Резекция тонкого кишечника
Законы:

Резекция тонкого кишечника

Резекция тонкой кишки

Резекция тонкой кишки является сложным хирургическим вмешательством Ее суть заключается в удалении определенной части внутреннего органа, из-за которой наблюдается нарушение пищеварения. Иссечение участка тонкой кишки назначается при опухолях (доброкачественных и злокачественных), тромбозе сосудов, ущемлении сосудов и ранах. Длина внутреннего органа у каждого человека может отличаться, именно поэтому процедуру иссечения кишки больше чем 1,5 метров медики считают опасной.

Показания и причины резекции

Резекция тонкой кишки – это срочное хирургическое оперативное вмешательство, которое назначается доктором при непроходимости, тромбозе и обнаружении опухолей. Если пациенту иссекают большой участок кишки, то после процедуры в течение 1-2 дней больной страдает от частого стула, который нормализуется после восстановления работы пищеварительной системы. После операции человек может стать нетрудоспособным, и даже диетическое питание не сумеет поставить больного «на ноги». По статистическим данным, люди после резекции живут на 5-10 лет меньше.

Иссечение тонкой кишки проводится в самых крайних случаях, когда иные терапевтические методики не способны вылечить человека.

Основными причинами операции являются: язвенная болезнь желудка или кровотечения, опухолевидные новообразования, обнаруженные в тонком кишечнике предраковые полипы, хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, непроходимость, травма брюшной полости, в результате которой механически травмировалась кишка.

Особенности подготовки к операции

Перед назначением резекции доктор должен провести визуальный осмотр, посмотреть историю болезни. Специалист направит больного на лабораторные исследования мочи и крови. Также для подтверждения необходимости хирургического вмешательства нужно получить результат рентгенографии грудной клетки и живота.

При необходимости может быть проведена магнитно-резонансная томография (МРТ), электрокардиография (ЭКГ), компьютерная томография (КТ). Иногда больного отправляют на лабораторные анализы, направленные на оценку работы печени.

Результаты исследований и всецелая диагностика организма человека позволяют врачу выявить проблемы в кишечнике пациента и назначить курс лечения.

К оперативному вмешательству следует подготовиться как доктору, так и больному. Пациент должен придерживаться следующих рекомендаций специалиста: за неделю до операции запрещается пить лекарственные средства (ацетилсалициловую кислоту, препараты с противовоспалительным и разжижающим кровь действиями).

Нужно за 3-4 дня до процедуры пропить антибиотики, которые назначит доктор. Также следует очистить кишечник клизмой или слабительными лекарственными средствами, а за неделю до операции начать придерживаться диетического питания, желательно исключить из рациона еду, в которой содержится клетчатка.

На протяжении дооперационного периода рекомендуется пить по 2 литра чистой воды в течение дня. За 6-8 часов до начала оперативного вмешательства запрещается кушать и пить.

О методике проведения резекции тонкой кишки

Иссечение делается под общим наркозом, чтобы человек не чувствовал боли и легче перенес операцию. Существует 2 метода проведения процедуры: первый – открытый (полностью разрезается живот), второй – лапароскопический (специалист делает несколько надрезов небольших размеров, в которые вводят камеры, свет и нужные стерильные инструменты).

Первый метод – классический, применяется редко. Второй способ проведения резекции тонкой кишки является новым, после него не остается шрамов и рубцов. К другим преимуществам лапароскопии относятся: минимальный риск занесения инфекции, намного короче послеоперационный период, менее болезненный процесс восстановления.

Поэтапное проведение лапароскопической операции:

Хирургическое вмешательство длится от 2 до 3 часов. Бывает так, что в ходе операции хирург может перейти от лапароскопии до открытой (классической) резекции.

Особенности процедуры с местом соединения кишок «конец в конец» и «бок в бок»

Анастомоз «конец в конец» относится к классическим хирургическим вмешательствам и имеет следующие этапы проведения: больной ложится на спину и находит удобное положение, ему вводят наркоз. Далее вводится зонд через желудок, делается хирургом надрез в животе и проводится вскрытие (при этом главное – не задеть пупок).

Участок больной тонкой кишки специалист мобилизует. Хирург делает иссечения максимально близко к поврежденной кишке и сосудам, при этом, небольшие сосуды необходимо связать нитью.

Чтобы провести анастомоз, больную кишку следует отвести в сторону, а затем зашить разрез дискантовой ниткой с помощью метода Ламбера (методика хирурга позволяет уменьшить напряжение в разрезанных местах).

При анастомозе «бок в бок» после разделения кишки концы следует соединить зажимами с помощью непрерывного поворачивающего шва. Когда хирург вынимает зажимы, швы затягиваются туже, чтобы избежать кровотечения и купирования просвета.

Специалист должен проследить, чтобы кровообращение не было нарушено, для этого крайний шов вытягивает край брыжейки. Стенки рассекают ножом или скальпелем, затем их разделяют ножницами. Брыжейка приближается шелковыми швами в виде узлов.

Послеоперационный уход

После операции в больнице больному должны ввести внутривенно раствор лактата Рингера, он восполняет нехватку в организме жидкости. Пациенту выписываются антибиотики. Еще до начала процедуры ему закрепляют катетер, через который после хирургического вмешательства будет выводиться урина.

Несколько дней после резекции будет проводиться декомпрессия, ее суть заключается в отсасывании из желудка жидкости. Декомпрессия нужна до тех пор, пока тонкая кишка не восстановится.

После того как больного выписали из больницы, он должен пойти на осмотр к лечащему доктору.

Со специалистом обговариваются вопросы, касающиеся физических нагрузок, привычного режима и образа жизни, вождения средств передвижения, приема ванны и душа (в первые 2-3 дня после резекции швы запрещается мочить водой), выполнения специальных упражнений, предотвращающих тромбоз нижних конечностей.

Переходить к естественному (привычному) питанию можно через 5-6 месяцев после иссечения тонкой кишки. После операции есть риск появления следующей симптоматики: повышения температуры, расхождения скоб или швов, покраснений и отечности швов, выделений со швов, запора или поноса, болевого синдрома в брюшной полости, тошноты, рвоты.

При ректальном кровотечении, кашле или боли в области грудной клетки, частых позывах к мочеиспусканию, появлении крови в урине и дискомфорте в животе следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

В период после операции пациент садится на жесткую диету. Многие из продуктов кушать запрещается: жирную и жареную пищу, бобовые, продукты, от которых вздувается желудок, некоторые фрукты (груши, яблоки). Нельзя пить газированные воды. Рекомендуется отказаться от вредных привычек, таких как курение и употрeбление алкогольных напитков. Больному нужно регулярно посещать врача и сообщать о своем самочувствии. Период полного восстановления чаще всего занимает от 6-9 месяцев и до 1-2 лет.

