Химиоэмболизация печеночной артерии

Лечение рака печени

На сегодняшний день лечение злокачественных опухолей печени является одной из актуальных проблем клинической онкологии. Печень, в силу функционально-анатомических особенностей её строения, относится к органам наиболее часто поражаемых как первичным, так и метастатическим опухолевым процессом. По данным статистики ВОЗ, рак печени входит в перечень наиболее часто встречаемых злокачественных опухолей.

К сожалению, такие традиционные методы лечения рака печени, как системная химиотерапия и облучение, при злокачественных новообразованиях печени являются малоэффективными.

Метод хирургической резекции опухолей печени позволяет добиться длительной выживаемости, однако он далеко не всегда может быть применён, поскольку большинство пациентов на момент выявления злокачественного поражения печени признаются неоперабельными. При неоперабельном опухолевом поражении печени прогноз весьма неблагоприятный: выживаемость составляет всего несколько месяцев.
К сожалению, и при операбельных опухолях печени радикальная резекция (лат. resecāre — усечение ) — как правило, полное удаление органа или четко определенной анатомической части тела. не всегда является 100% эффективным методом лечения. В течение 3-5 лет, у 70-90% пациентов, которым была проведена операция, выявляются рецидивы онкологической патологии. При этом повторная резекция (лат. resecāre — усечение ) — как правило, полное удаление органа или четко определенной анатомической части тела. возможна не более чем в 10% случаев.
Кроме того, причинами неэффективности хирургического вмешательства могут служить также распространенность опухолевого процесса за пределы печени, появление в печени метастазов опухолей иной локализации, в частности колоректального рака, травматичность операции с высокой частотой послеоперационных осложнений (19-43%) и послеоперационной летальности (4-7%).

Стремление к поиску более эффективных, и вместе с тем малоинвазивных методов лечения рака печени привело к разработке внутрисосудистых вмешательств под рентгенологическим контролем – методов интервенционной радиологии, одним из которых является химиоэмболизация.

Эффективность процедуры химиоэмболизации при злокачественных новообразованиях печени во многом зависит от степени васкуляризации опухоли. Максимальный положительный эффект возможен при гиперваскулярном злокачественном поражении, тогда как при гиповаскулярном типе артериальное окклюзирование может оказаться в значительной мере менее эффективным.
Основным методом оценки кровоснабжения новообразования является диагностическая ангиография, в частности цифровая субтракционная ангиография (DSA). Помимо определения типа васкуляризации, данные диагностической ангиографии позволяют уточнить локализацию и основной источник питания опухоли. При сопоставлении с данными КТ рентгеновский метод исследования. Метод основан на использовании компьютера и программного обеспечения, которые восстанавливают изображение на основе данных о поглощении излучения организмом человека. Является одним из наиболее точных методов обследования, позволяющих оценить размеры опухоли, степень распространенности. и МРТ Один из наиболее современных методов диагностики, позволяющий точно оценить состояние внутренних органов человека и своевременно выявить отклонения от нормы. Для проведения исследования применяется магнитно-резонансный томограф, принцип работы которого основан на использовании магнитного поля, полностью безопасного для человека. В основе метода МРТ лежит одно из выдающихся медицинских открытий XX века — явление ядерного магнитного резонанса. Это открытие, за которое американские ученые Феликс Блох и Ричард Пурселл получили нобелевскую премию, сопоставимо только с идеей Конрада Рентгена о применении в медицине Х-лучей. При этом оно открыло невиданные ранее возможности для исследования внутренних органов человека — не только костных, но и мягких тканей, хрящей и т.д. — «невидимых» при рентгеновском исследовании. Причем само исследование стало абсолютно безвредным для организма. Метод МРТ позволяет с высокой точностью измерять скорость кровотока в органах, тока спинномозговой жидкости, получать качественное изображение головного и спинного мозга, а также других внутренних органов. Все это осуществляется неинвазивно, то есть без вмешательства в организм человека. результаты ангиографии окончательно решают вопрос об объеме поражения и соответственно вмешательства.

Химиоэмболизация при злокачественных опухолях печени может проводиться двумя методами, используемыми как самостоятельно, так и в сочетании друг с другом:

• Артериальная химиоэмболизация: химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА).
• Внутрипортальная химиоэмболизация: масляная химиоэмболизация воротной вены (МХЭВВ).

Химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА)

Механизм артериальной химиоэмболизации основан на том факте, что питание опухолей печени на 90-95% осуществляется за счет артериальной крови, в то время как здоровая ткань печени имеет двойное кровоснабжение: 70% из воротной вены и лишь 30% из печеночной артерии.
Эффективность ХЭПА во многом зависит от точности установки катетера. Чем ближе к опухоли установлен катетер, тем сильнее противоопухолевый эффект и меньше отрицательное действие на нормальную ткань органа.

