Эрозивный гастрит

Эрозивный гастрит

Эрозивный гастрит – это воспаление слизистой оболочки желудка с образованием на ее поверхности различных размеров эрозий (изъязвлений, не проникающих в глубокие слои желудочной стенки и заживающих без последующего рубцевания). Глубина эрозивного дефекта является основным отличием данного заболевания от язвенной болезни желудка, когда повреждается не только слизистая оболочка, но и подлежащие ткани, мышечные слои.

Основная опасность эрозивного гастрита заключается в возможном развитии кровотечения из поврежденной слизистой оболочки. По некоторым данным более 20% эпизодов желудочных кровотечений связано именно с наличием эрозивного гастрита.

В настоящее время терминология, принятая для обозначения патологии, пересматривается: чаще для обозначения эрозивного гастрита используются определения «геморрагическая гастропатия» или «геморрагический гастрит» и «папулезная гастропатия».

При проведении фиброгастродуоденоскопии по поводу жалоб на нарушения пищеварения (изжога, боли в эпигастральной области, тошнота, рвота) эрозирование слизистой оболочки желудка регистрируется в 25% случаев.

Эрозивный гастрит встречается одинаково часто у мужчин и женщин разных возрастных категорий. У детей патология выявляется значительно реже. Ряд исследований указывает на многократное увеличение частоты встречаемости эрозивного гастрита в последние годы (некоторые источники говорят о десятикратно возросшей заболеваемости), что связано с интенсивным образом жизни, высоким риском воздействия стрессорных факторов, некорректным пищевым поведением и улучшением диагностических методик, позволяющих выявлять заболевание даже при отсутствии активных жалоб.

Причины и факторы риска

Основной причиной развития эрозивного гастрита в 60-80% случаев считается инфицирование микроорганизмами Helicobacter pylori, хотя общепринятым является мнение о полиэтиологичности заболевания (для его формирования необходимо сочетанное воздействие нескольких причинных факторов).

Выделенная впервые в 1981 году Уорреном и Маршаллом спиралевидная бактерия, оснащенная жгутиками, благополучно выживает в кислой среде желудка. Helicobacter pylori способна быстро передвигаться в вязкой слизи, покрывающей стенки органа. Под воздействием специальных ферментов, уничтожающих местные защитные факторы, она внедряется в слизистую оболочку, колонизируя ее, и вызывает местное воспаление с формированием эрозивных дефектов. Особенностью микроорганизма является его способность выpaбатывать защитные факторы по отношению к антибактериальным препаратам и иммунным антителам.

Несмотря на то, что инфицированность названными бактериями по мнению некоторых исследователей достигает 70%, что делает хеликобактерную инфекцию самой распространенной в мире, в 2/3 случаев она протекает бессимптомно, не вызывая морфологических изменений слизистой оболочки желудка. Это объясняется мощными внутренними факторами защиты, компенсирующими болезнетворное воздействие.

Эрозивный гастрит встречается одинаково часто у мужчин и женщин разных возрастных категорий.

Помимо инфицирования Helicobacter pylori причинами эрозивного гастрита могут являться:

• острые стрессовые ситуации или хроническое психоэмоциональное перенапряжение, приводящие к нарушению иннервации и, как следствие, трофических процессов в слизистой оболочке желудка;
• систематическое употрeбление агрессивных жидкостей (в основном алкогольсодержащих напитков);
• некорректное пищевое поведение (длительные голодные промежутки, злоупотрeбление острой, соленой, жирной пищей, курение натощак и употрeбление на голодный желудок продуктов и напитков, раздражающих его слизистую оболочку);
• прием гастротропных лекарственных средств, оказывающих повреждающее воздействие на внутреннюю оболочку органа (нестероидные противовоспалительные препараты, производные салициловой кислоты, глюкокортикостероидные гормоны);
• застойные явления в системе v. portae при патологиях печени;
• хронические заболевания органов желудочно-кишечного тpaкта;
• давление на слизистую оболочку объемных новообразований, локализующихся в подслизистом слое;
• острая или хроническая гипоксия (травмы, массивные ожоги, тяжелая сердечная или дыхательная недостаточность, коматозное состояние);
• обширные оперативные вмешательства (продукция соляной кислоты, одного из факторов агрессии, в течение 10 дней после операции возрастает до 4 раз);
• выраженный диабетический кетоацидоз;
• профессиональные вредности (соли тяжелых металлов, пестициды, пары лакокрасочных материалов, ароматические углеводороды);
• заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок в процессе пищеварения при несостоятельности гастродуоденального сфинктера.

Под воздействием патогенных микроорганизмов и разных патологических состояний ослабляются местные защитные механизмы, происходит сдвиг равновесия в сторону превалирования факторов агрессии (заброс желчи в желудок, избыточная продукция пепсина и соляной кислоты). Как следствие, страдают обменные процессы, ухудшается регенерация эпителия и продукция защитной слизи, развиваются локальные нарушения микроциркуляции, что ведет в итоге к формированию поверхностных язвенных дефектов и развитию эрозивного гастрита.

Формы заболевания

Выделяют несколько форм эрозий:

• первичные эрозии – развиваются без связи с предшествующей патологией;
• вторичные – являются следствием основного заболевания;
• злокачественные – сопровождают oнкoлoгические процессы;
• доброкачественные (острые, хронические, одиночные, множественные);
• незрелые;
• зрелые (с участками некротизации).

В соответствии с морфологической картиной выделяют 2 вида эрозий:

• поверхностные (плоские, неполные или острые) – небольших размеров, плоской формы, с венчиком гиперемии по периферии, обычно покрыты кровью или фибринозным налетом, реже – чистые;
• полные (воспалительно-гиперпластические, приподнятые или хронические эрозии) – полиповидной формы, приподнятые над поверхностью слизистой оболочки, до 15 мм в диаметре, длительно (до 2-3 лет) не заживающие, периодически рецидивирующие.

Основная опасность эрозивного гастрита заключается в возможном развитии кровотечения из поврежденной слизистой оболочки.

