Энцефалит Расмуссена – воспалительное заболевание ЦНС, возникающее преимущественно в детском возрасте

Энцефалит Расмуссена (лекция) Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Bien C.G.

Синдром Расмуссена подострый прогрессирующий очаговый энцефалит представляет собой редкое тяжелое заболевание головного мозга, возникающее преимущественно в детском возрасте. Основные характеристики синдрома Расмуссена: фармакорезистентные эпилептические приступы в рамках Epilepsia partialis continua, прогрессирующая церебральная гемиатрофия, прогрессирующие очаговые двигательные нарушения и расстройство высших психических функций в сочетании с неуклонно прогрессирующим течением. В лекции рассмотрены представления об этиологии , клинические проявления, стадии течения и диагностические критерии синдрома Расмуссена.Rasmussen’s syndrome subacute progressive focal encephalitis a rare serious illness of brain with onset mainly in children. The basic characteristics of Rasmussen’s syndrome: drug-resistant epileptic seizures within the limits of epilepsia partialis continua, progressive cerebral hemiatrophy, progressive focal movement disorders and cognitive disorders in combination with steadily progressive course of the disease. The lecture devoted to aetiology , clinical picture , stages of the disease and diagnostic criteria of Rasmussen’s syndrome.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Bien C.G.,

Текст научной работы на тему «Энцефалит Расмуссена (лекция)»

ЭНЦЕФАЛИТ РАСМУССЕНА (ЛЕКЦИЯ)!

RASMUSSEN’S ENCEPHALITIS (A LECTURE)2

University of Bonn, Germany

Синдром Расмуссена — подострый прогрессирующий очаговый энцефалит — представляет собой редкое тяжелое заболевание головного мозга, возникающее преимущественно в детском возрасте. Основные характеристики синдрома Расмуссена: фармакорезистентные эпилептические приступы в рамках Epilepsia partialis continua, прогрессирующая церебральная гемиатрофия, прогрессирующие очаговые двигательные нарушения и расстройство высших психических функций в сочетании с неуклонно прогрессирующим течением.

В лекции рассмотрены представления об этиологии, клинические проявления, стадии течения и диагностические критерии синдрома Расмуссена.

Ключевые слова: эпилепсия, синдром Расмуссена, этиология, клиническая картина, диагностические критерии.

Rasmussen’s syndrome — subacute progressive focal encephalitis — a rare serious illness of brain with onset mainly in children. The basic characteristics of Rasmussen’s syndrome: drug-resistant epileptic seizures within the limits of epilepsia partialis continua, progressive cerebral hemiatrophy, progressive focal movement disorders and cognitive disorders in combination with steadily progressive course of the disease.

The lecture devoted to aetiology, clinical picture, stages of the disease and diagnostic criteria of Rasmussen’s syndrome.

Key words: epilepsy, Rasmussen’s encephalitis, aetiology, clinical picture, diagnostic criteria.

‘ В отечественной литературе это заболевание называется «Энцефалит Кожевникова—Расмуссена».

2 Перевод лекции опубликован с разрешения автора. Перевод и подготовка к печати — М.Б. Миронов, Институт детской неврологии и эпилепсии имени Святителя Луки, Москва

Синдром Расмуссена (CP) — подострый прогрессирующий очаговый энцефалит — представляет собой тяжелое заболевание головного мозга. Редкое заболевание, возникающее преимущественно в детском возрасте. Более чем в 85% случаев дебютирует в возрасте до 10 лет. CP характеризуется следующими особенностями: фармакорезистент-ные эпилептические приступы в рамках epilepsiapartialis continua, прогрессирующая церебральная гемиатрофия, прогрессирующие очаговые двигательные нарушения и расстройство высших психических функций в сочетании с неуклонно прогрессирующим течением и возможно летальным исходом. Гистологическое исследование обнаруживает признаки хронического энцефалита и гибель нейронов.

Следует отметить основные факты, касающиеся энцефалита Расмуссена. CP проявляется как прогрессирующим неврологическим дефицитом, так и резис-

тентной эпилепсией. Синдром носит черты энцефалита —выявлены цитотоксиче-ские Т-лимфоциты, оказывающие повреждающее действие на нейроны и аст-роциты. Энцефалит Расмуссена относится к гемисферным синдромам. При этом наиболее эффективным методом лечения является гемисферэктомия, после которой ремиссия приступов отмечается более чем в 80% случаев.

Выделяют 3 фазы течения синдрома Расмуссена:

— острая фаза болезни;

— фаза остаточных явлений.

1-я стадия (продромальный период) характеризуется дебютом заболевания с фокальных моторных приступов (которым может предшествовать сенсомотор-ная аура) или со вторично-генерализованных пароксизмов. Частота приступов относительно невысока. После дебюта фокальных моторных приступов начинает формироваться преходящий пост-

Энцефалит Расмуссена (лекция)

Рус. жур. дет. невр.: т. VI, вып. 2, 2011.

РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

ТОМ VI ВЫПУСК 2 2011

приступный парез Тодда. Возможно также присоединение унилатеральных мио-клонических приступов. В течение нескольких недель или месяцев с момента дебюта происходит значительное нарастание частоты приступов. Средняя продолжительность этого периода составляет около 7 мес.