Существует несколько методик химиоэмболизации печёночной артерии, однако, каждая из них имеет свои существенные недостатки.
Так, при проведении процедуры методом ХИПА (химиоинфузия печеночной артерии с последующей её эмболизацией) к моменту создания артериальной окклюзии большая часть цитостатика уже покидает печень.
При выполнении ХИПА на фоне окклюзии печеночной артерии, созданной с помощью раздувающегося баллонного катетера, наблюдается неравномерность попадания цитостатика в разные отделы печени.
В случае масляной химиоэмболизации печеночной артерии смесью цитостатика с масляным контрастным препаратом (МКП) химиопрепарат остается в опухолевой ткани непродолжительное время, не обеспечивая долговременного воздействия высоких концентраций цитостатика на опухолевую ткань.
При этом каждая из этих методик не обеспечивает полного исключения или существенного уменьшения системного токсического влияния химиопрепаратов на организм.
Современная методика химиоэмболизации микросферами, насыщенными химиопрепаратом, сочетающая регионарную химиотерапию и стойкую артериальную окклюзию, лишена этих недостатков и обладает рядом преимуществ:

• Избирательное воздействие только на опухолевую ткань
• Продолжительный контакт химиопрепарата с опухолью, обусловленный физико-химическими свойствами микросфер
• Практически полное отсутствие хемотоксичности
• Возможность вводить одномоментно большие дозы химиопрепарата

Химиоэмболизация микросферами оказывает выраженное поражающее воздействие на опухоль при относительно небольшом повреждении здоровой ткани печени.
Результаты химиоэмболизации микросферами являются весьма перспективными, превосходя другие виды ХЭПА.
Курс химиоэмболизации, а именно количество процедур, разновидность и объем действующего химиопрепарата, назначается индивидуально лечащим онкологом и радиохирургом в соответствии со стандартами лечения, с учетом состояния пациента, наличия показаний и противопоказаний.
Предположительно, пациентам с опухолью печени проводится три или четыре процедуры химиоэмболизации в течение 6 месяцев. У пациентов с поражением обеих долей, эмболизация может проводиться с воздействием на обе доли в течение 3-недельного периода. Однако, лечение прекращается, если возникают какие-либо критерии исключения.

Масляная химиоэмболизация воротной вены (МХЭВВ)

Масляная химиоэмболизация воротной вены используется как дополнение к химиоэмболизации печёночной артерии или в качестве вспомогательной или профилактической химиотерапии.
МХЭВВ осуществляется путем чрескожной чреспеченочной пункции воротной вены под ультразвуковым контролем, или при катетеризации пупочной вены во время операции для лечения неоперабельных опухолей.
МХЭВВ заключается в многократном введении суспензии цитостатика и масляного контрастного препарата без последующей окклюзии ветвей воротной вены.
Сочетание химиоэмболизации печеночной артерии с масляной химиоэмболизацией воротной вены, из которой опухоль также получает кровоснабжение, является оправданным, учитывая то, что многие злокачественные образования печени являются гиповаскулярными.

Химиоэмболизация печени

Одной из самых распространённых причин смерти является рак печени. Эта патология трудно поддаётся лечению, поэтому в настоящее время медики находятся в поиске новых терапевтических подходов. Одним из них является химиоэмболизация. Это относительно новый специфический метод лечения, который заключается в местной химиотерапии и эмболизации (перекрытие кровотока в узлах образования с помощью специальных препаратов).

Масляная химиоэмболизация печени позволяет ввести в опухолевые ткани химиопрепарат таким способом, чтобы не навредить органу. Однако эта процедура является эффективной на протяжении короткого времени, при этом кровообращение в сосудах, которые питают опухоль, не прекращалось. Чуть позже были созданы микросферы. Это особые частички, которые накапливают химиопрепарат, после чего он постепенно высвобождается длительное время. Это привело к тому, что кровоток в тканях новообразования останавливался. Тогда появилась надежда на успешное лечение рака печени и других органов.

Виды химиоэмболизации

Основная цель химиоэмболизации артерий печени (ХЭАП) – это уменьшение размера опухоли и устранение метастазов. Во время процедуры кровеносные сосуды железы, питающие раковые новообразования, закупоривают, при этом одновременно в поражённые ткани вводят высокую дозу химиопрепарата.

Современные медики выполняют 2 вида процедуры:

• Масляная химиоэмболизация . Сосуд, который снабжает кровью опухоль, наполняют масляным рентгеноконтрастным раствором, после чего с применением синтетического материала (эмболизирующий агент) выполняют закупорку артерии. Наиболее эффективные масляные контрастные средства – Этиодол, Липиодол. Однако эта процедура имеет кратковременный эффект.
• Химиоэмболизация микросферами . Микросферы являются полимерными гранулами, которые способны впитывать химиопрепараты. Они способствуют необратимой или очень стойкой закупорке сосудов, питающих опухоль. Эти частицы сохраняют высокую дозу химиотерапевтического средства на протяжении нескольких недель.

Показания к процедуре

Чаще всего химиоэмболизацию проводят при раке печени. При этом неважно, гепатоцеллюлярная карционома (рак клеток печени) это или вторичная опухоль, которая образуется при перемещении раковых клеток из другого органа. Метастазы в железе могут появиться на фоне рака лёгких, молочных желез, желудка, толстой кишки и т. д.

Основные показания к ХЭАП:

• Первичный рак печени или метастазы в железе вследствие рака других органов.
• Бронхогенный рак.
• Рак почек.
• Рак толстой и тощей кишки.
• Онкологическое образование в поджелудочной или молочной железе.
• Злокачественная опухоль мочевого пузыря.

Химиоэмболизацию применяют в качестве монотерапии или при комплексном лечении с другими методами лечения рака (химиотерапия, радиочастотная абляция, облучение).

