Нейронит вестибулярных нервных окончаний. Это патология невыясненной природы, поскольку развивается без видимых причин. Кроме резко появляющегося и длительного головокружения наблюдаются:

• приступы тошноты, иногда рвоты;
• заложенность ушей, шум в них;
• нистагм;
• невозможность держать равновесие;
• панические атаки. Приступ головокружения очень сильный и тяжелый, пациент не может встать с постели на протяжении нескольких дней. Повторяется он только спустя несколько месяцев или лет. Часто ему предшествуют инфекционные болезни дыхательных органов.

Инсульт. На его фоне поражается ствол головного мозга, вследствие чего происходят:

• ухудшение речевой функции;
• нарушение артикуляции;
• нарушение глотательного рефлекса;
• диплопия (двоение в глазах). Часто после инсульта речевая функция так и не восстанавливается.

Стеноз артерии, проходящей под ключицей. Такая патология сопровождается:

• расстройствами оптических функций;
• онемением рук;
• охлаждением пальцев на руках;
• побледнением кожи;
• замедлением пульса;
• снижением артериального давления. При такой патологии возможно навсегда потерять чувствительность руки.

Методы диагностики и лечения

Существует более 80 болезней, одним из симптомов которых является головокружение. Чтобы понять, какая из них стала причиной системного головокружения, следует обратить внимание на его хаpaктер и провести тщательное обследование пациента. Для этого нужно обратиться за консультацией к терапевту. После тщательного осмотра, опроса и сбора анамнеза он может поставить диагноз.

Если не удается выявить причину, назначают дополнительные методы диагностики:

• анализ крови;
• электрокардиограмма;
• электроэнцефалография;
• рентгенограмма черепа или шейного отдела позвоночника;
• электрокохлеография (проверка внутреннего уха);
• допплерометрия (УЗИ крупных сосудов);
• аудиометрия для проверки слуха.

Также может потребоваться помощь специалистов узкого профиля:

• отоларинголога;
• кардиолога;
• инфекциониста;
• нейрохирурга;
• окулиста;
• невропатолога;
• психиатра.

После проведения тщательного обследования и постановления диагноза назначают соответствующую терапию системного головокружения, которая направлена на лечение основного заболевания и устранение сопутствующих симптомов.

Для купирования синдрома вестибулярного головокружения применяют медикаментозные препараты. Эффективнее всего помогают такие лекарства:

1. Нейролептики (Промазин, Прометазин). Они способны устранить приступ головокружения.
2. Антигистаминные средства (Клемастин, Меклозин) улучшают общее состояние пациента.
3. Вернуть равновесие помогает Бетагистин гидрохлорид.
4. Препараты, которые действуют на сосуды (Флунаризин, Ницерголин).
5. Ноотропы (Пирацетам, Ноотропил).
6. Транквилизаторы (Диазепам и другие). Они способны устранять тревожность и панические атаки.
7. При тошноте и рвоте помогут Эуфиллин, Метоклопрамид.

Чаще всего системное кружение в голове возникает на фоне патологий вестибулярного, зрительного аппарата или костно-мышечной системы.

При появлении первых проявлений необходима консультация опытного специалиста. Игнорирование такого симптома приводит к тяжелым последствиям.

Терапия головокружения может ограничиваться профилактическими мерами. Своевременное лечение основных заболеваний, которые его спровоцировали, а также укрепление защитных свойств организма, правильное и полноценное питание, активный и здоровый образ жизни помогут не допустить вестибулярного головокружения.

ВСД — что скрывается под маской

Вегето-сосудистая дистония (ВСД) — частый диагноз, который ставят неврологи молодым пациентам. Давайте разберем, как и какие заболевания нужно искать, чтобы поставить правильный диагноз.

Сначала исключаем соматические проблемы, которые проявляют себя подобным образом.

1. Общая слабость, утомляемость — исключаем железодефицит, заболевания щитовидной железы.
2. Перебои в работе сердца — аритмия.
3. Затруднения дыхания — проблемы с бронхами и легкими.
4. Ком в горле — патология лор-органов, пищевода, щитовидной железы.

Конечно, это очень примерный список и все зависит от того, какие симптомы у вас имеются.

Для исключения соматической патологии стоит посетить грамотного терапевта. Скорее всего понадобится сдать минимум анализов (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи), в зависимости от жалоб пройти дополнительные обследования.

