Классификация лейкозов воз

Классификация лейкозов

Онкологическими и другими патологическими процессами в организме человека занимается патанатомия. Патофизиология изучает причины возникновения, течение и исход патологического состояния организма. Лейкемия или лейкоз – это злокачественный процесс в костном мозге, нарушающий произведение и деление лейкоцитов. Недозревшая клетка беспорядочно делится и распространяется, при этом заменяет здоровую. По организму расходятся лейкемические инфильтраты.

При лейкозе развивается систёмное поражение организма. Страдают кровеносная, кроветворная и лимфатическая системы, печень, селезёнка и центральная нервная система. Заболевание характеризуют слабость, потеря веса, боли и ломота в теле, присоединение острых инфекционных процессов и т.д. Диагноз подтверждается с помощью лабораторно-инструментальных исследований. Лечение проводят курсами химиотерапии или при помощи трансплантации костного мозга. Болезнь чаще встречается у детей, чем у взрослых. В основном поражает лиц сильного пола.

Аномальные клетки отличаются продолжительной жизнью и активным делением, при этом они не могут быть дифференцированы. Бласты заменяют места других клеток крови.

Причины возникновения болезни

Этиология заболевания заключается в генетических нарушениях человеческого организма, основная причина которых – межхромосомные и внутрихромосомные отклонения. Лейкемия может развиваться на любой стадии кроветворения как первичное моноклоновое заболевание или как вторичное вследствие бесконтрольного разрастания нестабильного клона лейкоза.

Лейкемическая болезнь обычно развивается на фоне других генетических заболеваний, к примеру, при синдроме Дауна или первичном иммунодефиците. Опухолевый процесс может встречаться у людей, чьи близкие родственники имеют в анамнезе онкологическое заболевание.

Состав крови меняется при воздействии на человека радиации, электромагнитных полей, канцерогенных веществ, лучевой и химиотерапии во время лечения других патологий. Механизм развития лейкемии заключается в нарушении нуклеопротеидного обмена. Патогенез обусловлен внедрением в костный мозг опухолевой ткани, которая изменяет нормальный состав крови. Развиваются цитопении, лежащие в основе неясных кровотечений и снижения защитных функций организма.

Классификация лейкозов

Формы лейкоза бывают хронического и острого течения. Острые патологии от лейкозов хронического характера отличает активный рост и деление кроветворных недоразвитых клеток с малой дифференцировкой. В соответствии с цитогенезом выделяют следующие разновидности лейкемии.

Типы острых лейкозов:

• Лимфобластная лейкемия диагностируется у детей в 85% случаев. Состоит из недоразвитых лимфоцитов пролиферативного ростка.
• Миелобластный лейкоз представлен миелобластами и другими видами бластных клеток. Выражен частыми простудными заболеваниями и процессами инфекционного характера.
• Моноцитарная лейкемия основана на предшественниках моноцитов.
• Основа миеломонобластного лейкоза – предшественники моноцитов и гранулоцитов.
• Эритромиелобластный лейкоз представлен повышенным уровнем эритробластов.
• Мегакариобластная форма рака развивается благодаря предшественникам тромбоцитов.
• Недифференцированная опухоль выражена клетками-предшественниками, не имеющими опознавательных признаков, основа которых стволовые и полустволовые клетки.

Виды хронических патологий:

1. Миелоцитарные формы рака:

• При миелоцитарном лейкозе в костном мозге и крови накапливаются миелоидные клетки.
• Нейтрофильный лейкоз характеризуется сверхростом клеток костного мозга из-за деления нейтрофильных гранулоцитов.
• Хроническая эозинофильная лейкемия представлена аномальным делением бластных клеток эозинофилов.
• Для базофильного рака характерна группа аномальных клеток из базофилов и миелобластов.
• При миелофиброзе происходит замещение клеток костного мозга волокнистой соединительной тканью.
• При диагнозе «Истинная полицитемия» наблюдается гиперплазия клеток костного мозга.
• Эссенциальный тромбоцитоз представлен атипичным ростом тромбоцитов.

1. Лимфоцитарное происхождение:

• При лимфолейкозе происходит скопление аномальных зрелых В-лимфоцитов.
• Миеломная болезнь – опухоль из плазматических клеток.
• Первичную макроглобулинемию Вальденстрема характеризует высокомолекулярный вязкий белок, продуцируемый злокачественными плазматическими клетками.
• Болезнь тяжёлых цепей Франклина представлена парапротеинемическими гемобластозами.
• Болезнь Сезари является лимфоцитомой кожи.

1. Моноцитарные формы:

• При моноцитарном лейкозе периферическая кровь содержит преобладающее количество моноцитов.
• Для хронической миеломоноцитарной лейкемии характерны бласты, моноциты, кольцевые сидеробласты и палочки Ауэра в тканях костного мозга и в крови.
• Гистиоцитоз X формирует рубцовую ткань в лёгких и костях благодаря делению гистиоцитов и эозинофилов.

Классификация лейкозов проводится по количеству лейкоцитов и бластов в крови:

• Лейкемический;
• Сублейкемический;
• Лейкопенический;
• Алейкемический.

