Метаболический синдром и вирусный гепатит С

Клиническое значение метаболического синдрома у больных хроническим вирусным гепатитом C

Brahim A.Hanouneh, Ariel E.Feldstein, Rocio Lopez, Lisa Yerian, Anjana Pillai, Claudia O.Zoin, Nizar N.Zein

Исследовательские центры:

• Department of Internal Medicine
• Department of Gastroenterology and Hepatology
• Department of Pediatric Gastroenterology and Cell Biology
• Department of Quantitative Health Sciences, and the e Department of Pathology, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
• Department of Gastroenterology and Hepatology, Case Western Reserve University, Louis Stokes Veterans Affairs Medical Center, Cleveland, Ohio

Актуальность и цели.

Метаболический синдром (МС) — это патологическое состояние, в основе которого лежит инсулинорезистентность (ИР). ИР снижает эффективность терапии хронического вирусного гепатита C. Цель исследования — определить распространенность МС среди больных гепатитом C, получающих противовирусную терапию, и оценить прогностическую ценность этого синдрома в отношении результатов лечения.

В исследовании участвовало 228 больных гепатитом C, ранее не получавших противовирусной терапии и удовлетворявших критериям включения. Диагноз МС устанавливали в соответствии с критериями III Национальной программы по профилактике и лечению гиперхолестеринемии у взрослых. Для анализа данных использовалась многофакторная логистическая регрессия.

В окончательную модель вошли такие переменные, как пол, этническая принадлежность, индекс массы тела (ИМТ), вирусная нагрузка, генотип вируса, наличие жировой дистрофии печени, стадия фиброза печени, наличие МС.

МС выявлен у 59 (26 %) из 228 пациентов. HCV генотипа 1 (p = 0,002) и стеатоз печени (p

Метаболический синдром и инсулинорезистентность у больных хроническим гепатитом С, обусловленным 1 генотипом вируса Байжанова, Жазира Жанбулатовна

Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Байжанова, Жазира Жанбулатовна. Метаболический синдром и инсулинорезистентность у больных хроническим гепатитом С, обусловленным 1 генотипом вируса : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.01.04 / Байжанова Жазира Жанбулатовна; [Место защиты: ГОУВПО «Московская медицинская академия»].- Москва, 2011.- 91 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы

Хронический гепатит С (ХГС) и неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), как одно из проявлений метаболического синдрома (МС) – наиболее часто встречающиеся хронические заболевания печени. Стеатоз печени различной степени выраженности встречается более чем у 50% больных ХГС, что в 2-3 раза превышает частоту стеатоза печени в популяции неинфицированных вирусом гепатита С (HCV) [Asselah T. et al., 2003; Negro F., 2006]. Помимо роли сопутствующего МС, злоупотребления алкоголем, некоторых лекарственных веществ и перегрузки организма железом, доказано значение прямого цитопатического эффекта 3 генотипа HCV в развитии «вирусного» стеатоза печени [Сторожаков Г.И. и др., 2000; Rubbia-Brandt L. et al., 2000; Adinolfi L.E. et al, 2001]. Кроме того, результаты ряда исследований предполагают самостоятельную роль HCV (преимущественно генотипа 1) в развитии инсулинорезистентности (ИР), сахарного диабета 2 типа (СД2) и стеатоза печени [Hui J.M. et al., 2003; Moucari R. et al., 2008; Serfaty L., Capeau J., 2009; Douglas MW., George J., 2009]. Эти данные свидетельствуют о сложности взаимосвязей между ХГС и МС, изучение которых имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение, поскольку хроническая HCV-инфекция может увеличивать частоту МС и его осложнений в популяции, а с другой стороны, МС и ИР могут ускорять прогрессирование фиброза у больных ХГС [Hui J.M. et al., 2003; D`Soura R. et al., 2005; Taura N. еt al., 2006], влиять на эффективность современной противовирусной терапии (ПВТ) [Poynard T. еt al., 2003; Harrison S.A. et al., 2005; Westin J. еt al., 2007].

Значительная распространенность ХГС, обусловленного 1 генотипом вируса, а также МС, сопровождающегося НАЖБП, в России, частота обнаружения стеатоза печени у больных ХГС, а также недостаточная изученность взаимодействия факторов хозяина (алиментарных, генетических) и вирусных факторов в развитии ИР, МС и стеатоза печени, влияния ИР и МС на течение ХГС определяют актуальность планируемого исследования.

Цель исследования:

Оценить частоту и клиническое значение МС, ИР и стеатоза печени у больных ХГС, обусловленным 1 генотипом вируса.

Задачи исследования:

Оценить частоту МС, ИР и стеатоза печени у больных ХГС, обусловленным 1 генотипом вируса.

Изучить особенности клинико-лабораторных проявлений МС у больных ХГС, обусловленным 1 генотипом вируса.

Проанализировать особенности клинического течения ХГС в зависимости от наличия МС, ИР, повышения уровня лептина и наличия стеатоза печени.

Оценить влияние наличия МС, ИР и стеатоза печени на эффективность ПВТ у больных ХГС, обусловленным 1 генотипом вируса.