Часто под маской ВСД скрываются головная боль напряжения и мигрень.

Несколько слов о головокружении.

Возможные причины системного головокружения (когда есть иллюзия движения предметов или самого пациента): доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярный нейронит, вестибулярная мигрень, болезнь Меньера, вестибулярная пароксизмия, патология мозжечка и ствола.

Возможные причины несистемного головокружения (нет иллюзии движения): психогенное головокружение, дефицит железа и витамина В12, заболевания сердца, легких и многое другое.

Тревожные, соматоформные и депрессивные расстройства.

НО! В первую очередь исключаем соматическую патологию! Нельзя абсолютно все списывать на «шалящие нервы».

Если терапевт или невролог не нашли заболеваний, оцените уровень тревоги и депрессии, посетите психиатра. Не надо этого бояться! О своей психике стоит заботиться так же, как о сердце или желудке.

Помним: неправильный диагноз приводит к неправильному лечению. Попытки терапии ВСД препаратами, которые «улучшают питание мозга», не избавляет пациентов от симптомов. Многие больные говорят о непродолжительном улучшении, впоследствии все жалобы возвращаются.

Системное и несистемное головокружение

Далее статьи на нашем сайте МедУнивер посвязщены заболеваниям, проявляющимся рецидивирующими приступами системного и несистемного головокружения. Два варианта головокружения обсуждаются отдельно, поскольку их можно легко отличить клинически и это существенно облегчает диагностику, так как суживает круг возможных заболеваний.

• Системное головокружение — вестибулярный симптом, заключающийся в иллюзии вращения или других типов движения пациента или окружающих его предметов. Особенно хаpaктерна визуальная иллюзия вращения окружающих предметов (о чем следует отдельно спросить пациента). Системное головокружение часто сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением равновесия, оно усиливается при движениях головы и изменениях ее положения.

• Несистемное головокружение — менее специфичный симптом. Пациент может подразумевать под «головокружением» невозможность сконцентрироваться, ощущения «легкости» или «пустоты» в голове или теле, дурноты, приближающейся потери сознания, неустойчивость и даже общую слабость и тревогу.

Иногда слабовыраженная вестибулярная дисфункция может проявляться только несистемным головокружением, тем не менее заболевания, перечисленные ниже в нашей статье, рано или поздно проявляются очевидными вестибулярными нарушениями, а не только несистемным головокружением. Рецидивирующее позиционное системное головокружение рассматривается отдельно.

Основные заболевания, проявляющиеся повторными приступами системного головокружения, представлены ниже.

Заболевания, проявляющихся повторными (рецидивирующими) эпизодами системного головокружения:
1. Мигренозное головокружение. Приступы спонтанного или позиционного системного головокружения продолжаются от нескольких секунд до нескольких дней; мигрень в анамнезе; мигренозные симптомы во время приступа головокружения; специфичные для пациента провоцирующие факторы мигрени также могут вызывать мигренозное головокружение

2. Доброкачественное рецидивирующее системное головокружение (вероятное мигренозное головокружение). Симптомы аналогичны таковым при мигренозном головокружении, но связь с мигренью менее очевидна (например, отсутствуют мигрень в анамнезе или мигренозные симптомы во время приступа)

3. Болезнь Меньера. Приступы системного головокружения продолжительностью от 20 мин до нескольких часов сопровождаются снижением слуха, шумом и ощущением заложенности в ухе. Постепенное прогрессирующее снижение слуха

4. ТИА в вертебробазилярном бассейне. Приступы системного головокружения продолжаются несколько минут, обычно сопровождаются атаксией, дизартрией, диплопией или нарушением полей зрения. Наблюдают в основном у пожилых пациентов с факторами риска цереброваскулярной патологии

5. Пароксизмальное рецидивирующее системное головокружение. Кратковременные приступы головокружения (секунды) несколько раз в день, иногда сочетаются со слуховыми симптомами; часто эффективен карбамазепин. Возможно, связаны с сосудистой компрессией VIII пары ЧН

6. Перилимфатическая фистула. Головокружение после травмы головы, баротравмы, стапедэктомии, часто провоцируется кашлем, чиханием, напряжением или громкими звуками. Продолжительность приступов варьирует

7. Другие редкие причины. Аутоиммунное поражение внутреннего уха, сифилис внутреннего уха, шваннома VIII пары ЧН, вестибулярная эпилепсия, недостаточная компенсация одностороннего выпадения вестибулярной функции, отосклероз, болезнь Педжета, эпизодическая атаксия 2-го типа, семейная гемиплегическая мигрень