Симптомы эрозивного гастрита

Эрозивный гастрит обычно проявляется широким кругом неспецифических жалоб:

• диспепсические расстройства (тошнота, периодические эпизоды рвоты, боли в эпигастральной области, изжога, отрыжка, вздутие живота; боли носят «голодный» хаpaктер или возникают спустя 1-1,5 часа после приема пищи);
• ухудшение аппетита вплоть до полного отсутствия;
• снижение массы тела;
• черный дегтеобразный стул (мелена) и рвота «кофейной гущей», являющиеся признаками желудочного кровотечения [гемоглобин излившейся в просвет органа крови под воздействием желудочного сока и пищеварительных ферментов превращается в солянокислый гематин (гемин), имеющий хаpaктерную черно-бурую окраску].

Косвенные симптомы эрозивного гастрита – сонливость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности и толерантности к привычным физическим нагрузкам, одышка, приступы тахикардии. Данные проявления свидетельствуют о хроническом скрытом кровотечении.

Таким образом, симптоматика эрозивного гастрита складывается из двух симптомокомплексов: язвенноподобного и геморрагического.

Диагностика

Поскольку клиническая картина эрозивного гастрита сходна с проявлениями широкого спектра желудочно-кишечных заболеваний, для подтверждения диагноза необходимы лабораторные и инструментальные исследования:

• общий анализ крови (признаки анемии);
• анализ кала на скрытую кровь;
• цитологическое и гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка;
• полимеразная цепная реакция для выявления фрагментов ДНК Helicobacter pylori;
• ФЭГДС с прицельной биопсией;
• рентгенография желудка с двойным контрастированием.

Лечение эрозивного гастрита

Терапия заболевания, как правило, консервативная, к хирургическому лечению эрозивного гастрита прибегают лишь в особо тяжелых случаях. Диета при эрозивных гастритах – неотъемлемое условие скорейшего выздоровления.

Медикаментозное лечение эрозивного гастрита реализуется по двум основным направлениям:

• эрадикация (уничтожение) Helicobacter pylori;
• устранение воздействия факторов агрессии, купирование симптомов, стимуляция процессов заживления слизистой оболочки желудка.

Эрадикационная терапия проводится с помощью трех- или четырехкомпонентных схем [ингибиторы протоновой помпы или Н2-гистаминоблокаторы, гастропротекторы, антибактериальные препараты (макролиды, полусинтетические пенициллины или противомикробные препараты)].

С целью купирования симптомов и стимулирования заживления дефектов при эрозивном гастрите используют лекарственные средства следующих групп:

• антациды;
• репаранты;
• антиоксидантные препараты;
• спазмолитики;
• седативные средства.

Помимо фармакотерапевтического лечения эрозивного гастрита в комплексной терапии при наличии кровотечений могут применяться термо- или электрокоагуляция, лазерная коагуляция, наложение скобок, эндоскопическое прошивание, инъекции адреналина, склерозантов.

Диета при эрозивном гастрите предполагает дробное питание 5-6 раз в сутки малыми порциями и соблюдение принципов механического, термического и химического щажения. Механическое щажение подразумевает употрeбление перетертой пищи, отварной или приготовленной на пару, минимально травмирующей стенки желудка. Для термического щажения хаpaктерен определенный температурный режим пищи, исключающий горячие или холодные блюда. Химическое щажение достигается путем отказа от соленых, острых, жирных блюд, газированных напитков, крепкого чая, кофе, алкоголя.

Возможные осложнения и последствия

Эрозивный гастрит может иметь следующие осложнения:

• желудочное кровотечение;
• трaнcформация в язвенную болезнь;
• озлокачествление.

При своевременной диагностике и комплексном лечении прогноз благоприятный.

Профилактика

Основные профилактические мероприятия:

• соблюдение личной гигиены с целью предотвращения инфицирования Helicobacter pylori;
• рациональный режим питания;
• отказ от злоупотрeбления продуктами, действующими раздражающе на слизистую оболочку желудка;
• соблюдение мер безопасности при работе на вредном производстве;
• своевременное лечение хронических заболеваний;
• нормализация психоэмоционального состояния.

Видео с YouTube по теме статьи:

Образование: высшее, 2004 г. (ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»), специальность «Лечебное дело», квалификация «Врач». 2008-2012 гг. – аспирант кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «КГМУ», кандидат медицинских наук (2013 г., специальность «фармакология, клиническая фармакология»). 2014-2015 гг. – профессиональная переподготовка, специальность «Менеджмент в образовании», ФГБОУ ВПО «КГУ».

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Эрозивный гастрит

Эрозивный гастрит – одно из самых распространённых заболеваний органов ЖКТ, для которого хаpaктерно возникновение эрозий на слизистой оболочке желудка. Основное отличие данного вида болезни от обычного гастрита – наличие большого количества подверженных эрозии участков слизистой, изменение её цвета, сильное покраснение и воспаление.

Он может протекать в острой или хронической форме. В первом случае неприятные симптомы вызывает попадание в желудок некачественной пищи или токсических веществ, а вторая форма возникает при нарушении нормального функционирования органов пищеварительной системы.

Кроме этого, от других видов гастрита, эрозивный тип отличается ещё и тем, что протекает долго, и необходимо больше времени для его лечения. По мере распространения, эрозивные новообразования могут охватить все части слизистой оболочки желудка и тем самым вызвать интенсивное проявление признаков. Наиболее часто встречается хронический или эрозивный антральный гастрит.

Что это такое?

Эрозивный гастрит – воспалительное поражение слизистой оболочки желудка, при котором происходит образование единичных либо множественных эрозивных дефектов на его стенках на фоне минимальной активности воспалительного процесса. Он часто сопровождается кровотечениями и геморрагической имбибицией пораженной слизистой оболочки.

Причины развития

Эрозивный гастрит, также известный как бульбит – воспалительное заболевание желудочно-кишечного тpaкта, вызывающее развитие эрозий (ранок) на слизистой оболочке желудка. Вовремя выявленное заболевание является залогом быстрого выздоровления.

Самыми распространенными причинами эрозивного гастрита являются:

• Длительный прием медикаментозных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, гормональные (кортикостероиды), верошпирон, препараты нитрофуранового ряда, этакриновая кислота).
• Нeблагоприятные условия труда и проживания.
• Стрессы и нервное истощение также являются частой причиной гастрита.
• Заболевание эндокринной системы (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет).
• Тяжелые хронические заболевания (почечная, сердечна, печеночная недостаточность, заболевания крови и дыхательной системы).
• Несбалансированное питание полуфабриками и фаст-фудом.
• Алкогольная интоксикация.