По гистогенезу выделяют такие виды рака:

• Недифференцированная лейкемия;
• Миелобластный рак;
• Лимфобластная опухоль;
• Монбластный лейкоз;
• Хроническая миелоидная форма рака;
• Лимфолейкоз;
• Парапротеинемическая лейкемия.

Лейкемия имеет следующую классификацию по ВОЗ:

• Миелопролиферативная опухоль;
• Миелоидная/лимфоидная опухоль с эозинофилией и перестройкой определённых генов;
• Миелодиспластический синдром;
• Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) и родственные опухоли;
• Измененный ОМЛ вследствие миелодисплазии;
• Миелоидные терапевтические опухоли;
• Неуточнённые ОМЛ;
• Саркома миелоидная;

• Миелоидные новообразования на фоне синдрома Дауна;
• Острые лейкозы неопределённого происхождения;
• В-клеточная лимфома;
• Т-клеточная лимфома.

По международной классификации ФАБ рак крови бывает:

• Острый лимфобластный;
• Острый миелоидный;
• Острый недифференцированный.

По Боброву Н.Н. определяется 5 видов лейкемии:

1. Нейтрофильно-эозинопеническая, при которой развиваются воспалительные и гнойные процессы.
2. Нейтрофильно-эозинофильная наблюдается при скарлатине, туберкулезе и узелковом периартериите.
3. Нейтропеническая фаза угнетения встречается при вирусных инфекциях.
4. Протозойная форма диагностировалась при малярии.
5. Моноцитарно-лимфоцитарный рак характеризует инфекционные заболевания, к примеру, мононуклеоз и лимфоцитоз.

Патогенетическая классификация связывает рак крови с дисгемопоэтической и гемолитической анемией.

Незлокачественные процессы кроветворения

Лейкемоидные реакции при анализе крови имеют схожие результаты с лейкемией. В сыворотке крови возникают незрелые клетки. Отличия в том, что этот процесс носит непостоянный характер. Развернутая картина заболевания указывает на перенесенные воспалительные процессы или отравления.

Стадии развития злокачественного процесса

Этапы развития болезни состоят из 7 пунктов:

• Стадия зарождения онкологии;
• Проявление симптомов;
• Вхождение в ремиссию;
• Период отсутствия болезни;
• Вторичный рак;
• Терминальная стадия.

При остром течении болезни больной отмечает слабость, высокую температуру тела, лихорадку, ломоту в костях и суставах, судороги, кровоточивость десен, носовые кровотечения, розовую сыпь, увеличение селезёнки, резкое похудение.

Симптомы проявляются в зависимости от степени поражения организма и наличия вторичных очагов.

По мере развития болезни отмечается воспаление лимфатических узлов на шее, в паху и в подмышечных впадинах, увеличение слюнных желез. Для болезни характерны воспалительные процессы ротовой полости, к примеру, стоматиты и гингивиты, которые не поддаются классическому лечению. Язвы на слизистой оболочке могут увеличиваться и предоставлять больному дискомфорт и боль при приёме пищи.

Последняя стадия рака представлена рвотой, ухудшением зрения, отсутствием речи, болями в суставах и костях, головокружениями, обмороками. У пациента нарушается память, путается сознание, развивается паралич. Злокачественный процесс поражает сердце, головной мозг, лёгкие, органы желудочно-кишечного тракта, почки, органы мочеполовой системы и кожу.

Хроническая форма может развиваться от 4 до 12 лет. Симптомы отсутствуют или слабо выражены. Пик появления признаков приходится на развернутую и терминальную стадии. Атипичные клетки выходят за пределы костного мозга и метастазируют во все органы тела. Больной резко теряет килограммы, внутренние органы увеличиваются, отмечается болевой синдром. Лимфоузлы выпирают над поверхностью кожи. Гнойничковая сыпь распространяется по кожным покровам.

Для миеломы характерно поражение и разрушение костной ткани позвоночника, бедра, рёбер и черепа. Пациент испытывает ломоту и боль в пораженной области. Возникают патологические переломы и кровотечения.

Пациент может скончаться на любом этапе развития болезни, потому что есть риск развития кровотечения внутренних органов, острой сердечной недостаточности или сепсиса.

Лечение проводят с помощью введения в кровоток пациента химиопрепаратов. Интенсивность и продолжительность курсов зависит от стадии и формы заболевания. Для достижения максимального эффекта рекомендовано проведение трансплантации костного мозга.

Гематология. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Для цитирования: Нурмухаметова Е. Гематология. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ // РМЖ. 1997. №18. С. 9

Острый лейкоз — заболевание, в основе которого лежит образование клона злокачественных (бластных) клеток, имеющих общую клетку-предшественницу. Бласты инфильтрируют костный мозг, вытесняя постепенно нормальные гемопоэтические клетки, что приводит к резкому угнетению кроветворения. Для многих типов лейкозов характерна также бластная инфильтрация внутренних органов.

Острый лейкоз подразделяют на лимфобластный (ОЛЛ) и миелобластный (ОМЛ). Считается, что возникновение острого лейкоза могут обусловить следующие факторы:

• неустановленные (чаще всего) ;
• наследственные:

1. синдром Дауна
2. синдром Блума
3. анемия Фанкони
4. атаксия-телеангиэктазия
5. синдром Клайнфелтера
6. несовершенный остеогенез
7. синдром Вискотта — Олдрича
8. лейкоз у близнецов

• химические:

1. бензол
2. алкилирующие агенты (хлорамбуцил, мельфалан)

• радиоактивное облучение

• предрасполагающие гематологические расстройства (миелодисплазия, апластическая анемия)
• вирусы HTLV-I, вызывающие Т-клеточный лейкоз и лимфому у взрослых.