Читать еще:  Как распознать и вылечить беспигментный тип меланомы?

Подготовка к операции

Чтобы процедура прошла успешно, больной должен к ней подготовиться. За неделю до назначенного дня нужно проконсультироваться с радиохирургом. Пациент должен рассказать о том, какие медикаменты, травы, пищевые добавки, витаминно-минеральные комплексы он принимает. Специалист должен знать, есть ли у больного аллергия на антибактериальные средства, анестетики, йодсодержащие контрастные препараты. При необходимости врач запретит пациенту принимать некоторые медикаменты перед операцией (например, Варфарин, НПВС, Аспирин).

За несколько суток до ХЭАП радиохирург даст инструкции по вопросу графика приёма медикаментов и правил подготовки к процедуре. Накануне операции нужно удалить волосы из области паха и подмышек.

Если во время процедуры больному будут вводить седативный препарат, то он должен планировать последний приём пищи за 8 часов до назначенного времени.

Пациент должен поступить в клинику за 24 часа до химиоэмболизации. Желательно взять с собой близкого человека, который сможет провести некоторое время с больным после процедуры.

Ребенку ХЭАП проводят под общей анестезией. После процедуры родители должны соблюдать рекомендации анестезиолога.

Аппаратура для ХЭАП

Для операции необходим целый комплект медицинского оборудования. Процедура невозможна без рентгеновского аппарата и тонкого катетера, с помощью которого в сосуд, питающий опухоль, вводят химиопрепарат.

Рентгеновский оборудование должно содержать:

• Большой медицинский аппарат высокого разрешения.
• Стол-штатив, на котором находится пациент.
• Рентгеновская трубка.

Катетер выглядит как длинная тонкая трубка из пластика, её диаметр намного меньше, чем окружность карандаша. Именно через него в кровеносный сосуд вводят вещества, которые провоцируют сужение артерии или полную блокировку кровотока. Для этой цели используют микросферы (полимерные гранулы) или масла.

Во время манипуляции не обойтись без аппаратуры, с помощью которой медики контролируют жизненные показатели больного (пульс, артериальное давление). Кроме того, нужна инфузионная система для введения седативных средств.

Действие цитотоксических препаратов

Во время ХЭАП влияние на опухоль осуществляется 2 путями:

• Через внутривенный катетер химиотерапевтические средства поступают в ткани новообразования. После этого на поражённом участке повышается уровень цитотоксинов. При этом токсические вещества концентрируются в очаге поражения, не повреждая другие органы.
• Во время процедуры останавливается кровоснабжение злокачественного образования. Как следствие, опухоль перестаёт получать свежую кровь, а закрытое пространство вокруг неё заполняется мощным антибластомным препаратом (противоопухолевое средство). Далее происходит гибель раковых клеток вследствие гипоксии и воздействия противоопухолевых медикаментов.

Таким образом, после блокировки кровотока сосуда и введения химиопрепаратов размер опухоли уменьшается.

Механизм ХЭАП основан на уникальном строении железы, которая имеет 2 канала притока крови: портальная вена и печеночная артерия. Около 80% крови проникает через портальный сосуд, и только 20% – через печеночную артерию. При раке печени кровь к опухоли поставляет именно печеночная артерия. Во время химиоэмболизации цитостатики наполняют артерию, после чего они поступают в очаг поражения. Затем проводится закупорка сосуда, после чего опухоль лишается свежей крови. При этом здоровые участки печени продолжают получать питательные вещества через портальную вену.

Ход процедуры

Суперселективная ХЭАП – это сложная, но малотравматичная процедура, во время которой, как правило, применяется местный наркоз. К общему наркозу прибегают крайне редко.

Процедуру должен проводить радиохирург с высокой квалификацией в стерильных условиях операционной. Перед мероприятием специалист осуществляет рентгенодиагностику, с помощью которой можно изучить сосуды, снабжающие кровью новообразование. Исследование проводится с применением контрастного вещества, благодаря которому специалист может наблюдать, как двигается катетер по сосудам.

1. Врач насыщает микросферы химиопрепаратом.
2. Чтобы защитить почки от негативного действия цитотоксических средств и токсинов опухолевых тканей, пациенту назначают Аллопуринол. Для предупреждения инфицирования органа используют антибактериальные препараты. Чтобы купировать или ослабить боль и тошноту, перед операцией тоже используют специальные медикаменты.
3. Рентгенохирург помогает больному расположиться на столе, его укрывают стерильным бельём, подключают к нему специальное оборудование, которое помогает следить за его пульсом и артериальным давлением.
4. Медсестра занимается установлением инфузионной системы, через которую осуществляют введение седативных средств. Некоторым пациентам предлагают провести операцию под общей анестезией.
5. Для обработки места прокола используют анестезирующие вещества. При этом пациент остаётся в сознании, отвечает на вопросы врача, но болезненные ощущения отсутствуют.
6. В области бедренной артерии делают небольшой прокол, осторожно вводят катетер в просвет сосуда и не спеша продвигают его к печеночной артерии. Далее сосуд наполняют контрастным веществом, после чего специалист выполняет серию рентгеновских снимков железы.
7. Когда катетер достигает ответвления артерии печени, врач вводит в её просвет смесь эмболизирующего агента и цитостатиков. После этого необходимо сделать ещё несколько снимков, чтобы убедиться в том, что закупорка кровеносного сосуда произошла успешно.
8. По окончании процедуры из места прокола аккуратно извлекают катетер. Далее врач накладывает на рану давящую повязку, чтобы остановить кровоизлияние. Швы накладывать не нужно, так как размеры отверстия незначительные.

