Методики измерения артериального давления: преимущества и недостатки
Законы:

Методики измерения артериального давления: преимущества и недостатки

Методы измерения АД

Инвазивный (прямой)метод измерения АД применяется только в стационарных условиях при хирургических вмешательствах, когда введение в артерию пациента зонда с датчиком давления необходимо для контроля уровня давления. Преимуществом этого метода является то, что давление измеряется постоянно, отображаясь в виде кривой давление/время. Однако пациенты с инвазивным мониторингом АД требуют постоянного наблюдения из–за опасности развития тяжелого кровотечения в случае отсоединения зонда, образования гематомы или тромбоза в месте пункции, присоединения инфекционных осложнений.

Не инвазивные. Пальпаторныйметод предполагает постепенную компрессию или декомпрессию конечности в области артерии и пальпацию ее дистальнее места окклюзии. Давление в манжете поднимается до полного прекращения пульса, а затем постепенно снижается. Систолическое АД определяется при давлении в манжете, при котором появляется пульс, а диастолическое – по моментам, когда наполнение пульса заметно снижается либо возникает кажущееся ускорение пульса.

Аускультативный метод измерения АД был предложен в 1905 г. Н.С. Коротковым. Типичный прибор для определения давления по методу Короткова (сфигмоманометр или тонометр) состоит из окклюзионной пневмоманжеты, груши для нагнетания воздуха с регулируемым клапаном для стравливания и устройства, измеряющего давление в манжете. В качестве подобного устройства используются либо ртутные манометры, либо стрелочные манометры анероидного типа, либо электронные манометры. Аускультация производится стетоскопом либо мембранным фонендоскопом, с расположением чувствительной головки у нижнего края манжеты над проекцией плечевой артерии без значительного давления на кожу. Систолическое АД определяют при декомпрессии манжеты в момент появления первой фазы тонов Короткова, а диастолическое АД – по моменту их исчезновения (пятая фаза). Аускультативная методика в настоящее время признана ВОЗ, как референтный метод неинвазивного определения АД, несмотря на несколько заниженные значения для систолического АД и завышенные – для диастолического АД по сравнению с цифрами, получаемыми при инвазивном измерении. Важными преимуществами метода является более высокая устойчивость к нарушениям ритма сердца и движениям руки во время измерения. Однако у метода есть и ряд существенных недостатков, связанных с высокой чувствительностью к шумам в помещении, помехам, возникающим при трении манжеты об одежду, а также необходимости точного расположения микрофона над артерией. Точность регистрации АД существенно снижается при низкой интенсивности тонов, наличии «аускультативного провала» или «бесконечного тона». Сложности возникают при обучении больного выслушиванию тонов, снижении слуха у пациентов. Погрешность измерения АД этим методом складывается из погрешности самого метода, манометра и точности определения момента считывания показателей, составляя 7–14 мм рт.ст.

Осциллометрическаяметодика определения АД, предложенная E. Marey еще в 1876 г., основана на определении пульсовых изменений объема конечности. Долгое время она не получала широкого распространения из–за технической сложности. Лишь в 1976 г. корпорацией OMRON (Япония) был изобретен первый прикроватный измеритель АД, работавший по модифицированному осциллометрическому методу. По этой методике снижение давления в окклюзионной манжете осуществляется ступенчато (скорость и величина стравливания определяется алгоритмом прибора) и на каждой ступени анализируется амплитуда микропульсаций давления в манжете, возникающая при передаче на нее пульсации артерий. Наиболее резкое увеличение амплитуды пульсации соответствует систолическому АД, максимальные пульсации – среднему давлению, а резкое ослабление пульсаций – диастолическому. В настоящее время осциллометрическая методика используется примерно в 80% всех автоматических и полуавтоматических приборов, измеряющих АД. По сравнению с аускультативным осциллометрический метод более устойчив к шумовому воздействию и перемещению манжеты по руке, позволяет проводить измерение через тонкую одежду, а также при наличии выраженного «аускультативного провала» и слабых тонах Короткова. Положительным моментом является регистрация уровня АД в фазе компрессии, когда отсутствуют местные нарушения кровообращения, появляющиеся в период стравливания воздуха. Осциллометрический метод в меньшей степени, чем аускультативный, зависит от эластичности стенки сосудов, что снижает частоту выявления псевдорезистентной гипертонии у больных с выраженным атеросклеротическим поражением периферических артерий. Методика оказалась более надежной и при суточном мониторировании АД. Использование осциллометрического принципа позволяет оценить уровень давления не только на уровне плечевой и подколенной артерий, но и на других артериях конечностей.

Ортопроба, Принцип метода:

Пассивная ортостатическая (вертикальная) проба позволяет выявить нарушения вегетативной нервной регуляции работы сердца, а именно барорецепторного контроля артериального давления (АД), приводящие к головокружениям и обморочным состояниям и иным проявлениям вегетативной дисфункции.

Описание метода: При проведении пассивной ортостатической пробы сначала измеряют исходный уровень АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС) в положении больного лежа на спине (около 10 минут), после чего ортостатический стол резко переводят в полувертикальное положение, проводя повторные измерения АД и ЧСС. Рассчитывается степень отклонения АД и ЧСС от исходных показателей в (%).

Нормальная реакция: увеличение ЧСС (до 30% от фона) при незначительном снижении систолического АД (не более 2-3% от исходного).

Снижение АД более 10-15% от исходного: Нарушение вегетативной регуляции по ваготоническому типу.

Используются, в основном, для выявления и уточнения патогенеза ортостатических расстройств кровообращения, к-рые могут возникать при вертикальном положении тела вследствие снижения венозного возврата крови к сердцу из-за частичной ее задержки (под действием силы тяжести) в венах нижних конечностей и брюшной полости, что ведет к снижению сердечного выброса и уменьшению кровоснабжения тканей и органов, включая головной мозг.

#44. Оценивать статус сосудов и сосудистую реактивность методом реовазографии. Холодовая и тепловая пробы.

Физический смысл методики реовазографии состоит в регистрации изменений электропроводности тканей, обусловленных пульсовыми колебаниями объема исследуемой области. Реовазограмма (РВГ) является результирующей кривой изменения кровенаполнения всех артерий и вен исследуемой области конечностей. По форме реограмма напоминает кривую объемного пульса и состоит из восходящей части (анакроты), вершины и нисходящей части (катакроты), на которой, как правило, имеется дикротический зубец.

Реовазография позволяет оценить тонус артериальных и венозных сосудов, величину пульсового кровенаполнения, эластичность сосудистой стенки. При визуальном анализе реографической волны обращают внимание на ее амплитуду, форму, характер вершины, выраженность дикротического зубца и его место на катакроте. Важное место занимает и анализ расчетных показателей реограммы. При этом определяется целый ряд величин:

Амплитуда артериальной компоненты (оценка интенсивности кровоснабжения артериального русла).

Венозно-артериальный показатель (оценка величины сосудистого сопротивления, определяемого тонусом мелких сосудов).

Артериальный дикротический индекс (показатель преимущественно тонуса артериол).

Артериальный диастолический индекс (показатель тонуса венул и вен).

Коэффициент асимметрии кровенаполнения (показатель симметричности кровообращения в парных областях тела) и т.д.

#45 Уметь давать оценку состояния сосудов по результатам измерения скорости пульсовой волны. Объясните непрерывность движения крови по сосудам.

93.79.221.197 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Методики измерения артериального давления: преимущества и недостатки

Существующие в настоящее время основные методы измерения артериального давления можно классифицировать следующим образом. Технология инвазивного метода измерения артериального давления предельно проста. Производится катетеризация одной из артерий (чаще всего лучевой), после чего катетер соединяется с измерительной системой, основу которой составляет датчик давления.

Мы уже отмечали, что безусловным достоинством инвазивного метода является высокая точность и возможность непрерывного измерения артериального давления. При этом точность измерения не зависит от наличия аритмий и других артефактов. Инвазивныи метод не имеет конкурентов при серьезных хирургических вмешательствах, или при выраженной экстрасистолии.

Среди неинвазивных методов на практике применяются в основном два метода: метод Короткова и осциллометрический. По своей природе принцип осциллометрического метода тесно связан с феноменом шумов Короткова. Технология метода Короткова общеизвестна и не требует специального описания.

Читать еще:  Обширный ишемический инсульт

Следует отметить, что вследствие родства методов Короткова и осциллометрического, значения систолического и диастолического давления, получаемые этими методами, тесно коррелируют между собой, однако нередко отличаются от значений, полученных прямым (инвазивным) методом.

Глубинная причина этого явления заключается в том, что инвазивный метод измеряет истинное, так называемое боковое артериальное давление, которое кровь оказывает на стенки сосудов. При осциллометрическом методе и методе Короткова измеряется сумма бокового артериального давления и давления гидродинамического удара потока крови. Эта особенность объясняется тем, что оба метода используют манжету Рива-Роччи.

Необходимо также учитывать, что при осциллометрическом методе «датчиком» является вся внутренняя поверхность манжеты, что и определяет его более высокую чувствительность к движениям пациента. Метод Короткова в значительной степени лишен этого недостатка.

Осциллометрический метод измерения артериального давления в массовом сознании ассоциируется с использованием автоматических измерителей (мониторов), а метод Короткова — с традиционным ручным способом и образом врача с фонендоскопом. На самом деле метод Короткова также поддается автоматизации, но в этом качестве он большого распространения не получил.
Автоматизация измерения артериального давления осциллометрическим методом и методом Короткова возможны на растущей и падающей фазе изменения давления в манжете.