В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении острых лейкозов. Пятилетняя выживаемость зависит от типа лейкоза и возраста пациентов:

• ОЛЛ у детей — 65 — 75%;
• ОЛЛ у взрослых — 20 — 35%;
• ОМЛ у пациентов моложе 55 лет — 40 — 60%;
• ОМЛ у пациентов старше 55 лет — 20%.

Читать еще:  S-100 онкомаркер: нормальные значения и причины повышения

Различия между ОЛЛ и ОМЛ базируются на морфологических, цитохимических и иммунологических особенностях названных типов лейкозов. Точное определение типа лейкоза имеет первостепенное значение для терапии и прогноза.
Как ОЛЛ, так и ОМЛ в свою очередь подразделяются на несколько вариантов согласно FAB- классификации (French-American-British). Так, существуют три варианта ОЛЛ — L1, L2, L3 и семь вариантов ОМЛ:

• М0 — недифференцированный ОМЛ;
• М1 — миелобластный лейкоз без созревания клеток;
• М2 — миелобластный лейкоз с неполным созреванием клеток;
• М3 — промиелоцитарный лейкоз;
• М4 — миеломоноцитарный лейкоз;
• М5 — монобластный лейкоз;
• М6 — эритролейкоз;
• М7 — мегакариобластный лейкоз.

В соответствии с экспрессируемыми антигенами ОЛЛ делится на Т-клеточный и В-клеточный типы, включающие в себя в зависимости от степени зрелости несколько подтипов (пре-Т-клеточный, Т-клеточный, ранний пре-В-клеточный, пре-В-клеточный, В-клеточный). Четкая корреляция между морфологическими и иммунофенотипическими вариантами отсутствует, за исключением того, что морфология L3 характерна для В-клеточного лейкоза.
Что касается ОМЛ, иммунофенотипирование (т.е. определение экспрессируемых антигенов) не всегда помогает различить варианты М0 — М5. С этой целью дополнительно используют специальное цитохимическое окрашивание. Для постановки диагноза эритролейкоза (М6) и мегакариобластного лейкоза (М7) бывает достаточно иммунофенотипирования.

ОЛЛ наиболее часто возникает в возрасте 2 — 10 лет (пик в 3 — 4 года), затем распространенность заболевания снижается, однако после 40 лет отмечается повторный подъем. ОЛЛ составляет около 85% лейкозов, встречающихся у детей. ОМЛ, напротив, наиболее часто встречается у взрослых, причем частота его увеличивается с возрастом.

Клинические проявления при лейкозах обусловлены бластной инфильтрацией костного мозга и внутренних органов. Анемия проявляется бледностью, вялостью, одышкой. Нейтропения приводит к различным инфекционным осложнениям. Основные проявления тромбоцитопении — спонтанное образование гематом, кровотечения из носа, матки, мест инъекций, десен. Характерны также боли в костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Возможны затруднение дыхания в связи с наличием медиастинальных масс, увеличение яичек, менингеальные симптомы. При ОМЛ встречается гипертрофия десен.

Общий анализ крови: возможно снижение уровня гемоглобина и числа тромбоцитов; содержание лейкоцитов — от менее 1,0 • 10 9 /л до 200 • 10 9 /л, дифференцировка их нарушена, присутствуют бласты.
Коагулограмма может быть изменена, особенно при промиелоцитарном лейкозе, когда в бластных клетках имеются гранулы, содержащие прокоагулянты.
Биохимический анализ крови при высоком лейкоцитозе может свидетельствовать о почечной недостаточности.
Рентгенограмма органов грудной клетки позволяет выявить медиастинальные массы, которые встречаются у 70% больных с Т-клеточным лейкозом.
Костномозговая пункция: гиперклеточность с преобладанием бластов.
Иммунофенотипирование — определяющий метод в разграничении ОЛЛ и ОМЛ.
Цитогенетические и молекулярные исследования позволяют выявлять хромосомные аномалии, например филадельфийскую хромосому (продукт транслокации части 9-й хромосомы на 22-ю; определяет плохой прогноз при ОЛЛ).
Люмбальная пункция используется для выявления поражения центральной нервной системы (нейролейкоз).

Все пациенты с подозреваемым или установленным лейкозом должны быть как можно быстрее направлены для обследования и лечения в специализированные стационары.
Поддерживающая терапия предусматривает трансфузии тромбоцитов, эритроцитов, свежезамороженной плазмы, антибиотикотерапию инфекционных осложнений.

Острые лейкозы — общие сведения, классификация

Общие сведения о острых лейкозах

Острые лейкозы (ОЛ) — опухолевые клональные заболевания гемопоэтической ткани, при котором лейкемическая трансформация генетического аппарата происходит на уровне мультилинейной стволовой или коммитированной клетки-предшественницы.