Вся процедура занимает примерно 1,5 часа.

Затем пациента переводят в обычную палату, где за его состоянием наблюдает медицинский персонал. Подниматься с постели запрещено на протяжении 6–8 часов после химиоэмболизации.

Меры предосторожности

Большинство пациентов после ХЭАП страдают от постэмболизационного синдрома. Он проявляется тошнотой, рвотой, лихорадкой, болезненными ощущениями. Так организм реагирует на химиопрепараты. Однако негативные реакции незначительные, так как больший объём противоопухолевых средств остаётся в печени.

После операции многие пациенты ощущают боль из-за того, что произошла закупорка печеночной артерии. Для устранения неприятного симптома используют морфин (внутривенно) или НПВС (перорально).

Большинство пациентов выписывают после того, как снизится интенсивность болевых ощущений и прекратится тошнота. Как правило, это происходит через 2–3 дня после ХЭАП. Чтобы состояние стабилизировалось, больные должны принимать противорвотные, анальгетические, антибактериальные средства.

Жар может длиться около недели после лечения. На протяжении 2–3 недель пациент ощущает слабость, а также у него снижается аппетит. Кроме того, могут проявиться следующие побочные явления:

• Выпадают волосы.
• Снижается концентрация лейкоцитов и тромбоцитов.
• Малокровие, которое характеризуется понижением уровня гемоглобина и эритроцитов.

У пациентов младшей возрастной категории существует риск тромбоза вен нижних конечностей.

Плюсы и минусы химиоэмболизации

ХЭАП обладает несомненными преимуществами:

• В 75% случаев после процедуры временно прекращается или существенно уменьшается размер новообразования. Терапевтический эффект длится от 10 до 14 месяцев. Если опухоль начала опять увеличиваться, то операцию проводят повторно.
• Химиоэмболизацию можно сочетать с абляцией опухоли, радио- и химиотерапией. При комплексном лечении рост опухоли можно контролировать.
• После ХЭАП качество жизни больного улучшается, рост новообразования останавливается, а функциональность железы постепенно нормализуется.

Недостатки химиоэмболизации связаны с определёнными рисками:

• Во время операции повреждается целостность кожных покровов, поэтому существует вероятность инфицирования операционной раны.
• Во время процедуры повышается риск повреждения сосудистых стенок, кровоизлияния, а также инфицирования операционной области.
• Если эмболизирующее средство проникнет в здоровые ткани, то существует риск нарушения их кровоснабжения.
• Существует вероятность аллергии на компоненты контрастного вещества.

Химиоэмболизация имеет свои противопоказания:

• Тяжёлая функциональная недостаточность почек.
• Закупорка желчных протоков.
• Нарушение свертываемости крови.

При печеночной недостаточности ХЭАП можно проводить, правда тогда дозировку цитостатиков снижают. Это необходимо, чтобы защитить здоровые ткани от повреждения.

Чаще всего состояние пациентов после химиоэмболизации улучшается, а рост опухоли уменьшается или хотя бы останавливается. Многие из них жалуются на распространённые негативные реакции: тошнота, рвота, боль, жар.

Таким образом, химиоэмболизация печени – это отличный способ облегчить состояние больного и продлить ему жизнь. Но чтобы лечение было успешным, нужно правильно к нему подготовиться и соблюдать все рекомендации радиохирурга.

Химиоэмболизация артерий печени

Рак — бич XXI века. Для победы над болезнью специалисты годами разрабатывают все новые методики лечения. Химиоэмболизация печени — современный метод терапии онкологических заболеваний, который действует непосредственно на раковое образование, что делает процедуру более действенной и безопасной для организма. Благодаря своим преимуществам, методика приобрела популярность и широкое распространение в современной медицине.

Суть процедуры

Химиоэмболизация (ХЭ) — метод закупорки сосуды, снабжающих раковую опухоль, за счет введения химиопрепарата. Суть процедуры состоит в том, что на онкологическое образование оказывается двойная «атака»: противоопухолевый препарат концентрируется прямо в злокачественном образовании без негативного влияния на организм. Происходит остановка кровоснабжения, тем самым подпитка опухоли кислородом прекращается. В итоге образование, пораженное химиопрепаратом и лишенное кислорода, уменьшается и погибает.

Важно, чтоб препарат концентрировался в печеночной артерии. При онкологической болезни печени, именно эта артерия снабжает опухоль кровью.

Метод химиоэмболизации, в большинстве случаев, применяют для лечения раковой болезни. Процедура подходит для устранения разных видов онкологического поражения органа — первичного рака печени и распространения метастаз, в результате ракового заболевания других органов. По необходимости ХЭ используют в комбинации с остальными методиками, что усиливает эффект терапии обычной химией, радиочастотной абляцией, хирургически и облучением. Помимо онкологии печени, методику используют для терапии рака и других органов: легких, почек, кишечника, мочевого пузыря и молочной железы.

Преимущества и недостатки

Этот современный метод терапии все чаще используется для лечения рака благодаря своим достоинствам:

Читать еще:  Синовиома

Процедура имеет ряд преимуществ.

