Аллергия на антибиотики: яд независимо от дозы

Аллергия на антибиотики: яд независимо от дозы

Общие принципы ведения пациентов с выявленными АР на антибиотики включают в себя: отмену препарата, вызвавшего развитие АР; патогенетическую и симптоматическую терапию; адекватную замену АП с учетом возможности перекрестного реагирования; проведение десенсибилизации при наличии абсолютных (жизненных) показаний к назначению АП.

Тактика врача в отношении пациентов, у которых есть указания в анамнезе на АР к АП, зависит как от клинических проявлений, так и от класса антибиотика и более подробно представлена ниже.

Аллергические реакции на b -лактамы

Все b -лактамы (пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы) содержат 4-члeнное кольцо, которое определяет их антибактериальную активность и в то же время является общей антигенной детерминантой, обуславливающей явление перекрестной аллергии внутри этой группы антибиотиков (табл. 9, рис. 1). Уровень перекрестного реагирования пациентов с аллергией на пенициллин в анамнезе более высокий при использовании карбапенемов, менее выражен при применения цефалоспоринов и минимальный при назначении монобактамов. У ряда пациентов могут возникать АР на цефалоспорины или полусинтетические пенициллины (около 10%) без перекрестного реагирования на пенициллин. Вероятно, это связано с выработкой IgЕ на боковые цепи цефалоспоринов и полусинтетических пенициллинов.

Таблица 9. Антибиотики, содержащие b -лактамное кольцо

Рис. 1. Строение основных b -лактамных антибиотиков, применяющихся в настоящее время (пунктирной линией обозначено b -лактамное кольцо).

Пенициллин. Первое сообщение об АР на пенициллин было опубликовано в 1946 году, а в 1949 году зафиксирован первый случай cмepти. Пенициллин является одной из наиболее частых причин, вызывающих лекарственные АР и анафилаксию. Частота возникновения АР на пенициллин в среднем составляет около 2%, однако существует значительный разброс по данным различных исследований от 1 до 10%. Такие колебания зависят от многих факторов, таких как предшествующее применение пенициллинов, путь введения, продолжительность лечения, длительность интервала между курсами терапии и др.

Среди клинических проявлений аллергии к пенициллину самыми тяжелыми являются анафилактический шок и СС. По частоте развития на первом месте стоят крапивница и отек Квинке. Реже отмечаются другие реакции (табл. 10).

Таблица 10. Частота развития АР на пенициллин (Л. Йегер, 1990)

• Бактериальный эндокардит, вызванный энтерококками
• Абсцесс мозга
• Бактериальный менингит
• Большинство инфекций, вызванных стафилококками или синегнойной палочкой (остеомиелит или сепсис)
• Листериоз
• Нейросифилис, сифилис у беременных

Десенсибилизация может проводиться только в отделении интенсивной терапии. Перед проведением десенсибилизации необходимо отменить b -блокаторы, включая глазные капли, а пациенты с бронхиальной астмой, должны получать адекватную базисную терапию. В течение всей процедуры необходимо проводить мониторинг ЭКГ. Десенсибилизация не должна осуществляться под защитой Н₁-блокаторов и глюкокортикоидов, так как эти препараты могут маскировать развитие аллергии.

Разработаны схемы для проведения как opaльной так и парентеральной десенсибилизации (табл. 12, 13). Если существует возможность, то желательно проводить перopaльную десенсибилизацию, так как она редко приводит к развитию анафилаксии. Осложнения перopaльной десенсибилизации включают умеренный зуд, крапивницу во время процедуры у 5% пациентов и у 25% при терапии АП в полной дозе. Острые реакции требуют применения соответствующей терапии и уменьшения дозы и (или) увеличения интервалов между приемами антибиотика. В случае развития легких системных реакций (зуд, преходящая крапивница, ринит) – любая доза препарата, вызвавшая их появление должна, вводиться повторно, до тех пор, пока пациент будет переносить ее нормально. Более серьезные реакции, такие, как гипотензия, отек гортани, астма, требуют соответствующей терапии и, если десенсибилизацию решено продолжить, доза АП должна быть снижена минимум в 10 раз и сохраняться до тех пор, пока состояние пациента не стабилизируется.

Таблица 12. Схема проведения перopaльной десенсибилизации у пациентов с аллергией на b -лактамы (T.J. Sullivan, 1993)

Таблица 13. Схема проведения парентеральной десенсибилизации у пациентов с аллергией на b -лактамы (T.J. Sullivan, 1993)

Приблизительно у 5% пациентов, после проведения десенсибилизации и начала терапии в полной дозе, могут встречаться сывороточноподобный синдром, гемолитическая анемия, гломерулонефрит, как следствие выработки пенициллинспецифических IgG во время десенсибилизации.

Важно подчеркнуть, что состояние десенсибилизации проходит через 24-48 часов, поэтому при повторном применении антибиотика необходимо проводить КП. Ввиду этого как КП, так и десенсибилизацию нельзя проводить «на будущее», если предполагается перерыв перед использованием полной дозы препарата. При необходимости назначить пенициллин повторно, следует снова проводить десенсибилизацию. Поддерживать состояние десенсибилизации можно с помощью длительного перopaльного приема пенициллина 2 раза в сутки, что используется у пациентов с муковисцидозом или при других заболеваниях требующих назначения пенициллинов.

АР на сульфаниламиды и ко-тримоксазол

Сульфаниламидные антибиотики содержат кольцо р-аминобензойной кислоты, которая является структурной частью ряда других лекарственных средств (табл. 14). Однако случаи перекрестного реагирования между ними встречаются относительно редко. Одним из наиболее частых проявлений аллергии на сульфаниламиды, является генерализованная макулопапулезная сыпь (1-4% пациентов). Реже встречаются АР в виде лекарственной лихорадки, тромбоцито- и нейтропении. Наиболее серьезные – многоформная эритема, синдромы Стивенса-Джонсона, Лайелла. В ряде случаев сыпь может служить начальным проявлением синдрома Стивенса-Джонсона.

Таблица 14. Препараты, содержащие р-аминобензойную кислоту.

