Отосклероз

Отосклероз: лечение, операция, симптомы, формы

Отосклероз – это дистрофически-дегенеративное поражение среднего уха, в процессе развития которого сменяются фазы деструкции (разрушения) костной ткани и отложения солей кальция, которые формируют новые плотные костные структуры.

• При этом симптомы отосклероза могут быть далеко не всегда: «гистологический», не затронувший преддверно-улитковое окно обнаруживается у 10% населения,
• тогда как клинический выявляется примерно у 1%.
• Страдают в основном женщины, по зарубежным данным они болеют в 2 раза чаще, по отечественным – составляют 70–80% всех пациентов.
• Болезнь чаще поражает людей в возрасте от 15 до 45 лет и проявляется двусторонним снижением слуха (тугоухостью).

Характер нарушения слуха обычно кондуктивный, то есть его снижение вызвано нарушением звукопроведения. Тем не менее, отосклероз обнаруживается и у 1,5–2,3% пациентов с сенсоневральной тугоухостью. При этом выявляется так называемая кохлеарная его форма: процесс затрагивает улитку, и поражает внутренние структуры лабиринта, но не нарушает подвижности стремечка.

Отосклероз: причины возникновения

Отосклероз уха – наследственная патология, гены которой передаются по аутосомно-доминантному типу (доминантный аутосомный признак означает, что для проявления болезни достаточно унаследовать дефектный ген от одного родителя любого пола), но проявляются в 20–40% случаев (такое явление называется неполной пенетрантностью).

Предполагается, что эти гены активирует вирус кори, белки и структурные единицы которого часто находят в очагах отосклероза. Антитела к вирусу обнаруживают не только в крови, но и в перилимфе: жидкости, содержащейся внутри улитки. В пользу теории свидетельствует и то, что заболеваемость отосклерозом снизилась после введения обязательной вакцинации против кори.

Еще одна теория предполагает, что в развитии болезни играют роль аутоиммунные механизмы – в крови пациентов часто обнаруживаются антитела к коллагену 2 и 9 типов. Имеют значение и субклинические (не имеющие выраженных проявления) нейроэндокринные нарушения. Первые проявления болезни обычно возникают на фоне бурной гормональной перестройки: полового созревания, беременности, наступления климакса.

Классификация

По формам отосклероза:

• тимпанальная форма отосклероза – костное проведение звука снижено не более чем на 20 дБ) ;
• смешанная форма I: на 20 – 30 дБ;
• смешанная форма II: на 30 – 50 дБ;
• кохлеарная форма – костное проведение более чем на 50 дБ ниже нормы.

По месту расположения очагов отосклероза:

• фенестральная (изменения в границах преддверно-улиткового окна) ;
• кохлеарная (поражена капсула улитки) ;
• смешанная.

По стадии процесса:

• активный (отоспонгиозные, фиброзно-сосудистые очаги): на месте отосклероза формируется незрелая, пронизанная сосудами губчатая кость;
• неактивный (склеротический) – формируется склерозированная плотная зрелая кость.

По скорости прогрессирования:

• медленно текущие формы: снижение слуха до потери возможности к общению развивается 9 – 10 лет;
• молниеносные формы: почти полная глухота развивается за несколько месяцев из-за вовлечения в процесс структур внутреннего уха;
• затянувшиеся формы: болезнь дебютирует в пожилом возрасте.

Клиническая картина

Часто болезнь дебютирует у молодых женщин. Причем чем раньше начинается заболевание, тем активнее оно развивается. Беременность при отосклерозе может стать как пусковым фактором, вызвав первые симптомы, так и ухудшить состояние, ускорив потерю слуха.

Первая жалобы, которую предъявляют больные – «беспричинное» снижение слуха, обычно на оба уха (односторонняя тугоухость возникает примерно в 30% случаев). Но даже при двустороннем снижении слуха пациенты могут жаловаться на одностороннюю тугоухость: процесс протекает несимметрично, и субъективно «нормальным» будет восприниматься лучше слышащее ухо, даже если о норме речь уже не идет.

Сначала «пропадают» низкие частоты: становится труднее понимать мужскую речь. Потом снижение слуха распространяется и на высокие частоты. Но до полной глухоты процесс никогда не доходит: собственную речь пациент слышит даже на поздних стадиях болезни. Характерные признаки отосклероза: в шумной обстановке восприятие речи улучшается, ухудшается при жевании и глотании, напряженном внимании, одновременном разговоре нескольких человек.

Еще один частый симптом: низко – или среднечастотный шум в ушах. Субъективно он описывается как шум падающей воды, шелест листьев, шорох прибоя, гул проводов. Он очень тяжело переносится пациентами, часто мешает спать, описаны даже случаи самоубийства по этой причине. Интенсивность шума обычно постоянная, но может усиливаться после употребления алкоголя, физических нагрузок, стресса, переутомления. К сожалению, это самый трудноустранимый симптом, независимо от того, как лечить отосклероз: у многих пациентов шум в ушах сохраняется и после операции.

Примерно в четверти случаев к этим симптомам отосклероза присоединяются головокружение и расстройство равновесия, вызванные повышенным давления внутри лабиринта. Обычно головокружение позиционное: возникает при определенном повороте, наклоне головы, быстрой перемене положения тела.

Диагностика

Главные диагностические критерии отосклероза:

• двусторонняя кондуктивная тугоухость;
• нормальная проходимость слуховых труб;
• нормальное состояние барабанных перепонок;
• семейный анамнез.

На аудиограмме при тимпанальных и смешанных формах отосклероза определяется кондуктивная или смешанная тугоухость. Часто появляется «зубец Кархарта» – в диапазоне 2 – 3 кГц показатели костной кривой ухудшаются на 5 – 15 дБ. При речевой аудиометрии – 100% разборчивость речи.

При кохлеарной форме отосклероза тугоухость обычно сенсоневральная или смешанная с преобладанием нарушений звуковосприятия. Аудиограмма без костно-воздушного интервала. При этой форме отличить отосклероз от других патологий позволяет:

• семейная история;
• симметричная двусторонняя тугоухость по сенсоневральному типу;
• хорошая разборчивость речи, что нехарактерно для других форм сенсоневральной тугоухости;
• начало болезни в относительно молодом возрасте;
• прогрессирование тугоухости без видимых причин.
• изменения на КТ (деминерализация капсулы лабиринта).

При тимпанометрии (измерении подвижности барабанной перепонки) результаты в пределах нормы вне зависимости от формы отосклероза.

Единственный объективный метод подтверждения диагноза – компьютерная томография височных костей с толщиной среза 0,5 – 0,6 мм. Только так можно выявить локализацию и распространенность очагов, а также степень активности процесса.

• снижена плотность капсулы улитки;
• стремя толще 0,6 мм;
• передняя часть основания стремени утолщена (приобретает треугольную форму).

Кроме этого, КТ позволяет обнаружить особенности строения височных костей, которые могут оказаться важны при планировании лечения.