В зависимости от причин возникновения этого заболевания различают:

• первичный эрозивный гастрит – возникает у молодых, пpaктически здоровых людей, в результате психотравмы или нeблагоприятных социальных условий проживания;
• вторичный эрозивный гастрит – возникает как следствие тяжелых хронических заболеваний организма.

Читать еще:  Как можно жить без желчного пузыря и какие ждут последствия после операции

Ученые-медики не отрицают влияние следующих провоцирующих факторов:

• наличие бактерии Helicobacter pylori;
• гастродуоденальный рефлюкс (забрасывание соляной кислоты и содержимого желудка);
• снижение или отсутствие свойств слизистого геля желудка;
• нарушение кровообращения в слизистой оболочке желудка;
• нарушение иммунного и гормонально фона в организме.

Классификация

В зависимости от того, какие факторы стали возбудителями, эрозивный гастрит бывает:

• первичным – проявляется у пpaктически здоровых людей среднего возраста. Проявляется из-за психологических травм, проживания в городах с загрязнённым воздухом или же вблизи заводов;
• вторичным – формирующимся на фоне хронических заболеваний человека.

Существует несколько типов, в которых может выражаться данное заболевание:

1. Острый гастрит – болезнь развивается стремительно, для нее хаpaктерны неглубокие, поверхностные поражения на всей поверхности слизистой желудка. Острый эрозивный гастрит желудка – это самая тяжелая форма болезни, однако у пациентов она встречается редко. Болезнь может быть обнаружена после случайного или преднамеренного употрeбления ядов, химикатов, концентрированных кислот.
2. Геморрагический или хронический эрозивный гастрит встречается у пациентов чаще всего. Болезнь хаpaктеризуется наличием больших эрозий (от 3 до 7 мм) на слизистой желудка, воспалением внутренних покровов пищеварительного органа. Чаще всего причиной хронического эрозивного гастрита становится неправильный образ жизни (нерациональное питание, злоупотрeбление алкоголем), длительный прием нестероидных противоспалительных средств, а также хиругическите вмешательства на желудке.
3. Также весьма часто встречается эрозивный антральный гастрит, вызванный бактериями Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori). Микроорганизмы живут в нижней части желудка, под слизью в щелочной среде. Бактерии вызывают воспаление слизистой стенки желудка, причем поврежденная ткань пpaктически неспособна регенерироваться.
4. Еще одна разновидность заболевания – эрозивный рефлюкс гастрит. Болезнь развивается из-за заброса содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. На слизистой оболочке желудка может наблюдаться отек, постепенно возникают язвы, которые стремительно увеличиваются в размерах. На последней стадии гастрита разрушенные ткани желудка могут отслаиваться и выходить вместе с рвотой.

Симптомы эрозивного гастрита

Заподозрить именно эрозивную форму гастрита только по симптомам и жалобам больного крайне тяжело. Исключение составляют те случаи, когда на фоне подтвержденного гастрита возникает желудочное кровотечение.

Развитие заболевания может протекать с болями в области желудка и без них. Боли могут возникать, как натощак, так и после приема пищи. Степень интенсивности болезненных ощущений зависит от стадии заболевания и его обширности, а также от расположения очага заболевания и индивидуальных особенностей организма, и может требовать необходимости приема сильнодействующих обезболивающих средств.

Острый эрозивный гастрит может проявляться следующими симптомами:

• изжога;
• чувство тяжести в желудке после еды;
• тошнота;
• рвота, иногда с кровью;
• нестабильный стул, чаще всего с примесью крови;
• тупая боль в желудке, котрая усиливается после приема пищи.

При остром эрозивном гастрите симптомы появляются внезапно, состояние пациента резко ухудшается, поэтому болезнь невозможно не заметить.

Если речь идет об острой форме эрозивного гастрита, то к вышеописанным симптомам часто добавляется:

• рвота, иногда с кровавыми примесями;
• нарушается консистенция стула — в кале появляется кровь, он приобретает темный оттенок.
• Боли из эпигастральной области нередко иррадируют в позвоночный столб. При этом у молодых людей боль, как правило, ноющая и тупая, а у людей пожилого возраста — схваткообразная.

Осложнения

При проведении неполного или несвоевременного устранения подобного заболевания, существует вероятность развития таких осложнений, как:

• уменьшение уровня эритроцитов;
• состояние шока;
• формирование язвенного поражения желудка;
• деформация слизистой;
• инфицирование микроорганизмами;
• обширные скрытые кровоизлияния, которые могут стать причиной cмepти пациента.

Диагностика

Выявление эрозивной гастропатии основывается на сборе анамнеза, совокупности лабораторных и инструментальных методов исследования. Сбор анамнеза включает информацию о жалобах на ЖКТ, эпизоды рвоты, приступов боли, кровотечений из пищевода, о принимаемых медикаментах, употрeблении спиртного, психотропных веществ. Большую информативность несут диагностические процедуры:

• анализ крови для выявления железодефицита;
• анализ кала для оценки реакции Грегерсена (скрытая кровь);
• биохимия крови — для оценки общего состояния больного, выявления осложнений в работе иных органов ЖКТ;
• выявление хеликобактер пилори с помощью методов ИФА, ПЦР, дыхательного теста;
• бактериологическое исследование кала и рвотных масс для выявления патогенной флоры и паразитов;
• эзофагогастродуоденоскопия с биопсией позволяет добиться четкой визуализации эрозий, их размеров и количества, типа (геморрагические, плоские, гиперпластические);
• рентгенография, иногда с заполнением желудка контрастом позволяет прояснить состояние слизистой; при рентгене желудка, пораженного эрозиями, четко видны грубые утолщенные складки, узлы и увеличенные желудочные поля.

При диагностике эрозивного гастрита в острой стадии, с обильным кровотечением, эндоскопические методы и рентгенографию с контрастированием не применяют — велик риск усугубить положение. После выжидания (1–2 суток) и стабилизации состояния ЭГДС проводить разрешено.

Как лечить эрозивный гастрит?

Терапия заболевания, как правило, консервативная, к хирургическому лечению эрозивного гастрита прибегают лишь в особо тяжелых случаях. Диета при эрозивных гастритах – неотъемлемое условие скорейшего выздоровления.