Сопоставление показателей артериального давления, измеренных на фазах компрессии и декомпрессии, свидетельствует о том, что они не всегда совпадают. Этот факт отмечался еще проф. М.В.Яновским, затем детально исследовался Г.И. Косицким и Н.Н.Савицким ). Отличия показателей давления при компрессии и декомпрессии объясняются реакцией сосудов и окружающих тканей на сжатие. Это обстоятельство может быть поводом к созданию алгоритма, измеряющего давление на фазе компрессии и декомпрессии с последующим усреднением величин.

Расхождения результатов также имеют место и при исследованиях артериального давления звуковым и осцилляторным методами. (Здесь под понятием осцилляторный понимается метод, основанный на исследовании осцилляции давления в манжете). При аритмиях кривая давления становится случайным процессом и не отражает истинной величины АД.

Обзор информативных методов измерения артериального давления

Артериальное давление считается важным показателем работы системы кровообращения. Под этим термином понимают давление, которое формируется напором крови на стенки сосудов. Существуют разные методы измерения артериального давления. Все они имеют определенные преимущества и недостатки. Какой именно способ лучше использовать, должен решать врач в зависимости от индивидуальных особенностей организма.

Условия правильного измерения

Чтобы правильно оценить артериальное давление, нужно придерживаться целого ряда рекомендаций:

  1. Измерения стоит проводить в спокойно состоянии. Это лучше делать при комнатной температуре.
  2. За 1 час до процедуры нужно отказаться от курения, потребления спиртных напитков и кофеина. Также не стоит заниматься спортом.
  3. Измерение проводится после отдыха человека на протяжении 5 минут. Если перед процедурой пациент подвергался эмоциональным или физическим перегрузкам, этот интервал увеличивают до получаса.
  4. Давление можно измерять в различное время суток. Ноги стоит поставить на пол, а руки – расслабить. Они должны быть размещены на одном уровне с сердцем.

Способы оценки давления

К основным способам измерения артериального давления относят:

  1. Прямой – обычно применяется в хирургической практике. Он нуждается в катетеризации сосудов и применении специальных растворов.
  2. Непрямой – делится на аускультативный и пальпаторный. Также существует осциллометрический способ. Такие методики подразумевают использование особых приспособлений – тонометров.

Обычно оценку давления выполняют в плечевой артерии путем введения в нее катетера. Также могут помещать фонендоскоп в ямку локтя. Человек должен расслабиться, чтобы добиться точных параметров.

Пульс слышен за счет колебания стенок сосудов. Это проявляется в виде ударов. Процедуру нужно выполнять несколько раз, делая перерыв в 2-3 минуты.

Если у человека имеются сосудистые аномалии, давление меряют на артерии бедра. В такой ситуации больного кладут на живот, а прибор помещают в зону подколенной ямки.

Инвазивный способ

Это прямой способ оценки показателей. Для его реализации в просвет сосуда помещают канюлю. Также для этой цели можно использовать катетер. Процедура применяется при потребности в постоянной оценке показателей крови.

Выбирая сосуд для измерения, учитывают такие факторы:

Обычно для инвазивного измерения артериального давления выбирают лучевую артерию. Этот сосуд без труда прощупывается, не влияет на уровень движений пациента и расположена на поверхности.

Чтобы определить состояние артерии и оценить кровообращение в ней, выполняется проба Аллена. Для этого в локтевой ямке сжимают артерии. После чего просят человека сжимать кулак до побледнения руки.

После этого артерии освобождают и определяют, за какой временной интервал цвет руки нормализуется:

Выполнение манипуляции необходимо осуществлять в условиях полной стерильности. Для начала нужно обработать систему физраствором, добавив в него 5000 ЕД гепарина.

Аускультативный метод

Непрямые методики определения давления достаточно просты и не требуют особенных навыков. Этот способ считается самым распространенным и может применяться в домашних условиях.

Для проведения процедуры используют ручной тонометр, который включает манжету и фонендоскоп. Важно, чтобы манжета достаточно свободно охватывала руку – через нее должен проходить палец. Перед проведением измерений предплечье рекомендуется оголить. Также можно мерить артериальное давление через тонкую ткань.

Фонендоскоп помещают в локтевую ямку. В этой области располагается артерия, которая вызывает сильную пульсацию. Именно она и слышна при использовании фонендоскопа.

Для проведения измерений устройство стоит вставить в уши, перекрыть на груше вентиль и интенсивно сжимать ее. Это требуется для закачивания воздуха в манжету. Делать это необходимо до исчезновения пульса. Затем нужно выполнить еще несколько сжиманий, чтобы поднять стрелку на 20 пунктов.

После этого можно понемногу выпускать воздух. Делать это рекомендуется очень медленно, откручивая вентиль на груше. В это время нужно быть особенно внимательным, чтобы услышать первый и последний удары. При первом стуке фиксируется верхнее давление, последний удар показывает нижнее давление.

Если услышать удары не удалось или имеются сомнения в правильности процедуры, ее нужно повторить. Человек должен сделать несколько движений рукой, после чего можно вернуться к измерениям.

У взрослого человека нормальный показатель артериального давления составляет 120/80 мм рт. ст. Также допустимы небольшие отклонения. Систолическое давление может находиться в пределах 110-139, диастолическое – 60-89.

Пальпаторный метод

Эта методика измерения артериального давления тоже подразумевает применение пневматической манжеты, однако процедура проводится не с помощью фонендоскопа, а посредством определения пульса.

Для этого необходимо выполнить такие действия:

  1. Надеть манжету на предплечье чуть выше сгиба руки и накачать ее воздухом.
  2. Прижать лучевую артерию пальцами.
  3. При возникновении первого сокращения стоит зафиксировать показатель – он свидетельствует о верхнем давлении. Последняя пульсация говорит о нижнем параметре.

Эта методика обычно используется для маленьких детей, когда нет возможности применять аускультативный способ. Таким же образом можно определить показатель на бедренной артерии.

Для этого манжету надевают на бедро, наполняют воздухом, после чего медленно спускают его. Пульс следует прощупывать в области подколенной артерии. Это поможет определить верхнее давление. Стоит учитывать, что показатель верхнего давления при оценке этим методом будет на 5-10 пунктов ниже, чем при использовании аускультативной методики.

Читать еще:  Черепно-мозговая травма

Осциллометрический метод

Этот метод можно с легкостью применять дома. Для этого нужно ознакомиться с правилами применения устройства. Осциллометрический способ подразумевает применение автоматического или полуавтоматического прибора. Он самостоятельно определит показатель и выведет его на монитор.

В зависимости от метода нагнетания воздуха такие тонометры могут быть механическими и автоматическими. В первом случае пациент должен самостоятельно накачивать воздух. При использовании автоматического прибора воздух наполняет манжету самостоятельно.

Эта методика имеет определенные особенности. При ее применении артериальное давление в манжете падает не плавно, а ступенчато. В момент остановок устройство определяет давление и пульс.

Определение давления у разных групп пациентов

Порядок измерения давления определяется индивидуальными особенностями организма пациента. Это обязательно следует учитывать при выборе конкретной методики.

Возрастные изменения приводят к нестабильности показателей давления. Это обусловлено нарушением системы регулирования кровотока, снижением эластичности сосудов, развитием атеросклероза. Потому пожилым людям нужно выполнять целые серии измерений и подсчитывать средний показатель.

Помимо этого, им нужно проводить измерения в положении стоя и сидя. Это обусловлено резким снижением давления в момент изменения позы – к примеру, при вставании в кровати.

Детям стоит мерить давление с помощью механического тонометра или электронного полуавтоматического приспособления. При этом стоит пользоваться детской манжетой. Перед самостоятельным проведением процедуры нужно получить консультацию педиатра.

У беременных

Артериальное давление свидетельствует о характере протекания беременности. Будущим мамам нужно постоянно следить за этим показателем. Это поможет своевременно начать терапию и предотвратить развитие осложнений.

При беременности давление меряют в состоянии полулежа. Если показатель больше нормы или существенно ниже, необходимо сразу получить консультацию врача.

Распространенные ошибки

Многие люди допускают при оценке давления целый ряд ошибок. К ним относят следующее:

Существует довольно много методов измерения давления. Каждый из них имеет определенные достоинства и недостатки. Чтобы подобрать оптимальную процедуру, нужно учитывать состояние здоровья пациента и индивидуальные особенности его организма.

Методики измерения артериального давления: преимущества и недостатки

Диагноз «артериальная гипертензия» ставится на основании результатов, полученных при повторных измерениях кровяного давления. При стойком повышении его показателей появляется риск развития инфаркта или инсульта. Во избежание подобных последствий очень важно контролировать свое состояние, используя существующие методы измерения давления.

Какие бывают способы измерения артериального давления?

Стандартным местом измерения АД является плечевая артерия. Но при использовании приборов для определения его показателей на запястье и пальцах важно понимать, что систолическое и диастолическое давление значительно различаются в разных частях артериального дерева. Поэтому все существующие методы на сегодняшний день остаются актуальными.