Консервативная терапия

Лечение отосклероза без операции показано пациентам с активной формой или при его кохлеарной форме. Терапия направлена на замедление активности процесса, предупреждение сенсоневральной тугоухости. Используются препараты:

• бифосфонаты: препараты, тормозящие активность остеокластов (клеток, разрушающих костную ткань) – Ксидофон, Фоссамакс, Фосаванс;
• фтористый натрий – ионы фтора снижают резобрцию (рассасывание) кости;
• препараты кальция;
• альфакльцидол – предшественник витамина D₃, который регулирует минеральный обмен и стимулирует синтез белков костного матрикса – белкового каркаса кости.

Медикаментозная терапия проводится курсами, по три месяца с трехмесячным же перерывом. Изначально планируется не менее двух курсов. Как самостоятельное лечение отосклероза консервативная терапия используется редко. Она не восстанавливает слух, но позволяет предотвратить его потерю, останавливая рост очагов отосклероза, что бывает особенно важно в его активной фазе, когда операцию делать не рекомендуется из-за возможности реоссификации (повторного окостенения).

Хирургическое лечение

Операция при отосклерозе называется стапедопластика. Это микрохирургическое вмешательство, которое восстанавливает передачу звука по цепи слуховых косточек. Обычно при этом подножная пластинка стремени либо удаляется полностью и заменяется протезом, либо (если она прочно зафиксирована в склеротически измененной кости) в ней просверливается отверстие, куда вставляют поршень, соединенный с цепью слуховых косточек. Вмешательство проводят как под общим наркозом, так и под местной анестезией, выбор обезболивания остается за врачом.

Показания к операции:

• жалобы на снижение слуха и шум в ушах;
• кондуктивная или смешанная тугоухость, костно-воздушный интервал на аудиограмме не менее 30 дБ;
• барабанная перепонка не перфорирована;
• отосклероз в неактивной фазе.

• активная фаза отосклеротического процесса;
• ухо, на котором планируется операция – единственно слышащее.

Категорически противопоказано вмешательство при инфекции наружного или среднего уха и соматических инфекциях (ОРВИ, герпес, туберкулез, сифилис и др.)

Противопоказанием к операции при отосклерозе уха может стать и общее состояние пациента (сердечно-сосудистая недостаточность и подобные патологии). В случае если стапедопластику выполнять нельзя из-за противопоказаний возможная коррекция ограничивается слуховым аппаратом.

Существует несколько вариантов стапедопластики, но ни один из них не гарантирует 100% восстановления слуха: у 10% развивается послеоперационная кондуктивная тугоухость, у 3,5 – 5,9% – сенсоневральная, у 0,9 – 2% – глухота.

Если операция делается не под наркозом, улучшение слуха пациент чувствует уже на операционном столе. После этого в слуховой проход закладывается тампон, и субъективно слух возвращается на прежний уровень – но лишь потому, что ухо «заткнуто».

• Первые сутки после стапедопластики пациент должен лежать на неоперированном боку, вставать, поворачивать голову нельзя. В первый раз подняться с постели можно не раньше чем через сутки после окончания операции.
• На второй день после операции можно сидеть и осторожно ходить. Высока вероятность головокружения, поэтому лучше передвигаться вдоль стенок, опор.
• На четвертый день меняют повязку.
• Через неделю удаляют тампон.
• Выписывают из стационара обычно через 7 – 10 дней.

Месяц после операции обязательно спать на «здоровом» боку. Все это время нельзя:

• допускать попадания воды в ухо (моя голову, слуховой проход нужно закрывать промасленной ватой) ;
• трясти головой, наклоняться вниз головой;
• болеть ОРВИ и гриппом, если же уберечься не удалось – ни в коем случае не сморкаться;
• вообще противопоказаны любые вибрации и толчки;

2 месяца после операции нельзя ездить на метро.

3 месяца после операции нельзя:

• поднимать тяжести (более 10 кг) ;
• бегать и прыгать;
• летать на самолете;
• прыгать с парашютом;

Все это время обязательно избегать громких звуков. Если на работе шумно, оперированное ухо нужно защищать берушами или использовать специальные противошумные наушники. Беруши пригодятся и в праздничные дни (фейерверки, пиротехника, громкая музыка).

На всю жизнь запрещен дайвингСлух стабилизируется в среднем через 3 месяца после операции, поэтому ориентироваться на аудиограмму, которую сделают при выписке, нет смысла. Более показательными будут аудиограммы, сделанные через 3 и 6 месяцев после операции.

Первое время все звуки будут казаться очень громкими и сильными. Потом окружающий мир станет не таким громким – но это не означает, ухудшения, это признак того, что слуховой аппарат адаптировался после операции.

Отосклероз

Отосклероз (отоспонгиоз) — ограниченное поражение костной капсулы лабиринта внутреннего уха, в результате которого развивается анкилоз стремени и связанная с ним кондуктивная тугоухость (кондуктивный отосклероз), расстройство работы звуковоспринимающего аппарата и обусловленная им нейросенсорная тугоухость (кохлеарный отосклероз). Наряду с тугоухостью проявлениями отосклероза могут быть ушной шум, боль в ухе, небольшое головокружение, неврастенический синдром. Диагностика заболевания включает отоскопию, аудиометрию, пороговую аудиометрию, прицельную рентгенографию, непрямую отолитометрию, стабилографию, вестибулометрию. Для улучшения слуха у пациентов с отосклерозом возможно применение хирургического лечения (стапедопластики). Консервативная терапия, направленная на остановку отосклеротического процесса, находятся в стадии разработки.

Общие сведения

Данные, которыми располагает современная отоларингология, свидетельствуют о том, что отосклерозом страдает примерно 1% населения, при этом около 75-80% заболевших составляют женщины. Симптомы отосклероза чаще всего проявляются в возрасте 20-35 лет. Заболевание имеет постепенное развитие и начинается с поражения одного уха. Как правило, отосклероз является двусторонним процессом, поражение второго уха происходит через несколько месяцев, а иногда и лет. По различным данным односторонний отосклероз отмечается у 3-10% пациентов. У женщин замечено значительное усугубление симптомов отосклероза в связи с беременностью. При первой беременности ухудшение наблюдается у 30% больных отосклерозом, при второй — у 60%, при третьей — у 80%.

Причины возникновения отосклероза

На сегодняшний день известно несколько теорий этиологии отосклероза. Среди них на первый план выходит наследственная теория. В ее пользу свидетельствует часто наблюдаемый семейный характер заболевания, а также выявление различных генетических дефектов у 40% больных отосклерозом. Учитывая ухудшение, возникающее у женщин с отосклерозом во время беременности, нельзя исключить связь заболевания с происходящими в организме эндокринными и метаболическими изменениями. В частности, указывают на роль дисфункции щитовидной железы и паращитовидных желез.

Существует также теория инфекционного воздействия, запускающего генетически детерминированную предрасположенность к отосклерозу. Последние исследования в этой области, выявили, что таким воздействием может являться заболевание корью. Некоторые авторы отводят роль триггерных факторов хронической акустической травме, нарушениям кровоснабжения костной капсулы лабиринта, кальцинозу хрящевой ткани.