Научная новизна

Впервые в России проведено клинико-лабораторное и морфологическое исследование значительной по численности группы больных ХГС с 1 генотипом вируса с оценкой частоты и клинического значения МС, ИР и стеатоза печени у этих больных. Установлено, что у больных ХГС с 1 генотипом вируса ИР и СД2 могут развиваться уже на ранних стадиях фиброза, что позволяет обсуждать роль HCV в развитии метаболических нарушений. Показано значение стеатоза печени как фактора прогрессирования фиброза. Продемонстрировано, что ожирение, ИР и стеатоз печени являются независимыми факторами, определяющими отсутствие ответа на ПВТ.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования обосновывают необходимость тщательной оценки наличия компонентов МС, а также ИР и степени стеатоза печени при обследовании больных ХГС, что имеет значение для определения прогноза заболевания и эффективности ПВТ. Установлено, что оценка ИР с применением HOMA-IR, а также определение уровня лептина в сыворотке крови могут использоваться в клинической практике в качестве маркеров метаболических нарушений и стеатоза печени. Результаты исследования позволяют разработать рекомендации по выявлению больных с неблагоприятным прогнозом ПВТ и по изменению образа жизни больными, а также другим методам коррекции метаболических факторов, определяющих отсутствие ответа на лечение.

Положения, выносимые на защиту

При изучении 114 больных ХГС, обусловленным 1 генотипом HCV, выявлена высокая частота МС (47,4%), ИР (50%) и стеатоза печени (38%). Значительная частота таких компонентов МС как ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия свидетельствует о преобладании факторов хозяина в генезе МС. В то же время, обнаружение у части больных ИР и СД2 (в том числе в отсутствие других компонентов МС) на ранних стадиях фиброза позволяет обсуждать роль HCV в развитии метаболических нарушений.

Степень ИР (HOMA–IR) и уровень лептина в сыворотке крови, положительно коррелирующие с наличием абдоминального ожирения и степенью жировой инфильтрации печени, могут использоваться в качестве маркеров метаболических нарушений и стеатоза печени.

Значение стеатоза печени, степень которого коррелирует с тяжестью фиброза печени, определяется его влиянием на темпы прогрессирования фиброза.

4. Ожирение, ИР и стеатоз печени являются независимыми факторами, определяющими отсутствие ответа на ПВТ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования применяются в лечебной работе клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, в учебном процессе кафедры терапии и профболезней медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Апробация диссертационной работы проведена 15 июня 2010 г. на совместном заседании кафедры терапии и профболезней медико-профилактического факультета, кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ и отдела нефрологии Научно-исследовательского центра ММА им. И.М. Сеченова.

Материалы диссертационной работы были предоставлены на ХV Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, март 2010г), XVI Российской гастроэнтерологической недели (Москва, октябрь 2010г).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 16 рисунками. Библиографический указатель включает 179 источника отечественной и зарубежной литературы.

Автор выражает искреннюю благодарность и глубокую признательность научному руководителю – заведующему кафедрой терапии и профболезней, академику РАМН, профессору Н.А. Мухину и д.м.н., ведущему научному сотруднику академической группы академика РАМН В.В. Серова Т.М. Игнатовой. Отдельные слова благодарности за помощь в исследованиях доцентам кафедры терапии и профболезней к.м.н. М.В. Северову, к.м.н. В.В. Рамееву, зав. межклинической иммунологической лаборатории А.Г. Серовой, доценту кафедры патологической анатомии, к.м.н. Т.П. Некрасовой, врачам гепатологического отделения. Выражает благодарность всем сотрудникам клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева за поддержку и содействие в выполнении исследования.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕПАТИТОМ С НА ФОНЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Д. мед. н. Голубовская Ольга Анатольевна НМУ имени А.А. Богомольца Кафедра инфекционных. — презентация

Презентация была опубликована 7 лет назад пользователемintranet.tdmu.edu.ru

Читать еще:  Мукоза композитум

Похожие презентации

Презентация на тему: » ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕПАТИТОМ С НА ФОНЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Д. мед. н. Голубовская Ольга Анатольевна НМУ имени А.А. Богомольца Кафедра инфекционных.» — Транскрипт:

1 ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕПАТИТОМ С НА ФОНЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Д. мед. н. Голубовская Ольга Анатольевна НМУ имени А.А. Богомольца Кафедра инфекционных болезней

2 В настоящее время в мире около 250 млн. больных, страдающих ожирением: 7% всего населения планеты около 1 млрд. — избыточная масса тела:30% населения К 2025 г. количество больных ожирением удвоится и будет составлять до 45 – 50% населения США до 30 – 40% населения Австралии и Великобритании

3 ГЕПАТИТ С И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-ГО ТИПА HCV vs HBV: 21% и 12% (Mason 1999) HCV vs контроль: 23,6% и 9,4% (Caronia 1999) — HCV-цирроз vs HBV-цирроз: 24,4% и 7,9% У HCV-позитивных лиц старше 40 лет риск СД-2 в 3 раза выше, чем у HCV-негативных (Mehta 2000) За 9-летний период риск СД-2 в 12 раз выше у HCV- позитивных (Mehta метаанализ) Преобладающий генотип 2а