Для них характерно первичное поражение костного мозга (КМ) морфологически незрелыми кроветворными (бластными) клетками с вытеснением ими нормальных элементов и инфильтрацией различных органов и тканей.

Принадлежность бластных клеток к той или иной линии кроветворения, степень их дифференцировки обуславливают клиническое течение острого лейкоза, проводимую терапию, эффективность лечения и прогноз.

Диагностика острых лейкозов включает исследование периферической крови, КМ и в отдельных случаях — проведение трепанобиопсии. Анемия, нейтропения и тромбоцитопения обычно присутствуют у большинства больных ОЛ. Морфологическая оценка состава пунктата костного мозга является базовой при диагностике острых лейкозов.

Без подсчета миелограммы нельзя интерпретировать данные других методов исследования. Характерным признаком ОЛ является бластная метаплазия. Для установления диагноза острый лейкоз число бластов в миелограмме должно превышать 20%, независимо от их наличия или отсутствия в периферической крови.

Современный алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики вариантов острых лейкозов включает следующие методы исследования:

— морфологический,
— цитохимический,
— иммунофенотипический,
— цитогенетический.

К морфологическим критериям характеристики бластов относятся:

— размер клеток (макро, мезо, микрогенерации),
— форма ядер (округлая, складчатая, моноцитоидная),
— наличие зернистости и/или палочек Ауэра в цитоплазме,
— ядерно-цитоплазматическое соотношение (высокое, умеренное, низкое).

Именно на основании морфологических признаков в случаях уточнения вариантов острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) лейкемические миелобласты и монобласты разделяются на клетки с наличием или отсутствием признаков созревания.

Основой современной диагностики острых лейкозов послужила FAB-классификация, предложенная в 1976 г. После ее пересмотра в 1991 г. установлены критерии выделения 8 типов — М0-М7-острых миелоидных и трех типов Л1-Л3, В- и Т-острых лимфобластных лейкозов (ОЛЛ).

Классификация

Классификация ОЛ (1997г.) базируется на данных морфологического, цитохимического, иммунологического и цитогенетического исследований.

Общепринятым является выделение следующих вариантов ОЛ:

М0 — миелобластный с минимальной дифференцировкой,
М1 — миелобластный без созревания,
М2 — миелобластный с созреванием,
М2 баз. — базофильно-клеточный,
М3 — промиелоцитарный,
М4 — миеломонобластный,
М5а — монобластный без созревания,
М5в — монобластный с созреванием,
М6 — эритромиелоз,
М7 — мегакариобластный,
Л1 — В- и Т-линейный,
Л2 — В- и Т-линейный,
Л3 — В-линейный типа лимфомы Беркитта.

В 2008 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла новую систему классификации миелоидных и лимфоидных новообразований. Основные принципы этой системы состояли в том, чтобы при классификации использовать не только морфологические характеристики, но и дополнительную информацию, включая клинические, генетические, иммунофенотипические и молекулярно-биологические данные для определения специфических нозологических форм заболеваний.

Классификация ВОЗ миелоидных новообразований (под термином «миелоидные» подразумеваются продуцируемые костным мозгом клетки гранулоцитарных, моноцитарных, эритроидных и мегакариоцитарных линий) включает многие критерии FAB-классификации ОМЛ и миелодиспластического синдрома (МДС) так же, как и критерии группы по изучению хронических миелопролиферативных новообразований (ХМПН).

Подобно классификации FAB, система ВОЗ основывается на морфологических, цитохимических и иммунофенотипических характеристиках неопластических клеток, принадлежащих к определенной клеточной линии, находящейся на определенной стадии дифференцировки.

Однако имеются и некоторые отличия. Определение процента бластов с учетом степени их зрелости и диспластических аномалий рекомендуется проводить путем дифференцированного подсчета 200 нейтрофильных лейкоцитов периферической крови и 500 клеток миелоидного ростка в препаратах костного мозга.

Процентное содержание бластов при подсчете миелограммы должно коррелировать с количеством бластов при биопсии КМ. В дополнение к миелобластам, монобласты и промоноциты при остром монобластном/моноцитарном и при остром/хроническом миеломоноцитарном лейкозах, а также мегакариобласты при остром мегакариобластном лейкозе должны рассматриваться как «эквиваленты бластов» при расчете бластов в случае установления диагноза острого миелоидного лейкоза.

При остром промиелоцитарном лейкозе эквивалентом бластов являются атипичные промиелоциты, для которых характерно наличие двухлопастного ядра, но цитоплазма варьирует от наличия гранул и палочек Ауэра до почти полного отсутствия гранул. Эритроидные предшественники — эритробласты — не включаются в количество бластов, за исключением редкой нозологической формы — «чистого» эритролейкоза. Диспластические микромегакариоциты также не включаются в количество бластов.

В число бластов периферической крови и КМ не включены клетки, экспрессирующие антиген CD34; хотя все гемопоэтические клетки CD34+ являются бластами, но не все бласты экспрессируют антиген CD34.

Цитохимическая диагностика (миелопероксидаза, неспецифические эстеразы и др.) и/или иммунофенотипирование (определение миелоидных антигенов, таких как CD13, CD33, CD 117 и др.) могут иметь значение в определении принадлежности бластных клеток к одной или нескольким миелоидным линиям, что дополняет специфические морфологические данные (например, наличие палочек Ауэра).