Резекция тонкого кишечника

а) Показания для резекции сегмента тонкой кишки:
Плановые: ограниченное патологическое поражение (опухоль, болезнь Крона, инфаркт брыжейки и т.п.).
Альтернативные операции: обходной анастомоз в нерезектабельном случае (паллиативная операция).

б) Предоперационная подготовка:
Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, рентгеноконтрастное исследование (если подозревается обструкция — рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водорастворимым контрастом).
Подготовка пациента: назогастральный зонд.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Несостоятельность анастомоза (редко, например, при болезни Крона и после лучевого лечения)
— Стеноз анастомоза (при непрерывной технике шва возникает редко)
— Повреждение сосудов
— Синдром короткой кишки после потери > 50% тонкой кишки.

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при резекции сегмента тонкой кишки. Обычно срединная лапаротомия.

ж) Этапы операции:
— Принцип резекции тонкой кишки
— Скелетизация брыжейки тонкой кишки I
— Скелетизация брыжейки тонкой кишки II
— Резекция сегмента тонкой кишки
— Анастомоз задней стенки
— Анастомоз передней стенки
— Подтверждение ширины просвета
— Закрытие брыжеечного дефекта

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Определите края резекции с помощью трaнcиллюминации при должном внимании к сосудистым аркадам.
Предупреждение: скепетируя брыжейку тонкой кишки, опасайтесь повреждения верхней брыжеечной артерии и вены.
— Всегда накладывайте анастомоз «конец в конец», а технику «бок в бок» используйте только для создания паллиативного обходного анастомоза.
— При несоответствии просветов вследствие дополнительной обструкции, срежьте меньший просвет косо по направлению к противобрыжеечному краю.
— При подготовке к анастомозированию серозная оболочка в области прикрепления брыжейки должна быть на коротком расстоянии освобождена от жировой клетчатки для сопоставления серозных оболочек по всей окружности.
— Чтобы не перетянуть нить при завязывании узлов, прикладывайте управляемое усилие.
— Используйте стандартный подход. Угол — задняя стенка -угол — передняя стенка; всегда начинайте с брыжеечного или противобрыжеечного края.
— После завершения анастомоза тщательно осмотрите всю его окружность, оценивая промежутки между стежками.
— Если жизнеспособность кишечного сегмента сомнительна (ишемия кишки), либо резецируйте и выведите концы сегмента как стомы, либо создайте анастомоз и запланируйте хирургическую ревизию через 24 часа.
Предупреждение: не накладывайте первичный анастомоз при перитоните.
— При поиске источников кровотечения в тонкой кишке предусмотрите выполнение интраоперационной эндоскопии.

Читать еще:  Таблетки от булимии без рецепта

и) Меры при специфических осложнениях:
— Интраоперационная ишемия анастомозированного сегмента тонкой кишки (например, вследствие повреждения сосудов брыжейки): снимите анастомоз, выполните резекцию до здоровой ткани и создайте новый анастомоз.
— Разрыв анастомоза, хорошо дренируемый и без перитонита: выжидательная тактика; выполните ревизию при первых клинических и лабораторных признаках воспаления.

к) Послеоперационный уход:
— Медицинский уход: зависит от общей ситуации. Удалите назогастральный зонд на 1-3-й день.
— Возобновление питания: разрешите питье с 4-го дня, разрешите прием твердой пищи после восстановления перистальтических шумов.
— Функция кишечника: возможно назначение клизмы небольшого объема.
— Физиотерапия: дыхательные упражнения.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника резекции тонкой кишки:
1. Принцип резекции тонкой кишки
2. Скелетизация брыжейки тонкой кишки I
3. Скелетизация брыжейки тонкой кишки II
4. Резекция сегмента тонкой кишки
5. Анастомоз задней стенки
6. Анастомоз передней стенки
7. Подтверждение ширины просвета
8. Закрытие брыжеечного дефекта

1. Принцип резекции тонкой кишки. Независимо от заболевания тонкой кишки (воспаление, опухоль, дефект, ишемия или некроз), подход к сегментарной резекции тонкой кишки всегда одинаков. Принцип подразумевает резекцию поврежденного сегмента кишки при максимально возможном консерватизме в отношении краев резекции.

Они должны находиться в макроскопически здоровой ткани и кровоснабжаться сосудистой ножкой брыжейки. Чтобы гарантировать безопасное заживление анастомоза, у дистального и проксимального края резекции должно быть адекватное кровоснабжение. Маркировку краев резекции лучше всего выполнять при трaнcиллюминации для обнаружения сосудистых аркад.

2. Скелетизация брыжейки тонкой кишки I. Скелетизация сосудистых аркад в брыжейке начинается близко к кишке. Утолщенная и воспаленная брыжейка затрудняет распознавание границы между брыжейкой и кишкой; лучше всего ее идентифицировать пальпацией между указательным и большим пальцами.

3. Скелетизация брыжейки тонкой кишки II. Брыжеечные сосуды пересекаются между зажимами Оверхольта, и культи сосудов перевязываются. Очень рыхлая или жирная брыжейка требует лигирования с прошиванием (3-0 PGA). Меньшие сосуды захватываются зажимами типа «москит».

4. Резекция сегмента тонкой кишки. После скелетизации кишка пересекается между зажимами.
На предполагаемые для анастомозирования сегменты тонкой кишки накладываются нераздавпивающие жомы, тогда как со стороны препарата накладываются раздавливающие зажимы. Чтобы избежать загрязнения брюшной полости, зона анастомоза обкладывается тампонами, пропитанными антисептиком.

5. Анастомоз задней стенки. После резекции сегмента кишки ее концы сопоставляются и анастомозируются. Создается однорядный анастомоз 3-0 PGA. Швы проводятся через кишечную стенку с интервалом около 0,5 см.
Для достижения широкого контакта серозных оболочек, в стежок следует брать мало слизистой и много серозы. Угловые швы задней стенки обозначаются зажимами.

6. Анастомоз передней стенки. Сшивание передней стенки производится с использованием той же техники шва. Последний шов задней стенки преднамеренно оставляется длинным и обшивается наружным стежком.

7. Подтверждение ширины просвета. После завершения шва тщательная пальпация между большим и указательным пальцем позволяет подтвердить адекватность ширины просвета. Указательный палец должен легко проникать в просвет, так чтобы большим пальцем легко ощущался его конец, указывая на то, что указательный палец со всех сторон окружен кольцом анастомоза. Осторожное сжатие кишечного просвета с обеих сторон кольца швов также позволяет подтвердить герметичность.