Медикаментозное лечение эрозивного гастрита реализуется по двум основным направлениям:

• эрадикация (уничтожение) Helicobacter pylori;
• устранение воздействия факторов агрессии, купирование симптомов, стимуляция процессов заживления слизистой оболочки желудка.

Эрадикационная терапия проводится с помощью трех- или четырехкомпонентных схем [ингибиторы протоновой помпы или Н2-гистаминоблокаторы, гастропротекторы, антибактериальные препараты (макролиды, полусинтетические пенициллины или противомикробные препараты)].

С целью купирования симптомов и стимулирования заживления дефектов при эрозивном гастрите используют лекарственные средства следующих групп:

• антациды;
• репаранты;
• антиоксидантные препараты;
• спазмолитики;
• седативные средства.

Помимо фармакотерапевтического лечения эрозивного гастрита в комплексной терапии при наличии кровотечений могут применяться термо- или электрокоагуляция, лазерная коагуляция, наложение скобок, эндоскопическое прошивание, инъекции адреналина, склерозантов.

Диета при гастрите

Острый и хронический эрозивный гастрит в стадии обострения нельзя вылечить без соблюдения определенных диетических рекомендаций. Их нужно придерживаться и для профилактики заболевания. В активной стадии воспалительного процесса назначается диета №1. По мере его стихания больной постепенно переводится на пятый диетический стол. Общие их хаpaктеристики таковы:

1. Нельзя употрeбллять пищу, способствующую повышению желудочной секреции и раздражающую слизистую (специи, копчености, жаренные и жирные блюда);
2. Продукты должны быть свежими, готовятся на пару или варятся;
3. Дробное и частое питание. Преимущество отдается небольшим порциям;
4. Приготовленные блюда должны быть теплыми, желательно в жидком или кашицеобразном виде. Высокие и низкие температуры одинаково опасны для воспаленной и эрозированной слизистой.
5. Что касается конкретных продуктов и ориентировочного меню, то они должны быть такими:
6. Запрещенные продукты: свежий хлеб и булочки из сдобной муки, печенье, шоколадные конфеты, жирные продукты животного происхождения (свинина, сало, кровянка, домашняя колбаса со специями);
7. Разрешенные продукты: черствый белый и черный хлеб, сухари, отруби, картофель в виде пюре или в составе супа, различные каши из любых круп за исключением пшеничной и ячневой, сливочное и небольшое количество растительного масла, мясо диетического типа (кролик, курица, свежая молодая говядина), рыба, кисломолочные блюда.

Ориентировочное суточное меню и правильное распределение блюд должно выглядеть так:

Эрозивный гастрит

Эрозивный гастрит – острое либо хроническое воспаление желудка, хаpaктеризующееся формированием эрозий слизистой оболочки. Клиническая картина полиморфна, однако к основным симптомам относят боли в животе, тошноту, рвоту, диспепсические явления, примесь крови в стуле и рвотных массах. Диагноз устанавливается на основании клинического осмотра, лабораторных (анализ крови, выявление хеликобактерной инфекции, кал на скрытую кровь) и инструментальных исследований (ЭГДС, гастрография с контрастированием и без). В план лечения включают гемостатики, антисекреторные и антацидные препараты, гастропротекторы и aнaльгетики, по показаниям – антибиотики.

Общие сведения

Эрозивный гастрит – воспалительное поражение слизистой оболочки желудка, при котором происходит образование единичных либо множественных эрозивных дефектов на его стенках на фоне минимальной активности воспалительного процесса. Эрозивный гастрит часто сопровождается кровотечениями и геморрагической имбибицией пораженной слизистой оболочки. Острая форма заболевания встречается редко, протекает бурно и плохо поддается лечению, в связи с чем в большинстве случаев переходит в хроническую форму. Хронический эрозивный гастрит диагностируется, по разным данным, у 2-18% всех пациентов, прошедших эндоскопическое обследование по поводу болей в эпигастрии.

Специалисты в области клинической гастроэнтерологии отмечают, что данная патология в 3 раза чаще встречается среди мужчин. При этом острая форма заболевания присуща мужчинам трудоспособного возраста, среди детей встречается реже и поражает в основном женский пол; хронические эрозии также чаще формируются у мужчин, но уже в пожилом возрасте. На острый эрозивный гастрит приходится до 5% всех желудочных кровотечений. Кровотечения развиваются у каждого третьего больного с эрозиями желудка, а у 3% могут быть настолько массивными, что приводят к нeблагоприятному исходу. Наиболее актуально изучение эрозивного гастрита для гастроэнтерологов, хирургов.

Впервые эрозии слизистой оболочки желудка и ДПК были описаны в 1761 году Морганьи, а продолжил его исследования Рокитанский в 1842 году. В последние десятилетия отмечается повышение интереса к исследованиям эрозивных процессов в желудке, что связано с широким внедрением эндоскопических методов обследования в клиническую пpaктику. На сегодняшний день известно, что эрозивный гастрит служит проявлением тяжелых нарушений гомеостаза, обмена веществ, иммунных реакций и микроциркуляции начальных отделов пищеварительного тpaкта.

В патогенезе эрозивного гастрита основное значение имеет дисбаланс внутренних агрессивных и защитных факторов пищеварительного тpaкта в сочетании с повреждением слизистой оболочки желудка. К повреждающим факторам при эрозивном гастрите относят: прием некоторых медикаментов (нестероидных противовоспалительных средств, гормонов коры надпочечников, дифосфонатов, препаратов наперстянки), наркоманию (преимущественно кокаиновую), алкогольную интоксикацию, стрессорные воздействия (тяжелую ишемию, гипоксию, почечную недостаточность, массивные ожоги, политравму и т. д.), инфицирование патогенными микроорганизмами (ЦМВ, группой гepпeс-вирусов, клостридиями, гемолитическим стрептококком и др. у пациентов с иммунодефицитом), паразитов (анизакиаз). Реже к развитию эрозивного гастрита приводит поражение хеликобактериями, повреждается при этом преимущественно антральный отдел желудка.

Вторичный эрозивный гастрит может развиться на фоне таких заболеваний, как сахарный диабет, септические состояния, уремия, гиперфункция паращитовидных желез (гиперпаратиреоз), патология сердечно-сосудистой системы, гормональный дисбаланс, болезнь Крона и paк желудка. Некоторые гастроэнтерологи выделяют отдельную форму эрозивного гастрита – рефлюкс-гастрит, связанный с недостаточностью пилорического сфинктера и забросом желчи в полость желудка, что приводит к глубокому повреждению и изъязвлению его слизистой оболочки.