Хотя FAB-классификация дает возможность распознавания морфологической гетерогенности ОМЛ, она не отражает генетической или клинической разнородности заболевания.

Некоторые исследователи считают, что в ОМЛ целесообразно выделение двух подгрупп в зависимости от наличия или отсутствия миелодиспластического синдрома:

Читать еще:  Народные средства в помощь при лечении лейкоза

— острый миелоидный лейкоз, которому предшествует МДС или который имеет признаки МДС,
— ОМЛ, который возникает de novo без признаков миелодисплазии.

Характеристики, связанные с этими двумя подгруппами, показывают, что имеются два фундаментально различных механизма лейкомогенеза. МДС-обусловленный ОМЛ связан с мультилинейной дисплазией, цитогенетическими данными за неблагоприятный прогноз, что часто включает потерю цитогенетического материала, и плохим ответом на проводимую терапию.

При ОМЛ de novo мультилинейная дисплазия отсутствует, часто имеется наличие генетических аномалий группы благоприятного прогноза, в частности — наличие инверсий и обратимых хромосомных транслокаций, с хорошим ответом на терапию, с длительной безрецидивной и общей выживаемостью.

Этот тип острого миелоидного лейкоза стабильно проявляется в любой возрастной группе, но чаще встречается в детском и молодом возрасте. Возможно, что специфические геномные изменения, ассоциированные с этим вариантом лейкоза, с частым вовлечением в процесс факторов транскрипции, играют большую роль в его патогенезе.

Показано, что пациенты с количеством бластов от 20 до 29% в крови или КМ часто имеют сходные клинические данные, а также сходный ответ на терапию и имеют одинаковую продолжительность жизни в сравнении с пациентами, которые имеют 30% или более бластов.

Согласно FAB-классификации, пациентов с количеством бластов 20-29% относят к группе рефрактерной анемии с избытком бластов в стадии бласттрансформации (РАИБТ). По классификации ВОЗ, у большинства пациентов с 20-29% бластов заболевание классифицируют как ОМЛ с мультилинейной дисплазией — подгруппа включает пациентов как с предшествующим МДС, так и пациентов с первичным ОМЛ и дисплазией множественных клеточных линий. ОМЛ с мультилинейной дисплазией рассматривается как более выраженное проявление МДС.

Миелоидные клетки при РАИБТ и ОМЛ с предшествующим МДС имеют идентичные профили пролиферации и апоптоза, что отличает их от клеток при рефрактерной анемии (РА), рефрактерной анемии с кольцевыми сидеробластами (РАКС) и рефрактерной анемии с избытком бластов (РАИБ). При этом часто повышена экспрессия протеина множественной лекарственной устойчивости (МЛУ).

Основные различия между классификацией ВОЗ и FAB-классификацией:

— снижение процента бластов в периферической крови или костном мозге с 30 до 20%,
— распределение ОМЛ по клиническим и биологическим подгруппам,
— при наличии клональных обратимых цитогенетических аномалий: t (8; 21) (q22; q22), inv (16) (p13; q22), t (16; 16) (p13; q22), t (15; 17) (q22; q12) диагноз ОМЛ выставляется независимо от процента бластов в периферической крови и/или костном мозге;
— пациенты с 20-29% бластов и мультилинейной дисплазией отнесены к группе ОМЛ с мультилинейной дисплазией — эта подгруппа включает как пациентов с предшествующим МДС, так и пациентов с первичным ОМЛ и дисплазией нескольких клеточных линий.

Острые миелоидные лейкозы, опухоли из клеток-предшественников и острые лейкозы неопределенных клеточных линий (классификация ВОЗ, 2008 г.):

• острый миелоидный лейкоз с повторяющимися генетическими аномалиями:

— острый миелоидный лейкоз с t (8; 21) (q22; q22) ; RUNX1-RUNX1T1,
— острый миелоидный лейкоз с inv (16) (p13,1; q22) or t (16; 16) (p13,1; q22) ; CBF-MYH11,
— острый промиелоцитарный лейкоз с t (15; 17) (q22; q12) ; PML-RARA,
— острый миелоидный лейкоз с t (9; 11) (p22; q23) ; MLLT3-MLL,
— острый миелоидный лейкоз с t (6; 9) (p23; q34) ; DEK-NUP214,
— острый миелоидный лейкоз с inv (3) (q21; q26,2) или t (3; 3) (q21; q26,2) ; RPN1-EVI1,
— острый (мегакариобластный) лейкоз с t (1; 22) (p13; q13) ; RBMT15-MKL1,
— условная подгруппа: острый миелоидный лейкоз с мутантной NPM1,
— условная подгруппа: острый миелоидный лейкоз с мутантной СЕВРА,

• острый миелоидный лейкоз с изменениями, связанными с миелодисплазией,

• миелоидные неоплазии, ассоциированные с предшествующей терапией,

• другие варианты острого миелоидного лейкоза, неспецифицированные:

— острый миелоидный лейкоз с минимальной дифференцировкой,
— острый миелоидный лейкоз без созревания,
— острый миелоидный лейкоз с созреванием,
— острый миеломоноцитарный лейкоз,
— острый монобластный/острый моноцитарный лейкоз,
— острый эритролейкоз:

♦ чистый эритролейкоз,
♦ эритролейкоз, эритроидно/миелоидный,

— острый мегакариобластный лейкоз,
— острый базофильный лейкоз,
— острый панмиелоз с миелофиброзом,

Миелоидная пролиферация, относящаяся к синдрому Дауна:

— транзиторный аномальный миелопоэз,
— миелоидный лейкоз, ассоциированный с синдромом Дауна,
— властное новообразование из плазмоцитоидных дендритических клеток.