8. Закрытие брыжеечного дефекта. Закрытие брыжейки производится отдельными швами так, чтобы не повредить сосудистые аркады. Повреждение сосуда может подвергнуть опасности жизнеспособность кишки, что создаст риск несостоятельности анастомоза.

90. Резекция тонкой кишки.

Кишечный шов и типы анастомозов

Большинство операций на органах желудочно-кишечного тракта по своему харак­теру представляет один из следующих видов: вскрытие (томия)с последую­щим зашиванием полости, например, гастротомия — вскрытие желудка: нало­жение свища (стомия) — соединение полости органа через разрез брюш­ной стенки непосредственно с внешней средой, например, гастростомия — свищ желудка, колостомия — свищ толстой кишки, холецистомия — свищ желчного пу­зыря: наложение соустья (анастомоз) между отделами желудочно-кишечного трак­та, например, гастроэнтероанастомоз (гастроэнтеростомия) — желудочно-кишеч­ное соустье, энтероэнтероанастомоз — межкишечное соустье, холецистодуоденос-томия — соустье между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой; иссе­чение части или целого органа (резекция, эктомия), напри­мер, резекция кишки — иссечение участка кишки, гастрэктомия — удаление всего желудка.

Основным примером при операции на полых органах желудочно-кишечного тракта является кишечный шов. Он применяется на всех органах, стенки которых состоят из трех слоев: брюшинного, мышечного и слизисто-подслизистого. Ки­шечный шов применяется для закрытия ран этих полых органов как травматичес­кого происхождения, так и главным образом сделанных по ходу оперативного вме­шательства, например, при наложении анастомозов (соустьев) между различными участками кишечника, между кишечником и желудком.

При наложении кишечного шва надо учи­тывать футлярное строение стенок пищевари­тельного тракта, состоящих из наружного се-розно-мышечного слоя и внутреннего — сли-зисто-подслизистого. Надо также иметь в ви­ду различные биологические и механические свойства составляющих их тканей: пластичес­кие свойства серозного (брюшинного) покро­ва, механическую прочность под слизистого слоя, нежность и неустойчивость к травме эпителиального слоя. При кишечном шве следует соединять одноименные слои.

В настоящее время общепринятым явля­ется двухрядный, или двухъярусный, шов Альберта (рис. 21.5, в), представляющий со­четание двух видов кишечных швов: через все слои — серозную, мышечную и слизис­тую оболочки — шов Жели (рис. 21.5, б) 1 и се -розно-серозного шва Ламбера (рис. 21.5, а).

При серозном шве Ламбера на каждой из сшиваемых стенок вкол и выкол делают че­рез брюшинные покровы стенок; чтобы шов не прорезался, захватывают и мышечный слой кишечной стенки, поэтому шов этот принято называть серозно-мышечным.

Шов Жели (или Черни) называют внут­ренним. Он является инфицированным, «грязным», шов Ламбера — наружным, не-инфицированным — «чистым».

Внутренний (сквозной) шов, проходя через под слизистый слой, обеспечивает ме­ханическую прочность. Он не позволяет краям разреза кишки разойтись под влияни­ем перистальтики, внутрикишечного давле­ния. Шов этот является также гемостатичес-ким, т. к. захватывает и сдавливает крупные кровеносные сосуды в под слизистом слое.

Наружный серозно-мышечный шов создает герметизм: при его наложении основным условием является широкое сопри­косновение прилегающего к ране участка брюшины; благодаря ее реактивности и пластическим свойствам в первые же часы после операции происходит склеива­ние, а в дальнейшем — прочное сращение сшиваемых стенок. Под защитой наруж­ного шва происходит процесс срастания внутренних слоев кишечной стенки.

Внутренний шов, который приходит в контакт с инфицированным содержи­мым кишки, надо делать из рассасывающегося материала (кетгут), чтобы он не стал в дальнейшем источником длительного воспалительного процесса. При сшивании краев серозно-мышечного слоя применяют нерассасывающийся материал — шелк.

При наложении кишечного шва необходимо обеспечить тщательный гемостаз, минимальную травматизацию и главным образом асептичность.

Общепринятый двухрядный шов в большинстве случаев удовлетворяет этим требованиям. Однако в отдельных случаях возникают осложнения: недостаточность шва, развития в соустье сужения (стеноз), спайки в окружности анастомоза. Про­цессы, сопровождающие заживление кишечной раны, судьба наложенных швов были до недавнего времени мало изучены. Современные исследования (И. Д. Кир-патовский) выявили серьезные недостатки сквозного кишечного шва: такой шов вызывает тяжелую травму слизистой, ее наркоз, отторжение с образованием дефек­тов — язв, глубоко проникающих в стенку кишки. Извилистый канал шва служит путем проникновения инфекции в глубину стенки кишки; в результате этого в вы­ступающем в просвет анастомоза тканевом вале из всех трех слоев стенки кишки развивается воспалительный процесс и заживление раны происходит путем вторич­ного натяжения. Эпителизация и образование желез затягиваются до 15—30 дней вместо 6—7 дней по норме, а сшитые участки превращаются в грубый неподатливый рубец. Для нормального заживления кишечной раны необходимо отказаться от травмирующего сквозного обвивного шва: слои кишечного футляра надо соединять отдельно, независимо друг от друга. Изолированный шов под слизистой — субму-козный шов (И. Д. Кирпатовский) или под слизистой со слизистой (А. Г. Савиных) обеспечивает при условии щадящей техники, т. е. без употрeбления зажимов, с взя­тием в шов лишь самого края слизистой, отсутствие некрозов, первичное натяже­ние, образование в течение 6—9 дней нежного линейного рубца и быстрое исчезно­вение выступающего в просвет анастомозов тканевого вала.

Читать еще:  МРТ желчного пузыря

Анастомозы (соустья) желудка и кишки

Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после иссечения како­го-либо участка его, например, при резекции желудка или кишки, может быть достигнуто тремя способами: соединением остающихся отделов конец в конец, бок в бок и ко­нец в бок (рис. 21.6). Наиболее физиологичным является соединение по типу конец в конец, или концевой анастомоз. Недостатком такого анастомоза является возмож­ность сужения просвета кишки на месте анастомоза и возникновение вследствие вос­палительного отека после операции явлений непроходимости. При достаточном хирур­гическом опыте соединение конец в конец следует все же считать операцией выбора.

При втором — боковом — типе анастомоза зашитые наглухо две культи соеди­няют изоперистальтически друг с другом соустьем, наложенным на боковых по­верхностях кишечных петель либо желудка и кишки. При этой операции нет рис­ка получить сужение соустья, т. к. ширина анастомоза здесь не ограничена диаме­тром сшиваемых кишок.