• Бактериальный эндокардит, вызванный энтерококками
• Сульфаниламиды
• Тиазидные диуретики (хлорталидон)
• Фуросемид
• Производные сульфанилмочевины (хлорпропамид, глибенкламид, глипизид, гликлазид и др.)
• Диазоксид

Диагностические трудности представляет лихорадка, при приеме ко-тримоксазола, которая может достигает 39 o С и выше. В некоторых случаях лихорадка сопровождается сыпью. В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с синдромом Стивенса-Джонсона, скарлатиной, вирусными инфекциями, синдромом Кавасаки.

Ко-тримоксазол является препаратом выбора для профилактики и лечения состояний, обусловленных P.carinii у больных со СПИД, в то же время, у таких пациентов высока частота развития АР на сульфаметоксазол (компонент ко-тримоксазола). Нежелательные реакции на сульфаниламиды, как и на другие АП, которые метаболизируются в печени путем N-ацетилирования (рифампицин), встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов в 10 раз чаще, чем в общей популяции. Наиболее хаpaктерны реакции в виде макулопапулезных высыпаний, которые встречаются более чем у 50% ВИЧ-инфицированных пациентов.

В настоящее время не существует аллергенов для КП или методик исследования in vitro для определения сенсибилизации к сульфаниламидам. Отдается предпочтение проведению opaльных ПП и opaльной десенсибилизации, если ранее не возникали тяжелые АР.

Оральная ПП выполняется в условиях отделения интенсивной терапии. Пациент получает внутрь 1/10 часть от среднетерапевтической дозы, рассчитанной с учетом массы тела. Если в течение 1 часа не отмечается развития нежелательных реакций – назначается полная терапевтическая доза и проводится наблюдение в течение 1 часа. У пациентов с отсутствием реакции при проведении ПП могут возникать нетяжелые нежелательные реакции (кожный зуд, сыпь) у 20% пацентов, при использовании полной дозы. Указания в анамнезе на реакции в виде крапивницы или апластической анемии являются противопоказаниями к проведению opaльного провокационного теста и десенсибилизации.

Оральную десенсибилизацию рекомендуется начинать с применения 1% от полной дозы препарата в первый день, 10% во второй день, 30% в третий день и на четвертый день применять полную терапевтическую дозу. При экстренных показаниях: ко-тримоксазол вводят в/в через 20 минутные интервалы в дозах 0,8; 7,2; 40; 80; 400 и 680 мг сульфаметоксазола.

АР на другие антибиотики

При использовании фторхинолонов АР возникают у 0,4-2,2% пациентов. Особенно заслуживают внимания фототоксические реакции, которые развиваются после экспозиции при длине волны 320-400 нм. Они более хаpaктерны для ломефлоксацина, спарфлоксакцина, пефлоксацина, флероксацина. При приеме ломефлоксацина в вечернее время риск развития фототоксических реакций у больных достоверно снижается по сравнению с приемом в утренние часы.

Значительно реже встречаются лекарственная лихорадка, крапивница, отек Квинке, васкулиты, сывороточноподобный синдром, анафилактоидные реакции. Так, при применении ципрофлоксацина, в расчете на 1 миллион случаев использования препарата, анафилактический шок развивался у 0,33; анафилактические реакции – у 0,2; отек гортани – у 0,55; отек Квинке – у 0,9; сывороточноподобный синдром – у 0,025; аутоиммунная гемолитическая анемия – у 0,013 пациентов. Описаны единичные случаи развития синдрома Лайелла, кожного васкулита, фиксированных высыпаний, аллергической нефропатии при использовании ципрофлоксацина. Перекрестное реагирование между фторхинолонами изучено недостаточно, однако, имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют предполагать наличие высокой частоты перекрестных реакций между препаратами этой группы.

АР при применении макролидов отмечаются редко – до 0,5-1,0%. Наиболее часто аллергия на макролиды проявляется в виде кожных форм – крапивницы и макулопапулезных экзантем. В литературе описаны единичные случаи развития анафилаксии при применении макролидов. Данные о перекрестной аллергии сразу к нескольким макролидам отсутствуют, поэтому возможно использование других макролидных антибиотиков, при указании в анамнезе на аллергию к какому либо макролиду. По частоте развития АР макролидные антибиотики располагаются следующим образом: кларитромицин (1-3%) > эритромицин (1%) > азитромицин (0,7-1,8%) > рокситромицин (0,8%) > мидекамицин (0,15%).

Тетрациклины обладают относительно низким индексом сенсибилизации. Значительно чаще наблюдаются фототоксические реакции при применении хлортетрациклина и доксициклина.

Апластическая анемия после лечения хлорамфениколом (левомицетином) не является аллергической. Иммунологический механизм лежит в основе редких проявлений IgE-зависимых (крапивница, анафилаксия), а также клеточно-опосредованных реакций.

При применении аминогликозидов АР развиваются очень редко. Описаны лекарственная лихорадка, макулопапулезная сыпь, эксфолиативный дерматит при применении стрептомицина.

Основные проявления АР, вызываемых рифампицином, состоят в кожных высыпаниях (макулопапулезного хаpaктера), тромбоцитопении, гемолитической анемии, лекарственной лихорадке, интерстициальном нефрите. Существуют единичные сообщения о развитии синдрома Лайелла, фиксированной лекарственной эритемы.

Введение ванкомицина в ряде случаев может вызывать прямое высвобождение медиаторов аллергии из тучных клеток, и, как следствие, развитие анафилактоидных реакций, проявляющихся внезапной гипотонией, синдромом «красного человека», для которого хаpaктерны генерализованная эритема, кожный зуд, жжение. Медленное, в течение одного часа и более, в/в введение ванкомицина предупреждает развитие реакций у большинства пациентов.

Аллергия на антибиотики: яд независимо от дозы

Антибиотики были открыты еще в двадцатые годы Александром Флемингом. Это событие перевернуло жизнь людей. Многие заболевания перестали быть cмepтельными. Первым антибиотиком является пенициллин. Сейчас человек не умирает от пневмонии, сифилиса или туберкулеза. Все это в прошлом. Но возникла другая проблема. У людей стала проявляться аллергия на антибиотики.