Симптомы эрозивного гастрита

Обычно эрозивный гастрит на ранних стадиях успешно маскируется под пищевые токсикоинфекции либо обострение хронической патологии ЖКТ. Пациента беспокоят диспепсические явления — изжога, тошнота, неинтенсивные боли в эпигастрии, метеоризм и неустойчивость стула. Поэтому правильный диагноз чаще бывает установлен на стадии манифестных проявлений, когда развивается кровотечение из эрозированной слизистой оболочки, выражающееся рвотой с прожилками крови либо меленой (черный кал, содержащий в себе элементы переваренной крови). Желудочное кровотечение является одним из хаpaктерных признаков эрозивного гастрита. Если эрозивный гастрит обусловлен сильным стрессом, то первым его признаком чаще всего выступает острое кровотечение, сопровождающееся явлениями шока.

Читать еще:  Как пить чачу правильно

К основным осложнениям эрозивного гастрита относят шок, рецидивирующие кровотечения, анемию, инфицирование хеликобактерией и другими микроорганизмами, формирование язвы желудка, стриктуры и деформации его полости. Дифференцировать эрозивный гастрит следует с другими заболеваниями, проявляющимися желудочным кровотечением: язвенной болезнью, paком и полипами желудка, синдромом Меллори-Вейса, варикозным расширением вен пищевода; травмами, ожогами и радиационным поражением слизистой оболочки желудка.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза очень важен внимательно собранный анамнез. Следует уточнить у пациента, имелись ли раньше эпизоды кровотечений из пищеварительного тpaкта, рвоты или дисфагии. Большое значение имеет быстрая потеря веса за короткий промежуток времени (может указывать на опухоль желудка с распадом и кровотечением). Также обращают внимание на другую патологию, которая могла бы привести к формированию эрозивного гастрита; отмечают прием лекарственных препаратов, алкоголя и наркотиков.

При подозрении на эрозивный гастрит требуется проведение ряда лабораторных и инструментальных методов исследования. Осуществляют общий анализ крови для выявления анемии, анализ кала на скрытую кровь. Для диагностики осложнений и сопутствующих заболеваний назначается биохимический анализ крови. Идентификация инфекционных агентов требует бактериологического исследования рвотных масс, содержимого желудка и кала; применения различных методик выявления H.pylori (ИФА, ПЦР-диагностика, дыхательный тест).

Среди инструментальных методов наибольшее значение придается эзофагогастродуоденоскопии с одновременным проведением биопсии. Во время эндоскопического исследования визуализируются эрозии, производится дифференциальная диагностика с другой патологией желудка, осуществляется поиск источника кровотечения. При массивном кровотечении ЭГДС должна быть проведена в первые часы после поступления, если состояние пациента стабильное – исследование может быть отложено на 24-48 часов.

Во время ЭГДС может быть выявлено несколько типов эрозий: геморрагические (поверхностные либо глубокие, покрыты геморрагической корочкой, имеют бледный венчик); плоские (имеют белесоватый налет, края полнокровные, не возвышаются над слизистой); гиперпластические (расположены на гребнях складок слизистой оболочки, напоминают полипы, умеренно отечны). Кроме того, выделяют единичные эрозии (не более трех) и множественные (четыре и более).

Если провести эндоскопическое исследование невозможно, в диагностике эрозивного гастрита поможет рентгенография желудка. Рекомендуется использование обычной гастрографии, а также с введением контрастного вещества в полость желудка. Рентгенологическими признаками эрозивного гастрита являются: небольшой отек и утолщение складок слизистой оболочки; узловатость внутренней оболочки желудка; увеличение желудочных полей. Наиболее информативным методом выявления эрозий служит рентгенография желудка с двойным контрастированием – при эрозивном гастрите дефекты слизистой оболочки могут быть линейными или протяженными, с рваными краями.

Лечение эрозивного гастрита

Лечение эрозивного гастрита должно быть комплексным, направленность терапии во многом зависит от этиологии заболевания. К неотложным мероприятиям относят коррекцию анемии и гемодинамических расстройств путем переливания препаратов крови и кровезаменителей; медикаментозный и хирургический гемостаз (электрокоагуляция или эндоскопическое клипирование кровоточащего сосуда). Этиотропная терапия эрозивного гастрита обычно включает лаваж желудка, эрадикацию инфекционного агента (путем назначения антибактериальных, противогрибковых, противовирусных либо антипаразитарных препаратов).

Для предупреждения осложнений эрозивного гастрита может потребоваться назначение медикаментов, угнетающих секрецию желудочного сока (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы, аналоги соматостатина), гастропротекторов. Обязательным является соблюдение лечебной диеты (в первые часы – лечебное голодание, постепенный переход на диету №0, затем №1). Антациды обладают слабым профилактическим эффектом при эрозивном гастрите.

Симптоматическое лечение направлено на устранение признаков заболевания: при необходимости обезболивания вводятся наркотические aнaльгетики (использовать НПВС при острых и хронических гастритах запрещено); спазмолитики (атропин, папаверин, платифиллин). Для устранения тошноты и рвоты обычно применяются прокинетики (метоклопрамид, домперидон).

Прогноз и профилактика

При своевременном начале лечения прогноз эрозивного гастрита благоприятный. Следует помнить о том, что недиагностированный вовремя острый эрозивный гастрит может перейти в хроническую форму. Если желудочное кровотечение возникло впервые, источник выявить не удается, подозревается инфекционный генез эрозивного гастрита – рекомендуется госпитализация пациента в хирургическое отделение. При стабильном состоянии больного, отсутствии признаков кровотечения, низком риске рецидива возможно полное излечение даже на амбулаторном этапе.

Профилактика эрозивного гастрита включает в себя противоэпидемические мероприятия, соблюдение здорового образа жизни, правильное питание. При наличии у пациента факторов риска развития вторичного стрессорного эрозивного гастрита (на фоне тяжелой соматической либо хирургической патологии, при обширных травмах, ожогах и пр.) проводится специфическая профилактика в виде введения в желудок антацидов, Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов, сукралфата, мизопростола с целью повышения рН желудочного сока, инактивации пепсина.