Наложение концевого и бокового анастомоза применяется при резекции тон­ких кишок, при соединении желудка с кишкой, наложении обходных анастомозов на толстых кишках.

Третий тип анастомоза — конец в бок, или «термино-латеральный», применя­ется при резекции желудка, когда культя его вшивается в боковую стенку тонкой кишки, при соединении тонкой кишки с толстой, при соединении между собой толстых кишок после резекции.

Резекция тонкой кишки.

Показания. Опухоли тонкой кишки или брыжейки, омертвение кишки при непро­ходимости, ущемленной грыже, тромбозе питающих сосудов (артерий), множест­венные огнестрельные ранения.

Техника операции. Разрез проводят по срединной линии живота, отступя на 2-3 см от лобка, с продолжением выше пупка. После вскрытия брюшной полости участок тонкой кишки, подлежащий резекции, выводят в рану и тщательно изоли­руют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пределах здоровых тканей. Отделяют резецируемый участок кишки от ее брыжейки, предварительно перевязав все кровеносные сосуды, расположенные вблизи края кишки. Перевяз­ку сосудов производят с помощью иглы Дешана или изогнутых зажимов. Брыжей­ку пересекают между зажимами и накладывают лигатуры (рис. 21.7).

Можно поступить иначе: делают клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды. Тщатель­но изолируют поле операции марлевыми компрессами. Содержимое кишки отжима­ют в соседние петли. На оба конца удаляемой части накладывают по раздавливающе­му зажиму, а на концы остающейся части кишки — по эластическому жому, чтобы пре­пятствовать вытеканию содержимого. Затем на одном конце отсекают кишку по раз­давливающему жому и формируют из остающейся части культю. Для этого ушивают ее просвет сквозным непрерывным кетгутовым швом, делая каждый стежок проколом стенки изнутри (скорняжный шов, или шов Шмидена); этим швом стенка кишки вво­рачивается внутрь. Шов начинают с угла, делают там узел, а заканчивают на противо­положном угле также узлом, связывая петлю со свободным концом нитки.

Ушивание культи можно производить также обвивным непрерывным швом. Цель таких методов ушивания культи в том, чтобы сделать ее как можно менее мас­сивной и оставить для последующего бокового энтероэнтероанастомоза как мож­но меньше мертвого прострaнcтва. Ушитый конец культи закрывают поверх узло­выми серозно-мышечными швами (рис. 21.8, г). Еще быстрее можно обработать культю, перевязав кишку по раздавленному жомом месту крепкой кетгутовой ниткой и погрузив получившуюся по­сле отсечения культю в кисет. Этот способ проще для выпол­нения, но культя получается более массивной и слепой ко­нец больше.

Как происходит резекция тонкой кишки

Что такое резекция тонкой кишки?

Резекция – это хирургическое удаление органа полностью или его части. В данном случае – операция, во время которой изымается поврежденная часть кишечника. У такого хирургического вмешательства есть особенность – наложение анастомоза. Под этим понятием подразумевается соединение (сшивание) частей тонкой кишки после удаления поврежденных участков.

Виды резекции

Резекция тонкого кишечника имеет свои разновидности и классификации.

Существует 3 разных вида резекции:

  1. Клиновидная сегментарная резекция тонкой кишки с брыжейкой. Цель этой операции – удаление сегмента кишки, который является основанием клина, чья вершина иногда доходит до корня брыжейки.
  2. Клиновидная резекция стенки тонкой кишки. Выполняется по разным причинам, например, для иссечения свища, при доброкачественной опухоли и т. п.
  3. Обширная резекция. Здесь неважно, какой длины участок тонкой кишки подлежит удалению, в любом случае он включает в себя несколько ее сегментов, которые имеют собственное кровоснабжение из концевых ветвей верхних сосудов брыжейки. По этой причине участок, подвергающийся резекции, имеет форму не клина, а пирамиды. Тонкая кишка является основанием последней.

Анастомоз, который делается после отсечения, делится на три вида:

  1. При методе «конец в конец» соединяются концы резецируемой кишки или соседних отделов (например, сигмовидной и ободочной и т. д). Такое сшивание является физиологичным и дублирует естественный вид пищеварительного тракта. Но данный метод чреват высоким риском образования непроходимости и развития рубцевания.
  2. При соединении «бок в бок» происходит сшивание боковых отделов. Формируется прочный анастомоз. Отсутствует риск непроходимости.
  3. При соединении «бок в конец» формируется анастомоз между концами кишечника — приводящего и отводящего.

Показания и противопоказания к операции

Операция на тонкой кишке чаще всего является срочным хирургическим вмешательством. Обычно оно требуется при внезапной непроходимости вследствие заворота кишки или ее некрозе. Операция показана при тромбозе питающих артерий или огнестрельных ранениях. Резекция делается при наличии ущемленной грыжи, новообразованиях (отрывах, гематомах) брыжейки или опухоли тонкой кишки. Проводится при невозможности ушивания дефекта без сужения кишечного просвета.

Противопоказания к проведению:

Подготовительный период и анестезия

Для выполнения резекции тонкого кишечника применяется общая анестезия. Для этого пациент обследуется у специалиста, который назначает вид и дозу нужного препарата. При экстренной операции подготовка включает самый минимум обследований. В обычном режиме исследования проводятся в полном объеме.

Больной наблюдается у ряда специалистов, сдает анализы мочи, крови, делается ЭКГ. Чтобы не возникло инфекций и осложнений, непосредственно перед операцией полностью очищается кишечник.

За день до хирургического вмешательства больной принимает слабительные средства, ему ставятся клизмы. Питание в это время должно быть только жидким. Исключаются все бобовые, алкоголь и выпечка. Нельзя есть свежие фрукты и овощи, так как они содержат много клетчатки.

Во время подготовительного периода назначаются специальные растворы для приема внутрь. Они употрeбляются накануне операции в количестве нескольких литров. Последний раз перед резекцией пища употрeбляется за 12 часов до хирургического вмешательства. Воду прекращают пить с полуночи, если операция назначена на утро.

Перед процедурой прописываются антибактериальные препараты. Обо всех принимаемых лекарствах врач должен быть поставлен в известность. Также перед операцией отменяются противовоспалительные нестероидные средства, Аспирин и антикоагулянты, так как они могут вызвать кровотечение.

Методика проведения операции

Резекция проводится одним из двух методов. Первый – открытый, во время операции полость живота разрезается полностью. Второй способ – лапароскопическая операция. На животе делаются несколько надрезов, в которые заводят камеры, свет и инструменты.

Непосредственно перед операцией вводится наркоз. Больной подключается к инфузии, с помощью которой ему вводятся успокаивающие препараты. В живот втыкается игла с углекислым газом. Брюшная полость сильно раздувается, что помогает облегчить проведение операции.