Читать еще:  Хлоазма, мелазма – что это, причины возникновения и методы лечения?

Отчего она возникает

Аллергия на антибиотики редко возникает от единичного приема. Обычно она проявляется при повторном использовании препарата.

Бывает и так, что аллергическая реакция на антибиотики возникает мгновенно. Тут человеку нужна срочная медицинская помощь, потому что такие случаи чрезвычайно опасны и даже могут иметь летальный исход.

Существует три основные причины, от которых возникает аллергия от лекарства:

1. наследственность. Если у человека в роду имелись родственники, у которых была аллергия. Важно учитывать и то, что не обязательно аллергия должна была быть на антибиотик. Это могло быть любое другое лекарство.
2. если человек страдает пониженным иммунитетом. Сюда относятся различные заболевания, резко снижающие защитные функции организма.
3. иногда люди бездумно употрeбляют антибиотики при любом заболевании. При этом они не консультируются с врачом. Такое самолечение в 70% может стать причиной аллергии.

Человек должен уяснить то, что если он не сможет употрeбллять антибиотики, то ему нечем будет попросту лечиться. А покупать какие-то дорогие таблетки человек не хочет.

Основные симптомы

Аллергическая реакция на антибиотики явно проявляется у ребенка. У детей симптоматика выражена четче.

• фотосенсибилизация. В этом случае открытые участки кожи, подвергшиеся воздействию солнечного света, начинают краснеть. Тут же происходит наполнение протоплазмы клетки бесцветной жидкостью.
• сыпь на кожном покрове. Это обычная сыпь возникает из-за аллергии. Она может быть локализованной, то есть располагаться в строго определенном участке. Также есть вероятность, что сыпь образуется по всему телу.
• крапивница. Себя так проявляет аллергия на антибиотики. Крапивница проявляется красными пятнами по всему телу, иногда они имеют большой размер. Это место «горит» и подвержено сильному зуду.
• отек Квинке. Реакция организма на лекарство с летальным исходом. В результате отека Квинке, начинает отекать какой-нибудь участок тела. Обычно опухает гортань. Человек начинает задыхаться. Чтобы устранить асфиксию, необходима квалифицированная помощь. Неподготовленные люди вряд ли смогут ее оказать.
• синдром Лайелла. Он хаpaктеризуется буллезным поражением всей кожи. В этом случае отслаивается эпидермис, что приводит к инфекционным заражениям. Последствиями этого синдрома становится изменение в нервной системе и работе внутренних органов.
• синдром Стивенса-Джонса. Патология хаpaктеризуется воспалением слизистых оболочек.
• лекарственная лихорадка. Она проявляет себя повышенной температурой. Данный вид лихорадки не страшен. После отмены приема антибиотиков она проходит сама.
• сывороточноподобный синдром. Он хаpaктеризуется увеличением лимфатических узлов. Также начинают болеть все суставы.
• анафилактический шок. Наиболее опасное проявление аллергии на антибиотики. В этом случае симптомы проявляются в ближайшие тридцать минут. Они сопровождаются резким снижением артериального давления и отдышкой.

Это были основные симптомы аллергии на антибиотики. Большинство из них требуют немедленного медицинского вмешательства. Многое из перечисленного может убить человека.

Способы обнаружения и лечения

Обнаружить ее у человека очень сложно. Особенно проблематично делать такую пробу у ребенка. Детям обычно дают антибиотики с различными вкусовыми добавками, например, сиропы. Естественно, в таком лекарстве помимо активного вещества будет много чего лишнего. Из-за этого впоследствии будет очень сложно определить, отчего образуются аллергены.

Аллергия на антибиотики может быть определена кожной пробой. Для этого делается небольшой укол лекарственного препарата. Обычно одна десятая часть лекарства. Если возникает сыпь и покраснение эпидермиса, то это свидетельствует о предрасположенности к аллергии.

Данный тест не всегда себя оправдывает. После укола в организме еще не успевают образоваться метаболиты, то есть продукты распада. Поэтому аллергены сразу могут не дать обнаружить себя.

Вообще, любого человека нужно отучить от приема антибиотиков. Лучше дать возможность иммунной системе самой справиться с заболеванием, если есть такая возможность.

У пожилого человека аллергия проявляется редко. Такая же ситуация наблюдается у ребенка. Это объясняется его незрелой иммунной системой.

Как только проявится аллергия, ее необходимо лечить.

• следует отменить препарат или заменить его на другой;
• необходимо начать прием антигистаминных препаратов;
• человек должен обильно пить жидкость с активированным углем;
• при серьезных симптомах (анафилактический шок) применяют преднизолон и полисорб;
• человек с аллергической реакцией должен придерживаться диеты, а лучше голодания.

Лекарственная аллергия — страшный недуг. Особенно это касается антибиотиков. Многие болезни невозможно вылечить без них. Если же у человека аллергия, то он может стать обреченным. Кто-то может решить, что аллергены можно убить противоаллергенами, но это не так. Прием обоих препаратов резко подорвет здоровье и иммунную систему в целом.

Крапивница считается одной из самых сложнейших заболеваний аллергического хаpaктера. Диагностику и лечение данного недуга необходимо доверить врачу-аллергологу. Болезнь может развиваться по различным причинам, но всегда она должна подвергнуться тщательному лечению.

Причины развития крапивницы

По медицинской статистике замечено, что крапивница является достаточно распространенным явлением. Болезнь проявляется в виде кожных высыпаний (по виду напоминающих следы на коже от ожога крапивой). Сложность недуга представляется в том, что он легко может преобразоваться в хроническую форму заболевания. Такое случается, если симптоматика болезни наблюдается в течение 6-ти или же более недель.

Каковы же основные причины активации недуга?