  1. Пальпаторный способ. Данная методика измерения берет свое начало в 1876 г. Прибор состоял из компрессионного манжета и вертикального ртутного столба. Сдавливалась артерия, и на шкале появлялись значения систолического давления. Позже для повышения точности измерений пришлось увеличить ширину компрессионного манжета.
  2. Аускультативный (метод Короткова). Несмотря на то, что он считается «золотым стандартом» для проверки давления в кабинете врача, запрет на использование ртутных сфигмоманометров продолжает уменьшать его актуальность. Существующие анероидные манометры, которые применяют при аускультативном способе, являются менее точными и часто требуют регулярных поверок. Устройства, известные как «гибридные» сфигмоманометры, были разработаны в качестве замены ртутных измерительных приборов. Они объединяют функции как электронных, так и аускультативных аппаратов, где ртутный столб заменяется электронным либо стрелочным манометром. Данный метод имеет серьезный недостаток. Он заключается в отсутствии возможности провести измерение при внешних источниках шума.
  3. Осциллометрический метод. Этот способ был впервые продемонстрирован Мюрреем в 1876 году. Суть его состоит в наблюдении за сдавленным участком тела при прохождении по нему потока крови. На руку пациенту надевается специальная манжета со встроенным в нее датчиком. Затем при помощи существующих алгоритмов определяются точные данные. Этот способ выгоден тем, что аппарат менее восприимчив к внешнему шуму (но не к низкочастотной механической вибрации), и что манжета может быть удалена и заменена пациентом во время амбулаторного обследования. Также прибор хорошо себя зарекомендовал себя при измерении давления у больных со слабыми тонами. Основным недостатком является то, что такие устройства не могут обеспечить получение достоверных результатов, если у человека имеются сердечно-сосудистые заболевания. Представленные на рынке марки приборов используют разные технологии, и нет общего осциллометрического алгоритма. Но сравнение нескольких различных моделей с внутриартериальными и звуковыми измерениями по методу Короткова показало большое совпадение результатов.
  4. Ультразвуковые методы. Устройства, базирующиеся на этих методах измерения, используют ультразвуковой передатчик и приемник, размещенные над плечевой артерией под сфигмоманометрической манжетой. Когда она сдувается, движение артериальной стенки при систолическом давлении вызывает допплеровский сдвиг фазы в отраженном ультразвуке, а диастолическое регистрируется как точка, в которой происходит уменьшение артериального движения. Другая вариация этого метода обнаруживает начало кровотока при верхнем АД, которое, как было установлено, имеет особое значение для измерения у младенцев и детей пациентов с очень слабыми звуками Короткова (например, с мышечной атрофией). Обнаружить систолическое давление может помочь доплеровский зонд над плечевой артерией.

Осциллометрический метод измерения

Чтобы контролировать артериальное давление в домашних условиях, пациент должен несколько раз в день проводить его измерение тонометром. Полученные значения необходимо фиксировать для дальнейшей передачи врачу во время лечения. Особой популярностью пользуются автоматические или электронные тонометры. Их работа осуществляется по принципу осциллометрического метода. Эта технология предполагает размещение манжеты прибора на верхней конечности пациента. Наиболее результативным считается способ измерения АД на плече.

Принцип осциллометрического метода заключается в обработке колебаний давления человека в манжете специального прибора. Определить его показатели удается за счет прохождения крови по сдавленному участку артерии, в результате чего возникает пульсация. Для этого требуется применение сфигмоманометрической манжеты с наличием электронного датчика. Именно благодаря ему оцениваются происходящие колебания. Полученные результаты преобразуются с помощью особых алгоритмов в цифровые показатели. Осциллометрический способ отличается высокой точностью.

Кто его придумал?

Впервые такие методы исследования артериального давления начали использовать в 1876 г., когда его предложил французский физиолог и изобретатель Этьен-Жюль Маре в 1876 г. Он один из основателей современной кардиологии и физиологии кровообращения, кто сделал значительный вклад в развитие перечисленных направлений. Но осциллометрический подход в измерении, который предложил ученый, долго оставался невостребованным, потому как существовали определенные сложности в выполнении данного исследования.

Сегодня эта методика пользуется огромной популярностью и уже досконально изучена. При измерении полученные показатели обрабатываются специальной программой, после чего на мониторе появляются цифровые значения. Саму технологию компании-производители держат в строгом секрете. При этом они постоянно модернизируют ее, стараясь справиться с основным изъяном осциллометрического метода, который заключается в погрешности результатов на фоне движения пациента в момент проведения процедуры измерения.

В чем его суть?

Артериальная осциллография определяет колебания в момент дозированного сдавливания кровеносного сосуда. Эффект сжатия конечности, где проходит артерия, обеспечивается посредством манжеты. При этом ее внутренняя поверхность выполняет функцию датчика, благодаря которому фиксируются происходящие изменения.

Информация по кабелю поступает в прибор. После ее обработки микропроцессором и специальной программой расчета, на дисплее отображаются показатели давления. Пульсовые колебания могут быть нерегулярными в случае нарушения ритма. Это тоже фиксируется сверхчувствительной манжетой. Преждевременное, или пропущенное сердечное сокращение прибор может выдавать как аритмию или гипертонию.

Читать еще:  Снотворное после инсульта

Конструкция манжеты разработана так, чтобы в нее дозировано поступал воздух и потом выходил. На первой фазе отмечается сжатие верхней конечности (компрессия), после чего следует вторая фаза – расслабление или декомпрессия.

Как только манжета зафиксирована на руке пациента, ее сдавливание производят с помощью насоса, который может быть как ручным, так и автоматическим. Компрессия должна находиться на уровне, немного превышающем верхнее давление на участке плечевой артерии. После этого необходимо обеспечить плавное снижение давления под манжетой. При резком скачке колебаний в манжете определяется верхнее АД, при прекращении – нижнее.

Расшифровка результатов

Длительность процедуры измерения по осциллометрическому методу составляет порядка 30 секунд. На первой фазе анализируются значения пульсовой волны, а именно:

После получения результатов их можно сравнить со значениями в представленной таблицей, где указаны уровни артериальной гипертензии.

Достоинства метода Короткова при мониторировании артериального давления

Автор:
Тихоненко В. М.

Вот уже сто лет акустический метод измерения артериального давления (АД), предложенный нашим соотечественником Н.С.Коротковым, является единственным официально утвержденным способом неинвазивного определения АД. Метод Короткова, которым мы все постоянно пользуемся в повседневной практике, безусловно не нуждается в какой-либо защите. Однако, в последние годы все чаще стали высказываться мнения, что при мониторировании АД можно обойтись без этого метода. Почти половина выпускаемых мониторов для суточного мониторирования АД (СМАД) уже не использует акустический метод, проводя измерения по осциллометрии. В данной работе, поэтому, мы постарались разобраться в достоинствах и ограничениях обоих методов.

Наиболее очевидное преимущество осциллометрического метода заключается в отсутствии микрофона — для измерения достаточно только наложения манжеты, тогда как для получения результата по методу Короткова необходимо правильное наложение микрофона и отсутствие дислокации его в течение времени наблюдения. Это важное преимущество при самоконтроле АД пациентом, так как вероятность неправильной постановки микрофона самим больным весьма высока, что приведет к невозможности измерения или получению неверных цифр. Так например, если микрофон не прижимается манжетой к артерии, то амплитуда тонов будет очень низкой и измерение неудачным. Если же микрофон находится под верхней частью манжеты, то возможно резкое завышение систолического АД из-за «постукивания» пульсовой волны даже при пережатой манжете (рис. 1).

При профессиональном исследовании, таком как мониторирование АД, когда установка производится специально обученным медперсоналом, значимость этого преимущества сводится на нет. Опытные медсестра или врач правильно позиционируют микрофон, а возможность дислокации его относительно артерии исключается отдельной от манжеты установкой — «приклеиванием» к коже.

Следующий часто упоминаемый «недостаток» метода Короткова — широкая распространенность индивидуальных особенностей тонов, при которых могут быть получены неверные цифры АД. Например, при «акустическом» провале, когда тоны во второй фазе очень низкоамплитудны и не слышатся, может быть занижено систолическое АД. При так называемом «бесконечном» тоне Короткова, когда звуковые явления в сосуде продолжаются до очень низкого давления в манжете, высока вероятность занижения диастолического АД (рис. 2). В целом, те или иные особенности тонов могут наблюдаться у 5-7% больных, осложняя применение метода.

Однако, по нашему мнению, тот факт, что индивидуальные особенности тонов Короткова хорошо известны врачам, является скорее достоинством, чем недостатком метода. Врачи умеют оценивать АД и у больных с особенностями. Например, при «бесконечном» тоне опытный врач обычно определит диастолическое АД не по пятой, а по четвертой фазе тонов — при резком их приглушении. При осциллометрии особые варианты пульсаций также встречаются, но мы их плохо знаем и не умеем устранять. В качестве примера можно привести часто наблюдаемый «двугорбый колокол», когда амплитуда пульсаций изменяется не монотонно, и возможно занижение систолического или завышение диастолического АД (рис. 3). По нашему опыту те или иные особенности осциллограммы наблюдаются у каждого десятого пациента, но, к сожалению, врачи не знают — что можно сделать, чтобы не получать в этих случаях неверных цифр АД.

Еще одно ограничение применения метода Короткова — чувствительность к шумам в окружающем пространстве. При выраженном шуме, каковой бывает, например, в поезде метро, тона Короткова «тонут» в нем и уверенное измерение АД невозможно (рис. 4). Данное свойство ограничивает применение метода для обследования, например, летчиков, но в клинической практике этот недостаток не значим — по наличию шума на микрофоне бракуется обычно не более 1-2% измерений. Кроме того, значимость внешнего шума уменьшается при применении дифференциальных микрофонов.

Наиболее значимое для мониторирования АД ограничение акустического метода — наличие пациентов с глухими тонами, когда тоны не слышны или нет уверенности в том, что слышимы все фазы тонов. У подобных пациентов АД по методу Короткова либо не определяется, либо возможны ошибки — занижение систолического и завышение диастолического АД. Число таких больных в популяции при выслушивании в бодрствующем состоянии в покое составляет от 2 до 5%. При мониторировании этот процент может увеличиваться до 5-10% из-за снижения амплитуды во сне ночью. Уменьшение звучности тонов во сне наблюдается у всех пациентов, а у некоторых из них оно может оказываться критично в плане точности измерения АД. Осциллометрия имеет здесь явные преимущества — столь низкоамплитудные пульсации, по которым нельзя уверенно определить АД, встречаются с частотой не более 0,1% только при выраженном ожирении.