Головокружение

Головокружение — ощущение мнимого вращения и/или поступательных движений пациента в различных плоскостях, реже — иллюзия смещения неподвижной окружающей среды в любой плоскости. В клинической пpaктике термин «головокружение» тpaктуется значительно шире, поэтому включает состояния и ощущения, обусловленные нарушениями поступления сенсорной информации (зрительной, проприоцептивной, вестибулярной и др.), ее обработки. Основное проявление головокружения — затруднения ориентации в прострaнcтве. Головокружение может иметь самые различные причины. Задача диагностики заключается в выявлении этиологии головокружения, что в дальнейшем позволяет определиться с наиболее эффективной тактикой его лечения.

Общие сведения

Головокружение — ощущение мнимого вращения и/или поступательных движений пациента в различных плоскостях, реже — иллюзия смещения неподвижной окружающей среды в любой плоскости. В клинической пpaктике термин «головокружение» тpaктуется значительно шире, поэтому включает состояния и ощущения, обусловленные нарушениями поступления сенсорной информации (зрительной, проприоцептивной, вестибулярной и др.), ее обработки. Основное проявление головокружения — затруднения ориентации в прострaнcтве.

Этиология и патогенез головокружений

Обеспечение равновесия возможно при интеграции деятельности вестибулярной, проприоцептивной, зрительной и тактильной систем, тесно связанных с корой больших полушарий и подкорковыми образованиями. Гистамин, воздействующий на гистаминовые рецепторы, играет важнейшую роль в передаче информации от рецепторов полукружных каналов. Холинергическая передача оказывает модулирующее воздействие на гистаминергическую нейротрaнcмиссию. Благодаря ацетилхолину возможно передача информации от рецепторов к латеральным вестибулярным ядрам и центральным отделам вестибулярного анализатора. Доказано, что вестибуловегетативные рефлексы функционируют благодаря взаимодействию холин- и гистаминергических систем, а гистамин- и глутаматергические пути обеспечивают вестибулярную афферентацию в медиальное ядро.

Классификация головокружений

Выделяют системное (вестибулярное) и несистемное головокружение. К несистемному головокружению относят психогенное головокружение, предобморочное состояния, нарушения равновесия. В некоторых случаях возможно употрeбление термина «физиологическое головокружение». Физиологическое головокружение обусловлено чрезмерным раздражением вестибулярного аппарата и происходит вследствие длительного вращения, резкой смены скорости движения, наблюдении за движущимися предметами. Является частью синдрома укачивания.

Системное головокружение патогенетически связано с непосредственным поражением вестибулярного анализатора. В зависимости от уровня его поражения выделяют центральное или периферическое системное головокружение. Центральное обусловлено поражением полукружных каналов, вестибулярных ганглиев и нервов, периферическое — поражением вестибулярных ядер мозгового ствола и мозжечка. В рамках системного головокружения выделяют: проприоцептивное (ощущение пассивного движения собственного тела в прострaнcтве) и тактильное или осязательное (ощущение покачивания на волнах, приподнимания либо проваливания тела, зыбкости почвы, движущейся опоры под ногами).

Несистемное головокружение хаpaктеризуется ощущением неустойчивости, затруднений при поддержании определенной позы. В его основе рассогласование деятельности вестибулярной, проприоцептивной, зрительной чувствительности, происходящее на различных уровнях нервной системы.

Клиническая картина головокружений

• Системное головокружение

Системное головокружение наблюдается у 35-50% пациентов с жалобами на ощущение головокружения. Возникновение системного головокружения зачастую обусловлено поражением периферического отдела вестибулярного анализатора по причине токсических, дегенеративных и травматических процессов, значительно реже — острой ишемией этих образований. Поражение структур мозга, расположенных выше (подкорковые структуры, ствол мозга, кора больших полушарий и белое вещество мозга) чаще всего происходит в связи с сосудистой патологией, дегенеративными и травматическими заболеваниями. Наиболее частые причины системного головокружения — вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, невринома VIII пары ЧН. Для определения хаpaктера заболевания уже при первом осмотре пациента необходима адекватная оценка анамнеза и результатов клинического обследования.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — наиболее частая причина системного головокружения. В его основе купулолитиаз — образование в полости полукружных каналов агрегатов карбоната кальция, оказывающих раздражающее действие на рецепторы вестибулярного аппарата. Для ДППГ хаpaктерны кратковременные (до 1 минуты) эпизоды интенсивного головокружения (при перемене положения головы), сопровождающиеся тошнотой, брадикардией и другими вегетативными расстройствами. Одним из отличительных признаков ДППГ является отсутствие во время эпизодов головокружения шума в ушах, очагового неврологического дефицита.