Эрозивный гастрит желудка

Если у вас возникла острая невыносимая боль в верхней области живота, а любое съеденное блюдо вызывает чувство тяжести, то подозрение падает на эрозивный гастрит желудка. Если к болевым симптомам добавляется рвота с кровяными выделениями, то надо бить тревогу и приниматься за срочное лечение.

Что такое эрозивный гастрит

Гастритом называется заболевание, источником которого является воспаление слизистой желудка. Эрозивная его форма является той стадией болезни, когда слизистая начинает разрушаться, появляются дефекты, возникает кровотечение. Такая разновидность прогрессирует медленно. Нередко эрозивный гастрит желудка возникает как реакция на иное заболевание, на нервное или физическое перенапряжение или травму.

Эрозивный гастрит желудка может быть хроническим и острым. Последняя разновидность прогрессирует с ужасающей быстротой, если поддерживается стрессовой обстановкой. Хроническая форма хаpaктеризуется множеством участков повреждений слизистой стенки желудка. Существует еще эрозивный гастродуоденит, когда разъедается еще двенадцатиперстная кишка. Заболевание является предпосылкой к возникновению язвенной болезни.

Острая форма заболевания

Острая разновидность эрозивного гастрита желудка может быть спровоцирована печеночной или почечной недостаточностью, значительными ожогами, тяжелыми травмами, сильной кровопотерей и сепсисом. Нередко, когда больной уже имеет заболевание в тяжелой форме, понять, что происходит, затруднительно. Симптомами острого гастрита могут быть темный, схожий по виду с дегтем стул, также называемый меленой, и рвота с кровью, но все это часто указывает на другие проблемы с ЖКТ, такие как язва.

Эрозивный антральный гастрит

Эрозивный антральный гастрит хаpaктерен тем, что на поверхности слизистой возникает множество эрозий, которые напоминают собой язвы. Их присутствие приводит к сильным болям. Данная разновидность хронического недуга сложна для излечения и чревата различными осложнениями. Эрозивный антрум-гастрит относится к типу «В». Происходит заражение бактериями Helicobacter pylori, проникающими из антрального раздела желудка, из щелочной среды, находящейся под слизистой.

Эрозивно-геморрагический гастрит

При этой форме гастрита кровотечения становятся обычным явлением. В слизистой имеют место как эрозивные, так и воспалительные процессы. Причиной развития могут быть травмы слизистой или высокая проницаемость сосудистой желудочной сети. Примерно треть от всех случаев желудочных кровотечений вызвана геморрагическим эрозивным гастритом. Данная форма выглядит как рассыпанные по слизистой области трещинки.

Симптоматика гастрита

При остром эрозивном гастрите могут быть такие признаки, как ощущение напряженности и тяжести после еды и усиливающаяся тупая боль. У больного будут наблюдаться изжога и тошнота, возможна рвота с кровью. Последняя может быть еще в фекалиях, стул будет различаться по консистенции. Эрозивный острый гастрит часто проявляется неожиданно, тогда болезнь будет быстро развиваться. Могут быть такие явления, как метеоризм, ухудшение аппетита.

Диагностика

Если у человека имеются симптомы эрозивного гастрита желудка, ему следует быть готовым к эндоскопическому исследованию. При этом в пищевод вводят эндоскоп — завершающуюся камерой трубку, оборудование позволяет увидеть состояние слизистой оболочки органа, выявить на ней эрозивные язвы. Подобный осмотр еще позволит определить наличие антрального гастрита. Помимо эндоскопии, рекомендуется сдать анализ кала, сделать общий анализ крови.

Как лечить эрозивный гастрит

Учитывая, что болезнь имеет сходство по симптоматике с проявлениями язвы желудка, лечение эрозивного гастрита желудка будет проходить по такому же сценарию. Врач произведет подбор препаратов в соответствии со сложностью, запущенностью заболевания, кислотностью желудка, наличием других проблем. Часто используются антибиотики, средства для нормализации уровня кислоты, препараты, убыстряющие регенерацию слизистой.

Лечение может включать в себя применение нетрадиционной медицины. Так, считается, что облепиховое масло помогает в устранении поражений. С этими же целями используются сок алоэ, содержащие щелочь минеральные воды. Немаловажным условием будет соблюдение рекомендаций врача в подборе диетического меню. Правильное домашнее питание сократит долгий период лечения.

Лечение эрозивного гастрита лекарствами

Для снятия чрезмерной секреции желудочного сока используют соответствующие средства, такие как протонные насосы и блокаторы рецепторов гистамина. В качестве первых применяются Омез, Контролок, Лансопразол. Вторые могут быть представлены Квамателом, Ранитидином, Фамотидином. С целью снизить негативное действие соляной кислоты применяют Алмагель, Фосфалюгель, Маалокс. Эти средства еще формируют над воспаленными местами защитное покрытие.

Если обследование определило хеликобактерное происхождение эрозивного гастрита, то применяется схема лечения, учитывающая специальные средства, наподобие Матронидазола, Амоксициллина или Кларитромицина. Моторика двенадцатиперстной кишки и желудка восстанавливается при помощи Мотилиума, Церукала, Метоклопрамида. Чтобы остановить кровотечение при эрозивно-геморрагическом гастрите, применяются Дицинон, Этамзилат, Викасол. Большинство лекарств отпускается без рецепта врача.

Устранение причины заболевания

На первом этапе нужно избавиться от причин гастрита. Если болезнь спровоцировали бактерии Хеликобактер пилори, то использование антибиотиков будет обязательным. Больной будет вынужден долгое время принимать Кларитромицин, Тетрациклин, Левофлоксацин. Недопустимо прерывать прием антибиотиков, поскольку бактерии снова заполонят нажитое прострaнcтво, возвращая пациента к начальному, если не худшему состоянию.

Нормализация кислотности желудка

Следующий этап, который важен при лечении, — приведение в норму уровня кислотности. Пораженную эрозиями слизистую надо спасать от его агрессивного воздействия, для чего даже осуществляют коррекцию химического состава кислотности. Больному выписывают антацидные лечебные средства и блокаторы кислоты, такие как Маалокс, Ренни и другие. Без совета с врачом нельзя экспериментировать с лекарствами.