При лапароскопии вводятся все необходимые инструменты (зажимы, ножницы и т.д.). Удаляется пораженный участок тонкой кишки. Концы ее сшиваются или соединяются небольшими скобками. В ходе операции используются зажимы и швы-держатели.

Классическая резекция с анастомозом «конец в конец»

Для классической резекции пациент ложится на спину. Вводится наркоз, в желудок вставляется зонд. Делается разрез живота и его вскрытие. Принимается решение о резекции или обходном анастомозе. Мобилизуется участок вырезания.

Разрезы делаются в непосредственной близости от тонкой кишки и сосудов. Мелкие связываются нитками. Для анастомоза поврежденная кишка отводится в сторону. Для сшивания используется дискантовая нить и метод Ламбера.

Резекция тонкой кишки с анастомозом «бок в конец»

Этот анастомоз часто используется при резекции правой стороны тонкой кишки. Последняя вскрывается на участке вырезания между передней и задней стенками. После вскрытия поврежденная часть кишки удаляется, и образуются передние и задние губы анастомоза. Стенки кишки в районе брыжеечного края соединяются швами Ламбера. Переднее губы сшиваются швом Мультановского. Далее, им же сшиваются и задние губы.

Удаление тонкой кишки с анастомозом «бок в бок»

Брыжейка перевязывается в районе границы резекции, операционное поле изолируется салфетками. На тонкую кишку накладываются 2 раздавливающих зажима. Далее, обрезается часть кишки между зажимами. Обрезанные концы обpaбатываются йодонатом и зашиваются. Зажимы снимаются.

Читать еще:  Очень сильно болит желудок: первая помощь

Реабилитационный период

После резекции тонкой кишки в больнице сразу вводится раствор лактата Ренгера. Назначаются антибиотики. Перед операцией заранее крепится катетер для мочевыведения. Пока тонкая кишка не может работать, после операции проводится постоянное отсасывание жидкости из желудка (декомпрессия).

Перед выпиской пациенту выдается список ограничений и разрешений. Это рекомендации о физической активности, образе жизни и режиме дня. Описывается, в какое время, как часто и при какой температуре должны осуществляться гигиенические процедуры, какие упражнения против тромбоза конечностей можно выполнять.

Дома, после выписки, необходимо обратить внимание на следующее:

Диета после операции

Диета после резекции тонкого кишечника должна быть легкой, щадящей. После операции необходимо воздержаться от продуктов, раздражающих слизистую кишечника. Следует отказаться от жирной и острой пищи. Нельзя употрeблять продукты с большим содержанием клетчатки (редис, капуста и т. д.). Полностью исключаются свекольный сок, газированные напитки и кофе. Нельзя есть продукты, которые стимулируют моторику кишечника (например, чернослив).

Диета после резекции тонкого кишечника должна включать нежирное мясо. Оно помогает возмещать нехватку белка, которая возникает после операции. Из жиров можно употрeблять сливочное и растительное масла.

Послеоперационный прогноз

Последствия резекции тонкого кишечника во многом зависят от заболевания, которое привело к хирургическому вмешательству, типа и хода операции. Немаловажно состояние после нее пациента, наличие или отсутствие осложнений.

Самый тревожный прогноз – при онкологии, так как болезнь может дать рецидив и разрастание метастазов. Если операция включала в себя работу на сосудах, то для организма это оказывает более изматывающее действие, а значит после этого следует более длительный восстановительный процесс.

Значительно улучшают состояние правильный режим питания и соблюдение строгой диеты. За счет диетического питания снижается травмирование только что прооперированного кишечника.

Послеоперационные исходы в большинстве случаев с положительной динамикой и быстрым восстановлением организма. Основной причиной летальных случаев является несвоевременное обращение к врачу и запоздало проведенная резекция. Еще одна причина cмepти – сильные внутренние повреждения тканей, которые нет возможности сшить.

Автор: Александр Индра, врач,
специально для Zhkt.ru

Полезное видео о завороте кишок

Резекция тонкой кишки

Резекция тонкой кишки – оперативное вмешательство в гастроэнтерологии, которая широко используется при обнаружении опухолей. Требуется для удаления части кишечника, затронутого патологическим процессом. По статистике, высокий риск послеоперационных осложнений, поэтому процедуру не проводят без веской на то причины. Несмотря на то что кишечник имеет большую длину, удаление фрагмента оказывает негативное влияние на общее состояние организма.

Показания к проведению

Резекция тонкой кишки производится в экстренном и плановом порядке. Она требуется во всех случаях, когда невозможно провести консервативное лечение больного.

Показания для экстренного оперативного вмешательства:

  1. Болезнь Крона. Этот аутоиммунный процесс приводит к воспалительной реакции. Заболевание может длительный период не проявлять себя. При обострении появляется клиника острого живота, которая требует экстренной госпитализации в отделение хирургии.
  2. Воспалительный процесс дивертикула Меккеля. Это остаточная часть пупочно-брыжеечного протока, который расположен на некотором расстоянии от слепой кишки.
  3. Заворот кишки. Происходит у пожилых людей и маленьких детей; предрасполагающими факторами выступают анатомические особенности – удлинение петель тонкого кишечника и брыжейки. В результате происходит перекручивание из-за излишней подвижности и омертвение петель.
  4. Массивное травмирование кишки или брыжейки. Если обычным лечебным способом зашить рану не представляется возможным, проводится удаление пораженного участка.
  5. Пупочная грыжа, осложненная ущемлением петель тонкого кишечника. В результате ущемления происходит остановка кровоснабжения, что в течение нескольких часов приводит к некрозу петель кишечника. В ходе операции приводящий участок резецируется на расстоянии 40 см, а отводящий – на расстоянии 15 см от места ущемления. Для восстановления проходимости кишечника хирург накладывает анастомоз «бок в бок».
  6. Тромбоз брыжеечных сосудов. Проведение операции обусловлено тем, что часть петель кишечника, питающихся закупоренными брыжеечными сосудами, претерпевает некротические изменения. В этом случае тяжело определить границу удаления. Врачи проводят операцию у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями. В некоторых случаях проводится тромболизис с попытками восстановления кровообращения в некротизированных тканях. Успех зависит от массивности поражения и стадии процесса.

В плановом порядке медицинская операция назначается при диагностировании новообразований. Доброкачественные опухоли иссекаются при помощи экономной или сектopaльной резекции. Злокачественные новообразования удаляются с использованием расширенной резекции кишки и брыжейки. В этом случае требуется также пережать артерии и лимфатические протоки в очаге поражения.