Низкая травматичность. Процедура купирует развитие и уменьшает опухоль с минимальным вредом здоровым тканям.

Эффективность. Действенность — до 1 года. Если рост ракового образования возобновляется, возможно провести процедуру повторно.

Предупреждение осложнений. В большинстве случаев, смерть от рака печени происходит вследствие печеночной недостаточности на фоне развития опухоли. Химиоэмболизация не только останавливает ее рост, но и значительно улучшает состояние органа, тем самым усиливая терапевтический эффект и продлевая жизнь пациента.

Сочетаемость. ХЭ работает в комбинации с остальными способами лечения рака.

Как и все методы терапии, химиоэмболизация имеет риски и недостатки:

• Инфицирование. При выполнении процедуры возможно занесение инфекции, так как она связана с нарушением целостности кожи. Но по данным исследований, такие случаи происходят не чаще 1 раза на 1000. Риск сохраняется даже при использовании антибиотиков.
• Кровотечение. При введении катетера в сосуд, всегда возможна вероятность его повреждения или разрыва.
• Закупорка сосудов, что чревато нарушением кровообращения.
• Аллергия. При ангиографии есть риск аллергической реакции на контраст, особенно у больных с патологиями почек и сахарным диабетом.

Вернуться к оглавлению

Виды процедуры

Химиоэмболизация бывает 2-х видов:

• Масляная. Метод заключается во введении масляных веществ, содержащих цитостатические препараты. Эмболизация происходит с помощью расщепления химиоэмболизата на капли жира, которые и блокируют сосуд. Недостатком метода является его недолгосрочный эффект.
• Микросферы. Проводится с помощью полимерных гранул, насыщенных химиопрепаратами, которые подбираются индивидуально под размер пораженных опухолью кровеносных сосудов и вводятся с использованием катетера. Этот метод считают наиболее эффективным, так как гранулы имеют большую концентрацию препарата. Отличается длительностью эффекта.

Вернуться к оглавлению

Проведение

Процедуру осуществляют под местной анестезией, общий наркоз используют реже. Перед началом операции доктор вводит рентгеноконтрастный препарат и делает рентген печеночной области, для определения расположения кровеносных сосудов. Дабы защитить почки от негативного влияния химиопрепаратов, используют препарат «Аллопуринол». Помимо этого, вводят антибиотики во избежание инфекционного заражения и препараты, снижающие боль и тошноту, вызванные химиотерапией.

Операция проводится в стерильном помещении, оснащенном аппаратами, что необходимы для контроля показателей пульса, сердцебиения и давления. Пациент ложится на специальную кушетку, доктор делает разрез и прокол кожи. Далее, через бедренную артерию катетер внедряют в печень. Процедура контролируется рентгеном. После введения производится введение химического препарата и эмболизирующего вещества. Если операция проведена корректно, катетер выводят, останавливают кровотечение и обматывают рану тугой повязкой.

Реабилитация

После проведения операции наложение швов не осуществляется. Пациенту нужно провести в стационаре до двух суток под наблюдением докторов, пока негативные эффекты химиотерапии в виде тошноты и болей не ослабятся. Каждые 3 месяца осуществляется проверка состояния раковой опухоли с помощью компьютерной или магнитной томографии.

Последствия

Химиоэмболизация эффективный метод лечения рака. По результатам исследования, 63% из 30 больных почувствовали улучшение состояния, опухоль уменьшилась. У 95% испытуемых снизилось количество раковых антигенов. Однако возможен дискомфорт в виде выпадения волос, возникновения анемии и изменения кровяных показателей. Возникновение постэмболизационного синдрома комплекса побочных эффектов, включающих боль, тошноту и повышение температуры тела.

Трансартериальная химиоэмболизация печеночной артерии в комплексном лечении у пациентов с опухолями печени

А.А. Серёгин, В.Е. Загайнов, А.С.Чичканова

ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства

Частота злокачественного поражения печени, первичного и метастатического, составляет от 60 до 90%. Наиболее частым (более 50%) источником метастазирования является рак толстой кишки. Статистика заболеваемости злокачественными поражениями печени ужасающая. В России ежегодно диагностируется более 6000 случаев первичного рака печени и более 130 000 случаев метастатического рака печени.

Классическая методика лечения больного со злокачественным поражением печени включает два основных этапа: хирургическое удаление первичного опухолевого очага и системное химиотерапевтическое лечение. Однако к моменту диагностики радикальная операция на печени, как при первичном, так при метастатическом поражении, возможна только у 5-15% больных. У 60-80% пациентов, перенесших резекцию печени в отдаленном периоде наблюдается рецидив и прогрессирование метастатического поражения.

Таким образом, паллиативная химиотерапия требуется более чем 70% больных со злокачественным поражением печени. При внутривенном введении терапевтическая концентрация достигается лишь на короткое время и в ряде случаев не оказывает необходимого воздействия на опухолевые клетки.

Эффективность системной химиотерапии при неоперабельном поражении не превышает 20% при выживаемости 3–4 месяца. Даже при использовании комбинаций нескольких препаратов частота объективного ответа составляет не более 30%. Выраженные нарушения детоксикационной функции печени определяют высокую опасность системного применения химиопрепаратов из-за возможного быстрого прогрессирования печеночной недостаточности.