• Аллергическая реакция организма. В данном случае кожные высыпания проявляются сразу же после того, как в организм больного поступил аллерген. Аллергия может выявляться на что угодно, но чаще это бывают продукты питания, укусы насекомых или же внешние воздействия окружающей среды. Опасна ли крапивница в виде аллергии? Конечно. Кроме кожных высыпаний у человека возможно проявление и иных признаков, например, отека слизистой или удушья, а эти симптомы могут принести негативные последствия для человека.
• Иммунокомплексный механизм активации крапивницы. Болезнь проявляется из-за нарушенности внутренних систем в организме по причине использования некоторых лекарственных препаратов.
• Анафилактоидные реакции организма. Крапивница у взрослых проявляется в случае, если клетки кожи высвобождают через себя большое количество неиспользованных ферментов, а также активных белков.
• Заболевания печени. В связи с изменением работоспособности печени идет разрушение важного вещества в человеческом организме — гистамина. Это вещество отвечает за аллергическое воспаление.
• Аутоиммунное воспаление. Крапивница появляется в том случае, если организм человека начинает отторгать свои собственные клетки в организме, принимая их за инородные тела.

Заболевания внутренних систем, которые проявляются под видом крапивницы

Некоторые болезни кроме основных симптомов способствуют появлению симптоматики в виде кожных высыпаний. К таковым болезням относятся:

• болезни желудочно-кишечного тpaкта — гастрит, колит, дисбактериоз, холецистит и т.п;
• вирусные, грибковые, бактериальные или паразитарные инфекции;
• эндокринные болезни — сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, дисфункция яичников и другие;
• заболевания, связанные с изменением структуры соединительной ткани — ревматизм, артрит;
• paковые опухоли.

Симптомы крапивницы

Аллергическая крапивница имеет свой основной симптом, проявляющийся под видом многочисленных красных высыпаний на коже. Сам болезненный волдырь напоминает по своему виду укус насекомого или же след от ожога крапивой. Волдыри всегда сопровождаются сильнейшим зудом. При обострении заболевания кожные высыпания могут сливаться в одно-единое целое.

Данная симптоматика схожа со многими иными кожными заболеваниями. Но крапивница имеет отличие, проявляющееся в виде обратимости кожных дефектов. То есть если сегодня болезнь выявляется на руках, то на завтра она способна проявиться на животе или на иных частях тела, а вот на руках же уже не останется и следа от кожного высыпания.

Сколько длится крапивница? Болезнь способна активизироваться в течение длительного промежутка времени, вплоть до 2-х и более месяцев. В данном случае заболевание принимает хроническую форму.

Чем опасна крапивница? Сама по себе болезнь не приносит опасности для окружающих, но вот для самого больного она может принести множество неприятных последствий. Кроме того, что недуг сопровождается неприятными болезненными симптомами — зудом, жжением кожи, воспалительными процессами, он еще способен и выявить более опасные последствия, в виде отека Квинке.

Как лечить крапивницу?

Наряду с использованием здорового питания больной должен быть подвержен медикаментозному лечению. Методы медикаментозной терапии назначаются только аллергологом или дерматологом. В основу лечения недуга у взрослых входит употрeбление антигистаминных препаратов: Эриус, Тавегил, Зиртек. У детей крапивница также лечится аналогичными препаратами, но дозировка их значительно меньше.

Важно помнить, что крапивница и различная аллергия может проявиться и после употрeбления некоторых лекарственных медикаментов, к ним относятся: аспирин, кодеин и другие.

Считается, что аллергия лечится и нетрадиционной терапией. Это правило не относится к исцелению от крапивницы. Как правило, не существует действенного природного препарата, который бы мог устранить аллергический недуг.

Лечебная диета

Одним из качественных способов лечения данной болезни является соблюдение определенного режима и рациона питания. Из меню больного устраняются все аллергенные продукты и алкоголь. Если аллергия вызвана каким-то определенным продуктом, то его рекомендуется навсегда удалить из жизни больного. В основу питания входят белковосодержащие продукты, нежирные мясо и рыба, овощные блюда, фрукты неаллергенного происхождения, каши из злаковых круп.

Профилактика крапивницы

Никакая аллергия не страшна человеку, если он будет использовать профилактические средства от данного заболевания.

Заболевание кожная крапивница не опасна для человека, который правильно питается, соблюдает здоровый образ жизни, своевременно лечится от сопутствующих заболеваний и избегает очагов инфекций.

Здоровье любого человека всегда зависит только от него самого. Только своими собственными силами можно не спровоцировать болезнь на активность, а при помощи докторов можно исцелиться пpaктически от любого недуга.

Передозировка антибиотиками

В период проведения антибактериальной терапии требуется выполнять правила приема лекарственных препаратов, иначе может развиться передозировка антибиотиками.

Причины передозировки

Существуют факторы, способствующие возникновению передозировки антибактериальными средствами:

• неправильно рассчитанная разовая доза (дозировка некоторых антибиотиков определяется с учетом массы тела пациента, также принимают во внимание возраст, состояние почек и печени ) ;
• прием препаратов без назначения врача (сейчас антибиотики можно приобрести в аптеках только по рецепту) ;
• одновременное употрeбление с алкогольными напитками (в состоянии опьянения пациент может случайно превысить дозу) ;
• нарушение правил хранения лекарственных средств в домашней аптечке (доступ могут получить дети , их внимание привлекают цветные таблетки) ;
• попытка самоубийства.

Читать еще:  Лечение популярными народными средствами красного плоского лишая

Симптомы передозировки антибиотиками

В зависимости от действующего вещества антибиотики делятся на группы . Если происходит передозировка антибиотиками , симптомы бывают разными, но есть общие для всех интоксикаций признаки :

• головная боль;
• гипертермия (до 40°С) ;
• суставные и мышечные боли;
• тошнота и сильная рвота ;
• нарушения в работе кишечника ;
• учащение сердцебиения ;
• перепады артериального давления;
• повышенное потоотделение;
• бред;
• нарушение формулы сна.

Существуют хаpaктерные симптомы, которые зависят от вида активного вещества, вызвавшего отравление.

При поражении печени цвет кожных покровов и склер становится желтоватым. Продолжение приема антибиотика повышает риск возникновения гепатита и нарушение функционирования органа. Такое поражение чаще связано с отравлением тетрациклинами.