Острый лейкоз неопределенных линий:

— острый недифференцируемый лейкоз,
— острый лейкоз смешанного фенотипа с t (9; 22) (q34; q11,2) ; BCR-ABL1,
— острый лейкоз смешанного фенотипа с t (v; 11q23) ; и peaранжировкой MLL,
— острый лейкоз смешанного типа, В/миелоидный неспецифицированный,
— острый лейкоз смешанного фенотипа, Т/миелоидный неспецифицированный,
— условная подгруппа: лимфобластный лейкоз/лимфома из NK-клеток.

В-лимфобластный лейкоз/лимфома, неспецифицированный
В-лимфобластный лейкоз/лимфома с повторяющимися генетическими аномалиями
В-лимфобластный лейкоз/лимфома с t (9:22) (q34; q11,2) ; BCR-ABL1
В-лимфобластный лейкоз/лимфома с t (v; 11q23) ; реаранжировка MLL
В-лимфобластный лейкоз/лимфома с t (12; 21) (p13; q22) ; TEL-AML1 (ETV6-RUNX1)
В-лимфобластный лейкоз/лимфома с гипердиплоидией
В-лимфобластный лейкоз/лимфома с гиподиплоидией
В-лимфобластный лейкоз/лимфома с t (5; 14) (q31; q32) ; IL3-IGH
В-лимфобластный лейкоз/лимфома с t (1; 19) (q23; p13,) ; E2A-PBX1 (TCF3-PBX1)

Классификация лейкозов воз

Диагностика острых лейкозов включает исследование периферической крови, костного мозга, в отдельных случаях — проведение трепанобиопсии. Все лейкозы делятся на две большие группы: острые нелимфобластные (ОНЛЛ), или миелоидные (ОМЛ), и острые лимфобластные (ОЛЛ) лейкозы.

Анемия, тромбоцитопения и нейтропения являются характерными признаками, выявляющимися у большинства больных при постановке диагноза.

Тромбоцитопения определяется у подавляющего большинства больных. Наиболее низкие показатели тромбоцитов (10—15•10 9 /л и ниже) характерны для острого промиелоцитарного лейкоза. В 1—2 % случаев ОНЛЛ отмечается тромбоцитоз в периферической крови (более 400•109/л), иногда сочетающийся с увеличением числа и дисплазией мегакариоцитов. Подобная картина специфична для больных ОНЛЛ с аномалией хромосомы 3.

Количество лейкоцитов в периферической крови больных острым лейкозом может колебаться в очень широких пределах — от 0,8•10 9 /л до 200•10 9 /л. В гемограмме в большинстве случаев выявляются бластные клетки, их число очень изменчиво (1—95 %). Следует иметь в виду, что в отдельных случаях в момент постановки диагноза бласты в крови могут не обнаруживаться. Как правило, при подсчете формулы крови обращает внимание выраженная нейтропения.

Пунктат костного мозга обычно содержит достаточное количество миелокариоцитов (30—400•10 9 /л), низкая клеточность отмечается в редких случаях. Гипоклеточный костный мозг в сочетании с лейкопенией наблюдается чаще при промиелоцитарном лейкозе.

Характерный признак острого лейкоза — бластная метаплазия: число бластных клеток превышает 20 %. Нормальные ростки гемопоэза в костном мозге сужены. В отдельных случаях наблюдается увеличение числа патологических форм нормобластов (эритромиелоз) или мегакариоцитов (при аномалиях хромосомы 3).

Также предлагаем рассмотреть полную Классификацию ВОЗ опухолей крови и лимфатической ткани

Основой современной диагностики острых лейкозов послужила классификация FAB, предложенная в 1976 г. группой французских, американских и британских гематологов. Эта классификация основана на критериях, полученных при морфологическом и цитохимическом изучении нормальных и лейкозных клеток. Морфоцитохимический подход позволил диагностировать большинство случаев ОМЛ: острый миелобластный, промиелоцитарный, монобластный лейкозы и эритромиелоз.

Сравнительный анализ морфологических особенностей лейкозных бластов позволил установить признаки миелоидной дифференцировки: зернистость в миелобластах, палочки Ауэра в виде пучков в лейкемических промиелоцитах, моноцитоидная форма ядер в монобластах. С помощью цитохимических методов в миелобластах выявляются ферменты, специфичные для клеток гранулоцитарного ряда: миелопероксидаза (МПО) и ASD-хлорацетатэстераза, в монобластах — фермент моноцитов неспецифическая эстераза, ингибируемая фторидом натрия.

Для миелоидных клеток, в том числе бластов, характерно наличие PAS-положительного вещества в диффузной форме. В то же время в лимфобластах, как и во всех лимфоидных клетках, PAS-положительное вещество откладывается в форме гранул. Отсутствие признаков миелоидной дифференцировки и наличие PAS-положительного вещества в форме гранул, характерной для лимфоцитов, дают основание выделить острый лимфобластный лейкоз.