4 Метаболический синдром 1980 год M. Henefeld и W. Leonhardt предложили термин метаболический синдром»: симптомокомплекс, включающий абдоминальное ожирение, гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности и артериальную гипертонию, в основе которого лежит инсулинорезистентность с компенсаторной гиперинсулинемией

5 СИНДРОМ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ (ИР) Инсулинорезистентность (ИР) — состояние, характеризующееся потребностью в более высокой концентрации инсулина, чем в норме, для реализации его биологических эффектов или состояние, при котором нормальное содержание инсулина не обеспечивает его метаболические функции. Новый фактор риска снижения УВО при ХГС

6 Современные критерии ИР (Европейская группа изучения ИР — EGIR, 2002 г.) Гиперинсулинемия выше верхней квартили распределения показателя для пациентов без СД 2 типа плюс два и более показателя: — глюкоза плазмы натощак 6,1 мМоль/л, или 5,6 мМоль/л в венозной крови; — САД 140 мм.рт.ст. и ДАД 90 мм.рт.ст., или постоянный прием гипотензивных средств; — ТГ 2,0 мМоль/л и/или холестерин ЛПВП

102 см для мужчин и > 88 см для» title=»Современные критерии МС (Adult Treatment Panel III – ATP III, 2002 г ) Для установления диагноза МС необходимо наличие 3-х и более из следующих критериев: Гипергликемия натощак 6,1 мМоль/л; Абдоминальное ожирение: ОТ > 102 см для мужчин и > 88 см для» class=»link_thumb»> 7 Современные критерии МС (Adult Treatment Panel III – ATP III, 2002 г ) Для установления диагноза МС необходимо наличие 3-х и более из следующих критериев: Гипергликемия натощак 6,1 мМоль/л; Абдоминальное ожирение: ОТ > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин (> 94 см у мужчин) ; ТГ плазмы крови 1,7 мМоль/л; ЛПВП 130/85 мм.рт.ст 102 см для мужчин и > 88 см для»> 102 см для мужчин и > 88 см для женщин (> 94 см у мужчин) ; ТГ плазмы крови 1,7 мМоль/л; ЛПВП 130/85 мм.рт.ст»> 102 см для мужчин и > 88 см для» title=»Современные критерии МС (Adult Treatment Panel III – ATP III, 2002 г ) Для установления диагноза МС необходимо наличие 3-х и более из следующих критериев: Гипергликемия натощак 6,1 мМоль/л; Абдоминальное ожирение: ОТ > 102 см для мужчин и > 88 см для»>

8 ИЗМЕРЕНИЕ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ 1. Прямые методы: эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест, инсулиновый супрессивный тест. 2. Косвенные методы: тест толерантности к глюкозе; глюкоза крови натощак; уровень ТГ 1,46 мМоль/л; соотношение ТГ/холестерин ЛПВП 1,32 измерение концентрации инсулина натощак (пороговые значения – 11,0 – 15,3 мкМЕ/мл). HOMA- индекс (HОmeostasis Model Assesment) : инсулин натощак (mU/L) х глюкоза натощак (mmol/l) / 22,5. Менее 2 – норма, выше 4 – повышенный и трактуется как преддиабет. Индекс F. Caro – отношение глюкозы (в мг/дл) к инсулину (в мк МЕ/мл) в плазме крови натощак (менее 6,0 – критерий наличия ИР).

9 ИСПОЛЬЗОВАТЬ ВЫШЕОПИСАННЫЕ ТЕСТЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИР ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА НЕ РЕКОМЕНДУЮТ, Т.К. ПРИ НЕМ ПРОИСХОДИТ «НОРМАЛИЗАЦИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИНСУЛИНА, ОДНАКО ЭТО ГОВОРИТ О ПОЛНОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОМ ИСТОЩЕНИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, А НЕ О ВОССТАНОВЛЕНИИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ТКАНЕЙ К ИНСУЛИНУ.

10 ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ 1. Гиперинсулинемия и увеличение концентрации свободных жирных кислот (СЖК). 2. Гиперинсулинемия усиливает липогенез и подавляет окисление СЖК, тем самым способствует накоплению в печени СЖК. 3. Жировой гепатоз сам по себе усугубляет ИР, снижая клиренс инсулина. Powell E.E., 1990

11 Образ жизни Ожирение HCV- инфекция Гены Сахарный диабет 2-го типа ИР Р Факторы риска развития инсулинорезистентности

12 ИР – независимый фактор прогрессирования фиброза при ХГ С. (Hui 2003, Muzzi, 2005) Стадия фиброза коррелирует с выраженностью ИР, но не стеатоза. (Muzzi, 2005) ИР ассоциирована с худшим ответом на ПВТ — в т.ч. у больных без диабета. (D`Souza, 2005) — c генотипом 1 (33% vs 60%). (Romero-Gomez, 2005). КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИР У БОЛЬНЫХ ХГС