Передозировка антибиотиками , последствия которой бывают тяжелыми , вызывает повышение в моче уровня белка и эритроцитов. Если пациент продолжает прием препарата, увеличивается риск развития уремии. Причиной такой патологии чаще становится интоксикация аминогликозидами.

После интоксикации может возникнуть токсический отит. Его хаpaктерными симптомами считаются:

• сильная боль в слуховом проходе;
• заложенность уха;
• шум;
• нарушение слуха.

Воспалительный процесс, не связанный с инфекционным поражением, чаще возникает при отравлении аминогликозидами.

Интоксикация лекарственными средствами отрицательно влияет на нервную систему. Могут поражаться зрительные нервы, способна нарушаться работа вестибулярного аппарата.

Со стороны органов желудочно- кишечного тpaкта отмечается раздражение слизистой кишечника , поджелудочной железы. Может возникать воспалительный процесс в полости рта, в желудке.

Отравление антибиотиками нередко становится причиной аллергической реакции , поражения зрительного нерва и сетчатки, неврологических нарушений. При поражении органов кроветворения может наступить cмepтельный исход.

Отравление пенициллином и цефалоспоринами

В результате интоксикации цефалоспорины (Цефазолин, Цефуроксим, Цефтриаксон, Цефтобипрол и др.) способны привести к развитию гемолитической анемии, тромбоцитопении, нейтропении, нарушению процесса свертывания крови .

• тошнота;
• диарея;
• рвота .

В результате введения пенициллина в больших дозах внутривенно может возникнуть гиперкалиемия (при патологиях почек ), приступ эпилепсии.

Также в результате введения средства в большом количестве отмечается судорожный синдром. При сильном превышении дозировки инъекция может вызвать энцефалопатию.

Превышение дозы Левомицетина

• тошнота;
• потеря аппетита;
• рвота ;
• дыхательная недостаточность.

Реже появляется сердечная недостаточность, нарушается процесс кроветворения. При несвоевременном оказании помощи может наступить летальный исход из-за нарушения дыхательных функций .

При передозировке препараты этой группы вызывают снижение защитных сил организма, происходят хаpaктерные изменения в составе крови .

Передоз антибиотиками тетрациклинового ряда

Передозировка препаратами тетрациклинового ряда (Тетрациклин, Миноциклин, Доксициклин, Демеклоциклин и др.) случается редко, однако представляет большую опасность (особенно для маленьких детей).

• тошнотой;
• болью в области желудка;
• стоматитом;
• мелкоточечными высыпаниями на коже.

Препараты с просроченным сроком годности могут вызвать гипокалиемию, повышение в крови уровня мочевой кислоты.

В результате применения лекарств в течение продолжительного времени способны появиться:

Отравление фторхинолонами

Препараты этой группы (Невиграмон, Палин, Пефлоксацин, Левофлоксацин, Тровафлоксацин и др.) являются токсичными, при интоксикации поражают в первую очередь почки , печень , органы сердечно-сосудистой системы.

Признаками поражения печени становятся:

• желтушный оттенок кожных покровов;
• зуд;
• сухость кожи.

При поражении почек отсутствует мочевыделение.

Передозировка аминогликозидами

Представителями этой группы являются: Канамицин, Стрептомицин, Гентамицин, Изепамицин и др. Теперь их почти не назначают, по этой причине интоксикации отмечаются реже.

В результате передозировки вредному воздействию подвергаются:

Оказание первой помощи

При появлении симптомов интоксикации антибиотиками, что делать, кроме вызова скорой помощи, понимают не все. Не каждый человек имеет достаточно знаний для оказания необходимой помощи пострадавшему.

• промыть пострадавшему желудок водой, вызвать рвоту ;
• дать сорбенты (Энтеросгель, активированный уголь, Полисорб) ;
• сделать очистительную клизму ;
• для замедления всасывания в желудке вредных веществ давать жидкости , обладающие обволакивающим действием (кисели, растворенный в воде крахмал) ;
• пораженного укладывают на бок, следят за состоянием;
• при появлении аллергической реакции можно принять антигистаминные средства.

Обильное питье (вода, чай без сахара) снижают концентрацию веществ в крови , помогают быстрее вывести препарат из организма с мочой.

Все перечисленные мероприятия выполняются при условии, что пострадавший находится в сознании. Не существует антидота при интоксикации антибиотиками.

Когда необходима медицинская помощь?

Оказание дальнейшей врачебной помощи осуществляется в условиях стационара. Антибиотики плохо выводятся из организма, по этой причине нельзя заниматься самолечением.

При эпилептическом припадке, потере сознания, нарушениях в деятельности сердца и дыхания, коматозном состоянии требуется госпитализация.

В отделении токсикологии принимают меры по детоксикации:

• для быстрого выведения токсинов из организма применяют форсированный диурез, увеличивая количество мочи;
• проводят гемосорбцию ( очищение крови с помощью специальной аппаратуры) ;
• при необходимости используют гемодиализ ( токсины из крови выводят при помощи аппарата искусственной почки ) ;
• в тяжелых случаях делают переливание крови .

Кроме того, назначают симптоматическое лечение:

• спазмолитиками;
• препаратами, улучшающими кровообращение;
• гепатопротекторами;
• сердечными гликозидами.

Осложнения и последствия передозировки антибиотиками

При своевременном оказании неотложной помощи, при правильном лечении в случае выявления признаков интоксикации прогноз благоприятный.

Аллергия на антибиотики: яд независимо от дозы

Общие принципы ведения пациентов с выявленными АР на антибиотики включают в себя: отмену препарата, вызвавшего развитие АР; патогенетическую и симптоматическую терапию; адекватную замену АП с учетом возможности перекрестного реагирования; проведение десенсибилизации при наличии абсолютных (жизненных) показаний к назначению АП.

Тактика врача в отношении пациентов, у которых есть указания в анамнезе на АР к АП, зависит как от клинических проявлений, так и от класса антибиотика и более подробно представлена ниже.