Большой объем поражения, трудности достижения терапевтической концентрации химиопрепарата в зонах поражения, высокая токсичность противоопухолевых препаратов ставят под сомнение успех традиционной системной лекарственной химиотерапии.

В последнее время в лечении больных нерезектабельным первичным и метастатическим раком печени стали применяться методы интервенционной радиологии. Они обладают рядом преимуществ по сравнению с системной химиотерапией. Введение препарата непосредственно в артериальное русло печени и метастатических узлов позволяет достигнуть локально терапевтической концентрации при значительно меньшем общем объеме лекарственного средства. Дополнительная окклюзия артерий печени увеличивает время нахождения препарата непосредственно в метастатических узлах, усиливая лечебный эффект.

В ряде случаев регионарная внутриартериальная химиотерапия с применением современных цитостатиков позволяет перевести неоперабельных пациентов в разряд операбельных.

Техника чрезкатетерной артериальной химиоэмболизации была впервые предложена в 1970-ые годы доктором Ямада (Yamada) и соавт.

Метод основан на особенности кровоснабжения опухолей печени. Нормальная паренхима имеет двойное кровоснабжение: из воротной вены – до 70%, из печеночной артерии – 30%, в то время как кровоснабжение опухолевого узла до 95% осуществляется из ветвей печеночной артерии. Такая сосудистая архитектоника позволяет селективно вводить высокие дозы химиопрепарата непосредственно к опухоли, предотвращая или значительно уменьшая воздействие химиопрепарата на здоровые клетки печени, а также, исключая ишемическое и токсическое повреждение паренхимы.

Развитие химиоэмболизации можно разделить на три этапа. Метод начинался с введения селективно в печеночную артерию измельченной желатиновой губки, насыщенной противоопухолевыми препаратами: 10 мг митомицина С или 20 мг адриамицина [6,8]. Недостатком методики была низкая абсорбирующая способность желатиновой губки и быстрое ее растворение, что снижало время воздействия химиотерапевтического препарата на опухоль.

В 80-е годы прошлого столетия было сделано наблюдение, что инъекция масляного йодированного сложного эфира, выделенного из масла маковых зёрен, липиодола, способна проникать и задерживаться в опухолях, таких как первичная гепатоцеллюлярная карцинома и метастазы кишечного и нейроэндокринного рака в печень. Было обнаружено, что липиодол способен на длительное время накапливать химиопрепараты, что позволяло достигнуть двойного эффекта – эмболизации артерий с прекращением кровотока в опухоли и ее некроза, а также увеличение времени нахождения химиопрепарата в области поражения.

Новым этапом развития метода химиоэмболизации было открытие и внедрение в клиническую практику микросфер.

В настоящий момент существуют 2 типа микросфер, предусматривающих возможность лекарственного насыщения: микросферы Hepasphere (Biosphere Medical Inc., Франция) и DC Bead (Biocompatibles, Великобритания). Сверхабсорбирующие Hepasphere — это биосовместимые, гидрофильные (абсорбирующие) нерезорбируемые микросферы, изготовленные из акрилового сополимера и предназначенные для эмболизации печёночной артерии, с возможностью впитывать жидкости в объёмах в 64 раза превышающих объём микросфер в сухом виде. Степень увеличения размера микросфер зависит от концентрации ионов в окружающей среде. Размер частиц в сухом виде варьируется от 50 до 200 мкм, и в насыщенном виде от 200 до 800 мкм соответственно. Сверхабсорбирующие микросферы насыщаются доксорубицином непосредственно перед их введением. Микросферы DC Bead являются первыми пренасыщенными микросферами. Они изготавливаются из полимерного гидрогеля, модифицированного добавлением сульфокислоты, что позволяет полимеризировать их для получения сферических частиц различного размера и насыщаются доксорубицином непосредственно при производстве. При использовании микросфер в опухоли достигается тройной эффект, а именно: доставка химиопрепарата, механическая эмболизация за счет слипания микросфер в прекапиллярном русле и продолжительное контролируемое высвобождение препарата.

Чрезкатетерная артериальная химиоэмболизация позволяет использовать широкий спектр лекарственных препаратов, таких как доксорубицин, цисплатин и митомицин С и др.. До настоящего времени нет достоверной информации о том, какие из химиопрепаратов наиболее эффективны. Наиболее часто используемый в монотерапии препарат – это Доксорубицин, а также комбинация цисплатина, доксорубицина и митомицина С. Однако, несмотря на высокие внутриопухолевые концентрации, ни одно рандомизированное исследование не показало преимуществ одного препарата над другими. Есть предположение, что эмболизация питающего опухоль сосуда увеличивает эффективность вводимых химиопрепаратов только после того, как химиотерапия проведена в полном объёме.

Таким образом, при химиоэмболизации решается несколько задач: доставка химиопрепарата непосредственно к опухолевому узлу, предотвращение вымывания лекарственного препарата из опухоли и провокация ишемического некроза.

Согласно критериям Gates et al., (1999) показаниями для химиоэмболизации были: достаточные функциональные резервы печени (билирубин не более 70 ммоль/л), отсутствие внепеченочного распространения опухоли, морфологические формы опухоли, при которых химиоэмболизация эффективна (метастазы колоректального рака, рака молочной железы, гепатоцеллюлярный рак), гемоглобин более 80 г/л.

