверженности инфекциям. В некоторых случаях назначают медикаменты, стимулирующие образование лейкоцитов (так называемые стимуляторы роста). Снижение концентрации эритроцитов (красных кровяных телец) может стать причиной анемии, которая приводит к вялости, быстрой утомляемости, снижению концентрации внимания и нарушениям кровообращения. При химиотерапии также снижается выработка тромбоцитов, отвечающих за свертывание крови при повреждениях, поэтому у пациентов возникает склонность к кровотечениям.
Самым частым побочным эффектом химиотерапии является тошнота и рвота. Чаще всего этот побочный эффект вызывает прерарат цисплатин. Они возникают потому что цитостатические средства напрямую влияют на область мозга, отвечающую за рвотный рефлекс. Однако на сегодняшний день существуют очень эффективные противорвотные препараты (антиэметики), которые помогают справиться с этими побочными эффектами. В большинстве случаев пациент получает их непосредственно перед началом химиотерапии, но при наличии сильных жалоб они могут применяться и после нее.
Некоторые пациенты страдают от потери аппетита и нарушений вкуса.
Препараты также могут повреждать слизистую оболочку рта, в результате чего возникает сухость, а в редких случаях — язвы.
Кроме того, в некоторых случаях химиотерапия приводит к временной потере волос, причем не только на голове, а на всем теле.
У многих женщин в ходе химиотерапии или после нее возникают симптомы, схожие с симптомами наступления климактрического периода: приливы, ночная потливость, сердцебиение, перепады настроения, а также нерегулярные менструальные кровотечение или их отсутствие. В таких случаях иногда назначается гормональная терапия.
Отсроченные побочные эффекты химиотерапии пока до конца не изучены. Предполагается, что она может привести к повреждениям яичников и яичек, что в будущем может повлиять на способность иметь детей.
Лучевая терапия (радиотерапия) является одним из важнейших методов в лечении злокачественных опухолей. Ионизирующее излучение воздействует на ядро клетки. Оно разрушает ее генетическую информацию (ДНК), в результате чего клетка больше не может делиться. В то время как здоровые клетки в большинстве случаев восстанавливаются после таких изменений, раковые клетки не могут справиться с повреждениями, нанесенными излучением, и поэтому погибают. Излучение, используемое при лучевой терапии, аналогично рентгеновскому, но намного сильнее. Человек его не видит и не ощущает, поэтому лучевая терапия безболезненна.
Лучевая терапия действует только на тех участках, на которые поступают большие дозы излучения. Определить необходимую дозу очень непросто. Лучевая терапия должна быть тщательно спланирована. С одной стороны, доза должна быть достаточно высокой, чтобы уничтожить раковые клетки, с другой стороны—достаточно низкой, чтобы не повредить здоровую ткань.
Чтобы как можно меньше повредить здоровую ткань, предварительно проводится планирование лучевой терапии, которое осуществляется при помощи компьютерной томографии. При этом определяется точное расположение облучаемой области. Затем это место обозначается на коже водостойким карандашом. В ходе лучевой терапии эту процедуру могут проводить повторно, в зависимости от изменения размеров опухоли. Дозу облучения пациент получает не за один раз, а за несколько сеансов, каждый из которых длится всего несколько минут. Это позволяет минимизировать побочные эффекты.
Зачастую лучевая терапия проводится амбулаторно.
Побочные эффекты
Наличие побочных эффектов после лучевой терапии во многом зависит от того, какое лечение пациент получал до этого, например, проходил ли он курс химиотерапии. Также имеют значение вид и объем лучевой терапии.
Различают острые побочные эффекты, возникающие в ходе лучевой терапии, и отсроченные побочные эффекты, проявляющиеся уже после ее окончания.
К острым побочным эффектам относится сухость, покраснение и раздражение в местах, где ионизирующее излучение попадает на кожу. В некоторых случаях в этих местах выпадают волосы.
Некоторые пациенты отмечают изменения вкусовых ощущений: сладкое кажется еще более сладким, кислое — более кислым, а иногда все кажется безвкусным. Может также нарушаться выработка слюны.
Иногда лучевая терапия приводит к изменению веса: пациент может как сильно похудеть, так и сильно поправиться. В ходе химиотерапии также требуется употреблять больше витаминов, в особенности витаминов C, D и E, которые принимаются по назначению врача.