Аллергические реакции на b -лактамы

Все b -лактамы (пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы) содержат 4-члeнное кольцо, которое определяет их антибактериальную активность и в то же время является общей антигенной детерминантой, обуславливающей явление перекрестной аллергии внутри этой группы антибиотиков (табл. 9, рис. 1). Уровень перекрестного реагирования пациентов с аллергией на пенициллин в анамнезе более высокий при использовании карбапенемов, менее выражен при применения цефалоспоринов и минимальный при назначении монобактамов. У ряда пациентов могут возникать АР на цефалоспорины или полусинтетические пенициллины (около 10%) без перекрестного реагирования на пенициллин. Вероятно, это связано с выработкой IgЕ на боковые цепи цефалоспоринов и полусинтетических пенициллинов.

Таблица 9. Антибиотики, содержащие b -лактамное кольцо

Рис. 1. Строение основных b -лактамных антибиотиков, применяющихся в настоящее время (пунктирной линией обозначено b -лактамное кольцо).

Пенициллин. Первое сообщение об АР на пенициллин было опубликовано в 1946 году, а в 1949 году зафиксирован первый случай cмepти. Пенициллин является одной из наиболее частых причин, вызывающих лекарственные АР и анафилаксию. Частота возникновения АР на пенициллин в среднем составляет около 2%, однако существует значительный разброс по данным различных исследований от 1 до 10%. Такие колебания зависят от многих факторов, таких как предшествующее применение пенициллинов, путь введения, продолжительность лечения, длительность интервала между курсами терапии и др.

Среди клинических проявлений аллергии к пенициллину самыми тяжелыми являются анафилактический шок и СС. По частоте развития на первом месте стоят крапивница и отек Квинке. Реже отмечаются другие реакции (табл. 10).

Таблица 10. Частота развития АР на пенициллин (Л. Йегер, 1990)

• Бактериальный эндокардит, вызванный энтерококками
• Абсцесс мозга
• Бактериальный менингит
• Большинство инфекций, вызванных стафилококками или синегнойной палочкой (остеомиелит или сепсис)
• Листериоз
• Нейросифилис, сифилис у беременных

Десенсибилизация может проводиться только в отделении интенсивной терапии. Перед проведением десенсибилизации необходимо отменить b -блокаторы, включая глазные капли, а пациенты с бронхиальной астмой, должны получать адекватную базисную терапию. В течение всей процедуры необходимо проводить мониторинг ЭКГ. Десенсибилизация не должна осуществляться под защитой Н₁-блокаторов и глюкокортикоидов, так как эти препараты могут маскировать развитие аллергии.

Разработаны схемы для проведения как opaльной так и парентеральной десенсибилизации (табл. 12, 13). Если существует возможность, то желательно проводить перopaльную десенсибилизацию, так как она редко приводит к развитию анафилаксии. Осложнения перopaльной десенсибилизации включают умеренный зуд, крапивницу во время процедуры у 5% пациентов и у 25% при терапии АП в полной дозе. Острые реакции требуют применения соответствующей терапии и уменьшения дозы и (или) увеличения интервалов между приемами антибиотика. В случае развития легких системных реакций (зуд, преходящая крапивница, ринит) – любая доза препарата, вызвавшая их появление должна, вводиться повторно, до тех пор, пока пациент будет переносить ее нормально. Более серьезные реакции, такие, как гипотензия, отек гортани, астма, требуют соответствующей терапии и, если десенсибилизацию решено продолжить, доза АП должна быть снижена минимум в 10 раз и сохраняться до тех пор, пока состояние пациента не стабилизируется.

Таблица 12. Схема проведения перopaльной десенсибилизации у пациентов с аллергией на b -лактамы (T.J. Sullivan, 1993)

Таблица 13. Схема проведения парентеральной десенсибилизации у пациентов с аллергией на b -лактамы (T.J. Sullivan, 1993)

Приблизительно у 5% пациентов, после проведения десенсибилизации и начала терапии в полной дозе, могут встречаться сывороточноподобный синдром, гемолитическая анемия, гломерулонефрит, как следствие выработки пенициллинспецифических IgG во время десенсибилизации.

Важно подчеркнуть, что состояние десенсибилизации проходит через 24-48 часов, поэтому при повторном применении антибиотика необходимо проводить КП. Ввиду этого как КП, так и десенсибилизацию нельзя проводить «на будущее», если предполагается перерыв перед использованием полной дозы препарата. При необходимости назначить пенициллин повторно, следует снова проводить десенсибилизацию. Поддерживать состояние десенсибилизации можно с помощью длительного перopaльного приема пенициллина 2 раза в сутки, что используется у пациентов с муковисцидозом или при других заболеваниях требующих назначения пенициллинов.

АР на сульфаниламиды и ко-тримоксазол

Сульфаниламидные антибиотики содержат кольцо р-аминобензойной кислоты, которая является структурной частью ряда других лекарственных средств (табл. 14). Однако случаи перекрестного реагирования между ними встречаются относительно редко. Одним из наиболее частых проявлений аллергии на сульфаниламиды, является генерализованная макулопапулезная сыпь (1-4% пациентов). Реже встречаются АР в виде лекарственной лихорадки, тромбоцито- и нейтропении. Наиболее серьезные – многоформная эритема, синдромы Стивенса-Джонсона, Лайелла. В ряде случаев сыпь может служить начальным проявлением синдрома Стивенса-Джонсона.

Таблица 14. Препараты, содержащие р-аминобензойную кислоту.

• Бактериальный эндокардит, вызванный энтерококками
• Сульфаниламиды
• Тиазидные диуретики (хлорталидон)
• Фуросемид
• Производные сульфанилмочевины (хлорпропамид, глибенкламид, глипизид, гликлазид и др.)
• Диазоксид

Читать еще:  Лучшие мази от грибка ногтей и стопы

Диагностические трудности представляет лихорадка, при приеме ко-тримоксазола, которая может достигает 39 o С и выше. В некоторых случаях лихорадка сопровождается сыпью. В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с синдромом Стивенса-Джонсона, скарлатиной, вирусными инфекциями, синдромом Кавасаки.