Все варианты ОНЛЛ (острый нелимфобластный лейкоз) были обозначены аббревиатурой М и соответствующей цифрой (МО—М7), все ОЛЛ (острый лимфобластный лейкоз) — буквой Л (Л1—ЛЗ). Предложенные критерии признаны большинством гематологов, в том числе и в нашей стране, однако в ряде случаев вариант острого лейкоза оставался недифференцируемым.

Читать еще:  ВедаМост

Использование достижений ультраструктурных исследований, иммунологии и молекулярной биологии в дальнейшем позволило дополнить и уточнить классификацию FAB. С помощью электронно-микроскопических исследований были охарактеризованы особый субтип лейкемических промиелоцитов с мелкой зернистостью, не выявляемой при световой микроскопии, а также лейкемические мегакариобласты, содержащие специфическую тромбоцитарную пероксидазу.

Начиная с 80-х годов для диагностики острых лейкозов стали применять иммунофенотипический метод. Применение моноклональных антител (МКА) Случаи острых лейкозов с неясной линией дифференцировки (недифференцированные, билинейные или бифенотипические) предложено выделять в самостоятельную категорию.

На основании изложенных данных в классификации ВОЗ выделяют 7 категорий острых лейкозов:
1) ОНЛЛ с повторяющимися цитогенетическими аномалиями;
2) ОНЛЛ с мультилинейной дисплазией;
3) ОНЛЛ после цитостатической и/или лучевой терапии;
4) все остальные случаи ОНЛЛ, охарактеризованные в соответствии с классификацией FAB;
5) острый лейкоз с неясной линией дифференцировки;
6) ОЛЛ из В-предшественников;
7) ОЛЛ из Т-предшественников.

Острые лейкозы: диагностика, классификация

Автор: Dr. Sakovich · Опубликовано 2016/04/28 · Обновлено 2017/12/13

Острые лейкозы представляют собой гетерогенную группу опухолевых заболеваний системы крови – гемобластозов. Они характеризуются поражением костного мозга морфологически незрелыми – бластными – кроветворными клетками. В дальнейшем или с самого начала может иметь место инфильтрация бластными клетками различных тканей и органов.

Все острые лейкозы клональны, то есть возникают из одной мутировавшей кроветворной клетки, которая может относиться как к очень ранним, так и к коммитированным в сторону различных линий кроветворения клеткам-предшественницам. Принадлежность бластных клеток к той или иной линии кроветворения, степень их дифференцировки в какой-то мере определяет клиническое течение острого лейкоза, программу терапии, эффективность проводимого лечения и соответственно прогноз заболевания.

До появления современных цитостатических препаратов и программ лечения острый лейкоз был быстропрогрессирующим и фатальным во всех случаях заболеванием со средней продолжительностью жизни пациентов 2,5-3 месяца.

Причиной смерти в большинстве случаев оказывались тяжелые инфекционные осложнения и геморрагический синдром из-за тромбоцитопении и агранулоцитоза, которые являются следствием подавления и вытеснения нормального кроветворения опухолевым. Острый лейкоз довольно редкое заболевание – лишь 3% от всех злокачественных опухолей человека.

Заболеваемость острыми лейкозами составляет в среднем 5 случаев на 100 000 населения в год, 75% всех случаев диагностируется у взрослых, среднее соотношение миелоидных и лимфоидных лейкозов равно 6:1. В детском возрасте 80-90% всех острых лейкозов это лимфобластные формы (ОЛЛ), а после 40 лет наблюдается обратное соотношение – у_80% больных острым лейкозом выявляется нелимфобластные варианты заболевания (ОНЛЛ – острые нелимфобластные лейкозы). Острые миелоидные лейкозы – это болезни пожилых людей, средний возраст при этом заболевании составляет 60-65 лет. При остром лимфобластном лейкозе средний возраст – около 10 лет.

Острые лейкозы: диагностика

Учитывая неспецифичность клинических проявлений острого лейкоза диагностика заболевания основана на поэтапном применении комплекса лабораторно-инструментальных исследований. Первый этап диагностики – установление самого факта наличия у больного острого лейкоза с помощью цитологического исследования мазков крови и костного мозга. При обнаружении в мазках крови или костного мозга ≥ 20% бластных клеток можно предположить наличие у больного острого лейкоза. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися увеличением бластных клеток в крови и/или костном мозге. Для подтверждения диагноза острого лейкоза исключаются бластный криз хронического миелолейкоза, лимфобластнаялимфома, миелодиспластический синдром, лейкемоидные реакции.

Второй этап диагностики – разделение острых лейкозов на две группы: острые лейкозы нелимфобластные и острые лейкозы лимфобластные. С этой целью кроме цитологического, осуществляется цитохимическое и иммунологическое исследование образцов костного мозга.