2-я стадия (активный период) характеризуется частыми, продолжительными приступами, статусным течением, постоянным эпилептическим миоклону-сом в одной половине тела (симптомо-комплекс эпилепсии Кожевникова). Продолжительность постприступных симптомов выпадения увеличивается, и постепенно развивается перманентный геми-парез. Присоединяются нарушение чувствительности по проводниковому типу, выпадение полей зрения. Постепенно нарастают расстройства высших психических функций и речи. Продолжительность этой стадии заболевания — около 8 мес.

3-я стадия (период стабилизации) в

80% случаев наступает в пределах 3-х лет от начала заболевания. Этот период характеризуется некоторой стабилизацией и уменьшением частоты эпилептических приступов при одновременном прогрес-сировании неврологических расстройств, нарушений высших психических функций и зрения.

В процессе длительного наблюдения за пациентами с энцефалитом Расмуссе-на в Германии за 6,3 года было выявлено 18 случаев СР. Места проживания пациентов напрямую зависели от плотности населения в каждом районе. В среднем выявляется 3,3 первичных пациента в год; 2,4 диагностированных первичных случая на 107 жителей в возрасте до 18 лет в год. В 38% случаев СР на том или ином этапе заболевания развивается epilepsia partialis continua.

Несмотря на длительный период изучения синдрома Расмуссена остаются нерешенными много вопросов. Почему очаг поражения при СР локализуется

Часть А. (все три подпункта обязательны для исполнения)

Клиническая диагностика — фокальные приступы (± epilepsia partialis continua) — унилатеральный неврологический дефицит

ЭЭГ — однополушарное замедление с наличием или отсутствием эпилептиформных изменений — региональное начало ЭЭГ-паттерна приступа

МРТ — очаговая атрофия коры одного полушария в сочетании с одним из следующих признаков — гиперинтенсивный сигнал от серого или белого вещества в режимах Т2/FLAIR — гиперинтенсивный сигнал или атрофия ипсилатеральной головки хвостатого ядра

Часть Б. (должны встречаться 2 из 3 признаков)

Клиническая диагностика Epilepsia partialis continua пли прогрессирующий унилатеральный неврологический дефицит

МРТ Прогрессирующая очаговая атрофия коры одного полушария

Гистопатология Признаки энцефалита: преобладание Т-лимфоцитов в результате активации микроглиальных клеток и реактивных изменений астроцитов

Таблица 1. Диагностические критерии энцефалита Расмуссена (European Consensus)

Энцефалит Расмуссена (лекция)

унилатерально? Какова причина воспаления? Что является антигенами? Является ли СР аутоиммунным заболеванием, или же вирусный агент, возможно, приводит к развитию вторичного аутоиммунного процесса?

До настоящего времени этиология СР неизвестна. Согласно современным представлениям, заболевание относится к медленным нейроинфекциям вирусной этиологии, но вирус не идентифицирован. Обсуждаются 3 основные причины патологического процесса: хроническая вирусная инфекция; острая вирусная инфекция, приводящая к локальным иммунным изменениям; аутоиммунный механизм, не связанный с инфекцией. В последние годы появились публикации об обнаружении у больных СР повышенно-

го титра антител к глутаматным (С1иЯ3) рецепторам. Однако, некоторые авторы, описывают наличие антител к глутаматным (С1иЯ3) рецепторам и при других формах эпилепсии. Аутоиммунную природу СР косвенно подтверждает сочетание этого синдрома с другими аутоиммунными заболеваниями.

Существуют аргументы в пользу вирусной природы СР. Реакция цитотокси-ческих Т-клеток служит характерным ответом на вирусную инфекцию. Причиной других однополушарных синдромов часто бывает вирусные заболевания (например, русский весенне-летний энцефалит). Таким образом, можно предположить, что СР вызван ранее неизвестным вирусом.

Энцефалит Расмуссена: фото, причины, симптомы и лечение

В настоящее время неврологические болезни у детей становятся все более распространенными. Связано ли это с плохой экологией или появлением новых вирусных заболеваний, неизвестно. Одним из недугов, который развивается в шестилетнем возрасте, является энцефалит Р асмуссена , который протекает в хронической форме и затрагивает обычно одно полушарие головного мозга. По МКБ-10 это заболевание имеет шифр G 04.8, оно характеризуется эпилептическими припадками с потерей сознания.

Синдром Расмуссена представляет собой хронический очаговый энцефалит, который характеризуется присутствием когнитивных расстройств, эпилепсии, сенсомоторного дефицита. Это редкое заболевание головного мозга, присущее детям до пятнадцати лет, при котором происходит атрофия одного из полушарий. Взрослые и подростки болеют крайне редко. Впервые о недуге заговорили в 1958 году благодаря американскому врачу Т. Расмуссену. Он на протяжении тридцати пяти лет наблюдал пятьдесят один случай заболевания у детей, поэтому данный недуг принято считать редким. Проявляется заболевание в слабости одной стороны тела, нарушением речи, умственными и неврологическими отклонениями.

Этиология и эпидемиология

Энцефалит Расмуссена (фото, страдающих данным недугом, предоставляется) в основном наблюдается у детей от пяти до восьми лет после перенесенного ОРВИ. Главной особенностью считается то, что патология может проявиться в возрасте до двух лет. Развивается энцефалит в двух случаях из ста семи, в возрасте менее восемнадцати лет. В настоящее время существуют две гипотезы, согласно которым воспаление головного мозга бывает результатом влияния инфекций, или оно может носить аутоиммунный характер. После достижения своего пика прогрессирование патологии замедляется и останавливается, но неврологические нарушения остаются на всю жизнь.