Ко-тримоксазол является препаратом выбора для профилактики и лечения состояний, обусловленных P.carinii у больных со СПИД, в то же время, у таких пациентов высока частота развития АР на сульфаметоксазол (компонент ко-тримоксазола). Нежелательные реакции на сульфаниламиды, как и на другие АП, которые метаболизируются в печени путем N-ацетилирования (рифампицин), встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов в 10 раз чаще, чем в общей популяции. Наиболее хаpaктерны реакции в виде макулопапулезных высыпаний, которые встречаются более чем у 50% ВИЧ-инфицированных пациентов.

В настоящее время не существует аллергенов для КП или методик исследования in vitro для определения сенсибилизации к сульфаниламидам. Отдается предпочтение проведению opaльных ПП и opaльной десенсибилизации, если ранее не возникали тяжелые АР.

Оральная ПП выполняется в условиях отделения интенсивной терапии. Пациент получает внутрь 1/10 часть от среднетерапевтической дозы, рассчитанной с учетом массы тела. Если в течение 1 часа не отмечается развития нежелательных реакций – назначается полная терапевтическая доза и проводится наблюдение в течение 1 часа. У пациентов с отсутствием реакции при проведении ПП могут возникать нетяжелые нежелательные реакции (кожный зуд, сыпь) у 20% пацентов, при использовании полной дозы. Указания в анамнезе на реакции в виде крапивницы или апластической анемии являются противопоказаниями к проведению opaльного провокационного теста и десенсибилизации.

Оральную десенсибилизацию рекомендуется начинать с применения 1% от полной дозы препарата в первый день, 10% во второй день, 30% в третий день и на четвертый день применять полную терапевтическую дозу. При экстренных показаниях: ко-тримоксазол вводят в/в через 20 минутные интервалы в дозах 0,8; 7,2; 40; 80; 400 и 680 мг сульфаметоксазола.

АР на другие антибиотики

При использовании фторхинолонов АР возникают у 0,4-2,2% пациентов. Особенно заслуживают внимания фототоксические реакции, которые развиваются после экспозиции при длине волны 320-400 нм. Они более хаpaктерны для ломефлоксацина, спарфлоксакцина, пефлоксацина, флероксацина. При приеме ломефлоксацина в вечернее время риск развития фототоксических реакций у больных достоверно снижается по сравнению с приемом в утренние часы.

Значительно реже встречаются лекарственная лихорадка, крапивница, отек Квинке, васкулиты, сывороточноподобный синдром, анафилактоидные реакции. Так, при применении ципрофлоксацина, в расчете на 1 миллион случаев использования препарата, анафилактический шок развивался у 0,33; анафилактические реакции – у 0,2; отек гортани – у 0,55; отек Квинке – у 0,9; сывороточноподобный синдром – у 0,025; аутоиммунная гемолитическая анемия – у 0,013 пациентов. Описаны единичные случаи развития синдрома Лайелла, кожного васкулита, фиксированных высыпаний, аллергической нефропатии при использовании ципрофлоксацина. Перекрестное реагирование между фторхинолонами изучено недостаточно, однако, имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют предполагать наличие высокой частоты перекрестных реакций между препаратами этой группы.

АР при применении макролидов отмечаются редко – до 0,5-1,0%. Наиболее часто аллергия на макролиды проявляется в виде кожных форм – крапивницы и макулопапулезных экзантем. В литературе описаны единичные случаи развития анафилаксии при применении макролидов. Данные о перекрестной аллергии сразу к нескольким макролидам отсутствуют, поэтому возможно использование других макролидных антибиотиков, при указании в анамнезе на аллергию к какому либо макролиду. По частоте развития АР макролидные антибиотики располагаются следующим образом: кларитромицин (1-3%) > эритромицин (1%) > азитромицин (0,7-1,8%) > рокситромицин (0,8%) > мидекамицин (0,15%).

Тетрациклины обладают относительно низким индексом сенсибилизации. Значительно чаще наблюдаются фототоксические реакции при применении хлортетрациклина и доксициклина.

Апластическая анемия после лечения хлорамфениколом (левомицетином) не является аллергической. Иммунологический механизм лежит в основе редких проявлений IgE-зависимых (крапивница, анафилаксия), а также клеточно-опосредованных реакций.

При применении аминогликозидов АР развиваются очень редко. Описаны лекарственная лихорадка, макулопапулезная сыпь, эксфолиативный дерматит при применении стрептомицина.

Основные проявления АР, вызываемых рифампицином, состоят в кожных высыпаниях (макулопапулезного хаpaктера), тромбоцитопении, гемолитической анемии, лекарственной лихорадке, интерстициальном нефрите. Существуют единичные сообщения о развитии синдрома Лайелла, фиксированной лекарственной эритемы.

Введение ванкомицина в ряде случаев может вызывать прямое высвобождение медиаторов аллергии из тучных клеток, и, как следствие, развитие анафилактоидных реакций, проявляющихся внезапной гипотонией, синдромом «красного человека», для которого хаpaктерны генерализованная эритема, кожный зуд, жжение. Медленное, в течение одного часа и более, в/в введение ванкомицина предупреждает развитие реакций у большинства пациентов.

Передозировка антибиотиками

В период проведения антибактериальной терапии требуется выполнять правила приема лекарственных препаратов, иначе может развиться передозировка антибиотиками.

Причины передозировки

Существуют факторы, способствующие возникновению передозировки антибактериальными средствами:

• неправильно рассчитанная разовая доза (дозировка некоторых антибиотиков определяется с учетом массы тела пациента, также принимают во внимание возраст, состояние почек и печени ) ;
• прием препаратов без назначения врача (сейчас антибиотики можно приобрести в аптеках только по рецепту) ;
• одновременное употрeбление с алкогольными напитками (в состоянии опьянения пациент может случайно превысить дозу) ;
• нарушение правил хранения лекарственных средств в домашней аптечке (доступ могут получить дети , их внимание привлекают цветные таблетки) ;
• попытка самоубийства.

Симптомы передозировки антибиотиками

В зависимости от действующего вещества антибиотики делятся на группы . Если происходит передозировка антибиотиками , симптомы бывают разными, но есть общие для всех интоксикаций признаки :

• головная боль;
• гипертермия (до 40°С) ;
• суставные и мышечные боли;
• тошнота и сильная рвота ;
• нарушения в работе кишечника ;
• учащение сердцебиения ;
• перепады артериального давления;
• повышенное потоотделение;
• бред;
• нарушение формулы сна.