Патогенез отосклероза

Особенностью костной капсулы лабиринта является то, что она представляет собой первичную, образовавшуюся в процессе эмбриогенеза, кость без вторичной оссификации. При отосклерозе в различных ограниченных участках костного лабиринта активируется процесс образования зрелой кости. В начале происходит образование незрелой спонгиозной костной ткани, содержащей множество сосудов. Такой очаг отосклероза носит название активного. Затем незрелая костная ткань очага трансформируется в склерозированную зрелую кость.

Читать еще:  Горячее пиво: как лечиться алкоголем при простуде

Очаги отосклероза могут иметь множественный характер. В 50% случаев отосклероза их обнаруживают в области окна преддверия, в 35% — в капсуле улитки, в 15% — в полукружных канальцах. Расположение очага отосклероза в области окна преддверия приводит к вовлечению в склеротический процесс основания стремени с развитием его анкилоза. В результате возникающей обездвиженности стремени нарушается звукопроводящая функция уха и развивается кондуктивная тугоухость. Если очаги отосклероза находятся в лестнице лабиринта, то нарушается работа звуковоспринимающего аппарата уха, что ведет к появлению нейросенсорного типа тугоухости.

Классификация отосклероза

В зависимости от нарушения звукопроведения или звуковосприятия выделяют 3 формы отосклероза:

Кондуктивный отосклероз протекает с нарушением только звукопроведения. На пороговой аудиограмме отмечается увеличение порогов воздушного проведения, при сохранении костного проведения в пределах нормы. Отосклероз этой формы является прогностически наиболее благоприятным, поскольку его хирургическое лечение дает хороший эффект и может приводить к полному восстановлению слуха.

Смешанный отосклероз характеризуется снижением слуха как за счет нарушений звукопроведения, так и за счет расстройства звуковосприятия. При этом пороговая аудиограмма выявляет повышение порогов и воздушного, и костного проведения. В результате хирургического лечения этой формы отосклероза восстановление слуха возможно лишь до уровня костного проведения.

Кохлеарный отосклероз сопровождается значительным нарушением звуковоспринимающей функции уха. Регистрируемый при аудиограмме порог костного проведения составляет более 40 дБ. Происходящее в результате хирургического лечения улучшение слуха до уровня костного проведения у пациентов с этой формой отосклероза не приводит к достаточному для общения восстановлению слуха.

По характеру проявления симптомов отосклероз классифицируют как медленный (68%), скачкообразный (21%), скоротечный или быстрый (11%). В своем развитии отосклероз проходит 3 периода: начальный, период выраженных клинических проявлений и терминальный.

Симптомы отосклероза

Как правило, отосклероз имеет незаметное бессимптомное начало, которое также называют гистологической стадией отосклероза. В этой стадии уже происходят изменения в строении костной ткани лабиринта, но клинические проявления могут еще не наблюдаться. Отдельные случаи отосклероза характеризуют быстрым течением и изначальным развитием нейросенсорной тугоухости. Однако в большинстве случаев начальная стадия отосклероза занимает 2-3 года, в течение которых пациент может отмечать лишь небольшой шум в ухе, а незначительное снижение слуха выявляется только при проведении аудиометрии.

Тугоухость. Обычно отосклероз начинается с постепенного и в начале малозаметного снижения слуха. В начале характерно нарушение восприятия низких тонов при сохраненном или даже повышенном восприятии высоких тонов. При этом пациент с отосклерозом жалуется на плохое понимание мужской речи, в то время как речь женщин и детей он слышит очень хорошо. Наблюдается паракузис Виллиса — мнимое улучшение слуха, происходящее в шумной обстановке. Дело в том, что при отосклерозе шум никак не влияет на восприятие звуков, а собеседники пациента, чтобы преодолеть шумовой фон, разговаривают громче. Еще одним патогномоничным симптомом отосклероза является паракузис Вебера — ухудшение восприятия речи при одновременной передачи в улитку других звуков, идущих по мягким тканям тела пациента. Паракузис Вебера наблюдается, например, при ходьбе или пережевывании пищи.

Со временем происходит ухудшение слуха с нарушением восприятия как низких, так и высоких звуков. В период выраженных клинических проявлений пациент не воспринимает шепотную речь, понимание обычной речи затруднено. Примечательно, что тугоухость при отосклерозе никогда не регрессирует, возможно только ее усугубление. Прогрессирование тугоухости может быть связано с общим переутомлением и эндокринными перестройками (беременность, роды, менструация). Падение слуха при отосклерозе может достигать III степени тугоухости, но полная глухота никогда не развивается.

Шум в ухе наблюдается у 80% больных отосклерозом. Отличительной особенностью является то, что выраженность ушного шума не коррелирует со степенью тугоухости. По звуковому спектру он близок к шуму примуса или шелесту листвы (так называемый «белый шум»). Предполагают, что ушной шум при отосклерозе связан с циркуляторными и метаболическими нарушениями в улитке.

Боль в ухе возникает в периоды обострения отосклеротического процесса. Она имеет распирающий характер и обычно локализуется в области сосцевидного отростка. Зачастую после появления болевого синдрома происходит еще большее снижение слуха.

Головокружение у пациентов с отосклерозом наблюдается довольно редко. Обычно оно имеет преходящий характер и слабую интенсивность. В случаях, когда головокружение имеет выраженный характер, следует предполагать другую этиологию тугоухости (например, поздний врожденный сифилис).

Неврастенический синдром у пациентов с отосклерозом вызван выраженными нарушениями слуха, препятствующими их полноценному общению. Из-за тугоухости в обществе пациенты находятся в постоянном напряжении, что заставляет их избегать общения. Они становятся замкнутыми, апатичными, вялыми; наблюдаются нарушения сна по типу дневной сонливости. Наиболее часто неврастения развивается, если отосклероз сопровождается выраженным шумом в ухе и значительным понижением слуха.

Диагностика отосклероза

Пациенты с отосклерозом обращаются к отоларингологу с жалобами на нарушение слуха и шум в ухе. Задачей врача является отдифференцировать отосклероз от многих других причин тугоухости: адгезивного среднего отита, хронического гнойного среднего отита, кохлеарного неврита, холестеатомы, серной пробки и наружного отита, опухоли уха, анкилоза стремени при системных остеопатиях, лабиринтита, болезни Меньера и пр. С этой целью проводят отоскопию и тщательное исследование слуха.

Отоскопия и микроотоскопия выявляют типичную для отосклероза триаду Холмгрена: отсутствие ушной серы, сухость и атрофические изменения кожи слухового прохода, пониженную чувствительность кожи слухового прохода при ее раздражении (отсутствие покраснения и кашлевого рефлекса). В большинстве случаев отосклероза барабанная перепонка не изменена. При ее атрофии косвенным признаком отосклероза является пятно Шварца — просвечивающаяся в месте атрофии покрасневшая слизистая барабанной полости. При гипертрофии перепонки отоскопическая картина напоминает последствия хронического экссудативного среднего отита.