С другой стороны осцилллометрический метод имеет и недостатки. При измерении в покое по данным большинства исследований его точность несколько ниже чем по Короткову. Так например, при присвоении класса по протоколу BHS90 или BHS93 мониторы, работающие по Короткову, обычно соответствуют классу А/А, тогда как осциллометрические мониторы чаще имеют класс В/А. Это понятно, так как за «эталонное» АД обычно берется давление, измеренное двумя экспертами по методу Короткова. Данный недостаток не столь значим, так как приборы совершенствуются и точность измерения АД в покое постоянно повышается.

Гораздо более значима низкая помехоустойчивость измерения АД по осциллометрическому методу во время физической активности пациента. При минимальных движениях рукой, какие бывают даже при спокойной ходьбе, возникают выраженные колебания давления в манжете, которые маскируют пульсации артерии и делают невозможным измерение по осциллометрии (рис. 5). В результате этого при использовании только осциллометрического метода необходима полная неподвижность пациента во время измерения — в противном случае измерение будет забраковано. В дневное время во время активности пациента преобладают измерения, забракованные по пульсациям давления, тогда как измерение по тонам Короткова в большинстве этих случаев возможно.

Рассмотрев достоинства и ограничения обоих способов, можно сделать вывод, что для СМАД должны применяться мониторы, обеспечивающие измерение по двум методам. У пациентов со звучными тонами Короткова они позволят измерять АД во время активности больного и получать минимальное число бракованных измерений, проведенных с высокой точностью акустическим методом. В случаях глухих тонов или при измерении в условиях выраженного внешнего шума, прибор измерит АД по альтернативному осциллометрическому методу и цифры АД тем не менее будут получены. В измерениях, где нет помех по давлению и есть звучные тоны, комбинация двух методов при совпадении результатов даст врачу дополнительную уверенность в правильности измерения.



Важно знать родителям о здоровье:

Венарус при геморрое: насколько оправдано его применение?

Венарус при геморрое: насколько оправдано его применение? Венарус при геморрое: насколько оправдано его применение? Венарус при геморрое: насколько оправдано его применение? Факторов, способствующих увеличению и...

13 07 2020 19:56:56

Лечение бронхита у ребенка 10 лет в домашних условиях

Лечение бронхита у ребенка 10 лет в домашних условиях Лечение бронхита у ребенка 10 лет в домашних условиях Как эффективно лечить бронхит у детей в домашних условиях: лечение традиционными и народными...

12 07 2020 16:20:46

Анатоксин дифтерийно-столбнячный, он же АДС: инструкция по применению вакцины и реакция на прививку

Анатоксин дифтерийно-столбнячный, он же АДС: инструкция по применению вакцины и реакция на прививку Анатоксин дифтерийно-столбнячный, он же А Д С: инструкция по применению вакцины и реакция на прививку Анатоксин дифтерийно-столбнячный, он же А Д С:...

11 07 2020 2:13:50

Перекрут яичка у мальчиков

Перекрут яичка у мальчиков Перекрут яичка у мальчиков Перекрут яичка: симптомы, лечение. Перекрут яичка у детей Перекрут яичка в 20% случаев выявляется в течение первых 10-ти лет...

10 07 2020 18:14:56

Уколы левофлоксацин инструкция по применению

Уколы левофлоксацин инструкция по применению Уколы левофлоксацин инструкция по применению Левофлоксацин (5 мг/мл) Инструкция Торговое название Международное непатентованное название Лекарственная...

09 07 2020 5:39:45

Симптомы заболеваний надпочечников

Симптомы заболеваний надпочечников Симптомы заболеваний надпочечников Надпочечники: симптомы и причины заболевания, их диагностика и лечение Надпочечники – парный орган в эндокринной...

08 07 2020 21:44:38

Доброкачественные новообразования пищевода

Доброкачественные новообразования пищевода Доброкачественные новообразования пищевода О П У Х О Л И П И Щ Е В О Д А После изучения главы студент должен: знать • основные (описанные в учебнике) опухолевые...

07 07 2020 10:44:36

Можно ли есть свеклу при панкреатите?

Можно ли есть свеклу при панкреатите? Можно ли есть свеклу при панкреатите? Как правильно употреблять свёклу при панкреатите поджелудочной железы Болезни органов пищеварения широко...

06 07 2020 12:31:40

7 заговоров от герпеса

7 заговоров от герпеса 7 заговоров от герпеса 7 заговоров от герпеса Заговор, который помогает от герпеса — простой магический обряд, заставляющий герпес скорее сойти с лица....

05 07 2020 3:55:23

Как быстро поднять иммунитет ребенку

Как быстро поднять иммунитет ребенку Как быстро поднять иммунитет ребенку Как повышать иммунитет ребенку Многие детки подвергаются частым заболеваниям в раннем возрасте, поэтому заботливые...

04 07 2020 0:53:30

О чём стоит задуматься, прежде чем удалять родинки на лице

О чём стоит задуматься, прежде чем удалять родинки на лице О чём стоит задуматься, прежде чем удалять родинки на лице Стоит ли удалять себе родинки на лице? Родинка на лице может приносить её обладателю кокетливый...

03 07 2020 7:41:57

Симптомы бактерии клебсиеллы у взрослых

Симптомы бактерии клебсиеллы у взрослых Симптомы бактерии клебсиеллы у взрослых Клебсиелла Заложенность носа Изжога Кашель Лихорадка Нарушение глотания Недомогание Неприятный запах из носа...

02 07 2020 22:43:41

Печеночная энцефалопатия при циррозе печени: особенности ведения пациентов на амбулаторном и стационарном этапах

Печеночная энцефалопатия при циррозе печени: особенности ведения пациентов на амбулаторном и стационарном этапах Печеночная энцефалопатия при циррозе печени: особенности ведения пациентов на амбулаторном и стационарном этапах Печеночная энцефалопатия: симптомы,...

01 07 2020 3:40:42

Лечение шума в ушах

Лечение шума в ушах Лечение шума в ушах Лечение шума в ушах О том как избавиться от шума в ушах и в голове задумывается каждый человек, столкнувшийся с этой проблемой. Не...

30 06 2020 21:18:19

Как лечить халязион?

Как лечить халязион? Как лечить халязион? Халязион, лечение без операции В А Ж Н О З Н А Т Ь! Действенное средство для восстановления зрения без операций и врачей, рекомендованное...

29 06 2020 8:16:38

Как правильно лечить мигрень дома?

Как правильно лечить мигрень дома? Как правильно лечить мигрень дома? Как правильно лечить мигрень дома? Мигрень – это болезнь, которой нет. Несмотря на то, что 10–12% населения земли...

28 06 2020 16:22:49

УЗИ на 32 неделе беременности: размер плода и другие особенности

УЗИ на 32 неделе беременности: размер плода и другие особенности У З И на 32 неделе беременности: размер плода и другие особенности У З И на 32 неделе беременности Уровень сегодняшней медицины позволяет будущим мамочкам...

27 06 2020 16:18:49

Белый уголь: инструкция по применению, состав и аналоги

Белый уголь: инструкция по применению, состав и аналоги Белый уголь: инструкция по применению, состав и аналоги Белый уголь. Инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги Белый уголь не является лекарственным...

26 06 2020 21:39:58

К какому врачу обращаться с родинками

К какому врачу обращаться с родинками К какому врачу обращаться с родинками К какому врачу обращаться с родинками? Кто он, врач по родинкам? К кому обратиться, если невус начинает менять...

25 06 2020 2:33:31

Гормональные таблетки Джес – как применять, цена и отзывы

Гормональные таблетки Джес – как применять, цена и отзывы Гормональные таблетки Джес – как применять, цена и отзывы Гормональные таблетки Джес – как применять, цена и отзывы Препарат гормонального типа Джес...

24 06 2020 21:48:11

5 признаков миелопатии — что за болезнь и почему трудно поддаётся лечению?

5 признаков миелопатии — что за болезнь и почему трудно поддаётся лечению? Миелопатия Миелопатия — обобщенное понятие, используемое в неврологии для...

23 06 2020 13:53:15

Имя Гера

Имя Гера Имя Гера Значение имени Гера Что означает имя Гера : хранительница, госпожа (имя Гера греческого происхождения). В древнегреческой мифологии Герой звали...

22 06 2020 15:54:40

Трентал в комплексном лечении остеохондроза позвоночника

Трентал в комплексном лечении остеохондроза позвоночника Трентал в комплексном лечении остеохондроза позвоночника Трентал в комплексном лечении остеохондроза позвоночника До 70-х годов прошлого столетия для...

21 06 2020 1:13:10

Как лечить грибок на пятках

Как лечить грибок на пятках Как лечить грибок на пятках Причины появления грибка на пятках. Медикаментозные и народные способы лечения Среди грибковых заболеваний наиболее...

20 06 2020 8:38:49

Иммунитет к токсоплазмозу

Иммунитет к токсоплазмозу Иммунитет к токсоплазмозу Нет иммунитета к токсоплазмозу А почему не отвезти вашу кошку в ветклинику, и не здать анализ? Может она-у вас здорова...

19 06 2020 23:33:53

Как научить ребенка одеваться?