Вестибулярный нейронит хаpaктеризуется приступами головокружения продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток. Возникает остро, зачастую после перенесенной бактериальной или вирусной инфекции. Пациент испытывает весьма интенсивное головокружение, сопровождающееся выраженными вегетативными расстройствами. Отсутствуют менингеальные и очаговые неврологические симптомы. Слух сохранен.

Посттравматическое головокружение возникает сразу после черепно-мозговой травмы. При этом наличие очаговых симптомов поражения головного мозга не обязательно. Посттравматическое головокружение может возникнуть и через некоторое время (4-5 суток) после травмы головы, что может быть связано с формированием серозного лабиринта.

Токсическое поражение вестибулярного аппарата — прогрессирующее системное головокружение в сочетании с нарушениями координации движения, связанное с применением аминогликозидов, которые способны накапливаться в эндо- и перилимфе.

Болезнь Меньера — повторные приступы интенсивного системного головокружения, сопровождающегося шумом и звоном в ушах, флюктуирующимся снижением слуха и выраженными вегетативными расстройствами. В его основе гидропс — увеличение объема эндолимфы, вызывающей растяжение стенок каналов лабиринта. Продолжительность приступов головокружения — от нескольких минут до 24 часов, частота — от нескольких раз в сутки до 1 раза в год. Приступ сопровождается выраженными нарушениями равновесия и вегетативными расстройствами, которые могут сохраняться и после окончания приступа в течение нескольких суток. По мере прогрессирования заболевания снижается слух (как правило, односторонне), однако полной потери слуха не происходит.

Височная эпилепсия — повторные неспровоцированные эпизоды системного головокружения, сопровождающиеся выраженными вегетативными нарушениями (тошнота, боль в эпигастральной области, брадикардия, гипергидроз, ощущение жара). Кроме того, в клинической картине могут также присутствовать зрительные расстройства и иные расстройства восприятия.

Нарушение равновесия могут быть обусловлены дисфункцией вестибулярного анализатора различного генеза. Один из важнейших отличительных признаков — ухудшение состояния пациента при утрате контроля зрения (закрытые глаза). Иными причинами нарушения равновесия могут быть поражением мозжечка, подкорковых ядер, мозгового ствола, мультисенсорный дефицит, а также применение некоторых лекарственных препаратов (производные фенотиазина, бензодиазепины). В таких случаях головокружение сопровождается нарушением концентрации внимания, повышенной сонливостью (гиперсомнией). Выраженность этих проявлений снижается при снижении дозы препарата.

Предобморочные состояния — ощущение головокружения, звона в ушах, «потемнения в глазах», дурноты, потери равновесия. Психогенное головокружение относится к наиболее частым симптомам панических атак и входит в число наиболее частых жалоб, которые предъявляют пациенты, страдающие психогенными расстройствами (истерия, ипохондрический синдром, неврастения, депрессивные состояния). Отличается стойкостью и выраженной эмоциональной окраской.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Для диагностики головокружения неврологу необходимо в первую очередь подтвердить сам факт головокружения, так как пациенты нередко вкладывают в понятие «головокружение» иной смысл (головная боль, нарушение четкости зрения и др.). Для этого в процессе дифференциальной диагностики между головокружением и жалобами иного хаpaктера, не следует подсказывать пациенту тот или иной термин или предлагать их на выбор. Гораздо правильнее услышать от него подробное описание имеющихся жалоб и ощущений.

Большое внимание следует уделить неврологическому осмотру пациента (состояние ЧН, выявление нистагма, координаторные пробы, выявление неврологического дефицита). Однако даже полноценное обследование не всегда позволяет определить диагноз, для этого наблюдение за больным в динамике. В таких случаях может быть полезна информация о перенесенных ранее интоксикациях, аутоиммунных и воспалительных заболеваниях. Пациенту с головокружением может понадобиться консультация отоневролога, вестибулолога и обследование шейного отдела позвоночника: рентгенография, КТ, МРТ позвоночника.