Процедура химиоэмболизации ветвей печеночной артерии включала два этапа: диагностический и лечебный.

Под местной анестезией проводили чрескожную пункцию и катетеризацию бедренной артерии, в которой устанавливали интродъюссер. В печеночную артерию вводили специальный катетер и выполняли селективную ангиографию с контрастированием артериального русла печени с целью оценки ангиографической морфологии внутрипеченочных опухолевых узлов, локализации и количества питающих их сосудов, наличия артериальных анастомозов при повторных вмешательствах.

Читать еще:  Что делать если поднялась температура после химиотерапии

Для катетеризации печеночной артерии в сложных анатомических случаях был сконструирован собственный катетер особой формы, который позволил значительно ускорить процедуру катетеризации печеночной артерии, обеспечить его стабильное положение в сосуде и, тем самым, снизить лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал.

Катетер устанавливали в ветвь печеночной артерии, питающей опухолевый узел, стабилизировали его для профилактики осложнений, связанных с попаданием эмболизирующих частиц в артерии поджелудочной железы, желудка, а также тонкого кишечника и осуществляли введение химопрепарата.

Для выполнения, так называемой, масляной химиоэмболизации в качестве эмболизата применяли эмульсию, состоящую из химиопрепарата и липиодола. Средний объем вводимой эмульсии составил 20 мл. Применяли следующие химиопрепараты Доксорубицин (от 50 до 100 мг), Митомицин С (от 5 до 10 мг), Гемзар (от 600 до 1000 мг). Дозу препарата выбирали в зависимости от размеров поражения, биохимических показателей крови, характеризующих печеночный цитолиз, объема дистального артериального русла, питающего опухолевый узел. Масляную химиоэмболизацию дополняли механической окклюзией ветвей печеночной артерии мелконарезанной гемостатической губкой, в том числе у пациентов с частичным тромбозом ствола воротной вены и с ранее перевязанной правой ветвью воротной вены.

При использовании Hepasphere окклюзии проводили только сферами без применения гемостатической губки.

Химиоэмболизация печеночной артерии

12 мая 2017, 11:00 Эксперт статьи: Извозчикова Нина Владиславовна 0 1,551

Химиоэмболизация — это современный метод лечения онкологии. Химиоэмболизация печени расшифровывается как эмболизация сосудов, которые снабжают кровью злокачественное образование и одновременное введение химиотерапии. В сосуд вливается химическое вещество, затем он запечатывается при помощи специального эмболизирующего агента, который удерживает лекарство внутри печеночной артерии.

Виды химиоэмболизации

Химиоэмболизацию (далее ХЭ) различают двух видов: масляная и с помощью микросфер. Первый способ заключается во введении масляного химического вещества (эмболизата), который содержит цитостатик. Химиоэмболизат расщепляется внутри сосуда на микрокапли жира, которые и блокируют сосуды опухоли. Цитостатик выделяет частицы лекарственного вещества, которые поражают злокачественные клетки. Недостаток метода в том, что масляный эмболизат не задерживает лекарственный препарат в артерии достаточное время.

Ученые разработали высокоэффективный способ ХЭ с помощью микросфер. Введение микросфер помогает создать продолжительный контакт химиоперпарата с опухолью. Этот метод считается более эффективным. Для максимально удачного исхода лечения микросферами пациенту необходимо проходить процедуру обязательно в стерильной, хорошо оборудованной операционной с качественной рентгенотехникой.

Суть процедуры

Поскольку кровеносные сосуды и артерии дают «подпитку» злокачественным клеткам в органе, их необходимо закупорить вместе с введенным химиопрепаратом, чтобы он попадал прямо в сердце опухоли. Вместе с химиопрепаратами, который оказывают противоопухолевое действие, вводят эмболизат, в этом и состоит вся суть метода — именно он влияет на эффективность лечения.

Метод ХЭ в большинстве применяется при онкологических заболеваниях печени. Это может быть рак печени, а также метастазы в других органах. ХЭ также проводят при следующих онкозаболеваниях:

1. рак груди;
2. рак желудка;
3. рак толстого кишечника;
4. саркома;
5. онкология в эндокринной системе и др.

В каждом индивидуальном случае онколог подбирает комплекс лечения, который будет включать ХЭ в комбинации с сопутствующими мерами: облучение, оперативное вмешательство, химиотерапию. Среди противопоказаний выделяют сердечную, почечную недостаточность, наличие варикозного расширения вен, повышенный билирубин в крови и пониженное количество тромбоцитов. ХЭ противопоказана, если опухоль распространилась на большую половину печени.

Специальное оборудование

Для проведения операции нужен рентгеновский аппарат и катетер, который внедряется в печеночную артерию. Рентгеновская установка включает в себя стол, где лежит пациент, монитор для наблюдения за проводимой операцией и рентгеновскую трубку. С помощью флюороскопа рентгеновские лучи передаются на монитор.

Катетер — пластиковая трубка, через которую в сосуд проводят эмболизирующий агент. Он сужает и закупоривает кровеносный сосуд. Помимо основного, у хирурга может быть дополнительное оборудование, в виде внутривенного катетера для быстрого введения пациенту препаратов, и монитор для контроля за жизненными показателями пациента.

Подготовка к химиоэмболизации печеночных артерий

Чтобы минимизировать риск осложнения и подготовиться к операции как следует, нужно за 2−3 недели до операции пройти консультацию у врача, который будет делать химиоэмболизацию. Также придется сделать амбулаторные анализы крови, чтобы выяснить показатели функции почек и свертывания крови. По надобности ведущий врач отправляет на обследование к другим врачам.

К химиоэмболизации нужно преждевременно подготовиться: сдать анализы, соблюдать диету, консультироваться у врача.

Обязательно следует проинформировать своего врача о всех лекарствах, которые принимались ранее. Это могут быть антибиотики, добавки или просто витамины. Не стоит забывать и о возможности аллергической реакции на тот или иной вводимый препарат во время операции. Врач даст рекомендации о том, какие средства нельзя принимать перед химиоэмболизацией. Лечащий врач должен знать о беременности пациентки или о подозрении на нее. Рентгеновские лучи очень губительны и могут нанести большой вред плоду. Если же процедуры нельзя избежать, хирурги будут соблюдать все меры предосторожности, чтобы избежать большого вреда.

Перед введением анестезии не следует есть и пить в течение 8 часов. Хорошим решением будет прийти на операцию в сопровождении кого-то, кто окажет физическую и моральную поддержку, поможет добраться домой. Но лучше остаться в палате под присмотром врача на несколько суток. Это поможет контролировать восстановительный процесс и предупредить нежелательные осложнения.

Проведение процедуры

ХЭ проводится врачом-специалистом в области интервенционной радиологии в операционной. В начале процедуры хирург делает рентген оперируемого участка, что позволяет распознать кровеносные сосуды, в которые вводится катетер. Пациенту вводят лекарственное средство — «Аллопуринол», которое оказывает защитную функцию на почки от вредного воздействия химиопрепарата. Для защиты от возможной инфекции используют антибиотики. Может возникнуть также тошнота или боль во время процедуры, — для этого существуют отдельные препараты.

Пациента подсоединяют к аппаратам, которые позволят видеть жизненные показатели: сердцебиение, давление и пульс. Затем он ложится на стол и медсестра подключает специальную систему, через которую в организм будут вводиться успокоительные препараты. Иногда используется общая анестезия. Далее хирург делает надрез кожи или небольшой прокол.

Под контролем рентгена в район бедренной артерии (в области паха) внедряется катетер и постепенно продвигается к печени. Затем производится контрастное усиление, и с помощью монитора делаются первые рентгеновские снимки зоны с опухолью. Это поможет более точно разместить катетер в печеночных сосудах. Через катетер проводят химиопрепарат и эмболизат.

Заключительная группа снимков показывает, была ли качественно обработана зона опухоли лекарственными препаратами. Если все сделано удовлетворительно, катетер вынимают, останавливают кровь и рану обрабатывают и закрывают плотной повязкой. Вся процедура занимает около 1,5 часов. Пациент должен находиться в состоянии покоя 6−8 часов, под контролем врачей.

Риски и опасности

Метод химиоэмболизации, как и любое другое оперативное вмешательство, несет риск заражения инфекцией, так как делается разрез кожи под катетер. Но вероятность инфицирования очень низка — всего 1 случай заражения на 1000. В случае инфекции, ее пролечивают антибиотиками. При вводе катетера появляется риск повреждения стенки сосуда, также возможно кровотечение.

Эмболизирующий элемент может попасть на здоровые органы, что ведет за собой негативные последствия для их питания и циркуляции крови. Процедура предполагает введение контрастного материала, поэтому предварительно всегда делается тест на аллергию. Это предупреждает риск развития любых осложнений на почках. Химиопрепараты склонны вызвать ряд побочных эффектов у больного: тошноту, снижение уровня лейкоцитов, тромбоцитов, анемию, облысение.

Большая часть лекарства остается в печени, что минимизирует риск развития побочных эффектов. Среди самых опасных последствий при ХЭ находятся инфекции печени и повреждения печеночной ткани. Но эти осложнения бывают редко — всего 1 случай из 20. Летальный исход маловероятен и бывает лишь в 1% случаев. Смерть наступает вследствие печеночной недостаточности.

Плюсы проведения

В большинстве случаев ХЭ останавливает развитие злокачественных клеток и уменьшает размер опухоли. Лечебный эффект от процедуры держится приблизительно 1 год и зависит от стадии раковой опухоли. Процедуру повторяют, если рост опухоли возобновляется. В конце 90-х было опубликовано исследование результатов ХЭ печени при раковом образовании в толстой кишке. По результатам оперирования 30-ти пациентов, улучшение наступило у 63% из них (уменьшение очагов опухоли). 95% пациентов показали значительное уменьшение количества карциноэмбриональных антигенов.

ХЭ положительно влияет на печеночную функцию и продлевает жизнь онкобольного. ХЭ хорошо комбинируется с химиотерапией, лучевой терапией, радиочастотной абляцией опухоли.

В 2006 году было доказано, ХЭ позитивно влияет на продолжительность жизни онкобольных с раком толстой кишки. Этот метод является мировым стандартом в лечении неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномы. Инновационный метод эмболизации дал возможность внедрять микросферы с последующим высвобождением лекарственного препарата с целью точного поражения очага злокачественной опухоли. Это является большим шагом вперед к открытию высокоэффективных и малотравматичных методик лечения онкозаболеваний.