Как научить ребенка одеваться? Как научить ребенка одеваться? Как научить ребенка одеваться самостоятельно? статья (младшая группа) на тему Разные хитрости как ребенка научить...

18 06 2020 7:19:37

Опасен ли ротавирус при беременности, последствия. Как лечить ротавирус во время беременности

Опасен ли ротавирус при беременности, последствия. Как лечить ротавирус во время беременности Опасен ли ротавирус при беременности, последствия. Как лечить ротавирус во время беременности Насколько опасен ротавирус при беременности для будущей мамы...

17 06 2020 15:24:38

Проявления и лечение гермафродитизма у человека

Проявления и лечение гермафродитизма у человека Проявления и лечение гермафродитизма у человека Истинный гермафродитизм Истинный гермафродитизм – врожденное нарушение половой дифференцировки,...

16 06 2020 4:46:15

Сколько раз можно делать рентген ребенку и насколько он вреден

Сколько раз можно делать рентген ребенку и насколько он вреден Сколько раз можно делать рентген ребенку и насколько он вреден Сколько раз можно делать рентген ребенку Диагностические исследования, функциональной...

15 06 2020 16:15:12

Хронический фарингит

Хронический фарингит Хронический фарингит Хронический фарингит Хронический фарингит – это хроническое воспаление слизистой оболочки полости глотки, рецидивирующее заболевание,...

14 06 2020 14:23:24

Как в домашних условиях клеить накладные ногти

Как в домашних условиях клеить накладные ногти Как в домашних условиях клеить накладные ногти Как приклеить накладные ногти правильно? Пошаговые инструкции, советы и рекомендации Что необходимо для...

13 06 2020 10:23:40

Могут ли глисты быть причиной кашля у детей и как это лечить?

Могут ли глисты быть причиной кашля у детей и как это лечить? Могут ли глисты быть причиной кашля у детей и как это лечить? Кашель от глистов: характерные симптомы Когда фиксируется кашель от глистов, симптомы...

12 06 2020 5:10:23

Как использовать полезные ягоды, листья и ветки малины от кашля и простуды — домашние лечения лечения

Как использовать полезные ягоды, листья и ветки малины от кашля и простуды — домашние лечения лечения Как использовать полезные ягоды, листья и ветки малины от кашля и простуды — домашние лечения лечения Ветки малины – польза, вред и рецепты Содержание...

11 06 2020 11:51:33

Пункция перикарда по Марфану

Пункция перикарда по Марфану Пункция перикарда по Марфану Пункция перикарда по Марфану Пункцию перикарда производят с целью удаления экссудата из полости перикарда. Точка для пункции...

10 06 2020 6:53:53

Паровые котлеты в мультиварке

Паровые котлеты в мультиварке Паровые котлеты в мультиварке Котлеты на пару в мультиварке - полезные и восхитительно вкусные рецепты Приготовление паровых блюд полезно для здоровья,...

09 06 2020 4:54:10

Индийский метод лечения гипертонии йодом

Индийский метод лечения гипертонии йодом Индийский метод лечения гипертонии йодом Лечение гипертонии йодом по индийской методике Методы народной медицины широко используются для оздоровления...

08 06 2020 19:41:31

Калорийность сметаны, полезные свойства

Калорийность сметаны, полезные свойства Калорийность сметаны, полезные свойства Сметана 20% (средней жирности) Сметана, как и другие молочнокислые продукты, необыкновенно востребована в...

07 06 2020 14:46:13

Курс тестостерона энантата

Курс тестостерона энантата Курс тестостерона энантата Как принимать тестостерон энантат Тестостерон энантат представляет собой сложные эфиры главного мужского гормона – андрогена. В...

06 06 2020 8:19:30

Фотодинамическая терапия

Фотодинамическая терапия Фотодинамическая терапия Фотодинамическая терапия ( Ф Д Т) Отделение лазерной онкологии и фотодинамической терапии Отделение лазерной онкологии и...

05 06 2020 4:37:45

Что делать если укусил шершень

Что делать если укусил шершень Что делать если укусил шершень Что делать при укусе шершня и насколько это может быть опасно для здоровья Многие пасечники отлично знают, что нужно...

04 06 2020 8:31:19

38 неделя беременности: что происходит с малышом и мамой

38 неделя беременности: что происходит с малышом и мамой 38 неделя беременности: что происходит с малышом и мамой 38 неделя беременности 38 неделя беременности – то самое время, когда родов ожидают со дня на...

03 06 2020 21:34:52

Адвил

Адвил Адвил В 1 таблетке ибупрофена 400 мг. Форма выпуска Драже 200 мг. Таблетки шипучие 400 мг. Таблетки в пленочной оболочке 400 мг. Капсулы 400 мг. Суспензия...

02 06 2020 8:28:36

Что дает помело при похудении

Что дает помело при похудении Что дает помело при похудении Помогает ли помело похудеть Здоровое питание и диеты — темы, актуальные для многих. Существует множество полезных продуктов,...

01 06 2020 10:50:11

Заместительная гормональная терапия при климаксе – все «за» и «против»

Заместительная гормональная терапия при климаксе – все «за» и «против» Заместительная гормональная терапия при климаксе – все «за» и «против» Заместительная гормональная терапия при климаксе: преимущества и недостатки В...

31 05 2020 13:49:48

Возможные негативные последствия татуировок и как их избежать?

Возможные негативные последствия татуировок и как их избежать? Возможные негативные последствия татуировок и как их избежать? Возможные негативные последствия татуировок и как их избежать? Люди, которые делают на...

30 05 2020 7:44:19

Как проходит лечение трихомониаза у женщин: препараты и схема

Как проходит лечение трихомониаза у женщин: препараты и схема Как проходит лечение трихомониаза у женщин: препараты и схема Как и чем лечить трихомониаза у женщин: схема приема, лекарства Своевременное лечение...

29 05 2020 15:13:56

Женское имя: Георгина

Женское имя: Георгина Женское имя: Георгина Значение имени Георгина Варианты толкований В жизни женщин, названных в честь этого яркого, но холодного цветка, очень многое...

28 05 2020 17:37:22

Анализ крови на пса 62029 2

Анализ крови на пса 62029 2 Анализ крови на пса 62029 2 Зачем нужен анализ крови на П С А Задача современных медицинских учреждений заключается не только в лечении пациентов от...

27 05 2020 9:31:58

Первая медицинская помощь при поражении отравляющими веществами

Первая медицинская помощь при поражении отравляющими веществами Первая медицинская помощь при поражении отравляющими веществами Основные признаки поражения отравляющими веществами ( О В). Первая помощь при поражениях...

26 05 2020 14:15:51

Пластырь для детей «Дыши»: цена и инструкция по применению

Пластырь для детей «Дыши»: цена и инструкция по применению Пластырь для детей « Дыши»: цена и инструкция по применению Дыши Пластырь-ингалятор Дыши Пластырь-ингалятор: инструкция по применению и отзывы Латинское...

25 05 2020 0:55:15

Особенности соотношения роста и веса у подростков

Особенности соотношения роста и веса у подростков Особенности соотношения роста и веса у подростков Таблица роста и веса подростков Как известно, существуют определенные нормы роста и веса для маленьких...

24 05 2020 22:33:59

Что делать, если у новорожденного часто наблюдается вздутие живота: советы неопытным мамам

Что делать, если у новорожденного часто наблюдается вздутие живота: советы неопытным мамам Что делать, если у новорожденного часто наблюдается вздутие живота: советы неопытным мамам Вздутие живота у ребенка: причины состояния и меры лечения Вы...

23 05 2020 18:58:38

Простатит и аденома простаты - в чем разница

Простатит и аденома простаты - в чем разница Простатит и аденома простаты - в чем разница Простатит и аденома простаты - в чем разница Настоящие мужчины, как мы знаем, к врачу обращаются только в...

22 05 2020 4:23:21

Диета при метеоризме

Диета при метеоризме Диета при метеоризме Диета при метеоризме Метеоризмом называют состояние, когда газообразование в кишечнике усилено, а выведение из него газов затруднено....

21 05 2020 16:55:14

Мочегонные средства для похудения

Мочегонные средства для похудения Мочегонные средства для похудения Мочегонные средства для похудения: чего больше — вреда или пользы? С целью быстро сбросить лишние килограммы многие...

20 05 2020 9:28:56

Нормы содержания железа в крови и возможные причины железодефицитной анемии

Нормы содержания железа в крови и возможные причины железодефицитной анемии Нормы содержания железа в крови и возможные причины железодефицитной анемии 22. Железодефицитная анемия, показатели обмена железа. Железодефицитная анемия...

19 05 2020 21:12:43

Как правильно заваривать овес?

Как правильно заваривать овес? Как правильно заваривать овес? Отвар овса – 4 рецепта приготовления и все секреты применения Отвар овса очень популярен в народной медицине, диетологии и...

18 05 2020 0:50:55

Как правильно выполнять массаж после замены тазобедренного сустава

Как правильно выполнять массаж после замены тазобедренного сустава Как правильно выполнять массаж после замены тазобедренного сустава Как правильно выполнять массаж после замены тазобедренного сустава Операция по...

17 05 2020 13:31:59

Функции и влияние дофамина на организм, что такое «гормон счастья» и как повысить его уровень

Функции и влияние дофамина на организм, что такое «гормон счастья» и как повысить его уровень Функции и влияние дофамина на организм, что такое «гормон счастья» и как повысить его уровень Для чего человеку нужен гормон дофамин? И как его повысить?...

16 05 2020 16:48:30

Как эффективно очистить лицо от прыщей и черных точек?