13 ИР, ожирение и фиброз печени при ХГС Hickman et al., J. Hepatol 2002 Стадия фиброза печени Уровень инсулина, МЕ/мл ИМТ25 кг/м2 ٭ # 0123/4012

14 Неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП) – основная клиническая форма поражения печени у пациентов с сахарным диабетом тип 2 и инсулинорезистентностью 10-40% популяции; 69% заболеваний печени в США; 20-32% причин хронического цитолиза; 60-75% — женщины; Аутопсии (Wanless I.R., 1990) : НАСГ у 20% больных ожирением; НАСГ у 1-2% с нормальным весом;

15 Клинико – морфологические варианты НАЖБП 1. Жировая дистрофия печени без признаков паренхиматозного воспаления. 2.Жировая дистрофия в сочетании с паренхиматозным воспалением – неалкогольный стеатогепатит 3.Жировая дистрофия в сочетании с паренхиматозным воспалением и фиброзом 4.Цирроз печени (20 – 40%). Все это последовательные эволюционные стадии одного заболевания

16 Патогенез стеатогепатита Теория «двух ударов» Первый удар – жировая дистрофия (гепатоз): окислительный стресс; Второй удар – стеатогепатит: TNF/эндотоксин-опосредованное повреждение.

17 ДВА ОСНОВНЫХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМА «ВТОРОГО УДАРА» Эффектами ПОЛ можно объяснить основную часть наблюдаемых при стеатогепатите гистологических изменений. Альдегиды — продукты ПОЛ (4- гидроксиноненал и малондиольдегид) — способны активировать звездчатые клетки печени, являющиеся основными продуцентами коллагена.

18 2 патогенетических механизма стеатоза при хроническом гепатите С Связанный с репликацией HCV Ассоциирован чаще с 3 генотипом («стеатогенные» последовательности core-белка) Имеет выраженную интенсивность Вызывается блокадой секреции бета-ЛП Степень жировой инфильтрации коррелирует с уровнем вирусной нагрузки Исчезает после противовирусной терапии Метаболический Ассоциирован чаще с 1 генотипом Степень жировой инфильтрации коррелирует с ИМТ Ассоциируется с инсулинорезистентностью Не зависит от противовирусной терапии

19 ИССЛЕДОВАНИЕ В РЕЖИМЕ ТРАДИЦИОННОЙ ДВУХМЕРНОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ («СЕРАЯ ШКАЛА» ИЛИ 2D – ЭХОГРАФИЯ). СТЕАТОГЕПАТИТ.

20 ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2- ГО ТИПА Успешная ПВТ уменьшает инсулинорезистентность и повышает толерантность к глюкозе. (Konrad 2000) Перед и/или во время ПВТ показана коррекция метаболических расстройств с целью повышения эффективности ПВТ, ее лучшей переносимости и профилактики НЯ.

21 Пути повышения эффективности ПВТ больных ХГС: Коррекция причин, вызывающих ИР, стеатоз печени, повышенный ИМТ пациентов (pretreatment инсулиновыми сенситайзерами, статинами) ; Коррекция перегрузки железом (эксфузии крови до целевого значения ферритина 130 нг/мл) ; Адекватное дозирование препаратов ПВТ (РБВ мг/кг/сут; ПЕГ-ИФН α-2b 1,5 мкг/кг/нед) ; Адекватное мониторирование и коррекция осложнений ПВТ (анемия – эритропоэтин; нейтропения – филграстим; тромбоцитопения – тромбопоэтин; депрессия – ингибиторы обратного захвата серотонина)… Введение новых препаратов в схему комбинированной ПВТ (ингибиторы вирусных протеаз, иммуномодуляторы).

22 модификация образа жизни (30-40 мин/сут, 5 р/нед), снижение массы тела Уровень АЛТ, степень стеатоза и гистологической активности по данным биопсии уменьшаются у пациентов с ХГС после 3-месячного периода снижения массы тела (Hickman et al Gut 2002;51:89) Гипокалорийная диета и повышение физических нагрузок; Антиоксиданты (Бетаин, альфа – токоферол и т. д.) ; КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ХГС

23 КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ РАСТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ХГС Эссенциальные фосфолипиды; Урсодезоксихолевая кислота; ГЕПАДИФ Инсулиновые сенситайзеры; СТАТИНЫ

24 ГЕПАДИФ ® эффективный гепатопротектор для лечения заболеваний гепатобилиарной системы и коррекции нарушений липидного и углеводного обмена.

25 ГЕПАДИФ ® — действие Карнитин принимает участие в активном транспорте жирных кислот через митохондриальную мембрану и нормализует процессы бета – окисления. Активное поступление в митохондрии жирных кислот усиливает окисление последних с образованием энергии и, тем самым, уменьшает синтез ТГ (триглицеридов). Антитоксическая фракция экстракта печени содержит незаменимые и заменимые аминокислоты, которые принимают участие в основных биохимических реакциях и являются донаторами сульфгидрильных и метильных групп, осуществляет дезинтоксикационое и антиоксидантное действие. Витамины В (В2, В6, В12) являются кофакторами многих ферментов, которые принимают непосредственно активное участие в синтетических процессах. За счет этого происходит нормализация белкового, углеводного и жирового обмена при метаболическом синдроме.