Диета при эрозии желудка

Хронический эрозивный гастрит не вылечить без соблюдения неких гастрономических правил. При наличии воспалительного процесса врачи назначают диетический стол №1. Как только обострение проходит, больной переходит на стол №5. Питание при эрозии желудка имеет свои правила:

• Нельзя кушать еду, которая приводит к повышенной желудочной секреции и раздражает слизистую (жареное и жирное, со специями, копчености, квашеное, соленое).
• В меню включать свежие продукты, которые надо варить либо готовить в пароварке.
• Кушать часто, маленькими порциями.
• Приготовленные блюда не должны быть критичных температур, лучше есть в теплом виде.
• Под запретом: недавно испеченный хлеб и выпечка из сдобной муки, конфеты из шоколада, печенье.

Читать еще:  Что делать, если постоянно хочется есть при грудном вскармливании

Эрозивный гастрит

Эрозивный гастрит (бульбит) – часто встречающаяся патология, поражающая желудочно-кишечный тpaкт. Связана с нарушением целостности наружного слоя слизистой желудка в виде образования небольших ранок. На первой стадии болезни число их невелико, но постепенно эрозия занимает значительную площадь, проявляясь более выраженными симптомами. Патологический процесс развивается медленно и обнаруживается нередко лишь тогда, когда язвенными образованиями покрывается большая часть желудка. От размера, глубины и локализации эрозий зависит течение болезни. Особенно опасно размещение их в области малой кривизны желудка, где много крупных сосудов и кровоток более интенсивен. Размеры очагов поражения зависят от формы эрозивного гастрита и варьируются от 1 до 8 сантиметров в диаметре.

Причины заболевания

Возникновение бульбита чаще всего связывают с наличием патогенной бактерии Хеликобактер пилори, вызывающей воспаление. Кроме того, факторами, провоцирующими заболевание, являются:

• Неправильное питание, когда в рационе регулярно присутствует чересчур горячая, грубая, острая пища.
• Длительный или бесконтрольный прием ряда лекарственных препаратов, содержащих вещества, разрушающе воздействующие на стенки желудка.
• Злоупотрeбление алкоголем, курение.
• Заболевания органов пищеварения.
• Стрессовые ситуации. Продолжительное нервное напряжение приводит к развитию эрозивного гастрита желудка.
• Сахарный диабет.
• Потеря крови, травмы головы, ожоги.
• Систематическое отравление ядовитыми веществами, оказывающимися в желудке, когда приходится долго работать на вредном производстве.

Среди причин эрозивного гастрита встречается высокая агрессивность собственной иммунной системы, которая губительно воздействует как на патогенные бактерии, так и на клетки самого организма.

Общие симптомы

Эрозивный гастрит желудка начинается с появления на слизистой небольших очагов омертвевших тканей. Различают острую и хроническую форму заболевания. Они отличаются своими признаками. Однако, существуют и общие симптомы эрозивного гастрита, присущие обеим формам:

• Боль, проявляющаяся в области желудка. Вначале она не отличается интенсивностью. Но постепенно становится настолько ощутимой, что приходится прибегать к помощи aнaльгетиков. Боль усиливается натощак, а также после еды.
• Изжога – один из основных признаков эрозивного гастрита, вызванный нарушением моторики желудка и попаданием желудочной кислоты в нижнюю часть пищевода.
• Диспепсические расстройства – тяжесть и дискомфорт, отрыжка, метеоризм, неустойчивый стул, горьковатый привкус во рту.

При остром эрозивном гастрите к перечисленным симптомам добавляется рвота, содержащая порой кровянистые вкрапления. Они обнаруживаются также и в каловых массах, приобретающих темный цвет.

Хроническая форма болезни может протекать без выраженных признаков, и выявляется порой лишь после того, как обнаруживается желудочное кровотечение. На появление таких симптомов эрозивного гастрита, как тяжесть в животе, приступы тошноты, метеоризм, многие больные не обращают поначалу внимания. Если подобные проявления болезни происходят регулярно или длятся более недели, необходимо обязательно показаться врачу.

Разновидности заболевания

Патология протекает в различных формах, каждой из которых присущи свои симптомы. По стадии развития патологии и ее локализации в медицине различают несколько видов эрозивного гастрита:

1. Острая форма. Патологические процессы развиваются стремительно. На слизистой желудка образуются неглубокие единичные поражения. Острый эрозивный гастрит бывает спровоцирован травмами, ожогами, возникшими в результате употрeбления токсичных жидкостей. Диспепсические симптомы у больного, находящегося в тяжелом состоянии выявить непросто. Поэтому болезнь определить можно по кровянистым вкраплениям в кале.
2. Хроническое течение эрозивного гастрита желудка. Встречается особенно часто, одинаково как у мужчин, так и у женщин. Кроме того, при эрозивном гастрите симптомы и лечение у взрослых и детей пpaктически не имеет отличий. Приводит к болезни нерациональное питание, длительное употрeбление лекарственных препаратов. Хаpaктерно образование на слизистой желудка обширных воспалительных процессов.
3. Идиопатическая форма. Хаpaктерные для заболевания симптомы пpaктически отсутствуют. К врачу больные обращаются, как правило, после появления желудочных кровотечений.
4. Антральный эрозивный гастрит. Образуется при активном размножении Хеликобактер пилори в нижнем отделе желудка. Под действием выpaбатываемых ими токсинов, раздражающих слизистую, развивается воспаление. При этом поврежденная ткань неспособна к регенерации.
5. Эрозивный рефлюкс гастрит. При забросе из двенадцатиперстной кишки ее содержимого в желудок образуются язвы, которые достаточно быстро увеличиваются в размерах. Пораженные ткани отслаиваются, и их фрагменты выходят наружу вместе с рвотными массами. Рубцевание язв вызывает сужение просвета пищевода.

При каждом виде эрозивного гастрита симптомы и лечение имеют свои особенности. Для выявления болезни проводится тщательное обследование больного.

Диагностика

Необходимо учитывать, что такое заболевание, как эрозивный гастрит, может быть установлено только квалифицированным специалистом. Основным методом диагностики является эндоскопическое исследование слизистой желудка. Через рот и пищевод вводится специальный зонд в виде полой трубки с камерой и лампочкой на конце. С пораженного участка берется кусочек ткани, исследуемый затем на наличие патогенных бактерий.