Противопоказания

К противопоказаниям к операционным действиям относят тяжелые сопутствующие заболевания в состоянии декомпенсации, терминальные состояния, в том числе и кома. А также последние стадии онкологии, так как в этом случае опухоль неоперабельная.

Подготовительный этап

Для достижения положительной динамики после оперативного вмешательства и снижения рисков послеоперационных осложнений пациенту требуется тщательно подготовиться. Если проводится экстренное вмешательство, подготовка занимает минимальное количество времени и заключается в сдаче анализов для расчета количества наркоза.

При плановой госпитализации пациент проходит целый перечень процедур. Назначаются консультации у терапевта, хирурга, кардиолога, анестезиолога, сдаются анализы крови и мочи, а также записывается ЭКГ.

Пациенту вечером за день до операции назначается очистительная клизма. Это требуется для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений.

Пациент обязан соблюдать диетическое питание и исключить из рациона:

Последний прием пищи и жидкости – за 12 часов до операции.

Для того чтобы подготовить кишечник, больному назначается прием специальных растворов, которые выпиваются в объеме несколько литров перед операцией.

Также для исключения попадания инфекции после основного этапа лечения назначается антибактериальная терапия. Некоторые лекарственные средства могут спровоцировать массивное кровотечение, поэтому пациенту необходимо предупредить лечащего врача о принимаемых им препаратах.

Этапы проведения

Этапы резекции тонкой кишки:

  1. Использование общего наркоза.
  2. Доступ – разрез брюшной стенки в нижней трети.
  3. Ревизия брюшной полости.
  4. Принцип мобилизации брыжейки.
  5. Иссечение некротизированных участков тонкого кишечника.
  6. Формирование анастомоза между функционально или анатомически разными участками.

В брыжейке имеется участок, где не проходят сосуды. В нем при помощи зажима делается отверстие. По его краям накладывают серозные швы. Далее прокалывают брыжейку, краевой сосуд и мышечный слой. Хирург проводит манипуляции, не проникая в просвет петли кишечника.

Далее на сосуде завязывается шов с проникновением в стенку кишки. Эти швы накладываются на дистальный и проксимальный отделы кишки. Как только лигатуры остановили кровообращение в пределах здоровых тканей, брыжейка и некротизированный участок пересекаются. Накладываются анастомозы, так называются соединения полых органов. Их существует три типа:

  1. Бок в конец – используется при соединении анатомически различных участков.
  2. Конец в конец – применяется наиболее часто, так как физиологичен, соединяет части так, как они были до операции. Из недостатков – возможность образования рубца.
  3. Бок в бок – берут отводящий и приводящий конец и соединяют их боковые поверхности.

Колостома – это проксимальный отдел тонкого кишечника, который выводят и фиксируют на передней брюшной стенке. Может быть как постоянная, так и временная мера. Через нее проходит кишечное содержимое. Часть, отдаленная от пораженного отдела, ушивается наглухо. Требуется при невозможности восстановления функционирования кишечника при помощи анастомозов. Если колостома наложена как временная мера, через определенный промежуток времени проводят операцию, направленную на восстановление функционирования кишечника при помощи анастомоза.

В хирургической практике широкое распространение приобретает лапароскопическая техника. На животе делается маленький разрез, в который вводят камеры, инструменты и свет.

Осложнения после операции

Последствия зависят от первопричины, которая привела к операции. Могут возникнуть:

Для снижения риска пациенту назначают ежедневные перевязки послеоперационной раны, раннюю активацию и особое внимание уделяют щадящему питанию. Через несколько дней больной употрeбляет только жидкую пищу по восемь раз в день. Через месяц пациент может питаться бульонами, сваренными на мясе, киселем. Через два года происходит постепенный возврат к привычному рациону.

Резекция тонкого кишечника требует соблюдать рекомендации лечащего врача для проведения успешного периода реабилитации.



Важно знать родителям о здоровье:

Фитомуцил: инструкция по применению, аналоги и отзывы

Фитомуцил: инструкция по применению, аналоги и отзывы Фитомуцил: инструкция по применению, аналоги и отзывы Фитомуцил для кишечника Состав Форма выпуска Показания к употрeблению Для похудения: особенности...

20 01 2021 18:56:13

FitoSpray для похудения (Фитоспрей)

FitoSpray для похудения (Фитоспрей) FitoSpray для похудения ( Фитоспрей) FitoSpray — спрей для похудения Многие мечтают похудеть, стать стройными, обрести фигуру мечты. Неправильное питание,...

19 01 2021 19:26:58

Фитостеролы в продуктах питания

Фитостеролы в продуктах питания Фитостеролы в продуктах питания Фитостерины Существует много питательных веществ, которые, как утверждают исследователи, могут положительно повлиять на...

18 01 2021 6:47:41

Фитотерапевт

Фитотерапевт Фитотерапевт Фитотерапевт Я, Ирина Гудаева — травница, массажист, ведущая семинаров по созданию натуральной косметики и курса « Практическое травоведение»...

17 01 2021 6:30:42

Fitvid

Fitvid Fitvid Брекеты: минусы, трудности, проблемы Брекет-системы помогли избавиться от комплексов миллионам людей. Это действительно эффективный инструмент,...

16 01 2021 3:45:10

Физалис: полезные и лечебные свойства, как употрeблять в пищу, противопоказания

Физалис: полезные и лечебные свойства, как употрeблять в пищу, противопоказания Физалис: полезные и лечебные свойства, как употрeблять в пищу, противопоказания Физалис – многолетнее травянистое растение семейства Пасленовых, которое в...

15 01 2021 12:54:41

Флуоксетин: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги

Флуоксетин: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги Флуоксетин: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги Флуоксетин: инструкция по применению, отзывы, аналоги Флуоксетин повышает настроение и снимает...

14 01 2021 1:57:15

Фониатр

Фониатр Фониатр Фониатрия – один из разделов медицины. Фониатры изучают патологии голоса, методы их лечения, профилактики, а также способы коррекции...

13 01 2021 15:10:14

Форель

Форель Форель Форель относится к отряду лососеобразных, семейству лососевых. Ее тело удлинено, немного сжато с боков, покрыто мелкой чешуей. Замечательной...

12 01 2021 17:39:39

Формирователи десны в стоматологии: в человеке абсолютно всё должно быть прекрасно

Формирователи десны в стоматологии: в человеке абсолютно всё должно быть прекрасно Формирователи десны в стоматологии: в человеке абсолютно всё должно быть прекрасно И Н Д И В И Д У А Л Ь Н Ы Е Ф О Р М И Р О В А Т Е Л И Д Е С Н Ы В С О В Р Е М Е Н Н О Й С Т О М А Т О Л О Г И И В статье...