Читать еще:  Показания и противопоказания цикория при болезнях и беременности

26 ГЕПАДИФ ® ПРИ НАСГ Цитолитический синдром: снижение в два раза АЛТ, АСТ Мезенхимально-воспалительный: ГГТП, тимоловая проба — тенденция к норме Холестатический: нормализация билирубина, ЩФ Гепатоцеллюлярной недостаточности: восстановление белоксинтетической функции печени Исследование: ГЕПАДИФ ® в лечении больных неалкогольными стеатогепатитами (НАСГ). Проф. Харченко Н.В., проф. Анохина Г.А. Кафедра гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии НМАПО им. П.Л.Щупика

27 ГЕПАДИФ ® ПРИ НАСГ Активация транспорта ЖК через митохондриальную мембрану Усиление окислительно-восстановительных процессов в митохондриях Активное образование энергии Снижение маркера стеатоза ТГ в два раза Нормализация липидного обмена Изменение индексов атерогенности Исследование: ГЕПАДИФ ® в лечении больных неалкогольными стеатогепатитами (НАСГ). Проф. Харченко Н.В., проф. Анохина Г.А. Кафедра гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии НМАПО им. П.Л.Щупика

28 Гепадиф Дозировка и способ применения: Инъекции: 1-2 флакона препарата растворить в мл 5% раствора глюкозы (вводить в/в капельно) или 1 флакон препарата растворить в 20мл воды для инъекций (вводить в/в медленно со скоростью 1мл/мин).

29 Гепадиф Капсулы: взрослым по 1-2 капсулы 2-3 раза в день, независимо от приема пищи; детям 7-14 лет по 1-2 капсулы 2-3 раза в день, детям можно развести содержимое капсулы в 50 мл сока или воды. НЕ РАЗВОДИТЬ В МОЛОКЕ!

30 Применение МНФК «ГРИНИЗАЦИЯ» ® при заболеваниях печени способствует замедлению фиброза и регрессии предшествующего фиброза ослабляет усиленную продукцию коллагена в печени стимулирует регенерацию гепатоцитов оказывает апоптомодулирующее действие нормализует проницаемость сосудистой стенки и увеличивает ее резистентность улучшает микроциркуляцию.

31 Применение МНФК «ГРИНИЗАЦИЯ» ® с нормализует следующие показатели крови: гемопоэз (еритроциты, лейкоциты, тромбоциты) общий белок белковые фракции липидограмму (триглицериды, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП), С-реактивный белок, уровень билирубина активность сывороточных трансаминаз

32 Рекомендуется применение МНФК «ГРИНИЗАЦИЯ» ® в сочетании с интерферонами и другими противовирусными препаратами, для снижения побочных эффектов (токсических влияний, тромбоцитопении и агранулоцитоза) и повышения эффективности специфической терапии

33 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХГС (3А-ГЕНОТИП) С ЯВЛЕНИЯМИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА (n = 22) Предварительная терапия: этсет (аторвастатин) 10 мг/сут (4 нед) ; Противовирусная терапия: Альфарекин (Интерферон -2b) 3 млн МЕ х 3 р/нед (24 нед) ; Рибавирин (Вирориб)13 мг/кг/сут (24 нед) ;

34 ОТЛИЧИЯ АЛЬФАРЕКИНА АЛЬФАРЕКИН – интерферон альфа-2b отличается от интерферона альфа- 2а тем, что в цепочке аминокислот на 2b позиции имеет аргинин, а интерферон альфа-2а имеет лизин. Антитела к интерферону альфа-2b вырабатываются реже Если антитела все же вырабатываются, то в очень небольших количествах, их низкий уровень не влияет на качество терапии Возможен длительный курс лечения данным препаратом Альфарекин стабилизирован декстраном-60 (полиглюкином), что выгодно отличает его от препаратов, стабилизированных альбумином, ввиду снижения количества побочных реакций, провоцируемых альбуминами.

35 ВЛИЯНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ АТОРВАСТАТИНОМ НА ЧАСТОТУ ДОСТИЖЕНИЯ БВО

36 ВЫВОДЫ 1. Метаболические расстройства при ХГС влияют на качество жизни больных и снижают эффективность терапии. 2. Имеющиеся на сегодняшний день терапевтические средства позволяют снизить негативное влияние метаболических расстройств на течение ХГС и повысить эффективность терапии.

Хроническая HCV-инфекция и инсулинорезистентность

Вирусный гепатит С продолжает оставаться одной из глобальных проблем современного здравоохранения. По расчетным данным, в мире число инфицированных достигает 500 млн человек. К клиническим особенностям гепатита С в первую очередь следует отнести высокую частоту хронизации (85%), что обеспечивает неуклонное увеличение числа больных хронической инфекцией. Другой особенностью заболевания является длительное субклиническое или малосимптомное его течение при одновременном прогрессировании патоморфологических изменений в ткани печени с исходом в цирроз печени. Вследствие этого нередко гепатит С впервые диагностируется на далеко зашедших стадиях, иногда в дебюте декомпенсации на цирротической стадии заболевания.