Существуют хаpaктерные симптомы, которые зависят от вида активного вещества, вызвавшего отравление.

При поражении печени цвет кожных покровов и склер становится желтоватым. Продолжение приема антибиотика повышает риск возникновения гепатита и нарушение функционирования органа. Такое поражение чаще связано с отравлением тетрациклинами.

Передозировка антибиотиками , последствия которой бывают тяжелыми , вызывает повышение в моче уровня белка и эритроцитов. Если пациент продолжает прием препарата, увеличивается риск развития уремии. Причиной такой патологии чаще становится интоксикация аминогликозидами.

После интоксикации может возникнуть токсический отит. Его хаpaктерными симптомами считаются:

• сильная боль в слуховом проходе;
• заложенность уха;
• шум;
• нарушение слуха.

Воспалительный процесс, не связанный с инфекционным поражением, чаще возникает при отравлении аминогликозидами.

Интоксикация лекарственными средствами отрицательно влияет на нервную систему. Могут поражаться зрительные нервы, способна нарушаться работа вестибулярного аппарата.

Со стороны органов желудочно- кишечного тpaкта отмечается раздражение слизистой кишечника , поджелудочной железы. Может возникать воспалительный процесс в полости рта, в желудке.

Отравление антибиотиками нередко становится причиной аллергической реакции , поражения зрительного нерва и сетчатки, неврологических нарушений. При поражении органов кроветворения может наступить cмepтельный исход.

Отравление пенициллином и цефалоспоринами

В результате интоксикации цефалоспорины (Цефазолин, Цефуроксим, Цефтриаксон, Цефтобипрол и др.) способны привести к развитию гемолитической анемии, тромбоцитопении, нейтропении, нарушению процесса свертывания крови .

• тошнота;
• диарея;
• рвота .

В результате введения пенициллина в больших дозах внутривенно может возникнуть гиперкалиемия (при патологиях почек ), приступ эпилепсии.

Также в результате введения средства в большом количестве отмечается судорожный синдром. При сильном превышении дозировки инъекция может вызвать энцефалопатию.

Превышение дозы Левомицетина

• тошнота;
• потеря аппетита;
• рвота ;
• дыхательная недостаточность.

Реже появляется сердечная недостаточность, нарушается процесс кроветворения. При несвоевременном оказании помощи может наступить летальный исход из-за нарушения дыхательных функций .

При передозировке препараты этой группы вызывают снижение защитных сил организма, происходят хаpaктерные изменения в составе крови .

Передоз антибиотиками тетрациклинового ряда

Передозировка препаратами тетрациклинового ряда (Тетрациклин, Миноциклин, Доксициклин, Демеклоциклин и др.) случается редко, однако представляет большую опасность (особенно для маленьких детей).

• тошнотой;
• болью в области желудка;
• стоматитом;
• мелкоточечными высыпаниями на коже.

Препараты с просроченным сроком годности могут вызвать гипокалиемию, повышение в крови уровня мочевой кислоты.

В результате применения лекарств в течение продолжительного времени способны появиться:

Отравление фторхинолонами

Препараты этой группы (Невиграмон, Палин, Пефлоксацин, Левофлоксацин, Тровафлоксацин и др.) являются токсичными, при интоксикации поражают в первую очередь почки , печень , органы сердечно-сосудистой системы.

Признаками поражения печени становятся:

• желтушный оттенок кожных покровов;
• зуд;
• сухость кожи.

При поражении почек отсутствует мочевыделение.

Передозировка аминогликозидами

Представителями этой группы являются: Канамицин, Стрептомицин, Гентамицин, Изепамицин и др. Теперь их почти не назначают, по этой причине интоксикации отмечаются реже.

В результате передозировки вредному воздействию подвергаются:

Оказание первой помощи

При появлении симптомов интоксикации антибиотиками, что делать, кроме вызова скорой помощи, понимают не все. Не каждый человек имеет достаточно знаний для оказания необходимой помощи пострадавшему.

• промыть пострадавшему желудок водой, вызвать рвоту ;
• дать сорбенты (Энтеросгель, активированный уголь, Полисорб) ;
• сделать очистительную клизму ;
• для замедления всасывания в желудке вредных веществ давать жидкости , обладающие обволакивающим действием (кисели, растворенный в воде крахмал) ;
• пораженного укладывают на бок, следят за состоянием;
• при появлении аллергической реакции можно принять антигистаминные средства.

Обильное питье (вода, чай без сахара) снижают концентрацию веществ в крови , помогают быстрее вывести препарат из организма с мочой.

Все перечисленные мероприятия выполняются при условии, что пострадавший находится в сознании. Не существует антидота при интоксикации антибиотиками.

Когда необходима медицинская помощь?

Оказание дальнейшей врачебной помощи осуществляется в условиях стационара. Антибиотики плохо выводятся из организма, по этой причине нельзя заниматься самолечением.

При эпилептическом припадке, потере сознания, нарушениях в деятельности сердца и дыхания, коматозном состоянии требуется госпитализация.

В отделении токсикологии принимают меры по детоксикации:

• для быстрого выведения токсинов из организма применяют форсированный диурез, увеличивая количество мочи;
• проводят гемосорбцию ( очищение крови с помощью специальной аппаратуры) ;
• при необходимости используют гемодиализ ( токсины из крови выводят при помощи аппарата искусственной почки ) ;
• в тяжелых случаях делают переливание крови .

Кроме того, назначают симптоматическое лечение:

• спазмолитиками;
• препаратами, улучшающими кровообращение;
• гепатопротекторами;
• сердечными гликозидами.

Осложнения и последствия передозировки антибиотиками

При своевременном оказании неотложной помощи, при правильном лечении в случае выявления признаков интоксикации прогноз благоприятный.

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19

Notice: Undefined variable: nooutput in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 15

Notice: Undefined variable: yarss in /var/www/iq22059882/data/www/detdom-vidnoe.ru/i_main_cached.php on line 19