К отсроченным побочным эффектам относится повреждение половых клеток при облучении органов брюшной полости и таза. В будущем это может сказаться на способности иметь детей.
Следует отметить, что у курящих людей кровообращение хуже, чем у некурящих, поэтому у курящих онкологических больных химиотерапия и лучевая терапия могут оказать менее эффективное воздействие.
Иногда, несмотря на успешное лечение и наступление ремиссии, заболевание возникает снова (рецидив). В этом случае шансы на успех зависят от нескольких факторов.
Если в качестве первичной терапии проводилось только облучение, то в случае рецидива в большинстве случаев успешно применяется стандартная химиотерапия. Если же химиотерапия уже применялась, то используют резервную схему химиотерапии или проводят пересадку костного мозга, перед которой пациент получает специальную комбинацию медикаментов (сальважная терапия).
Если рецидив возникает в первые 12 месяцев после окончания первичной терапии, то прогноз обычно неблагоприятный, поэтому необходимо как можно скорее начать интенсивное лечение. В случае позднего рецидива (возникшего позднее 12 месяцев после окончания лечения) шансы на успех выше.
Большую роль играет также распространённость опухоли: если опухоль обширная, то её лечение затруднено.
Тем не менее, даже в случае возникновения рецидива шансы на полное излечение достаточно высоки.
Если заболевание не удаётся вылечить при помощи химиотерапии, то для пациента единственный шанс на выздоровление — это пересадка (трансплантация) костного мозга или стволовых клеток. При трансплантации происходит пересадка клеток, которые участвуют в образовании элементов крови. Их называют стволовыми. Эти клетки содержатся как в костном мозге, так и в периферической крови.
Раньше эти клетки можно было получить только из костного мозга. Для этого у донора из тазовой кости забирают около одного литра смеси, состоящей из костного мозга и крови, после чего костный мозг донора восстанавливается в течение двух недель. Эта процедура требует пребывания в стационаре в течение двух–трех дней.
Однако на сегодняшний день стволовые клетки можно получить и из периферической крови. Для этого кровь донора пропускают через центрифугу — прибор для разделения крови на компоненты. При этом стволовые клетки попадают в специальную ёмкость, а остальные клетки возвращаются в кровяное русло донора. Забор стволовых клеток (лейкаферез) проводится в несколько этапов. Обычно эта процедура проделывается от 2 до 6 раз.
Этот метод имеет ряд преимуществ по сравнению с пересадкой костного мозга. Во-первых, забор стволовых клеток проводится в амбулаторных условиях и без общего обезболивания. Во-вторых, в этом случае стволовые клетки лучше приживаются и выработка здоровой крови начинается быстрее.
Обязательным условием для пересадки костного мозга является предварительное проведение химиотерапии, с помощью которой удалось добиться ремиссии. Так как этот метод лечения связан с большим риском, необходимо учитывать и другие факторы, такие как возраст пациента и его общее состояние.
Существует аллогенная трансплантация, когда пересаживаются стволовые клетки донора, и аутологичная трансплантация, когда пациенту вводят его собственные стволовые клетки. При лимфоме Ходжкина в большинстве случаев применяется аутологичная трансплантация.
Перед трансплантацией пациент проходит курс интенсивной высокодозной химиотерапии, а при необходимости и курс лучевой терапии, в ходе которых уничтожаются все поражённые клетки крови. Подготовка к трансплантации называется кондиционированием.
После этого проводится пересадка стволовых клеток. В случае аутологичной трансплантации клетки на время кондиционирования замораживаются, а затем размораживаются и пересаживаются пациенту.
Стволовые клетки приживаются от 3 до 6 недель, после этого показатели крови нормализуются.
Эффективность диеты при энтероколите у взрослых Диета №4 (стол №4): питание при колите, энтероколите, дизентерии, брюшном тифе и туберкулезе Диета №4...
04 05 2024 23:24:23
Артериальное давление и повышение температуры Скачки артериального давления при температуре тела Лихорадка доставляет множество неприятных симптомов....
03 05 2024 4:29:22
Применяемые методы анализов крови на коклюш и их результативность Как правильно сдавать анализ крови на коклюш Коклюш представляет собой острое...
02 05 2024 15:51:24
Инструкция по применению Бонафтоновой мази при герпесе Мази от герпеса на теле: список самых эффективных и не дорогих средств Герпес — наиболее...