Для выявления гастрита с эрозиями используют и рентгенографию. Предварительно пациент выпивает раствор бария, окрашивающий внутреннюю поверхность желудочно-кишечного тpaкта, благодаря чему удается разглядеть патологию.

Назначается также анализ крови и кала. Обнаружение эритроцитов в каловых массах – признак желудочного кровотечения. Анемия, выявленная при исследовании крови, является тому подтверждением.

Медикаментозное лечение

При эрозивном гастрите лечение проводится поэтапно. В первую очередь все меры направлены на устранение причин, вызвавших заболевание. При обнаружении бактерий Хеликобактер пилори обязательно назначаются антибиотики (Левофлоксацин, Тетрациклин, Амоксициллин), которые должны приниматься длительно.

Следующий этап лечения предусматривает нормализацию кислотности желудочного сока и даже коррекцию его химического состава, чтобы защитить пораженную слизистую. С этой целью принимают антацидные препараты, способные блокировать кислоту. Улучшение пищеварения за счет усиления секреторной функции обеспечивается с помощью Дигестала, Мезима. Для снятия болезненных симптомов врач назначает Но-шпу или Папаверин.

На третьем этапе лечение эрозивного гастрита преследует цель восстановить слизистую желудка. Требуется прием лекарств, способных обогатить пораженные участки кислородом. Ускорить регенеративные процессы помогают Иберогаст, Трентал.

Лечение минеральными водами

Терапия с использованием минеральной воды может выполняться дома. Однако, более результативной она оказывается в санаторных условиях. Лечение эрозивного гастрита минеральной водой положительно сказывается на состоянии больного. При этом имеет значение температура употрeбляемой воды. При повышенном выделении желудочного сока необходимо пить минералку, немного подогрев. Это помогает устранить в ней избыток углекислоты. Воду выпивают залпом, за час до еды, чтобы после попадания пищи в желудок она уже находилась в кишечнике.

Употрeбление минеральной воды начинают с малых доз, составляющих от ¼ до ½ стакана. Постепенно дозировку увеличивают до одного стакана за прием. Рекомендуется пить минеральную воду трижды в день в течение месяца и проводить такие курсы 4 раза в год.

Подходящую по составу воду подбирает врач. Обычно для такой цели, как лечить любой эрозивный гастрит, назначают Ессентуки №4, Боржоми, минеральную воду Арзни, Железноводска.

Народные методы лечения

Что такое эрозивный гастрит было известно еще нашим предкам, которые умели справляться с этой проблемой при помощи домашних средств и лекарственных растений. Большинство из них широко применяются и сегодня в качестве дополнения к медикаментозной терапии. Наиболее популярны следующие рецепты:

• Прополисная настойка. Эффективна при выраженном болевом синдроме, который является основным симптомом при гастрите с эрозиями. Принимают через каждые 5 часов по 20 капель, растворив их в стакане с водой, которую выпивают перед едой. Курс лечения – 3 недели.
• Облепиховое масло – еще один способ, как вылечить гастрит. Известно своим заживляющим и противовоспалительным действием. Можно приобрести его в готовом виде в аптеке или приготовить самостоятельно. Для этого смешать сок облепихи и оливковое масло в равных частях и настаивать 3 суток. Принимать утром до еды по чайной ложке. Продолжительность курса – 14 дней.
• Ростки пшеницы. Помогают вылечить эрозивный гастрит любого вида. Зерна пшеницы рассыпать на влажном куске марли, прикрыв еще одним таким же слоем сверху. Через 3 дня, появляются ростки. Их необходимо собрать, измельчить и смешав с оливковым маслом в соотношении 3:1, принимать полученное средство по чайной ложке перед завтpaком на протяжении 5 дней.
• Зеленые яблоки. Их натирают на терке, добавляют немного меда и употрeбляют полученную смесь на протяжении трех месяцев по определенной схеме – первую неделю ежедневно, в течение второй – 3 раза, на третьей неделе 1 раз, затем курс повторяется.
• Алоэ с медом. Листья растения подержать предварительно сутки в морозилке, затем измельчить, отжать сок и смешать его с медом. Принимать по чайной ложке натощак в течение трех недель.

Перед тем как лечить эрозивный гастрит при помощи народных средств, необходимо получить консультацию врача.

Диета при эрозивном гастрите

В схему лечения эрозивного гастрита обязательно входит соблюдение диетических рекомендаций. Разрешенные продукты:

• Нежирные сорта мяса и рыбы. Употрeбляются в отварном, тушеном виде.
• Яйца. Желательно перед приемом пищи съедать сырое яйцо. Обволакивая стенки желудка, оно защитит поврежденную слизистую от агрессивного воздействия желудочного сока.
• Крупы, богатые клетчаткой – гречка, рис, пшено.
• Овощи и фрукты с низкой кислотностью – морковь, яблоки, персики, груши, бананы, сельдерей.

В перечень продуктов, запрещенных при эрозивном гастрите, входят:

• Соленья, маринады, копчености, повышающие секреторную функцию.
• Острые, жирные, жареные блюда.
• Овощи и фрукты с содержанием грубой клетчатки – цитрусовые, капуста, редис.
• Шоколад, сдоба.
• Алкоголь, крепкий чай, кофе, кислые соки и другие напитки, раздражающие слизистую.

В процессе лечения такого заболевания, как эрозивный гастрит симптомы и лечение которого описаны выше, значение имеет не только правильный выбор продуктов, но и соблюдение общих правил питания:

• Прием пищи осуществляется небольшими порциями в строго определенное время.
• Блюда готовятся методом варки или тушения.
• Необходимо тщательно пережевывать пищу, чтобы соприкосновение со слюной было более длительным.
• Еда должна иметь оптимальную температуру. При переваривании слишком холодной пищи выделяется больше кислоты. Горячая же вызывает раздражение слизистой.

На протяжении всего времени, сколько лечится эрозивный гастрит, требуется строгое соблюдение диеты, затем можно перейти на более щадящий режим питания.

Хирургическое вмешательство

Многих пациентов волнует вопрос, можно ли вылечить хронический эрозивный гастрит с помощью консервативной терапии. К сожалению, нередки ситуации, когда поражение слизистой становится настолько обширным, что требуются другие методы. Эрозивные очаги прижигают с помощью лазера. Когда остановить кровотечение не получается, пораженные участки удаляют оперативным путем.