Вирусный гепатит С продолжает оставаться одной из глобальных проблем современного здравоохранения. По расчетным данным, в мире число инфицированных достигает 500 млн человек. К клиническим особенностям гепатита С в первую очередь следует отнести высокую частоту хронизации (85%), что обеспечивает неуклонное увеличение числа больных хронической инфекцией. Другой особенностью заболевания является длительное субклиническое или малосимптомное его течение при одновременном прогрессировании патоморфологических изменений в ткани печени с исходом в цирроз печени. Вследствие этого нередко гепатит С впервые диагностируется на далеко зашедших стадиях, иногда в дебюте декомпенсации на цирротической стадии заболевания.

Эти обстоятельства объясняют пристальное внимание исследователей к механизмам развития инфекционного процесса и, в частности, инициации и прогрессирования фиброза печени при хроническом гепатите С (ХГС), что имеет большое значение для клинической практики. В настоящее время уже установлен ряд факторов, влияющих на прогрессирование заболевания, среди которых выделяют возраст больных (старше 40 лет), длительность инфекции, мужской пол, генотип вируса (генотип 1) и употребление алкоголя [1]. Повышенный интерес представляют характеристики макроорганизма, которые могут оказывать влияние на темпы развития инфекционного процесса, имеют патогенетическое значение в формировании и прогрессии фиброза печени.

В этой связи в последнее время широко обсуждается наличие инсулинорезистентности при хронической HCV-инфекции, которая представляет собой метаболическое нарушение, характеризующееся снижением реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации, приводящее к хронической компенсаторной гиперинсулинемии. Инсулинорезистентность определяют также как состояние, характеризующееся потребностью в более высокой концентрации инсулина, чем в норме, для реализации его биологических эффектов, или как состояние, при котором нормальное содержание инсулина не обеспечивает его метаболические функции (снижается чувствительность тканей к инсулину). Инсулинорезистентность рассматривается как основа такого широко распространенного в популяции патологического состояния, как метаболический синдром, который характеризуется сочетанием ожирения, пограничной гипергликемии натощак, артериальной гипертензии и дислипопротеидемии. Показано, что именно инсулинорезистентность при метаболическом синдроме имеет существенно более тесную связь с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем другие отдельные его компоненты (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипопротеидемия) [2]. При этом данные о встречаемости метаболического синдрома у пациентов с хронической HCV-инфекцией неоднозначны. Имеются сведения о более частом, примерно в 25% случаев, обнаружении метаболического синдрома при ХГС в сравнении с 22% случаев в популяционных исследованиях, проведенных на Среднем Западе США [3].

Очевидно, что сочетание ХГС с инсулинорезистентностью может быть следствием сопутствующего метаболического синдрома. В этих случаях инсулинорезистентность у больных ХГС обусловлена имеющимися у пациента метаболическими нарушениями, как предшествующими, так и сопутствующими инфекции. В первую очередь это касается наличия висцерального (абдоминального) ожирения – как проявления «метаболической» инсулинорезистентности. Известно, что абдоминальное ожирение имеет прямое отношение к развитию инсулинорезистентности. Так, висцеральная жировая ткань (при абдоминальном ожирении) является активно функционирующим эндокринным и паракринным органом, вырабатывающим гормоны адипоцитокины, провоспалительные цитокины. Избыток жировой ткани приводит к развитию дисбаланса адипоцитокинов (в частности, увеличению содержания лептина, адипсина, резистина, снижению адионектина), увеличению синтеза и секреции провоспалительных цитокинов, что приводит к снижению чувствительности периферических тканей к инсулину. Кроме того, известно, что адипоцитокины воздействуют на процессы фиброгенеза в печени (лептин активирует коллагенсинтезирующие клетки печени, адипонектин ингибирует фиброгенез) [4, 5, 6, 7].

Не меньший интерес представляет другой, специфический для гепатита С механизм развития резистентности к инсулину. Убедительно доказана ее непосредственная связь с инфицированием вирусом гепатита С и развитием гепатита – это так называемая вирусная инсулинорезистентность [8, 9, 10, 11, 12].

«Вирусная» инсулинорезистентность обусловлена прямым и опосредованным (через провоспалительные цитокины) действием вируса на инсулиновый каскад. Вирус непосредственно угнетает инсулиновый рецепторный субстрат-1 и -2, провоспалительные цитокины подавляют тирозинкиназное фосфорилирование инсулиновых рецепторов и функции генов, кодирующих белки каскада [13, 14]. Подтверждением участия вируса в развитии инсулинорезистентности при ХГС служат наблюдения, свидетельствующие о повышении чувствительности к инсулину на фоне успешной противовирусной терапии (у больных с устойчивым ответом на противовирусную терапию) и сохранении инсулинорезистентности в случаях с отсутствием элиминации вируса [15].