01 05 2024 7:25:10
Клизма девочке Клизма девочке "Ты прекрасно понимаешь, зачем надо, так что раздевайся быстрей, а то мы с папой будем тебя раздевать насильно!", строго...
30 04 2024 14:57:14
Узнайте, можно ли кушать брокколи при таком заболевании, как панкреатит? Можно ли брокколи при панкреатите? Во время воспаления панкреативной железы...
29 04 2024 22:54:16
Применение подорожника при кашле во время беременности Применение подорожника при кашле во время беременности Подорожник при беременности хорошо смягчает...
28 04 2024 19:48:45
Как узнать, что муж изменяет и обманывает: характерные признаки в поведении, точный психологический тест Тест: изменяет ли мне муж ? Изменяет ли Вам муж?...
27 04 2024 11:14:41
Либексин Муко Либексин Муко 2 г - официальная инструкция по применению Инструкцияпо медицинскому применению препарата Регистрационный номер: П №013994/02...
26 04 2024 10:18:17
Как правильно перевязать папиллому ниткой Как удалить папилломы перевязыванием ниткой: поможет ли и чем опасно Папиллома – это доброкачественная опухоль,...
25 04 2024 12:45:26
Трахеит, бронхит симптомы, лечение антибиотиками и дома Антибиотики при трахеите и бронхите Иногда врачам приходится лечить трахеит и бронхит параллельно....
24 04 2024 19:24:54
Ингаляции с беродуалом при сухом кашле — лучшее решение Беродуал для ингаляций при сухом и влажном кашле детям и врослым Беродуал ― это препарат для...
23 04 2024 16:29:37
Применение боярышника при высоком давлении Боярышник от давления - как принимать и механизм действия, польза и противопоказания настойки или чая Это...
22 04 2024 19:37:45
Болит корень языка – что вызывает патологию? Болезни языка: виды, симптомы, описание признаков, фото, лечение Язык принимает участие в образовании речи,...
21 04 2024 15:29:26
Внутривенные капельные вливания на дому Внутривенные капельные вливания на дому Постановка капельниц на дому Не всегда человек может добраться до...
20 04 2024 15:51:16
Применение Кленила УДВ для ингаляций при бронхиальной астме Кленил УДВ для ингаляций — инструкция по применению Синтетический препарат, основанный на...
19 04 2024 22:41:42
Препараты для чистки кишечника: виды лекарств, правила приема Препараты для очищения кишечника — обзор распространенных средств Очищение ЖКТ – это первый...
18 04 2024 6:33:53
Апилак — стимулятор лактации на основе пчелиного маточного молочка Применение таблеток Апилак Гриндекс для повышения лактации — инструкция для кормящих...
17 04 2024 12:10:43
Таблетки от грибковых заболеваний кожи Топ-3 простейших способа лечения микоза Грибовидный микоз — это инфекционное заболевание, поражающее кожные покровы...
16 04 2024 10:47:48
Уголь активированный для очищения организма Отравление — что это такое, причины, симптомы, первая помощь и лечение Активированный уголь присутствует...
15 04 2024 3:49:23
Рыбные котлеты в мультиварке Рыбные котлеты Рыбу любят не все. Особенно часто привередничают маленькие дети. Но даже они с удовольствием скушают сочные...
14 04 2024 14:14:45
Как происходит отравление у животных и что при этом нужно делать? Отравления животных Отравлением считают попадание ядов в организм. Обычно животные...
13 04 2024 18:40:27
Онихомикоз или грибок ногтя в запущенной стадии. Признаки, виды, способы лечения Как лечить грибок ногтя в запущенной форме Комплексное лечение грибка...
12 04 2024 6:45:34
Как самостоятельно остановить кровь из носа Как остановить кровь из носа: первая помощь при сильном кровотечении Как остановить кровь из носа? Ответ на...
11 04 2024 21:50:16
Как начинается инфаркт: просто о сложном. Признаки, стадии, осложнения ПолонСил.ру - социальная сеть здоровья Популярные публикации Последние комментарии...
10 04 2024 1:28:38
Инструкция по применению мази для суставов Астин Крем Астин для лечения суставов При развитии воспалительного синдрома в области суставов верхних и нижних...
09 04 2024 3:48:35
Эстрогены (эстрадиол) Есть ли разница между эстрогеном и эстрадиолом? Женщины на приеме у гинеколога часто обращаются с вопросом , эстроген и эстрадиол –...