Как эффективно очистить лицо от прыщей и черных точек? Как эффективно очистить лицо от прыщей и черных точек? Чистка лица в домашних условиях: избавляемся от прыщей и черных точек Идеальная кожа — это не...

15 05 2020 3:15:47

Прободная язва двенадцатиперстной кишки: грамотная диета после операции

Прободная язва двенадцатиперстной кишки: грамотная диета после операции Прободная язва двенадцатиперстной кишки: грамотная диета после операции Диета после операции прободной язвы двенадцатиперстной кишки Соблюдение диеты...

14 05 2020 22:27:14

Электроофтальмия: лечение, первая помощь

Электроофтальмия: лечение, первая помощь Электроофтальмия: лечение, первая помощь Первая помощь при электроофтальмии (повреждение глаз ультрафиолетом) При выполнении электрогазосварочных работ...

13 05 2020 19:16:11

Как закрыть на зиму сок из черноплодной рябины?

Как закрыть на зиму сок из черноплодной рябины? Как закрыть на зиму сок из черноплодной рябины? Сок из черноплодной рябины: самые популярные рецепты – как сделать сок из черноплодки на зиму в домашних...

12 05 2020 0:35:45

Болят мышцы при отравлении – причины, лечение

Болят мышцы при отравлении – причины, лечение Болят мышцы при отравлении – причины, лечение Почему ломит в теле при отравлении? Болезненные ощущения в мягких тканях тела мы испытываем чаще всего,...

11 05 2020 3:31:42

Эпидемический возвратный тиф

Эпидемический возвратный тиф Эпидемический возвратный тиф Эпидемический возвратный тиф Эпидемический возвратный тиф Эпидемический возвратный тиф Больные в период лихорадки Вши...

10 05 2020 0:21:37

Польза и вред овсяной каши для организма

Польза и вред овсяной каши для организма Польза и вред овсяной каши для организма Овсяная каша — польза и вред для организма Каши всегда считались одним из самых вкусных и полезных завтраков....

09 05 2020 8:17:58

Предостережения и симптоматика пневмонии при беременности

Предостережения и симптоматика пневмонии при беременности Предостережения и симптоматика пневмонии при беременности Предостережения и симптоматика пневмонии при беременности Во время беременности женщина несет...

08 05 2020 6:19:18

Почему нельзя мочить манту? Сколько дней? Что будет, если намочить манту?

Почему нельзя мочить манту? Сколько дней? Что будет, если намочить манту? Почему нельзя мочить манту? Сколько дней? Что будет, если намочить манту? Почему нельзя мочить манту? Сколько дней? Что будет, если намочить манту?...

07 05 2020 15:26:55

Анатоксин стафилококковый очищенный адсорбированный для профилактики стафилококковой инфекции

Анатоксин стафилококковый очищенный адсорбированный для профилактики стафилококковой инфекции Анатоксин стафилококковый очищенный адсорбированный для профилактики стафилококковой инфекции Анатоксины Анатоксин стафилококковый очищенный...

06 05 2020 16:47:23

Лечебное вытягивание шейного отдела позвоночника по рекомендации врача на дому

Лечебное вытягивание шейного отдела позвоночника по рекомендации врача на дому Лечебное вытягивание шейного отдела позвоночника по рекомендации врача на дому Лечебное вытягивание шейного отдела позвоночника по рекомендации врача на...

05 05 2020 7:24:11

50 крутых советов — Как бросить пить алкоголь

50 крутых советов — Как бросить пить алкоголь 50 крутых советов — Как бросить пить алкоголь 15 советов, которые помогут бросить пить 15 советов, как бросить пить алкоголь и что делать дальше. Они...

04 05 2020 19:30:33

Чистка лица в домашних условиях

Чистка лица в домашних условиях Чистка лица в домашних условиях Чистка лица в домашних условиях Все женщины рано или поздно сталкиваются с такими проблемами, как черные точки,...

03 05 2020 11:36:17

Белый редис

Белый редис Белый редис Редис белый — как выращивать, что выбрать и почему именно белый Нежный и острый, необычный и неприхотливый овощ можно вырастить на участке....

02 05 2020 22:55:30

Как можно вылечиться от простуды за 1 день?

Как можно вылечиться от простуды за 1 день? Как можно вылечиться от простуды за 1 день? Как вылечить простуду за 1 день? Что делать, если в ближайшие дни у вас назначена важная встреча или...

01 05 2020 9:13:31

13 симптомов и лечение вируса папилломы человека у женщин

13 симптомов и лечение вируса папилломы человека у женщин 13 симптомов и лечение вируса папилломы человека у женщин В П Ч у женщин и его лечение: перечень действенных методов и рекомендации врачей Вирусом папилломы...

30 04 2020 13:51:57

Что приготовить на детский день рождения — меню праздника

Что приготовить на детский день рождения — меню праздника Что приготовить на детский день рождения — меню праздника Детское меню на день рождения Все малыши с нетерпением ждут самого важного праздника в году —...

29 04 2020 2:27:10

Американская диета в двух вариантах

Американская диета в двух вариантах Американская диета в двух вариантах Американская диета: отзывы и меню Желающих сбросить ненавистные лишние килограммы очень много. Для этого нужно выбрать...

28 04 2020 7:16:11

Зеленый кал у взрослого – причины

Зеленый кал у взрослого – причины Зеленый кал у взрослого – причины Зеленый кал у взрослого. Причины без поноса, боли в животе. Симптомы болезней, лечение Цвет стула у человека говорит о...

27 04 2020 16:11:31

Глутаминовая кислота при беременности

Глутаминовая кислота при беременности Глутаминовая кислота при беременности Глутаминовая кислота Таблетки, покрытые оболочкой, по 0,25 г № 10, № 30 1 таблетка содержит кислоты L-глутаминовой...

26 04 2020 9:35:36

Почему звенит в ушах и как избавиться от звона

Почему звенит в ушах и как избавиться от звона Почему звенит в ушах и как избавиться от звона В ремя от времени звон в ушах раздается у абсолютно здоровых людей. Случается это, например, от...

25 04 2020 19:20:42

8 основных причин развития конъюнктивита у ребенка и способы его лечения

8 основных причин развития конъюнктивита у ребенка и способы его лечения 8 основных причин развития конъюнктивита у ребенка и способы его лечения 8 основных причин развития конъюнктивита у ребенка и способы его лечения...

24 04 2020 4:35:44

Базалиома носа: в чём опасность?

Базалиома носа: в чём опасность? Базалиома носа: в чём опасность? Базалиома на носу: признаки, лечение, облучение и фото Как правило, о том, что у пациента базалиома на носу, не...

23 04 2020 18:10:48

Куда выбросить ртутный градусник?

Куда выбросить ртутный градусник? Куда выбросить ртутный градусник? Ртутный градусник Сдать ртутный градусник на безопасную утилизацию в России не так-то просто! Если вы знаете пункты,...

22 04 2020 12:49:40

Низкий гемоглобин у беременных: признаки анемии и методы нормализации белка

Низкий гемоглобин у беременных: признаки анемии и методы нормализации белка Низкий гемоглобин у беременных: признаки анемии и методы нормализации белка Низкий гемоглобин при беременности — симптомы и что делать? Гемоглобин — это...

21 04 2020 12:40:23

Беродуал и Пульмикорт: совместная ингаляция

Беродуал и Пульмикорт: совместная ингаляция Беродуал и Пульмикорт: совместная ингаляция Беродуал и Пульмикорт: совместная ингаляция Пульмикорт Препарат в виде дозированной суспензии является Г К С для...

20 04 2020 10:33:53

Таблица правильного питания на каждый день, принципы и особенности его организации

Таблица правильного питания на каждый день, принципы и особенности его организации Таблица правильного питания на каждый день, принципы и особенности его организации Полезные таблицы правильного питания, сочетания продуктов и для...

19 04 2020 15:31:53

Биопсия печени: показания, способы и проведение, после процедуры

Биопсия печени: показания, способы и проведение, после процедуры Биопсия печени: показания, способы и проведение, после процедуры Как и зачем делают биопсию печени? Биопсия печени позволяет врачу поставить или уточнить...

18 04 2020 11:17:13

Детский массаж

Детский массаж Детский массаж Детский массаж на дому Мастер по детскому массажу. Квалифицированные специалист, знающий свое дело, очень люблю деток и умею находить к...

17 04 2020 12:37:59

Джосет® (Jocet)

Джосет® (Jocet) Джосет® (Jocet) Пульмонология Джосет ® - свобода дышать без кашля Кашель - наиболее частый симптом в клинике внутренних болезней. Являясь...

16 04 2020 3:18:41

Атерома (закупорка сальной железы): причины возникновения и способы лечения

Атерома (закупорка сальной железы): причины возникновения и способы лечения Атерома (закупорка сальной железы): причины возникновения и способы лечения Причины возникновения и лечение атеромы 24.11.2017 лечение 6,589 Просмотры...

15 04 2020 2:13:33

Что делать, если у ребенка покраснение за ухом?

Что делать, если у ребенка покраснение за ухом? Что делать, если у ребенка покраснение за ухом? Покраснение за ухом у ребенка: описание симптомов, причины появления, возможные заболевания, консультация...

14 04 2020 15:16:44

Индол Форте

Индол Форте Индол Форте Индол форте Индол форте: инструкция по применению и отзывы Латинское название: Indol forte Действующее вещество: индол-3-карбинол...

13 04 2020 1:59:44

Вильпрафен инструкция по применению, противопоказания, побочные эффекты, отзывы

Вильпрафен инструкция по применению, противопоказания, побочные эффекты, отзывы Вильпрафен инструкция по применению, противопоказания, побочные эффекты, отзывы Вильпрафен Вильпрафен: инструкция по применению и отзывы Латинское...