С помощью КТ и МРТ головного мозга необходимо исключить новообразования, демиелинизирующий процесс и другие структурные изменения врожденного и приобретенного хаpaктера. Подтвердить или опровергнуть наличие инфекционных заболеваний способно определение антител к предполагаемым возбудителям, а также полноценное исследование клеточного состава крови. В пользу диагноза «болезнь Мейера» указывает улучшение восприятия низких частот при регистрации аудиограммы. Следует помнить и о ЭЭГ головного мозга, позволяющей исключить эпилептическую и пароксизмальную активность в височных отведениях. Проводят также исследование вестибулярного анализатора: вестибулометрию, стабилографию, вращательные тесты и др.

Лечение головокружений

Выбор тактики лечения головокружения основывается на причине заболевания и механизмах его развития. В любом случае терапия должна быть направлена на избавление пациента от неприятных ощущений и сопутствующих неврологических расстройств. Терапия расстройств мозгового кровообращения подразумевает контроль артериального давления, назначение антиагрегантов, ноотропов, венотоников, вазодилататоров и в случае необходимости — противоэпилептических препаратов. Лечение болезни Меньера предполагает назначение диуретиков, ограничение приема поваренной соли, а в отсутствии должного эффекта и продолжающихся приступах головокружения решают вопрос о хирургическом вмешательстве. При лечении вестибулярного нейронита может потребовать применение противовирусных препаратов. Так как при ДППГ применение лекарственных препаратов, угнетающих активность вестибулярного анализатора, считается нецелесообразным, основной метод лечения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения — прием репозиционирования раздражающих вестибулярный анализатор агрегатов по J.M. Epley.

В качестве симптоматического лечения головокружения применяют вестибулолитики (бетагистин). Доказана эффективность антигистаминных средств (прометазин, меклозин) в случае преимущественного поражения вестибулярного анализатора. Большое значение в лечении несистемных головокружений имеет немедикаментозная терапия. С ее помощью возможно восстановление координации движений и улучшение походки. Терапия психогенных головокружений целесообразно проводить совместно с психотерапевтом (психиатром), так как в некоторых случаях может потребоваться назначение анксиолитиков, антидепрессантов и антиконвульсантов.

Прогноз при головокружении

Известно, что приступ головокружения зачастую сопровождается чувством стpaxa, однако головокружение, как состояние, не опасно для жизни. Поэтому в случае своевременного диагностирования заболевания, вызвавшего головокружение, а также его адекватной терапии в большинстве случае прогноз благоприятный.

ГЛАВА 14. СИСТЕМНОЕ И НЕСИСТЕМНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Роберт Б. Дарофф (Robert В. Daroff)

Головокружение — это достаточно широко распространенный и часто мучи­тельный симптом. Больные используют этот термин для описания разнообразных ощущений (например, ощущение легкости в голове, слабости, кружения, лег­кости мыслей), хотя некоторые из них совершенно не подходят под это опреде­ление, например расплывчатость зрения, слепота, головная боль, покалывание, «хождение на ватных ногах» и т. д. Более того, некоторые больные с наруше­ниями походки будут описывать свои трудности, называя их также головокру­жением. Необходимо тщательно собирать анамнез, чтобы точно определить, какой из больных, говорящих врачу, что у него кружится голова, на самом деле испы­тывает это состояние.

После исключения таких ощущений, как расплывчатость зрения, головокру­жение может оказаться либо ощущением слабости (по аналогии с ощущениями, предшествующими обморочному состоянию), либо системным головокружением (иллюзорным ощущением движения окружающих предметов или тела). В других случаях ни одно из этих определений не дает точного описания симптоматики у больного, и, только когда при неврологическом обследовании выявляют спастичность, паркинсонизм или другую причину нарушения ходьбы, становятся ясными основные источники жалоб. Для клинических целей головокружение разделяют на четыре категории: обмороки; системное головокружение; различ­ные смешанные ощущения со стороны головы и нарушения походки.

Обморочное состояние. Обмороком (синкопе) называют потерю сознания вследствие ишемии ствола головного мозга (см. гл. 12). Перед развитием истинного обморока часто отмечают продромальные признаки (ощущение сла­бости), отражающие ишемию в степени, не достаточной для потери сознания. Последовательность симптомов довольно однотипна и включает нарастающее ощущение легкости в голове, частичную или полную потерю зрения и тяжесть в ногах, нарастающую до постуральной неустойчивости. Симптоматика нара­стает до тех пор, пока не наступит потеря сознания или не будет устранена ишемия, например больной не будет помещен в горизонтальное положение. Истинное системное головокружение почти никогда не развивается во время предобморочного состояния.