08 04 2024 21:29:15
Герпес на деснах и языке: лечение, фото, симптомы 6 отличий герпеса на десне от стоматита и как правильно лечить герпетическую инфекцию Болезненные...
07 04 2024 12:54:26
Что такое шейпинг? Описание шейпинг тренировки, чем отличается от других направлений фитнеса Наравне с многочисленными новыми спортивными направлениями,...
06 04 2024 9:44:39
Как вылечить астму навсегда в домашних условиях – основные методы Лучшие народные средства против бронхиальной астмы Основным средством для профилактики и...
05 04 2024 2:23:31
Почему появляется зуд вокруг заднего прохода? Основные причины зуда в заднем проходе Очень неприятная ситуация, которая может случиться с каждым человеком...
04 04 2024 17:40:14
Чистка печени от шлаков, токсинов препаратами и народными средствами Как почистить печень от шлаков и токсинов: простые способы Не многие индивиды знают о...
03 04 2024 12:14:31
Какие стоит принимать таблетки для иммунитета: список препаратов Лучшие препараты для поднятия иммунитета у взрослых Привет всем! Сегодня вернёмся ещё раз...
02 04 2024 9:52:42
Насколько эффективна гомеопатия от глистов Поможет ли гомеопатия от глистов? Гомеопатия существует уже два столетия и до сих пор не стихают споры о ее...
01 04 2024 14:27:25
Как берут мазок на гонококки? Мазок на гонорею у женщин и девочек: при беременности и менструации, процедура взятия мазка Гонорея или «триппер» — это...
31 03 2024 3:37:53
Как остановить воспалительные процессы при экземе заднего прохода и избавиться от болезни? Как остановить воспалительные процессы при экземе заднего...
30 03 2024 18:31:11
Гомеопатические средства от насморка – обзор препаратов Гомеопатические препараты от насморка для всей семьи Под насморком или ринитом понимается...
29 03 2024 7:27:45
Грудное молоко – ценнейший продукт для ребенка Молоко матери — лучшее питание для младенца Молоко матери — самое лучшее питание для младенца,...
28 03 2024 6:51:43
Капли фенистил для детей Фенистил ® (Fenistil ® ) Действующее вещество: Содержание Фармакологическая группа Нозологическая классификация (МКБ-10)...
27 03 2024 20:13:27
ФГБУЗ МСЧ № 135 ФМБА России Организация ФГБУЗ МСЧ № 135 ФМБА РОССИИ Адрес: СМОЛЕНСКАЯ ОБЛ.,Г ДЕСНОГОРСК,6 МИКРОРАЙОН Юридический адрес: 216400, СМОЛЕНСКАЯ...
26 03 2024 14:42:15
Препарат Хлорохин при глистной инвазии Препарат хлорохин при глистной инвазии. Входит в состав препаратов Оказывает иммуносупрессивноеи...
25 03 2024 1:36:55
Как правильно закапывать капли в нос Все о том, как правильно закапывать капли Лекарственные препараты в форме носовых капель классифицируются как...
24 03 2024 8:27:41
Причины появления крови и слизи в кале у ребенка — почему появляются выделения из заднего прохода при дефекации? Причины появления крови и слизи в кале у...
23 03 2024 22:11:16
Макияж кошки на Хэллоуин Яркий образ кошки на Хэллоуин – эффектное перевоплощение Полный мистики и загадочности, образ кошки уже давно стал традиционным...
22 03 2024 13:18:51
Глицериновые свечи от запора Глицериновые свечи от запора Нормальная дефекация – это показатель здоровья. Задержку стула на двое и более суток специалисты...
21 03 2024 5:29:25
Операции на поджелудочной железе: показания, виды, прогноз Операция на поджелудочной при панкреатите Воспаление поджелудочной железы – одно из тех...
20 03 2024 5:36:20
Пробиотики при аллергии на молоко - список эффективных средств Какая связь между пробиотиками и аллергией? Всем доброго времени суток! Совсем недавно я...
19 03 2024 5:42:53
Что предпринять если болит поджелудочная? Первая помощь в домашних условиях Что делать, когда болит поджелудочная в домашних условиях Боли в области...
18 03 2024 11:59:49
Как воспитать в ребенке успешную личность Как воспитать в своём ребёнке преуспевающую личность ? Добрый день, дорогие друзья ! В сегодняшней статье мне бы...