12 04 2020 18:11:57

Все, что вы хотели узнать о меланоме

Все, что вы хотели узнать о меланоме Все, что вы хотели узнать о меланоме Читайте также. Конструирование в подготовительной группе "георгиевская ленточка" Моды на Minecraft, как у Лололошки...

11 04 2020 21:52:37

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря Рак желчного пузыря Симптомы, лечение и прогноз жизни при раке желчного пузыря Рак желчного пузыря является достаточно редкой патологией и встречается...

10 04 2020 1:11:58

Аллергическая астма симптомы у взрослых

Аллергическая астма симптомы у взрослых Аллергическая астма симптомы у взрослых Аллергическая астма Аллергическая астма — самая распространенная форма аллергического заболевания среди детей и...

09 04 2020 16:54:51

Йокс: инструкция по применению

Йокс: инструкция по применению Йокс: инструкция по применению Действующее вещество: Содержание Фармакологическая группа Нозологическая классификация ( М К Б-10) 3D-изображения...

08 04 2020 12:22:34

Прививка от скарлатины: когда делают детям

Прививка от скарлатины: когда делают детям Прививка от скарлатины: когда делают детям Прививка от скарлатины: название, когда и в каком возрасте проводят вакцинацию Одной из тяжелых патологий,...

07 04 2020 5:53:45

Как читать заговоры от сильной зубной боли

Как читать заговоры от сильной зубной боли Как читать заговоры от сильной зубной боли Как читать заговоры от сильной зубной боли Любой житель этой планеты хоть раз в своей жизни сталкивался с болью...

06 04 2020 20:53:12

Лечебные свойства настойки конского каштана, как ее приготовить

Лечебные свойства настойки конского каштана, как ее приготовить Лечебные свойства настойки конского каштана, как ее приготовить Лечебные свойства настойки конского каштана, как ее приготовить Не все знают, что красивое...

05 04 2020 7:44:30

Белый налет на зубах около десен

Белый налет на зубах около десен Белый налет на зубах около десен Белый налет на зубах: причины, лечение и профилактические меры Появление белого налета на зубах часто является природным...

04 04 2020 12:51:15

Ишемия сосудов головного мозга

Ишемия сосудов головного мозга Ишемия сосудов головного мозга Ишемия головного мозга Ишемия головного мозга, или цереброваскулярная недостаточность – это дисфункция или повреждение...

03 04 2020 1:15:42

Какие лекарства нужно принимать при гипотиреозе?

Какие лекарства нужно принимать при гипотиреозе? Какие лекарства нужно принимать при гипотиреозе? Лекарственные препараты и народные средства при гипотиреозе щитовидной железы Нарушение функций...

02 04 2020 16:51:48

Детские ночные страхи

Детские ночные страхи Детские ночные страхи Что делать, если ребенок просыпается по ночам от страха Когда нам удается хорошенько выспаться, мы обычно говорим « Спал как дитя»....

01 04 2020 7:19:26

Болезнь Боуэна

Болезнь Боуэна Болезнь Боуэна Что такое Болезнь Боуэна? Болезнь Боуэна – одна из самых противоречивых, поскольку одни специалисты классифицируют ее как предраковое...

31 03 2020 11:57:42

Планируете беременность? А знаете, какие анализы на гормоны нужно сдавать?

Планируете беременность? А знаете, какие анализы на гормоны нужно сдавать? Планируете беременность? А знаете, какие анализы на гормоны нужно сдавать? Планируете беременность? А знаете, какие анализы на гормоны нужно сдавать?...

30 03 2020 23:44:54

Как вовремя заподозрить и выявить у детей симптомы умственной отсталости?

Как вовремя заподозрить и выявить у детей симптомы умственной отсталости? Как вовремя заподозрить и выявить у детей симптомы умственной отсталости? Как вовремя заподозрить и выявить у детей симптомы умственной отсталости?...

29 03 2020 22:56:45

Основные правила питания для восстановления печени – как быть здоровым

Основные правила питания для восстановления печени – как быть здоровым Основные правила питания для восстановления печени – как быть здоровым Продукты для восстановления печени человека Основная функция печени – очищение...

28 03 2020 8:26:14

Алкоголь и никотиновая кислота

Алкоголь и никотиновая кислота Алкоголь и никотиновая кислота Никотиновая кислота и алкоголь: совместимость, последствия. Для чего назначают никотиновую кислоту Многие из нас на...

27 03 2020 14:32:20

Дерматит на ногах и его лечение

Дерматит на ногах и его лечение Дерматит на ногах и его лечение Дерматит на ногах – причины и лечение всех видов недуга Дерматит на ногах – распространенная проблема, которая затрагивает...

26 03 2020 14:45:44

Почему кружится голова после тренировки?

Почему кружится голова после тренировки? Почему кружится голова после тренировки? Почему во время/до/после тренировки кружится голова и что делать Головокружение может застать в любой момент, что...

25 03 2020 6:33:30

Вред мобильных телефонов на здоровье людей

Вред мобильных телефонов на здоровье людей Вред мобильных телефонов на здоровье людей Вред мобильного телефона на здоровье человека Казалось бы, давно прошло то время, когда вся страна заряжала...

24 03 2020 5:31:17

Хроническая пигментная пурпура, как причина появления россыпи пятен на коже

Хроническая пигментная пурпура, как причина появления россыпи пятен на коже Хроническая пигментная пурпура, как причина появления россыпи пятен на коже Хроническая пигментная пурпура, как причина появления россыпи пятен на коже...

23 03 2020 16:47:17

Гексорал Табс: таблетки для рассасывания. Инструкция и отзывы

Гексорал Табс: таблетки для рассасывания. Инструкция и отзывы Гексорал Табс: таблетки для рассасывания. Инструкция и отзывы « Г Е К С О Р А Л табс»: цена, инструкция по применению, аналоги и отзывы « Г Е К С О Р А Л табс» (таблетки...

22 03 2020 4:26:34

Особенности прививки БЦЖ: график вакцинации, противопоказания и последствия

Особенности прививки Б Ц Ж: график вакцинации, противопоказания и последствия Показания и противопоказания к вакцинации Б Ц Ж- М. Применение вакцины...

21 03 2020 16:59:38

Причины слабости, головокружения, головной боли

Причины слабости, головокружения, головной боли Причины слабости, головокружения, головной боли Почему возникает головокружение и слабость Хотя бы однажды, но каждый мог сталкиваться с тем, что...

20 03 2020 11:16:13

Медицинский центр Семейная клиника на Измайловской

Медицинский центр Семейная клиника на Измайловской Медицинский центр Семейная клиника на Измайловской Филиал на Измайловской Первомайская ул, д.42 Время работы: пн-пт: 8.00-21.00, сб-вс: 9.00-21.00 В 2015...

19 03 2020 22:12:43

Полостные образования, заполненные жидкостью — киста почек: причины и лечение в домашних условиях, полезные рекомендации пациентам

Полостные образования, заполненные жидкостью — киста почек: причины и лечение в домашних условиях, полезные рекомендации пациентам Полостные образования, заполненные жидкостью — киста почек: причины и лечение в домашних условиях, полезные рекомендации пациентам Полостные образования,...

18 03 2020 23:20:25

Заразен ли фарингит

Заразен ли фарингит Заразен ли фарингит Заразен ли фарингит для окружающих на улице – передается ли воздушно-капельным путем Если вы не знакомы с медицинским термином...

17 03 2020 16:54:30

Инструкция по применению Зинната при ангине

Инструкция по применению Зинната при ангине Инструкция по применению Зинната при ангине Зиннат при ангине: инструкция по применению Зиннат относится к антибиотикам второго поколения разряда...

16 03 2020 22:45:54

Дешевые аналоги Бифиформа: обзор эффективных препаратов

Дешевые аналоги Бифиформа: обзор эффективных препаратов Дешевые аналоги Бифиформа: обзор эффективных препаратов Бифиформ — цена, аналоги дешевые российские и импортные У любого человека, хотя бы раз в жизни...

15 03 2020 9:56:34

Охрана труда и БЖД

Охрана труда и Б Ж Д Охрана труда и Б Ж Д Охрана труда и безопасность жизнедеятельности Охрана труда и Безопасность жизнедеятельности Наш информационный...

14 03 2020 20:41:40

Питание при метастазах в печени

Питание при метастазах в печени Питание при метастазах в печени Диета при метастазах в печени Сроки: пожизненно Стоимость продуктов: 1900-2500 руб. в неделю Общие правила Метастазы...

13 03 2020 18:32:37

Как лечить плоскостопие в домашних условиях у взрослых

Как лечить плоскостопие в домашних условиях у взрослых Методы и народные рецепты избавления от плоскостопия в домашних условиях Плоскостопие — это...

12 03 2020 4:48:38

Аллергия на коже: симптомы и лечение

Аллергия на коже: симптомы и лечение Аллергия на коже: симптомы и лечение Аллергия на лекарства: фото, симптомы, что делать, лечение Аллергические реакции на лекарства широко распространены,...

11 03 2020 6:47:52

Варенье из одуванчиков пошаговый рецепт с фото. Польза и вред варенья из одуванчиков и как употреблять

Варенье из одуванчиков пошаговый рецепт с фото. Польза и вред варенья из одуванчиков и как употреблять Варенье из одуванчиков пошаговый рецепт с фото. Польза и вред варенья из одуванчиков и как употреблять Варенье из одуванчиков — польза и возможный вред...

10 03 2020 22:53:31

Что лучше – Дипиридамол или Курантил, для чего назначают препараты при беременности?