Причины обмороков описываются в гл. 12 и включают снижение сердечного выброса различной этиологии, постуральную (ортостатическую) гипотензию, а также такие напоминающие обморок состояния, как вертебрально-базилярная недостаточность и эпилептические припадки.

Системное головокружение. Системным головокружением называют кажу­щиеся движения окружающих предметов или собственного тела. Чаще всего оно проявляется ощущением быстрого вращения вокруг своей оси, как правило, вследствие поражения вестибулярного анализатора. Периферический отдел вести­булярного анализатора, расположенный в костном лабиринте внутреннего уха, состоит с каждой стороны из трех полукружных каналов и отолитового аппарата (эллиптического и сферического мешочков). Полукружные каналы преобразуют угловое ускорение, тогда как отолитовый аппарат преобразует прямолинейное ускорение и статические гравитационные силы, которые обеспечивают чувство положения головы в прострaнcтве. От периферического отдела информация пе­редается через VIII пару черепных нервов в вестибулярные ядра ствола головного мозга. Основные проекции из вестибулярных ядер идут к ядрам III, IV и VI че­репных нервов, спинному мозгу, коре головного мозга и мозжечку. Вестибулоокулярный рефлекс служит для поддержания постоянства зрения во время движений головы и зависит от прямых проекций из вестибулярных ядер к ядру VI черепного нерва (отводящего) в мосту и через медиальный продольный пучок к ядрам III (глазодвигательного) и IV (блокового) черепных нервов в среднем мозге. Эти проекции ответственны за нистагм (повторяющиеся движения глазных яблок), который является пpaктически обязательным компонентом расстройства вести­булярных функций. Вестибулоспинальные пути способствуют удержанию ста­бильного положения тела в прострaнcтве. Связи с корой головного мозга через таламус обеспечивают осознанность положения тела и движений головы. Вести­булярные нервы и ядра связаны с образованиями мозжечка (преимущественно с клочком и узелком), которые модулируют вестибулоокулярный рефлекс.

Вестибулярный анализатор является одной из трех сенсорных систем, отве­чающих за прострaнcтвенную ориентацию и положение тела; к двум другим от­носят зрительный анализатор (от сетчатки до затылочной коры) и соматосенсорную систему, которая передает информацию с периферии от кожных, суставных и мышечных рецепторов. Эти три стабилизирующие системы перекрывают дейст­вие друг друга в достаточной мере, чтобы компенсировать недостаточность (частичную или полную) какой-либо из них. Головокружение может быть след­ствием либо физиологического возбуждения, либо патологического нарушения деятельности любой из этих трех систем.

Физиологическое головокружение. Развивается в тех случа­ях, когда имеется несоответствие трех вышеупомянутых систем или вестибуляр­ный аппарат подвергается непривычным нагрузкам, к которым он никогда не был приспособлен, например при морской болезни. Несоответствие между сенсор­ными системами объясняет появление ощущений укачивания при езде в авто­мобиле, высотного головокружения, зрительного головокружения, наиболее часто возникающего во время просмотра фильмов со сценами погони, в послед­нем случае зрительное ощущение движения окружающих предметов не сопро­вождается соответствующими вестибулярными и соматосенсорными двигатель­ными сигналами. Другим примером физиологического головокружения может служить космическая болезнь, обусловленная активным движением головы в условиях невесомости.

Патологическое головокружение. Возникает в результате по­ражения зрительного, соматосенсорного или вестибулярного анализаторов. Голо­вокружение вследствие нарушения зрения возникает при ношении новых или неправильно подобранных очков или же при двоении вследствие внезапно развив­шегося пареза мышц глазного яблока, в любом случае в результате компенса­торной деятельности центральной нервной системы быстро головокружение прекращается. Соматосенсорное головокружение, чаще встречающееся в соче­тании с другими видами головокружений, возникает обычно в случае перифери­ческой невропатии при уменьшении объема чувствительной информации, необ­ходимой для включения центральных компенсаторных механизмов в тех случаях, когда имеется нарушение деятельности вестибулярного или зрительного ана­лизаторов.