Инсулинорезистентность (как вирусиндуцированная, так и метаболическая) приводит к развитию гиперинсулинемии, которая является важным аспектом формирования фиброза печени. Гиперинсулинемия стимулирует синтез внеклеточного матрикса звездчатыми клетками, что приводит к прогрессированию процессов фиброгенеза [16]. Эти данные свидетельствуют о важной роли инсулинорезистентности при ХГС как фактора, влияющего на течение патологического процесса.

Кроме того, гиперинсулинемия как следствие инсулинорезистентности нарушает метаболизм липидов в гепатоците и, следовательно, способствует формированию стеатоза и стеатогепатита, с повышением рисков развития сахарного диабета.

Читать еще:  Апроваск

Высокая частота развития сахарного диабета 2 типа и стеатоза печени при хронической HCV-инфекции подтверждена крупномасштабными исследованиями [17, 18, 19]. Важными для понимания роли инфекции являются результаты исследования J.M. Hui и соавт., которые подтвердили развитие инсулинорезистентности у больных ХГС уже на ранних стадиях заболевания (при отсутствии или слабо выраженном фиброзе печени) с одновременным повышением в крови уровня инсулина и С-пептида, что расценивалось авторами как возможное «вирусное» потенцирование сахарного диабета [20].

Стеатоз печени в последние годы стали рассматривать как фактор прогрессирования ХГС. Важно понимать, что при стеатозе печени включаются механизмы формирования фиброза, в развитии которого ключевая роль отводится окислительному стрессу, что привлекает к себе внимание как точка приложения средств фармакокоррекции. Известна высокая частота обнаружения стеатоза печени при ХГС (от 30 до 80%), особенно при инфицировании генотипом 3 вируса [21, 22, 23].

Как и в случае инсулинорезистентности, пути формирования стеатоза печени при ХГС различны: выделяют «метаболический» стеатоз и «вирусный» стеатоз, ассоциированный с генотипом 3 вируса гепатита С [10, 24, 25].

«Вирусная» природа стеатоза подтверждается отчетливой корреляцией между его выраженностью и степенью вирусной нагрузки (при генотипе 3 вируса) и уменьшением жировой дистрофии печени на фоне успешной противовирусной терапии.

Таким образом, определение роли различных характеристик макроорганизма в формировании патологического процесса прогрессирования инфекции и его исходов является условием разработки перспективных способов фармакологической коррекции. Это может быть существенным дополнением современных схем противовирусной терапии в плане повышения ее эффективности.

Цель исследования: оценить частоту инсулинорезистентности по индексу HOMA-IR у больных ХГС и ее связь с нарушением жирового обмена.

Материалы и методы

В исследование были включены 75 больных ХГС (35 мужчин и 40 женщин) в возрасте от 20 до 55 лет. Средний возраст обследованных составил 36,1 ± 9,2 лет.

Диагноз ХГС устанавливался на основании обнаружения в крови маркеров вируса: суммарных антител (HCV-Ab), РНК-HCV, а также по совокупности клинико-анамнестических, эпидемиологических, биохимических, инструментальных данных согласно классификации хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994).

У 76% больных гепатит С был впервые выявлен при скрининговом обследовании на маркеры вирусов гепатитов, и 24% пациентов были обследованы целенаправленно в связи с наличием каких-либо клинико-лабораторных отклонений (умеренное повышение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ), обнаружение гепатомегалии по данным УЗИ, реже – ухудшение самочувствия в виде астеновегетативного и диспепсического синдромов).

Критериями исключения при подборе пациентов для проведения исследования были признаки субкомпенсированного и декомпенсированного цирроза печени (по Сhild-Pugh, 1973), хронические заболевания печени другой этиологии (в том числе вирусный гепатит В), хронический алкоголизм, сахарный диабет, симптоматическая артериальная гипертензия, тяжелая сопутствующая соматическая патология, а также потребление наркотических средств и ВИЧ-инфекция.

Практически у половины пациентов (44,6%) давность гепатита составила более 8 лет, у 27% – от 3 до 8 лет, у 18,9% – до 3 лет, у 9,5% продолжительность заболевания установить не удалось.

ХГС у 52,4% пациентов был обусловлен 1b генотипом ВГС, у 46% – 3а генотипом. Об активности гепатита судили по биохимическим показателям – активности АлАТ (МЕ/л) и уровню тимоловой пробы (ЕД), отражающим выраженность цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов. У 20 пациентов была оценена степень фиброза печени по шкале METAWIR по результатам биопсии печени, эластографии печени и Фибромакс-теста.

У всех больных рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) методом Кетле (кг/м²). Согласно критериям ожирения ВОЗ (1997), распределение пациентов по ИМТ оказалось следующим: у 36 больных ХГС (48%) масса тела была нормальной, у 31 (41,3%) обнаружена избыточная масса тела; у 6 пациентов (8,0%) диагностировано ожирение 1-й степени, у 2 (2,6%) – ожирение 2-й степени.