17 03 2024 21:37:47
Почему возникает тошнота при ВСД Как избавиться от тошноты при ВСД В этой статье хотелось бы обсудить самую противоречивую нозологию – вегетососудистую...
16 03 2024 17:57:23
Еще:
здоровье и качество жизни -1 :: здоровье и качество жизни -2 :: здоровье и качество жизни -3 :: здоровье и качество жизни -4 ::
Астено-невротический синдром — причины, симптомы и лечение при истощении нервной системы 
Волдыри на коже: виды и причины образования 
16 неделя беременности 
Выделения в первом триместре 
Иммуносупрессоры 
Одинокая женщина желает родить: все методики искусственного оплодотворения 
Какие тренажеры лучше использовать при сколиозе 
Симптоматика и лечение ангиодистонии 
Лечебная физкультура при спондилоартрозе 
Обморок и потеря сознания: в чем разница? Как помочь человеку в бессознательном состоянии? 
Список транквилизаторов, которые продают без рецептов врачей 
Нежирные сорта рыбы для диеты и способы ее приготовления 
Как поможет ЛФК для восстановления коленных суставов при артрозе 1 и 2 степени? 
Лечебный шампунь от перхоти в аптеке: рейтинг лучших средств по отзывам покупателей 
Лечебная диета № 5, при заболеваниях печени и желчного пузыря 
Что делать, если потеет попа — гипергидроз ануса 
Укрепление коротких и длинных ногтей гелем — полезные советы 
Боли при эндометриозе 
Гормон сна мелатонин: в каких продуктах содержится в большом количестве и что способствует его образованию 
Кесарево сечение: плюсы и минусы для матери и ребёнка 
Программы и схемы оздоровления компании "Сибирское здоровье" 
Как проходят третьи роды? 
Диета по калориям для эффективного похудения: таблица калорийности, меню на каждый день 
Строение желез поджелудочной железы — анатомия и функциональное устройство 
Питание и образ жизни при аутоиммунном тиреоидите щитовидки 
Подробно о том, как мыть шпица 
Как проводят процедуру фонофореза с гидрокортизоном? 
Как едят краба: уроки этикета 
Список продуктов для гипоаллергенной диеты 
СМ-Клиника - Красногвардейский район 
Укол от температуры ребенку 
Глюкокортикоиды: эффекты, классификация, побочное действие 
Вечерний токсикоз: как подобное проявление влияет на плод и как с ним справиться? 
Как едят краба: уроки этикета 
Лечебная диета при артрозе коленного сустава 
Способы повышения уровня прогестерона 
Диета при сахарном диабете 2 типа: таблица продуктов 
Неотложная помощь при острых аллергических реакциях 
Измерение размера таза у беременных (норма для естественных родов) 
Косметика для чистки лица. Средства распаривания, чистка пор кожи, профессиональный уход 
Готовимся к родам: что покажет УЗИ обследование на 40 неделе беременности? 
Беременность 11 недель 
Заместительная гормональная терапия при климаксе – все «за» и «против» 
Как узнать, произошло ли зачатие после овуляции — первые признаки беременности 
Обзор смесей НАН Оптипро для новорожденных: состав детского питания, виды и таблица с инструкцией 
Болит голова от монитора. Что делать? 
Миастенический синдром: развитие, признаки, диагностика, лечение, прогноз 
Диета по группе крови: преимущества и недостатки 
Мука для похудения: обзор сортов с таблицей калорийности, БЖУ и ГИ 
Самые распространенные инфекции глаз 
Вакцинация человека против бешенства 
Питание при стоме 
Правила питания для тех, у кого удален желчный пузырь 
Питание ребенка после отравления 
Смешанная флора в мазке: что это такое расшифровка 
Животные паразиты 
Как и чем почистить нос новорожденному: рекомендации и видео-советы по уходу за носиком грудничка 
Какие лекарства принимают при бронхите: список 
Диета и рекомендованный режим питания при долихосигме 
В каком возрасте можно начинать целоваться 
Лечебное питание при заболеваниях кишечника и запорах 
Можно ли есть вишню при сахарном диабете 2 типа? 
Обработка ран 
Доброкачественная опухоль (новообразование) — это рак или нет? 
Сколько раз можно делать рентген ребенку и насколько он вреден 
Лечебное питание при туберкулезе 
Понятие окружности грудной клетки