Что лучше – Дипиридамол или Курантил, для чего назначают препараты при беременности? Что лучше – Дипиридамол или Курантил, для чего назначают препараты при беременности? Отличие Курантила от Дипиридамола Противотромботические препараты...

09 03 2020 19:29:45

Симптомы рака предстательной железы 3 степени: прогноз

Симптомы рака предстательной железы 3 степени: прогноз Симптомы рака предстательной железы 3 степени: прогноз Особенности рака простаты 3 степени: проявления и методы лечения Онкологические заболевания...

08 03 2020 19:28:45

Когда требуется операция по удалению полипов в матке: размеры для вмешательства, ход лечения

Когда требуется операция по удалению полипов в матке: размеры для вмешательства, ход лечения Когда требуется операция по удалению полипов в матке: размеры для вмешательства, ход лечения Как удаляют полипы в матке — операция по удалению Полип матки...

07 03 2020 22:11:31

10 причин, почему ходить даже полезнее, чем вы думаете

10 причин, почему ходить даже полезнее, чем вы думаете 10 причин, почему ходить даже полезнее, чем вы думаете Эти 10 причин заставят вас ходить пешком каждый день Когда-то Гиппократ сказал, что ходьба – лучшее...

06 03 2020 13:26:14

Эффективность Тиабендазола при глистной инвазии (цена и отзывы)

Эффективность Тиабендазола при глистной инвазии (цена и отзывы) Как выходят глисты после Немозола: в каком виде, через сколько, дозировка Судя по данным...

05 03 2020 4:59:33

Как и для чего проводят УЗИ плечевого сустава?

Как и для чего проводят УЗИ плечевого сустава? Как и для чего проводят У З И плечевого сустава? У З И плечевых суставов: что показывает и как делается У З И плечевого сустава (ультрасонография) —...

04 03 2020 8:12:49

Могут ли случиться роды на 38 неделе беременности

Могут ли случиться роды на 38 неделе беременности Могут ли случиться роды на 38 неделе беременности Роды на 38 неделе беременности Перспектива родов на 38 неделе беременности пугать не должна. Именно на...

03 03 2020 17:50:43

Сироп корня солодки при кашле у детей – инструкция по применению

Сироп корня солодки при кашле у детей – инструкция по применению Сироп корня солодки при кашле у детей – инструкция по применению Сироп корня солодки при кашле у детей – инструкция по применению Заболевания дыхательной...

02 03 2020 20:39:16

Выделения на фоне лечения Утрожестаном во время беременности

Выделения на фоне лечения Утрожестаном во время беременности Выделения на фоне лечения Утрожестаном во время беременности Выделения после применения « Утрожестана» при беременности « Утрожестан» является одним из...

01 03 2020 7:35:13

Как оказать первую помощь при травмах?

Как оказать первую помощь при травмах? Как оказать первую помощь при травмах? Первая помощь при травмах Занимаясь спортом, даже, казалось бы, самым безопасным, мы не застрахованы от травм. Так...

29 02 2020 6:33:22

Эндоскопическое исследование носа: при каких заболеваниях и как проводится процедура?

Эндоскопическое исследование носа: при каких заболеваниях и как проводится процедура? Эндоскопическое исследование носа: при каких заболеваниях и как проводится процедура? Эндоскопия носа: показания, противопоказания, методика Благодаря...

28 02 2020 15:47:23

Тромбофлебит — лечение народными средствами в домашних условиях

Тромбофлебит — лечение народными средствами в домашних условиях Тромбофлебит — лечение народными средствами в домашних условиях Тромбофлебит — лечение народными средствами в домашних условиях Лечение тромбофлебита...

27 02 2020 18:39:31

Применение интерферонов при гриппе: виды и формы препаратов

Применение интерферонов при гриппе: виды и формы препаратов Применение интерферонов при гриппе: виды и формы препаратов Интерферон для детей: область применения, показания и противопоказания, возможные формы...

26 02 2020 12:42:17

Как приготовить и употреблять очищающий чай

Как приготовить и употреблять очищающий чай Как приготовить и употреблять очищающий чай Очищающий чай из трав для очистки всего организма Все чаще последнее время говорят об эффективности...

25 02 2020 1:52:21

Живот крутит и болит

Живот крутит и болит Живот крутит и болит Крутит живот, но нет поноса Почему крутит живот, каковы причины и симптомы, что с этим делать и как лечить, что выпить из таблеток в...

24 02 2020 10:36:57

Как сломать лучевую кость

Как сломать лучевую кость Как сломать лучевую кость Переломы лучевой кости руки в типичном месте Переломы дистального отдела лучевой кости руки являются наиболее распространенными...

23 02 2020 11:10:16

Какие продукты можно есть при похудении?

Какие продукты можно есть при похудении? Какие продукты можно есть при похудении? Правильное питание при похудении — меню на каждый день Существует много разных теорий о том, как привести свое...

22 02 2020 21:51:25

Всё, что нужно знать о раке кожи: начальная стадия, фото, как выглядит, методы лечения и профилактика

Всё, что нужно знать о раке кожи: начальная стадия, фото, как выглядит, методы лечения и профилактика Всё, что нужно знать о раке кожи: начальная стадия, фото, как выглядит, методы лечения и профилактика Лечение рака кожи: оценка эффективности и...

21 02 2020 8:50:11

Как научиться делать колесо

Как научиться делать колесо Как научиться делать колесо Учим ребенка делать «колесо» в 3 этапа Любит ли ребенок спорт и физкультуру или нет, овладеть гимнастическим трюком он...

20 02 2020 11:39:53

Ци-клим — инструкция по применению

Ци-клим — инструкция по применению Ци-клим — инструкция по применению Содержание Фармакологическая группа Нозологическая классификация ( М К Б-10) 3D-изображения Описание лекарственной формы...

19 02 2020 17:56:26

Отчего бывает мигрень и как с ней бороться

Отчего бывает мигрень и как с ней бороться Отчего бывает мигрень и как с ней бороться Что такое мигрень и как с ней бороться? Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для...

18 02 2020 15:43:18

Как проявляется отравление некачественными роллами и суши

Как проявляется отравление некачественными роллами и суши Как проявляется отравление некачественными роллами и суши Отравление роллами и суши Японская кухня очень популярна, и с каждым годом завоевывает все...

17 02 2020 20:50:10

Глюкофаж

Глюкофаж Глюкофаж В таблетках содержится активное вещество – метформина гидрохлорид по 500, 850, 1000 мг. Дополнительные составляющие: повидон и магния стеарат....

16 02 2020 17:44:36

Влияние серебра на организм человека. Влияние украшений из серебра на человека

Влияние серебра на организм человека. Влияние украшений из серебра на человека Влияние серебра на организм человека. Влияние украшений из серебра на человека Влияние серебра на организм человека. Влияние украшений из серебра на...

15 02 2020 7:12:30

Еще:
Родителям -1 :: Родителям -2 :: Родителям -3 :: Родителям -4 :: Родителям -5 :: Родителям -6 :: Родителям -7 :: Родителям -8 :: Родителям -9 :: Родителям -10 :: Родителям -11 :: Родителям -12 :: Родителям -13 :: Родителям -14 :: Родителям -15 :: Родителям -16 :: Родителям -17 :: Родителям -18 :: Родителям -19 :: Родителям -20 :: Родителям -21 :: Родителям -22 :: Родителям -23 :: Родителям -24 :: Родителям -25 :: Родителям -26 :: Родителям -27 :: Родителям -28 :: Родителям -29 :: Родителям -30 :: Родителям -31 :: Родителям -32 :: Родителям -33 :: Родителям -34 :: Родителям -35 :: Родителям -36 :: Родителям -37 :: Родителям -38 :: Родителям -39 :: Родителям -40 :: Родителям -41 :: Родителям -42 :: Родителям -43 :: Родителям -44 :: Родителям -45 :: Родителям -46 :: Родителям -47 :: Родителям -48 :: Родителям -49 :: Родителям -50 :: Родителям -51 :: Родителям -52 :: Родителям -53 :: Родителям -54 :: Родителям -55 :: Родителям -56 :: Родителям -57 :: Родителям -58 :: Родителям -59 :: Родителям -60 :: Родителям -61 :: Родителям -62 :: Родителям -63 :: Родителям -64 :: Родителям -65 :: Родителям -66 :: Родителям -67 :: Родителям -68 :: Родителям -69 :: Родителям -70 :: Родителям -71 :: Родителям -72 :: Родителям -73 :: Родителям -74 :: Родителям -75 :: Родителям -76 :: Родителям -77 :: Родителям -78 :: Родителям -79 :: Родителям -80 :: Родителям -81 :: Родителям -82 :: Родителям -83 :: Родителям -84 :: Родителям -85 :: Родителям -86 :: Родителям -87 :: Родителям -88 :: Родителям -89 :: Родителям -90 :: Родителям -91 :: Родителям -92 :: Родителям -93 :: Родителям -94 :: Родителям -95 :: Родителям -96 :: Родителям -97 :: Родителям -98 :: Родителям -99 :: Родителям -100 :: Родителям -101 :: Родителям -102 :: Родителям -103 :: Родителям -104 :: Родителям -105 :: Родителям -106 :: Родителям -107 :: Родителям -108 :: Родителям -109 :: Родителям -110 :: Родителям -111 :: Родителям -112 :: Родителям -113 :: Родителям -114 :: Родителям -115 :: Родителям -116 :: Родителям -117 :: Родителям -118 :: Родителям -119 :: Родителям -120 ::

Оставить комментарий (facebook):
Комментировать через ВКонтакте: