Холера

Общие сведения

Холера — острое антропонозное инфекционное заболевание, вызванное заражением вибрионом Vibrio cholerae и последующим его размножением в просвете тонкого кишечника с развитием диареи/рвоты и выраженного обезвоживания вследствие резкого нарушения водно-электролитного баланса (потери внеклеточной жидкости и солей), часто сопровождающееся гиповолемическим (дегидратационным) шоком. В настоящее время распространена преимущественно холера, возбудителем которой является вибрион Эль-Тор, протекающая часто в стертых форм и возможностью длительного вибрион носительства. В странах, эндемичных по холере болеют преимущественно дети 1-5 лет. В регионах в других, ранее свободных от холеры регионах заболеваемость среди взрослых и детей не отличается.

Несмотря на отсутствие в настоящее время пандемий холеры, которые были характерны для периода (1817-1926 гг.) на протяжении которого было зарегистрировано шесть опустошительных пандемий холеры, это заболевание продолжает оставаться угрозой для человеческой популяции до настоящего времени.

Это во многом обусловлено существенными изменениями патогенных свойств возбудителя холеры, который зачастую оказывается слабо и даже авирулентным, вызывая заболевание в крайне легкой (атипичной) форме или приводит к транзиторному носительству. Актуальность проблемы вызвана и тем, что значительная группа вибрионов, считавшихся ранее не холерными, приобрели способность вырабатывать высоко вирулентный токсин и вызывать заболевания, клинически не отличимые от холеры (так называемые вибрионы-хамелеоны). При этом, такие вибрионы имеют значительный эпидемический потенциал, сопровождаются тяжелым течением и высокой смертностью (до 5%). К тому же ситуация осложняется отсутствием эффективных профилактических средств против вибрионов-хамелеонов, что способствует их быстрому распространению.

Согласно статистике ВОЗ, в среднем регистрируется 3-5 млн. случаев заболевания холерой в год и 100-120 тыс. случаев смерти. Относится к особо опасным инфекциям. Классическая холера, как в виде спорадических случаев, так и в виде локальных эпидемиологических вспышек регистрируется в Бангладеш, Таиланде, Непале, Индии, Индонезии, Пакистане, Иране, Афганистане, Гаити, Камеруне, Нигерии, Сомали, Уганде и других странах Африки и Юго-Восточной Азии. Так, в 2011 г. в Гаити с диагноз «холера» был поставлен в 426 785 случаях, при этом, погибли — 6170 человек, а госпитальная летальность составила 1,7%. Следует отметить, что многие случаи болезни, особенно атипичные формы заболевания не регистрируются, что обусловлено ограниченными возможностями эпиднадзора. В РФ заболевания холерой носят в основном спорадический завозной характер.

Особенностью клиники современной холеры является увеличение количество больных с субклиническими формами и вирусоносителей. На 1 выявленного больного с манифестной формой заболевания приходится 50-100 носителей. При этом, холерные вибрионы в настоящее время приобрели устойчивость к большинству ранее используемых в лечении антибактериальных препаратов. В этой связи большое значение приобретает своевременное выявление лиц с подозрением на холеру и соблюдение профилактических мер при поездках и контактах с людьми из стран «неблагополучных» по холере.

Входными воротами возбудителя является пищеварительный тракт, в который холерные вибрионы попадают с инфицированной пищей/водой, где частично погибают. Вибрионы, преодолевшие желудочный барьер попадают в тонкий кишечник, щелочная среда которого способствует их размножению и быстрой колонизации его на слизистой оболочке и в ее просвете. Вибрионы проникают к мембранам энтероцитов, где и происходит их адгезия, после чего вибрионы утрачивают подвижность и в процессе размножения формируют своеобразные колонии в форме бляшек. Возникновение холерного синдрома обусловлено выделением вибрионами токсических веществ: экзотоксина холерогена и нейраминидазы, которая усиливает действие холерогена. Этот токсин, проникая в структуру клеток, нарушает их метаболизм, активирует синтез вазоактивного интестинального пептида и ферментов гуанидинциклаза и аденилциклаза.

Как следствие возрастает синтез цАМФ (циклического аденозинмонофосфата) и (цГМФ гуанидинмонофосфата), что и повышает интенсивность процесса секреции в кишечнике, вызывающего активизацию выделения в просвет кишечника изотонической жидкости при одновременной блокаде натриевого насоса с нарушением обратного всасывания жидкости. Возникает диарея, а несколько позже присоединяется рвота. Потеря изотонической жидкости, содержащей ионы хлора, натрия, калия составляет 15-20 л и более, что не характерно при кишечных инфекциях другой этиологии.

Соответственно эти явления обуславливают быстро развивающуюся изотоническую дегидратацию, сгущение крови, гипогидремию, гипергиротеинемию, дисбаланс электролитов, что нарушает кровоснабжение тканей и приводит к ацидозу, гипоксии и экстраренальной азотемии. На фоне таких нарушений больной может погибнуть из-за развившихся гиповолемического шока, тромбогеморрагического синдрома, нарушений мочеиспускания вплоть до анурии или холерной комы. Схематически этапы патогенеза холеры представлены на схеме ниже.

Классификация

В основу классификации положено несколько признаков.

По выраженности клинической симптоматики различают: типичную, атипичную, стертую, субклиническую и транзиторное носительство холерных вибрионов.

• гиповолемическая экзотоксическая форма;
• нормоволемическая эндотоксическая форма;
• экзоэндотоксическая смешанная форма;
• нормоволемическая атоксическая форма;
• субклиническая форма.

По тяжести течения выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.

Причины холеры и факторы, способствующие заболеванию

Большинство людей знает какие бактерии являются возбудителями холеры. Это холерный вибрион. В доступной прессе можно встретить информацию об выделении возбудителя холеры в пробах воды, отбираемых в рамках гигиенического мониторинга состояния воды открытых водоемов и запрете на купание и ловле рыбы в них.

Микробиология характеризует холерный вибрион как изогнутые короткие палочки («запятая Коха») размерами 1,5-3 мкм х 0,2-0,6 мкм, имеют один длинный жгутик, обеспечивающий их выраженную подвижность. Спор, капсул не образует. Все патогенные вибрионы обладают сходными культуральными и морфологическими характеристиками. Вибрионы холеры представлены классический биоваром (Vibrio cholerae biovar cholerae), вибрионом Эль-Тор (Vibrio cholerae biovar eltor) и переходным между первыми двумя сероваром, возникший в результате мутации Vibrio cholerae О139 Bengal.

Вибрионы обладают общим для всех вибрионов холеры термолабильным жгутиковым Н-антигеном и липополисахаридным термостабильным О1-соматическим антигеном клеточной стенки, содержащим группоспецифический и типоспецифические антигены В и С. Таким образом, возбудителями холеры являются вибрионы холеры (vibrio cholerae) серогруппы О1 (биовары cholerae и eltor) и серогруппы О139. В зависимости от характеристики типоспецифических антигенов у серогруппы О1 различают 3 серологических типа: Ogawa, Inaba и Hikojima. Все условно патогенные и непатогенные V. cholera называют НАГ-вибрионы (неагглютинирующиеся вибрионы).

Однако, современными исследованиями доказана (при наличии благоприятных условий) возможность трансформации холерных в НАГ-вибрионы и обратно, а также их способность вызывать заболевание.

Холерные вибрионы образуют несколько видов токсинов, определяющих их патогенные свойства: энтеротоксин, эндотоксины Inaba и Ogawa, цитотоксин, мембранотоксин, вибриоцины; метаболитов (путресцин, кадаверин), активизирующих кишечную секрецию и ферментов – амилазу, муциназу, протеазу, нейраминидазу, обеспечивающие подвижность вибрионов и способствующих разжижению слизи.

Холерные вибрионы относительно устойчивы (особенно биовар Эль-Toр) к факторам внешней среды: сохраняют жизнеспособность в воде, сточных канализационных водах, почве, морской воде, в пляжном песке, на продуктах на протяжении 1-4 месяцев. При этом, при определенных условиях вибрионы могут размножаться в водоемах, иле. Малоустойчивы к высушиванию и прямому солнечному свету. При нагревании погибают при температуре 80 С в течение 5 минут, чувствительны к дезинфицирующим средствам и особенно к кислотам.

Эпидемиология

Источник инфекции — больной с манифестной/субклинической формами, выделяющий холерные вибрионы во внешнюю среду с испражнениями. Интенсивность выделения холерного вибриона зависит от формы и тяжести течения заболевания: особую опасность представляют пациенты с тяжелой формой холеры с многократной диареей и рвотой при которой необеззараженные испражнения попадают в водоемы и в дальнейшем в систему питьевого водозабора или водоемы, используемые для отдыха, или загрязняют продукты питания.

Больные со стертыми/субклиническими формами несмотря на то, что они выделяют меньшее количество вибрионов, однако, в силу своей активности этот контингент играет значимую роль и являются опасными в отношении распространения инфекции. Носители-реконвалесценты, продолжающие выделять вибрионы, здоровые (транзиторные) носители периодически (выделяющие возбудителя болезни) и пациенты со стертыми/субклиническими формами составляют основную эпидемически значимую группу людей, поскольку они в большинстве случаев не идентифицируются, редко обращаются за медицинской помощью и при тесном контакте с другими людьми представляют в отношении их инфицирования существенную опасность. Согласно данным ВОЗ инфицирующей дозой для холеры является 100 млрд вибрионов.

Холера, как и другие острые кишечные инфекционные болезни имеет фекально-оральный механизм распространения. Основные пути передачи, через которые реализуется механизм распространения холерного вибриона — водный, алиментарный и контактно-бытовой. Соотношение различных видов путей передачи холерных вибрионов приведено в таблице ниже (В.П. Малый).

Водный путь инфицирования. Возникновение большинства эпидемий связано с водным фактором инфицирования, происходящее при употреблении зараженной вибрионами воды из открытых водоемов, при повреждении сетей водопровода и при заглатывании инфицированной воды во время купания и использовании для хозяйственных целей/приготовления пищи (мытье продуктов — овощей, фруктов, зелени). Основные причины попадания вибрионов в водоемы — неэффективная очистка/обеззараживание сточных и канализационных вод. Водоемы могут также служить временным резервуаром возбудителя, долго сохраняясь в иле водоемов и слизи канализационных систем, а также в организме рыб, ракообразных, лягушек и моллюсков. В таких случаях источником заболевания могут быть и плохо проваренные рыба и морепродукты. Одной из форм сохранения холерного вибриона в естественных биотопах (в водоемах) является трансформация патогенных вибрионов в L-формы, которая происходит при температуре воды

Холе́ра (от др.-греч. χολή «желчь» и ῥέω «теку») — острая кишечная антропонозная инфекция, вызываемая бактериями вида Vibrio cholerae. Характеризуется фекально-оральным механизмом заражения, поражением тонкого кишечника, водянистой диареей, рвотой, быстрейшей потерей организмом жидкости и электролитов с развитием различной степени обезвоживания вплоть до гиповолемического шока и смерти.

Распространяется, как правило, в форме эпидемий. Эндемические очаги располагаются в Африке, Латинской Америке, Индии и Юго-Восточной Азии. Последний зафиксированный не эпидемический случай смерти в России — 10 февраля 2008 — смерть 15-летнего Константина Зайцева; эпидемический случай зарегистрирован на Гаити — к 31 декабря 2010 погибло 3333 человека, заражены около 200 тысяч человек.

Содержание

Человечество на протяжении всей своей истории время от времени страдало от разрушительных вспышек холеры. Ещё Гиппократ и Гален писали об этой болезни [где?] , а многочисленные сведения [какие?] указывают на то, что болезнь знали в античные времена и на равнинах Ганга.

Современные представления о холере начали появляться лишь к началу XIX века, когда начались первые исследования, направленные на лучшее понимание причин возникновения и распространения этой болезни и способов её адекватного лечения. Однако до середины XX века холера оставалась одной из наиболее опасных эпидемических болезней, уносившая сотни тысяч и даже миллионы жизней. В современном мире холера уже не представляет такой опасности, какую представляла раньше, однако до сих пор регистрируют отдельные случаи и даже вспышки эпидемии холеры в развивающихся и бедных странах, и особенно при массовых стихийных бедствиях, например, при землетрясениях.

Известно более 150 серогрупп Vibrio cholerae; их разделяют на агглютинирующиеся типовой холерной сывороткой О1 (V. cholerae O1) и на не агглютинирующиеся типовой холерной сывороткой О1 (V. cholerae non О1) .

«Классическая» холера вызывается холерным вибрионом серогруппы О1 (Vibrio cholerae O1). Различают два биовара (биотипа) этой серогруппы: классический (Vibrio cholerae biovar cholerae) и Эль-Тор (Vibrio cholerae biovar eltor).

По морфологическим, культуральным и серологическим характеристикам они сходны: короткие изогнутые подвижные палочки, имеющие жгутик, грамотрицательные аэробы, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями, спор и капсул не образуют, растут на щелочных средах (pH 7,6-9,2) при температуре 10-40 °C. Холерные вибрионы Эль-Тор в отличие от классических способны гемолизировать эритроциты барана (не всегда).

Читать еще:  Значение имени Диана

Каждый из этих биотипов по О-антигену (соматическому) подразделяется на серотипы. Серотип Инаба (Inaba) содержит фракцию С, серотип Огава (Ogawa) — фракцию B и серотип Гикошима (правильнее Гикосима) (Hikojima) — фракции А, B и С. Н-антиген холерных вибрионов (жгутиковый) — общий для всех серотипов. Холерные вибрионы образуют холерный токсин (англ. CTX ) — белковый энтеротоксин.

Vibrio cholerae non-01 вызывают различной степени тяжести холероподобную диарею, которая также может закончиться летальным исходом

Как пример можно привести большую эпидемию, вызванную Vibrio cholerae серогруппы О139 Bengal. Она началась в октябре 1992 в порту Мадрас Южной Индии и, быстро распространяясь по побережью Бенгалии, достигла Бангладеш в декабре 1992, где только за первые 3 месяца 1993 вызвала более чем 100000 случаев заболевания.

Эпидемиология

По оценке Всемирной организации здравоохранения в 2010 году в мире было от 3 до 5 миллионов случаев заболевания холерой и 100—130 тысяч смертельных случаев [1] . Эти заболевания происходили главным образом в развивающихся странах [2] . В начале 1980-х уровень смертности оценивается как превышающий 3 миллиона в год [3] . Точное количество случаев заболевания оценить трудно, поскольку о многих из них не сообщается из-за опасений, что вспышки холеры могут оказать негативный эффект на приток туристов в этих странах [4] . В настоящее время холера продолжет носить эпидемический и эндемичный характер во многих регионах мира [3] .

Все способы передачи холеры являются вариантами фекально-орального механизма. Источником инфекции является человек — больной холерой и здоровый (транзиторный) вибриононоситель, выделяющие в окружающую среду Vibrio cholerae с фекалиями и рвотными массами.

Большое значение для распространения заболевания играют здоровые вибриононосители. Соотношение носители/больные может достигать 4:1 при варианте Vibrio cholerae O1 и 10:1 при non-O1 Vibrio cholerae (НАГ-вибрионы).

Заражение происходит главным образом при питье необеззараженной воды, заглатывании воды при купании в загрязнённых водоёмах, во время умывания, а также при мытье посуды заражённой водой. Заражение может происходить при употреблении пищи, инфицированной во время кулинарной обработки, её хранения, мытья или раздачи, особенно продуктами, не подвергающимися термической обработке (моллюски, креветки, вяленая и слабосоленая рыба). Возможен контактно-бытовой (через загрязнённые руки) путь передачи. Кроме того, холерные вибрионы могут переноситься мухами.

При распространении заболевания важную роль играют плохие санитарно-гигиенические условия, скученность населения, большая миграция населения. Здесь надо отметить эндемичные и завозные очаги холеры. В эндемичных районах (Юго-Восточная Азия, Африка, Латинская Америка) холера регистрируется в течение всего года. Завозные эпидемии связаны с интенсивной миграцией населения. В эндемичных районах чаще болеют дети, так как взрослое население уже обладает естественно приобретённым иммунитетом. В большинстве случаев подъем заболеваемости наблюдают в тёплый сезон.

Примерно у 4-5 % выздоровевших больных формируется хроническое носительство вибриона в желчном пузыре. Это особенно характерно для лиц пожилого возраста. После перенесённой болезни, в организме переболевших вырабатывается иммунитет, что не исключает заражение другими серотипами Vibrio cholerae.

Симптомы заболевания вызываются не самим холерным вибрионом, а продуцируемым им холерным токсином.

Входными воротами инфекции является пищеварительный тракт. Часть вибрионов гибнет в кислой среде желудка под воздействием соляной кислоты. Преодолев желудочный барьер, микроорганизмы проникают в тонкий отдел кишечника, где, найдя благоприятную щелочную среду, начинают размножаться. У больных холерой возбудитель может быть обнаружен на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, но в желудке при рН не более 5,5 вибрионы не обнаруживаются.

Вибрионы колонизируют поверхность эпителия тонкого отдела кишечника, не проникая, однако, внутрь его и выделяют холерный токсин (англ. CTX ) — белковый энтеротоксин, состоящий из двух частей: субъединицы А и субъединицы В.

Субъединица В соединяется с рецептором — ганглиозидом GM1, находящемся на поверхности эпителиальных клеток. После прикрепления субъединицы В к ганглиозиду субъединица А проникает через мембрану внутрь эпителиальной клетки.

Активированная субъединица А (А1) транспортирует АДФ-рибозную половину расщеплённого никотинамидадениндинуклеотида (НАД) на регуляторный белок аденилатциклазного комплекса, находящегося на внутренней стороне мембраны эпителиоцита.

В результате происходит активация аденилатциклазы, приводящая к повышению содержания циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) — одного из внутриклеточных стимуляторов кишечной секреции. Присутствие повышенного цАМФ ведёт к выделению в просвет кишечника огромного количества изотонической жидкости с низким содержанием белка и высокой концентрацией ионов натрия, калия, хлоридов, гидрокарбонатов. Развивается диарея, рвота и обезвоживание.. Потеря жидкости, гидрокарбонатов и калия ведёт к развитию метаболического ацидоза, гипокалиемии.

Клиническая картина

Инкубационный период

Инкубационный период длится от нескольких часов до 5 суток, чаще 24-48 часов. Тяжесть заболевания варьирует — от стёртых, субклинических форм до тяжёлых состояний с резким обезвоживанием и смертью в течение 24-48 часов.

По данным ВОЗ «многие пациенты, инфицированные V. cholerae, не заболевают холерой несмотря на то, что бактерии присутствуют в их фекалиях в течение 7-14 дней. В 80-90 % тех случаев, когда развивается болезнь, она принимает формы лёгкой или средней тяжести, которые трудно клинически отличить от других форм острой диареи. Менее чем у 20 % заболевших людей развивается типичная холера с признаками умеренного или тяжёлого обезвоживания» [5] .

Для типичной клинической картины холеры характерно три степени течения.

Лёгкая степень

При этой форме наблюдается жидкий стул и рвота, которые могут быть однократными. Обезвоживание не превышает 1-3 % массы тела (дегидратация 1-й степени). Самочувствие больного удовлетворительное. Жалобы на сухость во рту, повышенную жажду, мышечная слабость. Такие больные не всегда обращаются за медицинской помощью, чаще всего их обнаруживают в очагах. Через 1-2 дня всё прекращается.

Среднетяжёлая степень

Начало заболевания острое, с частым стулом до 15-20 раз в сутки, который постепенно теряет каловый характер и принимает вид рисового отвара. При поносе отсутствует боль в животе, тенезмы. Иногда могут быть незначительные боли в области пупка, дискомфорт, урчание и «переливание жидкости» в животе. Вскоре к поносу присоединяется обильная рвота без тошноты. Нарастает обезвоживание, потеря жидкости составляет 4-6 % массы тела (дегидратация 2-й степени). Появляются судороги отдельных групп мышц. Голос становится сиплым. Больные жалуются на сухость во рту, жажду, слабость. Отмечается цианоз губ, иногда акроцианоз. Тургор кожи уменьшается. Тахикардия.

Тяжёлая степень

Характеризуется выраженной степенью обезвоживания с утратой 7-9 % жидкости и нарушением гемодинамики (дегидратация 3-й степени). У больных отмечается частый, обильный и водянистый стул, рвота, выраженные судороги мышц. Артериальное давление падает, пульс слабый, частый. Появляется одышка, цианоз кожного покрова, олигурия или анурия. Черты лица заостряются, глаза западают, голос становится сиплым вплоть до афонии. Тургор кожи снижен, кожная складка не распрямляется, пальцы рук и ног в морщинах. Язык сухой. Отмечается незначительная болезненность в эпигастрии и околопупочной области. Больные жалуются на значительную слабость и неукротимую жажду.

Степени обезвоживания

I степень — потеря жидкости не превышает 3 % первоначальной массы тела;
II степень — потеря 4 — 6 % первоначальной массы тела;
III степень — потеря 7 — 9 % первоначальной массы тела;
IV степень — более 9 % первоначальной массы тела.

При большой потере жидкости развивается алгид (лат. algidus холодный) — симптомокомплекс, обусловленный IV степенью обезвоживания организма с потерей хлоридов натрия и калия и бикарбонатов, сопровождающийся гипотермией; гемодинамическими расстройствами; анурией; тоническими судорогами мышц конечностей, живота, лица; резкой одышкой; снижением тургора кожи, появляется симптом «рука прачки»; уменьшением объёма стула до полного его прекращения.

Особенности холеры у детей

• Тяжёлое течение.
• Раннее развитие и выраженность дегидратации.
• Чаще развивается нарушение ЦНС: заторможенность, нарушение сознания в виде ступора и комы.
• Чаще наблюдаются судороги.
• Повышенная склонность к гипокалиемии.
• Повышение температуры тела.

Степени обезвоживания у детей

I степень — потеря не превышает 2 % первоначальной массы тела;
II степень — потеря 3-5 % первоначальной массы тела;
III степень — потеря 6-8 % первоначальной массы тела;
IV степень — потеря более 8 % первоначальной массы тела.

Осложнения

• Гиповолемический шок
• Острая почечная недостаточность: олигурия, анурия
• Нарушение функции ЦНС: судороги, кома

Диагностика

• Данные анамнеза: эндемичный район, известная эпидемия.
• Клиническая картина.

Лабораторная диагностика

Цель диагностики: индикация Vibrio cholerae в испражнениях и/или рвотных массах, воде, определение агглютининов и вибриоцидных антител в парных сыворотках крови больных

• Посев бактериологического материала (испражнения, рвотные массы, вода) на тиосульфат-цитрат-жёлчносолевой-сахарозный агар (англ.TCBS ), а также на 1 % щелочную пептонную воду; последующий пересев на вторую пептонную воду и высев на чашки со щелочным агаром.
• Выделение чистой культуры, идентификация.
• Исследование биохимических свойств выделенной культуры — способность разлагать те или иные углеводы, т. н. «ряд сахаров» — сахарозу, арабинозу, маннит.
• Реакция агглютинации со специфическими сыворотками.

Дифференциальный диагноз

• Сальмонеллёзы
• Дизентерия Зонне
• Гастроэнтерит, вызванный кишечной палочкой
• Вирусная диарея (ротавирусы)
• Отравление ядовитыми грибами
• Отравление фосфорорганическимипестицидами
• Ботулизм

При подозрении на холеру больных срочно госпитализируют в специальное отделение. [6]

Восстановление и поддержание циркулирующего объёма крови и электролитного состава тканей

Проводится в два этапа:

1. Восполнение потерянной жидкости — регидратация (в объёме, соответствующем исходному дефициту массы тела).
2. Коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов.

Может проводиться орально или парентерально. Выбор пути введения зависит от тяжести заболевания, степени обезвоживания, наличия рвоты. Внутривенное струйное введение растворов абсолютно показано больным с обезвоживанием III и IV степени.

Для оральной регидратации Всемирной Организацией Здравоохранения рекомендован следующий раствор

Холера. Причины, симптомы и признаки, диагностика и лечение болезни

Холера – особо опасная кишечная инфекция, которая вызывается холерным вибрионом. Она поражает преимущественно тонкий кишечник, проявляется жидким стулом, рвотой и интоксикацией. Во время болезни человек теряет до 40 литров жидкости в сутки, что может привести к смертельному обезвоживанию. Ежегодно холерой заболевают 3-5 миллионов людей, около 100-150 тысяч из них погибают.

Распространение холеры. До 1817 года холерой болели только жители Индии, но потом заболевание распространилось за ее пределы. Сегодня оно регистрируется во 90 странах мира. Несмотря на все старания медиков все еще не удается победить холеру. В Африке, Латинской Америке, Юго-Восточной Азии постоянно существуют очаги болезни. Это связано с антисанитарными условиями, в которых живут люди. Высок риск заразиться холерой у туристов, посещающих Гаити, Доминиканскую Республику, Кубу, Мартинику.

Чаще всего болезнь вспыхивает после социальных катаклизмов, землетрясений или других стихийных бедствий. Когда большое количество людей оказывается без питьевой воды. Сточные воды попадают в водоемы, откуда люди берут воду для приготовления пищи и где моются. В таких условиях, если заболевает один человек, то заражаются и другие. Поэтому холера возникает в форме эпидемий, когда заболевают до 200 тысяч человек.

Интересные факты о холере

• Холерный вибрион паразитирует не только в организме человека. Со сточными водами бактерии попадают в водоемы. Там они могут жить в мелких водорослях, ракообразных и моллюсках. Другие животные не болеют холерой.
• Возбудители холеры любят и пресную, и морскую воду. Они могут месяцами жить и размножаться теплой прибрежной воде.
• Для того чтобы болезнь развилась, в организм должно попасть не менее миллиона бактерий. Такое количество возбудителя содержится в стакане зараженной воды.
• Больше других рискуют люди с низкой кислотностью желудочного сока. Дело в том, что холерный вибрион погибает в желудке под воздействием соляной кислоты.
• Наиболее восприимчивы люди с первой группой крови. Почему так происходит, ученые не установили до сих пор.
• Дети 3-5 лет заболевают холерой чаще всего. Они чаще взрослых купаются в загрязненных водоемах и при этом рискуют напиться воды. А вот новорожденные, чьи матери переболели холерой, имеют врожденный иммунитет.
• У 9 из 10 заразившихся людей признаки болезни не развиваются. Может проявиться лишь легкое расстройство пищеварения. Но при этом бактерии живут у них в кишечнике и выделяются с калом.
• У восприимчивых людей холера может развиться очень быстро и менее чем за сутки вызвать смертельное обезвоживание.
• Некоторые больные теряют жидкости больше собственного веса, при условии ее своевременного пополнения.
• Если с первых часов болезни давать человеку по стакану жидкости каждые 15 минут, то за 3-5 дней можно победить холеру даже без лекарств.
• Последний единичный случай в России был зафиксирован в 2008 году. С тех пор заболевших не выявлено, но сохраняется опасность завоза холеры из других стран.

Читать еще:  Инструкция как применять Вибуркол свечи для детей

Холера известна человечеству не одну тысячу лет. В ХIХ веке она ежегодно забирала миллионы человеческих жизней. Сейчас, благодаря вакцинации и другим мерам, принимаемым ВОЗ, удается резко сократить количество случаев болезни.

Возбудитель холеры

Холерный вибрион – бактерия, имеющая форму изогнутой палочки или запятой. Благодаря подвижному жгутику она может активно передвигаться в жидкости.
Холерный вибрион имеет около 200 разновидностей (серотипов), два из которых вызывают болезнь. Это Vibrio cholerae и Vibrio eltor.

Свойства возбудителя. Бактерии вырабатывают токсины, повреждающие оболочку тонкого кишечника. Именно с действием бактериальных ядов связано нарушение электролитного баланса и обезвоживание.

Токсины, выделяемые холерным вибрионом, обладают такими свойствами:

• разрушают эпителий тонкой кишки;
• вызывают обильное выделение воды в просвет кишечника. Эта жидкость выводится из организма в виде испражнений и рвоты.
• нарушают всасывание солей натрия в кишечнике, что приводит к нарушению водно-солевого баланса и к судорогам.

Оптимальная температура для жизни бактерий 16-40 градусов. Лучше всего холерный вибрион чувствует себя при температуре 36-37°C. Поэтому активно развивается в организме человека и в мелких водоемах в тропических странах. Он устойчив к низким температурам и не гибнет при замораживании.

Холерный вибрион погибает при высушивании, воздействии солнечного света, нагревании до 60°C и выше, при контакте с кислотами. Поэтому люди с повышенной кислотностью желудочного сока редко заболевают. Быстро погибает при обработке кислотами и дезрастворами.

Возбудитель холеры любит щелочную среду. В почве, на загрязненных пищевых продуктах и предметах холерный вибрион может прожить несколько недель. А в воде несколько месяцев.

Жизненный цикл холерного вибриона.

• Бактерии проникают в организм человека с пищей и водой.
• Часть из них гибнет в желудке, но некоторые преодолевают этот барьер и оказываются в тонком кишечнике.
• В этой благоприятной щелочной среде вибрион прикрепляется к клеткам слизистой оболочки кишечника. Он не проникает внутрь клеток, а остается на поверхности.
• Холерные вибрионы размножаются и выделяют токсин СТХ. Этот бактериальный яд связывается с оболочками клеток тонкого кишечника и вызывает изменения в их работе. В клетках нарушается обмен натрия и хлора, что приводит к выделению большого количества ионов воды и солей в просвет кишечника.
• Обезвоживание клеток приводит к нарушению связи между ними и гибели. Мертвые клетки слизистой выводятся из организма вместе с холерными вибрионами.

Причины холеры

Источник инфекции:

• больной человек;
• бактерионоситель, который выделяет холерный вибрион, но не имеет признаков болезни.

У больного человека кал и рвотные массы прозрачные и не имеют характерного вида и запаха. Поэтому следы загрязнения остаются незамеченными, что приводит к быстрому распространению инфекции.

Механизм передачи холеры фекально-оральный – больной человек выделяет бактерии при рвоте и поносе. Проникновение в организм здорового человека происходит через рот. Невозможно заразиться холерой воздушно капельным путем.

Пути передачи:

• Водный (основной) – через загрязненную испражнениями воду. В теплых пресных и соленых водоемах, загрязненных сточными водами, концентрация бактерий очень высока. Люди заражаются, употребляя воду и во время купания. Такой водой опасно мыть посуду и продукты.
• Контактно-бытовой – через предметы, дверные ручки, посуду, белье, загрязненные рвотными массами или испражнениями больного.
• Пищевой – через устрицы, мидии, креветки, молочные продукты, фрукты, рыбные и мясные блюда не прошедшие тепловую обработку. На продукты бактерии попадают с грязной водой, от носителей или посредством мух.

Риски развития холеры

• Купание в загрязненных водоемах, мытье в них посуды, употребление воды.
• Употребление в пищу морепродуктов, особенно сырых моллюсков.
• Посещение стран с низким уровнем жизни, где отсутствуют водопровод и канализация, не соблюдаются санитарные нормы.
• Большие лагеря беженцев, где не соблюдается санитария, и нет безопасных источников питьевой воды.
• Войны, социальные катаклизмы, когда появляется дефицит питьевой воды.
• В группе риска люди, страдающие гастритами с пониженной кислотностью и ахилией (состояние при котором желудочном соке отсутствует соляная кислота).

Профилактика холеры

Что делать, если высок риск развития холеры?

Для того чтобы остановить распространение холеры, очень важно вовремя изолировать больного человека, соблюдая соответствующие меры предосторожности. Это позволяет избежать заражения здоровых людей. Органами госкомсанэпиднадзора разработана специальная инструкция на случай высокого риска развития холеры.

1. Все больные холерой и бактерионосители изолируются в специальный стационар или изолятор. Выписывают их после исчезновения симптомов болезни и трех бактериологических исследований с интервалом 1-2 суток. Анализы должны подтвердить, что в кишечнике отсутствуют бактерии.
2. Выявляют всех, с кем контактировал больной, троекратно берут анализы и проводят химиопрофилактику – короткий курс антибиотиков. Тех, кто был в близком контакте, изолируют в специальные боксы.
3. В помещении, где находился больной и на его рабочем месте проводят дезинфекцию. Для этого вызывают дезинфекционную бригаду из центра госкомсанэпиднадзора. Дезинфекцию проводят не позднее, чем через 3 часа после госпитализации больного.
4. Бригада, производящая дезинфекцию, надевает противочумный костюм (комбинезон) 2-го типа с клеенчатыми нарукавниками и фартуком, капюшоном, а также респиратором.
5. Дезрастворами обеззараживают пол и стены помещений на высоту 2 метра. Для этого используют: хлорамин 1%, сульфохлорантин 0,1-0,2%, лизол 3-5%, пергидроль.
6. Одежду, постельное белье, ковры и другие мягкие вещи пакуют в мешки и отправляют на обеззараживание в дезинфекционной камере. Посуду замачивают в 0,5% растворе хлорамина на 30 минут.
7. В отделении больному выдают индивидуальное подкладное судно, которое после каждого использования замачивают в дезрастворе: 1% хлорамин на 30 минут или 0,2% сульфохлорантин на 60 минут.
8. В стационаре одежду, посуду и постельное белье обеззараживают кипячением 5-10 минут или на 60 минут погружают в 0,2% раствор сульфохлорантина.
9. Не реже 2-х раз в день в помещении, где находится больной, проводят уборку с использованием растворов для дезинфекции 1% хлорамин, 1% гипохлорит натрия.
10. Остатки пищи и выделения больного засыпают хлорной известью в соотношении 1:5.
11. Медперсонал, ухаживающий за больным холерой, одет костюм IV типа – комбинезон с капюшоном. При взятии анализов и обработке больных добавляются резиновые перчатки клеенчатый (полиэтиленовый) фартук, резиновая обувь и маска.

Что делать, если имелся или имеется контакт с больным холерой?

Тех, кто имел тесный контакт с больным (совместно проживает), изолируют в специальные боксы на 5 суток. За этот период проводят троекратное исследование содержимого кишечника.

Остальные контактные наблюдаются амбулаторно: в течение 5-ти дней – приходят на осмотр и сдают анализы.
Для экстренной профилактики, когда контакт с больным или носителем состоялся, используют один из антибиотиков.

Холера — симптомы, причины, профилактика и лечение

Болезнь Холера пришла в Европу в далеком девятнадцатом веке.

Холерные вибрионы являются возбудителем и причиной заболевания, а первые симптомы заметить не трудно, они очень ярко выражены.

Своевременная профилактика и лечение играют важную роль в выздоровлении.

Холера, возбудитель и причины болезни

Возбудитель холеры называется Vibriocholerae. Это бактериальный вибрион-биовар, имеющий вид запятой со жгутиком. Попадая в питательную среду, образует дисковидную колонию голубоватого оттенка.

Разделяют два вида вибриона – классический (Vibriocholeareasiaticae) и Эль-Тор (VibrioEl-Tor). Наличие типоспецифических О-антигенов подразделяет их на серологические типажи: Инаба, Огава и Гикошима.

Водное или бытовое заражение возможно устойчивыми штаммами биовара. Приобретенная особенность мутации в неблагоприятных условиях обеспечивает изменение его видовой формы. При низкой температуре обитания мутированный вид возбудителя сохраняет активность вне тела носителя.

Источником заражения являются больной любой стадии заболевания или вибриононоситель. Естественные выделения заболевшего достигают 30 л жидкости в сутки, в 1 мл которой насчитывается 107-110 вибрионов.

Степень опасности зависит от клинической стадии протекания болезни. При алгидной и гастроэнтерческих формах инфицирование ограничивается узким кругом близких людей. Более легкое течение болезни (атипичное или стертое) способствует социальному распространению.

Пассивный носитель вибриона также является источником заражения. Выделение классического биовара носителем происходит в течение 2 месяцев после болезни. Биовар Эль-Тор сохраняется в естественных выделениях носителя до 7 лет после перенесенного заболевания.

Согласно статистическим данным, после холерной вспышки среднее количество носителей классического вибриона достигает 20% от общего показателя переболевших людей. Носителями холеры Эль-Тор становятся до 50% выживших пациентов.

Факторы, которые являются передаточными для холерного вибриона

1. Вода – открытые водоемы, щелочные сточные воды. Благоприятная для размножения бактерий среда обитания. Провоцирует вспышки заражения при контактных или пищевых способах.
2. Быт – инфицирование через предметы обихода. Низкий уровень санитарной гигиены, несвоевременное обнаружение латентных носителей являются способствующими условиями эпидемиологического роста.
3. Пища – редкий вид распространения. Инфицирование через употребление пищевых продуктов недостаточной термической обработки.

Кислотная среда пищевого продукта отрицательно влияет на жизнедеятельность бактерий холеры.

Эпидемиологический рост болезни зависит от социального уровня населенного пункта в районе обнаружения вспышки заболевания.

Возбудитель инфекции, холерный вибрион, обретает благоприятные условия размножения при низком уровне санитарии, отсутствии контрольных мероприятий очистки водоснабжения, высокой степень загрязнения территорий отходами жизнедеятельности, повышенной концентрация летающих насекомых.

Основная группа риска эпидемий — старшая возрастная категория людей. Особо восприимчивы к инфицированию люди с пониженной кислотностью, анацидным гастритом, носители глистных инвазий. Приобретение эндемичными районами стойкого иммунитета обуславливает преимущественно уровень детской заболеваемости.

Невыявленные атипичные патологии характерны длительным носительством латентного вибриона, что обуславливает посезонную сохранность биовара Эль-Тор.

Основные проявления и симптомы

Развитие болезни происходит от 5 часов до 5 суток, чаще 1-3 суток. Редкие проявления продромального периода, слабости, похолодания конечностей, учащенного сердцебиения, усложняют диагностирование стертых и атипичных форм заболевания.

Основные периоды течения болезни

1. Холерный энтерит. Период инкубации от 6 до 35 часов. Симптомы – водянистый обильный понос, по окраске напоминающий отвар риса, испражнения имеют картофельный или рыбий запах. Первое время после заражения испражнения больного достигают 10 раз в течение суток.
2. Холерный гастроэнтерит. Более интенсивное обезвоживание вследствие появления сопровождающей понос рвоты. Состав желудочного содержимого изменяется до молочного цвета. Бесконтрольный выброс жидких испражнений беловатого цвета сохраняется. Период появления дополнительных симптомов жажды, учащенного сердцебиения, тремора конечностей. Одновременно наблюдается понижение артериального давления, температуры тела, уменьшение испражнений мочевого пузыря, заострение лицевых черт.
3. Алгидная форма характеризуется быстрым переходом – от 3 до 10 часов с момента инфицирования. Больной находится в полном сознании, отмечается понижение температуры тела, падение артериального давления, обезвоживание, учащенное дыхание. Покрытие кожи липкое, цианоз конечностей. Внешние признаки ухудшаются: потеря голоса, орбитальное западание глаз, втягивание щек, распространяющиеся судорожные движения. Показания периферического анализа крови: лейкоцитоз, лимфопения, повышенное СОЭ, увеличение эритроцитов, гемоглобина.

Читать еще:  УЗИ сердца ребенку

Выявление четырех этапов обезвоживания

Клиническое обезвоживание при инфицировании подразделяется на четыре этапа.

1. Первый этап характеризуется выбросом испражнений, рвотных масс до 4 раз на сутки, падением массы тела до 3%. Наблюдается удовлетворительное состояние больного, незначительная слабость, сухость во рту. Спонтанное выздоровление сроком до двух дней. Проявление свойственно 40-60% инфицированного населения в период разгара или спада эпидемии.
2. При начале второго этапа обезвоживания количество фекально-рвотного выброса увеличивается до 20 раз, меняется окраска испражнений. Наблюдается нарастание дефицита массы до 6%, появление цианоза, умеренной слабости, головокружения, судорог, икоты, снижение показателей артериального давления. Химическое исследование крови — колебания баланса электролитов, плотности плазмы. Возникновение присуще 25-35% инфицированных, в период 3-4 дней возможно выздоровление при лечении солевыми растворами.
3. Обезвоживание третьего этапа типично похудением до 9% общей массы. Испражнения очень частые, постоянная рвота, жажда, судороги, выраженный цианоз. По гемодинамическим показателям сгущение, лейкоцитоз. Возникновение характерно у 15-25% больных.
4. Признаки четвертого этапа самые опасные для жизни человека. У больного отмечается резкая потеря веса почти 10% общей массы, ухудшение состояния, анурия, тахикардия, гипокалиемия, прострация. Без своевременного лечения инфицированный впадает в коматозное состояние. Летальному исходу предшествуют потеря сознания, коллапс, судороги. Отдышка до 45 дыханий за 60 секунд в комплексе с падением артериального давления обозначает начало асфиксической стадии.

При недостаточной медикаментозной терапии возможность летального исхода увеличивается.

Хронические формы туберкулеза, энтероколита, анацидный гастрит способствуют быстрому переходу в особо опасную алгидную форму холеры.

Установление диагноза заболевания

Основывается на проявлении типичной клинической симптоматики при вспышках заболевания. При выявлении носителя, выделения и бытовые вещи окружающих требуют немедленно обследования.

При заборе, транспортировке биоматериала важно учитывать чувствительность бактерий холеры к высокой температуре, кислотной среде и дезинфицирующим средствам.

Диагностика холеры представляет собой поэтапный процесс бактериологического исследования:

1. Микроскопическое исследование биоматериала на предмет наличия активного вибриона.
2. Помещение биологического материала в питательную среду бактерий холеры для обнаружения жизнеспособных бактерий.
3. Воздействие на вибрионы щелочной сывороткой. Процедура проводится с целью определения типа холерного возбудителя.

Чистая культура вибриона может появиться на любом из этапов диагностики.

Дифференциальная диагностика болезни

Дифференцирование холеры с пищевыми токсическими инфекциями, отравлениями сальмонеллезом, вирусным гастроэнтеритом, интоксикацией пестицидами, мухоморами, тяжелыми солями металлов является важнейшим периодом начала лечения болезни.

Сальмонеллезный гастроэнтерит – клиника обезвоживания не больше 2 степени. Характерна последовательность симптоматики – первоначальная боль в животе, сопровождающаяся тошнотой, рвота, субфебрильная температура тела, понос. Испражнения зеленоватого цвета, слизистой консистенции. При пальпации живота обнаружение признаков увеличенного размера печени, селезенки.

Интоксикация сопровождается резкими желудочными болями, поражением печени, желтушностью кожи. Для точного дифференцирования холеры важно своевременно отличить симптоматику данного заболевания от признаков других недомоганий.

Эффективное лечение патологии

Своевременная терапия, направленная на снижение интоксикации организма, восстановление водного баланса и нормализацию деятельности сердца значительно повышает возможность выздоровления, однако срок полного излечения зависит от протекающей стадии заболевания.
Классификация способов лечения:

1. Первичная терапия (парентальная) – назначение препаратов, компенсирующих электролитный дефицит. Активно применяются солевые растворы «Квартасиль», раствор Филлипса № 1 и № 2 при нормированных показателях крови, «Хлосиль», «Ацесиль». Результативность назначенной терапии зависит от объема и скорости введения препарата. Критерий прекращения терапии – нормализация артериального давления, пульса, температуры тела, исчезновение цианоза.
2. Компенсаторная терапия (перорально-парентеральная)– направлена на коррекцию процесса потери существующего электролитного баланса. Применяется «Оролит», «Регидрон», «Гастролит». Время лечения зависит от динамических показателей гемостаза и количества выброса жидкости.

После получения данных бактериологического исследования в комплекс противохолерной терапии включаются антибиотики (Тетрациклин, Доксациклин, Левомицетин). Лечение реконвалесцентов необходимо проводить по аналогичной схеме.

Профилактика популяризации вибриона

По окончании 36 часового срока после прекращения приема антибиотиков, при условии троекратного негативного результата бактериологического посева, больной подлежит выписке на дальнейшее амбулаторное наблюдение.

Раннее выявление с последующим полным изолированием от общества больных и реконвалесцентов – важнейший элемент профилактики болезни. Профилактические меры также включают холерное изолирование (полная изоляция выявленного больного), провизорное изолирование (госпитализация диагностированных на стадии острая кишечная инфекция невыясненной этиологии для установления точного диагноза) и обсервационную изоляцию (обследование носителя вибриона, контактных лиц).

Препятствующие распространению эпидемии профилактические мероприятия:

1. Тщательные исследование определенных границ ячейки выявленной вспышки.
2. Профилактическая, заключительная дезинфекция.
3. Бактериологический посев среды обитания.
4. Ограниченное пользование местным водоснабжением.
5. Санитарный контроль и вакцинация населения. По эпидемиологическим показателям проводится ревакцинация через три месяца.

Прогнозируемый процесс течения заболевания

Своевременная диагностика и лечение заболевания, широкое использование регидратации существенно снижает риск смертельного исхода. Клиника обезвоживания 3 и 4 степени практически минимизирует шансы больного на выздоровление.

Эпидемия холеры – исторические факты

Болезнь известна с древних времен. Теоретически условно классифицируются такие периоды вспышек эпидемии холеры.

Первый период – до 1814 года в восточной стороне Азии.

Второй период – эпидемическое течение захватило Китай, Японию, Филиппины, Африку. До 1926 года вспышки холеры обнаружены на юге России и Закавказье.

Третий период 1926-1960 гг. – опустошительная эпидемия эндемических регионов юго-восточных Азиатских областей. 1937-1939 года на острове Целебес (Индонезия) зафиксирован случай холероподобного заражения с уровнем летальности более 70%.

Четвертый период длится по настоящее время. В 1970-1980 годах зарегистрированы случаи возникновения данного вибриона на европейском континенте. С 70-х годов, вспышки болезни ежегодно регистрируются не менее чем в 40 мировых странах. В некоторых африканских регионах сформированы эндемично устойчивые очаги.

Несмотря на предпринимаемые меры, существует высокая вероятность заболевания холерой. В последнее время все чаще диагностируются инфекционные болезни, вызванные обоими видами биоваров одновременно.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Общая информация

Краткое описание

Холера – это острое инфекционное антропонозное заболевание, характеризующееся эпидемическим распространением, с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое Vibrio cholerae серогруппы О1 и серогруппы О139. Холера клинически проявляется от вибрионосительства и бессимптомных форм до тяжелого синдрома дегидратации вследствие потери жидкости с водянистыми испражнениями и рвотными массами, приводящего к летальному исходу. Это одно из заболеваний, требующих обязательного уведомления по Международным Правилам Здравоохранения (International Health Regulation) [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые, беременные.

Шкала уровня доказательности:

Классификация

По выраженности клинических проявлений:
· типичная форма;
· атипичная форма:
стертая;
субклиническая;
бессимптомная;
носительство холерных вибрионов (реконвалесцентное, транзиторное).

По степени тяжести:
· лёгкая (I) ;
· среднетяжёлая (II) ;
· тяжёлая (III).

Клинико-патогенетическая классификация:
· гиповолемическая экзотоксическая форма;
· нормоволемическая эндотоксическая форма;
· смешанная экзоэндотоксическая форма;
· нормоволемическая атоксическая форма;
· субклиническая форма.

Классификация заболеваний, обусловленных холерным вибрионом [4]

Территориальные ПЧО КГСЭН МЗ
РК
Территориальные ДКГСЭН
(УГСЭН) МЗ РК
Территориальные УЗ
КНЦКЗИ
НПЦСЭЭМ
КГСЭН МЗ РК

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии [1,2,5]
Жалобы:
· острое начало, без лихорадки и продромальных явлений;
· внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или водянистых испражнений;
· императивные позывы повторяются, испражнения теряют каловый характер и имеют вид рисового отвара: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, с плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды;
· урчание и неприятные ощущения в пупочной области.

Критерии тяжести холеры:
Лёгкая форма холеры: дефекация повторяется 3–5 раз в сутки, общее самочувствие остаётся удовлетворительным, незначительные ощущения слабости, жажды, сухости во рту. Длительность болезни 1–2 дня.

При средней тяжести к диарее присоединяется рвота. Рвотные массы имеют вид рисового отвара. Рвота не сопровождается тошнотой. Жажда мучительная, язык сухой, с «меловым налётом», кожа, слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледные, тургор кожи сниженный. Стул до 10 раз в сутки, обильный, увеличивается в объёме. Единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса. Умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия. Заболевание длится 4–5 дней.

Тяжёлая форма холеры: резко выраженные признаки эксикоза вследствие обильного (до 1–1,5 л за одну дефекацию) стула, и обильной, многократной рвоты. Болезненные судороги мышц конечностей и живота, которые переходят от редких клонических в частые и даже сменяются тоническими судорогами. Голос слабый, тонкий, чуть слышный. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не расправляется. Кожа кистей и стоп становится морщинистой («рука прачки»). Лицо принимает характерный вид: заострившиеся черты, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа.

Анамнез:
· острое начало болезни;
· факт нахождения больного в местности, неблагополучной по холере, или контакта с лицами, прибывшими из данной местности в сроки, укладывающиеся в инкубационный период холеры.

Физикальное обследование:
· сухость кожных покровов и слизистых оболочек;
· снижение тургора кожи.
В тяжелых случаях:
· морщинистая кожа кистей и стоп («рука прачки») ;
· изменение облика больного: заострившиеся черты, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа;
· гемодинамические нарушения — тахикардия до 110–120 в минуту, пульс слабого наполнения («нитевидный»), тоны сердца глухие, АД прогрессивно падает ниже 90 мм рт.ст.;
· цианоз;
· осиплость голоса вплоть до афонии;
· судороги;
· гипотермия;
· одышка;
· алгид;
· анурия.

Классификация случаев холеры (А00) [6]
Предположительный случай холеры ставится при остром заболевании, без лихорадки, сопровождающемся водянистыми испражнениями в сочетании/или без водянистый рвоты, и развитием выраженного обезвоживания, проявляющегося как минимум тремя из следующих симптомов:
· жажда;
· бледность;
· цианоз;
· снижение тургора кожи;
· судороги;
· афония.

Вероятный случай холеры ставится при соответствии определению предположительного случая и наличии не менее одного из следующего:
· пребывание или проживание больного в течение 7 дней до заболевания на территории или в стране, неблагополучной по холере (где регистрируются случаи заболевания людей холерой) ;
· эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем холеры;
· обнаружение характерной подвижности и тест иммобилизации при микроскопическом исследовании нативного материала.

Подтвержденный случай холеры ставится при исследовании соответствующего клинического материала (рвотные массы или испражнения) или аутопсийного материала с получением одного из следующих результатов:
· выделение Vibrio choleraе;
· положительный результат ПЦР;
· положительный результат серологических исследований (ИФА, Вестерн).

Оценка тяжести дегидратации у взрослых [5]