Наличие абдоминального ожирения устанавливали путем измерения обхвата талии в соответствии с IDF-критерием 2005 года (у мужчин > 94 см, у женщин > 80 см). На этом основании у 33 больных ХГС (44%) диагностировано абдоминальное ожирение. Уровень глюкозы в венозной крови определяли натощак ферментативным колориметрическим методом. Содержание иммунореактивного инсулина в плазме крови определяли натощак методом ИФА с использованием тест-системы DRG Insulin ELISA (США). Для оценки инсулинорезистентности использовали индекс HOMA-IR (D. Matthews, 1985). Показатели HOMA-IR ≥ 2,27 свидетельствовал о наличии инсулинорезистентности.

Результаты исследования и обсуждение

Инсулинорезистентность (HOMA-IR ≥ 2,27) диагностирована у 27 (36,0%) больных ХГС. Результаты анализа значений HOMA-IR и частоты выявления инсулинорезистентности в зависимости от возраста пациентов, наличия признаков нарушения жирового обмена представлены в таблице 1.

Следует отметить, что у 52% обследованных пациентов было повышение ИМТ разной степени выраженности. Как видно из данных таблицы 1, средние значения HOMA-IR были достоверно выше у больных ХГС старшей возрастной группы (старше 40 лет). Существенное повышение средних значений HOMA-IR выявлялось у пациентов с повышенным ИМТ (≥ 25 кг/м²) и наличием абдоминального ожирения. У этих пациентов частота выявления инсулинорезистентности была достоверно выше (51,5–56,4%), чем у больных без аналогичных признаков (соответственно 23,4–13,9%). Результаты корреляционного анализа подтвердили тесную связь инсулинорезистентности у больных ХГС с признаками нарушения жирового обмена. Также была получена положительная корреляция между значениями HOMA-IR и ИМТ (p

Связь между вирусом гепатита С и метаболическим синдромом

Знаете ли вы, что в кругу медицинских специалистов называется «смертельным квартетом»? Под этим эпитетом понимается метаболический синдром, который отвечает за обменные и гормональные нарушения. В этом квартете и ожирение, и артериальная гипертензия, и повышение уровня инсулина, и нарушение липидного обмена.

Любая из этих патологий непросто неприятна, а крайне опасна, ведь на фоне этих патологий развиваются следующие болезни:

• атеросклероз;
• инсульт;
• инфаркт;
• сахарный диабет;
• жировой гепатоз.

Все они способны привести к летальному исходу. До недавнего времени метаболический синдром был характерен лишь для лиц пенсионного возраста, и клинически была выявлена взаимосвязь между ним и ВГС.К сожалению, у большинства пациентов с диагнозом гепатит С наблюдается инсулинорезистентность, а она основа метаболического синдрома.

Инсулинорезистентность основывается на нормальном метаболизме, который требует достаточного количества инсулина в крови. К сожалению, у больных ВГС показатели инсулина в большинстве случаев далеки от нормы. И это значит, что около 100 миллионов человек во всем мире страдают метаболическим синдромом – и это уже серьезная проблема здравоохранения во всем мире.

У больных ВГС в 2 раза чаще выявляют стеатоз, сахарный диабет второго типа. Причем замечено, что эти патологии чаще всего возникают у больных именно 3-м генотипом ВГС.

А там где есть резистентность к инсулину, прямой путь к тяжелому фиброзу, и если вовремя не обратиться за лечением – к циррозу. Стоит подчекрнуть, что резистентность к инсулину также снижает эффективность терапии, если речь идет об инъекциях интерферона. При показателях резистентности более 4 единиц по индексу HOMA-IR эффективность терапии снижена на 40%.

Ухудшает прогнозы на выздоровление и жировой гепатоз, так как препарату сложнее бороться с вирусом, скрывающимся в жировой прослойке печени. Перед началам протокола лечения пациентам с жировым гепатозом рекомендуют специальную диету по столу № 5 на протяжении полугода до начала терапии.

Как проявляется метаболический синдром – его симптоматика

Как уже было сказано выше, при данной патологии симптоматика долгое время скрыта. Наиболее яркий и ранний признак – артериальная гипертензия. Но заподозрить наличие синдрома можно по следующим критериям:

• абдоминальное ожирение по окружности талии у мужчин свыше 102 см, у женщин более 88 см.;
• высокие показатели инсулина в крови;
• анализ между показателями липидограммы и триглециридов;
• ранний атеросклероз.

Вкупе к ним, пациенты могут жаловаться на утомляемость, жажду, сухость во рту, потливость, одышку, постоянное желание есть.

Как лечить метаболический синдром

В основном лечение данной патологии направлено на купирование гипертонии и проявлений сахарного диабета, снижение веса и коррекцию обменных веществ.

Справляться с метаболизмом можно при помощи медикаментозных препаратов и физических нагрузок.

Не рекомендуется полный отказ от еды и прием жиросжигающих препаратов, снижение веса должно быть постепенным, не резким.

Среди препаратов показанных для лечения метаболического синдрома у больных гепатитом С показаны следующие:

• урсодезоксихолевая кислота;
• витамин Е;
• метформин;
• тиазолидин.

Их прием разрешен при протоколе лечения ингибиторами.Таким образом, при приеме софосбувира и даклатасвира или любой другой комбинации следует согласовать с лечащим врачом использование препаратов для лечения метаболического синдрома.