11 01 2021 5:34:58

Боли в пояснице при беременности. Почему болит поясница при беременности

Боли в пояснице при беременности. Почему болит поясница при беременности Боли в пояснице при беременности. Почему болит поясница при беременности Если при беременности болит поясница | Причины, что делать Приветствую дорогих...

10 01 2021 17:39:20

Формула идеального веса

Формула идеального веса Формула идеального веса Калькулятор нормы веса Вес 65 кг относится к категории Норма для взрослого человека с ростом 170 см . Эта оценка основана на...

09 01 2021 13:42:32

Формулы расчета идеального веса

Формулы расчета идеального веса Формулы расчета идеального веса Фoрмулa «идeальнoго вeса» То, что ожирение шагает семимильными шагами по планете – это факт. И, несмотря на то, что...

08 01 2021 18:42:45

Фосфатида аммонийные соли

Фосфатида аммонийные соли Фосфатида аммонийные соли Аммонийные соли фосфатидиловой кислоты ( Е442) Е442 – это пищевая добавка, которую относят к категории эмульгаторов. Вещество...

07 01 2021 0:12:19

Фототерапия новорожденных

Фототерапия новорожденных Фототерапия новорожденных Фототерапия новорожденных Применение фототерапии для новорожденных С момента своего рождения организм ребенка начинает адаптацию...

06 01 2021 5:54:45

Фототерапия новорожденных при желтухе

Фототерапия новорожденных при желтухе Фототерапия новорожденных при желтухе Фототерапия новорожденных После появления ребенка на свет его организм адаптируется к совершенно иным условиям...

05 01 2021 17:51:47

Французская диета

Французская диета Французская диета Французская диета Эффективность: до 8 кг за 14 дней Сроки: 2 недели Стоимость продуктов: 4000 рублей на 14 дней Общие правила...

04 01 2021 14:53:31

Фрукт Кумкват — что это такое?

Фрукт Кумкват — что это такое? Фрукт Кумкват — что это такое? Фрукт Кумкват — что это такое? Впервые упоминают необычный для европейцев фрукт китайские летописи 11 века. Португальские...

03 01 2021 0:18:51

Фрукт лонган: калорийность, химический состав, польза и вред

Фрукт лонган: калорийность, химический состав, польза и вред Фрукт лонган: калорийность, химический состав, польза и вред Лонган: польза и вред Польза и вред лонгана определяются его химическим составом и влиянием...

02 01 2021 12:38:15

Фруктовая диета

Фруктовая диета Фруктовая диета Фруктовая диета Эффективность: 2-5 кг за 7 дней Сроки: 3-7 дней Стоимость продуктов: 840-1080 рублей в неделю Общие правила Фруктовая...

01 01 2021 4:49:18

Фруктовые салаты для похудения рецепты: вкусно и полезно

Фруктовые салаты для похудения рецепты: вкусно и полезно Фруктовые салаты для похудения рецепты: вкусно и полезно « Фруктoвые сaлaты» для снижения вeса О пользе фруктов для организма, как и о пользе фруктовых...

31 12 2020 8:29:22

Боли в промежности при беременности: причины на разных сроках и профилактика

Боли в промежности при беременности: причины на разных сроках и профилактика Боли в промежности при беременности: причины на разных сроках и профилактика Почему болит промежность при беременности? Каждая женщина является...

30 12 2020 12:19:45

Фруктоза при диабете

Фруктоза при диабете Фруктоза при диабете Можно ли фруктозу при сахарном диабете? Для многих диабет является той проблемой, которая вносит в жизнь ряд ограничений. Так, к...

29 12 2020 8:23:23

Фрукт питахайя (питайя, драгонфрут): вкус, полезные свойства, как едят

Фрукт питахайя (питайя, драгонфрут): вкус, полезные свойства, как едят Фрукт питахайя (питайя, драгонфрут): вкус, полезные свойства, как едят Питахайя (питайя, драгон фрукт): польза и вред, на что похож вкус Питайя –...

28 12 2020 3:46:12

Фрукт рамбутан: как есть, описание, польза и вред

Фрукт рамбутан: как есть, описание, польза и вред Фрукт рамбутан: как есть, описание, польза и вред Рамбутан — описание, польза и вред фрукта, состав, калорийность. Как вырастить рамбутан дома и как...

27 12 2020 17:19:45

Фрукт свити – польза и вред

Фрукт свити – польза и вред Фрукт свити – польза и вред Свити — что это за фрукт? Что такое свити? Продолжаем разбирать цитрусовые, но как всегда идем не по верхам, а копаем глубже и...

26 12 2020 6:40:53

Фрукты и ягоды

Фрукты и ягоды Фрукты и ягоды Разница между фруктом и ягодой Фрукты и ягоды любят практически все. Ведь они такие вкусные и полезные! Мы любуемся лежащими на столе...

25 12 2020 20:38:25

Фрукты при диабете 2 типа: какие можно? 42506 0 08.05.2017

Фрукты при диабете 2 типа: какие можно? 42506 0 08.05.2017 Фрукты при диабете 2 типа: какие можно? 42506 0 08.05.2017 Какие фрукты можно при диабете 2 типа Диабетики 2 типа вынуждены ограничивать свой рацион:...

24 12 2020 22:36:43

Фтизиатр

Фтизиатр Фтизиатр Врачи фтизиатры Москвы Фтизиатр — это дипломированный специалист в области фтизиатрии. Он специализируется на профилактике, диагностике, лечении...

23 12 2020 17:44:15

Фтор в организме человека

Фтор в организме человека Фтор в организме человека Фтор в организме человека Дневная норма потрeбления Мужчины старше 60 лет Женщины старше 60 лет Беременные (2-я половина)...

22 12 2020 18:26:32

Фуагра что это такое? 4 рецепта в домашних условиях

Фуагра что это такое? 4 рецепта в домашних условиях Фуагра что это такое? 4 рецепта в домашних условиях Фуагра что это такое? 4 рецепта в домашних условиях Слово «фуа-гра» у многих из нас на слуху, и наряду...

21 12 2020 21:28:59

Фукоксантин. Разоблачение жульничества о потере веса

Фукоксантин. Разоблачение жульничества о потере веса Фукоксантин. Разоблачение жульничества о потере веса Фукоксантин для похудения: можно ли купить в аптеках, отзывы а Б А Де Поговорим про фукоксантин. Что...

20 12 2020 21:35:24

Боли в спине после рождения ребёнка

Боли в спине после рождения ребёнка Боли в спине после рождения ребёнка Почему после родов болит спина У мамочек нередко болит спина после родов. Причем, дискомфорт может длиться довольно...