Читать еще:  Признаки рассеянного склероза у женщин 8636 0 16.03.2017

Энцефалит Расмуссена: причины синдрома

На сегодняшний день точные причины патологии неизвестны. Медики утверждают, что недуг может появиться в результате воздействия вирусов или иметь аутоиммунный генезис. Некоторые специалисты относят заболевание к вирусной нейроинфекции, но попытки выделить возбудитель безрезультатны. В пользу иммуногенетических факторов развития патологии говорит тот факт, что были выявлены у больных антитела к глутаматному рецептору, воздействие которых провоцирует гибель нейронов. Поэтому Р асмуссена энцефалит обуславливается очаговым характером, при котором поражается одна доля мозга. Если недуг распространяется на оба полушария, пациент умирает.

Главным признаком заболевания является эпилепсия с утратой сознания. В некоторых случаях появляются моторные приступы без потери сознания, которые наблюдаются на лице или одной конечности. Практически всегда происходят подергивания мышц. В начале недуга они отсутствуют, проявляются только спустя несколько месяцев или лет после первых приступов эпилепсии. Очень часто энцефалит Расмуссена симптомы имеет очаговые, что проявляется гамипарезом. При этом присутствуют сенсорные нарушения, афазия, когнитивные расстройства, олигофрения и иные психические отклонения.

Стадии развития недуга

В медицине принято различать три стадии патологии:

1. Продромальная стадия, продолжительность которой может составлять от восьми месяцев до восьми лет. У большей части больных наблюдаются простые судорожные пароксизмы. В остальных случаях проявляется эпилепсия. Сначала судороги нечастые, постепенно число приступов возрастает. Когда эпилептический припадок наблюдается в первый раз, он сопровождается параличом Тодда, что возникает в конечностях в виде судорожных сокращений.
2. Период активный (острый), характеризующийся присоединением неврологических и когнитивных отклонений и судорог мышц. Приступы эпилепсии затрагивают одну половину тела только у десяти процентов больных. Эта стадия может продолжаться от четырех до восьми месяцев.
3. Резидуальная стадия или период стабилизации обусловливается стойкими припадками и неврологическими отклонениями, но не частыми. Р асмуссена энцефалит стабилизируется спустя три года после первого проявления. Хотя приступы становятся реже, остаются зрительные, когнитивные и сенсомоторные расстройства. У некоторых больных наблюдается ожирение и раннее половое созревание.

Патология у взрослых

Заболевание у взрослых наблюдается значительно реже, чем у детей. Так, энцефалит Расмуссена во взрослом возрасте сопровождается поражением затылочной доли мозга и обоих полушарий. В начале проявления болезни происходят двигательные расстройства и височная эпилепсия. У взрослых людей энцефалит протекает в две стадии и лечится в основном иммуноглобулином, оперативное вмешательство может не дать никаких результатов. Патология сопровождается неврологическими расстройствами и атрофией головного мозга, но они менее выражены, чем в детском возрасте.

Диагностика

На первой стадии заболевания симптоматика практически отсутствует, поэтому поставить точный диагноз затруднительно. Когда патология переходит в острую стадию, наблюдается центральный гемипарез, постоянные мышечные судороги, нарушения речи, когнитивные расстройства, психическая истощаемость. Чтобы выявить энцефалит Расмуссена, диагностика проводится при помощи электроэнцефалографии, которая показывает явные нарушения. Также проводится исследование полей зрения, МРТ и КТ головного мозга, которые показывают увеличение зоны атрофии коры. Обследования проводят в динамике для того, чтобы правильно оценивать степень моторных нарушений. Также необходимо периодическое нейропсихологическое исследование для определения когнитивных нарушений.

Дифференциальная диагностика

С целью исключения другой патологии ЦНС проводят лабораторную диагностику и анализ цереброспинальной жидкости. Необходимо отличать данное заболевание от внутримозговых опухолей, кист, энцефалитами другого происхождения и другими видами детских эпилепсий. Чтобы поставить точный и правильный диагноз, проводят дифференциальную диагностику с синдромами Ландау-Клеффнера и Леннокса-Гасто, корковой дисплазией и т. д.

Энцефалит Расмуссена методики лечения предполагает различные, начиная от традиционной терапии и, заканчивая оперативным вмешательством. В качестве начального лечения обычно применяют терапию иммуноглобулинами. Затем к ней добавляют кортикостероиды, иммуносупрессию. В некоторых случаях используют плазмафарез и иммуносорбцию.

Традиционно медики используют лечение противоэпилептическими препаратами, чтобы замедлить атрофические изменения в головном мозге. Для этого назначают вальпроаты и «Карбамазепин», «Топирамат», а также противовирусные препараты. На ранних стадиях заболевания прибегают к оперативному вмешательству, что дает возможность добиться ремиссии. Операция проводится нейрохирургами и характеризуется использованием гемисферэктомии, что заключается в удалении полушария или «выключении» его. На время купировать припадки помогает транскраниальная магнитная стимуляция. На сегодняшний день большое количество исследований заболевания отсутствуют, поэтому определенной стратегии лечения патологии нет.

Чаще всего Р асмуссена энцефалит имеет неблагоприятный прогноз. Смерть может наступить в период от трех до пятнадцати лет после первого случая эпилептического приступа. В некоторых случаях возможна стабилизация недуга, но у больных наблюдается тяжелая двигательная и когнитивная активность. Если патология поражает оба полушария, то наступает летальный исход. Это происходит в основном в том случае, когда патология проявляется в раннем возрасте, что связано с незрелостью иммунной системы ребенка. Если болезнь не лечить, то у человека отмечается умственная отсталость, паралич. Хирургическое вмешательство может способствовать снижению числа приступов, но у больных остается нарушение речи и парез.