Третий этап диагностики – подразделение острых лейкозов на формы, характеризующиеся определенным прогнозом и особенностями терапии. Для этого наряду с вышеперечисленными методами исследования используются также цитогенетические, молекулярно-генетические, иммуногистохимические и некоторые другие методики. Комплекс методов, используемых в процессе диагностики острых лейкозов, представлен в таблице:

Острые лейкозы: методы исследования

2. гистологическое исследование костного мозга

3. трансмиссионная электронная микроскопия

2. ультраструктурная цитохимия

2. флюоресцентная микроскопия

3. иммуноцитохимия с фиксацией клеток на стекле

4. иммуногистохимическое исследование костного мозга

2. полимеразная цепная реакция (ПЦР)

3. секвенирование (определение последовательности

реаранжировки генов иммуноглобулина и рецептора

Т-лимфоцитов, исследование точечных мутаций и микроделеций в генах)

2. определение Р-гликопротеина, экспрессии гена

множественной лекарственной резистентности MDR1, мутации FLT3

3. ядерно-магнитно-резонансная томография

Световая микроскопия мазков крови и костного мозга, отпечатков гистологических препаратов костного мозга остается основным методом диагностики острого лейкоза. Обнаружение в мазках крови и/или костного мозга ≥ 20% бластных клеток является основанием для установления диагноза. Малопроцентный острый лейкоз характеризуется невысоким содержанием бластных клеток в крови (менее 10-20%) и иногда еще меньшим бластозом в костном мозге. Однако диагностика этого сравнительно редкого острого лейкоза, встречающегося преимущественно у пожилых людей, не столь уж сложна, так как в периферической крови ни при каких реактивных состояниях бластные клетки в количестве нескольких процентов не встречаются.

Цитохимические исследования мазков костного мозга позволяют идентифицировать острый лимфобластный лейкоз и М1-М6 варианты острых нелимфобластных лейкозов. Для ОЛЛ характерна положительная РАS- реакция в виде крупных гранул и блоков. Для ОНЛЛ – положительная реакция на миелопероксидазу и Судан В. Цитохимическая характеристика и морфологические критерии диагностики различных вариантов ОНЛЛ представлены в таблице (см ниже).

Картина периферической крови у больных острым лейкозом вариабельна. В дебюте заболевания в периферической крови может наблюдаться снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов, тромбоцитопения (редко тромбоцитоз), лейкопения или гиперлейкоцитоз, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы до промиелоцитов или бластов. Часто в лейкоцитарной формуле имеет место провал между молодыми (бластными клетками) и зрелыми гранулоцитарными клетками.

Гистологические методы исследования имеют принципиальное значение при так называемом “сухом” костном мозге, когда получить пунктат и оценить морфологию костного мозга не удается. Такая ситуация встречается в 10% случаев. В этом случае проводится цитологическое исследование отпечатка трепаната костного мозга, а гистологический и иммуногистохимический анализ позволяет с определенной точностью установить диагноз острого лейкоза. Следует отметить, что в ряде случаев гистологическая картина может быть смазана, что требует проведения дифференциального диагноза с бластным кризом хронического миелолейкоза, лимфобластной лимфомой и миелодиспластическим синдромом. Гистологический метод позволяет также установить или подтвердить предположение о мегакариобластном лейкозе, характеризующимся миелофиброзом, увеличением ретикулиновых волокон, увеличением бластных клеток на фоне повышенного числа зрелых или атипичных мегакариоцитов. Особенно точен для диагностики М7 варианта ОНЛЛ метод иммуногистохимии.

Ультраструктурная цитохимия позволяет определять на ранних стадиях дифференцировки бластных клеток миелопероксидазу в миелобластах и мегакариобластах и диагностировать М0 и М7 варианты ОНЛЛ. Использование этого метода доказало, что в 80% случаев при острых недифференцированных лейкозах бластные клетки содержат гранулы миелопероксидазы, что позволяет относить их миелоидным формам.

Иммунофенотипирование бластных клеток, особенно при использовании проточного цитометра, позволяет осуществить подразделение клеток на лимфобласты и миелобласты, идентифицировать М0, М6, М7 варианты ОНЛЛ, верифицировать формы ОЛЛ, диагностировать бифенотипичный острый лейкоз. Одновременное использование 3-х или 4-х красящих меток позволяет выявлять экспрессию на бластной клетке определенной комбинации кластеров дифференцировки (CD), что в последующем позволяет отслеживать эти клетки для диагностики резидуальной болезни.

Цитогенетичекие методы исследования являются необходимыми для подтверждения диагностики некоторых форм острых лейкозов (например, гипогранулярной формы острого промиелоцитарного лейкоза) и определения прогноза и полноты ремиссии. Хромосомные нарушения диагностируются у 80% больных ОЛ. Молекулярно-биологические методы в клинической практике используются для выявления некоторых типов транслокаций, не выявляемых методом бондирования хромосом, идентификации ключевых генов, вовлеченных в патогенез острого лейкоза, а также рассматриваются как основные методы верификации полного выздоровления и контроля за течением резидуальной болезни.

Определение лактатдегидрогеназы, Р-гликопротеина, гена множественной лекарственной резистентности (MDR1 гена), FLT3 мутации у больных острыми лейкозами в настоящее время проводится для выделения группы высокого риска.

Острые лейкозы. Классификация.

FAB (French-American-British) классификация, основанная на цитологической характеристике миелограммы, остается наиболее используемой для верификации основных форм острых нелимфобластных лейкозов (ОНЛЛ).