Аудиометрия пациентов с отосклерозом определяет нарушение восприятия шепотной речи. Исследование с камертоном выявляет повышенную или нормальную проводимость звуков через ткани, при снижении проведения через воздух. Результаты пороговой аудиометрии зависят от формы отосклероза. Акустическая импедансометрия является вспомогательным методом диагностики. Отличить отосклероз от кохлеарного неврита помогает исследование с ультразвуком. При отосклерозе восприятие ультразвука практически не нарушено, в то время как при кохлеарном неврите оно ухудшается в 2-3 раза.

Исследования вестибулярной функции (непрямая отолитометрия, вестибулометрия, стабилография) у 64% пациентов выявляют гипорефлексию, у 15% — гиперрефлексию. В 21% случаев отосклероз протекает без вестибулярных нарушений. При возникновении головокружений необходима консультация отоневролога и вестибулолога.

Происходящие при отосклерозе изменения костной ткани капсулы лабиринта иногда определяются по результатам прицельной рентгенографии черепа. Однако более информативным исследованием является КТ черепа, позволяющая визуализировать очаги отосклероза.

Лечение отосклероза

В отношении отосклероза применяются хирургические методы лечения, направленные на улучшение механизма передачи звуковых колебаний с цепочки слуховых косточек на перилимфу лабиринта. Проведение операции целесообразно при снижении костной проводимости не ниже 25 дБ и воздушной — до 50 дБ. Однако даже при тугоухости в этих пределах операция противопоказана, если отосклеротический процесс находится в стадии активного течения.

В хирургическом лечении отосклероза нашли применение 3 типа операций: мобилизация стремени, фенестрация лабиринта и стапедопластика. Первый тип операций направлен на освобождение стремени от обездвиживающих его костных сращений, второй — на создание нового окна в стенке преддверия лабиринта. Однако эти операции характеризуются нестойким эффектом. Улучшение слуха после них может сохраняться в течение нескольких лет, но затем происходит быстрое прогрессирование тугоухости. Стапедопластика заключается в имплантации протеза, заменяющего стремя. Такая операция может выполняться со стапедэктомией или без нее. В последнем случае фиксацию протеза к наковальне осуществляют через проделанное в основании стремени отверстие. Протез стремени может быть изготовлен из тканей хряща или кости пациента, а также из тефлона, титана или керамики. Стапедопластика производится на том ухе, которое хуже слышит. При эффективности операции, ее проведение на втором ухе возможно не раньше, чем через полгода.

Хирургическое лечение отосклероза путем стапедопластики у 80% пациентов позволяет достигнуть стабильного улучшения слуха. Однако оно не препятствует развитию отосклеротического процесса. Поэтому продолжается поиск эффективных консервативных методов терапии отосклероза. Последне время одним из таких методов стала длительная комбинированная терапия натрием фторидом, препаратами кальция и витамином D3. Теоретически такое лечение должно останавливать деменерализацию, происходящую по периферии очагов отосклероза, тем самым останавливая расширение этих очагов.

При кохлеарной и смешанной формах отосклероза в качестве альтернативы хирургическому лечению или как дополнение к нему может применяться слухопротезирование.

Отосклероз

Отосклероз (или отоспонгиоз) — это заболевание, характеризующееся ограниченным поражением костной капсулы, так называемого, лабиринта внутреннего уха, результатом которого является развитие анкилоза стремени, что может привести к кондуктивной тугоухости (или кондуктивному отосклерозу). Также последствием развития заболевания может стать расстройство функционирования аппарата, отвечающего за восприятие звука, и начало нейросенсорного типа тугоухости (так называемый, кохлеарный отосклероз). Помимо тугоухости, отосклероз уха может также проявляться характерным ушным шумом, болями в ухе, головокружением и присутствием неврастенического синдрома. Что касается диагностики такого заболевания, то она подразумевает аудиометрию, рентгенографию прицельного типа, отоскопию, пороговую аудиометрию, стабилографию и другое. Часто врачи назначают хирургическое лечение с целью улучшения слуха пациента. Если говорить о консервативной терапии, то она направлена на то, чтобы остановить отосклеротический процесс.

• Патогенез отосклероза
• Классификация отосклероза
• Причины возникновения отосклероза
• Cимптомы и проявления отосклероза уха
• Диагностика отосклероза
• Лечение и профилактика отосклероза

Как известно, на сегодняшний день отосклероз встречается у 1% населения. Интересен тот факт, что большинство заболевших — это женщины (около 80%). Обычно симптомы отосклероза проявляются только в 20 лет. Данное заболевание характеризуется своим медленным развитием и постоянным течением, а начинается оно с поражения одного уха. Как известно — отосклероз поражает два уха, однако развитие болезни во втором ухе начинается спустя несколько месяцев после заболевания первого. Редко когда встречается односторонний отосклероз (он отмечается у 3% пациентов). Симптоматика значительно усугубляется у беременных женщин.

Патогенез отосклероза

Главная особенность костной капсулы лабиринта — это ее представленность в виде первичной и образовавшейся в ходе эмбриогенеза кости без наличия вторичной оссификации. В случае отосклероза, как известно, в разных участках костного лабиринта может активироваться процесс, при котором образуется зрелая кость. В самом начале наблюдается образование еще незрелой, и как ее часто называют, спонгиозной костной ткани, которая содержит большое количество сосудов. Именно такой очаг отосклероза является активным. Далее незрелая костная ткань этого очага видоизменяется в склерозированную зрелую кость.

Известно, что сами очаги отосклероза имеют множественный характер. 50% всех случаев отосклероза врачи обнаруживают уже в участке окна преддверия, тогда как только 30% — в самой капсуле улитки, а около 15% — в участках полукружных канальцев.

Если очаг отосклероза располагается в области окна преддверия, то это может привести к склеротическому процессу, затрагивая основание стремени с дальнейшим развитием анкилоза. Как результат — обездвиженное состояние стремени и нарушение звукопроводящей функции уха, а значит, впоследствии и развитие кондуктивной тугоухости. Если же очаг отосклероза расположен в самой лестнице лабиринта, то происходит нарушение работы аппарата, отвечающего за звуковосприятие. Последнее приводит к возможному появлению тугоухости нейросенсорного типа.

Классификация отосклероза

Классификация отосклероза зависит от степени нарушения звукопроведения и звуковосприятия. Различают три формы отосклероза:

• кондуктивный отосклероз;
• смешанная форма отосклероза;
• кохлеарный отосклероз.

Первая форма кондуктивного отосклероза обычно характеризуется течением с нарушением только лишь звукопроведения. Проводя пороговую аудиограмму, врач отмечает заметное увеличение порогов воздушного проведения, при том что костное проведение сохраняется в пределах нормы. Отосклероз данной формы считается наиболее благоприятным для перенесения пациентом, а всё потому что лечение дает быстрый и хороший эффект, в дальнейшем полностью возвращая слух.

Что касается смешанной формы отосклероза, то она характеризуется сниженной степенью слуха по причине характерных нарушений звукопроведения и по причине проявившихся расстройств звуковосприятия. Пороговая аудиограмма, как правило, выявляет повышенный уровень порогов как воздушного, так и костного проведения. Если операция будет сделана своевременно, тогда к пациенту вернется слух до уровня костного проведения.

Третья характерная форма отосклероза — кохлеарный отосклероз: обычно выражается в сильном нарушении звуковоспринимающей функции уха. При такой форме порог костного проведения равен 40 дБ и больше. Проведенная хирургическая операция может вернуть слух до уровня костного проведения, однако этого не будет достаточно для полного восстановления слуха.

Читать еще:  Можно ли принимать антибиотики при лечении гриппа

Если классифицировать отосклероз по характеру проявления симптомов, то выделяют медленный, скачкообразный и скоротечный типы. Развитие любого типа отосклероза подразумевает три периода, среди которых: начальный период, период наиболее выраженных клинических проявлений и терминальный период.

Причины возникновения отосклероза

Сегодня существует сразу несколько теорий об этиологии отосклероза, среди которых значительное место занимает наследственная теория. Как отмечают исследователи, часто возникновение и развитие заболевания передается по наследственной линии и связано с наличием у родителей генетических дефектов. Также нельзя забывать о связи заболевания с метаболическими и эндокринными изменениями в организме, что особенно явно выражено у беременных женщин.

Другой знаменитой теорией является теория инфекционного воздействия, которая связана с генетически детерминированной предрасположенностью к отосклерозу. Как показали последние исследования ученых, таким воздействием может стать последствие заболевания корью. Другие авторы говорят о том, что нарушение кровоснабжения костной капсулы, а также кальциноз хрящевой ткани также могут быть характерными факторами.

Cимптомы и проявления отосклероза уха

Начало отосклероза уха обычно бессимптомное. Его еще часто называют гистологической стадией заболевания. Однако на этой стадии происходят изменения в самом строении костной ткани лабиринта, тогда как клинические проявления еще отсутствуют. В редких случаях заболеванию характерно очень быстрое течение, сопровождающееся развитием нейросенсорной тугоухости. В большинстве своих случаях начальная стадия длится около 2-х лет, на протяжении которых пациент отмечает незначительный шум в ухе, который появляется периодически. Что касается снижения слуха, то оно на данной стадии может быть незначительным и может быть выявлено только в процессе проведения аудиометрии.

Как было сказано ранее, в начале заболевания характерно малозаметное снижение слуха, которое выражается в нарушении восприятия низких тонов, тогда как восприятие высоких тонов остается прежним. Обычно пациенты жалуются на невнятную мужскую речь, тогда как женская речь и речь детей слышатся пациенту хорошо. Далее характерно наблюдение паракузиса Виллиса, другими словами — кажущееся (мнимое) улучшение состояния слуха в шумной обстановке. Следует сказать, что шум при отосклерозе вовсе не влияет на восприятие тех или иных звуков.

Еще одним возможным симптомом отосклероза может быть паракузис Вебера, то есть ухудшение воспринимаемой речи при параллельном прослушивании других звуков, которые направлены в улитку. Данный симптом наблюдается в особенности во время ходьбы и пережевывания пищи.

По мере развития заболевания наблюдается заметное ухудшение слуха с характерным для него нарушением восприятия низких и высоких тонов. Также пациент может не воспринимать шепотную речь, а понимание обычной речи будет затруднено. Следует также сказать, что тугоухость, сопровождающая отосклероз, никогда не принимает регрессирующий характер, но может быть только ее более усуглубленная форма. Не исключено, что прогрессирование этого симптома связано с переутомлением, а также эндокринными перестройками в организме (роды, беременность, период менструации). Слух при отосклерозе может упасть до 3-й ступени, однако полная глухота не страшна пациенту.

Еще одним характерным симптомом при отосклерозе является шум в ухе, который встречается у более чем 80% больных. Главной отличительной особенностью такого симптома является отсутствие корреляции выраженного ушного шума со степенью тугоухости. Такой шум чем-то напоминает шум примуса или шелест листьев. Исследователи считают, что такой шум связан, в первую очередь, с метаболическими и циркуляторными нарушениями, происходящими в улитке.

Неотъемлемым симптомом отосклероза уха является ушная боль, которая возникает в период обострения данного воспалительного процесса. Следует сказать, что боль имеет особый распирающий характер, а ее локация наблюдается в области сосцевидного отростка. Обычно после возникновения очередного болевого синдрома у пациента наблюдается еще большее снижение слуха.

Головокружение — симптом, который проявляется крайне редко. Такой симптом может иметь переходящий характер или может быть просто слабо выражен. Если у пациентов наблюдается неврастенический синдром, то можно сказать, что он вызван нарушением слуха. Тугоухость не позволяет пациенту чувствовать себя полноценно в обществе, поэтому часто больные просто избегают общения, становясь замкнутыми и апатичными натурами. Также может наблюдаться нарушение сна.

Диагностика отосклероза

Обычно первое, с чем приходят пациенты к отоларингологу, не зная, что у них отосклероз, это жалобы на шум в ухе и нарушение слуха. Первая задача любого отоларинголога — это дифференциация отосклероза от множества других возможных причин тугоухости. Диагностируя отосклероз, важно не перепутать его с хроническим гнойным средним отитом, холестеатомами, опухолью уха, адгезивным средним отитом, анкилозой стремени, болезнью Меньера и другим. Для этого отоларинголог назначает проведение отоскопии и детального исследования уха.

При помощи отоскопии или микроотоскопии можно выявить триаду Холмгрена (отсутствующую в ухе серу, сухость кожи в слуховом проходе и пониженную чувствительность кожи при раздражении). Следует сказать, что при отосклерозе не происходит изменение барабанной перепонки. В случае атрофии пятно Шварца (просвечивающаяся слизистая барабанной полости на том месте, которую затронула атрофия) будет косвенным признаком отосклероза.

Также с целью диагностики проводится аудиометрия, которая призвана определить нарушение восприятия речи шепотом. При исследовании с камертоном можно выявить, повышена ли проводимость звуков через ткани или нет. Результат пороговой аудиометрии будет зависеть от самой формы отосклероза.

Вспомогательным методом диагностики отосклероза может стать акустическая импедансометрия. А вот отличить, к примеру, отосклероз от кохлеарного неврита можно с помощью исследования с ультразвуком, которое нисколько не нарушено при данном заболевании.

В случае исследования вестибулярной функции (посредством непрямой отолитометрии или вестибулометрии стабилографии) у более чем 60% пациентов было выявлено гипорефлексию, тогда как у 15% была обнаружена гиперрефлексия. Приблизительно у 20% пациентов заболевание протекает без каких-либо вестибулярных нарушений. Если же пациент ощущает головокружение, то срочно нужно проконсультироваться с вестибулологом или отоневрологом. При помощи рентгенографии черепа можно определить изменения костной ткани капсулы лабиринта. Но более точный результат, безусловно, покажет КТ черепа, при помощи которого можно визуализировать на мониторе очаги отосклероза.

Лечение и профилактика отосклероза

Если говорить о лечении отосклероза, то самым эффективным его способом является хирургическое вмешательство, которое позволит улучшить сам механизм передачи звукового колебания на уровне слуховых косточек, передав его в перилимфу лабиринта. Операция целесообразна, в первую очередь, для тех, чья костная проводимость снизилась не менее чем на 25 дБ, тогда как воздушная составила не более 50 дБ. Если же у пациента наблюдается тугоухость, тогда операция ему противопоказана.

Сегодня в хирургии распространены три разновидности операций:

• мобилизация стремени;
• фенестрация лабиринта;
• стапедопластика.

Целью первой разновидности операции является освобождение стремени от костных сращений, которые способствовали его обездвижению. Второй тип операции направлен на создание в стенке преддверия лабиринта совершенно нового окна. Следует сказать, что эффект от этих двух видов операций очень нестойкий. Улучшение слуха может быть только на протяжении нескольких лет, и не исключено, что спустя время тугоухость продолжит прогрессировать.

Что касается третьего типа операции — стапедопластики — то она является самой эффективной, закрепляя достигнутый результат надолго. При стапедопластике происходит имплантация протеза, который и заменяет стремя. Данный вид операции возможен как с использованием стапедэктомии, так и без нее. В случае неиспользования стапедэктомии фиксация протеза к наковальне обычно выполняется при помощи отверстия, которое проделывают в основании стремени. Обычно протез стремени изготавливают либо из хрящевых тканей, либо из кости самого пациента. Также используют титан, керамику и тефлон. Данный вид операции проводится только на том ухе, которое хуже слышит. Проведение операции на втором ухе возможно не ранее, чем через полгода с момента проведения первой операции. В отличии от двух других видов операций, стапедопластика закрепляет достигнутый эффект надолго. Но пациенту необходимо знать, что даже этот эффективный вид операции не может воспрепятствовать развитию отосклероза вновь и вновь. Если говорить о наиболее успешном консервативном методе лечения, то им является комбинированная терапия с использованием фторида натрия, препаратов, содержащих кальций и витамин D3.

Отосклероз: симптомы, диагностика, лечение

Отосклероз симптомы, отосклероз лечение, диагностика

Отосклероз

Статистические данные отоларингологов говорят о том, что от отосклероза страдает почти один процент населения Земли, причем, 70-80% из них — это женщины. Остановимся на симптомах и лечении отосклероза. Первые проявления болезни могут происходить в возрасте от 25 до 35 лет. Заболевание развивается постепенно, поражается сначала одно ухо, спустя несколько месяцев, а порой лет, поражается второе ухо. Односторонний отосклероз бывает только в 5-10 процентах случаях. Расскажем подробнее о симптомах и лечении отосклероза.

отосклероз

Причины появления отосклероза

Причин, вызывающих заболевание отосклероз, насчитывается несколько:

— наследственность (у 40% заболевших отосклерозом выявлены генетические дефекты, свойственные их семье) ;

— нарушение функции желез;

— метаболические изменения в организме;

— инфекционное воздействие, которое способно запустить наследственную предрасположенность;

— акустическая травма, перешедшая в хроническую стадию;

— нарушения, происходящие в кровоснабжении капсулы.

Костная капсула обладает рядом особенностей, обусловленных ее строением. Она состоит из первичной кости, не имеющей вторичного окостенения. При развитии болезни в ряде участков лабиринта начинает активизироваться процесс, связанный с нарастанием костной ткани. Сначала образуется незрелая спонгиозная ткань, насыщенная большим количеством кровеносных сосудов. Впоследствии она преобразуется в склеризованную зрелую ткань, возникают множественные очаги заболевания. Почти в половине случаев пораженные болезнью очаги обнаруживаются в месте расположения окна преддверия. Их возникновение может вовлечь в процесс склеротирования основание стремени, где появляется анкилоз, что становится причиной обездвиживания стремени, чем нарушается основная функция слухового органа – звукопроведение. Начинает развиваться тугоухость.

Симптомы отосклероза

Сначала болезнь проходит совершенно бессимптомно. Начальная стадия заболевания называется гистологической. При ней изменения строении кости лабиринта уже начинают происходить, но их клинических проявлений пока не видно. Такая стадия может длиться года 2 или 3, во время которых больной может только ощущать легкий шум в заболевшем ухе. На этой стадии снижение слуха настолько мало, что выявляется лишь, когда проводится аудиометрия.

Слух снижается очень медленно и малозаметно.

Сначала нарушается восприятие звуков, производимых на низких тонах, при этом звуки высоких тонов слышны отчетливо. Может обнаружиться паракузис Виллиса, заключающийся в ложном улучшении слуха в шумной окружающей обстановке. Другим симптомом возникновения отосклероза можно назвать паракузис Вебера, когда замечается плохое восприятие человеческой речи с одновременным попаданием в ухо звуков, которые проходят через мягкие ткани больного. Примером этого паракузиса могут являться звуки при ходьбе или в момент пережевывания пищи.

В дальнейшем слух может ухудшиться настолько, что нарушается восприятие не только низких, но и высоких тонов. Регрессии тугоухости не существует, она может только усугубляться. Падение слуха вызывают общее переутомление организма, эндокринные нарушения, происходящие во время беременности или при родах. Тугоухость при отосклерозе достигает иногда третьей степени, но при этом полной глухоты не бывает. Почти 80% заболевших отосклерозом ощущают шум в пораженном ухе. Причем величина его никак не связана со степенью снижения слуха. Врачи считают, что этот шум, похожий на шелест листьев, связан с теми метаболическими изменениями, которые происходят в улитке уха при возникновении заболевания.

В моменты обострения больной может ощущать распирающую боль, сосредоточенную в месте сосцевидного отростка. При появлении таких болевых ощущений повышается степень снижения слуха.

Иногда пациенты испытывают головокружение, которое быстро проходит и его интенсивность довольно слабая.

Нарушение слуха вызывает неврастенический синдром, связанный с возникшей преградой для полноценного общения. Поэтому больной замыкается в себе, становится раздражительным и вялым, часто нарушается сон, что также является симптомом отосклероза.

Диагностика при отосклерозе

Когда к врачу обращаются, жалуясь на появившийся в ухе шум, на ухудшившийся слух, основной задачей является выявление отосклероза, отделение его от других, похожих по симптомам заболеваний. К ним относятся наружный отит или отит среднего уха, простая серная пробка, анкилоз стремени, пр. Для постановки верного диагноза обстоятельному исследованию подвергается сначала слух пациента, проводятся отоскопия, микроотоскопия. С их помощью выявляются отсутствие серы в ухе, наличие сухости в слуховом проходе, атрофии кожи.

Проведение аудиометрии позволяет определить степень нарушения слуха при шепоте. Делается также исследование с использованием камертона, которое выявляет то, как проводятся звуки по ткани уха, если снижается проведение их по воздуху. Результаты, полученные при исследовании рентгенограммы черепа, позволяют наблюдать произошедшие изменения в тканях капсулы. Намного большую информацию можно получить при КТ черепа, она позволяет в подробностях увидеть возникшие очаги заболевания.

Читать еще:  Можно ли при ангине пить молоко

Лечение отосклероза

Основным методом лечения отосклероза является хирургическое вмешательство, имеющее своей целью улучшить нарушенный болезнью механизм передачи звука со слуховых косточек к лабиринту. Метод стапедопластики помогает почти 80% больных улучшить слух, но он не может остановить начавшийся отосклеротический процесс. Врачи продолжают поиски других методов, которые помогли бы консервативным путем добиваться стабильности в восстановлении утраченного слуха. Остановить деминерализацию образовавшихся очагов заболевания, замедлить их расширение помогает комбинированная терапия, проводимая длительное время фторидом натрия, кальцием, витамином D3.

Альтернативой хирургическому вмешательству, а также в качестве дополнения, является слухопротезирование.

Отосклероз

а) Слухопротезирование при отосклерозе. Некоторые пациенты могут предпочесть операции использование слухового аппарата. Ношение слухового аппарата влечет минимальные риски, но, очевидно, никак не препятствует прогрессированию отосклероза.

Недостатком этого метода коррекции слуха является тот факт, что если пациент захочет оперироваться в будущем, то на фоне более распространенного процесса шанс осложнений будет выше, а шанс на восстановление слуха — ниже.

Если у пациента до операции имелась выраженная смешанная тугоухость, то в послеоперационном периоде ему также может потребоваться ношение слухового аппарата, но менее мощного и с более качественным звуком.

б) Консервативная терапия отосклероза без операции. Роль консервативной терапии в лечении отосклероза неоднозначна. Она может быть показана пациентам, у которых снижение слуха носит преимущественно нейросенсорный характер.

Shambaugh первым предположил, что фторид натрия может замедлить течение отосклероза. Считается, что этот препарат замедляет или полностью останавливает прогрессирование тугоухости за счет нейтрализации и инактивации гидролитических и протеолитических ферментов губчатой кости.

Фторид натрия способствует созреванию отоспонгиозной ткани за счет снижения ее резорбтивной активности и васкуляризации, приводя к подавлению активного отосклероза.

Для безрецептурного отпуска разрешены препараты натрия фторида Monocal и Florical (Mericon Industries, Peoria, IL). Monocal всасывается в кишечнике, а не в желудке, поэтому его прием может быть сопряжен с меньшим числом побочных эффектов. Данные о рекомендуемых дозировках разнятся, обычно для уменьшения числа побочных эффектов (нарушения пищеварения, аллергический зуд, боль в суставах) предлагают принимать по две таблетки в день.

Флюороз, более тяжелый побочный эффект терапии остеопороза, при таких низких дозах практически не встречается. Женщин детородного возраста нужно предупреждать о том, что препараты фтора могут оказывать тератогенное влияние на плод в течение первых шести недель внутриутробной жизни.

Принцип стапедэктомии с реконструкцией механизма трансформации звукового давления.
Плунжер надлежащих размеров и формы (1) вставляется в отверстие, проделанное в основании стремени (2),
а его проволочная петля фиксирована к длинной ножке наковальни.
3 — вокруг плунжера и на основание стремени укладывают рыхлую соединительную ткань и жировую клетчатку.
При выполнении хирургического вмешательства следует помнить о возможности повреждения сферического мешочка (4) и маточки (5),
учитывая небольшое расстояние между ними и основанием стремени.
6 — отосклеротический очаг на основании стремени; 7 — преддверие.

в) Техники операций при отосклерозе. Выполнение стапедэктомии обычно показано пациентам с костно-воздушным разрывом хотя бы в 15 дБ, отрицательном тесте Ринне при исследовании камертоном 512 Гц, уровнем восприятия речи 60% и более, и, конечно, отсутствием медицинских противопоказаний к операции.

Первым следует оперировать хуже слышащее ухо. Ранее операция подразумевала удаление всей подножной пластинки стремени, укрытие овального окна трансплантатом и установку на трансплантат протеза. С изобретением новых технологий, в первую очередь микроборов и лазеров, все чаще стала выполняться стапедотомия (формирование окна в преддверие). Стапедотомия менее травматична и позволяет добиваться лучших результатов.

1. Протезы при стапедэктомии. Для применения в хирургии стремени было разработано множество различных протезов. На сегодняшний день зарекомендовали себя в первую очередь два варианта протезов: пистон по McGee и «ведерная ручка» по Robinson. Перед установкой любого металлического объекта внутрь человеческого тела всегда нужно помнить о том, что он будет являться противопоказанием для магнитно-резонансной томографии.

Безопасно применение неферромагнитных материалов, таких как платина, титан, нержавеющая сталь. Выбор надежного и эффективного протеза в первую очередь зависит от предпочтений и опыта хирурга. Успешно используются самые различные варианты протезов.

2. Лазеры в стапедотомии. Для применения в стапедотомии было адаптировано несколько лазерных технологий. С помощью лазера возможно удалить подножную пластинку стремени с минимальным эффектом вибрации. Также использование лазеров позволяет минимизировать термическую травму перилимфы. Сложные ревизионные вмешательства, которые традиционно сопровождались высокими рисками и имели мало шансов на успех, сейчас выполняются при помощи лазера с хорошим эффектом.

Для применения в хирургии стремени были адаптированы аргонный лазер, калий-титанил-фосфатный лазер (КТР), СО₂-лазер. Аргонный и КТР-лазер имеют сходную длину волны и сходные свойства. Длина волны аргонного лазера составляет 488 нм, КТР-лазера — 532 нм. Поскольку длина волны этих лазеров находится в пределах видимого спектра, рабочий пучок и направляющий луч у них совпадают. За счет этого достигается высокая точность всех проводимых вмешательств.

С ними можно использовать и микроманипуляторы, и фиброоптические ручные датчики. Излучение, продуцируемое аргонным и КТР-лазерами, костью и перилимфой поглощается плохо, поэтому длительное использование повышает риск повреждения эллиптического и сферического мешочков.

Длина волны невидимого СО₂-лазера составляет 10600 нм. Поскольку его излучение хорошо поглощается и костью, и перилимфой, использование СО, лазера максимально безопасно. Согласно исследованиям, применение этого лазера при открытом преддверии сопровождается повышением температуры перилимфы лишь на 0,3°С. Одно из преимуществ углекислотного лазера при стапедотомии, его высокая поглощаемость перилимфой, позволяет достигать минимальной глубины проникновения излучения, вплоть до 0,01 мм.

Поскольку излучение СО₂-лазера находится вне видимого спектра, для его наведения требуется второй пучок для прицеливания (гелий-неоновый, HeNe, 612 нм). Два этих пучка должны быть тщательно откалиброваны. До недавнего времени СО₂-лазеры можно было использовать только с микроманипуляторами, но в последнее время появились и фиброоптические системы доставки излучения.

а — Для достаточной визуализации основания стремени часто требуется удалить часть костного кольца.
б — Дезартикуляция наковально-стременного сустава скальпелем.

3. Техника стапедотомии. Операция проводится либо под наркозом, либо под внутривенной седацией. Перед операцией пациенту вводят антибиотик и, нередко, кортикостероиды.
После обработки и укрытия операционного поля в наружный слуховой проход и заушную область вводят раствор местного анестетика. Вводить анестетик нужно медленно и тщательно, признаком качественной анестезии и гемостаза является побеление кожи наружного слухового прохода.

Через заушный разрез забирается небольшое количество жировой клетчатки или фрагмент фасции.

В слуховой проход устанавливается ушная воронка, затем ее закрепляют при помощи воронкодержателя. Для обеспечения наилучшего обзора следует использовать воронку максимального размера, помещающуюся в слуховой проход.

Выделяется 6-8 мм гимпаномеатальный лоскут. Барабанную струну следует сохранять. Далее обеспечивается доступ в барабанную полость. Для максимального доступа костное кольцо можно расширить кюреткой или микродрелью до визуализации сухожилия стременной мышцы и нижней части барабанного сегмента лицевого нерва. Затем следует осторожно пропальпировать слуховые косточки, чтобы убедиться в том, что молоточек и наковальня подвижны, а стремя, напротив, фиксировано.

Перед дезартикуляцией наковальне-стременного сустава скальпелем на него нужно воздействовать лазером. Чтобы обеспечить стабильность супраструктурам стремени, после дезартикуляции сустава сухожилие стременной мышцы рассекают лазером. После этого задняя ножка стремени лазером отсекается от подножной пластинки, максимально близко к ней. Это необходимо для того, чтобы ножка не сместилась во время установки пистона.

Если удается визуализировать переднюю ножку, ее также можно отсечь лазером. Затем супраструктуры стремени коротким движением отламываются (в сторону от лицевого нерва) и удаляются.

Небольшую фенестрацию можно выполнить методом «розетки», когда последовательным воздействием лазера создаются небольшие отверстия по 0,2 мм, которые затем постепенно объединяют до размера 0,7 мм. И хотя использование СО₂-лазера минимизирует риск повреждения внутреннего уха, необходимо следить за тем, чтобы лазер не прошел через уже созданные отверстия. Особенно опасно истечение перилимфы с формированием «сухого» отверстия.

в — Сухожилие стременной мышцы пересекается лазером.
г — Задняя ножка стремени рассекается лазером.

В отсутствие перилимфы конечные клетки вестибулярного аппарата оказываются незащищенными. Хирурги, использующие лазеры видимого спектра (КТР или аргоновый) должны быть еще более осторожны, потому что их излучение может пройти через перилимфу и вызвать повреждение внутреннего уха.

Затем следует измерить расстояние от наковальни до дефекта в основании стремени. Обычно протезы стремени имеют 4,25 мм в длину и 0,5 мм в диаметре. Такие размеры подходят для 90-95% пациентов. Затем при помощи микрощипцов-аллигаторов протез устанавливается в отверстие в подножной пластинке.

После того, как хирург убедился в том, что протез установлен правильно, его следует прикрепить к наковальне. После этого нужно перейти на большее увеличение и еще раз удостовериться в правильной установке протеза. Фасция, забранная ранее, разделяется на кусочки по 3 мм, которые увлажняются и укладываются вокруг протеза. Перед закрытием барабанной полости очень важно аккуратно подвигать молоточек, чтобы убедиться в подвижности наковальни и протеза.

После этого тимпаномеатальный лоскут укладывается на место. После этого у пациента нужно проверить шепотную речь и убедиться в том, что слух улучшился. После этого на тимпаномеатальный лоскут и барабанную перепонку укладывается Gelfoam, смоченный в физиологическом растворе (Pfizer, New York, NY). Затем в слуховой проход нужно закапать неототоксичные антибактериальные капли, например, бацитрацин. Если пациент живет в одном-двух часах езды от больницы, его можно выписать в этот же день.

д — Оставшиеся супраструктуры стремени надламывают и удаляют.
е — Лазером на основании стремени выжигается «розетка». ж — Создание небольшой стапедостомы.
з — Протез устанавливается в сформированное отверстие и крепится к длинному отростку наковальни.

4. Интраоперационные особенности. При проведении операций на стремени хирург может столкнуться с определенными анатомическими особенностями полости среднего уха. При их обнаружении в первую очередь всегда нужно думать о безопасности пациента. Никто не будет осуждать хирурга за то, что он прервал операцию, обнаружив персистирующую стременную артерию или низко расположенный лицевой нерв, касающийся стремени.

— Узкая ниша овального окна. Одной из сложных ситуаций в хирургии стремени является узкая ниша овального окна. Эта анатомическая особенность мешает хирургу сделать отверстие достаточного размера и не позволяет убедиться в том, не получилось ли оно слишком узким, ограничивающим подвижность протеза. Для расширения ниши можно испарить лазером примерно 1 мм кости промонториума сразу книзу от стремени. Этот прием позволяет улучшить обзор и упрощает установку протеза.

— Эрозия и подвывих наковальни. Эрозия наковальни достаточно часто встречается при повторных операциях. В такой ситуации хирург должен решить, возможно ли провести реконструкцию остатком самой наковальни, либо же реконструкцию нужно выполнять до молоточка или барабанной перепонки. В некоторых случаях для восстановления наковальни и закрепления протеза можно использовать костный цемент.

При легкой или средней эрозии наковальни можно применять альтернативные протезы, например, пистон Big Easy или протез Robinson, модифицированный по Lippy. При полной эрозии наковальни операцию должен выполнять опытный хирург. В таких случаях протез устанавливают от молоточка до овального окна.

г) Ключевые моменты:
• В большинстве случаев отосклероз проявляется кондуктивной или смешанной тугоухостью. Нейросен-сорная тугоухость встречается очень редко.
• Феномен Кархарта на частоте 2000 Гц возникает из-за того, что при фиксации стремени его колебания в нише окна преддверия становятся менее эффективными (в том числе при звукопроведении по кости). Из-за этого на аудиограмме определяется снижение слуха по нейросенсорному типу.
• Фторид натрия снижает васкуляризацию и резорбгивную активность костной ткани, инактивируя, таким образом, очаги отоспонгиоза.
• И хотя всем пациентам нужно проводить измерение длины протеза, в подавляющем большинстве случаев оптимальной является длина в 4,25 мм.
• Перед завершением операции всегда нужно пропаль-пировать молоточек, чтобы убедиться в подвижности протеза и сохранности звукопроводящего аппарата.
• К основным причинам послеоперационного головокружения относят установку слишком длинного протеза, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вдавление фрагмента основания стремени, репаративную гранулему.