Наиболее часто патологическое головокружение развивается в результате расстройства вестибулярных функций. Головокружение часто сопровождается тошнотой, клоническим нистагмом, постуральной неустойчивостью и атаксией при ходьбе.

Поражения лабиринта. Поражения лабиринта приводят к раз­витию головокружения, создающего впечатление вращения или линейного дви­жения окружающих предметов или собственного тела, направленных в сторону, противоположную очагу поражения. Быстрая фаза нистагма также бывает на­правлена в противоположную очагу сторону, однако отмечается тенденция к падению в сторону поражения.

В случае прямого неподвижного положения головы периферические отделы вестибулярного анализатора генерируют тонические потенциалы покоя с часто­той, одинаковой с обеих сторон. При любом вращательном ускорении благодаря полукружным каналам возникает усиление потенциалов с одной стороны и ком­пенсаторное ослабление — с другой. Эти изменения активности потенциалов передаются в кору головного мозга, где они суммируются с информацией от зрительного и соматосенсорного анализаторов, выpaбатывается соответствующее осознанное ощущение вращательного движения. После прекращения длительного вращения периферические отделы некоторое время еще продолжают реагировать на торможение. Отмечают снижение потенциалов ниже уровня покоя на стороне с первоначальным усилением активности и соответствующее повышение на дру­гой стороне. Отмечается ощущение вращения в противоположную сторону. По­скольку истинного движения головы не было, то это кажущееся ощущение сле­дует считать головокружением. Головокружение вызывает любое поражение периферического отдела вестибулярного анализатора, изменяющее частоту потен­циалов, приводя к неравнозначному поступлению сигналов в ствол головного мозга и в конечном счете в кору головного мозга. Симптом можно объяснить как в виде неадекватной интерпретации корой головного мозга патологических сигналов из ствола головного мозга, так и в виде информации о перемещении головы в прострaнcтве. Преходящая недостаточность приводит к возникновению кратковременной симптоматики. При стойком одностороннем поражении цент­ральные компенсаторные механизмы в итоге снижают проявления головокруже­ния. Так как компенсация зависит от пластичности связей между вестибулярными ядрами и мозжечком, у больных с поражением ствола головного мозга и мозжеч­ка компенсаторная способность снижена и симптоматика может оставаться не­изменной в течение неограниченного времени. В случае тяжелых стойких дву­сторонних поражений восстановление всегда будет неполным, несмотря на то, что мозжечковые связи сохранены; больные с такими поражениями будут ощу­щать головокружение постоянно.

Острое одностороннее поражение лабиринта возникает при инфекционных болезнях, травмах, ишемии и отравлении лекарственными препаратами или алко­голем. Часто не удается установить этиологию патологического процесса и для его описания используют термин острый лабиринт или, что предпочтительнее, острая периферическая вестибулопатия. Невозможно сделать прогноз о дальней­шем состоянии больного с впервые возникшими приступами головокружения.

Шванномы, поражающие вестибулярный нерв (акустическая невринома) прогрессируют медленно и приводят к такому постепенному снижению функций лабиринта, что центральные компенсаторные механизмы обычно предотвращают головокружение или сводят его проявления к минимуму. Наиболее частыми проявлениями бывают снижение слуха и ощущение шума в ушах. Так как при поражении ствола головного мозга или мозжечка головокружение может воз­никать внезапно, сопутствующие объективные и субъективные признаки помогут отдифференцировать их от поражений лабиринта (табл. 14.1). Иногда при остром поражении вестибуло-мозжечковых путей головокружение может возникнуть в качестве единственного симптома, что затруднит отличие ее от лабиринтопатии.

Повторные односторонние нарушения функций лабиринта в сочетании с объ­ективными и субъективными признаками поражения улитки (прогрессирующее снижение слуха и ощущение шума в ушах) возникают обычно при болезни Меньера. Если симптоматика со стороны слуха отсутствует для обозначения повторных головокружений, являющихся единственным симптомом, используют термин вестибулярный нейронит. Транзиторные ишемические атаки в заднем мозговом бассейне (вертебрально-базилярная недостаточность) почти никогда не дают повторных приступов головокружения без сопутствующих двигательных и чувствительных расстройств, нарушений функций мозжечка или признаков поражения черепных нервов.

Таблица 14.1. Дифференциальная диагностика периферического и централь­ного головокружения