Энцефалит Расмуссена – воспалительное заболевание ЦНС, возникающее преимущественно в детском возрасте

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Энцефалит Расмуссена (ЭР)
2. Синонимы:
• Хронический фокальный (локализованный) энцефалит
3. Определение:
• Хроническое прогрессирующее одностороннее воспаление мозговой ткани неясной этиологии
• Характеризуется рефрактерной фокальной эпилепсией, прогрессирующей гемиплегией, когнитивными нарушениями

1. Общие характеристики энцефалита Расмуссена:
• Лучший диагностический критерий:
о Односторонняя прогрессирующая атрофия головного мозга
о На ранних стадиях заболевания по данным КТ/МРТ часто наблюдается нормальная картина:
— На ранней стадии заболевания возникает кортикальный отек, затем происходит повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ/FLAIR в коре/субкортикальных отделах с последующей атрофией
— В большинстве случаев повреждение головного мозга развивается в первые 8-12 месяцев с момента начала заболевания
• Локализация:
о Полушарие головного мозга
о Обычно одностороннее поражение преимущественно лобной/островковой и теменной долей
— Атрофия прецентрального, нижнего отдела лобной доли: Контрлатеральная потеря объема мозжечка (перекрестный мозжечковый диашиз)
• Размеры:
о Вариабельны, обычно соответствуют размерам пораженной доли, иногда патологический процесс охватывает все полушарие
• Морфология:
о Фокальные изменения, «распространяются по всему полушарию»
о По мере прогрессирования становятся более диффузными

2. КТ признаки энцефалита Расмуссена:
• Бесконтрастная КТ:
о Изначально изменения отсутствуют → атрофия
• КТ с контрастированием:
о Контрастирование обычно не наблюдается
о Редко преходящее контрастирование мягкой мозговой оболочки и/или коры

(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у годовалого ребенка с фокальными судорожными приступами, устойчивыми к лекарственной терапии, и прогрессирующим левосторонним гемипарезом в субкортикальном белом веществе правого полушария головного мозга определяется легкое повышение интенсивности сигнала.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента через месяц наблюдается выраженная потеря объема мозговой ткани правого большого полушария и углубление борозд. На серии МР-томограмм при энцефалите Расмуссена прослеживается прогрессирующая атрофия головного мозга в сочетании с изменениями сигнальных характеристик коры/субкортикального белого вещества.

3. МРТ признаки энцефалита Расмуссена:
• Т1-ВИ:
о «Стушеванность» борозд, обусловленная отеком на ранней стадии заболевания
• Т2-ВИ:
о Ранний фокальный отек извилин:
— «Стушеванность» границы серого и белого вещества (СВ/БВ) и удлинение времени Т2
— ± поражение базальных ганглиев, гиппокампа
о Поздняя стадия: атрофия пораженной доли или полушария головного мозга
• FLAIR:
о Зоны повышенной интенсивности сигнала в кортикальных и субкортикальных отделах, увеличивающиеся в размерах стечением времени
о Поздняя стадия: атрофия, энцефаломаляция/глиоз
• Т2* GRE:
о Обычно нормальная картина
о Кровоизлияние отсутствует
• ДВИ:
о Легкое повышение интенсивности сигнала на исходных изображениях; ↑ диффузионного коэффициента
• Постконтратсное Т1-ВИ:
о Обычно контрастирование отсутствует:
— В некоторых случаях наблюдается легкое контрастирование мягкой мозговой оболочки и/или коры
• МР-спектроскопия:
о ↓ пика N-ацетиласпартата (NAA) и холина; ↑ пиков миоинозитола, глутамина/глутамата

4. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия с Тс-99m ГМПАО: ↓ перфузии даже при нормальной МР-картине
• ПЭТ/ОФЭКТ:
о Диффузное ↓ метаболизма/перфузии в полушарии
о Перекрестный мозжечковый диашиз
о Преходящий гиперметаболизм может быть связан с недавно перенесенным судорожным приступом (редко):
— Мультифокальный гиперметаболизм поданным исследования с С-11-метионином

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ + оценка клинических симптомов + соответствующие признаки на ЭЭГ
• Советы по протоколу исследования:
о МРТ с контрастным усилением ± ПЭТ (ФДГ)

(а) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у пациента с энцефалитом Расмуссена (подтвержден по данным биопсии) определяется расширение левой сильвиевой борозды, обусловленное потерей объема мозговой ткани и сочетающееся с субкортикальным глиозом лобной покрышки.
(б) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у того же пациента определяется потеря объема мозговой ткани и глиоз лобной покрышки слева.

в) Дифференциальная диагностика энцефалита Расмуссена:

1. Синдром Стерджа-Вебера:
• Пламенеющий невус лица и контрастируемая ангиома мягкой мозговой оболочки
• Прогрессирующая полушарная атрофия
• Кальцификация коры

2. Синдром MELAS (митохондриальная энцефаломиопатия, лактоацидоз и инсультоподобные эпизоды):
• Острый: может вызывать повышение интенсивности сигнала от коры (наиболее часто в теменно-затылочной области) + ДВИ
• Хронический: атрофия коры, формирование лакун (базальные ганглии, таламус)

3. Синдром Дайка-Давыдова-Массона (полушарный инфаркт в пренатальном/неонатальном периоде):
• Односторонняя церебральная атрофия
• Компенсаторное утолщение костей черепа
• Приподнятость каменистого гребня височной кости и гипераэрация околоносовых пазух
• Развивается после инфаркта во внутриутробном или перинатальном периоде

Читать еще:  Взаимосвязь иммунитета и аллергии

4. Фокальная кортикальная дисплазия:
• Может вызывать полушарный эпилептический статус, что приводит к односторонней потере объема мозговой ткани

5. Другие аутоиммунные воспалительные заболевания:
• Односторонний васкулит головного мозга, паранеопластические синдромы, онконейрональные антитела

(а) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у четырехлетней девочки с хроническим локализованным энцефалитом Расмуссена определяется выраженная атрофия лобной доли. Обратите внимание на расширение лобного рога левого бокового желудочка заместительного генеза и расширение круговой борозды островка что является признаком потери объема островковой доли.
(б) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у того же пациента определяется атрофия верхней и средней лобных извилин Атрофия и субкортикальный глиоз распространяются на нижнюю лобную извилину слева.

1. Общие характеристики энцефалита Расмуссена:
• Этиология:
о Этиология и патогенез энцефалита Расмуссена (ЭР) остаются неизвестными
о Накапливаются данные о том, что заболевание носит аутоиммунный характер:
— Антитело-опосредованная, Т-клеточная цитотоксичность и индуцированная микроглией денерация
• Генетика:
о Возможно существование вирусного триггера генетически обусловленной иммунодисфункции
• Ассоциированные аномалии:
о Сочетание трех потенциальных факторов может инициировать/закреплять процессы, ведущие к поражению мозговой ткани:
— Вирусная инфекция
— Аутоиммунные антитела
— Аутоиммунные цитотоксические Т-лимфоциты

2. Стадирование и классификация:
• Три стадии течения энцефалита Расмуссена (ЭР):
о Продромальная стадия: неспецифическая симптоматика, низкая частота судорожных приступов и легкая гемиплегия
о Острая стадия: частые судорожные приступы, часто парциальная непрерывная эпилепсия, прогрессирующий гемипарез, когнитивные нарушения
о Стадия резидуальных изменений: перманентная и стабильная неврологическая симптоматика и сохраняющиеся судорожные приступы
• Классификация и стадирование: МРТ (Т2-ВИ):
о Стадия 1: отек/гиперинтенсивный сигнал
о Стадия 2: нормальный объем мозговой ткани/гиперинтенсив-ный сигнал
о Стадия 3: атрофия/гиперинтенсивный сигнал
о Стадия 4: прогрессирующая атрофия и нормальные сигнальные характеристики

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Полушарная атрофия коры
• Зона поражения часто окружена неизменной корой или зоной легкого воспаления:
о Данные при биопсии могут вводить в заблуждение

4. Микроскопия:
• Классификация Робитэйла описывает воспаление коры, потерю нейронов и глиоз в пределах 1 полушария:
о Группа 1 (патологически активная форма): активный воспалительный процесс:
— Микроглиальные узелки ± нейронофагия, округлые пери-васкулярные клетки
о Группа 2 (активная и отдаленная форма): обострение на фоне хронического течения:
— Вышеизложенное + некроз и формирование полостей, затрагивающие всю толщину коры в ≥ 1 гиральном сегменте
о Группа 3 (менее активная «отдаленная» форма):
— Потеря нейронов/глиоз и меньшее количество микроглиальных узелков
о Группа 4 («выгорание»):
— Формирование неспецифического рубца со слабо активным воспалением

д) Клиническая картина:

1. Проявления энцефалита Расмуссена:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Рефрактерная эпилепсия, клонические судороги
о Прогрессирует до парциальной непрерывной эпилепсии
о Другие: гемипарез, зрительные и сенсорные нарушения, дизартрия, дисфазия, изменения личности
• Клинический профиль:
о Дети младшего возраста с прогрессирующей парциальной эпилепсией, некупируемой лекарственными средствами
• Клиническое течение:
о Парциальные комплексные судорожные приступы с увеличивающейся частотой возникновения
о У 20% пациентов проявляется эпилептическим статусом
о Вслед за этим наступает рост тяжести судорожных приступов, прогрессирующий гемипарез, нарушение когнитивной функции, смерть
• ЭЭГ: изначально картина от нормальной до персистирующего одностороннего замедления ± эпилептогенная активность
• СМЖ: ± олигоклональные полосы

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно начинается в детстве (6-8 лет)
о В 10% случаев развивается у подростков или взрослых
• Пол:
о М = Ж
• Этническая принадлежность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о Наличие предшествующего эпизода воспаления (50% случаев):
— Тонзиллит, инфекция верхних дыхательных путей, средний отит

3. Течение и прогноз:
• В большинстве случаев гемиплегия и нарушение когнитивной функции
• Для пациентов старшего возраста характерен более длительный продромальный период и затяжное течение
• Неблагоприятный прогноз
• Развитие гемиплегии неизбежно ± лечение

4. Лечение:
• Заболевание рефрактерно к противосудорожным препаратам
• ± преходящее улучшение состояния при плазмоферезе, внутривенной терапии иммуноглобулинами, лечении стероидными препаратами, агентами, направленными на В-клетки и Т-клетки
• При ЭР полное излечение судорожных приступов достигается только за счет хирургического вмешательства:
о функциональная гемисферэктомия/центральное разобщение
о Гемисферэктомия

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Предполагайте энцефалит Расмуссена при:
о ↑ частоты возникновения парциальных комплексных судорожных приступов, постиктального неврологического дефицита у пациентов (1-15 лет) с изначально «нормальной» визуализационной картиной
о Некупируемой эпилепсии с прогрессирующей атрофией одного полушария в виде повышения интенсивности сигнала на Т2-ВИ

ж) Список литературы:

1. Leypoldt F et al: Autoimmune encephalopathies. Ann N Y Acad Sci. ePub, 2014
2. Press C et al: The Janus-faced nature of Rasmussen’s encephalitis. Semin Pediatr Neurol. 21 (2):129-36, 2014
3. Varadkar S et al: Rasmussen’s encephalitis: clinical features, pathobiology, and treatment advances. Lancet Neurol. 13(2): 195—205, 2014
4. Nabbout R: Autoimmune and inflammatory epilepsies. Epilepsia. 53 Suppl 4:58-62, 2012
5. Takei H et al: Dual pathology in Rasmussen’s encephalitis: a study of seven cases and review of the literature. Neuropathology. 30(4):381-91, 2010
6. Cauley KA et al: Diffusion tensor imaging and tractography of Rasmussen encephalitis. Pediatr Radiol. 39(7):727—30, 2009
7. Faingold R et al: MRI appearance of Rasmussen encephalitis. Pediatr Radiol. 39(7):756, 2009
8. Tessonnier L et al: Perfusion SPECT findings in a suspected case of Rasmussen encephalitis. J Neuroimaging. 19(4):378—80, 2009
9. Bien CG et al: Diagnosis and staging of Rasmussen’s encephalitis by serial MRI and histopathology. Neurology. 58(2):250—7, 2002

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.4.2019

Что такое синдром Расмуссена? Симптомы и лечение

Синдром Расмуссена (синонимы: хронический очаговый энцефалит, болезнь Расмуссена) – заболевание головного мозга воспалительной природы, поражающее преимущественно детей в возрасте до 15 лет. Отличительной особенностью синдрома является особая устойчивость к лечению эпилептических приступов и атрофическими поражениями одного из полушарий головного мозга.

Этиология и патогенез синдрома Расмуссена

Наука не может подтвердить точную этиологическую причину проявления синдрома, однако существуют гипотезы, основанные на трех ключевых факторах, провоцирующих возникновение болезни: вирусная, аутоиммунных антител и цитотоксических Т-лимфоцитов.

Аутоиммунными антителами называют белковые структуры, вырабатываемые в организме, обладающие способностью причинить ему вред путем повреждения и разрушения физиологически здоровых клеток.

Цитотоксические Т-лимфоциты относятся к исполнителям иммунной системы организма, роль которых заключается в уничтожении поврежденных патогенными структурами клеток собственного организма. Второе название цитотоксических Т-лимфоцитов – Т-киллеры.

Современная наука все больше склоняется именно к аутоиммунной этиологии возникновения синдрома Расмуссена на фоне непосредственного участия Т-киллеров. Доказано, что их объем в циркулирующей крови напрямую связан с частотой эпилептических приступов.

Аналогичная картина наблюдается при исследовании спинномозговой жидкости и плазмы крови больных детей в отношении некоторых аутоиммунных антител, однако консенсуса в их причастности к энцефалиту Расмуссена не найдено.

Причиной атрофических изменений нейронов полушария головного мозга, в течение энцефалитного генеза, является усиление апоптоза его нейронов на фоне значительного и прогрессирующего снижения их количества.

Апоптоз – феномен физиологически нормальный для организма теплокровных. Благодаря ему происходит постепенное отмирание старых нервных клеток. Особенность апоптоза заключается в регулируемом и программируемом уровне процесса отхода старых клеток. Таким образом, процесс компенсации происходит постепенно, без нейродефицита. Превышение количества Т-киллеров и преобладающий апоптоз астроцитов – очень характерный гистопатологический признак при синдроме Расмуссена.

Астроциты – отдельный вид нервных клеток серого и белого вещества головного мозга, которые оказывают поддерживающую, питательную, восстановительную, защитную и посредническую функции основных нервных клеток. Поражение и снижение концентрации астроцитов – начальный признак атрофических явлений среди рабочих нейронов.

Считается, что спонтанная атака на астроциты некоторыми аутоиммунными телами и цитотоксическими Т-лимфоцитами и вызывает атрофию рабочих нейронов, что, в свою очередь, ведет к проявлению клиническое картины энцефалита.

Симптоматика синдрома Расмуссена

Основополагающим признаком для постановки диагноза на энцефалит Расмуссена, являются характерные для него эпилептические приступы, часто завершающиеся потерей сознания. Обострение протекает на фоне стабильного гиперкинеза – непроизвольными движениями различных групп скелетных мышц, гемипареза – частичного одностороннего паралича конечностей, нарушениями речи и слабоумием. Электроэнцефалография (ЭЭГ) демонстрирует замедленную активность в области пораженного полушария.

За последние 10 лет к традиционной симптоматике присоединились эпилептические судороги языка и двустороннее поражение головного мозга на фоне отсутствия гемипареза.

Современная невропатология выделяет три стадии энцефалита Расмуссена, протекающих последовательно одна за другой, либо возникающих самостоятельно:

• Продромальная стадия, со средней продолжительностью около 7 месяцев. Чаще возникает в срок от постнатального периода до возраста 8 лет. Для продромальной стадии характерны единичные эпилептические приступы, гемипарез проявляет себя в достаточно легко форме и крайне редко. У трети пациентов продром отсутствует, у остальных – переходит в следующую – острую стадию;
• Острая стадия. Для данной стадии характерны очень частые эпилептические приступы с участием одной или нескольких мышечных групп на фоне прогрессирующего гемипареза, слабоумия и афазии – потере навыков разговорной речи или ее нарушение. Средняя продолжительность стадии – 6-8 месяцев, которая в 95% случаев заболеваемости переходит в третью стадию;
• Резидуальная стадия. Количество и частота эпилептических приступов снижена, эпипарез достигает частоты 99% из общего числа пациентов.

Читать еще:  Проявление аллергии на губах у взрослых и детей

Гемипарез является основным маркером стадийности синдрома Расмуссена, благодаря его яркому проявлению и характеру изменений на различных стадиях течения синдрома.

Эпилептические обострения при синдроме Расмуссена также имеют свои характерные особенности, позволяющие проводить точную диагностику на органическое повреждение одного из полушарий головного мозга:

• Эпилептическим припадкам свойственен полиморфизм – на протяжении болезни могут проявляться моторные нарушения среди различных групп мышц;
• Высокая частота припадков;
• Высокая устойчивость эпилептических приступов к медикаментозной терапии.

Полиморфизм эпилепсии легко объясняется последовательным шагом атрофических изменений по одному полушария, что доказано популяционными неврологическими исследованиями. Этот же факт обуславливает и одностороннее вовлечение конечностей в процесс судорожных реакций.

В отличие от детей, у взрослых симптоматика энцефалита прогрессирует крайне медленно и менее выражена, что связано с более высоким уровнем компенсаторных механизмов.

В этом случае, отмечают преимущественное поражение затылочной и височной долей полушария. Клинические признаки проявляются постепенно, с годами дополняя общую картину, к примеру, на начальных этапах на первый план выходят моторные нарушения, а через год к ним присоединяется нарушение речи.

Диагностика синдрома Расмуссена всегда носит комплексный клинический, электрофизиологический (ЭЭГ) и морфологический (МРТ) характер. Особенно легко диагностируется синдром на более поздних этапах, в своей хронической форме, а что касается первых проявлений болезни – отсутствие гемипареза и других явных симптомов неврологических дисфункций, осложняют постановку диагноза. Такая ситуация сильно осложняет прогноз, поскольку использование иммуностимулирующих препаратов на начальных этапах болезни, особенно эффективно.

Лечение синдрома Расмуссена

Феномен устойчивости припадков к лечению антиконвульсивными препаратами позволяет провести лишь один эффективный способ лечения – хирургическое удаление атрофированной части мозга. На ранних стадиях болезни используют антиэпилептические препараты и диету, богатую жирами, но бедную углеводами, однако такая схема очень мало эффективна.

С 2008 года в практику лечения эпилепсии вменена транскраниальная магнитная стимуляция, которая довольно долго предотвращает рецидивы приступов. В качестве дополнительной терапии используют плазмаферез, иммунносупрессию гормонами и иммуномодуляцию сывороткой.

Прогноз при синдроме Расмуссена неоднозначен. Запущенное заболевание зачастую приводит к умственной отсталости и полному параличу. Независимо от проводимого лечения, в том числе и хирургического, у больного в любом случае останутся гемипарез и нарушения речи.

Отчего возникает аутоиммунный энцефалит

Аутоиммунный энцефалит является заболеванием, при котором аутоантитела повреждают белое и серое вещество мозга, вызывают дегенеративные процессы. Это опасная патология, которая в короткий срок приводит к серьезным нарушениям функций мозга, тяжело поддающимся лечению.

Механизм развития

Точной информации о развитии этого заболевания до сих пор нет. В большинстве случаев подобные нарушения функций иммунной системы возникают под влиянием:

1. Аутоиммунных антител.
2. Вирусных инфекций.
3. Цитотоксических Т-лимфоцитов.

Патологический процесс связан со спонтанным или начавшимся в результате инфекции формированием аутоагрессивных антител, которые обладают особой структурой, состоящей преимущественно из белка. Под их воздействием повреждаются или полностью уничтожаются здоровые клетки организма.

За иммунный ответ ответственны цитостатические Т-лимфоциты. Они составляют противовирусную защиту организма, отвечают за устранение поврежденных клеток. Поэтому их еще называют Т-киллерами.

Под влиянием вирусных инфекций часто сбивается стабильность иммунной системы. При этом происходит выработка аутоиммунных антител и нарушение мишеней Т-лимфоцитов, которые по утверждению экспертов влияют на аутоиммунные энцефалиты.

Необратимым последствием заболевания является усыхание одного полушария. Атрофические процессы в тканях развиваются в результате снижения количества нейронов. Это естественное явление, которое очищает нервную систему от старых клеток. Его называют апоптозом. Это неуправляемый процесс, но при отсутствии проблем со здоровьем он не вызывает нейродефицита.

При энцефалите апоптозу подвержены астроциты. Эти клетки являются важными компонентами белого и серого вещества. Они питают, защищают и поддерживают работу нервных клеток. При уменьшении их количества в мозге начинаются патологические изменения.

Почему возникает

Аутоиммунный энцефалит причины имеет разные. Точно определить, чем вызывается патологический процесс, нельзя. Выделяют ряд факторов, которые увеличивают вероятность нарушений. Риск на энцефалит повышается:

• если человек ранее перенес воспалительное заболевание мозга и его оболочек;
• при наличии системной красной волчанки, узелкового полиартериита, других патологий иммунной системы;
• когда были получены серьезные мозговые повреждения;
• при генных мутациях;
• при прионных болезнях;
• если в головном и спинном мозге развиваются опухолевые процессы.

Классификация

Выделяют несколько видов патологического процесса, среди которых:

1. Энцефалит Расмуссена. Это самый опасный тип болезни. Методов, которые помогли бы устранить нарушения, на данный момент нет. При патологическом процессе поражается одно или оба полушария. Большинство больных – это подростки в возрасте от 14 лет, что обусловлено нестабильностью иммунной системы. От других видов этот энцефалит отличается стойкими приступами эпилепсии, которые не купируются медикаментозными средствами. При этом одно полушарие атрофируется и уменьшается. Усыхание мозга необратимо.
2. Энцефалит Шильдера. Его еще называют диффузным склерозом. Патологический процесс распространяется на белое вещество, мозжечок и мост. Во время обследования обнаруживают очаги воспаления в белом веществе, дегенерацию осевых цилиндров и клеток коры мозга. Болезнь встречается у детей от 5 до 15 лет. Причины ее не установлены. Симптоматика возникает на ранних этапах развития и быстро прогрессирует. Протекать патологический процесс может в течение нескольких лет. Поставить диагноз трудно, так как болезнь похожа на рассеянный склероз или опухоль. Методов лечения нет. Облегчить состояние больного пытаются с помощью кортикостероидов. Обратить нарушения невозможно, как и остановить развитие патологии.
3. Аутоиммунный лимбический энцефалит является редким неврологическим синдромом, при котором нарушается память, когнитивные функции, развиваются психические расстройства и приступы эпилепсии. Болезнь также сопровождается дискинезией, вегетативными и эндокринными проблемами. Патология отличается паранеопластической природой, но в последнее время наблюдают и идиопатические нарушения.

Если вовремя поставить диагноз, то даже при энцефалитах можно сохранить большую часть функций организма.

Этапы заболевания

Энцефалит Расмуссена проходит несколько стадий. На каждой наблюдается определенная симптоматика и необходимы особые терапевтические действия.

Патологический процесс делится на следующие этапы:

1. Продромальный. Его развитие отмечают у детей семилетнего возраста. Болезнь возникает за восемь месяцев. Приступы эпилепсии встречаются редко, мышечная ткань еще не ослаблена. В половине случаев наблюдается острое течение и постепенный переход на очередную стадию.
2. Острый. В этой ситуации в анамнезе мышечная слабость, паралич мышц, приступы эпилепсии. Больной страдает от слабоумия. В таком состоянии он находится на протяжении семи месяцев, после чего болезнь переходит на последнюю стадию.
3. Резидуальный. Проявляется остаточным течением заболевания после лечебных мероприятий. Частота и продолжительность эпилептических припадков немного уменьшается.

Третий этап зависит от того, насколько своевременно и эффективно проведут лечение. Умственная отсталость и паралич сохраняются на всю оставшуюся жизнь у большей части больных.

Оценивание состояния человека и этапа развития болезни проводится на основании количества и тяжести приступов эпилепсии. С обострением увеличивается объем повреждений головного мозга. При этом:

1. Происходит нарушение моторных функций мышц.
2. Приступы учащаются в несколько раз.
3. Препараты не помогают справиться с припадками.

Клиническая картина будет общей для больных любого возраста. Но у детей наблюдается более быстрое развитие болезни, чем у взрослых. Прогрессирование симптоматики происходит в течение двух лет. При этом наблюдается учащение эпилептических припадков.

Как проявляется

Аутоиммунный энцефалит симптомы имеет ярко выраженные. С развитием патологического процесса:

1. Обостряется инфекция, непроизвольно двигаются мышцы.
2. Снижается чувствительность конечностей и постепенно их парализует.
3. У больного наблюдается слабоумие, ухудшение памяти, спутанность речи.

При прохождении электроэнцефалограммы выявляют снижение активности одного полушария. Во время последних исследований удалось обнаружить, что при энцефалите случаются судороги языка. В процессе развития заболевания возникают подострые признаки в виде:

• нарушений психики, зрения;
• снижения интереса к окружающему миру;
• расстройств эмоционального характера;
• афазических и апраксических нарушений;
• поражения лицевых нервов, что приводит к параличу мышц и глухоте;
• мышечной слабости и судорожных припадков.

Варианты лечения

Энцефалит Расмуссена это тяжелая патология, требующая своевременной диагностики и лечения. При любых формах аутоиммунного энцефалита назначают электроэнцефалограмму, магнитно-резонансную томографию и анализы. Острая стадия не требует такого подхода, так как по ярко выраженной симптоматике и так могут поставить диагноз. После определения проблемы применяют иммуностимулирующие лекарственные средства. Они позволяют замедлить развитие слабоумия и сильных нарушений речевой функции.

Запущенные стадии не подвергаются лечению, организму становится тяжело переносить противоэпилептические медикаменты. Могут удалять деградировавшие участки мозга хирургическим путем.

В начале развития патологии сочетание препаратов против эпилепсии с правильным питанием позволяет облегчить состояние. Больной должен сделать упор на жирные кислоты и снизить потребление белков и углеводов. Необходимых веществ много в нерафинированных растительных маслах.

Новым методом лечения считают транскраниальную магнитную стимуляцию. С ее помощью устраняют эпилепсию. Также прибегают к плазмаферезу и фильтрации крови. Для облегчения состояния обращаются к гормональным и иммуномодулирующим препаратам.