19 12 2020 7:31:37

Фунчоза: польза и вред

Фунчоза: польза и вред Фунчоза: польза и вред Фунчоза: польза и возможный вред Увлечение восточной кухней год от года растет. Принято считать, что такой рацион полезен для...

18 12 2020 8:58:45

Фундук

Фундук Фундук В рационе здорового человека обязательно присутствуют орехи в различных вариациях. Среди них выгодно выделяется фундук. Высокая пищевая ценность и...

17 12 2020 18:28:22

Функции ненасыщенных жирных кислот в питании человека

Функции ненасыщенных жирных кислот в питании человека Функции ненасыщенных жирных кислот в питании человека Полезные жиры и жирные кислоты Сейчас уже никто не сомневается в том, что полностью убирать жиры из...

16 12 2020 15:31:11

Функциональные упражнения с петлями TRX (программы тренировок)

Функциональные упражнения с петлями TRX (программы тренировок) Функциональные упражнения с петлями TRX (программы тренировок) Петли TRX — лучшие упражнения и программы тренировок Total Body Resistance Exercise или...

15 12 2020 8:34:49

Фуросемид таблетки инструкция по применению

Фуросемид таблетки инструкция по применению Фуросемид таблетки инструкция по применению Инструкция по применению: Цены в интернет-аптеках: Фуросемид – синтетическое диуретическое лекарственное...

14 12 2020 8:30:22

Галактоза

Галактоза Галактоза Галактоза – это представитель класса простых молочных сахаров. В человеческий организм поступает преимущественно в составе молока,...

13 12 2020 15:11:10

Галанга

Галанга Галанга С древних времен растения играют важную роль в жизни человека, в том числе и для поддержания здоровья. Некоторые травы известны как лучшие...

12 12 2020 5:54:37

Галега лекарственная

Галега лекарственная Галега лекарственная Галега лекарственная (Galega officinalis) Син: козлятник лекарственный, козлятник аптечный, козья рута, французская сирень, солодянка...

11 12 2020 21:10:58

Галина Гроссман: биография и методика похудения

Галина Гроссман: биография и методика похудения Галина Гроссман: биография и методика похудения Как похудеть? Как похудеть с доктором Галиной Гроссманн Самая здоровая методика похудения. Уже более 10 000...

10 12 2020 16:22:25

Гарциния форте — отзывы худеющих, инструкция по применению и цена в аптеках

Гарциния форте — отзывы худеющих, инструкция по применению и цена в аптеках Гарциния форте — отзывы худеющих, инструкция по применению и цена в аптеках Гарциния форте Гарциния форте: инструкция по применению и отзывы Латинское...

09 12 2020 17:38:23

Боли в суставах при беременности

Боли в суставах при беременности Боли в суставах при беременности Боли в суставах при беременности В период беременности у женщины могут возникать различные боли в самых разных местах....

08 12 2020 18:40:44

Гастрит и изжога

Гастрит и изжога Гастрит и изжога Лучшие лекарства от изжоги и гастрита Многие пациенты с гастритом и другими заболеваниями Ж К Т страдают от изжоги. Данный симптом может...

07 12 2020 0:47:50

Гастрит при беременности — симптомы, лечение. Обострение гастрита во время беременности

Гастрит при беременности — симптомы, лечение. Обострение гастрита во время беременности Гастрит при беременности — симптомы, лечение. Обострение гастрита во время беременности Гастрит при беременности Воспаление внутренней слизистой оболочки...

06 12 2020 17:26:38

Где купить и как правильно применять хлорку для дезинфекции

Где купить и как правильно применять хлорку для дезинфекции Где купить и как правильно применять хлорку для дезинфекции Раствор хлорной извести для дезинфекции: как приготовить? Хлорная известь или, по-народному,...

05 12 2020 12:57:15

Где находится ключица у человека на фото?

Где находится ключица у человека на фото? Где находится ключица у человека на фото? Ключица человека: анатомия, строение, функции Ключица – это единственное костное образование в теле человека,...

04 12 2020 12:22:12

Еще:
Родителям -1 :: Родителям -2 :: Родителям -3 :: Родителям -4 :: Родителям -5 :: Родителям -6 :: Родителям -7 :: Родителям -8 :: Родителям -9 :: Родителям -10 :: Родителям -11 :: Родителям -12 :: Родителям -13 :: Родителям -14 :: Родителям -15 :: Родителям -16 :: Родителям -17 :: Родителям -18 :: Родителям -19 :: Родителям -20 :: Родителям -21 :: Родителям -22 :: Родителям -23 :: Родителям -24 :: Родителям -25 :: Родителям -26 :: Родителям -27 :: Родителям -28 :: Родителям -29 :: Родителям -30 :: Родителям -31 :: Родителям -32 :: Родителям -33 :: Родителям -34 :: Родителям -35 :: Родителям -36 :: Родителям -37 :: Родителям -38 :: Родителям -39 :: Родителям -40 :: Родителям -41 :: Родителям -42 :: Родителям -43 :: Родителям -44 :: Родителям -45 :: Родителям -46 :: Родителям -47 :: Родителям -48 :: Родителям -49 :: Родителям -50 :: Родителям -51 :: Родителям -52 :: Родителям -53 :: Родителям -54 :: Родителям -55 :: Родителям -56 :: Родителям -57 :: Родителям -58 :: Родителям -59 :: Родителям -60 :: Родителям -61 :: Родителям -62 :: Родителям -63 :: Родителям -64 :: Родителям -65 :: Родителям -66 :: Родителям -67 :: Родителям -68 :: Родителям -69 :: Родителям -70 :: Родителям -71 :: Родителям -72 :: Родителям -73 :: Родителям -74 :: Родителям -75 :: Родителям -76 :: Родителям -77 :: Родителям -78 :: Родителям -79 :: Родителям -80 :: Родителям -81 :: Родителям -82 :: Родителям -83 :: Родителям -84 :: Родителям -85 :: Родителям -86 :: Родителям -87 :: Родителям -88 :: Родителям -89 :: Родителям -90 :: Родителям -91 :: Родителям -92 :: Родителям -93 :: Родителям -94 :: Родителям -95 :: Родителям -96 :: Родителям -97 :: Родителям -98 :: Родителям -99 :: Родителям -100 :: Родителям -101 :: Родителям -102 :: Родителям -103 :: Родителям -104 :: Родителям -105 :: Родителям -106 :: Родителям -107 :: Родителям -108 :: Родителям -109 :: Родителям -110 :: Родителям -111 :: Родителям -112 :: Родителям -113 :: Родителям -114 :: Родителям -115 :: Родителям -116 :: Родителям -117 :: Родителям -118 :: Родителям -119 :: Родителям -120 ::

Оставить комментарий (facebook):
Комментировать через ВКонтакте: