Гематолог: что лечит этот врач?

О клинических исследованиях

Что такое клинические исследования и зачем они нужны? Это исследования, в которых принимают участие люди (добровольцы) и в ходе которых учёные выясняют, является ли новый препарат, способ лечения или медицинский прибор более эффективным и безопасным для здоровья человека, чем уже существующие.

Главная цель клинического исследования — найти лучший способ профилактики, диагностики и лечения того или иного заболевания. Проводить клинические исследования необходимо, чтобы развивать медицину, повышать качество жизни людей и чтобы новое лечение стало доступным для каждого человека.

Как их проводят?

У каждого исследования бывает четыре этапа (фазы):

I фаза — исследователи впервые тестируют препарат или метод лечения с участием небольшой группы людей (20—80 человек). Цель этого этапа — узнать, насколько препарат или способ лечения безопасен, и выявить побочные эффекты. На этом этапе могут участвуют как здоровые люди, так и люди с подходящим заболеванием. Чтобы приступить к I фазе клинического исследования, учёные несколько лет проводили сотни других тестов, в том числе на безопасность, с участием лабораторных животных, чей обмен веществ максимально приближен к человеческому;

II фаза — исследователи назначают препарат или метод лечения большей группе людей (100—300 человек), чтобы определить его эффективность и продолжать изучать безопасность. На этом этапе участвуют люди с подходящим заболеванием;

III фаза — исследователи предоставляют препарат или метод лечения значительным группам людей (1000—3000 человек), чтобы подтвердить его эффективность, сравнить с золотым стандартом (или плацебо) и собрать дополнительную информацию, которая позволит его безопасно использовать. Иногда на этом этапе выявляют другие, редко возникающие побочные эффекты. Здесь также участвуют люди с подходящим заболеванием. Если III фаза проходит успешно, препарат регистрируют в Минздраве и врачи получают возможность назначать его;

IV фаза — исследователи продолжают отслеживать информацию о безопасности, эффективности, побочных эффектах и оптимальном использовании препарата после того, как его зарегистрировали и он стал доступен всем пациентам.

Считается, что наиболее точные результаты дает метод исследования, когда ни врач, ни участник не знают, какой препарат — новый или существующий — принимает пациент. Такое исследование называют «двойным слепым». Так делают, чтобы врачи интуитивно не влияли на распределение пациентов. Если о препарате не знает только участник, исследование называется «простым слепым».

Чтобы провести клиническое исследование (особенно это касается «слепого» исследования), врачи могут использовать такой приём, как рандомизация — случайное распределение участников исследования по группам (новый препарат и существующий или плацебо). Такой метод необходим, что минимизировать субъективность при распределении пациентов. Поэтому обычно эту процедуру проводят с помощью специальной компьютерной программы.

Преимущества и риски для участников. Плюсы

• бесплатный доступ к новым методам лечения прежде, чем они начнут широко применяться;
• качественный уход, который, как правило, значительно превосходит тот, что доступен в рутинной пpaктике;
• участие в развитии медицины и поиске новых эффективных методов лечения, что может оказаться полезным не только для вас, но и для других пациентов, среди которых могут оказаться члeны семьи;
• иногда врачи продолжают наблюдать и оказывать помощь и после окончания исследования.

При этом, принимая решение об участии в клиническом исследования, нужно понимать, что:

• новый препарат или метод лечения не всегда лучше, чем уже существующий;
• даже если новый препарат или метод лечения эффективен для других участников, он может не подойти лично вам;
• новый препарат или метод лечения может иметь неожиданные побочные эффекты.

Главные отличия клинических исследований от некоторых других научных методов: добровольность и безопасность. Люди самостоятельно (в отличие от кроликов) решают вопрос об участии. Каждый потенциальный участник узнаёт о процессе клинического исследования во всех подробностях из информационного листка — документа, который описывает задачи, методологию, процедуры и другие детали исследования. Более того, в любой момент можно отказаться от участия в исследовании, вне зависимости от причин.

Обычно участники клинических исследований защищены лучше, чем обычные пациенты. Побочные эффекты могут проявиться и во время исследования, и во время стандартного лечения. Но в первом случае человек получает дополнительную страховку и, как правило, более качественные процедуры, чем в обычной пpaктике.

Клинические исследования — это далеко не первые тестирования нового препарата или метода лечения. Перед ними идёт этап серьёзных доклинических, лабораторных испытаний. Средства, которые успешно его прошли, то есть показали высокую эффективность и безопасность, идут дальше — на проверку к людям. Но и это не всё.

Сначала компания должна пройти этическую экспертизу и получить разрешение Минздрава РФ на проведение клинических исследований. Комитет по этике — куда входят независимые эксперты — проверяет, соответствует ли протокол исследования этическим нормам, выясняет, достаточно ли защищены участники исследования, оценивает квалификацию врачей, которые будут его проводить. Во время самого исследования состояние здоровья пациентов тщательно контролируют врачи, и если оно ухудшится, человек прекратит своё участие, и ему окажут медицинскую помощь. Несмотря на важность исследований для развития медицины и поиска эффективных средств для лечения заболеваний, для врачей и организаторов состояние и безопасность пациентов — самое важное.

Потому что проверить его эффективность и безопасность по-другому, увы, нельзя. Моделирование и исследования на животных не дают полную информацию: например, препарат может влиять на животное и человека по-разному. Все использующиеся научные методы, доклинические испытания и клинические исследования направлены на то, чтобы выявить самый эффективный и самый безопасный препарат или метод. И почти все лекарства, которыми люди пользуются, особенно в течение последних 20 лет, прошли точно такие же клинические исследования.

Если человек страдает серьёзным, например, oнкoлoгическим, заболеванием, он может попасть в группу плацебо только если на момент исследования нет других, уже доказавших свою эффективность препаратов или методов лечения. При этом нет уверенности в том, что новый препарат окажется лучше и безопаснее плацебо.

Согласно Хельсинской декларации, организаторы исследований должны предпринять максимум усилий, чтобы избежать использования плацебо. Несмотря на то что сравнение нового препарата с плацебо считается одним из самых действенных и самых быстрых способов доказать эффективность первого, учёные прибегают к плацебо только в двух случаях, когда: нет другого стандартного препарата или метода лечения с уже доказанной эффективностью; есть научно обоснованные причины применения плацебо. При этом здоровье человека в обеих ситуациях не должно подвергаться риску. И перед стартом клинического исследования каждого участника проинформируют об использовании плацебо.

Обычно оплачивают участие в I фазе исследований — и только здоровым людям. Очевидно, что они не заинтересованы в новом препарате с точки зрения улучшения своего здоровья, поэтому деньги становятся для них неплохой мотивацией. Участие во II и III фазах клинического исследования не оплачивают — так делают, чтобы в этом случае деньги как раз не были мотивацией, чтобы человек смог трезво оценить всю возможную пользу и риски, связанные с участием в клиническом исследовании. Но иногда организаторы клинических исследований покрывают расходы на дорогу.

Если вы решили принять участие в исследовании, обсудите это со своим лечащим врачом. Он может рассказать, как правильно выбрать исследование и на что обратить внимание, или даже подскажет конкретное исследование.

Клинические исследования, одобренные на проведение, можно найти в реестре Минздрава РФ и на международном информационном ресурсе www.clinicaltrials.gov.

Обращайте внимание на международные многоцентровые исследования — это исследования, в ходе которых препарат тестируют не только в России, но и в других странах. Они проводятся в соответствии с международными стандартами и единым для всех протоколом.

После того как вы нашли подходящее клиническое исследование и связались с его организатором, прочитайте информационный листок и не стесняйтесь задавать вопросы. Например, вы можете спросить, какая цель у исследования, кто является спонсором исследования, какие лекарства или приборы будут задействованы, являются ли какие-либо процедуры болезненными, какие есть возможные риски и побочные эффекты, как это испытание повлияет на вашу повседневную жизнь, как долго будет длиться исследование, кто будет следить за вашим состоянием. По ходу общения вы поймёте, сможете ли довериться этим людям.

Если остались вопросы — спрашивайте в комментариях.

Что лечит гематолог

Существует специальный раздел медицины, который изучает структурные особенности крови и костного мозга, называемый гематологией. Эта наука также рассматривает все заболевания, связанные с важнейшим процессом в человеческом организме — кроветворением. Соответственно, гематолог, как врач, занимается терапией по вопросам заболеваний крови и кроветворных органов, а также научно-исследовательской деятельностью в этой сфере.

Компетенция врача-гематолога: обязанности и специфика деятельности

В компетенцию данного специалиста входит изучение строения и функций системы крови, выяснение причин и механизмов, по которым возникают болезни по этой части у детей и взрослых, а также усовершенствование методов их распознавания, диагностики и лечения. Все процессы, связанные с кровью, не обходятся без консультации этого доктора. Сюда входит:

1. Сопроводительная история заболеваний кровеносной системы.
2. Исследование возможных патологий, в частности, их хаpaктера — наследственного или приобретённого, экологического или oнкoлoгического.
3. Внедрение препаратов в процесс лечения.
4. Профилактика и постреабилитационный период.
5. Сбор крови у населения. В пунктах сдачи донорского материала в обязательном порядке присутствует врач-гематолог, который непосредственно задействован в процессе, следя за качеством поступающей крови и отсутствием опасных заболеваний у доноров по результатам проведённых исследовательских анализов.

Гематологи находятся в тесной связи с другими специалистами-коллегами. В первую очередь, это гинекологи, oнкoлoги и хирурги, и, конечно, педиатры. Каждый человек хоть раз в жизни сдавал кровь на анализ, однако о специальной медицинской профессии вряд ли слышал.

Что излечит?

Учёные утверждают, что в наше время на заболевания крови приходится 8% всех подтвержденных диагнозов современного человека. Отвечая на вопрос, гематолог, что лечит, следует перечислить:

• oнкoлoгические показания — лейкоз, лимфолейкоз, болезни костного мозга, саркомы;
• множественная миелома;
• миелолейкоз; лимфомы;
• гемофилия, болезни печени и сезезенки, в частности, гепатиты;
• макроглобулинемия Вальдестрема;
• железодефицитные анемии — снижение показателей красной крови, гемоглобина и эритроцитов в связи с нехваткой железа. Наиболее часто они наблюдаются у детей первых двух лет жизни из-за интенсивного роста, а также у девочек в период пoлoвoго созревания.
• гемолитические анемии, при которых костный мозг производит нормальное количество эритроцитов, но они слишком быстро разрушаются и имеют укороченную продолжительность жизни. Почти все случаи таких анемий имеют наследственный, врождённый хаpaктер.
• апластические анемии — болезни, связанные с соповреждением родоначальной стволовой клетки в костном мозге, которая отвечает за кроветворение
• аутоиммунная тромбоцитопения.

Когда обращаться к специалисту, или симптомы гематолога

При обнаружении определённых симптомов, консультация специалиста приобретает особую важность. Какие это? В первую очередь:

• повышение температуры тела без явной на то причины, лихорадочное состояние;
• стремительная потеря массы тела при нормальном режиме дня и питании;
• усиленная работа сальных желёз и, как следствие, повышенная потливость;
• бледная кожа, гиперемия кожных покровов, которые не связаны с нарушением работы внутренних органов или хроническими заболеваниями;
• стойкое изменение уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, изменения в лейкоцитарной формуле;
• покалывание и онемение пальцев верхних конечностей;
• хрупкость, ломкость сосудов, капилляров;
• образование гематом при отсутствии травм и внешних повреждений;
• отсутствие аппетита, чувство постоянной слабости и усталости;
• нетипичный уровень гемоглобина — падение или наоборот его повышение, выходящее за рамки нормы;
• кожный зуд после водных процедур;
• кровоточивость сосудов, дёсен при стоматологических манипуляциях, медленное заживление ран и даже царапин;
• хронические головные боли, источники которых не выяснены;
• хронические нарушения мeнcтpуального цикла у женщин, длительные кровотечения, повторяющиеся самопроизвольные выкидыши;
• частые вирусные заболевания, постоянные простуды;
• образования на шее, в области подмышечных впадин, в паху, значительное увеличение в размерах лимфоузлов;
• увеличенная печень, селезёнки любой этиологии;
• тромбоз, ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии;
• инфаркт миокарда в анамнезе.

Читать еще:  Американская диета в двух вариантах

В обязательном порядке консультация такого врача, как гематолог, необходима при уже наступившей беременности, при планировании зачатия, а также жителям зон с повышенным радиоактивным фоном, что особенно актуально в связи с техногенными катастрофами. Осмотр у специалиста медика в качестве профилактики — необходимая мера, направленная на предупреждение неприятных сюрпризов со здоровьем.

Когда необходима консультация ребёнку?

Детский врач занимается специфической симптоматикой у детей в случаях:

• бледности кожи, очень часто с желтушным оттенком;
• носовых и других кровотечениях;
• слабости, сонливости;
• раздражительности ребёнка, частой невнимательности;
• снижения аппетита и немотивированных подъёмах температуры тела;
• увеличения лимфатических узлов;
• появления синяков без видимой причины;
• жалоб на боль в костях, позвоночнике и суставах; животе и голове.

При выявлении болезни у детей врач должен строго контролировать состояние, регулярно брать необходимые анализы, по результатам которых составить и скорректировать лечение. При патологиях кроветворной системы ребёнок должен находиться под наблюдением специалиста раз в неделю.

Как подготовиться к приёму и как он проходит?

Учитывая тот факт, что лечит гематолог, болезни крови, которая будет в дальнейшем внимательно исследоваться, пациент должен пройти определённую подготовку — только в таком случае врач может оказаться полезным. Причём требования эти касаются не только взрослых, но и детей.

1. До посещения доктора постарайтесь не принимать пищу хотя бы в течение 12 часов.
2. Воздержитесь от алкоголя и табакокурения, а также по возможности — лекарственных препаратов. Если ограничить их приём нельзя, обязательно сообщите об этом специалисту.
3. Уменьшите потрeбление жидкости за сутки до предполагаемого приёма врача.

Какие преимущества даст неукоснительное соблюдение вышеперечисленных правил? В первую очередь, это наиболее точные результаты анализов, пункций и других медицинских манипуляций. В большинстве случаев обращения к специалисту выявляют только болезни, не требующие обязательной госпитализации. В таких случаях врач лечит амбулаторно. Однако он также тесно связан с онкогематологией, которая занимается злокачественными патологиями кровеносной системы — лейкемиями и лейкозами.

Непосредственно врачебный приём представляет собой сбор актуальной информации в соответствии с жалобами пациента, если проблемы у детей — выводы гематолог может сделать по подробному описанию родителей. Проводится первоначальный осмотр и сдаётся стандартный анализ крови, включающий такие параметры, как гепатит, ВИЧ, RW, биохимия. В плановую диагностику могут входить:

• УЗИ лимфоузлов и брюшной полости;
• биопсия лимфоузлов с обязательной гистологией;
• рентген крови различной специфики;
• коагулограмма, направленная на изучение свёртываемости крови;
• морфологическое исследование костного мозга с одновременным взятием стернальной пункции;
• КТ — компьютерная томограмма;
• сцинтиграфия или сканирование костей.

Эти современные исследования позволяют максимально точно определять размеры и структуру органов, выявить разнообразные костные нарушения, а также опухолевые образования различной локализации.

В каких случаях понадобится пункция костного мозга?

Исследование костного мозга может понадобиться только тогда, когда существует существенное подозрение на oнкoлoгические болезни крови. Этот анализ проводят специальной тонкой иглой, прокалывая косточку в области гpyдины или подвздошной кости. Выбранную капельку подвергают тщательным медицинским исследованиям по многим параметрам, которые позволяют поставить точный диагноз и провести правильное лечение.

Для этого врач рассматривает пункцию под микроскопом, по аналогии с исследованием мазка периферической крови. Но в костном мозге представлены все виды клеток — как совсем молодые, так и зрелые. Если костный мозг имеет нормальный состав, никаких дополнительных процедур не потребуется, а если там находится много молодых клеток, велика вероятность лейкоза. Или же костный мозг просто опустошён — такое бывает при угнетении кроветворения, и тогда ещё понадобятся определённые исследования.

В некоторых случаях для анализа берётся маленький кусочек кости и в специально приготовленных препаратах изучается строение и соотношение отдельных элементов прямо в костной ткани.

Врач гематолог что лечит у беременных?

У будущих мам и просто женщин детородного возраста, может возникнуть логичный вопрос: необходимо ли наблюдение специалиста данного профиля при беременности? Он вполне актуален и подразумевает утвердительный ответ: врач-гематолог в «интересном положении» необходим. В первую очередь, потому что у беременных в разы повышается количество эритроцитов, которые с развитием ребёнка ещё больше возрастают под влиянием гормона прогестерона. Опытный специалист поможет держать эти процессы под контролем. Помимо всего прочего, может наблюдаться понижение гемоглобина, а это уже патологическое изменение беременности, приводимое к анемическому состоянию крови, что очень опасно для здоровья плода из-за нехватки кислорода.

Даже если женщина прекрасно себя чувствует, уровень лейкоцитов в крови может повышаться. На первых порах, то есть самых ранних сроках беременности, значительно повышается способность крови к свёртываемости, увеличивается уровень фибриногена. А непосредственно перед появлением малыша на свет, около третьего триместра, происходит самый высокий скачок белка в крови.

Приблизительно на шестом месяце у беременных, плазма теряет активность и становится не такой «дружелюбной» с гепарином, быстрее образуются сгустки и ретpaкция. Фибринолитический процесс становится менее активным непосредственно перед родами, чтобы подготовить организм к возможной потере крови во время родового процесса.

Учитывая вышеизложенное, любые нарушения состава крови, которые могут быть обнаружены при лабораторных исследованиях, являются поводом для посещения такого врача, как гематолог. А те случаи, когда консультацию рекомендует ваш лечащий врач-гинеколог даже, не обсуждаются.

Добрый доктор, или каким должен быть хороший специалист?

В наше время гематология является важнейшим аспектом здравоохранения в мировом сообществе. Врач, идущий на такую специализацию в медицинском учебном заведении, поступает туда не просто лечить человеческие болезни, а следуя особому призванию, ведь от его правильных действий зависит право другого человека на полноценную жизнь.

Учитывая тот факт, что лечит гематолог, болезни и всевозможные нарушения, связанные с кровью, относятся к одним из самых опасных в медицинской среде, хороший гематолог должен быть ещё и опытным психологом. Ежедневно ему приходится сталкиваться со страхом и болью, которые невозможно описать. Именно поэтому высокая степень ответственности и нравственности — это те идеальные качества, присущие специалисту своего дела. Настоящий профессионал должен быть не только «асом» в сфере медицины, которому известны новейшие инновационные методы исследования и лечения, но и обязан уметь тонко чувствовать состояние обратившегося к нему человека, сопереживать ему и уметь подобрать нужные слова в особо тяжёлых случаях.

Гематолог – это врач, который диагностирует и лечит заболевания органов кроветворения и крови, а также занимается изучением причин и механизмов развития этих заболеваний.

Содержание

Поскольку большинство пациентов не знает, кто такой врач-гематолог, что лечит этот специалист и когда следует идти к нему на прием, на консультацию к гематологу больных направляют терапевты и другие специалисты (основанием являются изменения в анализах крови или подозрение на заболевания органов кроветворения).

К профессиональной сфере деятельности врача-гематолога относятся заболевания крови, селезенки и костного мозга.

При внезапных носовых кровотечениях и других нарушениях свертываемости системы крови пациенту необходим более узкий специалист – гемостазиолог (диагностирует, лечит и занимается профилактикой заболеваний свертывающей системы крови).

Кроме того, гематолог определяет группу крови у людей с нестандартной группой и при необходимости переливания крови проводит ее.

Что лечит гематолог

Врач-гематолог занимается лечением:

• Анемии, для которой хаpaктерно снижение показателей красной крови (гемоглобина и эритроцитов). Анемия является не отдельным заболеванием, а симптомом ряда болезней (туберкулеза, пиелонефрита, микозов и др.), поэтому классификация анемий проводится по цветовому показателю (гипохромная, нормохромная и гиперхромная), по способности костного мозга к регенерации или в зависимости от механизма развития. Железодефицитные анемии возникают при недостатке железа, постгеморрагические – в результате острой или хронической кровопотери, гемолитические (наследственные) являются следствием повышенного разрушения эритроцитов, дисгемопоэтические возникают при нарушении кровообразования в красном костном мозге. Существуют также анемии, связанные с дефицитом В-12 и фолиевой кислоты. Развитие анемии могут вызывать однообразное (преимущественно молочное) питание, недостаток витаминов, перенесенные ОРВИ, глистные инвазии и нерегулярное питание. Гемолитическая анемия наследуется как по доминантному типу (анемия Минковского-Шоффара), так и по рецессивному (несфероцитарные гемолитические анемии). Заболевание может протекать бессимптомно (выявляется случайно при анализе крови) либо проявляться слабостью, плохой концентрацией внимания, общим недомоганием, нарушениями сна, аппетита, одышкой при умеренных нагрузках.
• Лимфолейкоза – злокачественного заболевания, при котором атипичные В-лимфоциты размножаются путем клонирования. Зрелые атипичные клетки при хроническом лимфолейкозе накапливаются в костном мозге, в крови, селезенке, печени и лимфоузлах. Это распространенное заболевание, предрасположенность к которому передается по наследству, является наиболее частым вариантом лейкоза у представителей европеоидной расы. До сих пор не установлено, какой тип клеток дает начало злокачественному клону. Связь лимфолейкоза с ионизирующим излучением и канцерогенами не установлена, затрагивающие онкогены типичные хромосомные трaнcлокации не выявлены. На ранних стадиях болезни перестройки хромосом наблюдаются редко, в периферической крови присутствует абсолютный лимфоцитоз, лимфоузлы увеличены, больной может жаловаться на астению, повышенную потливость и резкую потерю веса. По мере развития заболевания увеличивается печень и селезенка, может выявляться анемия и тромбоцитопения, а у пациентов появляются жалобы на головокружения, слабость, спонтанно возникающие кровотечения, на коже появляются красные или фиолетовые точки и пятна (петехии и экхимозы).
• Множественной миеломы (миеломной болезни). Это злокачественное заболевание системы крови, которое отличается способностью опухолевых клеток синтезировать парапротеины (однородные иммуноглобулины или их фрагменты). Опухоль, состоящая из продуцирующих антитела В-лимфоцитов, локализуется преимущественно в костном мозге. В зависимости от хаpaктера распространения в костном мозге миеломных инфильтратов множественная миелома может быть диффузной, диффузно-очаговой и очаговой. Ориентируясь на клеточный состав опухоли, выделяются плазмоцитарная, плазмобластная, полиморфно-клеточная и мелкоклеточная миеломы. В зависимости от типа секретируемого парапротеина, выделяют несекретирующие миеломы, миеломы диклоновые, G-, A-, M-миеломы, а также миелому Бенс-Джонса.
• Миелолейкоза – формы лейкоза, которая связана с хромосомной трaнcлокацией (переносом участка хромосом). Данное заболевание ассоциировано с так называемой филадельфийской хромосомой. При миелолейкозе наблюдается ускоренная и нерегулируемая пролиферация (размножение путем деления) в костном мозге преимущественно миелоидных клеток и их последующее накопление в крови. Болезнь часто выявляется при клиническом анализе крови, поскольку нередко протекает бессимптомно. Заболевание может сопровождаться общим недомоганием, субфебрильной температурой тела, подагрой, снижением иммунитета, анемией и тромбоцитопенией, возможно увеличение селезенки.

Читать еще:  Нейрохирург

Гематолог также лечит:

• Лимфому, для которой хаpaктерно увеличение лимфоузлов разных групп. Для этой группы гематологических заболеваний лимфатической ткани свойственно образование первичного опухолевого очага (аналогично солидным опухолям), который не только может давать метастазы, но и распространяться гематогенным путем по всему организму. Поражение внутренних органов вызвано бесконтрольным накоплением в них «опухолевых» лимфоцитов. Выделяются лимфома Ходжкина (злокачественное заболевание, при котором в пораженных лимфоузлах выявляются гигантские клетки Рид-Березовского-Штернберга) и неходжкинские типы (состоящие из мелких лимфоцитов, фолликулярные и фолликулярные смешанные лимфомы низкой степени злокачественности, фолликулярные и диффузные лимфомы промежуточной степени злокачественности и высокозлокачественные крупноклеточная диффузная иммунобластная, лимфобластная и мелкоклеточная с нерасщеплёнными ядрами лимфомы).
• Макроглобулинемию Вальденстрема – злокачественную моноклональную гаммапатию, при которой злокачественные плазматические клетки секретируют очень вязкий высокомолекулярный белок, относящийся к иммуноглобулинам класса M (IgM). Для заболевания хаpaктерна повышенная вязкость крови, склонность к образованию тромбозов, нарушенный обмен кальция и фосфора, развитие остеопороза (сопровождается склонностью к переломам костей), мышечная боль и боли в костях, парапротеинурия, развитие кaнaльцевой нефропатии, снижение иммунитета.
• Аутоиммунную тромбоцитопению — заболевание, при котором образуются антитела к собственным тромбоцитам. Может быть идиопатической или вызванной другими аутоиммунными расстройствами. Клиническая картина неспецифична – заболевание проявляется склонностью к кровотечениям, геморрагическим диатезом и отеками. В крови выявляется тромбоцитопения на фоне усиления цитолиза, уменьшение срока жизни тромбоцитов, появление мегатромбоцитов. Количество мегакариоцитов в костном мозге увеличивается. Гематолог ставит точный диагноз в том случае, когда в крови выявляются антитромбоцитарные антитела.

Макроглобулинемия Вальденстрема и некоторые другие заболевания крови наблюдаются в возрасте от 30 до 90 лет.

Детский гематолог

Зная, что лечит гематолог у взрослых, следует понимать, в каких случаях гематолог необходим ребенку.

К детскому гематологу направляются дети, у которых:

• наблюдается бледность (кожа может приобретать желтушный оттенок) ;
• возникают спонтанные носовые кровотечения (возможны кровотечения другого типа) ;
• при незначительных столкновениях с предметами и т.д. образуются синяки;
• есть жалобы на боли в суставах, костях и позвоночнике;
• увеличены или болезненны лимфоузлы;
• увеличена печень или селезенка;
• наблюдаются головные боли и боли в животе неясного происхождения;
• выявлены изменения в анализах крови.

Детский гематолог лечит:

• разнообразные анемии;
• тромбоцитопатии, при которых тромбоциты содержатся в крови в нормальном количестве, но они качественно неполноценны;
• тромбоцитопении, при которых количество тромбоцитов в крови снижено;
• геморрагический васкулит, при котором вследствие циркуляции в крови иммунных комплексов и активированных компонентов комплекса сложных белков воспаляются микрососуды и возникает множественное микротромбообразование;
• гемофилию, которая является редким наследственным заболеванием, связанным с нарушением свертывания крови (коагуляции) ;
• лейкозы (группа oнкoлoгических заболеваний клеток крови).

Если у ребенка выявлены заболевания крови, он должен постоянно находится под наблюдением гематолога и регулярно сдавать анализы для контроля за течением заболевания.

В каких случаях необходимо обращаться к гематологу

Консультация гематолога необходима людям, у которых:

• наблюдается повышение температуры, не связанное с инфекционными заболеваниями и другими выявленными воспалительными процессами;
• выявляется увеличение лимфоузлов;
• снизилась масса тела;
• присутствует повышенная потливость;
• отмечается выраженная бледность кожных покровов (может наблюдаться также бледность слизистых и ногтевого ложа) ;
• снизился аппетит;
• имеются нарушения сна;
• наблюдается появление синяков по необъяснимым причинам;
• наблюдаются головокружения и повышенная утомляемость.

Гематолог также необходим пациентам, которые жалуются на кожный зуд и сухость кожи, ощущение покалывания или онемения пальцев, боли в суставах. Врача-гематолога следует посетить больным с пониженным гемоглобином или при наследственной предрасположенности к заболеваниям крови.

На консультацию к гематологу беременные направляются при низком гемоглобине, повышенной свертываемости крови и при заболеваниях крови.

Этапы консультации

Прием гематолога включает:

• изучение анамнеза;
• физикальный осмотр пациента;
• направление на анализы.

По результатам анализов врач-гематолог ставит диагноз и назначает лечение.

Диагностика

Так как диагностика заболеваний крови невозможна без анализа крови, гематолог назначает:

• Общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов — молодых эритроцитов, которые выявляются благодаря специальной окраске. Образование ретикулоцитов происходит в костном мозге, где они на протяжении 1-2 дней дозревают, а затем поступают в периферическую кровь. Созревание в периферической крови до зрелых эритроцитов занимает приблизительно 2 дня. Количество ретикулоцитов отображает скорость производства в костном мозге эритроцитов — при ускоренном кроветворении количество ретикулоцитов возрастает, а при замедленном – снижается. При усиленном разрушении эритроцитов ретикулоциты составляют более 50% от всех выявленных эритроцитов
• Процент насыщения трaнcферина (белка-переносчика железа в плазме крови) – вычисляемый в сыворотке крови показатель, который отображает уровень трaнcферрина, связанного с железом. В норме у взрослых этот показатель составляет 15-50%. Понижение показателя свидетельствует о недостаточном поступлении железа в организм, а повышение – о наличии гемохроматоза (генетического заболевания, связанного с нарушением обмена железа).
• Анализ на ферритин (основной белок, сохраняющий железо в организме), для которого необходимо сдавать венозную кровь. В норме уровень ферритина в крови для мужчин составляет 12-300 нг / мл, а для женщин — 12-150 нг / мл. Повышенные показатели свидетельствуют о наличии гемохроматоза, хронических воспалительных заболеваний, болезни легионеров, острого лейкоза, ожогов и др. Повышается уровень ферритина и после нескольких переливаний крови. Низкий уровень ферритина наблюдается при анемии.
• Анализ на железо-связывающую способность (ОЖСС), помогающий выявить количество железа, способного связаться с трaнcферрином. При данном методе значения трaнcферрина завышаются на 16-20%, так как железо при более чем половинном насыщении трaнcферрина связывается с другими белками.
• Коагулограмму, которая позволяет выявить показатели системы свертывания крови.

Кроме лабораторных анализов, гематолог при необходимости направляет больного также на:

• УЗИ с целью исследования области лимфоузлов и органов брюшной полости (селезенка и др.) ;
• КТ и МРТ, позволяющие уточнить структуру и размеры органов, а также выявить опухолевые образования и костные нарушения;
• ПЭТ, при котором введенные в тело пациента позитронные излучатели в течение 1-2 часов распространяются по организму, после чего сканер выводит на монитор всю поступающую информацию о состоянии крови;
• биопсию лимфоузлов и дальнейшее гистологическое исследование материала;
• стернальную пункцию и морфологическое исследование костного мозга;
• сцинтиграфию, которая помогает выявить патологические процессы в костях.

Как подготовиться к процессу диагностики

Перед сдачей анализов пациенту рекомендуется:

• не употрeбллять пищу в течение 12 часов до сдачи анализа (обычно кровь сдается утром натощак) ;
• исключить прием алкоголя и не курить минимум за час до анализа (желательно не курить 12 часов) ;
• исключить прием медицинских препаратов, а если это невозможно, сообщить название препарата лаборанту;
• за сутки да сдачи анализов не употрeбллять жидкость в чрезмерных количествах.

Поскольку заболевания крови очень разнообразны, гематолог подбирает для каждого пациента индивидуальную схему лечения в зависимости от вида заболевания и состояния больного.

Основными методами лечения злокачественных заболеваний крови являются химиотерапия и радиотерапия. При хроническом миелолейкозе гематолог может назначить ингибитор тирозинкиназ (иматиниб, дазатиниб).

Медикаментозная терапия включает использование:

• стимуляторов эритропоэза (жектофер, железа лактат и др.) ;
• стимуляторов лейкопоэза (пентоксил, лейкоген и т.д.).

При анемиях проводятся трaнcфузии эритроцитарной массы, при тромбоцитопении – трaнcфузии тромбоцитарной массы.

К хирургическим методам лечения относят трaнcплантацию костного мозга (алогенную, аутологичную и др.) и донорскую пересадку органа.

Гематолог — кто это, при каких симптомах и заболеваниях нужно записаться на консультацию к врачу

Кровь – самая важная биологическая жидкость в человеческом организме. Гематолог занимается изучением структуры и функций крови, работы органов кроветворения и обнаружением заболеваний системы крови. Примечательно, что конкретной симптоматики для таких болезней нет, поэтому перед гематологом стоит сложная задача. Только после пункции костного мозга или расширенного анализа крови доктор может судить о наличии патологии.

Кто такой гематолог

Врач, который лечит кровь, должен обязательно иметь высшее медицинское образование, специализироваться на процессах, связанных с кроветворением, иметь обширные знания об этиологии и патогенезе системы крови. В его обязанности входит:

1. Интерпретация анализов разной сложности. Сюда входят не только гематологические тесты, но и исследования органов кроветворения, к которым относят красный костный мозг, тимус, лимфатические узлы, селезенку.
2. Выявление патологии. На основании результатов анализов доктор делает выводы о наследственной или приобретенной природе патологии и ставит точный диагноз.
3. Назначение лечения и наблюдение за пациентом. Сюда входит и профилактика, которая подразумевает своевременную диагностику и лечение патологий, связанных с системой крови.
4. Отбор проб крови у населения. Гематолог присутствует во время сдачи донорской крови, контролирует наличие заболеваний или каких-либо отклонений у доноров, участвует в работе банков крови и непосредственно в процессе переливания.
5. Научно-исследовательская часть. Разработка, внедрение новых способов борьбы с патологиями. Изучение влияния на кровь компонентов радиационного излучения, токсических, лекарственных средств.
6. Сотрудничество с другими областями медицины, смежными с гематологией по своей специфике, к которым можно отнести oнкoлoгию, трaнcплантологию, иммунологию.
7. Диагностика. Сюда входят биохимические, радиологические, иммунологические, цитологические методы исследования, пункция, биопсия органов и т.д.

Гематолог – это специалист, который занимается диагностированием и лечением следующих заболеваний:

1. Анемия – состояние, при котором наблюдается уменьшение количества гемоглобина в единице крови, пpaктически всегда – падение количества эритроцитов, и, как следствие, — плохое снабжение кислородом многих органов. Анемия является не самостоятельным заболеванием, а симптомом обширного ряда патологических состояний (туберкулез, ВИЧ). Существует множество видов анемии, которые дифференцируются по нескольким признакам: например, железодефицитная анемия обусловлена недостатком железа в организме или нарушением его усваивания. Сопровождается недомоганием, слабостью, нарушением дыхания при незначительных нагрузках, потерей аппетита.
2. Миелолейкоз – тяжелое oнкoлoгическое заболевание, которое обусловлено поражением стволовых клеток (миелоидных), что приводит к их неконтролируемой пролиферации (делению). При миелолейкозе видоизменяются 21 и 22 хромосомы. Клетки не только мутируют, но и создают клоны, которые током крови разносятся по всему организму. Признаки – бледность кожных покровов, недомогание, анемия, увеличение селезенки, субфебрильная температура тела, подагра.
3. Лимфома – группа oнкoлoгических заболеваний лимфатической системы, отвечающей за иммунитет, при которых происходит бесконтрольное размножение лимфоцитов, распространение их клонов по организму и накопление в органах. При этом лимфоузлы шеи, подмышечных впадин, паха, а затем и другие органы увеличиваются в размерах. Различают лимфому Ходжкина и неходжкинские лимфомы. Симптомы зависят от вида патологии, но первичные признаки у каждого третьего больного схожи – нарушение температурного режима, потливость, увеличение лимфоузлов, боль в суставах и костях, снижение веса.
4. Лимфолейкоз – oнкoлoгическое заболевание, обусловленное пролиферацией атипичных В-лимфоцитов. Как и при миелолейкозе, клетки создают клоны, которые в хронической фазе концентрируются в костном мозге, крови, лимфатических узлах, печени и селезенке. Данное заболевание передается по наследству, распространено среди представителей европеоидной расы, но гематологи пока не выяснили, клетки какого типа создают клоны. Пациент может жаловаться на потерю веса, потливость, хроническую усталость, беспричинные кровотечения, головокружения; наблюдается увеличение печени и селезенки, появление красных и фиолетовых пятен на коже.
5. Макроглобулинемия Вальденстрема. Гематологи относят ее к опухолям костного мозга. Заболевание хаpaктеризуется патологическим делением В-лимфоцитов, которые стремительно продуцируют высокомолекулярный белок М-глобулин. Вязкость крови повышается, что приводит к образованию тромбов; при этом возможны кровотечения из-за обволакивания тромбоцитов глобулином. Симптомы: слабость, субфебрильная температура, ухудшение аппетита. Главными признаками макроглобулинемии считаются частые носовые кровотечения и кровоточивость десен.
6. Множественной миеломой гематологи называют злокачественное образование в костном мозге, возникающее путем деления В-лимфоцитов, которые выpaбатывают неспецифический белок, в норме не встречающийся. Это могут быть иммуноглобулины или их фрагменты. Когда таких парапротеинов накапливается слишком много, начинают развиваться патологии органов – разрушение костей, почечная недостаточность. Первичными симптомами миеломы считают слабость, головокружение, боли в костях, инфекции дыхательных путей, но точный диагноз ставится только на основании лабораторных исследований.
7. Аутоиммунная тромбоцитопения – это болезнь, при которой организм выpaбатывает антитела на свои же тромбоциты (клетки свертываемости). Происходит это в селезенке, лимфоузлах, печени. Признаки тромбоцитопении неспецифичны: частые непрерывные кровотечения (обильные мeнcтpуации у женщин), нахождение крови в кале и моче, геморрагические высыпания на нижних конечностях.
8. Гемофилия – наследственное нарушение гемостаза, обусловленное отсутствием или недостаточным синтезом одного из двенадцати белков свертываемости. Этой болезнью болеют только мужчины, женщины являются «передатчиками» мутации. Гемофилия хаpaктеризуется обильными кровотечениями, кровоизлияниями в центральной нервной системе, желудочно-кишечном тpaкте и других внутренних органах. Гематолог ставит диагноз на основе коагулограммы и данных диагностических исследований органов, подверженных кровотечениям (например, при забрюшинных гематомах проводится УЗИ брюшной полости).

Читать еще:  Чем можно заменить сладкое при правильном питании или на диете

Кто такой гематолог и какие заболевания он лечит? Когда следует к нему обращаться

При нарушениях функций органов кроветворения и подозрении на заболевания кровеносной системы терапевт может направить пациента к врачу-гематологу. Чаще всего пациенты не знают, кто такой гематолог и чем занимается подобный специалист.

Гематолог занимается диагностикой и лечением заболеваний кровеносной системы

Какие функции выполняет гематолог, какие болезни поможет вылечить врач, и когда обращение к этому специалисту необходимо?

Чем занимается врач-гематолог

Гематология – сравнительно новая и узкая специализация медицины, которая занимается изучением строения и функций органов кроветворения. Специалист данной отрасли занимается диагностикой патологий кровеносной системы и их лечением, а также изучением причин возникновения заболевания, разработкой методики профилактики таких недугов и реабилитацией больных.

В обязанности гематолога входит:

• Расшифровка анализов разной сложности: гематологические тесты, исследования органов кроветворения (костного мозга, лимфатических узлов, тимуса, селезенки и др.).
• Выявление патологического процесса – врач на основании проведенных тестов устанавливает причину патологии (наследственная или приобретенная) и ставит диагноз.
• Разработка тактики лечения и наблюдение за пациентом, профилактические мероприятия, включающие своевременную диагностику и лечение заболеваний, связанных с системой кроветворения.
• Научно-исследовательские разработки – гематолог разpaбатывает и внедряет новые способы борьбы с заболеваниями крови.
• Диагностические мероприятия – радиологические, биохимические, цитологические, иммунологические исследования, биопсия, пункция и т.д.
• Сотрудничество с другими направлениями медицины (хирургией, гинекологией, oнкoлoгией, генетикой и т.д.), смежными с гематологией.

Выделяют более узкие направленности специалиста: гематолог-oнкoлoг, занимающийся распознаванием и терапией злокачественных образований системы крови, и детский гематолог, занимающийся заболеваниями крови у детей.

Что лечит врач гематолог

Гематолог лечит патологические состояния и заболевания, которые могут приводить к нарушениям утилизации и выработки компонентов крови.

Гематолог занимается диагностикой и лечением следующих патологий:

• Анемия – состояние, хаpaктеризующееся снижением в крови количества эритроцитов и уровня гемоглобина. Болезнь может возникать на фоне сильной кровопотери, отравления, авитаминоза, аутоиммунных патологий, врожденных аномалий, паразитарных заболеваний. Симптомы: слабость, недомогание, потеря аппетита, нарушения дыхания при небольших нагрузках.

Анемия – заболевание, лечением которого занимается гематолог

• Миелолейкоз – oнкoлoгическая патология, хаpaктеризующаяся поражением стволовых клеток. Симптомы: субфебрильная температура, недомогание, бледность кожи, подагра, увеличение селезенки.
• Гемобластозы (лимфомы, лейкозы, лимфогранулематоз) – злокачественные опухоли кровеносной системы, возникающие при нарушениях ДНК вследствие вирусных патологий, радиационного влияния, интоксикации, генных и хромосомных мутаций. Симптомы зависят от вида патологического процесса, могут наблюдаться: потливость, снижение веса, повышение температуры, боли в суставах и костях, увеличение лимфоузлов, хроническая усталость, беспричинные кровотечения и др.
• Множественная миелома – злокачественная опухоль в костном мозге, приводящая к почечной недостаточности и разрушению костей. Симптомы: слабость, боли в костях, головокружение, инфекции дыхательных путей.
• Порфирии – наследственное заболевание, хаpaктеризующееся нарушением процесса обмена порфиринов. Симптомы: боли в животе, галлюцинации, судороги, рвота.
• Гемофилия, тромбофлебия, тромбоцитопатия, тромбоцитопения, ДВС-синдром – патологии, возникающие при сбоях в системе свертывания крови.
• Метгемоглобинемия – повышение показателей окисленных форм гемоглобина. Симптомы: частые приступы мигрени, синюшный оттенок слизистых и кожных покровов, тахикардия.
• Депрессии кроветворения: нейтропения, апластическая анемия, цитостатическая патология, агранулоцитоз – группа болезней, хаpaктеризующаяся снижением количества кроветворных клеток. Возникают на фоне радиоактивного излучения, длительных инфекционных процессов, отравления ядовитыми веществами, при длительном приеме цитостатиков и антибиотиков.

Обратите внимание! Если у пациента выявлены патологии кровеносной системы, он должен находиться под постоянным контролем гематолога и регулярно сдавать тесты для контроля за течением патологии.

Детский гематолог лечит те же патологии, но чаще в пpaктике ему приходится сталкиваться с анемиями, нарушениями свертываемости крови, гемофилией, злокачественными новообразованиями.

Когда обращаются к гематологу

Общие симптомы патологий кровеносной системы схожи с признаками других заболеваний, поэтому, чтобы точно установить диагноз, необходимы специальные диагностические исследования, которые и проводит врач-гематолог.

Консультация гематолога может понадобиться при развитии следующих симптомов и негативных явлений:

• Увеличение лимфоузлов;
• Повышенная потливость;
• Снижение аппетита;
• Появление гематом и синяков по необъяснимым причинам;
• Повышение температуры, не связанное с инфекционными и воспалительными процессами;
• Снижение массы тела;
• Появление периодических или постоянных дискомфортных ощущений в суставах и костях;
• Выраженная бледность кожных покровов, слизистых оболочек, ногтевого ложа;
• Нарушения сна;
• Частые носовые кровотечения;

Частые носовые кровотечения – повод обратиться к гематологу

• Повышенная утомляемость;
• Головокружения;
• Синюшность кожи, не связанная с патологиями внутренних органов;
• Частые головные боли;
• Повышенная кровоточивость десен;
• Длительные кровотечения после небольших травм и порезов;
• Регулярные нарушения мeнcтpуального цикла;
• Чрезмерное шелушение и сухость кожи;
• Частые инфекционные и респираторные заболевания.
• Ощущения покалывания в кончиках пальцев.

Осмотр у гематолога рекомендуется регулярно проходить лицам, проживающим на территории с повышенным радиоактивным фоном и работающим на вредных производствах, а также пациентам с пониженным гемоглобином в крови и имеющим наследственную предрасположенность к болезням крови.

Важно! Основные признаки гематологических заболеваний: желтушность, бледность, стойкое посинение или покраснение кожных покровов.

Значительное количество патологий крови проявляется именно в детском возрасте, поэтому родители должны обратиться к врачу-гематологу при выявлении у ребенка следующих симптомов:

• Кровотечения разных типов (из носа, из дёсен) ;
• Появление синяков при небольших повреждениях кожи;
• Жалобы на боли в позвоночнике, голове, суставах;
• Увеличение лимфоузлов (при исключении вирусных заболеваний) ;
• Вялость, слабость, потеря аппетита, раздражительность;
• Необычная желтушность или бледность кожи.

Направление к гематологу могут выписать беременным, т.к. при вынашивании ребенка часто возникает анемия, грозящая развитием гипоксии у плода. Гинеколог может направить к гематологу будущую маму при низких показателях гемоглобина в крови, выявлении повышенной свертываемости крови и при наследственной предрасположенности к заболеваниям крови. Беременной не стоит бояться визита к гематологу – врач назначит необходимые препараты для предупреждения развития патологических процессов и будет наблюдать женщину до самых родов.

Где принимает гематолог

В обычной районной поликлинике найти гематолога не удастся, обычно врачи такой узкой специализации принимают в гематологических или диагностических центрах, крупных областных роддомах, oнкoлoгических больницах.

В государственных медицинских учреждениях при наличии полиса ОМС первая консультации врача и первичная диагностика осуществляются на бесплатной основе, но за некоторые сложные тесты и исследования пациенту необходимо будет заплатить.

В частных женских консультациях и клиниках прием врача обойдется в 2,5-3 тыс. рублей, но в таких медучреждениях обычно уровень диагностики и квалификация врачей значительно выше, чем в государственных.

Как проходит прием у гематолога

Целью посещения гематолога является исключение или подтверждение патологий крови и кроветворных органов.

Обычно консультация гематолога не требует специальной подготовки, но пациент должен быть готов к тому, что врач может в этот же день провести некоторые диагностические исследования. Поэтому рекомендуется перед посещением врача исключить прием медикаментов, алкоголь, воздержаться от курения, ограничить употрeбление жидкости и за 12 часов до консультации отказаться от приема пищи.

Обратите внимание! Направление к гематологу выписывает чаще всего врач-терапевт (или педиатр) на основании клинической картины и результатов общих анализов.

Прием специалиста начинается со сбора анамнеза: выявляются жалобы пациента, время их появления и факторы, способствующие их усилению, уточняется наследственная предрасположенность пациента к патологиям крови.

Далее производится физикальный осмотр пациента, включающий пальпацию селезенки и лимфоузлов, осмотр миндалин, слизистых оболочек и кожных покровов. После этого гематолог назначает пациенту необходимые исследования и анализы и дает рекомендации о правилах подготовки к ним.

Исследования у гематолога включают довольно широкий спектр различных диагностических мероприятий. Обязательными являются исследования крови на различные показатели: общий и биохимический анализы, анализ на сифилис и ВИЧ, анализ гепатит и т.д.

Гематолог назначает анализы крови на различные показатели

При необходимости в качестве дополнительной диагностики врач может назначить:

• Пункцию;
• Биопсию тканей;
• УЗИ лимфоузлов и брюшной полости;
• Коагулограмму;
• Биопсию и гистологическое исследование;
• Рентгенографию плоских костей;
• МРТ и КТ.

Прием врача заканчивается установлением точного диагноза и назначением курса терапии в домашних условиях, в особых случаях гематолог дает направление на лечение в стационар.

Как лечит врач-гематолог

Гематолог назначает схему лечения и определяет курс терапии в зависимости от типа выявленной у пациента патологии.

Обычно врач использует следующие методики лечения:

• Химиотерапия – назначается при oнкoлoгических заболеваниях крови;
• Хирургическое лечение – удаление патологических образований или органов.
• Радиотерапия (лучевая терапия) – назначается при злокачественных опухолях.
• Поддерживающая терапия – поскольку лечение гематологических заболеваний дает серьезные побочные эффекты на другие органы, назначается дополнительная терапия, направленная на снижение дискомфортных ощущений пациента и улучшение качества жизни.
• Трансплантация – пересадка донорских клеток костного мозга и периферической крови для восстановления нормальных функций органов кроветворения.
• Медикаментозное лечение – коррекция работы свертывающей системы крови, восполнение дефицита недостающих элементов, восстановление метаболизма.
• Антибактериальная терапия – назначается пациентам ввиду снижения иммунитета и повышения восприимчивости организма к различного рода инфекциям.
• Гормональная терапия –назначается при иммунодепрессии;
• Трансфузионная терапия – переливания крови и ее компонентов.

Переливание крови – один из методов лечения, которые использует врач-гематолог

Чтобы комплексно воздействовать на патологический процесс врачи обычно используют сразу несколько терапевтических методов, которые в комплексе друг с другом повышают эффективность лечения.

Обратите внимание! Часто лечение заболеваний крови проводится в стационарных условиях, поскольку в ходе терапевтического курса приходится прибегать к немедикаментозным методам лечения.

В период лечения гематолог проводит лабораторные исследования, чтобы оценить динамику состояния пациента и воздействие терапии на организм. После окончания курса терапии пациенты длительное время находятся под наблюдением врача и периодически проходят консультацию для предупреждения рецидивов заболевания.